急性期PE、年間症例数が多い病院で死亡率低下／BMJ

　急性症候性肺塞栓症患者では、本症の年間症例数が多い病院（high volume hospitals）へ入院することで、症例数が少ない病院に比べ、30日時の本症に関連する死亡率が低下することが、スペイン・Ramon y Cajal Institute for Health Research（IRYCIS）のDavid Jimenez氏らの検討で示された。研究の成果は、BMJ誌2019年7月29日号に掲載された。hospital volumeは、内科的/外科的疾患のアウトカムの決定要因として確立されている。一方、急性肺塞栓症発症後の生存に、hospital volumeが関連するかは知られていないという。

16ヵ国353病院が参加したコホート研究

　研究グループは、急性症候性肺塞栓症でマネジメントを受けた経験（病院の症例数を反映）と死亡率との関連を評価する目的で、人口ベースのコホート研究を実施した（特定の研究助成は受けていない）。

　解析には、16ヵ国の353病院が参加するRegistro Informatizado de la Enfermedad TromboEmbolica（RIETE）レジストリの、2001年1月1日～2018年8月31日のデータを用いた。対象は、急性症候性肺塞栓症の診断が確定した患者3万9,257例であった。

　病院は、hospital volume（RIETE参加期間中の平均年間症例数）で4群に分けられた（Q1：症例数＜15例/年［253施設、8,596例、平均年齢65.6歳、男性47.1％］、Q2：15～25例/年［52施設、8,130例、67.2歳、46.2％］、Q3：＞25～40例/年［28施設、9,750例、68.0歳、47.1％］、Q4：＞40例/年［20施設、12,781例、67.7歳、46.7％］）。

　主要アウトカムは、診断から30日以内の肺塞栓症関連死とした。

30日肺塞栓症関連死亡率は、Q4群がQ1群より44％低い

　hospital volumeは施設によって1～112例の幅があり、中央値は7例（IQR：4～16）であった。hospital volumeが高い施設は低い施設に比べ、患者の年齢が高く、併存疾患（がん、慢性肺疾患、うっ血性心不全、最近の出血）が多い傾向がみられた。

　30日時のコホート全体の全死因死亡率は5.4％（2,139/3万9,257例）、肺塞栓症関連死亡率は1.7％（668/3万9,257例）であった。hospital volumeを連続変数（1～112例）として解析したところ、30日肺塞栓症関連死の補正後オッズは、hospital volumeが高くなるにしたがって直線的に低下した（線形傾向：p＝0.04）。

　hospital volumeと肺塞栓症関連死には、有意な逆相関の関連が認められた。すなわち、30日時の肺塞栓症関連死は、Q1群の施設と比較して、Q2群は34％（補正後リスク：1.5％ vs.2.3％、補正後オッズ比[OR]：0.66、95％信頼区間[CI]：0.43～1.01、p＝0.06）低く、Q3群は39％（1.4％ vs.2.3％、0.61、0.38～0.99、p＝0.05）、Q4群は44％（1.3％ vs.2.3％、0.56、0.33～0.95、p＝0.03）低かった。

　30日時の全死因死亡率は、Q4群とQ1群に差は認めなかった（補正リスク：5.2％ vs.6.4％、補正後OR：0.78、95％CI：0.50～1.22、p＝0.28）。また、Q4群とQ1群で、生存例における非致死的な静脈血栓塞栓症の再発（OR：0.76、95％CI：0.49～1.19）および非致死的な大出血（1.07、0.77～1.47）には、ほとんど差はなかった。

　著者は、「（1）hospital volumeの低い病院における臨床医の臨床的専門性を改善する戦略の開発、（2）厳選された高リスク患者のサブグループのトリアージと搬送、（3）集学的なpulmonary embolism response teams（PERTs）が、患者アウトカムの改善をもたらすかを評価するために、新たな研究を要する」としている。

（医学ライター　菅野 守）