急性膵炎の抗菌薬処方はもう古い!?最新治療とは―診療ガイドライン2021発刊

　専門医でも抗菌薬や蛋白分解酵素阻害薬の投与が慣例となっている急性膵炎の治療。ところが、昨年12月に発刊された『急性膵炎診療ガイドライン2021年版（第5版）』で、遂に治療法へのメスが入ったのである。診断よりも治療法に重きを置いて今回の改訂がなされた理由ついて、本ガイドライン改訂出版責任者の高田 忠敬氏（帝京大学附属病院）にインタビューした。

　今回6年ぶりに発刊された本ガイドライン第5版（以下、GL）では、「予防的抗菌薬の投与がほぼ全例で行われている」「発症48時間以内の早期の経腸栄養が開始されていない」点を専門医に向けて問題提起している。急性膵炎の治療において栄養摂取は時間勝負であり予後改善の分岐点ともなることから、いかに早期に食事を開始するか、その方法や意義などが盛り込まれた。

「予防的抗菌薬は投与しない」が前提

　クリニカルクエスション（CQ13：予防的抗菌薬は急性膵炎の予後改善に有用か？）を見ると、予防的抗菌薬の投与について、軽症例の場合は「行わないことを推奨する」（強い推奨、エビデンスの確実性が高い）とされ、重症例もしくは壊死性膵炎の場合は「生命予後や感染性膵合併症発生に対する明らかな改善効果は証明されていない」（推奨なし）となった。ただし、胆石性膵炎で胆管炎を併発している場合のように予防的ではなく感染を伴った際には、治療薬として抗菌薬を使用する旨が記載されている。これについて高田氏は「現段階で重症例への予防投与も答えが出せない状況であるため、今後の研究が待たれる」と説明した。

経腸栄養は48時間以内がターニングポイント

　続いて、軽症例の経腸栄養の早期開始について、同氏は「以前は腸を空にすることが善とされてきたが、近年では蠕動運動を保つという目的はもちろん、腸内環境を整えるためにも早期に経腸栄養を始めることが感染予防対策としても重要と報告されている」と述べた。また、CQ16（重症急性膵炎に対する経腸栄養の至適開始時期はいつか？）が強い推奨、エビデンスの確実性高となっていることについて、「重症例の場合、通常の1.5倍ほどのカロリーが必要。それを補うためにも、腹痛や蠕動音が聴取できないなどの状態であっても禁忌条件に該当しない限りは静脈栄養に加えて経腸栄養を行うことが推奨される」とも説明した。
＊関連：CQ17 経腸栄養ではどこから何を投与するか？
　　　　CQ18 軽症膵炎ではどのように食事を再開するか？

　重症例に対する、経腸栄養の禁忌条件や経腸栄養が可能な状態は以下のとおり。

＜経腸栄養の禁忌条件＞

1.高度の腸閉塞
2.消化管閉塞
3.消化管穿孔
4.重篤な下痢
5.難治性嘔吐
6.活動性消化管出血
7.汎発性腹膜炎
8.膵性胸腹水

＜経腸栄養が可能な症状・所見＞

1.腹痛
2.嘔気
3.血清膵酵素上昇
4.腸管蠕動音消失
5.胃内容逆流（経鼻胃管からの排出）

スマホアプリとして初登場、GL普及の工夫凝らす

　一般的なGLではクリニカルクエスチョンに対し解説が記載されていることが多いが、本書ではそれらを裏付けるための参考資料などはQRコードを利用して確認する仕様になっており、GLのp13などにもQRコードが掲載されている。それを読み取り、必要なページに瞬時にアクセスすることができるので、通常のガイドラインより必要な情報に集中することができる。また、本GLはアプリにもなっているので、App storeにて書籍名を検索すれば誰でも無料で入手することができ、手軽に持ち歩くこともできる。

　この機能に加え、患者がガイドラインを閲覧したり、医師がガイドラインを用いて説明したりする状況を鑑み「やさしい解説」が付記されている点も大きなポイントで、患者に説明する際の使い勝手も良い仕様になっているので、まさに次世代GLとも言えるのではないだろうか。

　最後に同氏は「抗菌薬投与も栄養管理も過去の経験則が代々引き継がれてきただけもので、エビデンスに基づく根拠がなかった。エビデンス重視の昨今において、ぜひ、本書もしくはアプリを活用いただき、最新の治療を理解いただくとともに悪しき慣習がなくなることを願う」と締めくくった。

　なお、「日本消化器病学会誌」へ同氏の論文が、日本膵臓学会誌「膵臓」に『診療ガイドライン2021での巻頭言』が8月に掲載される予定だ。

（ケアネット　土井 舞子）