左冠動脈主幹部病変へのPCI vs.CABG、メタ解析で転帰の違いは/Lancet

提供元:ケアネット

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公開日:2021/12/01

 

 低~中等度の解剖学的複雑性を有する左冠動脈主幹部病変に対して、経皮的冠動脈インターベンション(PCI)と冠動脈バイパス術(CABG)の5年死亡リスクは同等であることが示された。一方でベイジアン解析では、死亡リスクには差がありCABGのほうが支持される(年率0.2%未満である可能性が高い)ことを示唆する結果が示された。また、自然発生心筋梗塞や血行再建術のリスクは、PCI群がCABG群より高かったが、脳卒中はPCI群が低かった。米国・ブリガム&ウィメンズ病院のMarc S. Sabatine氏らによるメタ解析の結果で、結果を踏まえて著者は、「これらの予想される結果の違いを伝えることは、患者の治療を決定するのに役立つだろう」と述べている。Lancet誌オンライン版2021年11月12日号掲載の報告。

PCIとCABGについて5年以上追跡の無作為化比較試験を抽出

 研究グループは、MEDLINE、Embase、Cochraneのデータベースを基に、左冠動脈主幹部病変に対し、薬剤溶出ステントを用いたPCIまたはCABGを行い5年以上追跡し、全死因死亡リスクを比較した無作為化比較試験で、2021年8月31日までに英語で発表されたものを検索した。選択基準に合った試験の抽出については、Sabatine氏ら2人が行った。

 主要エンドポイントは、5年全死因死亡。副次エンドポイントは、心血管死、自然発生心筋梗塞、脳卒中、血行再建術再施行だった。

 分析は一段階法で行い、イベント発生率はKaplan-Meier法で算出、PCI群とCABG群の比較にはCox異質性モデルを用い、それぞれの無作為化試験は変量効果として扱った。

 ベイジアン解析では、PCI群とCABG群の主要エンドポイント絶対リスクの群間差が、0.0%、1.0%、2.5%、5.0%である確率をそれぞれ推算した。

4試験、被験者合計約4,400例についてメタ解析

 文献検索で抽出した1,599件の試験結果のうち、基準に見合った「SYNTAX」「PRECOMBAT」「NOBLE」「EXCEL」の4試験についてメタ解析を行った。被験者は合計4,394例で、SYNTAXスコア中央値は25.0(IQR:18.0~31.0)で、PCI群、CABG群ともに2,197例だった。

 Kaplan-Meier法による5年全死因死亡率は、PCI群が11.2%(95%信頼区間[CI]:9.9~12.6)、CABG群が10.2%(9.0~11.6)で(ハザード比[HR]:1.10、95%CI:0.91~1.32、p=0.33)、絶対リスクの群間差の統計的有意差は認められなかった(絶対リスク群間差:0.9%、95%CI:-0.9~2.8)。

 ベイジアン解析では、5年死亡率がCABG群よりPCI群が高い確率が85.7%で、群間差は1.0%以上(年率0.2%未満)である可能性が高かった。死因の内訳は、心血管死よりも非心血管死が多かった。

 自然発生心筋梗塞発生率は、CABG群が2.6%(95%CI:2.0~3.4)に対しPCI群が6.2%(5.2~7.3)(HR:2.35[95%CI:1.71~3.23]、p<0.0001)、血行再建術再施行率もそれぞれ10.7%(9.4~12.1)と18.3%(16.7~20.0)(HR:1.78[95%CI:1.51~2.10]、p<0.0001)と、いずれもPCI群が高かった。戦略間の周術期心筋梗塞発生の違いは、各試験で使用された定義に依存していた。

 全体的に脳卒中発生率は、CABG群が3.1%(95%CI:2.4~3.9)でPCI群が2.7%(2.0~3.5)と両群で同等だったが(HR:0.84[95%CI:0.59~1.21]、p=0.36)、無作為化後1年間ではPCI群が低率だった(0.37[0.19~0.69]、p=0.0019)。

(医療ジャーナリスト 當麻 あづさ)