2026年3月、『細菌性髄膜炎診療ガイドライン2014』と『単純ヘルペス脳炎診療ガイドライン2017』を統合した『細菌性髄膜炎・単純ヘルペス脳炎診療ガイドライン2026』（日本神経学会・日本神経感染症学会監修、南江堂）が発刊された1）。今回の改訂では、ワクチン定期接種化による起炎菌の変遷、薬剤耐性菌の動向、FilmArray髄膜炎・脳炎パネルに代表される遺伝子検査の普及などを反映し、初期治療から退院後のフォローアップに至る一連の流れが大幅に刷新されている。
5月20～23日に開催された第67回日本神経学会学術大会の生涯教育セミナーにおいて、本ガイドライン作成委員会委員長を務めた中嶋 秀人氏（日本大学医学部内科学系神経内科学分野 主任教授）が「細菌性髄膜炎・単純ヘルペス脳炎診療ガイドライン2026の改訂のポイント」と題して講演を行った。講演レポートとして、前編では「細菌性髄膜炎」、後編では「単純ヘルペス脳炎」について、2回にわたって紹介する。
ガイドライン改訂の主なポイント
【細菌性髄膜炎】
初期の経験的治療（エンピリックセラピー）のレジメン変更と迅速性
今回の改訂では、経験的治療の薬剤選択が見直された。髄液由来肺炎球菌では第3世代セフェム耐性率・メロペネム（MEPM）耐性率がともに上昇傾向にあり、2023年のJANIS（厚生労働省院内感染対策サーベイランス事業）データではMEPM耐性率が18.2％に上昇している。一方でバンコマイシン（VCM）は感性を維持している。そのため、第3世代セフェム（セフォタキシム［CTX］/セフトリアキソン［CTRX］）またはMEPMのいずれを用いる場合もVCMを併用することが推奨され、年齢・免疫状態に応じた迅速な薬剤選択が求められる。
年齢・免疫状態別のレジメン例
・免疫正常（16〜49歳）：肺炎球菌（60％以上）、髄膜炎菌
第3世代セフェム（CTXまたはCTRX）＋VCM
MEPM＋VCM
・免疫正常（50歳以上）：肺炎球菌が最多。リスクの高まるリステリア菌をカバーするためABPCを追加
アンピシリン（ABPC）＋第3世代セフェム（CTXまたはCTRX）＋VCM
MEPM＋VCM
・慢性消耗疾患・免疫不全：肺炎球菌・リステリア菌に加え、グラム陰性桿菌（GNR）やMRSAも考慮
ABPC＋セフタジジム（CAZ）＋VCM
MEPM＋VCM
・頭部外傷後・外科手術後：ブドウ球菌に加え、緑膿菌を含むGNRを考慮
MEPM＋VCM
CAZ＋VCM
Time is Brainの原則
細菌性髄膜炎は「Time is Brain」の病態であり、
病院到着から1時間以内の抗菌薬投与開始を目標とする。頭部CTや腰椎穿刺によって投与が遅れる場合は、
検査の完了を待たずに抗菌薬を先行投与する。なお、古典的三徴（発熱・項部硬直・意識障害）が揃う例は成人全体でも33％にすぎず、とくに高齢者では発熱が目立たないことや、意識障害が認知症・せん妄と誤認されやすいことから、厳重な警戒を要する。
デキサメタゾン併用による炎症反応の抑制
炎症抑制による予後改善のため、
すべての成人患者にデキサメタゾンの併用（最初の抗菌薬投与の前または同時開始、4日間）が推奨される。死亡率・神経学的後遺症・聴力障害の減少が期待できる。ただし、起炎菌が肺炎球菌・インフルエンザ菌以外なら中止し、とくにリステリアが起炎菌として判明した場合は死亡率悪化のエビデンスがあるため直ちに中止する。
診断技術のアップデート：FilmArray髄膜炎・脳炎パネル
約1時間で主要病原体14種を同定できるマルチプレックスPCR遺伝子検査「FilmArray髄膜炎・脳炎パネル」が2022年10月に保険収載され、診断フローに位置づけられた。従来は培養検査やグラム染色の結果判明まで数日を要していたが、本検査による迅速な病原体同定は、経験的に開始したアシクロビル（ACV）の投与期間短縮など医療資源の適正使用に寄与する。起炎菌・感受性が判明した後は、速やかに狭域スペクトラムの抗菌薬へ変更する（De-escalation）。
FilmArray検査のピットフォール
一方で、FilmArray検査には実臨床上の限界（ピットフォール）があり、結果は臨床症状・髄液所見と合わせて総合的に判断する必要がある。細菌性髄膜炎では、本検査で薬剤感受性（耐性菌の有無）が判別できないため、
培養検査・グラム染色を省略せず必ず並行して実施しなければならない。また、結核菌はパネルに含まれず、院内感染や基礎疾患を有する例、脳外科術後の髄膜炎例には不向きである点にも注意を要する。
抗補体薬を使用する患者への対応
重症筋無力症や視神経脊髄炎スペクトラム障害など神経疾患への抗補体薬（C5阻害薬：エクリズマブ、ラブリズマブ、ジルコプランなど）の適応拡大を反映し、抗補体薬使用患者への対応が新設された。抗補体薬使用患者では侵襲性髄膜炎菌感染症（IMD）のリスクが1,000〜2,000倍に上昇し、劇症型を呈しうる。本邦のIMD致命率は10〜12％と高く、発症から24〜48時間で致命的合併症を来しうるため、予防と早期対応がきわめて重要である。投与開始の2週間前までに4価髄膜炎菌ワクチン（販売名：メンクアッドフィ）を接種する（B群髄膜炎菌は本ワクチンの対象外で、B群ワクチンは国内未承認）。発熱時には髄膜炎症状がなくてもIMDを念頭に血液培養2セットを採取し、結果を待たずに第3世代セフェム（CTRXなど）を直ちに開始する。
（
後編「単純ヘルペス脳炎」に続く）
（ケアネット 古賀 公子）
