第4回「関節炎の鑑別診断はで分解!」第5回「知っておきたい内科疾患の関節症状」第6回「ステロイドの使い方」 第4回「関節炎の鑑別診断はで分解!」内科疾患と思われる患者さんが関節を痛がっているような場合、診断の大きな鍵になります。診断がつかない患者さんがいるときは、もう一度関節炎がないか診察してみましょう。関節炎を主体とする疾患の鑑別はもちろん、全身症状の一部として関節炎が起こっているときに、単関節炎か多関節炎か、急性か慢性か、この4つに分けるだけで簡単に鑑別診断を絞ることができます。まずは、高齢者に多く見落とされやすい関節疾患をとりあげ、そのあとは典型的な急性単関節炎、急性多関節炎、慢性単関節炎、慢性多関節炎の診断を実践します。それぞれにつき、たった数個の鑑別診断をしっかり理解しておけば、“関節さえあれば診断がつく”ようになります。第5回「知っておきたい内科疾患の関節症状」一般的な内科疾患に見られる関節所見に関して、あなたは自信を持って診断できていますか?関節症状は、膠原病の診断の手がかりになることが多いのですが、実は内分泌、代謝疾患、消化器疾患などと関連している場合もたくさんあります。日常診療では鑑別診断をいきなり膠原病に絞るのではなく、糖尿病、甲状腺疾患に多く見られる関節症状のポイントをしっかりおさえておくことが重要です。今回は、実際の症例を取り上げながら、糖尿病に見られる9つの関節関連所見と、甲状腺関連、炎症性腸炎、皮膚科疾患関連関節炎、腫瘍関連関節炎など、具体的な診断のコツと考え方を解説します。第6回「ステロイドの使い方」今回は、「全身性ステロイド」を投与することのある方すべてに関係する内容をまとめてお届けします。同じ量でも、1日1回/分割/隔日投与を、効果/副作用/病態ごとにどう使い分けるか。また、パルスステロイド療法の適応、異なるステロイド剤の使い分け、ステロイド投与時の注意点から、減量の考え方と減量法など、エビデンスと経験のどちらかだけでは割り切れない部分を、実地臨床で役立つ具体例を用いて解説します。また、ステロイドの副作用はたくさんありますが、同時期にすべて発現するわけではありません。投与期間ごとに押さえておきたいのが、投与前スクリーニングと投与中モニタリングです。そして副作用対策のルーチンをまとめておくことで、思わぬ落とし穴を回避できるでしょう。

第7回「実践!ステロイドの有害事象対策」第8回「大胆解説!欧州リウマチ学会SLE診療指針」第9回「手で診断!日常診療で膠原病を見逃すな」 第7回「実践!ステロイドの有害事象対策」「ステロイドの副作用を10個挙げなさい」。指導医がよくする質問のひとつですが、大切なのは副作用を予防するための適切な対策を取ることです。そのためには、どの副作用がいつ出現しやすいかを理解すること、そして有害事象に対する検査を適切に行い、検査値を正しく解釈することが必要です。 今回は、一歩進んだ骨粗鬆症対策として、実際のDXA(二重エネルギーX線吸収法)の読み方のコツに加え、消化器、心臓血管、免疫、眼、皮膚、内分泌・代謝、精神神経、皮膚の副作用に関して、実践的な視点から解説します。 本当は防げたかもしれないステロイドの有害事象で後悔しないために、ルーチン対策をもう一度しっかりと押さえておきましょう!第8回「大胆解説!欧州リウマチ学会SLE診療指針」自己免疫疾患は、膠原病のみならず、消化器内科、内分泌科、神経内科など多くの診療科で見受けられます。全身型自己免疫疾患の代表であるSLEの病態をしっかり把握することによって、臓器別自己免疫疾患に関しても理解を深められます。 今回は、臨床医が知っておくと役立つ免疫系の仕組みを、豊富な図とともに解説。そして、SLEの症例を用いながら、2008年に出された欧州リウマチ学会のSLE診療指針に沿って詳しく見ていきます。 これまでは断片的に理解されがちだった臨床免疫を、明快で二度と忘れないビジュアル免疫学としてマスターしましょう!また、ループス腎炎を例に、臨床医として即役立つ腎臓疾患の考え方について、単純化した図解でお届けします。第9回「手で診断!日常診療で膠原病を見逃すな」手を見て診断をつけられる膠原病は実はたくさんあります。爪周囲紅斑、爪床毛細血管異常、爪上皮延長、ゴットロン徴候、強皮などは、臨床症状と組み合わせれば特異度の高い所見となります。皮膚筋炎、全身性硬化症は決して珍しい疾患ではないのです。 また早期診断で、間質性肺炎、肺動脈性肺高血圧症を発見し、早期治療できれば予後が改善します。特発性と思われていた間質性肺炎が治療に反応の良い膠原病肺であったり、年のせいだと思っていた息切れが肺高血圧症であったり。有効な治療が確立した現在では、早期診断は患者さんのQOLに大きく影響します。 「何かおかしい」と思った時は、“絨毯爆撃検査”をする前に身体所見で検査前確率をアップさせましょう

「膠原病 case1」―84歳男性・・退院間近の不明熱―「膠原病 case2」―70歳女性・・上気道症状と不明熱―「膠原病 case3」―68歳男性・・紫斑を伴う不明熱― 「膠原病 case1」　―84歳男性・・退院間近の不明熱―おなじみの岸本先生を迎えて、膠原病とその関連疾患による不明熱を検証していきます。「不明熱の5人に1人は膠原病」と言われるように、原因としては比較的高率な膠原病についての知識は不明熱を考える上で欠かすことができません。膠原病と言えば“リウマチ因子”“抗核抗体”“ANCA”などの検査を思い浮かべる方も多いと思いますが、まずは「丁寧な病歴聴取と身体診察が重要」と岸本先生は力説しています。また、関節炎を伴う不明熱の考え方も合わせて解説します。「膠原病 case2」　―70歳女性・・上気道症状と不明熱―もしかしたら膠原病かも知れない不明熱・・・。そんなとき、専門医に紹介する前にできることがあります。もちろん診断には専門的な検査が必要なこともありますが、多くの膠原病疾患の診断基準からもわかるように、病歴聴取、身体診察という一般的な検査だけで、ある程度診断を絞り込めるのです。そのためにはやはり何回でも繰り返して聞く病歴聴取と丁寧な身体診察が重要になってきます。非専門医には少々敷居が高そうなSLE(全身性エリテマトーデス)や成人スティル病についても分かりやすく解説。一般診療でも出来る診断のヒントなど、明日の診療で使える知識が満載です!「膠原病 case3」　―68歳男性・・紫斑を伴う不明熱―不明熱の鑑別疾患の中でも、非常に診断が難しい血管炎。種類も病態もいろいろで分かりにくい?どうぞご心配なく。血管炎がすっきり分かる分類法を解説します。この分類に則って考えていけば、日常診断の中でもある程度、診断が見えてきます。また、検査結果がリウマチ因子も抗核抗体もANCAも陰性だったとき、「血管炎はないだろう」と考えてしまうと、それは大きな間違いです !まずはこうした検査がそれぞれどのような意味があるのかを覚えてください。そして診断には検査だけでなく、病歴と身体診察も合わせて総合的な診察が必要になります。「即、紹介」ではなく出来るところまで、是非挑戦してみてください !

第1回「診断と治療　総論編」第2回「治療各論と関節注射　実践編」 第1回「診断と治療　総論編」関節リウマチの治療は、ここ5年間で想像をはるかに超えるほど変化しました。生物学的製剤の使用もそのひとつですが、それ以上に抗CCP抗体などで早期に診断をつけて抗リウマチ薬を投与することにより、劇的に治療への反応性が向上し、患者さんのQOLを改善することが明らかになってきたのです。最近では関節の変形・破壊を抑える根本的な治療が当たり前になり、少量ステロイドやNSAIDは、抗リウマチ薬の効果が出るまでの“つなぎ”の役割となっています。約100人に1人が発症する関節リウマチは、総合診療医、内科医が決して避けて通れない疾患です。今回は、関節リウマチの治療の概念と一般外来で見逃さないための診察、他の関節炎との鑑別方法などを一気に解説します。第2回「治療各論と関節注射　実践編」「メトトレキサートは副作用が怖い」と思っていませんか ?実は、世界中の関節リウマチ患者の半数以上がメトトレキサートを服用していて、効果と副作用のバランスがもっとも良い抗リウマチ薬だと考えられています。今回は先ず、メトトレキサートを安全に処方するためのスクリーニングとモニタリングを解説します。また、抗TNF製剤のような生物学的製剤の劇的効果と投与するべき患者の選択方法については、日米のガイドラインを用いて詳しく説明します。そして、糖尿病の治療と対比した関節リウマチ治療のステップの考え方、数箇所だけ残ってしまった関節炎に有効な関節注射の方法を具体的に伝授します。

第1回「基本を覚えよう!」第2回「手のX線写真をマスター!」第3回「肘と肩に応用しよう!」 第1回「基本を覚えよう !」『Dr.岸本の関節ワザ大全』の講師・岸本暢将先生が、ご同僚の山本万希子先生とともに関節X線写真の見方を分かりやすく解説していきます。「X線?今はCTやMRIの時代じゃない?」という声が聞こえそうですが、一枚のX線写真には意外なほどたくさんの情報が隠されているのです。X線は安価なため多くの病院、診療所で気軽に利用することが出来る、非常に有用なツールです。 まずは山本先生の提唱する関節X線の見方、ASBCD(Alignment, Softtissues, Bones, Cartilage, Distribution)を覚えていただきます。これに沿って読影していけば見落としがなく、診断にぐっと近づくことが出来ます。今まで曖昧だったX線写真の見方をしっかり覚えて、リウマチや骨格筋系疾患の診断に自信をつけましょう。第2回「手のX線写真をマスター !」ASBCDを使った「手」の読影を完璧にマスターしていきます。よく見る関節リウマチや変形性関節症はじめ、実は以外と見逃されてしまう乾癬性関節炎、偽痛風、痛風などの疾患は、それぞれX線上に特徴的な所見を現します。これまで曖昧だった疾患もASBCDでこの特徴を押さえておけば簡単に診断がつきます。たった一枚の両手X線写真が絶大な威力を発揮します!第3回「肘と肩に応用しよう !」今回は更にASBCDを全身の関節読影に応用していきます。もちろん部位は変わっても基本は変わりません。肘や肩に特徴的な所見、よく見る疾患(例えば、関節リウマチや変形性関節症)、そして肩の痛みで最も多い回旋筋腱板炎について詳しく解説します。手の読影で基本が身に付いていれば、構造の比較的簡単な肘や肩は簡単にクリアできるので是非挑戦してみてください!

第4回「腰の読影に挑戦!①」第5回「腰の読影に挑戦!②」第6回「もう簡単!膝と足」 第4回「腰の読影に挑戦 !①」腰痛の中でも前方や側方の痛みを訴える場合が多い、股関節と仙腸関節の読影を解説します。ASBCDを心得ていればもちろん読影は簡単です。変形性関節症や関節リウマチを初めとする炎症性関節炎の診断のポイントは、これまでの関節の読影を理解していれば全く難しくありません。また、阻血性骨壊死など股関節に起こる病変も、その特徴が頭に入っていれば簡単に読み取ることが出来ます。さらに、仙腸関節や脊椎のX線と合わせて読影すれば、関節リウマチや血清反応陰性脊椎関節症などの疾患の診断を絞り込んでいけるので是非挑戦してみてください!第5回「腰の読影に挑戦 !②」腰痛の本丸「椎体」のX線写真読影術に挑みます(ご視聴前に、ケアネットDVD『Dr.岸本の関節ワザ大全』の第8回「身体診察のコツ③腰・股関節」で解説している“腰痛のレッドフラッグ”をご覧いただけると、より理解が深まります)。 多くの腰痛は自然治癒するためX線は不要ですが、レッドフラッグのある腰痛は要注意! まずX線、そして必要に応じてCTやMRIを撮ることが必要になります。椎体によく見られるのは「DJD」と呼ばれる変形性関節疾患や圧迫骨折。特に高齢者に多い圧迫骨折は、X線写真をザックリと見ただけでは見逃すこともあるため、しっかりとチェックポイントを確認しましょう。また、最近良く話題に上がる、「強直性脊椎炎」や「DISH(びまん性特発性骨増殖症)」は、X線上では一見、同じように見えることがありますが、これもその特徴を把握していれば間違うことはありません。脊椎が読影できると、大きな自信につながるので是非この機会に会得してください。第6回「もう簡単 ! 膝と足」最終回の膝と足も、ASBCDでばっちり読影してみましょう。特に足の読影では手と同じように「D(distribution)」が重要になってきます。この方法で読んで行けば見落としがなくなり、確実に診断に近づくことができます。 さて、本シリーズをご覧いただければ、X線読影にかなり自信を持てるはずですが、岸本先生は「X線はあくまで補助所見として活用するように」と注意されています。すべてにおいてまず重要なのは「病歴」です。病歴と身体診察で診断を絞り込んだ上でX線を始めとする検査所見を見れば非常に有用な結果を得ることが出来ます。そこで初めてASBCDが重要な意味を持ってくるのです。本シリーズで得られるASBCDの読影術で、診断の幅が広がるでしょう!

④「リウマチ性多発筋痛症(RS3PE)/側頭動脈炎」⑤「RA診察～Hands-onセッション:5分診療でできるDASチェック・関節穿刺のポイント～」⑥「RAの診断と治療戦略」 リウマチ膠原病セミナーリウマチ膠原病の専門医によって開催された本セミナーは、「日常診療で最低限の初期診断、フォローアップができること」を到達目標にしています。プライマリ・ケア医が効率よい診断かつマネジメントを必要とされるリウマチ性筋痛症(PMR)の診断と治療、関連疾患である側頭動脈炎(GCA)の臨床所見・診断・治療について、またRA診察と関節穿刺について実際に関節に触れてポイントをお伝えします。さらにRA診断の総論として、リウマチの最前線から是非知っておいていただきたい治療戦略までお届けします。Advanceなトピックだけにとどまらず、臨床内科医として本当に知っておかなければいけない情報が満載です。※本DVDに収録したセミナーは、2009年6月に亀田総合病院にて収録されたものです。④「リウマチ性多発筋痛症(RS3PE)/側頭動脈炎」講師 : 金城 光代氏(沖縄県立中部病院　総合内科)⑤「RA診察～Hands-onセッション:5分診療でできるDASチェック・関節穿刺のポイント～」講師 : 岸本 暢将氏　(聖路加国際病院 アレルギー・膠原病科(成人、小児)副医長)⑥「RAの診断と治療戦略」講師 : 岡田 正人氏　(聖路加国際病院 アレルギー・膠原病科(成人、小児)部長)

　喫煙および過体重は、関節リウマチ（RA）発症リスクを有する自己免疫陽性の集団において、関節炎の発症リスクを増大することが、オランダ・アムステルダム大学のMaria J H de Hair氏らによる前向き研究の結果、示された。RAの遺伝的素因、およびその発症に血清自己抗体の発現と環境因子が関与していることは知られているが、喫煙と過体重のRA発症への寄与については、これまで検討されておらず不明であった。著者は、「この初となる前向き研究の結果は、RA発症における生活習慣因子の重要性を示すものである。今後、発症予防の観点から臨床研究で批判的評価をすべきである」と結論している。Annals of the rheumatic diseases誌オンライン版2012年10月27日号の報告。　研究グループは、RA特異的自己抗体の発現がみられRA発症リスクを有するが、身体所見で関節炎が認められなかった55例を、前向きに追跡した。　喫煙については、「喫煙経験がまったくない」と「喫煙経験あり」で評価し、過体重はBMI値で評価し「＜25：標準体重」「≧25：過体重」とした。　臨床エンドポイントは関節炎の発症とし、比例ハザード回帰分析にて将来的な関節炎の発症を予測する潜在的因子（組み合わせ）を調べた。　主な結果は以下のとおり。・追跡期間中央値13ヵ月（IQR：6～27）後、15例（27％）が関節炎を発症した。・喫煙は、関節炎発症と関連が認められた（HR：9.6、95％CI：1.3～73.0、p＝0.029）。・過体重は、喫煙とは独立して関節炎の発症との関連が認められた（同：5.6、1.3～25.0、p＝0.023）。・追跡期間中央値27ヵ月後における全体の関節炎リスクは28％であったが、喫煙歴と過体重がある人では60％まで上昇した。

健常者におけるリウマトイド因子陽性の病的意義は不明であったが、関節リウマチと診断されていない20代から70代の9,712人のコペンハーゲン住民の健常者を28年間追跡した前向きコホート研究の結果、リウマトイド因子の値が高いほど10年以内に関節リウマチを発症するリスクが高まることが示された。　ベースラインで約90％の住民がリウマトイド因子陰性（年齢中央値：58歳）、176人が 25～50 IU/mL（年齢中間値58歳）、187人が 50.1～100 IU/mL（年齢中間値62歳）、55人が＞100 IU/mL（年齢中間値62歳）であった。リウマトイド因子陽性の有無については主治医、患者に伝えられないでフォローが開始され、18万7,659人・年の間に、183例が関節リウマチを発症。関節リウマチと診断された年齢の中央値は70歳であった。　10年以内に関節リウマチを発症するリスクに関する多変量解析の結果では、＜25 IU/mL群と比較し、25～50 IU/mL群がハザード比 6.0 （95％信頼区間：2.1～17）、50.1～100 IU/mL群が14（同：6.7～28）、＞100 IU/mL群が39（同：18～85）であった。関節リウマチの発症頻度が最も高かったグループはリウマトイド因子レベル＞100 IU/mL群の50～69歳の女性（30％前後）であり、同群の50歳以下女性が20-25％とそれに継いだ。また、リウマトイド因子レベル50.1～100 IU/mL群では10％前後、25～50 IU/mL群で5％前後の頻度であった。　本研究でRAと同定された年齢がRAの好発年齢(30～60歳)と異なること、ベースラインでのリウマトイド因子陽性者の人数が少ないことから、発症頻度については今回のコホートで認められた観察結果と考えるにとどめるのが妥当と思われる。　無症状のリウマトイド因子陽性の健常者について、早期診断につながる可能性があるが、リウマトイド因子陽性50.1以上の健常者がRAと診断されるまでの年数が中央値で7年であることを考えると、リウマトイド因子陽性の健常者に関節炎が認められないことがリウマチ専門医により確認されたら、患者教育を行い関節症状の出現時に速やかに再受診することを促せばいいと考えられる。

　血漿IgMリウマトイド因子が＞100 IU/mLの人は、同値が＜25 IU/mLの人と比べて、関節リウマチの長期発症リスクが26倍であること、10年絶対発症リスク最高値は32％であることが明らかにされた。関節リウマチは人口の0.5～2％に発症する自己免疫疾患だが、臨床利用可能な長期リスクのインジケーターはなかった。デンマーク・コペンハーゲン大学病院のSune F Nielsen氏らが約1万人のコペンハーゲン住民を28年間追跡した前向きコホート研究の結果、明らかにした。BMJ誌2012年10月13日号（オンライン版2012年9月6日号）掲載報告より。一般住民9,712人を28年間追跡前向きコホート研究「Copenhagen City Heart Study」は、1981～1983年に採血をしたコペンハーゲン在住の一般住民を対象とし、2010年8月まで追跡した。参加者は20～100歳のデンマーク人で、試験開始時にリウマチを発症していなかった9,712人だった。参加者を、基線の血漿IgM型リウマトイド因子レベルで4群（＜25、25～50、50.1～100、＞100 IU/mL）に分け、関節リウマチの発症について、最低値（＜25 IU/mL）群と各群を比較した。被験者のリウマトイド因子レベルは、年齢を問わず同程度だった。

　米・ファイザー社は17日、中等度から重度の活動性関節リウマチ（RA）の成人患者に対して開発中の経口JAK（ヤヌスキナーゼ）阻害剤であるトファシチニブについて、11月9日から14日までワシントンD.C.で開催される2012年米国リウマチ学会（ACR）、リウマチ専門医協会（ARHP）年次会議にて14の演題が発表される予定であることを発表した。日本法人であるファイザー株式会社が21日に報告した。　トファシチニブは現在、中等度から重度の活動性関節リウマチの治療薬として、米国、ヨーロッパ、日本を含む各国の関係当局によって審査中である。FDAは予想される処方薬ユーザーフィー法（PDUFA）に基づく期限日を2012年11月21日と指定した。承認された場合、トファシチニブは、JAK阻害剤と呼ばれる新しい作用機序をもった初めての経口疾患修飾性抗リウマチ薬（DMARD）となる。　第III相ORAL Start試験およびORAL Scan試験に関して発表予定の結果および最長48カ月間の長期的な安全性および有効性データが３演題発表されるほか、関節破壊の進展防止、寛解率、患者報告によるアウトカム、用量を含むトファシチニブの追加の有効性および安全性データも11演題発表される。詳細はプレスリリースへhttp://www.pfizer.co.jp/pfizer/company/press/2012/2012_09_21.html

炎症性サイトカインを標的とする生物学的製剤の登場により、関節リウマチ(RA)に対する治療指針は大きく変革し、関節破壊進行の抑制と身体機能の改善を目標に、疾患活動性を寛解にコントロールすることが重要と考えられるようになった。一方で生物学的製剤抵抗例も未だ存在し、また生物学的製剤は注射製剤で薬価が高いという問題点がある。　今回、平均年齢50歳、平均罹病期間8年で既存の治療に抵抗性(85%がMTX抵抗例、20%が生物学的製剤抵抗例)の難治例に対して、新規経口薬のヤヌスキナーゼ（JAK）阻害薬（トファシチニブ）の第3相無作為化試験の結果が示された。JAK阻害薬はIL-2,4,7,9,15,21のシグナルを阻害し、自己免疫応答を抑制すると考えられている。　治療開始3ヵ月で、トファシチニブ投与群の60%の患者が、腫脹関節数、圧痛関節数、患者あるいは医師の評価、身体機能評価、CRPの20%の改善を達成し、35%の患者が50%の改善、25%が70%の改善を示し、プラセボ群の26.7%,12.5%, 5.8%より有意に高く、治療開始後比較的速やかに疾患活動性が改善することが示された。身体機能についてもトファシチニブ投与群で有意に改善することが示された。腫脹関節数0-1、圧痛関節数0-1の寛解状態の達成は早期RA患者の治療目標であり予後を改善させると考えられているが、本研究にエントリーされたRA患者は難治例で罹病期間が長く寛解の達成は困難と予想され、トファシチニブ投与群の寛解率、低疾患活動性の達成率は8.7％、17%にとどまり、寛解達成率に関してはプラセボ群と比較して有意な改善は認められなかった。RAの治療は免疫抑制を伴うことから抗生剤の静脈投与を必要とするような重篤感染症の発生が問題となることがあるが、トファシチニブ投与群では610例中6例で6ヵ月以内に重篤感染症が発生した。　今後、早期例に対する寛解達成率、関節破壊進行の抑制効果、MTXの併用の治療成績、市販後全例調査等による安全性の評価などが検討されれば、経口薬であることで本剤の薬価が生物学的製剤より低く設定され、現在のRAの治療ストラテジーが再度大きく変革する可能性がある。

　活動性関節リウマチ患者に対し、新規経口薬のトファシチニブ（開発コードCP-690, 550、本邦では承認申請中）の単剤療法は、プラセボと比較して関節リウマチの徴候・症状を軽減し身体機能を改善することが、米国・Metroplex Clinical Research CenterのRoy Fleischmann氏らによる第3相無作為化試験の結果で示された。NEJM誌2012年8月9日号掲載の報告。トファシチニブは、関節リウマチの標的免疫調節薬および疾患修飾薬として研究されている経口ヤヌスキナーゼ（JAK）阻害薬で、炎症性サイトカインなどを対象とする現在の関節リウマチ薬とは異なる新しい作用機序の経口薬である。トファシチニブ単独療法（5mg、10mg）群とプラセボ群の3ヵ月時点の有効性を評価試験は611例の患者を対象とし、6ヵ月治療コースで検討する第3相二重盲検プラセボ対照並行群間比較試験だった。治療コースは、（1）トファシチニブ5mgを1日2回投与群、（2）トファシチニブ10mgを1日2回投与群、（3）プラセボ投与3ヵ月＋トファシチニブ5mg 1日2回投与を3ヵ月群、（4）プラセボ投与3ヵ月＋トファシチニブ10mg 1日2回投与を3ヵ月群で、4対4対1対1の割合で無作為化された。被験者は、米国リウマチ学会基準（ACR）で活動性関節リウマチと判定され、1種類以上の非生物学的または生物学的な疾患修飾薬で効果不十分であるなどを適格条件とした。主要有効性エンドポイントは、3ヵ月時点での3つの評価で、トファシチニブ単独療法（5mg、10mg）群とプラセボ群とを比較して行われた。1つはACRが20％以上改善した患者（ACR 20）の割合で、2つ目が健康評価質問票-機能障害指数（HAQ-DI、スコア範囲0～3で高スコアほど機能障害が大きい）のベースラインからのスコアの変化、3つ目が（赤血球沈降速度に基づく28関節疾患活動性［DAS28-4（ESR）、スコア範囲0～9.4で高スコアほど疾患活動性が高い］のスコアが寛解達成基準の2.6未満となった患者の割合だった。ACR 20、HAQ-DIスコアは単独群が有意結果、ACR 20の基準を満たした患者の割合は、プラセボ群よりもトファシチニブ単独療法群が高率だった（トファシチニブ5mg群59.8％、トファシチニブ10mg群65.7％、プラセボ両複合群26.7％、各単独群とプラセボ群の比較はいずれもp

米国ファイザー社は7月31日、関節リウマチ（RA）治療薬として開発中の経口JAK（ヤヌスキナーゼ）阻害剤、トファシチニブの第III相ORAL Start試験の中間解析結果を発表した。また、米国食品医薬品局（FDA）からトファシチニブの新薬承認申請（NDA）に含まれる既存データについて追加解析を求められたことから、追加データを提出すると発表した。よって、FDAの審査には処方薬ユーザーフィー法（PDUFA）の期限日である8月21日以降、さらに時間を要する可能性があるとしている。ORAL Start試験は現在進行中の2年間にわたる試験で、今回の報告は1年目の中間解析から得られたものである。対象はメトトレキサート（MTX）未治療の中等度から重症の活動性RA患者958例で、1日2回、トファシチニブ5mgまたは10mgの単剤療法群と、MTX投与群に無作為に割り付けられた。主要評価項目は関節構造の維持、徴候および症状の軽減、MTX投与群と比較した安全性および忍容性であった。6ヵ月時点でMTX投与群と比較して評価された結果、トファシチニブ投与群はmodified Total Sharp Score(mTSS)1）で評価した構造的破壊の進展の防止、ACR70反応率2)による徴候および症状の軽減において統計学的有意差が認められ、主要評価項目を達成した。また、トファシチニブ投与群の安全性プロファイルは、過去に実施された臨床開発プログラムで確認されたプロファイルと一致した。なお、このプログラムで観察された結果には、結核、帯状疱疹などの重篤または重大な感染症、リンパ腫を含む悪性腫瘍、好中球数の減少、好中球減少症および脂質上昇が含まれていた。現在、トファシチニブは米国、ヨーロッパ、日本などで承認申請中であり、承認されれば炎症性サイトカインネットワークで重要な役割を果たす細胞内伝達経路に作用するという、新しい作用機序をもったRA治療薬となる。1)modified Total Sharp Score(mTSS)手足のX線写真を用いてRA患者の関節破壊を評価する指標2) ACR70反応率RAの臨床的改善を評価する指標で、治療前に比べて主要項目が70%以上改善した割合ファイザー社プレスリリース（2012年8月6日）http://www.pfizer.co.jp/pfizer/company/press/2012/2012_08_06.html

関節リウマチ治療に用いられる生物学的製剤のアバタセプトで、日本人を対象とした第II相臨床試験の結果が慶応義塾大学の竹内氏らにより報告された。Modern rheumatologyオンライン版、2012年6月9日掲載。MTXで効果不十分であった日本人の活動性関節リウマチ患者195例に対し、プラセボ対照二重盲検比較による用量反応試験が行われた。患者は全例でMTXを併用したうえで、アバタセプト2mg/kg群、10mg/kg群、プラセボ群の3群に同じ割合で無作為に割り当てられ、24週間投与された。主な結果は以下のとおり。 ・アバタセプト2mg/kg群と10mg/kg群には用量反応関係がみられた。・アバタセプト10mg/kg群はプラセボ群に対して、24週時点のACR20、50、70で有意差を示し（p

①「関節X線AsBCD」②「小児のリウマチ性疾患の見方」」③「不明熱のアプローチ～こわい血管炎～」 リウマチ膠原病セミナーリウマチ膠原病の専門医によって開催された本セミナーでの到達目標は、「日常診療で最低限の初期診断、フォローアップができること!」です。リウマチ膠原病の診断に不可欠である関節X線画像の読み方をはじめ、患者の症状でみられる不明熱に起因する血管炎の臨床所見や診断、治療へのアプローチについて、また近年注目されている小児リウマチ性疾患の国内外の動向から治療目標である寛解を長期間達成するための各種薬剤の選択基準について、エビデンスを含めてご紹介します。Advanceなトピックだけでなく、臨床内科医として本当に知っておかなければいけないことを中心に分かりやすく解説しています。※本DVDに収録したセミナーは、2009年6月に亀田総合病院にて収録されたものです。①「関節X線AsBCD」講師 : 山本　万希子氏(亀田総合病院　リウマチ膠原病内科)本講演のテキストをダウンロードできます。(別ウインドウで開きます)②「小児のリウマチ性疾患の見方」講師 : 山口　賢一氏(聖路加国際病院　アレルギー膠原病科　副医長)③「不明熱のアプローチ～こわい血管炎～」講師 : 松井　和生氏(亀田総合病院　リウマチ膠原病内科　部長)

⑦「Lupus for dummies」⑧「免疫抑制剤の使い方と副作用～知っておくべきこと～」⑨「日和見感染症の予防と治療」特典映像「症例検討会」 リウマチ膠原病セミナー臨床に携わるジェネラリストとして知っておかなければならない情報について、あまり難しいことは抜きにして分かりやすく解説します。ループスを疑う患者へのアプローチ法・検査・診断の進め方、そして病態生理にも触れてよりループスの理解が深まるように進めます。また、日常診療で頻度の高い「免疫抑制剤」、免疫抑制剤とは切っても切れない、感染症の中でも特に知っておきたい「日和見感染症」について詳しく解説します。特典映像では症例提示を元に診断・治療戦略をディスカッションします。※本DVDに収録したセミナーは、2009年6月に亀田総合病院にて収録されたものです。⑦「Lupus for dummies」講師 : 高田 和生氏(東京医科歯科大学　膠原病・リウマチ内科　講師)⑧「免疫抑制剤の使い方と副作用～知っておくべきこと～」講師 : 萩野 昇氏(帝京大学ちば総合医療センター　血液・リウマチ内科)⑨「日和見感染症の予防と治療」講師 : 細川 直登氏(亀田総合病院　総合診療・感染症科　臨床検査科　部長)

関節リウマチ（RA）治療は、痛みを取ることしかできなかった“care”の時代から、メトトレキサート（MTX）と生物学的製剤の登場によって、臨床的寛解や生命予後改善を目指す“cure”の時代へとめざましい進歩を遂げている。現在は、5年後10年後を考えて治療することが重要となってきているが、現在の薬物治療の実態や患者さんの意識はどうなのか？　ここでは、2011年11月24日に開催されたセミナー「リウマチ治療が抱える課題：治療が遅れ、痛みがとりきれない患者さんも　～早期診断・治療が十分でない現状が明らかに～」（主催：ファイザー株式会社）から、RA患者を対象としたインターネット調査結果に関する山中　寿氏（東京女子医科大学附属膠原病リウマチ痛風センター　所長）の講演をレポートする。■500名のRA患者を対象としたインターネット調査今回のインターネット調査は、電通リサーチ・ミリオネットのパネル登録者から、RA治療のために医療機関に通院中で、薬剤によるRA治療が行われているRA患者500名（RA罹患率に合わせ、男女比を1:4に調整）を対象に2011年6月に実施された。患者背景は、年齢49.8±10.6歳、JHAQスコア0.55±0.64、生物学的製剤使用患者割合24％であった。　本調査の対象患者は、自らパネルに登録していることを考慮すると、治療や情報収集におけるモチベーションはより高いと考えられる。しかしながら、山中氏によると、同氏が2000年から実施し、毎回約5,000名のRA患者の情報を集積している前向き観察研究のJ-ARAMIS（Japanese Arthritis Rheumatism and Aging Medical Information System、2006年にIORRA；Institute of Rheumatology, Rheumatoid Arthritisと改称）とほぼ同様な結果が得られたとのことである。■発症から確定診断・薬物治療までの現状自覚症状発現から確定診断までの期間は、3ヵ月以上が53.6％、4割近くが6ヵ月以上であった。自覚症状発現からMTX開始までの期間は2年以上が56.5％を占め、またMTX無効な場合に投与できる生物学的製剤使用までの期間は、78.5％が自覚症状発現から2年以上の期間を要していた。なおMTXについては、2011年2月に添付文書が改訂され、治療の最初から使用できるようになったため、今後、この期間は短くなるものと思われる。　また本調査では、RAの確定診断やMTXおよび生物学的製剤の投与は、整形外科よりも膠原病・リウマチ科で積極的に実施されている傾向が認められた。診療科におけるこれらの差は、地域の医療環境に差がある可能性が高い、と山中氏は推察している。■生物学的製剤による治療状況生物学的製剤の使用状況については、エタネルセプト（商品名：エンブレル）が45.0％ともっとも多く、次いでインフリキシマブ（商品名：レミケード）が27.5％であった。IORRAのデータ（2011年4月時点）でも、エタネルセプトが47.6％であり、同様の傾向を示していた。　RA治療に対する満足度では、生物学的製剤使用患者では72.5％、非使用患者では49.7％が「満足である」と回答し、生物学的製剤を使用している患者のほうが治療満足度が高いことが示された。しかし、生物学的製剤使用患者では、二次無効や副作用などで薬剤変更経験がある患者は31.6％存在していた。　実際の生物学的製剤の選定においては、71.7％が医師主導で薬剤を選定しており、投与方法や投与回数などの使い方はよく理解しているものの、長期にわたる効果や安全性については理解が十分ではないことが明らかとなった。その一方で、生物学的製剤使用患者は長期的な治療効果の維持を望んでいることが示されたことから、長期的な治療効果や副作用についてもしっかりと情報提供を行い、長期的な治療の必要性を伝えていくことが必要である、と山中氏は指摘した。■就労・医療費における問題RAの発症によって、仕事を辞めたり変更したりしたことのある患者は4割を超え、とくに女性は5割近くにのぼり、就労に支障を来たしていることが示された。　医療費に関する調査結果からは、医療費の問題で生物学的製剤を使用していない患者さんが存在する可能性が示唆された。現在、生物学的製剤を使用する場合の薬剤費が年間約140万円であり、3割負担でも月々4～5万円かかることが生物学的製剤使用のネックとなっていることがうかがわれる。また、世帯年収別の生物学的製剤の使用状況を調べたところ、300万円未満の世帯を除くと、年収の増加に伴って使用患者の割合が増加していた（300万円未満の世帯での使用割合は、生活保護などのサポート制度などの影響が推察される）。山中氏は薬剤選定の際には患者さんに治療費用を含めて選択肢を示しているが、ほとんどの患者さんがその場では決められないという。■RA患者が求める情報提供情報の入手度に関する質問には、半数以上のRA患者が「適切な治療や薬剤に関する情報」や「RAに関する一般疾病情報」については「得られている」と回答している。しかし、「研究成果などに関する最新診療情報」や「医療機関およびサービスの選択に関わる情報」については3割前後であり、今後はこれらについての情報提供が望まれる。■「壁抜け」まであと少し今回の調査結果について、山中氏は、「これらのRA治療における問題点を今後の診療に生かし、RA患者さんが少しでも楽な生活、楽しい人生を送るためによい方向に向けていきたい」と語り、さらにRA診療について「かなり進歩したが、まだ壁を抜けきったわけではない。半分は壁の向こうにあり、まだまだ解決すべき問題は多い。それを自覚して努力していきたい」と述べて講演を締めくくった。（ケアネット　金沢 浩子）

⑩関節炎所見から膠原病を見分ける⑪不明熱とスティル病⑫多発性筋炎、皮膚筋炎 リウマチ膠原病セミナー日常診療で最低限の初期診断、フォローアップができるように、リウマチ・アレルギー専門医があまり難しいことは抜きにして、臨床に役立つ情報を提供します。病歴・身体診察は、「8割は診断がつく!」と言われほど重要です。まずは関節炎の症状から日常診療で膠原病を見分けるポイントを伝授します。病態が不明な点が多いスティル病には発熱に特徴があり、その発熱のパターンを覚えておくと診断に役立つでしょう。そして、多発性筋炎、皮膚筋炎の関連疾患情報のアップデートや症状・原因・治療に関する基礎知識について解説します。※本DVDに収録したセミナーは、2010年1月に聖路加看護大学にて収録されたものです。⑩関節炎所見から膠原病を見分ける講師 : 岸本　暢将 氏(聖路加国際病院 アレルギー膠原病科〔成人,小児〕)副医長⑪不明熱とスティル病講師 : 松井　和生 氏(亀田総合病院 リウマチ・膠原病内科)⑫多発性筋炎、皮膚筋炎講師 : 高田　和生 氏(東京医科歯科大学 膠原病・リウマチ内科)