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弁膜症治療のガイドライン、8年ぶり改訂/日本循環器学会

提供元:ケアネット

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公開日:2020/03/27

 

 日本循環器学会は2020年3月13日、「2020年改訂版 弁膜症治療のガイドライン」を学会ホームページで公開した。診断や薬物治療も含めて弁膜症における診療全体に言及するとの意味から、これまでの「弁膜疾患の非薬物治療に関するガイドライン」(2012年に一部改訂版が発行)から名称が変更され、全面改訂が行われている。

欧米人との体格差を考慮した、LVESDとLVEDDの基準を提示

 僧帽弁閉鎖不全症(MR)については、新たに心房性機能性MRの概念が導入されたほか、重症一次性MRの手術適応の判断において、日本独自の参考値が示された。無症候の場合の左室機能低下のマーカーとしてのLVEFやLVESDは、これまで欧米患者のデータに基づくものが使用されてきた経緯がある。今回、小柄な日本人に当てはめる場合の参考値として、BSA≦1.7m2の症例では LVESD index≧24mm/m2が提示された。

 大動脈弁閉鎖不全症(AR)についても、慢性重症ARの手術適応の判断において、日本人観察研究のデータなどから体格差を考慮した左室サイズの基準を提案している。LVESDの基準は、ESC/ACC/AHAでともに>50mmとされているが、本ガイドラインでは>45mmとしている。LVEDDについては、ESCでは>70mm、ACC/AHAでは>65mmとされており、本ガイドラインでは>65mmが採用された。

TAVI vs.SAVR、年齢やSTSスコアだけでなく患者背景や解剖学的安全性を重視

 大動脈弁狭窄症(AS)については、重症度評価のためのフローチャートを掲載。真の重症ASを見逃すことのないよう、また中等度ASへの不必要な介入を防ぐことを目的に、SViやLVEFから診断を進められるよう構成されている。

 重症ASの手術適応では、欧米のガイドラインが有症候性のみをTAVIの適応としているのに対し、無症候性でも適応となりうる(例:LVEF<50%、very severe ASなど)とした点が大きな特徴となっている。

 TAVI vs.SAVRの推奨については、欧米では年齢やSTSスコアの基準が設けられているのに対し、本ガイドラインではそれらは示されなかった。年齢に加え、手術リスクや弁の耐久性、フレイルなどのさまざまな要素を加味し、患者の希望も尊重したうえで、最終的には弁膜症チームで決定することが重要であることを強調している。

 ただし、ガイドラインとして優先的に考慮する大まかな目安としては、80歳以上TAVI、75歳未満SAVRとされている。また、選択の目安としてTAVI、SAVRそれぞれを考慮する具体的な因子が一覧表化されている。

5つのCQを初めて設定し、システマティックレビューを実施

 従来のガイドラインに採用されているが実際にどの程度のエビデンスがあるのか疑問が残る項目や、いまだ議論が残る項目を、クリニカルクエスチョン(CQ)
として5つ取り上げ、システマティックレビューの結果に基づき、推奨の強さとエビデンス総体の強さが示されている。5つのCQは、以下の通り:
CQ 1 無症候性重症一次性MRで左室収縮末期径(LVESD)<40mmかつ左室駆出率(LVEF)>60%、心房細動も肺高血圧もない症例の早期手術は推奨すべきか?
CQ 2  LVEFの保たれた(≧50%)無症候性重症ARに、LVESD index>25mm/m2で大動脈弁手術を推奨すべきか?
CQ 3  LVEFの保たれた無症候性超重症ASに早期手術は必要か?
CQ 4 左心系弁手術の際、軽症のTRであっても弁輪拡大が高度(>40mmもしくは>21mm/m2)な場合は三尖弁形成を加えるべきか?
CQ 5 生体弁置換術後の心房細動例に直接経口抗凝固薬(DOAC)は使用可能か?

(ケアネット 遊佐 なつみ)