免疫チェックポイント阻害薬（ICI）が広く使用されるようになり、免疫関連有害事象（irAE）マネジメントの重要性が高まっている。irAEのなかで比較的多いものの1つに、薬剤性肺障害（免疫関連肺臓炎）がある。免疫関連肺臓炎の治療としては、一般的にステロイドが用いられるが、適切な治療期間は明らかになっていない。そこで、免疫関連肺臓炎に対するステロイド治療の期間を検討する無作為化比較試験「PROTECT試験」が本邦で実施された。米国臨床腫瘍学会年次総会（2025 ASCO Annual Meeting）において、藤本 大智氏（兵庫医科大学）が本試験の結果を報告した。本試験において、ステロイド治療期間を3週間とする治療レジメンは、6週間の治療レジメンに対する非劣性が示されなかった。　軽症の免疫関連肺臓炎に対する治療について、各種ガイドラインに記載されているステロイド治療期間は無作為化比較試験によって評価されたものではなく、専門家の意見により4～6週間と設定されている。また、軽症の免疫関連肺臓炎は死亡率が低く、長期のステロイド治療はICIの効果を損なう可能性が考えられ、有害事象を増加させる懸念がある。そこで、PROTECT試験では、ステロイド治療期間を3週間に短縮することが可能であるか検討した。・試験デザイン：国内無作為化比較試験・対象：ICIを投与中または投与後に、Grade1/2の免疫関連肺臓炎（CTCAE第5版）が認められた患者・試験群（3週群）：プレドニゾロンを3週間かけて漸減・中止　51例・対照群（6週群）：プレドニゾロンを6週間かけて漸減・中止　55例（1例は解析から除外）・評価項目：［主要評価項目］治療成功割合（ステロイド治療開始から8週後までSpO2≧90％［room air］、かつステロイドの増量・延長が必要な免疫関連肺臓炎の悪化・再燃なし）［副次評価項目］ステロイド中止までの期間、全生存期間（OS）、安全性など　主な結果は以下のとおり。・全体として男性の割合が高く、3週群76％、6週群85％であった。喫煙歴のある患者も多く、過去喫煙または現喫煙の割合は、それぞれ88％、83％であった。PS0/1/2の割合は、それぞれ27％/65％/8％、20％/72％/7％であった。肺がんの割合は、それぞれ59％、56％であった。・主要評価項目の治療成功割合は、3週群66.7％、6週群85.2％であり、3週群の6週群に対する非劣性は検証されなかった（群間差：－18.5％、80％信頼区間[CI]：－29.0～－7.9、非劣性のp＝0.629［非劣性マージン：－16％］）。・試験全体期間中における肺臓炎の再燃または悪化割合は、3週群41.1％、6週群24.1％であり、3週群が多かった（p＝0.046）。・ステロイド治療中止までの期間中央値は、3週群25日（95％CI：21～30）、6週群41日（同：41～42）であり、有意差はみられなかった（ハザード比[HR]：0.98、95％CI：0.63～1.52）。3週群では肺臓炎の再燃や悪化により、ステロイドの再開や増量に至った患者が多く、両群の生存曲線は交差した。・OS中央値は両群共に未到達で、有意差はみられなかった（HR：1.03、95％CI：0.46～2.29）。・Grade3以上の有害事象の発現割合は、3週群12％、6週群24％であり、3週群のほうが少ない傾向にあった。ステロイドの中止や減量に至った有害事象、死亡に至った有害事象はいずれの群にも認められなかった。高血糖（35％vs.50％）、皮膚障害（2％vs.13％）は6週群に多い傾向にあった。・間質性肺疾患に関する簡易健康状態質問票「K-BILD（King’s Brief Intestinal Lung Disease）質問票」に基づくQOLは、3週群と比べて6週群のほうが良好な傾向にあった。　本結果について、藤本氏は「ガイドラインに採用されている6週間のステロイド治療レジメンは、エビデンスに基づく免疫関連肺臓炎に対する標準治療であることを支持するものである」とまとめた。

　がん薬物療法の領域は、数多くの分子標的薬や免疫チェックポイント阻害薬（ICI）、抗体薬物複合体（ADC）が登場し、目覚ましい進歩を遂げている。しかし、これらのなかには薬剤性肺障害を惹起することが知られる薬剤もあり、薬剤性肺障害が注目を集めている。そのような背景から、2025年4月に『薬剤性肺障害の診断・治療の手引き第3版2025』が発刊された。本手引きは、2018年以来の改訂となる。『薬剤性肺障害の診断・治療の手引き第3版2025』改訂のポイントについて、花岡 正幸氏（信州大学病院長/信州大学学術研究院医学系医学部内科学第一教室 教授）が第65回日本呼吸器学会学術講演会で解説した。いま薬剤性肺障害が注目される理由　花岡氏は、「いまほど薬剤性肺障害が注目を集めているときはない」と述べ、注目される理由として以下の5点を挙げた。（1）症例数の増加ICIなどの新規薬剤の登場に伴って薬剤性肺障害の報告が増加している。（2）人種差国際比較により、日本人で薬剤性肺障害の発症率が高い薬剤が存在する。（3）予後不良な病理組織パターン重症化するびまん性肺胞傷害（DAD）を呈する場合がある。（4）多様な病型非常に多くの臨床病型が存在し、肺胞・間質領域病変だけでなく気道病変、血管病変、胸膜病変も存在する。（5）新たな病態ICIによる免疫関連有害事象（irAE）など、新規薬剤の登場に伴う新たな病態が出現している。薬剤性肺障害の診断・治療の手引きの改訂ポイント8点　『薬剤性肺障害の診断・治療の手引き第3版2025』では、改訂のポイントとして8点が挙げられている（p.viii）。これらについて、花岡氏が解説した。（1）診断・検査の詳説　今回の『薬剤性肺障害の診断・治療の手引き第3版2025』改訂において「図II-1 薬剤性肺障害の診断手順」が追加された（p.13）。薬剤性肺障害の疑いがあった場合には、（1）しっかりと問診を行って、原因となる薬剤の使用歴を調査し、（2）諸検査を行って他の原因疾患（呼吸器感染症、心不全、原病の悪化など）を否定し、（3）原因となる薬剤での既報を調べ、（4）原因となる薬剤の中止で改善するかを確認し、（5）再投与試験によって再発するか確認するといった流れで診断を実施することが記載されている。　肺障害の発症予測や重症化予測に応用可能なバイオマーカーの確立は喫緊の課題であり、さまざまな検討が行われている。そのなかから国内で報告されている3つのバイオマーカー候補分子（stratifin、lysophosphatidylcholine［LPC］、HMGB1）について、概説している。（2）最新の画像所見の紹介　薬剤性肺障害の画像所見が「表II-3 薬剤性肺障害の一般的なCT所見」にまとめられた（p.21）。薬剤性肺障害の代表的な画像パターンは、以下の5つに分類される。・DADパターン・OP（器質化肺炎）パターン・HP（過敏性肺炎）パターン・NSIP（非特異性間質性肺炎）パターン・AEP（急性好酸球性肺炎）パターン　なお、今回の薬剤性肺障害の診断・治療の手引きの改訂において、特定の薬剤の肺障害としてALK阻害薬、ADCに関する画像所見が追加された。（3）薬物療法の例の追加　薬物療法のフローについて「図III-2 薬剤性肺障害の薬物療法の例」が追加された（p.50）。重症度別にフローを分けており、すべての症例でまず被疑薬を中止するが、無症状・軽症の場合は中止により改善がみられれば経過観察とする。被疑薬の中止による改善がみられない場合や中等症の場合は、経口プレドニゾロン（0.5～1.0mg/kg/日）を投与する。これで改善がみられる場合はプレドニゾロンを漸減し、2～3ヵ月以内に中止する。経口プレドニゾロンで改善がみられない場合や重症・DADパターンでは、ステロイドパルス療法（メチルプレドニゾロン1,000mg/日×3日）を行い、経口プレドニゾロンに切り替える。改善がみられる場合は漸減し、改善がみられない場合はステロイドパルスを繰り返すか、免疫抑制薬の追加を行う（ただし、免疫抑制薬に薬剤性肺障害に対する保険適用はないことに注意）。（4）予後不良因子の追加　薬剤性肺障害の予後を規定する要因として報告されているものを以下のとおり列挙し、解説している。・背景因子（高齢、喫煙歴、喫煙指数高値、既存の間質性肺炎、喘息の既往［ICIの場合］など）・発症様式（低酸症血症、PS2～4など）・胸部画像所見（DADパターンなど）・血清マーカー（KL-6、SP-D、stratifinなど）・気管支肺胞洗浄液（BALF）所見（剥離性の反応性II型肺上皮細胞）・ICIによる肺障害と抗腫瘍効果　ICIについては、irAEがみられた集団で抗腫瘍効果が高いこと、ニボルマブによる肺障害が生じた症例のうち、腫瘍周囲の浸潤影を呈した症例は抗腫瘍効果が高かったという報告があることなどが記されている。（5）患者指導の項目の追加　薬剤の投与中に新たな症状が出現した場合は速やかに医療機関や主治医に報告するよう指導すること、とくに抗悪性腫瘍薬や関節リウマチ治療薬を使用する場合には、既存の間質性肺疾患の合併の有無を十分に検討することなどが『薬剤性肺障害の診断・治療の手引き第3版2025』には記載された。また、抗悪性腫瘍薬の多くは医薬品副作用被害救済制度の対象外である点も周知すべきことが示された。（6）抗悪性腫瘍薬による肺障害を詳説　とくに薬剤性肺障害の頻度が高いチロシンキナーゼ阻害薬、ICI、抗体製剤（とくにADC）について詳説している。（7）irAEについて解説　ICIによって生じた間質性肺炎では、BALF中のリンパ球の増加や制御性Tリンパ球の減少、抗炎症性単球の減少、炎症性サイトカインを産生するリンパ球・単球の増加など、正常分画とは異なる所見がみられることが報告されている。このようにirAEに特異的な所見がみられる場合もあることから、irAEの発症機序について解説している。（8）医療連携の章の追加　『薬剤性肺障害の診断・治療の手引き第3版2025』について、花岡氏は「非専門の先生や診療所の先生にも使いやすい手引きとなることを目指して作成した」と述べる。そこで今回の改訂で「第VI章 医療連携」を新設し、非呼吸器専門医が薬剤性肺障害を疑った際に実施すべき検査について、「図VI-1 薬剤性肺障害を疑うときの検査」にまとめている（p.123）。　また、専門医への紹介タイミングや、かかりつけ医・非呼吸器専門医と呼吸器専門医のそれぞれの役割について「図VI-2 かかりつけ医と専門医の診療連携」で簡潔に示している（p.124）。すべての薬剤が肺障害を引き起こす可能性　花岡氏は、薬剤性肺障害の定義（薬剤を投与中に起きた呼吸器系の障害のなかで、薬剤と関連があるもの）を紹介し、そのなかで「薬剤性肺障害の『薬剤』には、医師が処方したものだけでなく、一般用医薬品、生薬、健康食品、サプリメント、非合法薬などすべてが含まれることが、きわめて重要である」と述べた。それを踏まえて、薬剤性肺障害の診療の要点として「多種多様な薬剤を扱う臨床医にとって、薬剤性肺障害は必ず鑑別しなければならない。すべての薬剤は肺障害を引き起こす可能性があることを念頭において、まず疑うことが重要であると考えている」とまとめた。

　ホスホジエステラーゼ4B（PDE4B）阻害薬nerandomilastについて、国際共同第III相試験が2試験実施されている。特発性肺線維症（IPF）患者を対象とした「FIBRONEER-IPF試験」1）、進行性肺線維症（PPF）患者を対象とした「FIBRONEER-ILD試験」2）の結果が米国胸部学会国際会議（ATS2025 International Conference）で発表され、それぞれ2025年5月18、19日にNEJM誌へ同時掲載された。両試験において、nerandomilastは努力肺活量（FVC）の低下を有意に抑制した。【FIBRONEER-IPF試験】・試験デザイン：国際共同第III相無作為化プラセボ対照試験・対象：％FVC（FVCの予測値に対する実測値の割合）が45％以上で、％DLco（一酸化炭素肺拡散能の予測値に対する実測値の割合）が25％以上の40歳以上のIPF（12ヵ月以内のHRCTに基づく診断を受け、UIP［通常型間質性肺炎］またはprobable UIPパターンを有する）患者1,177例試験群1（低用量群）：nerandomilast低用量（9mg、1日2回） 392例試験群2（高用量群）：nerandomilast高用量（18mg、1日2回） 392例対照群（プラセボ群）：プラセボ 393例・評価項目［主要評価項目］52週時におけるFVCのベースラインからの絶対変化量［主要な副次評価項目］初回急性増悪、呼吸器疾患による入院、死亡のいずれかの発生　主な結果は以下のとおり。・対象患者の平均年齢は70.2歳、％FVC平均値は78.2％、％DLco平均値は50.9％であった。・抗線維化薬の併用状況は、ニンテダニブが45.5％、ピルフェニドンが32.3％、併用なしが22.3％であった。・抗線維化薬の併用ありの集団は、併用なしの集団と比べて、IPF診断から試験組み入れまでの期間が長い（3.7年vs.2.8年）、％FVCが低い（77.1％ vs.82.2％）、％DLcoが低い（49.6％ vs.55.2％）、酸素補給の実施割合が高い（22.5％ vs.16.0％）傾向にあった。・主要評価項目の52週時におけるFVCのベースラインからの絶対変化量は、プラセボ群が－183.5mLであったのに対し、低用量群が－138.6mL、高用量群が－114.7mLであり、いずれもプラセボ群と比較して有意にFVCの低下を抑制した（それぞれp＝0.02、p＜0.001）。nerandomilast投与群では、治療開始早期からFVCの低下が抑制され、76週時まで良好な傾向にあった。・抗線維化薬の併用の有無別にみると、抗線維化薬の併用なしの集団では、52週時におけるFVCのベースラインからの絶対変化量は、プラセボ群が－148.7mLであったのに対し、低用量群が－70.4mL、高用量群が－79.2mLであり、FVCの低下が抑制される傾向にあった。・ニンテダニブを併用する集団では、プラセボ群が－191.6mLであったのに対し、低用量群が－130.7mL、高用量群が－118.5mLであり、FVCの低下が抑制される傾向にあった。・ピルフェニドンを併用する集団では、プラセボ群が－197.0mLであったのに対し、低用量群が－201.8mL、高用量群が－133.7mLであり、低用量群ではFVCの低下抑制はみられなかった。この要因として、ピルフェニドンを併用する集団ではnerandimilastの血漿中濃度が低く、薬物相互作用が考えられた。・主要な副次評価項目については、低用量群、高用量群のいずれもプラセボ群と比較して有意な改善はみられなかった。ただし、高用量群で全死亡が減少する傾向がみられた。・nerandimilast投与群で最も多く発現した有害事象は下痢であった（プラセボ群16.0％、低用量群31.1％、高用量群41.3％）。下痢は、とくにニンテダニブを併用する集団で多く（それぞれ26.6％、49.5％、61.8％）、下痢による投与中止は33例にみられたが、そのうち29例がニンテダニブを併用する集団であった。【FIBRONEER-ILD試験】・試験デザイン：国際共同第III相無作為化プラセボ対照試験・対象：％FVCが45％以上で、％DLcoが25％以上の18歳以上のPPF（12ヵ月以内のHRCTに基づき10％以上の線維化が認められたIPF以外の間質性肺疾患［ILD］）患者1,176例試験群1（低用量群）：nerandomilast低用量（9mg、1日2回） 393例試験群2（高用量群）：nerandomilast高用量（18mg、1日2回） 391例対照群（プラセボ群）：プラセボ 392例・評価項目［主要評価項目］52週時におけるFVCのベースラインからの絶対変化量［主要な副次評価項目］初回急性増悪、呼吸器疾患による入院、死亡のいずれかの発生　主な結果は以下のとおり。・対象患者の平均年齢は66.4歳、％FVC平均値は70.1％、％DLco平均値は49.3％であった。UIPパターンまたはUIP-likeパターンを有する割合は71.4％であった。・抗線維化薬の併用状況は、ニンテダニブが43.7％であった。・PPFの分類は、自己免疫性ILDが27.6％、線維性過敏性肺炎が19.8％、分類不能型特発性間質性肺炎が19.6％、特発性非特異性間質性肺炎が19.4％、その他が13.5％であった。・主要評価項目の52週時におけるFVCのベースラインからの絶対変化量は、プラセボ群が－165.8mLであったのに対し、低用量群が－84.6mL、高用量群が－98.6mLであり、いずれもプラセボ群と比較して有意にFVCの低下を抑制した（いずれもp＜0.001）。nerandomilast投与群では、治療開始早期からFVCの低下が抑制され、52週時まで良好な傾向にあった。・抗線維化薬の併用の有無別にみると、抗線維化薬の併用なしの集団では、52週時におけるFVCのベースラインからの絶対変化量は、プラセボ群が－154.1mLであったのに対し、低用量群が－82.3mL、高用量群が－95.2mLであり、FVCの低下が抑制される傾向にあった。・ニンテダニブを併用する集団では、プラセボ群が－180.9mLであったのに対し、低用量群が－87.8mL、高用量群が－102.9mLであり、FVCの低下が抑制される傾向にあった。・初回データベースロック時点において、主要な副次評価項目のイベント発生割合は、プラセボ群31.1％、低用量群28.0％、高用量群24.3％であり、低用量群（ハザード比：0.88、95％信頼区間：0.68～1.14）、高用量群（同：0.77、0.59～1.01）のいずれもプラセボ群と比較して数値的な改善傾向はみられたが、統計学的有意差はみられなかった。全死亡は低用量群（同：0.60、0.38～0.95）、高用量群（同：0.48、0.30～0.79）のいずれも減少する傾向がみられた。・nerandimilast投与群で最も多く発現した有害事象は下痢であり、とくにニンテダニブを併用する集団で多かった（プラセボ群36.5％、低用量群48.0％、高用量群49.1％）。

解説偽痛風について医師と雑談をしていました。医師の前で提出前の同傷病名のレセプトを画面に表示させていたところ、「『J116 関節穿刺』が算定されていないのではないか」と指摘を受けました。オーダー画面を確認しましたが関節穿刺の入力がありません。レセプトチェックシステムでもエラーが表示されていません。さらに同日のカルテプログレスを参照したところ「左膝から緑黄色混濁液吸引」の記述がありました。当該医師に確認したところ、「鑑別穿刺なので診察料に含まれるのでは」と返答がありました。関節穿刺は、関節内の検体採取料を行った場合には「D405 関節穿刺」、整形外科的処置を行った場合には「J116 関節穿刺」、穿刺薬液注入を行った場合には「G010 関節腔内注射」として所定点数の設定がありますので、行った目的や処置で区分して算定します。また、外来診察料にかかる包括範囲には含まれていません。同側同一関節に同時にこれらを行った場合には、いずれかの所定点数のみと使用したすべての薬剤が算定できます。今回は腫脹軽減と診断目的の穿刺排液であり、薬剤は使用していませんでしたから処置料のみが算定できます。当該医師にはこのことを説明し、患者に対して行われた行為は、必ずオーダー登録をされるようにお願いしました。算定担当者には、初診の偽痛風患者の多くでは関節穿刺が行われることを説明しました。レセプトチェックシステムには、初診と偽痛風をキーとして、いずれかの関節穿刺の有無を確認するようにコメントを表示させて算定漏れ対策としました。

　CSLベーリングは、遺伝性血管性浮腫（HAE）の急性発作の発症抑制にガラダシマブ（商品名：アナエブリ）が4月18日に販売されたことに合わせ、プレスセミナーを都内で開催した。プレスセミナーでは、ガラダシマブの概要やHAE治療の課題と展望などが説明された。HAE患者のニーズに応える治療薬ガラダシマブ　「HAE長期予防のための新たな選択肢『アナエブリ皮下注 200mgペン』の製品概要」をテーマにローズ・フィダ氏（研究開発本部長）が、ガラダシマブの開発の経緯や国際共同第III相試験であるVANGUARD試験の概要について説明した。　HAEは、常染色体顕性遺伝の遺伝性希少疾患であり、腹部や顔面、喉などの部位への浮腫やこれに伴う痛みなどを特徴とする。とくに喉が腫れた場合、呼吸の阻害により生命に関わることもある疾患である。 　本症は、発症のタイミング、重症度、浮腫の部位の予測は困難であり、浮腫は通常12～24時間かけて悪化し、2～5日間持続する。　HAEの治療では、病期に応じてオンデマンド治療、短期発作抑制治療、長期発作抑制治療が行われている。とくに長期発作抑制治療では、患者は予測できない発作への不安と従来の治療アクセスへの負荷やコンプライアンスの難しさのため新しい治療薬の要望があり、今回研究・開発されたのがガラダシマブである。　ガラダシマブは、HAEの急性発作の発症抑制を効果効能とした月1回投与のプレフィルドペン製剤であり、通常、成人および12歳以上の小児には初回400mgを皮下投与し、以降は200mgを月1回皮下投与する。ガラダシマブは活性化されたFXIIを阻害することでカリクレイン・キニン系の開始部分を阻害し、それに続くブラジキニンの生成を抑制する。　国際共同第III相試験であるVANGUARD試験は、6ヵ月間の治療期における月間のHAE発作回数を主要評価項目に行われた。ガラダシマブ群39例、プラセボ群25例であった。　その結果、主要評価項目では、1ヵ月当たりのHAE発作回数の中央値（平均値）は、ガラダシマブで0.00回（0.27）に対し、プラセボ群では1.35回（2.01）で有意に低かった（p＝0.001、両側Wilcoxon検定）。 　副次評価項目である6ヵ月間の治療期のレスポンダー割合（HAE発作回数が50％以上減少した患者）はガラダシマブ群94.9％およびプラセボ群33.3％、治療中に無発作（発作減少率100％）の割合はそれぞれ61.5％および0％だった。　また、探索的項目として患者報告アウトカム質問票（AE-QoL［Angioedema Quality of Life Questionnaire］合計スコア）について、初回投与開始後からQOLの指標となったAE-QoL合計スコアの改善が認められ、その傾向は6ヵ月間持続した。　そのほか、安全性に関して重篤な有害事象、過敏症、アナフィラキシー、血栓症、出血の報告は認められず、注射部位反応はガラダシマブ群、プラセボ群ともに2例だけだった。主な有害事象は、ガラダシマブ群で上気道感染、上咽頭炎、頭痛などがみられた。HAEと確定診断されるまで平均15.6年という課題　「HAE治療における課題と期待、患者さんのQOLの向上を目指して」をテーマに秀 道広氏（広島市立広島市民病院 病院長）が、HAEの病態と診療での課題、今後の展望について説明した。　HAEは、血管中のC1蛋白分解酵素阻害因子（C1-INH）が低下し、ブラジキニンが上昇することで生じる限局性の浮腫で、一定時間（日数）後に跡形なく消失する。症状は蕁麻疹に似ているが、発症の機序は異なるため蕁麻疹の治療薬は効果がない（最近、C1-INH活性が正常なHAE3型というまれな病型も報告されている）。　HAEの診断は『遺伝性血管浮腫（HAE）診断ガイドライン 改訂 2023年版』（日本補体学会編）のアルゴリズムに基づいて行う。HAEを疑った場合、先述のC1-INH活性測定とC4測定の検査から診断を行うことができるが、「医療者などがHAEに気付くことができるか」という点が課題だという。　HAEは出現部位、浮腫の程度、頻度がさまざまであり、気付かれにくい疾患である。実際、わが国の研究で2016～17年に実施されたアンケート調査で121例のHAE患者は確定診断まで平均15.6年を要し、胃腸炎、虫垂炎、血管性浮腫などの他の疾患と診断されていた。また、HAEの症状出現から治療にかかるまでの時間は平均で87.4分という報告がある1）。　発作の出現部位では、胴体が72.4％、消化管が60.3％、四肢が31.0％の順で多く、夕方～早朝に出現が多いことが報告されている2）。　HAEの治療では年々治療薬が進化し、C1-INH点滴から始まり、急性発作時のイカチバント、長期発作抑制治療薬のベロトラルスタット、ラナデルマブとC1-INH皮下注製剤が登場している。　治療の目標は先述のガイドラインには「疾病負荷のない日常生活を可能な限り目指すことである」と記されているが、長期発作抑制治療中のHAE患者へのAE-QoLでは、発作頻度は低くても発作への恐れや恥ずかしさ、うつや不安傾向は変わっていないという報告もある3）。　以上から残された課題として、（1）いつ発作が起こるかわからない（2）発作治療は早いほうが効果的だがすぐに注射できるとは限らない（3）診断の遅れによる適正治療の遅れについて医療、製薬メーカー、患者会などが連携し、解決していく必要がある。

　進行性肺線維症（PPF）に対する治療は、原疾患の標準治療を行い、効果不十分な場合に抗線維化薬を使用するが、早期からの抗線維化薬の使用が有効な可能性も考えられている。そこで、未治療PPFに対する抗線維化薬ニンテダニブ＋抗炎症薬の同時導入療法の安全性と有効性を検討する国内第II相試験「TOP-ILD試験」が実施された。本試験において、ニンテダニブ＋抗炎症薬の同時導入療法は、治療継続率が高く、有効性についても良好な結果が得られた。第65回日本呼吸器学会学術講演会において、坪内 和哉氏（九州大学病院）が本試験の結果について解説した。・試験デザイン：医師主導国内第II相単群試験・対象：％FVC（努力肺活量の予測値に対する実測値の割合）が50％以上の未治療PPF※患者34例・治療方法：1～7日目にプレドニゾロン（10mg、1日1回）＋タクロリムス（0.075mg/kg、1日2回）→8日目以降にニンテダニブ（300mg、1日2回）＋プレドニゾロン（10mg、1日1回）＋タクロリムス（0.075mg/kg、1日2回）・評価項目：［主要評価項目］同一患者における治療介入前と治療介入後24週間の％FVC変化率（相対値）の差解析計画：治療介入前と治療介入後24週間の％FVC変化率（相対値）の差が0より有意に大きい場合に主要評価項目達成とした。※：特発性非特異性間質性肺炎（iNSIP）、分類不能型特発性間質性肺炎（分類不能型IIPs）、線維性過敏性肺炎、関節リウマチに伴う間質性肺疾患（RA-ILD）のいずれか　主な結果は以下のとおり。・対象患者34例中32例が試験を完遂した。・対象患者の登録時の診断名は、分類不能型IIPsが16例、線維性過敏性肺炎が15例、iNSIPが2例、RA-ILDが1例であった。・対象患者の年齢中央値は71歳、男性の割合は64.7％であった。％FVC（平均値±標準偏差［SD］）は75.2±17.1％、％DLco（平均値±SD）は58.2±12.6％であった。自己抗体陽性の割合は23.5％、気管支肺胞洗浄液（BALF）中のリンパ球割合（中央値）は9.0％（範囲：0.4～78.8）であった。UIP（通常型間質性肺炎）like patternを呈する割合は58.8％であった。・プレドニゾロン、タクロリムス、ニンテダニブの減量に至った割合はそれぞれ11.8％、8.8％、33.3％であった。有害事象のため薬剤中止となった症例はいなかった。・％FVCの相対変化率（％/年）は、治療介入前24週間が－20.9％であったのに対し、治療介入後24週間では11.2％であった。主要評価項目の治療介入前と治療介入後24週間の％FVC変化率（相対値）の差は32.1％（95％信頼区間：17.2～47.0）となり、主要評価項目は達成された。・サブグループ解析（BALF中のリンパ球割合20％以上/未満、UIP like patternあり/なし）において、いずれの集団でもニンテダニブと抗炎症薬の同時導入療法による良好な治療効果が示された。　本結果について、坪内氏は「抗線維化薬と抗炎症薬の同時導入療法は治療継続率が高く、有効な治療法となる可能性が示唆された。今後は治療開始後52週まで追跡し、有効性および安全性を検討する予定である」とまとめた。

　新たな研究によると、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）の長期使用は認知症リスクを12％低下させる関連性が認められたが、短期および中期使用では保護効果は認められなかったという。オランダ・エラスムスMC大学医療センターのIlse Vom Hofe氏らによる本研究の結果はJournal of the American Geriatrics Society誌オンライン版2025年3月4日号に掲載された。　研究者は、前向きの地域ベース研究であるロッテルダム研究から、ベースライン時に認知症のない1万1,745例を分析対象とした。NSAIDs使用データは薬局調剤記録から抽出され、参加者は非使用、短期使用（1ヵ月未満）、中期使用（1～24ヵ月）、長期使用（24ヵ月超）の4グループに分類され、定期的に認知症のスクリーニングを受けた。年齢、性別、生活習慣要因、合併症、併用薬などを調整因子として解析した。　主な結果は以下のとおり。・平均追跡期間14.5年の間に、1万1,745例（平均年齢66歳、女性60%）の参加者の18％が認知症と診断された。追跡期間終了時までに参加者の81%がNSAIDsを使用した。・NSAIDs使用は、長期使用者において認知症リスクの低下（ハザード比[HR]：0.88、95％信頼区間[CI] ：0.84～0.91）と関連していたが、短期使用（HR：1.04、95％CI ：1.02～1.07）と中期使用（HR：1.04、95％CI：1.02～1.06）では小さなリスク増加が観察された。・NSAIDsの累積用量は、認知症リスクの低下と関連しなかった。・非アミロイドβ（Aβ）低下作用型NSAIDsの長期使用における認知症リスク低下は、Aβ低下型NSAIDsよりも大きかった（HR：0.79対0.89）。・NSAIDsの長期使用による保護効果はAPOE4（対立遺伝子）を持たない参加者（HR：0.86）では観察されたが、有する参加者（HR：1.02）では観察されなかった。・NSAIDsの長期使用と発症リスクとの関連は、全原因認知症よりもアルツハイマー型認知症においてより顕著だった（HR：0.79）。　研究者らは「当研究は、抗炎症薬が認知症の進行に対する予防効果を有する可能性を示しており、その効果は累積用量ではなく、使用期間による可能性がある。しかし、副作用のリスクを考慮すると、認知症予防のために長期的なNSAIDs治療を推奨する根拠は不十分であり、さらなる研究が必要である」とした。

　『2025年改訂版 肺血栓塞栓症・深部静脈血栓症および肺高血圧症ガイドライン』が3月28～30日に開催された第89回日本循環器学会学術集会の会期中に発刊され、本学術集会プログラム「ガイドラインに学ぶ2」において田村 雄一氏（国際医療福祉大学医学部 循環器内科学 教授/国際医療福祉大学三田病院 肺高血圧症センター）が改訂点を解説した。本稿では肺血栓塞栓症・深部静脈血栓症の項について触れる。DOACの国内エビデンスの功績、ガイドラインへ反映　静脈血栓塞栓症（VTE）と肺高血圧症（PH）の治療には、直接経口抗凝固薬（DOAC）の使用や急性期から慢性期疾患へ移行していくことに留意しながら患者評価を行う点が共通している。そのため、今回よりVTEの慢性期疾患への移行についての注意喚起のために、「肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドライン」「肺高血圧症治療ガイドライン」「慢性肺動脈血栓塞栓症に対するballoon pulmonary angioplastyの適応と実施法に関するステートメント」の3つが統合された。　肺血栓塞栓症（PTE）・深部静脈血栓症（DVT）のガイドライン改訂は2018年3月以来の7年ぶりで、当時は抗凝固療法におけるDOACのエビデンスが不足していたが、この7年の歳月を経て、DOACを用いたVTEの治療は飛躍的に進歩。DOAC単独での外来治療、誘因のないVTEや担がん患者の管理、長期治療などの国内の結果が明らかになり、改訂に大きく反映された。田村氏は、「本ガイドラインは、循環器専門医のみならず、呼吸器科、膠原病内科など多彩な診療科の協力の基に作成された。本領域は日本からのエビデンスが多いため、本邦独自の診断・治療アルゴリズムと推奨を検討した」とコメントした。VTE予後予測、PESIスコアや誘因因子評価を推奨　四肢の深筋膜より深部を走行する深部静脈に生じた血栓症を示すDVTと深部静脈血栓が遊離し肺動脈へ流入することで発症するPTEを、一連の疾患群と捉えてVTEと総称する。これらの予後に関しては推奨表2「VTEの予後に関する推奨とエビデンスレベル」（p.20）に示され、とくに急性期PTEでは治療方針の検討のために、近年普及している肺塞栓症重症度指数（PESI）ならびにsPESIを用いた患者層別化が推奨された（推奨クラスIIa、エビデンスレベルB）。また、国内の観察研究JAVA（Japan VTE Treatment Registry）やCOMMAND VTE Registryに基づくVTE再発予後についてもガイドライン内に示されている（p.21-22）。前者の研究によると、ワルファリン治療中のVTE再発率は2.8例/100患者・年であったが、治療終了後には8.1例/100患者・年に増加したという。そして、後者の研究からは、VTE診断後1年時点での再発率は、一過性の誘因のある患者群では4.6%、誘因のない患者群では3.1%、活動性のがんの患者群では11.8%であることが明らかになった。PTE診断と治療、判断に悩む中リスク群を拾えるように　急性PTEの診断については、「低血圧やショックがみられる場合には早期にヘパリン投与を考慮する、検査前臨床的確率を推定する際にWellsスコアあるいはジュネーブスコアを用いる、ルールアウトにはDダイマー測定を行う、最終的な確定診断にゴールドスタンダードの造影CT検査/緊急時の心エコー評価、ECMO導入後診断は肺動脈造影も考慮する（p.32）」と述べた。重症度別治療戦略については、前ガイドラインで曖昧であった2つの指標を挙げ、「右心機能不全では（1）右室/左室比が0.9 or 1.0以上、（2）右室自由壁運動低下、（3）三尖弁逆流血流速上昇を、心臓バイオマーカーについてはトロポニンI/TやBNP/NT-proBNPの評価を明確化したことで、判断が難しい中リスク群における血栓溶解療法と抗凝固療法との切り分けができるフローを作成した（p.36）」と解説。治療開始後の血栓溶解療法に関する推奨においては、「循環動態の悪化徴候がみられた場合には、血栓溶解療法を考慮する」点が追記（p.39）されたことにも触れた。　PTEの治療については、DOAC3剤の大規模臨床試験によるエビデンスが多数そろったことでDOACによるVTE治療は推奨クラスI、エビデンスレベルAが示され（p.40）、「低リスク群で“入院理由がない、家族や社会的サポートがある、医療機関の受診が容易である”といった条件がそろえば、DOACによる外来治療も可能となったことも非常に大きな改訂点」と説明した。DVT治療、中枢型と末梢型でアプローチに違い　DVTにおいてもPTE同様に検査前臨床的確率の推定や下肢静脈超音波検査/造影CT検査を実施するが、今回の改訂ポイントは「中枢性・末梢性で治療アプローチが異なる点を明確に定義した」ことだと同氏は説明。「中枢性DVTの場合は初期（0～7日）または維持治療期（8日～3ヵ月）に関しては、PTE同様にワルファリンとDOACの使用とともに、すべての中枢性DVTに対して、抗凝固薬の禁忌や継続困難な出血がない場合には少なくとも3ヵ月の抗凝固療法を行うことが推奨されている（いずれも推奨クラスI、エビデンスレベルA、p.47）。一方で、末梢型DVTにおいては、「画一的な抗凝固療法を推奨するものではなく、症候性で治療を行う場合には3ヵ月までの治療を原則とし、無症候性でも活動性がん合併の患者においてはリスクベネフィットを考慮しながらの抗凝固療法が推奨される（推奨クラスIIb、エビデンスレベルB）」と説明した。カテ治療、血栓溶解薬併用と非併用に大別　急性PTEに対するカテーテル治療は、末梢でのコントロールが難渋する例、国内でのデバイスラグなども考慮したうえで、血栓溶解薬併用と非併用に大別している。非併用について、「全身血栓溶解療法が禁忌、無効あるいは抗凝固療法禁忌の高リスクPTEに対し、熟練した術者、専門施設にて血栓溶解薬非併用カテーテル治療を行うことを考慮する。また、抗凝固療法により病態が悪化し、全身血栓溶解療法が禁忌の中リスク急性PTEに対し、熟練した術者、専門施設にて血栓溶解薬非併用カテーテル治療を行うことを考慮する（いずれも推奨クラスIIa、エビデンスレベルC）」と示されている。　このほか、冒頭で触れた慢性疾患への移行については「慢性期疾患患者が急性期VTEを発症することもあるが、PTEが血栓後症候群（PTS）へ、DVTがPTS（血栓後症候群）へ移行するリスクを念頭に治療を行い、発症3～6ヵ月後の評価の必要性を提示していること（推奨表3、p.22）が示された。またCOVID-19での血栓症として、中等症I以下では画一的な抗凝固療法は推奨しない（推奨表1：推奨クラスIII［No benefit］、エビデンスレベルB）ことについて触れた。　最後に同氏は「誘因のないVTEや持続性の誘因によるVTEに対する抗凝固療法の長期投与の際に、未承認ではあるが長期的なリスクベネフィットを考慮したDOACの減量投与などを、今後の課題として検討していきたい」とコメントした。（ケアネット　土井 舞子）そのほかのJCS2025記事はこちら

　日本イーライリリーと持田製薬は、ミリキズマブ（商品名：オンボー）のクローン病（CD）に対する適応追加にあたり、4月10日にメディアセミナーを開催した。　今回適応拡大されたミリキズマブは、2023年6月に同じ炎症性腸疾患の潰瘍性大腸炎の治療薬として発売され、今回、中等症～重症の活動期CDの治療（既存治療で効果不十分な場合に限る）の適応が追加された。　セミナーでは、同社が行ったCD患者へのアンケート結果やミリキズマブの適応拡大における第III相臨床試験VIVID-1試験の概要が説明された。クローン病患者が苦しんでいる日常生活　「クローン病の疾患概要と課題、便意切迫感の影響と実態に関する調査結果について」をテーマに日比 紀文氏（慶應義塾大学医学部 名誉教授）が、病態などの説明と持田製薬が行った患者アンケートの概要を述べた。　CDは、免疫異常などの関与で起こる肉芽腫性炎症性疾患であり、わが国には約7万例の患者が推定され、男性に多く、わが国では10代後半からの発症が多いという。主な症状としては、下痢、腹痛、発熱などがある。また、潰瘍性大腸炎と異なり、大腸のほかにも胃や小腸でも病変が認められ、縦走潰瘍、敷石像などが内視鏡で観察される。また、全層性の炎症で、瘻孔や狭窄もあり、痔ろうなど腸管合併症も認められる。そして、CDの病型分類では、小腸大腸型で1番患者数が多く、小腸型と大腸型では同じ割合で患者がいる。　CDの症状に対する患者と医師の認識の差について、「QOLに最も影響を与える症状」では、患者が「便意切迫感」（65％）が1番多かったのに対し、医師では「腹痛」（82％）だった1）。　この患者が挙げる便意切迫感は、「突然かつ緊急に感じる排便の必要性」と定義され、患者のQOLを著しく悪化させている。そこで、日比氏と持田製薬は、2025年1～2月にアンケートを実施し、CDにおける便意切迫感の影響と実態に関する調査結果を発表した。　調査は、CD患者100人、一般人431人、医師106人にインターネットで実施された。質問で「便意切迫感に襲われた経験がある人（98人）に頻度」を聞いたところ、「1日1回以上」と回答した人が42.8％だった。また、CD患者100人に「便意切迫感にどの程度困っているか」を聞いたところ、「日常生活を普通に過ごせないくらい」が14.0％、「困っているが普通の生活を努力して維持できる」が62.0％と全体で約75％の患者が困っていると回答していた。そのほか、日常生活の便意切迫感で困っていることでは「トイレの待ち時間に不安を感じる」が54.0％、人生において便意切迫感で困っていることでは「仕事・学校を辞めた」が24.0％と患者に多大な影響を及ぼしていることがうかがえた。CDの症状や便意切迫感について、「どのように理解され、対応してほしいか」を患者に聞いたところ、「困るときがあるので、求められたら手を差し伸べてほしい」が45.0％で1番多い回答だった。　以上から「便意切迫感の課題」として、患者は日常生活だけでなく人生のイベントに影響を受けていること、日常生活の維持に患者の努力があること、本音では患者は「便意切迫感から解放されたい」と思っていること、この「便意切迫感」は、周囲には伝えきれていないことを示した。最後に日比氏は、「今後は日常生活の中で『便意切迫感』に不安にならない環境作りが大切だ」と指摘し、「その実現には、周囲の偏見や誤解をなくすことが重要だ」と語った。臨床試験でミリキズマブは便意切迫感を改善　「クローン病に対する新しい治療選択肢について」をテーマに、久松 理一氏（杏林大学医学部消化器内科学 教授）が、ミリキズマブの特徴と第III相臨床試験VIVID-1（AMAM）試験の概要について説明した。　「令和5年クローン病治療指針（内科）」2）では、軽症～中等症～重症まで3段階に分けて使用する薬剤が示されている。ミリキズマブは、既存治療で効果不十分な場合に、中等症以上の病変で使用することができる治療薬。　本剤は、抗IL-23p19モノクローナル抗体製剤として、腸管炎症の原因となるサイトカインを作る免疫細胞に指令を出すIL-23に付着し、指令を阻害することでサイトカイン産生を阻む機序を持つ。使用に際しては、治療開始時に寛解導入療法として点滴静注製剤1回900mgを4週間隔で3回投与し、その後は維持療法として皮下注製剤1回300mgを4週間隔で投与する。　そして、今回適応拡大で行われた第III相臨床試験VIVID-1（AMAM）試験では、CD患者を対象に（1）患者報告型アウトカム（PRO）による12週における臨床的改善かつ52週における内視鏡的改善、（2）PROによる12週における臨床的改善かつ52週におけるCrohn’s disease activity index（CDAI）による臨床的寛解の2つを主要評価項目として、プラセボに対するミリキズマブの優越性を評価した。　試験対象は、ステロイド系薬剤、免疫調節薬などに対し効果不十分、効果減弱または不耐の中等症～重症の活動性CD患者1,152例（日本人28例を含む）。　試験の結果、12週時点でPROによる臨床的改善かつ52週時点で内視鏡的改善を達成した患者の割合は、ミリキズマブ群（579例）で38.0％に対し、プラセボ群（199例）で9.0％だった。また、12週時点でPROによる臨床的改善かつ52週時点でCDAIによる臨床的寛解を達成した患者の割合は、ミリキズマブ群（579例）で45.4％に対し、プラセボ群（199例）で19.6％だった。　そのほか、52週時点の排便回数・腹痛スコアのベースラインからの変化量は、ミリキズマブ群（579例）は－3.28であったのに対し、プラセボ群（199例）は－1.39だった。腹痛スコアも52週のミリキズマブ群（579例）は－1.16だったのに対し、プラセボ群（199例）は－0.52だった。　では、既存の治療薬との効果の違いはあるのか。ウステキヌマブとの比較で、52週時点でのCDAIによる臨床的寛解を達成した患者の割合は、ミリキズマブ群（579例）が54.1％でウステキヌマブ群（287例）の48.4％に対し非劣性であった。同じく52週時点での内視鏡的改善を達成した患者の割合は、ミリキズマブ群が48.4％、ウステキヌマブ群が46.3％だった。　安全性については、死亡事例はなく、主な有害事象としては、貧血、関節痛、頭痛などが報告された。　最後に久松氏は「ミリキズマブは、中等症～重症の活動期CD患者の臨床症状、粘膜炎症および患者報告アウトカムをいずれも改善したこと、排便回数、腹痛および便意切迫感の有意な改善が認められたこと、CD患者を対象とした臨床試験で新たな有害事象の懸念は認められなかったこと」に言及して講演をまとめた。

線維筋痛症女性の痛みが健康な腸内細菌の投与で緩和、生活の質も向上腸内細菌入れ替えの線維筋痛症治療の効果が、イスラエルでの少人数の臨床試験で示されました1)。どこかを傷めていたり害していたりするわけでもないのに、体のほうぼうが痛くなる掴みどころのない慢性痛疾患である線維筋痛症の少なくともいくらかは、健康なヒトからの腸内細菌のお裾分けで改善するようです。線維筋痛症は多ければ25人に1人の割合で認められ、主に女性が被ります。線維筋痛症の根本原因や仕組みは不明瞭で、的を絞った効果的な治療手段はありません。線維筋痛症で生じる神経症状は痛みに限らず、疲労、睡眠障害、認知障害をもたらします。それに過敏性腸症候群（IBS）などの胃腸障害を生じることも多いです。腸内微生物が慢性痛のいくつかに携わりうることが示されるようになっており、IBSなどの腸疾患と関連する内臓痛への関与を示す結果がいくつも報告されています。線維筋痛症の痛みやその他の不調にも腸内微生物の異常が寄与しているのかもしれません。実際、線維筋痛症の女性の腸内微生物叢が健康なヒトと違っていることが最近の試験で示されています。そこでイスラエル工科大学（通称テクニオン）の痛み研究者Amir Minerbi氏らは、健康なヒトの腸内細菌を投与することで線維筋痛症の痛みや疲労が緩和しうるのではないかと考えました。まずMinerbi氏らは、線維筋痛症の女性とそうではない健康な女性の腸内微生物を無菌マウスに移植して様子をみました。すると、線維筋痛症の女性の腸内微生物を受け取ったマウスは、健康な女性の腸内微生物を受け取ったマウスに比べて機械刺激、熱刺激、冷刺激に対してより痛がり、自発痛の増加も示しました。続く実験で腸内細菌の入れ替えの効果が裏付けられました。最初に線維筋痛症の女性の微生物をマウスに投与して痛み過敏を完全に発現させます。その後に抗菌薬を投与して腸内微生物を一掃した後に健康な女性の微生物を移植したところ、細菌の組成が変化して痛み症状が緩和しました。一方、抗菌薬投与なしで健康な女性の微生物を投与した場合の細菌組成の変化は乏しく、痛みの緩和は認められませんでした。線維筋痛と関連する細菌を健康なヒトからの細菌と入れ替えることは、痛み過敏を解消する働きがあることをそれら結果は裏付けています。その裏付けを頼りに、細菌の入れ替えがヒトでも同様の効果があるかどうかが線維筋痛症の女性を募った試験で調べられました。試験には通常の治療のかいがなく、とても痛く、ひどく疲れていて症状が重くのしかかる重度の線維筋痛症の女性14例が参加しました。それら14例はまず抗菌薬と腸管洗浄で先住の腸内微生物を除去し、続いて健康な女性3人から集めた糞中微生物入りカプセルを2週間ごとに5回経口服用しました。最後の投与から1週間後の評価で14例のうち12例の痛みが有意に緩和していました。不安、うつ、睡眠、身体的な生活の質（physical quality-of-life）の改善も認められ、症状の負担がおおむね減少しました。投与後の患者の便検体を調べたところ、健康な女性の細菌と一致する特徴が示唆されました。健康な女性の微生物投与の前と後では糞中や血中のアミノ酸、脂質、短鎖脂肪酸の濃度に違いがありました。また、コルチゾンやプロゲスチンなどのホルモンのいくつかの血漿濃度が有意に低下する一方で、アンドロステロンなどのホルモンのいくつかの糞中濃度の上昇が認められました。「14例ばかりの試験結果を鵜呑みにすることはできないが、さらなる検討に値する有望な結果ではある」とMinerbi氏は言っています2)。 参考 1） Cai W, et al. Neuron. 2025 Apr 24. [Epub ahead of print] 2） Baffling chronic pain eases after doses of gut microbes / Nature

　米国食品医薬品局（FDA）の有害事象報告システム（FAERS）データベースを用いて、帯状疱疹の報告と関連薬剤を評価した後ろ向きpharmacovigilance研究の結果、複数の高リスク薬剤が特定された。さらに、これらの薬剤の中には添付文書に帯状疱疹リスクについての記載がないものがあることも明らかになった。中国・Xuzhou Medical UniversityのJiali Xia氏らによるFrontiers in Pharmacology誌オンライン版2025年3月26日号への報告。　本研究では、2004年第1四半期～2024年第3四半期までのFAERSにおける帯状疱疹に関する報告を解析し、とくに帯状疱疹発症の報告数が多い上位30薬剤を抽出した。また、薬剤と帯状疱疹との潜在的関連を評価するために、不均衡分析（disproportionality analysis）の手法を用いて、比例報告比（PRR）および報告オッズ比（ROR）を推定した。　主な結果は以下のとおり。・2004～24年の対象期間において、FAERSには帯状疱疹に関する報告が5万164件登録されていた。関連が示唆された薬剤の大部分は免疫抑制剤であった。・発症年齢としては、41～65歳が最も多く（31.11％）、次いで65歳以上（26.05％）、19～41歳（7.46％）、18歳以下（1.33％）の順であった。性別では女性の割合が高く（64.41％）、男性を大きく上回った。・報告件数が最も多かったのはアダリムマブ（3,577件）であり、エタネルセプト（3,380件）、トファシチニブ（2,696件）、インフリキシマブ（2,240件）、レナリドミド（1,639件）が続いた。・報告件数が多かった30薬剤のうち24薬剤は添付文書に帯状疱疹リスクが記載されていたが、残る7薬剤にはその記載がなかった。7薬剤は、セクキヌマブ、インターフェロンβ-1a、ヒト免疫グロブリンG、ゴリムマブ、アレンドロン酸ナトリウム、プレガバリン、イブルチニブであった。・RORが最も高かったのはアニフロルマブ（n＝45、ROR：20.97、PRR：19.87）であり、ロザノリキシズマブ（n＝7、ROR：16.05、PRR：15.40）、ocrelizumab（n＝1,224、ROR：9.64、PRR：9.42）、アレムツズマブ（n＝286、ROR：9.34、PRR：9.13）、トファシチニブ（n＝2,696、ROR：8.27、PRR：8.11）が続いた。・RORが高かった30薬剤のうち18薬剤は添付文書に帯状疱疹リスクが記載されていたが、残る12薬剤にはその記載がなかった。12薬剤は、ロザノリキシズマブ、トジナメラン、エラペグアデマーゼ、サトラリズマブ、エフガルチギモド アルファ、プララトレキサート、シクレソニド、efalizumab、Ambrosia artemisiifolia pollen、アレンドロン酸ナトリウム、pentoxifylline、anakinraであった。　著者らは、本研究で実施された不均衡分析は因果関係を証明するものではないとし、リスクを定量化し根本的なメカニズムを解明するには、前向き研究が必要としている。そのうえで、これらの薬剤を使用する際に、臨床医は帯状疱疹リスク増加の可能性について考慮する必要があるとまとめている。

　グラクソ・スミスクラインは、2025年4月1日、予防接種法施行規則および予防接種実施規則の一部改正で帯状疱疹が予防接種法のB類疾病に位置づけられたことにより、同社の帯状疱疹のワクチン「シングリックス筋注用（以下、シングリックス）」が定期接種として使用可能となったと発表した。　シングリックスは、帯状疱疹の予防を目的とした世界で初めての遺伝子組換え型のサブユニットワクチンで、現在50ヵ国以上で販売されている。日本では、2018年3月23日に50歳以上を対象に、2023年6月26日に帯状疱疹発症リスクの高い18歳以上を対象に承認を取得している。また、シングリックスは、50歳以上で10年以上の帯状疱疹の予防効果の持続が示されている。　日本人成人の90％以上は、帯状疱疹の原因となるウイルスがすでに体内に潜んでいる可能性があり、50歳を過ぎると帯状疱疹の発症が増え始め、80歳までに約3人に1人が帯状疱疹を発症するといわれている。　また、高血圧・糖尿病・リウマチ・腎不全といった基礎疾患罹患者は、帯状疱疹の発症リスクが高くなるという報告がある。たとえば、高血圧患者は、非高血圧患者と比較して発症リスクが約1.9倍、糖尿病患者は、非糖尿病患者と比較して約2.4倍というデータが報告されている。帯状疱疹ワクチンの定期接種対象者定期接種の対象者：・65歳の者・60歳以上65歳未満の者であって、ヒト免疫不全ウイルスにより免疫の機能に日常生活がほとんど不可能な程度の障害を有する者対象者の経過措置：・令和7年4月1日から令和12年3月31日までの間に65歳、70歳、75歳、80歳、85歳、90歳、95歳又は100歳となる日の属する年度の初日から当該年度の末日までの間にある者・令和7年4月1日から令和8年3月31日までの間、令和7年3月31日において100歳以上の者帯状疱疹ワクチン「シングリックス」 製品概要製品名：シングリックス筋注用一般名：乾燥組換え帯状疱疹ワクチン効能又は効果：帯状疱疹の予防国内製造販売承認取得日：・50歳以上：2018年3月23日・帯状疱疹に罹患するリスクが高いと考えられる18歳以上：2023年6月26日販売国数：50ヵ国以上（2025年3月時点）用法及び用量：・50歳以上：0.5mLを2回、通常、2ヵ月の間隔をおいて、筋肉内に接種する。・帯状疱疹に罹患するリスクが高いと考えられる18歳以上：0.5mLを2回、通常、1～2ヵ月の間隔をおいて、筋肉内に接種する。有効性：・50歳以上の成人：97.2％・50～59歳：96.6％・60～69歳：97.4％・70歳以上：97.9％予防効果の持続性：10年以上安全性：・重大な副反応：ショック、アナフィラキシー・主な副反応：疼痛、発赤、腫脹、胃腸症状（悪心、嘔吐、下痢、腹痛）、頭痛、筋肉痛、疲労、悪寒、発熱

7年ぶりに全身性強皮症のみ独立させ改訂新版として刊行！本ガイドラインは2017年発行「全身性強皮症・限局性強皮症・好酸球性筋膜炎・硬化性萎縮性苔癬の診断基準・重症度分類・診療ガイドライン」から全身性強皮症のみ独立させて改訂し、新版として刊行したものである。新たに骨関節病変と小児の2項目が追加され、CQ数は各項目で増減があり、全体として26個増えた。診断基準・重症度分類は変更がないが、CQでは新規治療薬に関するエビデンスが記載されている。全身性強皮症診療に関わるすべての医師必読の1冊。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。目次を見るPDFで拡大する目次を見るPDFで拡大する全身性強皮症診療ガイドライン 2025年版定価4,400円（税込）判型B5判頁数228頁発行2025年1月編集厚労科研 強皮症研究班ご購入（電子版）はこちらご購入（電子版）はこちら紙の書籍の購入はこちら医書.jpでの電子版の購入方法はこちら紙の書籍の購入はこちら

　複数の自己免疫疾患を持つある患者は、医師の言葉にひどく傷つけられたときのことを鮮明に覚えている。「ある医師が、私は自分で自分に痛みを感じさせていると言った。その言葉は私をひどく不安にさせ、落ち込ませたし、今でも忘れられない」と患者は振り返る。　全身性エリテマトーデス（SLE）や血管炎などの自己免疫疾患では、一見すると疾患とは無関係に見える非特異的な心身の症状が複数現れ、診断が困難なことがある。そのような場合、医師は患者に、心身症、つまり症状が精神的なものである可能性を示唆することが多い。その結果、医師と患者の間に「誤解と意思疎通の食い違いに起因する隔たり」が生まれ、それが医療に対する患者の根深く永続的な不信感につながっていることを示した研究結果が、「Rheumatology」に3月3日掲載された。　この研究では、全身性自己免疫疾患（SARD）患者の2つのコホート（LISTENコホート1,543人、INSPIREコホート1,853人）に対する調査データを用いて、患者が医師に、症状を心身症または精神疾患と誤って診断された（以下、心身症・精神疾患の誤診）と感じることが、患者に与える長期的な影響を調査した。影響は、医療との関係（医師に対する信頼、ケアに対する満足度など）、医療に関わる行動（服薬アドヒアランス、症状報告の頻度や正確性など）、精神的ウェルビーイング（抑うつ、不安）の観点から評価した。　その結果、LISTENコホートで心身症・精神疾患の誤診を受けたことを報告した患者の80％超が、「誤診を受けたときに医師に対する信頼感が損なわれた」と回答し、55％はそのことが医師への長期的な不信感を生んだと回答していた。また、「誤診により自尊心が傷つけられた」と回答した患者も80％超に上った。さらに、72％は、誤診から数カ月または数年が経過したにもかかわらず、その経験を思い出すと動揺すると回答した。　心身症・精神疾患の誤診を受けた患者は、精神的ウェルビーイングが大幅に低く、抑うつや不安のレベルが高く、医療的ケアに対する満足度も全ての面で低いことも示された。さらに、このような誤診は医療に関わる行動にも悪影響を及ぼし、症状を過小報告する傾向や医療を回避する傾向の高いことが確認された。これらの行動は、受診時に再び同様の扱いを受け、症状を信じてもらえないかもしれないという不信感や恐れに起因するものであることが示唆された。ただし、服薬アドヒアランスとの間には関連が認められなかった。　一方、医師からは、「症状を心身症とすることで患者に引き起こされ得る長期的な問題については、あまり考えたことがなかった」や、「ガスライティング（心理的虐待）を受けたと感じる患者は、誰が何を言っても信用しなくなってしまう。患者に大丈夫だと納得させようとすると、『でも、前の医者もそう言ったけど、間違っていた』と言われる」と話したという。　論文の筆頭著者である、英ケンブリッジ大学のMelanie Sloan氏は、「多くの医師は、最初は説明のつかない症状に対して、心身症または精神的なものである可能性を示唆して患者を安心させようとする。しかし、こうした誤診は多くの否定的な感情を生み出し、生活、自尊心、ケアに影響を及ぼす可能性がある。このような悪影響は、正しい診断が下された後も解消することはあまりないようだ。われわれは、このような患者をもっと支援して精神的な傷を癒やし、臨床医がより早期の段階で自己免疫疾患の可能性を考慮するよう教育する必要がある」と話す。　自己免疫疾患患者として本研究に協力した論文の共著者の1人であるMichael Bosley氏は、「この種の誤診が長期にわたる精神的・感情的被害と医師に対する信頼の壊滅的な喪失につながる可能性があることを、より多くの臨床医が理解する必要がある。自己免疫疾患の症状が、このような普通ではない形で現れる可能性があること、また、患者の話を注意深く聞くことが、心身症や精神疾患の誤診が引き起こす長期的な害を避ける鍵であることを全ての医師が認識するべきだ」と付言している。

　全身性エリテマトーデス（SLE）は、炎症を通じて肺、腎臓、心臓、肝臓、その他の重要な臓器にさまざまな障害を起こす疾患であり、臓器障害が不可逆的となることもある。しかし、新たな研究で、標準治療へのSLE治療薬アニフロルマブ（商品名サフネロー）の追加が、中等症から重症の活動性SLE患者での臓器障害の発症予防や進行抑制に寄与する可能性のあることが示された。サフネローを製造販売するアストラゼネカ社の資金提供を受けてトロント大学（カナダ）医学部のZahi Touma氏らが実施したこの研究は、「Annals of the Rheumatic Diseases」に2月1日掲載された。　SLEの標準治療は、ステロイド薬、抗マラリア薬、免疫抑制薬、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）などを組み合わせて炎症を抑制するのが一般的である。しかし、このような標準治療でSLEによる臓器障害を防ぐことは難しく、場合によっては障害を悪化させる可能性もあると研究グループは指摘する。　アニフロルマブは、炎症亢進に重要な役割を果たす1型インターフェロン（IFN-1）受容体を標的とするモノクローナル抗体であり、2021年に米食品医薬品局（FDA）によりSLE治療薬として承認された。今回の研究では、標準治療にアニフロルマブを追加することで、標準治療単独の場合と比べて中等症から重症の活動性SLE患者での臓器障害発生を抑制できるのかが検討された。対象者は、標準治療（糖質コルチコイド、抗マラリア薬、免疫抑制薬）に加え、アニフロルマブ300mgの4週間ごとの静脈内投与を受けたTULIP試験参加者354人（アニフロルマブ群）と、トロント大学ループスクリニックで標準治療のみを受けた外部コホート561人（対照群）とした。　主要評価項目は、ベースラインから208週目までのSLE蓄積障害指数（Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology Damage Index；SDI）の変化量、副次評価項目は、最初にSDIが上昇するまでの期間であった。SDIは0〜46点で算出され、スコアが高いほど臓器障害が進行していることを意味する。なお、過去の研究では、SDIの1点の上昇は死亡リスクの34％の上昇と関連付けられているという。　その結果、ベースラインから208週目までのSDIの平均変化量はアニフロルマブ群で対照群に比べて0.416点有意に低いことが明らかになった（P＜0.001）。また、208週目までにSDIが上昇するリスクは、アニフロルマブ群で対照群よりも59.9％低いことも示された（ハザード比0.401、P＝0.005）。　こうした結果を受けてTouma氏は、「アニフロルマブと標準治療の併用は、4年間にわたって標準治療のみを行う場合と比較して、臓器障害の蓄積を抑制し、臓器障害の進行までの時間を延ばすのに効果的である」と結論付けている。

　アダリムマブによりコントロールされている若年性特発性関節炎に伴うぶどう膜炎の患者において、アダリムマブの投与を中止すると、ぶどう膜炎、関節炎、あるいはその両方の再発率が高くなるが、投与を再開すると、治療失敗の全例で眼炎症のコントロールが回復することが、米国・カリフォルニア大学サンフランシスコ校のNisha R. Acharya氏らADJUST Study Groupが実施した「ADJUST試験」で示された。研究の成果は、Lancet誌2025年1月25日号に掲載された。3ヵ国の無作為化プラセボ対照比較試験　ADJUST試験は、若年性特発性関節炎に伴うぶどう膜炎における治療中止の有効性と安全性の評価を目的とする二重マスク化無作為化プラセボ対照比較試験であり、2020年3月～2024年2月に、米国、英国、オーストラリアの20の眼科またはリウマチ科の施設で患者を登録した（米国国立衛生研究所［NIH］眼病研究所［NEI］の助成を受けた）。　年齢2歳以上で、16歳に達する前に慢性若年性特発性関節炎に伴うぶどう膜炎または慢性前部ぶどう膜炎と診断され、少なくとも1年間、アダリムマブにより関節炎とぶどう膜炎がコントロールされていた患者を対象とした。これらの患者を、アダリムマブの投与を継続する群またはアダリムマブの投与を中止してプラセボを投与する群に1対1の割合で無作為に割り付け、2週ごとに48週目の受診または治療失敗まで皮下投与した。　主要アウトカムは、治療失敗（ぶどう膜炎または関節炎の再発と定義）までの期間とし、すべての患者を主解析および安全性解析の対象とした。治療失敗時にマスク化を解除し、患者は48週まで非盲検下にアダリムマブの投与を受けた。投与中止例の68％で再発、再投与で全例が回復　87例を登録した時点で、事前に規定された中間解析で中止基準を満たしたため、それ以降の登録を中止した。アダリムマブ群に43例（年齢中央値12.56歳［四分位範囲[IQR]：9.44～15.81］、女性74％）、プラセボ群に44例（12.26歳［9.39～13.42］、73％）を割り付けた。各群1例ずつが脱落したが、そのデータは解析に含めた。　治療失敗は、アダリムマブの投与を中止したプラセボ群で44例中30例（68％）に発生したのに対し、投与を継続したアダリムマブ群では43例中6例（14％）と有意に少なかった（ハザード比：8.7［95％信頼区間[CI]］：3.6～21.2、p＜0.0001）。治療失敗の多くは追跡期間24週までに発生した。また、プラセボ群の治療失敗までの期間中央値は119日（IQR：84～243）だった。　治療失敗例のうち、プラセボ群の30例全例がアダリムマブの投与を再開し、アダリムマブ群の6例中4例がアダリムマブを継続投与し、いずれの患者も眼炎症のコントロールの回復に成功した。治療失敗後に、眼炎症が最初にコントロールされるまでの期間中央値は、アダリムマブ群が91日、プラセボ群は63日であった。また、眼炎症の持続的コントロールが達成されるまでの期間中央値は両群とも105日で、治療失敗から持続的コントロール達成までの期間中央値はそれぞれ98日および105日だった。重篤な有害事象4件はいずれもアダリムマブ群　非重篤な有害事象は、アダリムマブ群で226件（7.5件/人年［95％CI：6.5～8.5］）、プラセボ群で115件（6.8件/人年［5.6～8.1］）発現した。最も頻度の高い有害事象は胃腸関連イベント、頭痛、疲労感であった。COVID-19感染症は、アダリムマブ群で多かった（100人年当たり、50件vs.6件）。重篤な有害事象は4件発現し、いずれもアダリムマブ群であった。　著者は、「米国リウマチ学会による、2年間のコントロールが得られた場合は治療を中止してもよいとの推奨は、慎重に考慮する必要がある」「治療中止を試みる場合は、とくに最初の6ヵ月間は再発の有無を注意深く観察すべきである」「今後は、アダリムマブの投与中止の成功を予測する臨床的特性やバイオマーカーについて検討を進める予定である」としている。

　活動性ループス腎炎（LN）は全身性エリテマトーデス（SLE）の中でも重症病態の1つであり、LN患者の約20％が15年以内に末期腎不全に至る。B細胞はSLE発症の重要なメディエーターであるが、この病原性B細胞の減少を来すことがSLEの治療となりうる可能性が以前から指摘されていた。　CD20はB細胞の表面に存在するタンパク質で、B細胞の活性化や増殖に関与する細胞表面マーカーである。この病態に対する治療的アプローチとして、当初はタイプI抗CD20モノクローナル抗体（mAb）であるリツキシマブ（RTX）が検討された。しかし、臨床試験においてその評価は無効とするものもあり、有効とするものでも反復投与例に、B細胞の枯渇が不完全な二次無効が存在することが報告されている。　今回は、タイプIIヒト化CD20mAbのオビヌツズマブの臨床試験の成績が報告された。その結果は2025年2月20日配信のジャーナル四天王に詳しく紹介されているので詳細はここでは述べないが、大変良好な効果を示す成績であった。タイプI抗体は、CD20と結合後Fc受容体IIBを介して細胞内移行するためCD20発現低下となり、部分的にRTXの作用を免れてB細胞が残ってしまうため効果が減弱し、二次無効を来すことが知られている。タイプII抗体のオビヌツズマブのCD20の細胞内移行率は低く、より効果的にB細胞枯渇を達成できることが両者の差異である。少数例の研究ではあるが、SLEに対するRTXの二次無効例に対してオビヌツズマブ投与が著効を示したとの報告もある。

帯状疱疹という病気を知る人は、医療者に限らず神経痛でのたうち回るイメージを持つ人が多いだろう。周囲でこの病気を体験した人からはよく聞く話である。身近なところで言うと、私の父は今から10年ほど前に帯状疱疹の痛みがあまりにひどく、夜中に救急車で病院に運ばれたことがある。私自身は現在50代半ばだが、実は18歳という極めて若年期に帯状疱疹を経験している。当時はアシクロビル（商品名：ゾビラックスほか）さえなかった時代だ。ただ、私の場合は軽い痛みはあったものの騒ぐほどではなかった。おそらく非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）を処方されたと思うのだが、それを服用するとその軽い痛みすらなくなった。受診した皮膚科の看護師からは「痛くない帯状疱疹、いいね」と謎のお褒めをいただいた。さて、帯状疱疹については1990年代以降、アシクロビルをはじめとする抗ウイルス薬や帯状疱疹の神経障害性疼痛治療薬のプレガバリン（商品名：リリカほか）などが徐々に登場し、薬物治療上は進歩を遂げている。加えて2020年には帯状疱疹専用の乾燥組換えタンパクワクチン・シングリックスが登場した。シングリックス登場以前は水痘の生ワクチンも帯状疱疹予防として使用されていたが、極端に免疫が低下しているケースなどには使えないので、この点でも進歩である。ちなみに新型コロナウイルスワクチンも含め21種類のワクチンを接種し、従来からワクチンマニアを自称する私は、2020年の発売後すぐにシングリックスの接種を終えている。それまで接種部位疼痛ぐらいしか副反応を経験していなかったが、シングリックスの1回目接種時は38℃を超える発熱を経験した。全身症状の副反応を経験した唯一のワクチンでもある。そして今春からはこの帯状疱疹ワクチンが定期接種化する。私自身はワクチンで防げる感染症は、積極的に接種を推進すべきとの考えであるため、これ自体も喜ばしいことである。だが、この帯状疱疹ワクチンの定期接種化がやや面倒なスキームであることはすでに多くの医療者がご存じかと思う。とにかく対応がややこしいB類疾病今回の帯状疱疹ワクチンの定期接種は、「個人の発症・重症化予防を前提に対象者内で希望者が接種する」という予防接種法に定めるB類疾病に位置付けられた。疾患特性上、この扱いは妥当と言えるだろう。季節性インフルエンザや肺炎球菌感染症などが該当するB類疾病はあくまで法的に接種の努力義務はなく、接種費用の一部公費負担はあるものの、接種希望者にも自己負担が生じる。まあ、これはこれで仕方がない。しかし、私見ながら国が定期接種と定めながら、市区町村による接種勧奨義務がないのはいただけない。自治体の対応は任意のため、地域によっては勧奨パンフレットなどを個々人に郵送しているケースもある。もちろんそこまではしていなくとも、個別配布される市区町村報などに接種のお知らせが掲載されている事例は多い。とはいえ、市区町村報は制作担当者の努力にもかかわらず、案外読まれないものである。集合住宅に居住する人ならば、郵便ポスト脇に設置されたポスティングチラシ廃棄用のゴミ箱に市区町村報が直行しているのを目にした経験はあるはずだ。しかも、今回の帯状疱疹ワクチンの定期接種スキームは、一般人はおろか医療者にとってもわかりにくい高齢者向け肺炎球菌ワクチンの接種スキームに酷似している。具体的には開始から5年間の経過措置を設け、2025年度に65歳となる人とそこから5歳刻みの年齢（70、75、80、85、90、95、100歳）の人が定期接種対象者になり、2025年度は特例として現時点で100歳以上の人はすべて対象者とする。今後、毎年この65歳とそこから5歳刻みの人が対象となるのだ。これ以外には60～64歳でヒト免疫不全ウイルス（HIV）による免疫機能障害があり、日常生活がほとんど不可能な人も対象である。この肺炎球菌ワクチンや帯状疱疹ワクチンの定期接種での対象者の5歳刻みは、私の知る限り医師からの評判はあまりよろしくない。「それだったら65歳以上の高齢者を一律接種可能にすべき」という声はたびたび聞くが、この措置はおそらくは公費負担分の予算確保の問題があるからとみられる。とりわけ今回の帯状疱疹ワクチンの場合の予算確保は、国や市区町村担当者にとってかなりの負担だろう。というのも、定期接種では水痘生ワクチンとシングリックスが使われる予定だが、前者は1回接種で全額自己負担の場合は約8,000円、後者は2ヵ月間隔の2回接種で計約4万円。後者は安めの居酒屋で何回たらふく飲み食いできるのだろうという価格である。すでに知られていることだが、今回の定期接種化決定以前に帯状疱疹ワクチンの接種に対して独自の助成を行っている自治体もあり、その多くは接種費用の5割助成、つまり自己負担割合は接種費用の5割である。今回の定期接種化で対象者の自己負担割合がどの程度になるかはまだ明らかになってはいないが、一説には接種費用の3割程度と言われている。この場合、より安価な接種が可能になるが、3割だとしてもシングリックスならば患者自己負担額は2回合計で約1万2,000円と決して安くはない。この（1）5歳刻みの複雑な接種スケジュール、（2）自治体の接種勧奨格差、（3）自己負担額、の3つの“悪”条件は、定期接種という決断を「絵に描いた餅」にしてしまう、いわゆる接種率が一向に高まらないとの懸念を大きくさせるものだ。実際、（1）～（3）がそのまま当てはまる肺炎球菌ワクチンの2019～21年の接種率は13.7～15.8％。この接種率の分母（推計対象人口）には、2019年以前の接種者を含んでいるため、現実の接種率よりは低い数字と言われているものの、結局、累積接種率は5割に満たないとの推計がある。接種率の低さゆえに2014年の定期接種化から設けられた5年間の経過措置は1度延長されたが、事実上対象者の接種率が5割に満たないまま、経過措置は今年度末で終了予定である。接種率向上がメーカーと現場の裁量に任されている？今回の帯状疱疹ワクチンをこの二の舞にしないためには、関係各方面の相当な努力が必要になる。接種率の貢献において一番期待されるのは現場の医師だが、かかりつけの患者であっても全員の年齢を正確に記憶しているわけではないだろうし、多忙な日常診療の中で、まるでA類疾病の自治体配布資料に当たるような説明に時間を割くのは容易ではないだろう。そんな中で先日、シングリックスの製造販売元であるグラクソ・スミスクライン（GSK）が帯状疱疹ワクチンに関するメディアセミナーを開催した。そこで質疑応答の際にこの懸念について、登壇した岩田 敏氏（熊本大学 特任教授/東京医科大学微生物学分野 兼任教授）、永井 英明氏（国立病院機構東京病院 感染症科部長）、國富 太郎氏（GSK執行役員・ガバメントアフェアーズ&マーケットアクセス本部 本部長）に尋ねてみた。各氏の回答の要旨は以下の通りだ。「われわれ、アカデミアが積極的に情報発信していくことと、かかりつけ医は専門性によってかなり温度差はあると思うが、やはりワクチンはかかりつけ医が勧めるのが一番有効と言われているので、そこの点をもう少し攻めていく必要があると思う」（岩田氏）「肺炎球菌ワクチンの場合は、啓発活動が十分ではなかったのかもしれない。肺炎球菌ワクチンではテレビCMなども流れていたが、やはり私たち医師や自治体がワクチンのことを知ってもらうツールを考えなければならない。その点で言うと私案だが、帯状疱疹ワクチンも含め高齢者に必要なワクチンの種類と接種スケジュールが記載された高齢者用ワクチン手帳のようなものを作成し、それを積極的に配布するぐらいのことをしないとなかなかこの状況（肺炎球菌ワクチンで現実となったB類疾病での低接種率）を打開でないのではないかと思っている」（永井氏）「疾患啓発、ワクチン啓発、予防の大切さを引き続きさまざまなメディアを使って情報発信を継続していきたい。一方、実施主体となる自治体も難しい内容をどう伝えたらよいか非常に苦慮し、限られた資材の中で住民にいかにわかりやすく伝えるかの相談を受けることも非常に多い。その場合に弊社が有するさまざまな資材を提供することもある」（國富氏）また、永井氏が講演の中で示した別の懸念がある。それは前述のように現時点では自治体が帯状疱疹ワクチンの接種に公費助成を行っているケースのこと。現在、その数は全国で700自治体を超える。そしてこの公費助成はワクチンの適応である50歳以上の場合がほとんどだ。ところが今回の定期接種化により、この公費助成をやめる自治体もある。となると、こうした自治体では今後50～64歳の人は完全自己負担の任意接種となるため、永井氏は「助成がなくなった年齢層の接種率は下がるのではないか？」と語る。もっともな指摘である。定期接種化により接種率が下がるというあべこべな現象がおきる可能性があるのだ。昨今は高額療養費制度の改正が大きな問題となっているが、たとえばその渦中で危惧の念を抱いているがん患者などは、抗がん剤治療などにより帯状疱疹を発症しやすいことはよく知られている。自治体の公費助成がなくなれば、該当する自治体で治療中の中年層のがん患者は、帯状疱疹ワクチンで身を守ろうとしても、これまた自己負担である。これでさらに高額療養費が引き上げられたら、たまったものではないはずだ。もちろん国や市区町村の財布も無尽蔵であるわけではないことは百も承知だ。しかし、今回の帯状疱疹ワクチンの定期接種化は喜ばしい反面、穴も目立つ。せめてB類疾病の自治体による接種勧奨の義務化くらい何とかならないものか？

　関節リウマチ（RA）発症リスクのある者は、特徴的な腸内細菌叢を有するという研究結果が「Annals of the Rheumatic Diseases」に11月8日掲載された。　RA患者やそのリスクを有する者は、健康な者と比べて異なる腸内細菌叢を有することが知られているが、RAに進行する患者の腸内細菌叢の詳細な状態は明らかになっていない。英リーズ大学のChristopher M. Rooney氏らは、RA発症リスクを有する者を対象に、RAを発症した者と発症しなかった者に分け、腸内細菌叢の構造や機能、経時的な変化を比較した。RA発症リスクを、抗環状シトルリン化ペプチド（CCP）抗体が陽性で、新たな筋骨格症状が存在し、かつ臨床的な滑膜炎がないものと定義し、このリスクを有する124人の被験者を特定した（うち30人がRAに進行）。また、19人には15カ月にわたり5つの時点で経時的なサンプリングを行った（うち5人がRAに進行）。　その結果、ベースライン時において、CCP陽性のRA発症リスクを有する者では、RAを発症しなかった者と比べてプレボテラセアエ属の占有率が有意に高いことが分かった。また、経時的サンプリングから、RAに進行した者では、発症10カ月前の時点で腸内細菌叢の多様性が減少して不安定な状態になっていることが明らかになった。一方、RA非発症者ではこのような現象は認められなかった。著者らによると、この結果はRA発症前の腸内細菌叢の変化は遅れて起こることを示唆しており、これにはプレボテラセアエ属が関与している可能性が考えられるという。さらに、RAの発症へ進んでいく過程での腸内細菌叢の構造変化は、アミノ酸代謝の増加と関連することも示された。　著者らは「RA発症リスクを有する者の腸内細菌叢は特徴的であり、その中にはプレボテラセアエ属が過剰になることが含まれる。このような腸内細菌叢の特徴は、従来から指摘されているRAのリスク因子と矛盾するものでなく、関連性も認められる」と述べている。なお、複数の著者が、あるバイオ医薬品企業との利益相反（COI）に関する情報を明らかにしている。

　活動性ループス腎炎の成人患者において、タイプIIのヒト化抗CD20モノクローナル抗体オビヌツズマブ＋標準治療は標準治療単独と比較して、完全腎反応をもたらすのに有効であることが、米国・Northwell HealthのRichard A. Furie氏らREGENCY Trial Investigatorsが行った第III相無作為化二重盲検プラセボ対照試験の結果で示された。オビヌツズマブは、標準治療を受けているループス腎炎患者を対象とした第II相試験において、プラセボと比較して有意に良好な腎反応をもたらすことが示されていた。NEJM誌オンライン版2025年2月7日号掲載の報告。76週時点の完全腎反応を評価　試験は15ヵ国で行われ、生検で活動性ループス腎炎と診断された18～75歳の成人患者を、オビヌツズマブを2種類の投与スケジュール（1,000mgを1日目、2週目、24週目、26週目、50週目、52週目に投与もしくは50週目は投与しない）のいずれかで投与する群、もしくはプラセボを投与する群に1対1の割合で無作為に割り付けた。全患者は無作為化時にミコフェノール酸モフェチルと経口prednisoneによる標準治療を開始し、経口prednisoneは12週目までに7.5mg/日、24週目までに5mg/日を目標用量として投与した。　主要エンドポイントは76週時点の完全腎反応とし、尿蛋白/クレアチニン比＜0.5（尿蛋白、クレアチニンともmg単位で測定）、推算糸球体濾過量（eGFR）値がベースライン値の85％以上、および中間事象（レスキュー治療、治療失敗、死亡または早期の試験中止など）がないことと定義した。　76週時の重要な副次エンドポイントには、64～76週目のprednisone投与量が7.5mg/日以下で完全腎反応を得られていたこと、尿蛋白/クレアチニン比＜0.8で中間事象がないことなどが含まれた。完全腎反応はオビヌツズマブ群46.4％、プラセボ群33.1％で有意差　計271例が無作為化され、135例がオビヌツズマブ群（全投与スケジュール群）に、136例がプラセボ群に割り付けられた。ベースライン特性は両群でバランスが取れており、平均年齢（±標準偏差）はオビヌツズマブ群33.0±10.5歳、プラセボ群32.7±10.0歳、女性がそれぞれ114例（84.4％）および115例（84.6％）であった。また、ループス腎炎の初回診断時からの期間中央値は36.6ヵ月と34.3ヵ月、尿蛋白/クレアチニン比は3.14±2.99および3.53±2.76、eGFR値は102.8±29.3および101.9±32.2mL/分/1.73m2などであった。　76週時点で完全腎反応が認められた患者の割合は、オビヌツズマブ群46.4％、プラセボ群33.1％であった（補正後群間差：13.4％ポイント［95％信頼区間[CI]：2.0～24.8］、p＝0.02）。　64～76週目のprednisone投与量が7.5mg/日以下で76週時点に完全腎反応が認められた被験者は、オビヌツズマブ群がプラセボ群と比較して有意に多かった（42.7％vs.30.9％、補正後群間差：11.9％ポイント［95％CI：0.6～23.2］、p＝0.04）。また、尿蛋白/クレアチニン比＜0.8で中間事象がなく76週時点に完全腎反応が認められた被験者は、オビヌツズマブ群がプラセボ群と比較して有意に多かった（55.5％vs.41.9％、補正後群間差：13.7％ポイント［2.0～25.4］、p＝0.02）。　新たな安全性シグナルは確認されなかった。重篤な有害事象は、主として感染症およびCOVID-19関連イベントで、COVID-19関連肺炎はオビヌツズマブ群（7例）がプラセボ群（0例）と比較してより多く報告された。