症候性心房細動、即時的な洞調律復帰は必要か/NEJM

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 発症後間もない(recent-onset)症候性心房細動で救急診療部を受診した患者では、待機的(wait-and-see)アプローチとしての遅延的カルディオバージョン(cardioversion)は、即時的カルディオバージョンに対し、4週時の洞調律復帰の達成が非劣性であることが、オランダ・マーストリヒト大学のNikki AHA Pluymaekers氏らが行ったRACE 7 ACWAS試験で示された。研究の詳細は、NEJM誌オンライン版2019年3月18日号に掲載された。発症後間もない心房細動患者では、薬理学的または電気的カルディオバージョンにより、ただちに洞調律に復帰させるのが一般的である。しかし、心房細動は自然に終息することが多いため、即時的な洞調律復帰が必要かは知られていないという。

待機的アプローチの非劣性を検証するオランダの無作為化試験
 本研究は、オランダの15病院の心臓病科が参加した非盲検無作為化非劣性試験であり、2014年10月~2018年9月に患者登録が行われた(オランダ保健研究開発機構などの助成による)。

 初発または再発の発症後間もない(<36時間)症候性心房細動で救急診療部を受診し、血行動態が安定した患者437例が、待機的アプローチ(遅延的カルディオバージョン)を行う群(待機群:218例、平均年齢65歳、男性60%)または即時的カルディオバージョンを行う群(即時群:219例、65歳、59%)に無作為に割り付けられた。

 待機的アプローチでは、心拍数調節薬(β遮断薬、非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬、ジゴキシン)のみで治療を開始し、48時間以内に心房細動が消失しない場合に遅延的にカルディオバージョンを行った。

 患者の87%で動悸が、26%で運動誘発性疲労がみられ、64%が脳卒中の高リスク例(CHA2DS2-VAScスコア≧2)であった。40%が経口抗凝固薬を使用し、インデックス受診時に29%が抗凝固療法を開始した。

 主要評価項目は4週時の洞調律復帰とした。主要評価項目の群間差の95%信頼区間(CI)下限値が-10ポイントを上回る場合に、非劣性と判定した。

48時間以内に69%が自然転換、即時施行の必要性は低い
 4週時に心電図検査を受けた患者における洞調律復帰の割合は、待機群が91%(193/212例)と、即時群の94%(202/215例)に対し非劣性であった(群間差:-2.9ポイント、95%CI:-8.2~2.2、非劣性のp=0.005)。

 待機群では、69%(150/218例)が48時間以内に自然に洞調律に転換し、28%(61例)は遅延的カルディオバージョン施行後に洞調律に復帰した。即時群では、16%(36/219例)がカルディオバージョン開始前に自然に洞調律に転換し、78%(171例)は施行後に復帰した。

 心房細動の再発は、待機群が30%(49例)、即時群は29%(50例)に認められた。心血管合併症は、待機群が10例(虚血性脳卒中1例、急性冠症候群/不安定狭心症3例など)、即時群は8例(一過性脳虚血発作1例、急性冠症候群/不安定狭心症3例など)にみられた。

 著者は、待機的戦略の利点として、次の3つを挙げている。(1)合併症の可能性を伴うカルディオバージョンの回避、(2)初発時に救急診療部で要する時間の節減、(3)心房細動の洞調律への自然転換が観察できれば、持続性心房細動の誤分類が減少する可能性がある。

(医学ライター 菅野 守)

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コメンテーター : 香坂 俊( こうさか しゅん ) 氏

慶應義塾大学 循環器内科 専任講師

J-CLEAR評議員

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