2025年10月、『肝細胞癌診療ガイドライン 2025年版』（日本肝臓学会編、金原出版）が刊行された。2005年の初版以降、ほぼ4年ごとに改訂され、今回で第6版となる。肝内胆管がんに独自ガイドラインが発刊されたことを受け、『肝癌診療ガイドライン』から名称が変更された。改訂委員会委員長を務めた東京大学の長谷川 潔氏に改訂のポイントを聞いた。Good Practice StatementとFRQで「わかっていること・いないこと」を明示　今版の構成上の変更点としては、「診療上の重要度の高い医療行為について、新たにシステマティックレビューを行わなくとも、明確な理論的根拠や大きな正味の益があると診療ガイドライン作成グループが判断した医療行為を提示するもの」については、Good Practice Statement（GPS）として扱うことにした。これにより既存のCQ（Clinical Question）の一部をGPSに移行した。　また、「今後の研究が推奨される臨床疑問」はFuture Research Question（FRQ）として扱うことにした。FRQは「まだデータが不十分であり、CQとしての議論はできないが、今後CQとして議論すべき内容」を想定している。これらによって、50を超える臨床疑問を取り上げることが可能になり、それらに対し、「何がエビデンスとして確立しており、何がまだわかっていないのか」を見分けやすくなった。診療アルゴリズム、3位以下の選択肢や並列記載で科学的公平性を保つ　ガイドラインの中で最も注目されるのは「治療アルゴリズム」だろう。治療選択肢が拡大したことを受け、前版までは推奨治療に優先順位を付けて2位までを記載していたが、今版からはエビデンスがあれば3位以下も「オプション治療」として掲載する方針とした。たとえば、腫瘍が1～3個・腫瘍径3cm以内の場合であれば、推奨治療は「切除/アブレーション」だが、オプション治療として「TACE/放射線/移植」も選択肢として掲載している。これにより、専門施設以外でも自施設で可能な治療範囲を判断したり、患者への説明に活用したりしやすくなっている。　また、治療やレジメンの優先順位もエビデンスを基に厳格に判断した。たとえば、切除不能例の1次治療のレジメンでは、実臨床ではアテゾリズマブ＋ベバシズマブ療法が副作用管理などの面で使用頻度が高い傾向にあるが、ガイドライン上ではほかの2つのレジメン（トレメリムマブ＋デュルバルマブ、ニボルマブ＋イピリムマブ）と差を付けず、3つの治療法を並列に記載している。実臨床での使いやすさや感覚的な優劣があったとしても、それらを直接比較した試験結果がない以上、推奨度には差を付けるべきではないと判断した。　結果として、多くの場面で治療選択肢が増え、実臨床におけるガイドラインとしては使い勝手が落ちた面があるかもしれないが、あくまで客観的なデータを重視し、科学的な公平性を保つ方針を貫いた。判断の根拠となるデータ・論文はすべて記載しているので、判断に迷った場合は原典にあたって都度検討いただければと考えている。予防ではコーヒー・飲酒の生活習慣に関するCQを設定　近年ではB/C型肝炎ウイルス由来の肝細胞がんは減少している一方、非ウイルス性肝細胞がんは原因特定が困難で、予防法も確立されていない。多くの研究が行われている分野ではあるので、「肝発癌予防に有効な生活習慣は何か？」というCQを設定し、エビデンスが出てきた「コーヒー摂取」と「飲酒」について検討した。結果として「コーヒー摂取は、肝発癌リスクを減少させる可能性がある」（弱い推奨、エビデンスの強さC）、「肝発癌予防に禁酒（非飲酒）を推奨する」（弱い推奨、エビデンスの強さC）との記載となった。いずれもエビデンスレベルが低く、そのまま実臨床に落とし込むことは難しい状況であり、今後のエビデンスの蓄積が待たれる。MASLD患者の予防にスタチン・メトホルミンを検討　世界的に増加している代謝機能障害関連脂肪性肝疾患（MASLD） では、とくに肝線維化進行例で肝がんリスクが高い。今版では新設CQとしてこの集団における肝発がん抑制について検討した。介入としては世界で標準的に使用されており論文数の多い薬剤としてスタチンとメトホルミンを選択した。ガイドラインの記載は「肝発癌予防を目的として、スタチンまたはメトホルミンの投与を弱く推奨する（エビデンスの強さC）」となった。ただ、予防目的で、高脂血症を合併していない患者へのスタチン投与、糖尿病を合併していない患者へのメトホルミン投与を行った研究はないため、これらは対象から外している。MASLD患者に対してはGLP-1受容体作動薬などが広く投与されるようになり、肝脂肪化および肝線維化の改善効果が報告されている。今後症例の蓄積とともにこれら薬剤の肝発がん抑制効果の検討も進むことが期待される。放射線治療・肝移植の適応拡大　その他の治療法に関しては、診断/治療の枠組みは大きく変わらないものの、2022年4月から保険収載となった粒子線（陽子線・重粒子線）治療の記載が増え、アルゴリズム内での位置付けが大きくなった。また、肝移植については、保険適用がChild-Pugh分類Bにも拡大されたことを受け、適応の選択肢が増加している。経済的だけでなく学術的COIも厳格に適用　改訂内容と直接は関係ないものの、今回の改訂作業において大きく変更したのがCOI（利益相反）の扱いだ。日本肝臓学会のCOI基準に従い、経済的COIだけでなく学術的COIについても厳密に適用した。具体的には、推奨の強さを決定する投票において、経済的なCOIがある者はもちろん、該当する臨床試験の論文に名前が掲載されている委員もその項目の投票を棄権するルールを徹底した。Minds診療ガイドライン作成の手法に厳格に沿った形であり、ほかのガイドラインに先駆けた客観性重視の取り組みといえる。投票結果もすべて掲載しており、委員会内で意見が分かれたところと一致したところも確認できる。今後の課題は「患者向けガイドライン」と「医療経済」　今後の課題としては、作成作業が追いついていない「患者・市民向けガイドライン」の整備が挙げられる。また、今版では医療経済の問題を「薬物療法の費用対効果の総説」としてまとめたが、治療選択における明確な指針の合意形成までには至らなかった。今後、限られた医療資源を最適に配分するために、医療経済の視点におけるガイドラインの継続的なアップデートも欠かせないと考えている。

　高活性の第IX因子Padua変異体を導入したアデノ随伴ウイルス血清型5（AAV5）ベクターを用いた遺伝子治療薬etranacogene dezaparvovecは、血友病B成人患者において、5年間にわたり持続的な第IX因子の発現と年間出血率の低下をもたらすことが確認された。米国・ミシガン大学のSteven W. Pipe氏らHOPE-B Study Group Investigatorsが、第III相の非盲検試験「HOPE-B試験」の最終解析結果を報告した。血友病Bの治療では、出血予防のため生涯にわたる定期的な第IX因子の補充が必要となる。遺伝子治療は、単回投与で持続的な第IX因子の発現と疾患コントロールが得られる可能性があり開発が期待されている。NEJM誌オンライン版2025年12月7日号掲載の報告。etranacogene dezaparvovecの単回投与後、5年間追跡　研究グループは、血友病B（第IX因子活性≦正常値2％）の男性患者54例に、第IX因子定期補充療法の導入期間（≧6ヵ月）後に、第IX因子Padua変異を発現するAAV5ベクターであるetranacogene dezaparvovec（2×1013ゲノムコピー/kg体重）を、AAV5中和抗体の有無にかかわらず単回投与した。　事前に規定された5年解析では、補正後年間出血率（etranacogene dezaparvovec投与後7～60ヵ月の出血率と導入期間の出血率の差）、第IX因子発現、および安全性について評価した。　本試験は2018年6月27日に開始され、最終解析のデータベースロックは2025年4月30日であった。54例中、53例がetranacogene dezaparvovecの全用量を投与され、1例は輸注関連過敏反応のため約10％用量の投与となった。50例（93％）が5年間の追跡調査を完了した。年間出血率は、投与後7～60ヵ月で導入期間（第IX因子定期補充療法）の63％減少　最大の解析対象集団54例において、全出血イベントの補正後年間出血率は、導入期間中の4.16に対し、遺伝子治療後7～60ヵ月は1.52で、63％（95％信頼区間：24～82）減少した。　5年間の追跡期間を通して第IX因子の発現は安定しており、5年時の第IX因子活性の平均（±標準偏差）は36.1±15.7 IU/dLであった。また、定期的予防投与および出血イベントの治療のための第IX因子濃縮製剤の平均使用量は、導入期間中の年間25万7,339 IUから遺伝子治療後7～60ヵ月では年間1万924 IUへと96％減少した。　有効性は、ベースラインでAAV5中和抗体を有する患者と有さない患者の間で大きな差は認められなかった。　治療との関連の可能性がある有害事象は、6ヵ月後以降はまれであった。　なお、etranacogene dezaparvovecの長期的な有効性および安全性、ならびに不確実な遺伝毒性リスクに関するさらなるデータを得るため、HOPE-B試験に参加し同意した患者は遺伝子治療後15年間、IX-TEND 3003試験において追跡調査される予定である。

　パラチフスA菌は、世界で年間200万例以上の症例が推定され、腸チフス（Salmonella Typhi）と共に、衛生水準の整っていない地域で依然として重要な公衆衛生上の課題となっている（John J, et al. N Engl J Med. 2023;388:1491-1500.）。日本における腸チフスおよびパラチフスの報告数は年間20～30例と少なく、7～9割が輸入症例だが、渡航医療の観点では一定の診療機会が存在する。　日本の渡航前外来では、腸チフスワクチンとしてVi多糖体ワクチン（商品名：タイフィム ブイアイ）が承認されて以降、南・東南アジアを中心とする流行地域への渡航者を対象に接種が行われている。しかし、この腸チフスワクチンは腸チフスの予防には有効である一方、パラチフスはVi抗原を有さないため、パラチフスAの予防には不向きである。現在、世界的にパラチフスAに対する承認済みワクチンは存在せず（MacLennan CA, et al. Open Forum Infect Dis. 2023;10:S58-S66.）、本研究対象のCVD 1902も開発中の候補ワクチンの1つである。　本論文は、経口弱毒生パラチフスA菌ワクチンCVD 1902を用いた、第II相二重盲検無作為化プラセボ対照試験であり、さらにControlled Human Infection Model（CHIM）を用いて、有効性・免疫原性・安全性を包括的に評価した点に特徴がある。　CHIM試験とは、厳密に管理された倫理的・臨床的条件下で、健康ボランティアに病原体（または弱毒株）を意図的に曝露し、感染成立、病態、免疫応答およびワクチンなどの予防介入の防御効果を評価する臨床研究モデルである。　本研究では、健康成人72例が英国6施設から登録され、CVD 1902群とプラセボ群に1：1で割り付けられた。ワクチンまたはプラセボを14日間隔で2回経口投与し、2回目投与から28日後にS. Paratyphi A野生株（NVGH308）を経口投与して感染チャレンジを行った。主要評価項目は、チャレンジ後14日以内の感染成立（72時間以降の血液培養陽性、または12時間以上持続する38℃以上の発熱）である。　主要評価項目の結果、感染成立率はCVD 1902群21％（7/34例）、プラセボ群75％（27/36例）と大きく異なり、ワクチン有効性は73％（95％CI：46～86）だった。この防御効果は腸チフスワクチン（Ty21a、Viワクチン）を用いた既存のCHIM試験を上回るもので、有効性の高さが示された。　免疫原性では、ワクチン群においてS. Paratyphi AのO抗原に対する血清IgGおよびIgA抗体価はDay14で明確に上昇し、IgGはDay42（2回目投与28日後）でも同レベルが維持されていた。一方、FliC抗原に対する抗体応答は認められなかった。さらに、血清抗体価と防御効果との直接の相関は明確ではなく、著者らは粘膜免疫、とくにsecretory IgAの関与を示唆しており、今後の解析が期待される。　安全性については、悪心・嘔吐、全身倦怠感などの軽度から中等度の副反応がワクチン群でやや多い傾向にあったが、ワクチン関連の重篤な有害事象は認められなかった。プラセボ群と比較しても、全体として良好な忍容性が示されたと評価できる。　また、ワクチンのさらなる意義として、便中排泄率の低下が挙げられる。チャレンジ72時間以降の便培養陽性率は、CVD 1902群24％（8/34例）、プラセボ群50％（18/36例）で、ワクチン接種により排泄率が減少した。これは、流行地域のリアルワールドにおいても二次感染リスクの低減に寄与しうる可能性がある。ただし、本試験はCHIMモデルであり、実際の流行地での効果を直接証明するものではない点には留意が必要である。　腸チフス・パラチフスの流行地域では、薬剤耐性化も問題で、パラチフスAでもキノロン耐性やアジスロマイシン低感受性化が進行している。治療薬選択が制限されつつある現状において、ワクチンによる発症予防と感染伝播抑制は治療負担および耐性菌のさらなる拡大を抑えるうえで重要である。　将来的には、腸チフスとパラチフスAの双方を標的とした二価ワクチン（Typhi＋Paratyphi A）の開発も期待される。本報告は、パラチフスAワクチン実用化に向けた重要な報告で、今後の臨床応用につながる基礎的データであった。

　歯の根管治療を受けたい人はいないだろうが、もし受けなければならない場合は、心臓には良い影響があるかもしれない。英国の研究で、根管治療の成功は心臓病に関連する炎症を軽減し、さらにコレステロール値や血糖値を改善する可能性のあることが明らかにされた。英キングス・カレッジ・ロンドン歯内治療学分野のSadia Niazi氏らによるこの研究結果は、「Journal of Translational Medicine」に11月18日掲載された。　Niazi氏は、「歯の根管治療は口腔の健康を改善するだけでなく、糖尿病や心臓病などの深刻な疾患リスクの軽減にも役立つ可能性がある。このことは、口腔の健康が全身の健康に深く関わっていることを強く思い出させる」と話している。　根管治療は虫歯が歯の神経にまで達した場合に行われる神経の治療で、感染または損傷した歯髄（歯の内部にある神経と血管を含む軟組織）を除去し、歯の内部を清掃・洗浄した後に詰め物をして密封する。近年、多くの研究で、口腔の健康が心血管の健康に密接に関連していることが示されている。Niazi氏らも背景説明の中で、口腔内の感染症は、全身、特に心臓に炎症を引き起こす可能性があると指摘している。　今回の研究では、根管治療を受けた根尖性歯周炎患者65人を対象に2年間追跡して、根管治療の成功が血清の代謝プロファイルにどのような影響を与えるかを調べた。その上で、それらの変化とメタボリックシンドローム（MetS）の指標、炎症バイオマーカー、血液・根管内の微生物叢との関連を評価した。対象者から、治療前（ベースライン）、治療後3カ月、6カ月、1年、2年の5時点で血清サンプルを採取し、核磁気共鳴（NMR）分光法を用いて解析した。　その結果、根管治療後には、24種類（54.5％）の代謝物に有意な変化が認められた。具体的には、3カ月後に分岐鎖アミノ酸（バリン、ロイシン、イソロイシン）が有意に減少し、2年後にはグルコースとピルビン酸（解糖系で生成される代謝物）が有意に減少した。また、コレステロール、コリン、脂肪酸が短期間で減少し、トリプトファンは徐々に増加した。これらの結果は、糖代謝・脂質代謝の改善と炎症負荷の軽減を示唆しており、心臓の健康にとって好ましい兆候といえる。さらに、代謝プロファイルの変化は、MetSの臨床指標、炎症マーカー、治療前の血液・根管内の微生物叢と強く関連することも示された。　Niazi氏は、「根管の感染症が長期間続くと、細菌が血流に入り込んで炎症を引き起こし、血糖値や脂質値を上昇させる可能性がある。その結果、心臓病や糖尿病などのリスクが高まる。歯科医は、このような根管感染症の広範な影響を認識し、早期診断と治療を推進することが不可欠だ」とニュースリリースの中で述べている。同氏はまた、口腔の健康と全身の健康の間には密接な関係があることから、歯科医と他領域の医療専門家が連携して治療する必要があるとの考えも示している。

　亜鉛欠乏が神経の炎症やシナプス機能障害をもたらすことで認知機能低下の可能性が指摘されているが、実際に亜鉛欠乏と認知症の発症を関連付ける疫学的エビデンスは限られている。今回、台湾・Chi Mei Medical CenterのSheng-Han Huang氏らが、亜鉛欠乏が新規発症認知症の独立した修正可能なリスク因子であり、明確な用量反応関係が認められることを明らかにした。Frontiers in Nutrition誌2025年11月4日号掲載の報告。　研究者らは、亜鉛欠乏と認知症の新規発症リスクの関連を調査するため、TriNetXの研究ネットワークを用いて、2010年1月～2023年12月に血清亜鉛の検査を受けた50歳以上を対象とした後ろ向きコホート研究を実施。対象者を亜鉛濃度（欠乏症：70μg/dL未満、正常値：70～120μg/dL）で層別化し、認知機能障害の既往がある者、亜鉛代謝に影響を与える疾患を有する患者を除外後、人口統計学的特性、併存疾患、薬剤、臨床検査値に基づき1対1の傾向スコアマッチングを行った。主要評価項目は3年以内の新規認知症の発症とした。また、追加評価項目として認知機能障害を、本研究の解析アプローチ検証のための陽性対照評価項目として肺炎を含めた。＊原著論文では亜鉛濃度をμg/mLで表記しているが、診療指針等を考慮し本文ではμg/dLに修正。　主な結果は以下のとおり。・傾向スコアマッチング後、各群に3万4,249例が含まれた。・亜鉛欠乏は、認知症発症リスクを34％上昇させる（調整ハザード比[HR]：1.34、95％信頼区間[CI]：1.17～1.53、p＜0.001）、肺炎発症リスクを72％上昇させる（調整HR：1.72、95％CI：1.63～1.81、p＜0.001）ことと関連していた。・認知機能障害は、全期間を対象とした解析では有意な関連を示さなかった（調整HR：1.08、95％CI：0.92～1.28、p＝0.339）が、新型コロナウイルス感染症パンデミック前の期間（2010～19年）の解析では、調整HRが1.38（95％CI：1.11～1.72、p＝0.004）と有意な関連を示した。・軽度から中等度の亜鉛欠乏（50～70μg/dL）と重度の亜鉛欠乏（50μg/dL未満）をそれぞれ正常亜鉛レベルでの認知症新規発症リスクと比較した場合、軽度から中等度の亜鉛欠乏の調整HRは1.26（95％CI：1.10～1.46）、重度の亜鉛欠乏では調整HRは1.71（95％CI：1.36～2.16）と用量反応関係が明らかであった。　これらの知見より研究者らは、「認知症予防戦略において血清亜鉛の状態を評価し、最適化することの重要性を支持する。因果関係を明らかにし、最適な介入プロトコルを決定するためにランダム化比較試験の実施が期待される」としている。

　日本感染症学会（理事長：松本 哲哉氏）、日本呼吸器学会（同：高橋 和久氏）、日本ワクチン学会（同：中野 貴司氏）の3学会は合同で、「成人のRSウイルスワクチンに関する見解」を12月9日に発表した。　Respiratory syncytial virus（RSV）感染症は、新生児期から感染が始まり、2歳を迎えるまでにほとんどの人が感染するウイルスによる感染症。生涯獲得免疫はなく、成人では鼻風邪のような症状、乳幼児では多量の鼻みずと喘鳴などの症状が現れる。治療薬はなく、対症療法のみとなるが、ワクチンで予防ができる感染症である。　RSV感染症は、基礎疾患を有する成人ではインフルエンザと同程度の重症化リスクを持つと考えられており、高齢者などはワクチンの任意接種対象となっている。2026年4月からは妊婦に対しRSVワクチンが定期接種になることもあり、今後、RSV感染症の予防対策の重要性はますます高まると考えられている。　3学会では、今般の見解について、「現時点でのRSVワクチンの科学的な情報であり、また接種の必要性を考える際の参考としていただきたい」と述べている。高齢者のRSV感染症の疾患負荷をワクチンで防ぐ1）主旨　RSV感染症は、国内外の研究報告をふまえると、高齢者、慢性呼吸器疾患、慢性心疾患などの基礎疾患を有する成人には、インフルエンザと同程度の重症化リスクを持つと考えられている。高齢者施設やハイリスク病棟での集団感染も報告されており、公衆衛生危機管理上の重点感染症にも分類されるRSV感染症の感染対策として、高齢者へのRSVワクチンの接種を推奨する。　今後、わが国でも死亡転帰など重症化に関する高齢者のRSV感染症の疫学情報のさらなる蓄積が望まれる。2）主なワクチン　現在、わが国で接種できるワクチンは任意接種として2つの組換えタンパク質ワクチンとmRNA（2025年5月承認、今後発売）がある。3）国内の高齢者における疾病負荷　2022年9月～2024年8月の2年間にわたり国内の4つの2次医療圏の急性期医療機関で実施された積極的サーベイランス研究で、RSV感染症による入院率は65歳以上人口10万人年当たり1年目29例、2年目36例、18歳以上のRSV感染症の院内死亡率は7.1％と報告されている。　わが国の2015～18年の医療保険データベースMedical Data Vision（MDV）を用いたRSV流行期と非流行期の時系列モデリング解析によって、全国のRSV関連入院率を推定した研究によると、65歳以上のRSV関連呼吸器疾患の入院率は10万人当たり96～157例と示されている。また、RSV感染症の文献をシステマティックレビューした報告によると、わが国の60歳以上の年間のRSVによる急性呼吸器感染症患者数は約69.8万人、入院患者数は約6.3万人、院内死亡者数は約4,500人と推定されている。4）慢性心肺疾患患者ではRSV感染症の重症化リスクが高まる　慢性心肺疾患を有する患者では、RSV感染症は重症化リスクが高まることが知られている。米国・ニューヨーク州のサーベイランス研究では、65歳以上のRSV入院率は1.37～2.56/1,000例であり、慢性閉塞性肺疾患、喘息、うっ血性心不全患者の入院率は、これらのない患者と比較して、それぞれ3.5～13.4倍、2.3～2.5倍、5.9～7.6倍高いことが報告されている1）。5）RSV感染症はインフルエンザと同程度の疾病負荷がある　わが国の1,038例の呼吸器症状を有する救急入院患者を対象とした2023年7～12月に行われた前向き研究では、RSV感染症は22例が報告され、院内死亡率は13.6％（3/22）であったのに対して、インフルエンザは28例が報告され、院内死亡例はなかった2）。呼吸器症状を有しPCR検査を実施した外来および入院患者541例を対象に2022年11月～2023年11月の期間に実施された後ろ向き研究では、RSV感染症とインフルエンザの割合はそれぞれ3.3％と1.8％だった3）。また、30日間死亡率は、RSV感染症が5.6％（1/18）、インフルエンザでの死亡例はなかった。4つの2次医療圏における積極的サーベイランスの研究でも、18歳以上の肺炎または急性呼吸器感染症の入院患者におけるRSVとインフルエンザウイルスの陽性率は、それぞれ2.8％と3.3％であり、院内死亡率はそれぞれ7.1％と2.0％だった4）。6）高齢者施設ではRSVの集団感染が発生している　高齢者の介護施設などからRSVの集団感染の発生が複数報告され、重要な課題となっている。RSV感染症の小児における全国流行の時期に、高知県の老人保健施設の入所者110例中49例が発熱し、31例でRSV迅速検査が陽性を示し、基礎疾患を有する4例の高齢者がRSV感染を機に死亡した5）。また、富山県の介護老人保健施設では、入所者と職員あわせて49例に発熱や鼻汁などの症状がみられ、3人のPCR検査および遺伝子系統樹解析で同一のRSVが検出され集団感染と確定された6）。7）高齢者へのRSVワクチンの接種を推奨　RSV感染症は、高齢者および慢性呼吸器疾患・慢性心疾患などの基礎疾患を有する成人において、国内外でインフルエンザと同程度の重症化リスク（入院率や死亡率）があることが報告されている。RSVは、高齢者および基礎疾患を有する成人において、呼吸器感染症の主要な原因ウイルスと考えられるが、成人のRSV感染症には、インフルエンザや新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のような抗ウイルス薬は存在しない。現在、複数のRSVワクチンが承認されているが、いずれも高い有効性と良好な忍容性を示しており、予防接種のベネフィットはリスクを上回ると考えられる。公衆衛生危機管理上の重点感染症7）に指定されているRSV感染症の感染対策として、RSVワクチンの接種を推奨する。なお、わが国ではRSV感染症による死亡者数をはじめ全国的な疫学データが十分ではないことから、今後わが国でも、死亡転帰など重症化に関する高齢者のRSV感染症の疫学情報のさらなる蓄積が望まれる。■参考文献1）Branche AR, et al. Clin Infect Dis. 2022;74:1004-1011.2）Nakamura T, et al. J Infect Chemother. 2024;30:1085-1087.3）Asai N, et al. J Infect Chemother. 2024;30:1156-1161.4）Maeda H, et al. medRxiv. 2025 Jun 20. [Preprint]5）武内可尚、他. 臨床とウイルス. 2022;50:139-142.6）米田哲也、他. 病原微生物検出情報月報（IASR）. 2018;39:126-127.7）第94回 厚生科学審議会感染症部会. 重点感染症リストの見直しについて（2025年3月26日）■参考成人のRSウイルスワクチンに関する見解

わが国初の水いぼ外用薬「ワイキャンス外用液0.71％」ウイルス性疣贅治療薬「カンタリジン（商品名：ワイキャンス外用液0.71％、製造販売元：鳥居薬品）」を紹介します。本剤は伝染性軟属腫（水いぼ）の治療薬として承認されたわが国初の外用薬であり、摘除や液体窒素による凍結に代わり得る新たな治療選択肢として期待されています。＜効能・効果＞伝染性軟属腫の適応で、2025年9月19日に製造販売承認を取得しました。＜用法・用量＞通常、成人および2歳以上の小児に、3週間に1回、患部に適量を塗布します。塗布16～24時間後に、石鹸を用いて水で洗い流します。なお、本剤の8回の投与までに治療反応が得られない場合は、他の治療法を考慮します。＜安全性＞副作用として、適用部位小水疱（95.7％）、適用部位痂皮（90.2％）、適用部位紅斑（87.9％）、適用部位疼痛（79.7％）、適用部位そう痒感（70.3％）、適用部位びらん（62.5％）、適用部位変色（55.9％）、適用部位皮膚剥脱（35.5％）、適用部位浮腫（22.7％）、適用部位乾燥、適用部位瘢痕、適用部位潰瘍、適用部位湿疹、接触皮膚炎、適用部位腫脹（いずれも1～10％未満）、適用部位丘疹、水疱性皮膚炎、痂皮、皮膚色素過剰、紅斑、化膿、膿痂疹、皮膚感染、細菌感染、膿痂疹性湿疹、発熱、性器水疱（いずれも1％未満）があります。＜患者さんへの指導例＞1.この薬は、ウイルス性疣贅治療薬に分類される塗り薬です。2.伝染性軟属腫（水いぼ）の治療に用います。塗布した部位に水ぶくれができ、その水ぶくれが剥がれ落ちるときにウイルスに感染した組織も一緒に取り除かれることで、病変が改善すると考えられています。3.この薬は、医療機関で患部に適量を塗布します。塗布後16～24時間経過したら、石鹸を用いて水で洗い流してください。4.洗い流すまでの間、塗布部位に触れたり、舐めたり、噛んだりしないでください。誤って薬が口に入った場合には、ただちに医師や薬剤師に相談してください。5.他の医療機関を受診する場合や、薬局などで他の薬を購入する場合は、この薬を使用していることを必ず医師または薬剤師に伝えてください。＜ここがポイント！＞「いぼ」には、ウイルス感染を原因とするものがあり、主な原因ウイルスとしてヒトパピローマウイルス（HPV）と伝染性軟属腫ウイルスが知られています。伝染性軟属腫ウイルスは、ポックスウイルス科に属し、伝染性軟属腫の原因となります。本疾患は主に小児で発症し、体幹や四肢に多発することが特徴で、一般的に「水いぼ」と呼ばれています。病変は直径1～4mm程度の光沢を有する平滑な丘疹であり、周囲に湿疹反応を伴い、そう痒を生じることがあります。掻破によって自己感染が起こり、病変が拡大することもあります。治療として摘除や液体窒素による凍結療法が行われていますが、小児においては疼痛と恐怖心を伴うことが問題となっていました。わが国においては、これまで伝染性軟属腫に対する治療薬は承認されていませんでした。本剤は、有効成分としてカンタリジンを含有する国内初の伝染性軟属腫治療薬です。塗布した部位において、中性セリンプロテアーゼの活性化を介して、表皮のデスモソームを脆弱化し、表皮構造を破壊することで水疱を形成します。この水疱形成により病巣皮膚が剥がれ落ち、ウイルス感染組織が除去されると考えられています。さらに、水疱形成に伴う局所炎症反応や免疫応答の促進が、病変の消失に寄与すると推察されています。製剤は、複数回の使用による交差汚染や揮発性溶媒の濃度変化を最小限に抑えるために、単回使用のアプリケータ形態を採用しています。また、誤飲防止のため、苦味剤として安息香酸デナトニウムを配合しています。2歳以上の日本人伝染性軟属腫患者を対象に、3週ごとに1回、最大4回（本剤はプラセボ対照期終了後を含めて最大8回）塗布した国内第III相臨床試験（208-3-1試験）において、主要評価項目であるすべての治療可能な病変の完全消失が認められた被験者の割合は、本剤群50.0％（95％信頼区間[CI]：41.68～58.32）、プラセボ群23.2％（95％CI：16.83～30.68）であり、本剤群はプラセボ群と比較し統計学的に有意な差が認められ（p＜0.001）、プラセボに対する優越性が検証されました。また、群間差（本剤群－プラセボ群）の点推定値は26.8％（95％CI：15.67～37.88）でした。

　ヌクレオシド修飾メッセンジャーRNA（modRNA）インフルエンザワクチンは、対照ワクチンと比較して相対的有効性に関して統計学的な優越性を示し、A/H3N2株とA/H1N1株に対する免疫応答が顕著である一方、副反応の頻度は高いことが示された。米国・East-West Medical Research InstituteのDavid Fitz-Patrick氏らが、第III相無作為化試験「Pfizer C4781004試験」の結果を報告した。modRNAインフルエンザワクチンは、インフルエンザA型とB型のそれぞれ2つの株（A/H3N2、A/H1N1、B/Yamagata、B/Victoria）のヘマグルチニンをコードする4価のワクチンである。研究の成果は、NEJM誌2025年11月20日号で報告された。3ヵ国1流行期で実施、承認済みの標準的な不活化4価インフルエンザワクチンと比較　Pfizer C4781004試験は、2022～23年のインフルエンザ流行期に米国の242施設、南アフリカ共和国の5施設、フィリピンの1施設で実施した無作為化試験（Pfizerの助成を受けた）。　年齢18～64歳の健康な成人を、modRNA群、または承認済みの標準的な不活化4価インフルエンザワクチンを接種する群（対照群）に、1対1の割合で無作為に割り付けた。　主要エンドポイントは相対的有効性とし、modRNAワクチン接種後少なくとも14日の時点でインフルエンザ様症状があり検査でインフルエンザが確認された参加者の割合が、対照群よりも低いことと定義した。相対的有効性の非劣性（両側95％信頼区間[CI]の下限値が－10％ポイント以上）および優越性（同0％ポイント以上）を検証した。　免疫原性は赤血球凝集抑制（HAI）試験で評価した。また、接種後7日以内の反応原性（副反応）、1ヵ月後までの有害事象、6ヵ月後までの重篤な有害事象の評価を行った。相対的有効性34.5％、非劣性・優越性の基準満たす　2022年10月24日～2023年1月30日に1万8,476例（平均年齢43歳、男性41.9％、白人73.6％）を登録し、9,225例をmodRNA群、9,251例を対照群に割り付けた。それぞれ9,191例および9,197例が実際にワクチンの接種を受け、全体の92.9％が6ヵ月間の追跡を完了した。　接種後14日目以降にインフルエンザ様症状が発現し検査でインフルエンザが確認された参加者は、modRNA群で57例、対照群で87例であり、対照群と比較したmodRNA群の相対的有効性は34.5％（95％CI：7.4～53.9）であった。95％CIの下限値は、非劣性および優越性の双方の基準を満たした。　インフルエンザ様症状の原因ウイルス株は、主にA/H3N2株とA/H1N1株であり、B型株が原因のものはごくわずかであった。HAI試験における抗体反応は、インフルエンザA型で非劣性が示されたが、B型では示されなかった。安全性プロファイルは2群でほぼ同様　安全性プロファイルは2つの群でほぼ同様であり、新たな安全性の懸念は確認されなかった。　反応原性（副反応）のイベントは、modRNA群で報告が多かった（局所反応：70.1％vs.43.1％、全身性イベント：65.8％vs.48.7％）。これらは全般に軽度または中等度で一過性であり、重度のイベントに両群間で臨床的に意義のある差は認めなかった。最も頻度の高い局所反応は疼痛で、最も頻度の高い全身性イベントは倦怠感と頭痛であった。発熱（≦40.0°C）は、modRNA群で5.6％、対照群で1.7％に発現した。　安全性データのカットオフ日（2023年9月29日）の時点で、ワクチン接種から4週間までの有害事象の報告は、modRNA群で6.7％、対照群で4.9％であった。ワクチン関連の有害事象は、modRNA群で3.3％、対照群で1.4％だった。　重篤かつ生命を脅かす有害事象、重篤な有害事象、試験中止に至った有害事象の頻度は低く、両群で同程度であった。modRNA群の1例で、ワクチン関連の重篤な有害事象（Grade3の接種部位反応とGrade4のアナフィラキシー反応）がみられた。接種後6ヵ月までに、16例に致死的な有害事象が発生した（modRNA群7例、対照群9例）が、いずれもワクチン関連とは判断されなかった。接種後1週間以内の死亡例の報告はなかった。　著者は、「modRNAワクチンプラットフォームが許容可能な安全性を備えた効果的なワクチンを迅速かつ大量に生産する能力は、COVID-19だけでなく、インフルエンザなどの季節性の呼吸器疾患の予防への応用においても重要である」「本試験で確認されたmodRNAワクチンによるインフルエンザの予防効果は、ヘマグルチニンのみをコードするように設計されたワクチンで達成されたが、modRNAワクチンは他のインフルエンザウイルス抗原を標的にできる可能性もある」「modRNAプラットフォームはインフルエンザワクチンの開発において有望であり、既存製品を上回る恩恵をもたらす可能性がある」としている。

　脳は、細菌の存在しない無菌環境と考えられている。しかし新たな研究で、脳腫瘍の内部に細菌が存在することを示唆するシグナルが確認された。研究グループは、これらの細菌は、がんの成長や挙動に影響を与えている可能性があると考えている。これまでにも大腸がんなどの消化器がんにおいて細菌が発見されているが、他の部位の腫瘍における細菌の存在については議論があった。米テキサス大学MDアンダーソンがんセンター外科腫瘍学およびゲノム医学分野のJennifer Wargo氏らによるこの研究結果は、「Nature Medicine」に11月14日掲載された。　Wargo氏は、「この研究は、脳腫瘍の生物学に対する理解に新たな次元を開くものだ。微生物の要素が脳腫瘍の微小環境（がん細胞の周囲にある細胞や分子、構造のまとまりのこと）にどのような影響を与えるかをマッピングすることで、がん患者の転帰を改善するための新たな治療戦略を特定できる可能性がある」とニュースリリースの中で述べている。　この研究では、221人の患者から採取した243個の脳組織サンプルが分析された。サンプルには、脳腫瘍（神経膠腫、転移性脳腫瘍）由来のサンプルが168個、非がんまたは腫瘍隣接組織のサンプルが75個含まれていた。　蛍光 in situ ハイブリダイゼーション法（FISH法）、免疫組織化学、高解像度イメージング技術を用いた解析の結果、神経膠腫および転移性脳腫瘍の両サンプルで細菌の16SリボソームRNA（16S rRNA）やリポ多糖（LPS）が検出された。これらの細菌シグナルは、腫瘍細胞や免疫細胞、間質細胞の内部に局在していた。また、カスタム16S rRNA解析およびメタゲノム解析により、腫瘍微小環境における細菌シグナルと関連する特定の菌群が同定されたが、標準的な培養法では生菌は得られなかった。空間解析からは、細菌16S rRNAシグナルのパターンが、抗菌反応や免疫代謝の特徴と、領域レベル・細胞近傍レベル・細胞レベルで相関していることが示された。さらに、腫瘍内の細菌16S rRANの配列は、サンプル提供者自身の口腔や腸内の細菌と重複しており、離れた場所の微生物叢との関連も示唆された。　論文の筆頭著者であるMDアンダーソンがん研究センター外科腫瘍学分野のGolnaz Morad氏は、「本研究により、脳腫瘍の微小環境において、これまで知られていなかった役割を担う要素が明らかになった。この要素は、脳腫瘍の挙動を説明する手がかりとなる可能性がある」とニュースリリースの中で述べている。また同氏は、「細菌要素は腫瘍内の免疫細胞と相互作用し、腫瘍の成長や治療への反応に影響を与える可能性がある」との見方を示している。ただし研究グループは、この研究では、脳腫瘍内に存在する細菌ががんの増殖を直接促進するような、意味のある変化を引き起こすかどうかは不明であるとしている。　研究グループは現在、細菌がどのように脳に到達し、脳腫瘍の形成に関与しているのかをより深く理解するための研究に取り組んでおり、その一つとして、歯周病が脳への細菌の拡散に影響を与えるかどうかを調査しているという。

Q17　インフル感染時のWBCやCRP、どんな変化を示す？インフルエンザウイルス感染の有無のチェックには迅速検査がありますが、このとき血液検査ではWBC・CRPは一般的にはどのような変化をしているものでしょうか？

　MSDは11月21日、成人の肺炎球菌感染症予防をテーマとしたメディアセミナーを開催した。本セミナーでは、長崎大学大学院医歯薬学総合研究科 呼吸器内科学分野（第二内科）教授の迎 寛氏が「成人の肺炎球菌感染症予防は新しい時代へ ―21価肺炎球菌結合型ワクチン『キャップバックス』への期待―」と題して講演した。高齢者肺炎球菌感染症のリスクや予防法、10月に発売されたキャップバックスが予防する血清型の特徴などについて解説した。高齢者肺炎の脅威：一度の罹患が招く「負のスパイラル」　迎氏はまず、日本における肺炎死亡の97.8％が65歳以上の高齢者で占められている現状を提示した。抗菌薬治療が発達した現代においても、高齢者肺炎の予後は依然として楽観できない。とくに強調されたのが、一度肺炎に罹患した高齢者が陥る「負のスパイラル」だ。　肺炎による入院はADL（日常生活動作）の低下やフレイルの進行、嚥下機能の低下を招き、退院後も再発や誤嚥性肺炎を繰り返すリスクが高まる。海外データでは、肺炎罹患群は非罹患群に比べ、その後の10年生存率が有意に低下することが示されている1）。迎氏は、高齢者肺炎においては「かかってから治す」だけでは不十分であり、「予防」がきわめて重要だと訴えた。　また迎氏は、侵襲性肺炎球菌感染症（IPD）の重篤性についても言及した。肺炎球菌に感染した場合、4分の1の患者が髄膜炎や敗血症といったIPDを発症する。IPD発症時の致死率は約2割に達し、高齢になるほど予後が不良になる。大学病院などの高度医療機関に搬送されても入院後48時間以内に死亡するケースが半数を超えるなど、劇症化するリスクが高いことを指摘した。　さらに、インフルエンザ感染後の2次性細菌性肺炎としても肺炎球菌が最多であり、ウイルスとの重複感染が予後を著しく悪化させる点についても警鐘を鳴らした。とくに、高齢の男性が死亡しやすいというデータが示された2）。定期接種と任意接種の位置付け　現在、国内で承認されている主な成人用肺炎球菌ワクチンは以下のとおりである。・定期接種（B類疾病）：23価莢膜ポリサッカライドワクチン（PPSV23）対象：65歳の者（65歳の1年間のみ）、および60〜64歳の特定の基礎疾患を有する者。※以前行われていた5歳刻みの経過措置は2024年3月末で終了しており、現在は65歳のタイミングを逃すと定期接種の対象外となるため注意が必要である。・任意接種：結合型ワクチン（PCV15、PCV20、PCV21）21価肺炎球菌結合型ワクチン（PCV21、商品名：キャップバックス）やPCV20などの結合型ワクチンは、T細胞依存性の免疫応答を誘導し、免疫記憶の獲得が期待できるが、現時点では任意接種（自費）の扱いとなる。最新の接種推奨フロー（2025年9月改訂版）　日本感染症学会、日本呼吸器学会、日本ワクチン学会の3学会による合同委員会が発表した「65歳以上の成人に対する肺炎球菌ワクチン接種に関する考え方（第7版）」では、以下の戦略が示されている3）。・PPSV23未接種者（65歳など）公費助成のあるPPSV23の定期接種を基本として推奨する。任意接種として、免疫原性の高いPCV21やPCV20を選択すること、あるいはPCV15を接種してから1〜4年以内にPPSV23を接種する「連続接種」も選択肢となる。・PPSV23既接種者すでにPPSV23を接種している場合、1年以上の間隔を空けてPCV21またはPCV20を接種（任意接種）することで、より広範な血清型のカバーと免疫記憶の誘導が期待できる。従来行われていたPPSV23の再接種（5年後）に代わり、結合型ワクチンの接種を推奨する流れとなっている。　また、迎氏は接種率向上の鍵として、医師や看護師からの推奨の重要性を強調した。高齢者が肺炎球菌ワクチンの接種に至る要因として、医師や看護師などの医療関係者からの推奨がある場合では、ない場合に比べて接種行動が約8倍高くなるというデータがある4）。このことから、定期接種対象者への案内だけでなく、基礎疾患を持つリスクの高い患者や、接種を迷っている人に対し、医療現場から積極的に声を掛けることがきわめて重要であると訴えた。既存ワクチンの課題と「血清型置換」への対応　肺炎球菌ワクチンの課題として挙げられたのが、小児へのワクチン普及に伴う「血清型置換（Serotype Replacement）」である。小児へのPCV7、PCV13導入により、ワクチンに含まれる血清型による感染は激減したが、一方でワクチンに含まれない血清型による成人IPDが増加している5）。　迎氏は「現在、従来の成人用ワクチンでカバーできる血清型の割合は低下傾向にある」と指摘した。そのうえで、新しく登場したPCV21の最大の利点として、「成人特有の疫学にフォーカスした広範なカバー率」を挙げた。PCV21の臨床的意義：IPD原因菌の約8割をカバー　PCV21は、従来のPCV13、PCV15、PCV20には含まれていない8つの血清型（15A、15C、16F、23A、23B、24F、31、35B）を新たに追加している。これらは成人のIPDや市中肺炎において原因となる頻度が高く、中には致死率が高いものや薬剤耐性傾向を示すものも含まれる。　迎氏が示した国内サーベイランスデータによると、PCV21は15歳以上のIPD原因菌の80.3％をカバーしており、これはPPSV23（56.6％）やPCV15（40.0％）と比較して有意に高い数値である6）。　海外第III相試験（STRIDE-3試験）では、ワクチン未接種の50歳以上2,362例を対象に、OPA GMT比（オプソニン化貪食活性幾何平均抗体価比）を用いて、PCV21の安全性、忍容性および免疫原性を評価した。その結果、PCV21は比較対照のPCV20に対し、共通する10血清型で非劣性を示し、PCV21独自の11血清型においては優越性を示した。安全性プロファイルについても、注射部位反応や全身反応の発現率はPCV20と同程度であり、忍容性に懸念はないと報告されている7）。コロナパンデミック以降のワクチン戦略　講演の結びに迎氏は、新型コロナウイルス感染症対策の5類緩和以降、インフルエンザや肺炎球菌感染症が再流行している現状に触れ、「今冬は呼吸器感染症の増加が予想されるため、感染対策と併せて、改めてワクチン接種の啓発が必要だ。日本は世界的にみてもワクチンの信頼度が低い傾向にあるが、肺炎は予防できる疾患だ。医療従事者からの推奨がワクチン接種行動を促す最大の因子となるため、現場での積極的な働き掛けをお願いしたい」と締めくくった。■参考文献1）Eurich DT, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2015;192:597-604. 2）Tamura K, et al. Int J Infect Dis. 2024;143:107024. 3）65歳以上の成人に対する肺炎球菌ワクチン接種に関する考え方（第7版）4）Sakamoto A, et al. BMC Public Health. 2018;18:1172. 5）Pilishvili T, et al. J Infect Dis. 2010;201:32-41. 6）厚生労働省. 小児・成人の侵襲性肺炎球菌感染症の疫学情報 7）生物学的製剤基準 21価肺炎球菌結合型ワクチン（無毒性変異ジフテリア毒素結合体）キャップバックス筋注シリンジ 添付文書

　世界保健機関（WHO）が11月12日に公表した最新データによると、2024年の世界での結核の推定発症者数は2023年の1080万人から1％減の1070万人、結核による推定死亡者数は2023年の127万人から3％減の123万人といずれも減少した一方、新規診断数は2023年の820万件から微増して830万件であったという。2024年の新規診断数は推定発症者数の78％に当たり、いまだに多くの人が結核の診断を受けていないことが浮き彫りとなった。WHOは、診断、予防、治療において着実な進歩が見られる一方で、資金調達と医療への公平なアクセスにおける問題は残っており、これまでに得られた結核対策の成果が失われる恐れがあると指摘している。　結核は結核菌により引き起こされる感染症で、好発部位は肺である。結核の感染経路は、活動性結核の人の咳やくしゃみにより放出された菌を吸い込むことによる空気感染や飛沫感染である。世界人口の約4分の1が結核菌を保有しているが、実際に発病するのはごくわずかである。結核は、未治療で放置すると致命的になる可能性があり、依然として世界中で死亡原因の上位を占めている。　この報告書は、184のWHO加盟国・地域から報告されたデータに基づくもの。WHOは、新規診断数の増加は、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）パンデミック中に減少した診断数の回復を反映している可能性があるとの見方を示している。　一部の国や地域では、政治的関与や投資による結核対策の成果が着実に現れている。2015年から2024年の間に、WHOアフリカ地域では結核発症率が28％、死亡者数は46％減少した。ヨーロッパ地域ではさらに大きな改善が見られ、発症率は39％、死亡者数は49％減少した。同期間中に、100カ国以上が結核発症率を20％以上、65カ国が結核による死亡者数を35％以上減少させた。　ただし、結核を世界的に終息させるには、依然として高負荷国での取り組みを加速させる必要がある。2024年には、世界での結核発症者の87％が30カ国に集中しており、特に上位8カ国（インド、インドネシア、フィリピン、中国、パキスタン、ナイジェリア、コンゴ共和国、バングラデシュ）だけで67％を占めている。　その他、結核の迅速検査実施率は、2023年の48％から2024年には54％に増加したことや、薬剤感受性結核の治療の成功率は88％と依然として非常に高いこと、薬剤耐性結核を発症する人は減少傾向にあり、治療成功率も2023年の68％から2024年には71％に改善したことなど、結核治療の向上も確認された。　このような進歩が確認されたものの、WHOは、世界全体の結核終息戦略の進捗状況は目標達成にはほど遠い状況だと警鐘を鳴らす。大きな障害となっているのは、2020年以降停滞している結核対策への国際的な資金であり、2024年時点で、予防、診断、治療に使うことができた資金はわずか59億米ドル（1ドル157円換算で9263億円）に過ぎず、2027年までに設定された目標額である年間220億米ドル（約3兆4540億円）の4分の1強にとどまっている。WHOは、米国における最近の予算削減により結核対策の進展はさらに遅れる可能性があるとの懸念を示している。

地域での薬剤耐性を知る前回、セファゾリンのスペクトラム「S&S±PEK」を学びました。また、このPEKをセファゾリンがカバーできるかどうかは、地域によって大きく異なることを説明しました。では、どのようにして地域での薬剤耐性を調べればよいのでしょうか？ 今回はその方法を紹介します。地域での薬剤耐性の調べ方実は、厚生労働省が地域別の薬剤耐性の統計をとっているため、そのデータベースを使うと地域における薬剤耐性の程度がわかります。院内感染対策サーベイランス事業（JANIS）というのですが（図1）、無料で閲覧することができるため、使わない手はありません。図1　JANIS画像を拡大するこれを見ると、たとえば2024年度の茨城県における大腸菌の薬剤ごとの感受性率がわかるわけです（図2）。もちろん、ある程度の規模の病院のデータを集めているため、セレクションバイアスがかかっているのは否めないですが、有用なデータかと思います。図2　大腸菌の薬剤ごとの感受性率（茨城県）画像を拡大するこのようなデータを見て、大腸菌などの感受性が低い地域の場合は、尿路感染症にセファゾリンを使わないほうが無難かもしれません。そんな場合は、第2世代セフェム系抗菌薬のセフォチアムとか、あるいは第3世代のセフトリアキソンを使ってしまったほうが確実です。Proteus mirabilisさて、S&S±PEKのうち「P（Proteus mirabilis）」については、聞き慣れない方も多いのではないでしょうか。これはいったい何者なのでしょうか。勉強してみると結構面白い細菌なので、寄り道したいと思います。図3に腎臓と尿管の絵があります。この尿管のところにProteus mirabilisが感染したとしましょう。尿路感染症を起こしているわけですね。このProteus mirabilisがちょっと特殊で、ウレアーゼを産生することで有名です。ウレアーゼは、尿素をアンモニアにする酵素。つまり、尿中がアンモニアだらけになるわけです。尿がアルカリ性になってpHが10などの高い数値になっていきます（図3）。その結果、尿管結石を引き起こしてしまい、尿路感染症が難治化する。これが、Proteus mirabilisの個性的なところになります。図3　Proteus mirabilisによるアンモニア産生画像を拡大するまとめJANISやProteus mirabilisなどへ寄り道をしてしまいましたが、とにかく皆さんに覚えていただきたいのは、セファゾリンのスペクトラムが「S&S±PEK」であるということです。S&Sが便利なため、蜂窩織炎や周術期抗菌薬でよく使います。PEKをカバーするので、地域によっては尿路感染症に対してバンバン使います。次回は皆さんが大好きなセフトリアキソンの解説をするため、楽しみにしていてください！

※2025年11月26日に配信しました内容に一部誤りがございました。ここに訂正しお詫び申し上げます。　2025年11月末現在、世界的規模で予防が推奨されているウイルス感染症としてはインフルエンザ、新型コロナ（COVID-19）の進化・変異株に加え呼吸器合胞体ウイルス（RSV：Respiratory Syncytial Virus）が注目されている。インフルエンザ、新型コロナ感染症に対しては感染制御効果を有する薬物の開発が進んでいる。一方、RSV感染、とくに成人への感染に対しては治療効果を期待できる薬物の開発が遅れており、ワクチン接種による感染予防が重要である。RSVワクチンの種類　RSV感染症に対するワクチン開発には長い歴史が存在するが、新型コロナに対するワクチン生産を可能にした種々なる蛋白/遺伝子工学的手法がRSVのワクチン開発にも応用されている。米国NIHを中心にRSVの蛋白構造解析が粘り強く進められた結果、RSVが宿主細胞への侵入を規定する“膜融合前F蛋白（RSVpreF）”を標的にすることが、ワクチン生成に最も有効な方法であると示された。RSVにはA型、B型の2種類の亜型が存在し、両者のRSVPreFは蛋白構造上差異を認める。GSK社のアレックスビー筋注用（商品名）はA型、B型のF蛋白の差を考慮しない1価ワクチンであり、2023年9月に60歳以上の高齢者（50歳以上で重症化リスクを有する成人を含む）に対するRSV感染予防ワクチンとして本邦で薬事承認された。一方、Pfizer社のアブリスボ筋注用（商品名）はA型、B型のF蛋白の差を考慮した2価ワクチンであり、本邦では2024年1月に母子用、すなわち、妊娠24～36週の母体に接種し新生児のRSV感染を抑制するワクチンとして薬事承認された。2024年3月には60歳以上の高齢者に対してもアブリスボ筋注用の本邦での接種が追加承認された。上記2種類のRSVワクチンはProtein-based Vaccine（Subunit Vaccine）と定義されるものでF蛋白に関する遺伝子情報を人以外の細胞に導入しF蛋白を生成、それを人に接種するものである。一方、Moderna社のmRNAを基礎として作成された1価ワクチン、エムレスビア筋注シリンジ（mRESVIA）（商品名）はRSV膜融合前F蛋白を標的としたGene-based Vaccineで2025年5月に高齢者用RSVワクチンとして本邦でも薬事承認されたが、先発のアレックスビー筋注用、アブリスボ筋注用とのすみ分けをどのようにするかは現在のところ不明である。各RSVワクチンの基礎的特徴に関しては、ジャーナル四天王 「高齢者RSV感染における予防ワクチンの意義」、「“Real-world”での高齢者に対するRSVワクチンの効果」の2つの論評に記載してあるのでそれらを参照していただきたい。2価RSVワクチンの呼吸器疾患重症化（入院）予防効果　今回論評の対象としたLassen氏らの論文では、RSV下気道感染に誘発された種々の呼吸器疾患の重症化（入院）に対する2価RSVワクチン（Pfizer社のアブリスボ筋注用）の予防効果が検討された。対象はデンマーク在住の60歳以上の一般市民13万1,379例（デンマーク高齢者の約8.6％に相当）であり、2024年11月から12月にかけて集積された。この対象をもとに2価RSVワクチンのReal-worldでの現実的（Pragmatic）、研究者主導の第IV相無作為化非盲検並行群間比較試験が施行され、追跡期間は初回来院日の14日後から2025年5月31日までの約6ヵ月であった。最終的にワクチン接種者は6万5,642例、ワクチン非接種対照者は6万5,634例であった。解析の主要エンドポイントは種々なる呼吸器疾患患者の重症化（入院）頻度で、この指標に対するワクチンの予防効果は83.3％と臨床的に意義ある結果が得られた。本研究の特色は2価のRSVワクチン接種による単なるRSV感染予防効果ではなく、種々なる呼吸器疾患を基礎疾患として有する対象の重症化（入院）抑制効果を観察したもので、臨床的・医療経済的に意義ある内容である。　一方、1価のRSVワクチン（GSK社のアレックスビー筋注用）のRSV感染に対する予防効果はPapi氏らによって報告された（Papi A, et al. N Engl J Med. 2023;388:595-608.）。Papi氏らは60歳以上の高齢者2万4,966例を対象としたアレックスビー筋注用に関する国際共同プラセボ対照第III相試験を施行した。アレックスビー筋注用のRSV感染に対する全体的予防効果は82.6％、重症化因子（COPD、喘息、糖尿病、慢性心血管疾患、慢性腎臓病、慢性肝疾患など）を有する対象におけるRSV感染予防効果は94.6％と満足のいく結果であった。しかしながら、Papi氏らの論文ではアレックスビー筋注用のRSV感染に起因する種々なる呼吸器疾患の重症化（入院）抑制効果については言及されていない。本邦におけるRSV感染症の今後を考える時、2価のRSVワクチンに加え1価のRSVワクチンを用いて呼吸器疾患を中心に種々なる基礎疾患を有する対象における重症化（入院）抑制効果を早期に解明する必要がある。　Lassen氏らは副次的・探索的解析として2価RSVワクチンによる心血管病変の重症化（入院）予防効果に関しても別論文で発表している（Lassen MCH, et al. JAMA. 2025;334:1431-1441.）。彼らの別論文によると脳卒中、心筋梗塞、心不全、心房細動による入院率には2価のRSVワクチン接種の有無により有意な差を認めなかった。すなわち、2価のRSVワクチンは呼吸器疾患の重症化（入院）を有意に抑制するが、心血管病変の重症化（入院）阻止には有効性が低いという興味深い結果が得られた。RSVワクチン接種に対する今後の施策　本邦においては、妊婦ならびに高齢者におけるRSVワクチン接種は公的補助の対象ではない（任意接種であり費用は原則自己負担。※妊婦については2026年4月から定期接種とすることが了承された）。しかしながら、完全ではないがRSVワクチンの臨床的効果（とくに、呼吸器疾患患者の重症化［入院］抑制効果）が集積されつつある現在、高齢者に対するRSVワクチンを定期接種とし公的補助の対象にすべき時代に来ているものと考えられる。　追加事項として、インフルエンザ、新型コロナに対するワクチンに関しても従来施行されてきた各ウイルスに対する単なる感染予防効果に加え、心肺疾患を中心に重症化（入院）阻止効果について前向きに検討されることを期待するものである。

＜先週の動き＞ 1.18.3兆円補正予算案、医療・介護1.4兆円を計上 病床削減基金と賃上げ支援を両立へ／政府 2.OTC類似薬を保険から外さず 選定療養型の負担上乗せを検討／厚労省 3.インフルエンザが記録的ペースで拡大、39都道府県で警報レベルに／厚労省 4.医師偏在是正へ、自由開業原則が転換点に 都市部抑制が本格化／政府 5.病院7割赤字・診療所も利益率半減の中、診療報酬改定の基本方針まとまる／厚労省 6.介護保険の負担見直し本格化　現役世代の保険料増に対応／厚労省 1．18.3兆円補正予算案、医療・介護1.4兆円を計上 病床削減基金と賃上げ支援を両立へ／政府政府は11月28日、2025年度補正予算案（一般会計18.3兆円）を閣議決定した。電気・ガス料金支援や食料品価格対策など物価高対応に加え、AI開発や造船業を含む成長投資、危機管理投資を盛り込んだ大型編成となった。歳入の6割超を国債追加発行で賄う一方、補正予算案は今後の国会審議で与野党の議論に付される。野党は「規模ありきで緊要性に疑問がある項目もある」とし、効果の精査を求める姿勢。厚生労働省関連では、総額約2.3兆円を計上し、その中心となる「医療・介護等支援パッケージ」には1兆3,649億円を充てる。医療現場では物価高と人件費上昇を背景に病院の67％超が赤字に陥っており、政府は緊急的な資金投入を行う。医療機関への支援では、病院に対し1床当たり計19.5万円（賃金分8.4万円・物価分11.1万円）を交付し、救急を担う病院には受入件数などに応じて500万円～2億円の加算を認める。無床診療所には1施設32万円、薬局・訪問看護にも相応の支援額を措置し、医療従事者の賃上げと光熱費上昇分の吸収を図る。介護分野では、介護職員1人当たり最大月1.9万円の「3階建て」賃上げ支援を半年分実施する。処遇改善加算を前提とした1万円に、生産性向上の取り組みで5千円、職場環境改善で4千円を積み増す仕組みで、慢性的な人材不足に対応する狙いとなっている。一方で、今回の補正予算案は「病床適正化」を強力に後押しする構造転換型の性格も持つ。人口減少に伴い全国で11万床超が不要になると見込まれるなか、政府は「病床数適正化緊急支援基金」（3,490億円）を新設し、1床削減当たり410万4千円、休床ベッドには205万2千円を支給する。応募が殺到した昨年度補正を踏まえ、今回はより広範な病院の撤退・統合を促す政策的メッセージが込められている。日本医師会は「補正は緊急の止血措置に過ぎず、本格的な根治治療は2026年度診療報酬改定」と強調するとともに、「医療機関の経営改善には、物価・賃金上昇を踏まえた恒常的な財源措置が不可欠」と訴えている。補正予算案は12月上旬に国会へ提出される予定で、与党は成立を急ぐ。一方で、野党は財源の国債依存や事業の妥当性を追及する構えで、賃上げ・病床再編など医療政策の方向性が国会審議で問われる見通し。 参考 1） 令和7年度厚生労働省補正予算案の主要施策集（厚労省） 2） 令和7年度文部科学省関係補正予算案（文科省） 3） 25年度補正予算案18.3兆円、政府決定 物価高対策や成長投資（日経新聞） 4） 補正予算案 総額18兆円余の規模や効果 今後の国会で議論へ（NHK） 5） 厚生労働省の今年度の補正予算案2.3兆円 医療機関や介護分野への賃上げ・物価高対策の「医療・介護等支援パッケージ」に約1.3兆円（TBS） 6） 令和7年度補正予算案が閣議決定されたことを受けて見解を公表（日本医師会） 7） 介護賃上げ最大月1.9万円 医療介護支援に1.3兆円 補正予算案（朝日新聞） 2．OTC類似薬を保険から外さず、選定療養型の負担上乗せを検討／厚労省厚生労働省は、11月27日に開催された「社会保障審議会 医療保険部会」において、市販薬と成分や効能が近い「OTC類似薬」の保険給付の在り方について、医療費適正化の一環として保険適用から外す方針を変更し、自己負担を上乗せとする方向を明らかにした。日本維新の会は自民党との連立政権合意書には、「薬剤の自己負担の見直しを2025年度中に制度設計する」と明記されていたため、維新側からは「保険適用から外すべき」との主張もあった。しかし、社会保障審議会・医療保険部会や患者団体ヒアリングでは、負担増による受診控えや治療中断への懸念が強く示され、11月27日の部会では「保険給付は維持しつつ、患者に特別の自己負担を上乗せする」案が厚労省から提示され、異論なく事実上了承された。追加負担の設計にあたっては、選定療養の仕組みを参考に、通常の1～3割負担に加え一定額を患者が負担するイメージが示されている。一方で、18歳以下、指定難病やがん・アレルギーなど長期的な薬物療法を要する患者、公費負担医療の対象者、入院患者などについては、特別負担を課さない、あるいは軽減する方向での配慮が必要との意見が相次いだ。低所得者への配慮と、現役世代の保険料負担抑制のバランスが論点となる。どの薬を特別負担の対象とするかも課題である。OTC類似薬といっても、有効成分が同じでも用量や効能・効果、剤形などが市販薬と異なる場合が多く、「単一成分で、用量・適応もほぼ一致し、市販薬で代替可能な医薬品」に絞るべきとの指摘が出ている。日本医師会からは、製造工程の違いによる効果の差や、個々の患者の病態に応じた代替可能性の検証が不可欠とされ、制度が複雑化して現場負担が過度に増えないよう、シンプルな設計を求める声も挙がった。同じ部会では、「効果が乏しいとのエビデンスがある医療」として、急性気道感染症の抗菌薬投与に加え、「神経障害性疼痛を除く腰痛症へのプレガバリン投与」を医療費適正化の重点として例示する案も提示された。高齢化と医療高度化で膨張する医療費のもと、OTC類似薬の特別負担導入と低価値医療の抑制を組み合わせ、保険財政の持続可能性を確保しつつ、必要な受診や治療をどう守るかが、今後の診療報酬改定・制度改革の大きな焦点となる。 参考 1） OTC類似薬を含む薬剤自己負担の見直しの在り方について（厚労省） 2） OTC類似薬“保険給付維持 患者自己負担上乗せ検討”厚労省部会（NHK） 3） OTC類似薬、保険適用維持へ 患者負担の追加は検討　厚労省（朝日新聞） 4） OTC類似薬の保険給付維持、厚労省が軌道修正 患者に別途の負担求める方針に（CB news） 3．インフルエンザが記録的ペースで拡大、39都道府県で警報レベルに／厚労省全国でインフルエンザの流行が急拡大している。厚生労働省によると、11月17～23日の1週間に定点約3,000ヵ所から報告された患者数は19万6,895人で、1医療機関当たり51.12人と今季初めて50人を突破。前週比1.35倍と増勢が続き、現在の集計方式で最多を記録した昨年末（64.39人）に迫る水準となった。都道府県別では宮城県（89.42人）、福島県（86.71人）、岩手県（83.43人）など東北地方を中心に39都道府県で「警報レベル」の30人を超えた。愛知県で60.16人、東京都で51.69人、大阪府で38.01人など大都市圏でも増加している。学校などの休校や学級・学年閉鎖は8,817施設と前週比1.4倍に急増し、昨季比で約24倍と際立つ。流行の早期拡大により、ワクチン接種が十分に行き届く前に感染が広がった可能性が指摘されている。また、国立健康危機管理研究機構が、9月以降に解析したH3亜型からは、新たな「サブクレードK」が13検体中12検体で検出され、海外でも報告が増えている。ワクチンの有効性に大きな懸念は現時点で示されていないが、感染力がやや高い可能性があり、免疫のない層が一定数存在するとの見方がある。小児領域では、埼玉県・東京都などで入院児が増加し、小児病棟の逼迫例も報告される。インフルエンザ脳症など重症例も散見され、昨季と同様の医療逼迫が年末にかけ迫る可能性が指摘されている。専門家は、学校での換気や症状時のマスク着用、帰宅時の手洗い徹底に加え、ワクチン接種の早期検討を促している。新型コロナの感染者は減少傾向にあるが、インフルエンザの急拡大に備え、社会全体での感染対策と医療体制の確保が急務となっている。 参考 1） 2025年 11月28日 インフルエンザの発生状況について（厚労省） 2） インフルエンザと新型コロナウイルス感染症の定点当たり報告数の推移（同） 3） インフル全国で流行拡大、感染者は前週の1.35倍 新たな変異も（朝日新聞） 4） インフルエンザの患者数 1医療機関当たり 今季初の50人超え（NHK） 5） インフル感染19万人、2週連続で「警報レベル」 コロナは減少（産経新聞） 4．医師偏在是正へ、自由開業原則が転換点に 都市部抑制が本格化／政府政府は、深刻化する医師偏在を是正するため、医療法などを改正する法案を衆議院本会議で可決した。今国会中の成立が見込まれている。改正案では、都市部に集中する外来医師数を抑制し、医療資源の維持が難しい地域への医師誘導を強化する内容で、開業規制の導入は戦後初の本格的措置となる。背景には、2040年前後に85歳以上の高齢者人口が急増し、救急・在宅医療需要が著しく高まる一方、生産年齢人口は全国的に減少し、地域により医療提供体制の崩壊リスクが顕在化している構造的問題がある。改正案では、都道府県が「外来医師過多区域」を指定し、当該区域で新規開業を希望する医師に対し、救急・在宅などの不足機能への従事を要請できる仕組みを導入する。開業6ヵ月前の事前届出制を新設し、要請への不従事が続く場合は医療審議会で理由説明を求め、公表や勧告、保険医療機関指定期間の短縮（6年→3年）を可能とする強力な運用が盛り込まれた。一方、医師が不足する地域については「重点医師偏在対策支援区域」を創設し、診療所承継・開業支援、地域定着支援、派遣医師への手当増額など、経済的インセンティブを付与する。財源は健康保険者の拠出とし、現役世代の保険料負担の上昇が避けられない可能性も指摘されている。また、保険医療機関の管理者には、一定の保険診療経験（臨床研修2年＋病院での保険診療3年）を要件化し、医療機関の質の担保を強化する。加えて、オンライン診療の法定化、電子カルテ情報共有サービスの全国導入、美容医療の届出義務化など、医療DXを基盤とした構造改革も並行して進める。今回の法改正は、「医師の自由開業原則」に制度的な調整を加える大きな転換点であり、診療所の新規開設や地域包括ケアとの連携、勤務環境整備に大きな影響を与えるとみられる。 参考 1） 医療法等の一部を改正する法律案の閣議決定について（厚労省） 2） 医師の偏在対策 医療法改正案が衆院本会議で可決 参院へ（NHK） 3） 医師偏在是正、衆院通過 開業抑制、DXを推進（共同通信） 5．病院7割赤字・診療所も利益率半減の中、診療報酬改定の基本方針まとまる／厚労省2026年度診療報酬改定に向け、厚労省は社会保障審議会医療部会を開き、令和8年度診療報酬改定の基本方針（骨子案）を明らかにした。これに加えて、医療経済実態調査、日本医師会からの要望が出そろい、改定論議が最終局面に入った。骨子案は4つの視点を掲げ、このうち「物価や賃金、人手不足等への対応」を「重点課題」と位置付ける。物価高騰と2年連続5％超の春闘賃上げを背景に、医療分野だけ賃上げが遅れ、人材流出リスクが高まっているとの認識だ。一方で、24年度医療経済実態調査では、一般病院の損益率（平均値）は－7.3％、一般病院の約7割が赤字と報告された。診療所も黒字は維持しつつ損益率は悪化し、医療法人診療所の利益率は前年度のほぼ半分に低下している。急性期ほど材料費比率が高く、物価高と医薬品・診療材料費の上昇が経営を直撃している構図が鮮明になった。日本医師会の松本 吉郎会長は、26年度改定では「単年度の賃金・物価上昇分を確実に上乗せする」対応を現実的選択肢とし、基本診療料（初再診料・入院基本料）を中心に反映すべきと主張する。ベースアップ評価料は対象職種が限定されており、現場の賃上げに十分つながっていないとの問題意識だ。さらに、改定のない奇数年度にも賃金・物価動向を当初予算に自動反映する「実質・毎年改定」を提案し、物価スライド的な仕組みの恒常化を求めているが、財源にも制約があるため先行きは不明。厚生労働省が示した骨子案には、物価・賃金対応に加え、「2040年頃を見据えた機能分化と地域包括ケア」「安心・安全で質の高い医療」「効率化・適正化による制度の持続可能性」を並列して掲げる。後発品・バイオ後続品の使用促進、OTC類似薬を含む薬剤自己負担の見直し、費用対効果評価の活用など、負担増や給付適正化を通じた現役世代保険料抑制も明記されており、医療側が求める「救済一色」とはなっていない。医療部会では、病院団体から「過去2年分の賃上げの未達分も含めた上積み」や、医療DXとセットでの人員配置基準の柔軟化を求める声が上がる一方、保険者・経済界からは「視点1だけを重点課題とするのは違和感」「経営状況に応じたメリハリ配分を」との意見も出された。地域医療については、在宅医療・訪問看護や「治し支える医療」の評価、過疎地域の実情を踏まえた評価、かかりつけ医機能の強化などを通じ、2040年の高齢化ピークと医療人材不足に耐え得る体制構築をめざす。しかし、医療経済実態調査が示すように、一般病院も診療所もすでに利益率は薄く、「診療所の4割赤字から7割赤字の病院へ財源を振り替えても地域医療は守れない」とする日本医師会の主張も重くのしかかる。補正予算での物価・賃金対応は「大量出血に対する一時的な止血」に過ぎず、26年度本体改定でどこまで「根治療法」に踏み込めるかが焦点となる。この骨子案をもとにして、12月上旬に基本方針が正式決定され、年末の改定率、来年以降の中医協個別項目論議へと舞台は移る。医療機関の経営と人材確保に直結するため、次期改定に向けて「真水」の財源確保と、DX・タスクシフトを含む構造改革のバランスに注視する必要がある。 参考 1） 令和8年度診療報酬改定の基本方針 骨子案（厚労省） 2） 2026年度診療報酬改定「基本方針」策定論議が大詰め、「物価・人件費高騰に対応できる報酬体系」求める声も－社保審・医療部会（Gem Med） 3） 医療人材確保が困難さを増す中「多くの医療機関を対象にDX化による業務効率化を支援する」枠組みを整備－社保審・医療部会（同） 4） 日医・松本会長 26年度改定で賃金物価は単年度分上乗せが「現実的」 27年度分は大臣折衝で明確化を（ミクスオンライン） 5） 厚労省・24年度医療経済実態調査 医業費用の増加顕著 急性期機能高いほど材料費等の上昇が経営を圧迫（同） 6） 24年度の一般病院の損益率は▲7.3％、一般診療所は損益率が悪化－医療経済実態調査（日本医事新報） 6．介護保険の負担見直し本格化 現役世代の保険料増に対応／厚労省高齢化による介護給付費の増大を背景に、厚生労働省は介護保険サービス利用時に「2割負担」となる対象者の拡大を本格的に検討している。介護保険は、現在、原則1割負担で、単身年収280万円以上が2割、340万円以上が3割負担とされているが、所得基準を280万円から230～260万円へ引き下げる複数案が示され、拡大対象者は最大33万人に達する。介護保険の制度改正によって、年間で40～120億円の介護保険料の圧縮効果が見込まれ、財政面では国費20～60億円、給付費80～240億円の削減に寄与するとされる。現役世代の保険料負担が増す中で、所得や資産のある高齢者に応分の負担を求める狙いがある。一方、新たに2割負担となる利用者では、1割負担時に比べ最大月2万2,200円の負担増が生じるため、厚労省は急激な負担増を避ける「激変緩和策」として、当面は増額分を月7,000円までに抑える案を提示。預貯金額が一定額以下の利用者（単身300～700万円、または500万円以下など複数案）については申請により1割負担を据え置く仕組みも検討されている。資産要件の把握には、特別養護老人ホームの補足給付で用いられている金融機関照会の仕組みを参考に、自治体が認定証を交付する方式が想定されている。介護保険の自己負担率引き上げは、2015年の2割導入、2018年の3割導入以降も議論が続いてきたが、高齢者の負担増への反発で3度先送りされてきた。政府は、2025年末までに結論を出す方針を示し、現役世代の急速な負担増への対応は喫緊の課題となっている。26年度からは少子化対策による医療保険料上乗せも始まり、改革の遅れは賃上げ効果を相殺し国民負担をさらに押し上げる懸念が指摘される。今回の試算と緩和策の提示により、年末の社会保障審議会での議論が加速するとみられる。 参考 1） 介護保険料40～120億円圧縮 2割負担拡大巡り厚労省4案（日経新聞） 2） 介護保険料120億円減も 2割負担拡大で厚労省試算（共同通信） 3） 介護保険サービス自己負担引き上げで増額の上限を検討 厚労省（NHK）

　人工呼吸器を装着している集中治療室（ICU）入室患者では、5人中4人にせん妄が生じる。せん妄とは、治療による体への負担が原因で生じる異常な精神状態のことをいい、パニック、動揺、怒りなどの症状が現れる。新たな研究で、ICU入室患者に家族からの録音メッセージを聞かせることで、患者の意識を安定させ、せん妄を予防できる可能性のあることが明らかになった。米マイアミ大学看護健康学部のCindy Munro氏らによるこの研究結果は、「American Journal of Critical Care」に11月1日掲載された。　この研究でMunro氏らは、2018年4月から2020年11月にかけて（ただし、新型コロナウイルス感染症パンデミック中の3カ月間は中断）、南フロリダの2カ所の大規模病院の9つのICUで、人工呼吸器を装着している178人の患者を対象に、せん妄予防のための非薬理学的介入の有効性を検討した。　対象者は、家族からの録音メッセージを聞く群（89人）と通常のケアを受ける群（89人）にランダムに割り付けられた。計10種類の録音メッセージはいずれも2分間の長さで、午前9時から午後4時までの時間帯に、1時間ごとに再生された。内容は、医療従事者と家族が定期的に患者の様子を見に来ていることを思い出させることを意図したもので、患者の名前を呼び、今いる場所を思い出させ、人工呼吸器を装着していることや、回復を助けるためにワイヤーやチューブ類が設置されている可能性があることが伝えられた。　Munro氏は、「家族の関与がせん妄の予防と介入において重要な要素であることは、以前よりエビデンスによって示されている。しかし、家族がケアに全面的に関わるには、しばしば困難を伴うのが現状だ。そこでわれわれは、家族がそばにいなくても患者が家族の声を聞けるようにし、家族の存在感を補うための介入を考案した」と話している。　介入の結果、録音メッセージを聞いた群では通常のケアを受けた群と比べて、せん妄のない日数が有意に多いことが明らかになった。また、患者がメッセージを聞く頻度が高ければ高いほど、せん妄のない日数が有意に増えた（P＜0.001）。　こうした結果を受けて研究グループは、「台本を使って家族が録音した音声メッセージは、人工呼吸器を装着しているICU入室患者のせん妄予防に役立つ、潜在的に効果が高く低コストの非薬理学的介入であることが明らかになった」と結論付けている。

セファゾリンここまで、ペニシリン系のスペクトラムを学びました。今回からはセフェム系です。セフェム系もペニシリン系同様に開発順で学んでいくのが良いため、第1世代から順を追って解説していきます。セファゾリンのスペクトラム第1世代セフェム系抗菌薬といえば、セファゾリンです。「ア」がつくので1番目と覚えるとわかりやすいかと思います。セファゾリンのスペクトラムは「S&S±PEK」。いきなり英語が出てきてびっくりされた方もいらっしゃるかと思いますが、S&SはStaphylococcus属とStreptococcus属の頭文字で、それぞれブドウ球菌と連鎖球菌を指します。PEKは、Proteus mirabilis、大腸菌（Escherichia coli）、Klebsiella pneumoniaeの頭文字です。このPEKというのは、以前説明した腸内細菌目に含まれます。ここで最初のS&Sに注目してみましょう。いきなりペニシリン系の復習となりますが、ペニシリン系でブドウ球菌をカバーできるのはどのあたりだったでしょうか？ βラクタマーゼ阻害薬を配合しているアンピシリン・スルバクタムからですね。逆に言えば、そこまでしないとペニシリン系でブドウ球菌をカバーすることはできません。セフェム系では初期段階のセファゾリンから、ブドウ球菌をカバーすることができて楽ですね。このお得感を皆さんには噛みしめていただきたいです。では、ブドウ球菌と連鎖球菌を簡単にカバーできることには、どのようなメリットがあるでしょうか。これは、皮膚関連で悪さをする代表的な細菌をまとめて叩くことができるということです。具体的には、蜂窩織炎の第1選択として大活躍します。ほかには、周術期抗菌薬として術前投与することも多いかと思うのですが、これは皮膚についているブドウ球菌が術野を開いた時に、パラパラと落っこちて手術部位感染症を起こすのを防ぐという意味合いがあります。次に、PEKの部分について見ていきます。先ほどお伝えしたとおり腸内細菌目です。これらの細菌は、尿路感染症で問題になることが多いです。ここで、S&S±PEKの部分をよく見ていただくと、PEKの前は「±」となっていることに気付かれた方もいらっしゃると思います。実は、セファゾリンがPEKをカバーできるかどうかは、地域によって、大きく異なってくるため注意が必要です。病院によっては、検出される細菌の感受性検査の結果をまとめたアンチバイオグラムを作成されているところもありますが、アンチバイオグラムがなく、地域での薬剤耐性の程度がわからない病院ではどうしたらよいのでしょうか。次回はこの課題について、考えてみます。また、PEKの「P」についても深堀りしてみます。

　再発リスクが中等度または高度の切除可能な肝細胞がん患者において、手術＋周術期camrelizumab（抗PD-1抗体）＋rivoceranib（VEGFR2チロシンキナーゼ阻害薬）併用療法は手術単独と比較して、無イベント生存期間（EFS）を有意に改善し、安全性プロファイルは管理可能と考えられることが、中国・Liver Cancer Institute and Key Laboratory of Carcinogenesis and Cancer InvasionのZheng Wang氏らによる「CARES-009試験」の結果で示された。本研究の成果は、Lancet誌2025年11月1日号に掲載された。中国16施設で行われた第II/III相の無作為化試験　CARES-009試験は、中国の16施設で実施した第II/III相の非盲検無作為化試験であり、2021年3月～2024年1月に参加者を登録した（Shanghai Hospital Development CenterおよびJiangsu Hengrui Pharmaceuticalsの助成を受けた）。　年齢18～75歳、中国肝がん病期分類（CNLC）に基づき、門脈本幹腫瘍栓（Vp4）のないStageIb～IIIa（バルセロナ臨床肝がん［BCLC］病期分類で、腫瘍径＞5cmのStageA、StageB、Vp4病変や肝外転移のないStageCに相当）と判定された切除可能な肝細胞がん患者を対象とした。再発リスクは、CNLC StageIb～IIaを中等度、同IIb～IIIaを高度とした。　これらの参加者を、手術＋周術期治療群（周術期治療群）または手術単独群に無作為に割り付けた。周術期治療群では、術前補助療法としてcamrelizumab（2週ごと、静注）＋rivoceranib（1日1回、経口）を2サイクル投与後、手術を実施し、術後補助療法としてcamrelizumab（3週ごと、静注）＋rivoceranib（1日1回、経口）を最大で15サイクル投与した。　第III相の主要評価項目は、担当医判定によるEFS（無作為割り付けから、外科的に切除不能な病勢進行、局所または遠隔再発、全死因死亡までの期間）とした。294例を登録、手術全例でR0達成　294例（ITT集団）を登録し、周術期治療群に148例（年齢中央値58.0歳［四分位範囲：51.3～66.0］、男性88％、B型肝炎ウイルス感染が肝がんの主原因の患者76％）、手術単独群に146例（59.0歳［50.8～66.0］、86％、78％）を割り付けた。　周術期治療群のうち、141例（95％）が実際に術前補助療法を受け、131例（93％）が2サイクルを完了した。術後補助療法は110例が受けた。根治的外科切除術は、周術期治療群で136例（92％）、手術単独群で143例（98％）に実施され、全例で完全切除（R0）が達成された。MPR、DFSも良好　事前に規定された中間解析（追跡期間中央値21.3ヵ月）におけるEFS中央値は、手術単独群が19.4ヵ月（95％信頼区間[CI]：14.9～評価不能）であったのに対し、周術期治療群は42.1ヵ月（23.2～評価不能）であり、ハザード比（HR）は0.59（95％CI：0.41～0.85、p＝0.0040）と事前に規定された統計学的有意性の境界値（p＝0.0148）を満たした。　主な副次評価項目である病理学的著効（MPR：切除標本中の生存腫瘍細胞の割合が50％以下）の達成率も周術期治療群で有意に優れた（35％vs.8％、p＜0.0001）。全生存期間（OS：無作為割り付けから全死因死亡までの期間）については、中間解析時にデータが不十分で解析はできなかった。また、副次評価項目である担当医判定による無病生存期間中央値（DFS：外科切除術から再発または死亡までの期間）は周術期治療群で良好だった（40.8ヵ月vs.19.4ヵ月、HR：0.59、95％CI：0.40～0.86）。Grade3以上の治療関連有害事象は38％　安全性の評価では、290例（周術期治療群141例、手術単独群149例［周術期治療群のうち手術のみを受けた6例を、手術単独群に含めた］）を解析の対象とした。Grade3以上の治療関連有害事象は、周術期治療群で53例（38％）に発現し、手術単独群では認めなかった。重篤な治療関連有害事象は、周術期治療群で19例（13％）にみられた。　周術期治療群では、治療関連有害事象により術前補助療法で5例（4％）、術後補助療法で17例（12％）が、いずれかの薬剤の投与中止に至った。術前補助療法中に治療関連死が2例で発生し、1例は肝不全（治療関連の可能性あり）、1例は肝腎不全（因果関係は不確定）によるものであった。また、同群で免疫関連有害事象が33例（23％）報告され、このうち7例（5％）はGrade3以上だった。　術後合併症は、Clavien-Dindo分類のGrade2以上が、周術期治療群で46例（35％）、手術単独群で24例（16％）に発生した。　著者は、「これらの知見は、再発リスクが中等度または高度の切除可能な肝細胞がんに対する有望な新規の治療アプローチとして、周術期camrelizumab＋rivoceranibを支持するものである」「病理学的奏効は、複数の固形がんで術前補助療法の生存に関連する代替エンドポイントとして注目を集めているが、肝細胞がんにおけるMPRの閾値は研究によって異なるため、最適なカットオフ値を決定するための大規模な研究が求められる」としている。

小児の急性陰嚢症腹痛を訴えて受診する男児の中には、急性陰嚢症が隠れている可能性があります。発症頻度は高くありませんが、診断や治療の遅れにより精巣機能を失うと将来の精神的・肉体的・妊孕性に及ぼす影響は非常に大きいため、適切な対応が求められます。症例9歳、男児。起床時からの下腹部痛と嘔吐を主訴に受診した。下痢はない。児は「吐きそう、お腹が痛い」と訴えるのみで、陰嚢の症状は問われなければ言及しなかった。診察時に左陰嚢の発赤・腫脹・圧痛を認めた。左陰嚢は挙上し横位で、精巣挙筋反射は消失していた。症状や超音波検査から精巣捻転症が強く疑われ、緊急で外科的介入が行われた。急性陰嚢症は、急性発症の陰嚢の疼痛や腫脹を主訴とする病態の総称であり、精巣捻転症、付属小体捻転症、急性精巣上体炎をはじめ多くの鑑別疾患が挙がります。原因として最も注意すべき精巣捻転症を中心にまとめてみましょう。精巣捻転症精巣捻転症は、急性陰嚢症の中でもとくに診断・治療が遅れると精巣壊死・精巣機能消失に陥る可能性のある緊急疾患です。病因として重要なのは、解剖学的な精巣の懸垂異常（suspension anomaly）です。精巣鞘膜が通常より高い位置で精索に付着していると、精巣が鞘膜腔内でぶら下がっている状態が釣り鐘のように見えるbell-clapper deformityと呼ばれる状態となり、捻転しやすくなります。左：正常、右：鞘膜腔の異常拡大（bell-clapper deformity）思春期にはアンドロゲンによって精巣容積が思春期前の5～6倍に急激に増加するため、より捻転が生じやすくなるとされています。発症は夜間や早朝に多く、寒冷刺激が誘引となるという説もあります。左右で比較すると左側に多く発症すると言われ、これは左側の精索が右側に比べて長いことが関係しているとされています。精巣温存には、発症から6時間（少なくとも12時間）以内の整復が望まれます。特徴的な症状としては、腹腔神経節が刺激されることによる悪心・嘔吐が26～69％に伴います。画像を拡大する診断のポイント「腹痛」「嘔吐」の症例も陰嚢をチェック！症状が「いつから」を明確に！精巣血流の有無だけで判断してはいけない！強く疑われる場合にはためらわず泌尿器科医に相談を！問診突然の発症か？ 徐々に増悪してきたか？ 朝方か日中か？ 痛みが先か腫れが先か？ など詳しく聴取しましょう。不完全捻転や捻転の自然解除を繰り返していることがあるため、これまでに同様のエピソードがないかも確認しておきます。また、精巣温存には6時間以内の介入が望ましいとされており、発症がいつなのかはカギになるため、はっきりさせておくことも重要です。診察精巣捻転症は「思春期の男子が陰嚢痛で受診する」と認識されがちですが、前述のとおり腹痛・悪心・嘔吐など非特異的な症状で始まることも少なくなく、初診時に陰嚢痛を訴えない例も多くみられます。とくに小児では「恥ずかしい」「うまく説明できない」ことがあり、医療者が意識的に陰嚢を診なければ見逃されることがあるので注意が必要です。腹痛や嘔吐を主訴に受診したとしても、陰嚢を確認する習慣をつけましょう。診察の手順としては、まず視診、精巣挙筋反射の確認、陰嚢皮膚および内容物の触診の順で行うのが良いとされています。1．視診まず、陰皮膚の色調、腫脹の有無、精巣の位置を確認します。皮膚の所見として、陰嚢の発赤・腫脹は精巣捻転症、付属小体捻転症、急性精巣上体炎のそれぞれにおいて起こり得る所見であり、鑑別に有用ではありません。しかし、発症から12～24時間経過していても陰嚢皮膚が比較的正常である場合には精巣捻転症である確率は低いと言えます。後述しますが、付属小体捻転症の特徴的皮膚所見として、梗塞を起こした精巣付属小体が皮膚を通して青黒い点（blue dot sign）として認める場合もあります。また、位置も重要です。一般的には左精巣は右に比べてやや低位に存在しますが、「横位・挙上」は精巣捻転症の診断において感度83％、特異度90％とともに良好であることが知られています。2．精巣挙筋反射精巣捻転症においては、精巣挙筋反射（大腿内側を刺激すると精巣が上昇する反射）は90～100％欠如するため有用です。精巣挙筋反射が同定されれば精巣捻転は否定的ですが、精巣挙筋反射が消失しているからと言って精巣捻転とは言い切れず、その他の鑑別が必要であることには注意が必要です。3．触診精巣の触診は、親指と人差し指、中指で愛護的に行います。腫脹、疼痛の有無や部位、拳上の有無、方向などを確認します。精巣上体についても腫脹、疼痛、位置を確認しましょう。TWIST（Testicular Workup for Ischemia and Suspected Torsion）スコアは身体所見と病歴のみで精巣捻転症らしさを予測できるという点が魅力です。5点以上なら精巣捻転症を強く疑い、逆に2点以下なら精巣捻転症の可能性は低いと判断されます。これのみで診断することは推奨されませんが、補助的な評価として非常に有用であると考えられます。冒頭の症例は、TWISTスコア7点と高値で、症状のみでもいかに精巣捻転症らしいかを物語っています。超音波検査精巣捻転症の最も有用な検査は超音波検査です。精索から精巣・精巣上体へのつながりを観察して、捻転部の精索がcoilingする、いわゆるwhirlpool signの有無を検索することが最も重要です。カラードプラ超音波検査で精巣血流の有無を評価することも多いですが、血流の温存された精巣捻転症も存在するため、精巣血流の有無だけで判断してはいけません（感度63～90％）。精巣上体の血流が亢進している場合においては、精巣上体炎などが疑わしく、精巣捻転は否定的です。診察時の説明と心理的配慮患者の多くは思春期であり、プライバシーへの配慮は不可欠です。診察室のドアやカーテンを閉め、バスタオルなどを準備しておくといった環境づくりを心がけましょう。保護者が同席している場合も、本人の気持ちを尊重する必要があります。腹痛のみを訴えて受診した患者に対して下着の中を確認するのは、医療者にとっても心理的ハードルが高い場面かもしれません。その際には、診察の意図を率直に伝えることが大切です。「とても大事なことなので、見逃したくないと思っていること」「早い段階では本人も気がついていないことがあること」の説明を添え、本人や保護者の理解を得てから診察を行う姿勢が望まれます。精巣温存のためには、早期診断・早期治療が何より重要です。その実現には、発症直後に受診してもらうための社会的啓発も欠かせません。近年では、学校教育における男子生徒や保護者への啓発、SNSを通じた情報発信も行われつつあります。適切な危機感と正しい知識が広まり、安心して受診できる環境が整うことを願います。今回は、いつも穏やかでいるように心掛けている小児科医たちでもピリッと緊張感が走る疾患の1つである急性陰嚢症についてお話しました。寒さも深まる今日このごろですが、暖かくしてお過ごしください。ひとことメモ：中心となる鑑別疾患■付属小体捻転症精巣垂（ミュラー管由来）や精巣上体垂（ウォルフ管由来）などの付属小体が捻転するもので、学童期や思春期に好発します。長さは1～8mm程度で有茎性のものが捻転を起こしやすく、90％が精巣垂、10％が精巣上体垂の捻転と報告されています。特徴的な皮膚所見として、10～32％でblue dot signとして観察されることがあり、同定された場合には非常に特異度の高い所見であるとされています。思春期に起きやすい理由としては、エストロゲン分泌が亢進してミュラー管由来である精巣垂が増大することなどが挙げられます。付属小体捻転症であれば原則手術の必要はなく、鎮痛薬での対応が可能です。捻転した付属小体が虚血性に壊死すれば症状は消失しますが、数週間以上かかる場合もあり、疼痛や不快感が長期に続く場合には付属小体の外科的切除を行うこともあります。■急性精巣上体炎一般的には尿路からの感染が、射精管から精管を経由して精巣上体に達し発症します。細菌性尿路感染のほかに、無菌尿の射精管への逆流による化学的刺激、ウイルス感染、外傷などの関与が指摘されています。最近の研究では、膿尿や尿培養陽性率は0～4.1％と非常に低いと言われており、検尿異常を認めないものの大半は全身のウイルス感染が先行した後の炎症性変化と考えられています。細菌性尿路感染が原因となっているものでは、乳児ではE.coliやE.faecalisなど、性活動期以降になると淋菌やクラミジアなどが起因菌となることが多く、それらを念頭に置いて治療内容を選択します。ただし繰り返す場合には、異所性尿管、尿道狭窄、後部尿道弁、膀胱尿管逆流、神経因性膀胱などの泌尿生殖器の器質的・機能的異常がないか立ち返って確認することが重要となります。参考資料 1） 急性陰嚢症診療ガイドライン2014年版 2） Pogorelic Z, et al. J Pediatr Urol. 2013;9:793-797. 3） Takeshita H, et al. Int J Urol. 2022;29:42-48. 4） Choudhury P, et al. Pediatr Surg Int. 2023;39:137.

　高齢者に対する高用量不活化インフルエンザワクチン（HD-IIV）の重症化予防効果を検証した国際共同プール解析「FLUNITY-HD試験」の結果が、Lancet誌オンライン版2025年10月17日号に報告された。標準用量インフルエンザワクチン（SD-IIV）では免疫応答が不十分なことが知られており、HD-IIVの高齢者における追加的な防御効果を明らかにすることを目的とした。　本試験は、デンマークのDANFLU-2試験（登録者：約33万人）とスペインのGALFLU試験（同：約13万人）という、同一デザインの実践的ランダム化比較試験を統合解析したものである。対象は65歳以上で、少なくとも1つの慢性疾患を有する者が約49％と重要なリスクグループが適切に含まれており、高齢者集団への一般化が可能であると思われる。いずれの試験も日常診療環境で実施され、主要評価項目は「インフルエンザまたは肺炎による入院」とされた。　その結果、HD-IIV接種群ではSD-IIV接種群と比較し、主要評価項目であるインフルエンザまたは肺炎による入院を8.8％低減させた。一方で、DANFLU-2試験単独では主要評価項目に有意差を認めなかった。HD-IIVの効果は季節や流行株の影響を受けやすい可能性があることや、インフルエンザ以外の病原体（肺炎球菌、マイコプラズマ、アデノウイルスなど）の流行が試験結果に影響した可能性が指摘されている。そのほか、副次評価項目である検査確定インフルエンザによる入院を約32％、心肺疾患による入院を約6％低減させており、インフルエンザによる入院の抑制効果は明確であった。また、HD-IIV接種群ではSD-IIV接種群と比較して、全原因による入院が2.2％減少した。これは、515人の高齢者にSD-IIVの代わりにHD-IIVを接種することで全原因による入院を1件予防できることを意味する。重篤な有害事象の発生は両群で同程度だった。　本試験は、高齢者において高用量インフルエンザワクチンが実際の重症転帰を減少させうることを大規模ランダム化試験で示した点で意義が大きい。インフルエンザワクチンの目的が「感染予防」から「重症化・入院予防」へとシフトする中で、より高い免疫原性を求める戦略として高用量ワクチンの価値が再確認された。とくに慢性心疾患や呼吸器疾患、糖尿病などの基礎疾患を有する高齢者において、インフルエンザ感染が直接的に入院や心血管イベントを誘発することを考慮すれば、臨床的意義は大きい。　米国や欧州では高齢者に対する高用量インフルエンザワクチンがすでに導入され、各国ガイドラインでも推奨されている。本邦では2024年12月に製造販売承認を取得し、60歳以上を対象に2026年秋から使用可能となる見込みである。このワクチンが定期接種に組み込まれるか、市場に安定供給されるかによって推奨される接種対象は左右されると思われるが、要介護施設入所者（フレイル高リスク群）、虚血性心疾患や慢性閉塞性肺疾患などの重症化リスクのある基礎疾患を持つ者、85歳以上の超高齢者や免疫不全者など抗体応答が弱いと想定される者では、積極的に高用量ワクチンを選択すべき集団として妥当であると考える。費用面では標準用量より高価だが、入院抑制による医療費削減効果も期待される（注：2025年11月19日の厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会「予防接種基本方針部会」は、高用量ワクチンを2026年10月から75歳以上の定期接種に追加する方針を了承した）。　FLUNITY-HD試験は、高用量インフルエンザワクチンが標準用量と比較して、65歳以上の高齢者の重症転帰を有意に減少させることを示した大規模ランダム化試験である。日本でも高齢者および基礎疾患を有する群への適用を念頭に、今後の季節性インフルエンザ予防戦略における選択肢として検討すべき重要なエビデンスといえる。