掲載誌の発行前からその成果が伝えられ、発表後は日本でも一般紙などがさかんに報じている注目の研究。　パーキンソン病では黒質のドパミン作動性ニューロンの消失によって基底核回路に変化が起き、視床下核への抑制性のγ-アミノ酪酸（GABA）作動性インプットの低下などをきたす。そのため、運動開始困難、筋硬直、振戦を特徴とする運動障害が起きる。ドパミン作動性神経伝達薬の有効性は確立されているが、進行パーキンソン病ではジスキネジアやmotor fluctuationなど許容しえない薬剤関連合併症が多くみられる。　アメリカNYにあるコーネル大学Weill 医学部脳神経外科のMichael G. Kaplitt氏らは、運動回路内に正常な脳活性を再確立すれば、パーキンソン病の運動障害は回復するとの仮説のもと、アデノ随伴ウイルス（AAV）ベクターを用いてGABAの産生を促進するグルタミン酸脱炭酸酵素（GAD）遺伝子を視床下核ニューロンへ直接導入する遺伝子治療を試みた。Lancet誌6月23日号の報告。高、中、低用量のAAV-GADを視床下核の片側に手術的に注入Kaplitt氏らは、パーキンソン病12例（男性11例、女性1例、平均年齢58.2歳）を対象に、GAD遺伝子を移入したアデノ随伴ウイルスベクター（AAV-GAD）を視床下核の片側（対側半身の運動機能に対応）に手術的に注入し、その安全性および認容性を検討するオープンラベル試験を実施した。症例選択基準は、Hoehn and Yahr stage 3以上で、少なくとも5年以上の病歴があり、薬剤効果非発現時にmotor fluctuationがみられる70歳以下の症例とした。AAV-GADを低、中、高用量投与する3群に分け、それぞれに4例ずつを登録した。臨床評価は、ベースライン（併用薬の効果発現時、非発現時）、術後1、3、6、12ヵ月後に行い、日常生活動作（ADL）の評価にはUnified Parkinson’s Disease Rating Scale（UPDRS）を用い、神経心理学的検査、PET検査を施行した。治療関連有害事象は認めず、3ヵ月後に運動能が有意に改善、1年後も持続全登録例が手術を受け、脱落例やフォローアップ不能例はなかった。治療に関連した有害事象は認めなかった。遺伝子治療3ヵ月後には、視床化核のAAV-GAD注入側とは対側半身の運動関連UPDRSスコアが有意に改善し（併用薬効果非発現時：p＝0.0015、同発現時：p＝0.01）、その効果は12ヵ月後も持続していた。PET検査では、治療側に限定的な視床部代謝の減少が確認され、臨床的運動スコアと補足運動野の脳代謝に相関が認められた。以上の結果により、Kaplitt氏は「進行パーキンソン病において、視床下核のAAV-GAD遺伝子治療は安全で良好な認容性を示し、成人脳に対するin vivo遺伝子治療は種々の神経変性疾患に対し安全に施行可能なことが示唆された」と結論した。なお、現在、日本で進められている遺伝子治療（自治医大神経内科・中野今治氏）では、hAADC遺伝子を組み込んだAAV-2ベクターを線条体に注入するとともにL-DOPAを経口投与する方法が採用されている。（菅野 守：医学ライター）

これまで、進行や転帰の因子が明らかにされていなかった「くすぶり型多発性骨髄腫」について、新たな知見が報告された。同疾患は形質細胞の増殖異常疾患で自覚症状に乏しく、症候性多発性骨髄腫やアミロイドーシスへの進行リスクが高いとされてきたが、その進行リスクの度合いと診断基準の指標である骨髄形質細胞の割合および血清Mタンパク量との関連が見出され、予後の異なる3つのリスク層化モデルが作成できたことを、Robert A. Kyle氏らメイヨークリニックの研究グループが報告した。詳細はNEJM誌6月21日号に掲載された。276例の全経過を追跡調査この研究は、骨髄腫の国際的な研究グループIMWG（International Myeloma Working Group）が策定した、くすぶり型多発性骨髄腫の診断基準を満たした患者の診療記録を検討したもの。対象は、メイヨークリニックで1970～1995年の26年間に多発性骨髄腫と診断された3,549例のうち、くすぶり型の診断指標である骨髄形質細胞≧10％あるいは血清Mタンパク量≧3g/dLを満たす276例（8%）。診断時の年齢中央値64歳（範囲：26～90歳）、40歳以下8例、男女比62％対38％。診断指標に基づき3つのグループ（下記参照）を作り、骨髄穿刺液と生検検体の調査、および死亡に至る疾患の全過程の経過が調べられた。・グループ1（骨髄形質細胞≧10％、血清Mタンパク量≧3g/dL）・グループ2（≧10％、＜3g/dL）・グループ3（＜10％、≧3g/dL）骨髄形質細胞割合と血清Mタンパク量が予後に関係追跡調査は累積2131人－年行われ（範囲：0～29、中央値6.1）、そのうち163例（59％）が、症候性多発性骨髄腫（57％）またはアミロイドーシス（2％）を発症していた。疾患の全体的な進行の危険度は、最初の5年が10％/年、次の5年が3％/年、最後の10年が1％/年。進行の累積確率は、5年時51％、10年時66％、15年時73％だった。進行に関与する重大なリスク因子は、血清Mタンパクの量とタイプ、尿中L鎖の存在、骨髄形質細胞の割合、免疫グロブリンの減少にあることが明らかとなった。そして、くすぶり型から症候性への疾患進行リスクの度合いは、グループ1（106例）の進行の累計確率が15年時87％、進行までの時間は2年（中央値）、グループ2（142例）は70％、8年、グループ3（27例）は39％、19年だった。（武藤まき：医療ライター）

小児期発症の多発性硬化症（MS）は、成人期発症型よりもゆるやかに進行することが、Christel Renoux氏らKIDMUSの研究グループによって報告された。KIDMUSは、ヨーロッパの多発性硬化症データベース「EDMUS」（European Database for Multiple Sclerosis）の研究プロジェクトの1つ。一般に20～40歳の若年成人期に発症するとされているMSの、16歳以下で発症した患者（0.4～10.5%）の経過や予後を明らかにすることを目的とする。今回研究グループはEDMUSのデータベースを活用し、成人期発症型と比較しての解析を行った。詳細はNEJM誌6月21日号に掲載。EDMUS登録の小児394例と成人1,775例を比較本研究は、EDMUSネットワークに参加しているフランスとベルギーの13の施設の神経科の患者データから、1976年から2001年の間に登録された患者で、16歳以下で発症した患者394例、16歳以後の発症1,775例を対象に、それぞれの初期の臨床像や発症日、再発、二次進行型への転換、不可逆的障害への転帰について調査された。不可逆的障害の判定は、Kurtzkeの機能障害評価尺度を使用。同尺度は1～10段階で、数値が高いほど障害の度合いが高いことを示す。このうち、スコア4（歩行能力に制限はあるが介助なしあるいは休まずに500m以上歩ける）、スコア6（片側から支えてもらっても休まずに100m以上歩けない）、スコア7（壁や家具など身体の支えながら休まずに10m以上歩けない）が用いられた。小児と成人の経過差は10年以上小児期発症MS患者の二次進行型への転換時期は、発症から推定28年、41歳時だった。障害転帰への時期は、スコア4へは発症から20.0年、34.6歳時、スコア6へは28.9年、42.2歳時、スコア7へは37.0年、50.5歳時（いずれも中央値）。また、女性患者の比率が成人型発症MSと比べると高く（男女比1.8対2.8）、初期に再発寛解を繰り返す割合が98％と高いこと（成人期発症型は84％）、二次進行型もしくは不可逆的障害への転換・転帰へ至る期間が成人期発症型より10年以上長くかかっていた。そして転換・転帰時の年齢は両者間で約10歳の開きがあることが明らかとなった（すべての比較でP＜0.001）。（武藤まき：医療ライター）

シティ・オブ・ホープのJeffrey N. Weitzel氏らは、家族性ではないと診断された早発型乳癌患者の家系構造とBRCA遺伝子異常の有無について調査を行った結果、これまで用いられてきた遺伝性乳癌のリスク評価モデル（Couch、Myriad、BRCAPRO）では、女性親族の少ない乳癌患者における再発や卵巣癌のリスクを正確に予測することはできないとし、50歳以下で散発性と思われた乳癌女性患者に対して遺伝子検査をすすめるべきだと報告した。JAMA誌6月20日号に掲載。早発型乳癌のリスク予測に異議遺伝性乳癌の常染色体優性遺伝のパターンは、親族が少なかったり、父親から受け継ぐことでマスキングされている可能性がある。米カリフォルニア州の臨床癌遺伝学研究・治療施設シティ・オブ・ホープのWeitzel氏らは、それならば早発型乳癌では、現行のリスク評価モデルよりも家系構造を把握することが、リスク予測に有用だとする仮説を立てて検証した。研究は1997年4月から2007年2月にかけて、ハイリスク患者の遺伝発癌リスク評価とBRCA遺伝子テストを行う全米のクリニックで、前向きレジストリ研究に参加した女性乳癌患者1543例。その中から発症が50歳前で、第1度および第2度近親に乳癌または卵巣癌に罹患した親族がいない306例を選んで行われた。主要評価項目は、BRCA遺伝子の変異状態の予測が大規模家系（第3度近親以上）による評価かどうかとした。その際、母方・父方それぞれの第1度および第2度近親者に45歳以上の存命中の女性親族が2人以下の場合は「女性親族の少ない家系」の例と定義。3つのリスク評価モデル（Couch、Myriad、BRCAPRO）を使って家系構造の影響と突然変異確率を、段階的な重回帰分析によって評価し、感度と特異度を測定し、描かれたROC曲線を評価した。家系構造がBRCA遺伝子の変異リスクを予測半数の153例（50%）は女性親族の少ない家系群で、そのうち、BRCA遺伝子の変異は13.7%で検出された。一方、女性親族が多い家系群のBRCA遺伝子変異は5.2%で、家系構造が変異リスクの重要な予測因子であることが明らかとなった（オッズ比2.8、95%信頼区間1.19－6.73、P=0.02）。3つのリスク評価モデルとも顕著な特徴を示さなかったが、ROC曲線から、BRCAPROモデルからの補正が、最も正確な予測因子であることを示していた（曲線下面積0.72、95%信頼区間0.63－0.81、P=0.001）。（朝田哲明：医療ライター）

65歳以上の高齢者を対象とした米国の医療保険メディケアは2006年1月から、それまで保険給付外だった外来患者の処方薬を給付対象とした。これはメディケア・パートDと呼ばれ、メディケア発足以来の大改革と言われているが、薬代を給付する民間保険会社と契約している患者ごとに処方薬リストが異なるため、少なからず混乱を招いている。　ハワイ大学医学部のチェン・ウエン・ツェン氏らは、カリフォルニア州とハワイ州をサンプルに、各保険会社の処方薬リストがどのような薬をカバーしているのかを調査した。その結果、各リスト間には多くの相違があり、開業医が処方薬を把握するのは容易でないことが明らかになった。JAMA誌2007年6月20日号に掲載。115処方薬リストから8療法の広適用薬を調査メディケア受給者が全米で最も多いカリフォルニア州（72の処方薬リストがある）と、受給者数が少ないハワイ州（43リスト）の2州で、処方頻度の高い治療薬それぞれにおいて、大多数のパートDで適用される広適用薬が少なくとも1つあり、それを医師が確認できるかどうかを調べた。両州のパートD処方薬リストの適用範囲を調べるため、2006年3月1日から4月15日にかけてメディケアのウェブサイトで、高血圧、高脂血症、うつ病治療で使われる8療法（〔1〕ACE阻害薬、〔2〕ARB、〔3〕β遮断薬、〔4〕カルシウムチャネル遮断薬、〔5〕ループ利尿薬、〔6〕SSRI、〔7〕スタチン、〔8〕チアジド利尿薬）を調査（保険の事前承認なし、患者負担≦$35、リスト収載率≧90%）。主要評価項目は、広適用薬を少なくとも1つ持つとした。ジェネリック73％、ブランド薬6％が広適用薬カリフォルニア州では、確認できた薬が75例で、それぞれの適用範囲は7%から100%まで幅があった。しかしこうした変動幅はあったが、8療法のうちARBを除く7療法には、少なくとも1つの広適用薬が含まれていた。そして34例の広適用薬（45%）のうち、2例以外はジェネリック医薬品だった。リスト収載率を≧95%、患者負担≦$15に制限しても、8療法中7つには最低1つの広適用薬が含まれていた。また全体として、73%のジェネリック薬と6%のブランド薬は広適用薬と言えた。この所見はハワイにおいても同様で、処方薬リストはかなり異なっていたが、ARBを使った療法以外は少ない患者負担分で1つ以上の広適用薬があった。ツェン氏らはこの結果を受け、「医師にとって容易ではないが、ジェネリック薬品のすべてが広適用薬ではないこと、また、ブランド薬の多くは広適用薬ではないことを認識し、処方を書く前にどの薬が広適用薬であり、どこまでが適用範囲かを確認する必要があるようだ」と述べている。（朝田哲明：医療ライター）

下肢末梢動脈疾患の診断には、MR血管造影（MRA）がCT血管造影（CTA）や超音波ドプラ法よりも適している可能性が示唆された。University of YorkのRos Collins氏らが体系的レビューとしてBMJ誌6月16日号で報告した107研究を対象にレビューCollins氏らは11の文献データベース（1996～2005年）、血管病画像診断を扱う主たる6雑誌、非公表データを含む文献リストから、下肢末梢動脈疾患の診断にMRA、CTAあるいは超音波ドプラ法を用いた研究を抽出した。末梢動脈疾患はすべて症候性とし、有害事象報告以外の論文では、20例以上を対象とした論文に限った。また、診断の正確性を比較した研究では、感度と特異度を算出できる論文だけを対象とした。その結果、107研究が本レビューの対象となった。感度、特異度ともMRAが最も高いまず、診断の正確性を検討した58試験において、「全下肢における50%以上の血管狭窄の検出」を比較すると、MRAは感度（中央値：95%、範囲：92～99.5%）、特異度（中央値：97%、範囲：64～99%）とも最も高かった。CTAは感度91％（中央値、範囲：89～99%）、特異度91%（中央値、範囲：83～97%）、ドプラ法は特異度こそ96%（中央値：範囲：89～99%）と高かったものの感度が88%（中央値、範囲：80～98%）と優れなかった。一方、完全閉塞ではCTAの感度と特異度が最も高く（97%、99.6%）、次いでMRA（94%、99.2%）、ドプラ法（90%、99％、いずれも中央値）となった。一方、有害事象が最も多く報告されていたのはMRAだったが、重篤なものはなかった。またMRA、CTA、ドプラ法のいずれも、従来の血管造影より好ましいと患者は考えていた。（宇津貴史：医学レポーター）

プライマリ・ケアが公正で過不足のない効果的な医療システムの構築に最大限に貢献するにはどうすればよいか……。各国の事情がいかに異なろうと、プライマリ・ケアの役割に関する根本的な命題は同じだ。オーストラリア、ニュージーランド、アメリカの3ヵ国は、プライマリ・ケア医の供給、健康保険によるプライマリ・ケアへの近接性、専門医療へのゲートキーパーとしてのプライマリ・ケア医の役割が大きく異なる。University of California San FranciscoのAndrew B. Bindman氏は、これら3ヵ国のプライマリ・ケアにおける患者構成、診療の範囲、診療時間などを比較検討することで、プライマリ・ケアの将来像を探った。5月15日付BMJオンライン版、6月16日付本誌で掲載された報告。質問票を用いた合計10万件以上に及ぶcross sectional調査Bindman氏らは、2001～2002年にオーストラリア、ニュージーランド、アメリカの3ヵ国におけるプライマリ・ケアの診療状況を比較検討するために、患者背景、診断、診療時間などに関する質問票を用いたcross sectional調査を実施した。オーストラリアは7万9,790件、ニュージーランドは1万64件、アメリカは2万5,838件の外来受診が解析の対象となった。診断コードはJohns Hopkins expanded diagnostic clustersに準拠し、診療の範囲は疾患に関連する全問題の75%を説明しうるexpanded diagnostic clustersの診断名数として定義された。診療所要時間は医師が記録した外来診療時間などから計算した。プライマリ・ケア医による診療の多くの局面は各国間でよく類似プライマリ・ケア医が管理する1回の外来診療ごとの疾患関連問題数は平均1.4件であった。問題の75%を説明しうるexpanded diagnostic clustersの診断名数は、オーストラリアが52、ニュージーランドが57、アメリカは46であった。健康関連問題の頻度は各国間で高い相関を示した。最も大きな違いは診療時間であり、1患者当たりの年間診療時間はアメリカがもっとも短く、オーストラリアの半分、ニュージーランドの1/3であった。これらの結果を踏まえ、Bindman氏は「3ヵ国はそれぞれプライマリ・ケアの供給および財政の状況が異なるが、プライマリ・ケア医による診療の多くの局面は各国間でよく類似している」と結論している。（菅野 守：医学ライター）

先進工業国の中でロシアは例外的に平均寿命が短い。2004年のデータでは男性59歳、女性72歳、男女とも働き盛りの死亡率の高さが際立つ。25～65歳のロシア男性の死亡率はじつに55%にも及ぶが、イングランド/ウェールズの15%と比べるといかに高い数値かがわかる。また、死亡率には大きな変動が見られ、特に男性で変動が激しいが、就労女性にも同様の傾向が見られる。そして、これらの問題にはアルコールの関与が示唆されている。　London School of Hygiene and Tropical MedicineのDavid A. Leon氏は、ロシア男性の若死に傾向とアルコールの関連を調査、その結果を6月16日付のLancet誌で報告している。典型的なロシアの都市において25～54歳の死亡男性の飲酒状況を調査Leon氏らは、イジェフスク市（ロシア連邦ウドムルト共和国の首都、2002年時の人口約63万2,000人）に居住し、2003年10月20日～2005年10月3日の間に死亡した25～54歳の男性の飲酒状況などについて調査した。対照群は市民の中から無作為に抽出した。死亡男性の生活環境を知る情報提供者に、死亡後6～8週以内にインタビューを行った。死亡男性1,468名、対照群1,496名について、飲酒状況（酒の種類、頻度、量）、工業用エタノールを原料とする非飲用アルコールの飲用頻度、学歴、喫煙歴に関する情報を収集した。就労年齢ロシア男性の死因の約半数が有害な飲酒と密接に関連対照群のうち問題のある飲酒者あるいは非飲用アルコールの飲用者の割合は13%であったのに対し、死亡男性では51%にも達していた。禁酒者や通常飲酒者と比較して、これらの死亡男性の死亡オッズ比は6.0（95%信頼区間：5.0－7.3）と高値であり、過去に非飲用アルコールの飲用歴がある者の年齢補正死亡オッズ比は9.2（95%信頼区間：7.2－11.7）にも達した。さらに、死因の43%が有害な飲酒（問題のある飲酒もしくは非飲用アルコールの飲用）に起因していた。これらの結果は、典型的なロシアの都市に居住する就労年齢男性の死因の約半数が有害な飲酒で説明可能なことを示唆する。Leon氏は、「ソビエト連邦崩壊後の1990年初頭のロシアに見られる急激な死亡率の変動は、非飲用アルコールなどの有害物質の飲用と関連するとの説があるが、今回の解析結果はこの主張を間接的に支持するもの」としている。（菅野 守：医学ライター）

喫煙に起因する死亡者数は、2005年の540万人から2015年には640万人、2030年には830万人に達すると予測されている。Lancet誌は慢性疾患による死亡率を毎年2%ずつ低減させるという大きな目標の実現を呼び掛けているが、その主要原因である喫煙率を抑制するには、世界中が一致団結して努力する必要がある。オーストラリアのクイーンズランド大学のCoral E. Gartner氏らは、紙巻きタバコの害を低下させるとの指摘があるスウェーデン製の無煙の嗅ぎタバコであるスヌース（snus、上唇と歯茎の間に挟んで使用する）に着目、その集団レベルの健康増進効果を評価するための疫学研究を実施した。Lancet誌6月16日号にその結果が報告された。禁煙者とスヌース切り替え者の平均余命はほとんど同じGartner氏は、オーストラリアにおけるスヌースによる集団レベルの健康増進効果を評価するために、多次元生命表（multistate life table）を用いて喫煙未経験者およびスヌースへの切り替えを含む喫煙者の健康調整平均余命について検討した。また、スヌース使用率が異なる喫煙者、元喫煙者、喫煙未経験者が集団レベルの健康被害に及ぼす影響について評価を行った。喫煙未経験者と喫煙者の健康調整平均余命の差は、男性では2.4～5.0年、女性の場合は1.9～4.1年であった。喫煙未経験者と喫煙未経験のスヌース使用者の差は、男性0.2～0.5年、女性0.2～0.3年とわずかであった。同様に、タバコをやめた禁煙者とスヌースに切り替えた喫煙者の健康調整平均余命はほとんど差を認めず、禁煙および切り替えの時期の影響のほうが大きかった。スヌースへの切り替えが集団レベルの健康状態にベネフィットをもたらす紙巻きタバコよりもスヌースの使用量を増やした喫煙者は、本質的な健康の増進効果を実感しているという。Gartner氏は「常習的喫煙者が十分な量のスヌースを使用すれば、集団レベルの健康状態に本質的なベネフィットがもたらされるだろう。現行の制限を緩和すれば、より多くの本質的ベネフィットが生み出されると考えられる」と指摘し、「ベネフィットの大きさは、どれだけの常習的喫煙者がスヌースに切り替えるかにかかっている」と述べている。（菅野 守：医学ライター）

2型糖尿病患者の治療に広く使われているロシグリタゾンについて、米国オハイオ州クリーブランド・クリニックのSteven E. Nissen氏らが行ったメタ解析では、「心血管系への重篤な有害作用をもたらす可能性がある」と結論付けられている。本論文は、5月21日付NEJMオンライン版で発表され、本誌では6月14日号で収載された。心筋梗塞オッズ比1.43、心血管死亡オッズ比1.64Nissen氏らのメタ解析は、既存の発表論文、食品医薬品局のウェブサイト、製薬メーカーのグラクソ・スミスクラインが管理する臨床試験記録を対象に行われた。対象基準として、試験継続期間が24週以上であること、ロシグリタゾンが投与されない対照群が無作為抽出されていること、心筋梗塞と心血管死亡の転帰データがあること、などを規定し42件の臨床試験を採択。その中から心筋梗塞発生例と心血管死亡例をリストアップし解析を行った。対象患者は27,847例。被験者の平均年齢は約56歳、ベースライン時のグリコヘモグロビン濃度は平均約8.2%。データは固定効果モデルによって統合された。解析の結果、ロシグリタゾン群は対照群と比較して、心筋梗塞発生のオッズ比は1.43（95%信頼区間1.03－1.98、P=0.03）、心血管死亡のオッズ比は1.64（95%信頼区間0.98－2.74、P=0.06）で、ロシグリタゾンが心筋梗塞リスク、および境界線上の心血管死亡リスクいずれの増加にも有意に関与していることが示された。患者と医療提供者に注意を喚起本研究には、心イベントの時間分析が可能なオリジナルデータを入手できないという制約があった。しかしNissen氏らは、そうした解析上の限界・不備を指摘しつつも、今回の結果はロシグリタゾンと心血管リスクの関連性を示すもので、ロシグリタゾン投与による2型糖尿病治療を受ける患者に、心血管系への重篤な有害作用などをもたらす可能性があり、そのことを患者および医療提供者ともに慎重に考慮しなければならない、と注意を喚起している。（武藤まき：医療ライター）

早産児の疾病および死亡の主原因である侵襲性カンジダ感染症を回避する手法について、イタリア・トリノの聖アンナ病院のPaolo Manzoni氏らのグループは、フルコナゾールの予防投与による効果を検証した。超低出生体重児における真菌定着と感染症予防について、多施設共同での無作為化二重盲検プラセボ対照試験を実施。その結果、フルコナゾールの予防投与が、出生時体重1500g未満の新生児で、真菌の定着と侵襲性感染症の発病率を低下させることが明らかになったという。NEJM誌6月14日号で報告された。6mg投与群、3mg投与群とプラセボに割り付け試験方法は、イタリアにある8つの第三次新生児集中治療施設を対象に、15ヵ月の間に出生した体重1500g未満の新生児322例を、ランダムに30日間（出生時体重1000g以下の新生児は45日間）、フルコナゾール投与群（体重kg当たり6mg投与群と3mg投与群）とプラセボ群に割り付け、菌の監視培養と系統的な感受性試験を毎週実施した。真菌定着、感染症発生ともに有意に低く予防投与は有効その結果、フルコナゾール投与群における真菌の定着率は、6mg投与群が9.8%、3mg投与群は7.7%で、いずれもプラセボ投与群の29.2%と比較して有意に低いことがわかった（いずれもP

高齢者はヘマトクリット値に異常を来すリスク、および心臓以外の手術で心血管系の合併症を来すリスクが、ともに高いとされている。米国ロードアイランド州プロビデンスにある退役軍人医療センターのWen-Chih Wu氏らのグループは、高齢者の心臓手術以外の手術において、術前の貧血と赤血球増加症が術後30日間に及ぼす影響について評価を行った。JAMA誌2007年6月13日号で報告された結果は、いずれの要因も術後30日間の死亡率、心イベント発生率の増加に関与していることが明らかになったというものだった。退役軍人約31万人の症例を分析本調査は「退役軍人省手術の質向上プログラム」のデータベースを使用した後ろ向きコホート研究で、対象者は1997年から2004年にかけて、全米132の退役軍人省所管の医療センターで心臓以外の大手術（鼠径ヘルニア、前立腺切除など）を受けた65歳以上の退役軍人31万311例。これら対象を術前ヘマトクリット値に基づき、貧血群（39.0%未満）、正常群（39.0～53.9%）、赤血球増加症群（54%以上）の3つのカテゴリーに分け、それぞれの術後30日間の心イベント発生と死亡リスクの増加について評価を行った。主要評価項目は術後30日間の死亡率、二次評価項目は死亡と心イベント（心停止またはQ波心筋梗塞）の複合エンドポイントとした。正常範囲を1％下回るごとに死亡率は1.6%ずつ増加分析の結果、ヘマトクリット値がプラスにしろマイナスにしろ正常範囲から逸脱した場合、術後30日間の死亡率と心イベント発生率はいずれも増加した。しかも、ヘマトクリット値が正常範囲を1％下回るごとに、死亡率は1.6%ずつ増加することが明らかになった。さらに付加的な分析によって、ヘマトクリット値が39%未満に減少するか、もしくは51%を上回った場合、死亡率と心イベントの調整リスクが有意に上昇し始めることが示唆された。そのためWu氏らは、たとえ軽度であっても貧血または赤血球増加症が、高齢者の術後30日間の死亡率と心イベントの増加をもたらすと結論づけた。同時に、同様の所見が他の集団でも再現されるかどうか、また、貧血や赤血球増加症を術前に治療すれば術後死亡率を減らせるかどうかを調べることが必要だとも述べている。（朝田哲明：医療ライター）

これまでもアメリカ国立衛生研究所（NIH）の援助で維持されてきた若手医師臨床科学者の輩出と彼らの成果については、様々な関心が寄せられてきたが、「MD」（医学士）の資格のみを持つ研究者（MD研究者）の境遇については、これまで満足な分析が行われてこなかった。Howard B. Dickler氏らは、41年間のNIHの助成金初回応募数と傾向を分析し、その結果、MD研究者でも特に臨床研究を提案した者の助成金獲得が不利な状況にあり、このままでは「絶滅危惧種になってしまう」と警告を発した。詳細は、JAMA誌2007年6月13日号で報告されている。MD研究者の助成金獲得は上級資格者を下回る調査は、1964年から2004年の間にNIHの一般個人研究（R01）助成金を授与された初回応募者全例を、主任研究者の学位（MD、PhD、MDとPhDの両方）別、研究タイプ（臨床、非臨床）別に階層化し、縦断的比較研究で行われた。主要評価項目は、初回および2回目のNIH R01申込者数と、それぞれの学位別および研究タイプ別の数とした。MD研究者の年間初回申込者数は極めて一定しており、41年間の平均値は707例（537～983の範囲）で、年平均パーセンテージ（MAP）は28%だった。そして、PhD研究者（MAP31%）や、MD＋PhD研究者（MAP34%）と比べて、資金提供を獲得した例が一貫して少なかった。MD研究者と臨床研究の将来に警鐘また、初回R01助成金を獲得したMD研究者のうち、2回目も獲得できた比率はMAP70%で、やはり一貫してPhD研究者（MAP73%）、MD＋PhD研究者（MAP78%）より少なかった。さらに、MD研究者で臨床研究を提案した申込者はMAP67%で、MD＋PhD研究者（MAP43%）、PhD研究者（MAP 39%）より、ずっとたくさんの臨床研究を提案していたが、実際に助成金を獲得できたのは23%で、非臨床研究を提案したMD研究者の獲得率が29％だったことに比べると相対的に低いことも明らかになった（P＜0.001）。すなわち、この40年間、R01助成金を申し込むMD研究者の数はほとんど増えておらず、彼らは初回助成金は受けられても高率で減額や受給停止の憂き目に遭い、特に臨床研究提案者は助成金を受けにくい状況にあるなど、まさにMD研究者と臨床研究の将来に危機感を抱く結果が明らかになったのである。（朝田哲明：医療ライター）

心肺蘇生術を学校で教える動きは、ノルウェーでの先駆的な取り組み以降広がりを見せ、イギリスではBritish Heart財団の訓練プログラム「Heartstart UK」を学校で履修することになっている。11歳時で心臓マッサージの手法を会得するが、労力を要する心マが腕力的に不可能な生徒もおり、いったい何歳から効果的な心マが可能なのかという研究報告が、BMJ誌6月9日号で紹介された。ウェールズの首都にあるカーディフ大学のIan Jones氏らによる観察研究報告。9～14歳児の心マ能力（深度、速度、部位）を評価この種の先行研究は高学年対象のものがほとんどで、推奨年齢は9～13歳と報告されている。Jones氏らは、「何歳から」という点に焦点を置いて研究を行った。対象は、カーディフの4つの学校の5年生（9～10歳）、7年生（11～12歳）、9年生（13～14歳）の生徒計159例。生徒らは一次救命処置技術を1レッスン20分間学んだ。主要評価項目は、人体模型への3分間にわたる心マ効果。学年ごとに胸部への圧迫深度、速度、部位の正確さを測り、年齢、体重、身長と照らし合わせて解析した。年齢と体重が鍵、低学年でも原則を学ぶことは可能心マは全員実行することはできたが、5年生は、ガイドラインで推奨される圧迫深度（38～51mm）まで胸部を圧縮することができなかった。7年生の19%および9年生の45%の生徒は、十分な深度を圧迫することができた。9年生については、成人とほぼ変わりない心マが可能だった。圧迫深度は、年齢、体重、身長との有意な関係を示し（P

ウォーキングのすすめはどのように行えば最も効果的なのか。6月9日付BMJ誌で発表されたDavid Ogilvie氏らの報告によれば、これだと言えるエビデンスのある指導方法は、現時点ではなさそうだという。ウォーキング指導効果について文献レビュー手軽だが運動効果に優れていると言われるウォーキングの指導を、最も効果的に行う方法について、Ogilvie氏らは、個人レベルによるものから、職場、学校、地域など各集団レベルに対して行われた指導評価の報告を再検証した。レビュー作業は、ウォーキングの指導と効果に関する1990年以降に発表された論文を、25のデータベース、さらに言語を問わず独自にウェブサイト、文献リスト、既存のシステマティックレビューなどから検索し、また国際的な専門家グループから未発表論文を推薦してもらうなどして53,491の文献を当たって、その中から最終的に48（無作為化試験19、非無作為化試験29）を選定した。レビューは、指導によってどれぐらいウォーキングをするようになったのか、職場や学校など集団群ごとの効果の違い、また身体活動度やフィットネス、疾患リスクや健康、福祉との関連性について評価した。出無精な人の活動レベルを上げることはできるが……レビューによって明らかになったのは、指導内容は、その人が出無精なのか動機付けがされているかなど個別背景に即してアレンジすること、個人に対しては簡単なアドバイス、万歩計の使用、テレコミュニケーションを介して指導ができること、また個別マーケティングで家族を対象とする指導も可能で、より多くの人にウォーキングをすすめることはできる。しかし、持続性や普遍性、あるいは臨床効果については、はっきりしないということだった。指導の効果が最もあったと認められたのは、1週間で平均30～60分しか歩かない出不精の人へ行った場合。Ogilvie氏らはこれらの結果を受け、少なくとも極端に出無精な人の活動レベルを上げることはできるが、職場や学校、地域など集団単位で健康増進を行う手法について、現状では効果的と言える指導方法はなく、効果がありそうだとのエビデンスレベルにとどまるとまとめている。（宮下 努：医療ライター）

回避可能とされる成人死亡原因の26%を結核が占めるパキスタンでは、結核が疑われる女性の喀痰塗抹検査の陽性率が男性に比べて低く、女性結核患者の検出に支障をきたしているという。この男女差を生む主な原因は、痰の代わりに唾液を提出するなど女性の喀痰標本の質の低さにある。その背景には結核の喀痰検査に関する正しい知識の不足のほか、とくに人前で痰を吐くことへの抵抗感など文化的要因があると考えられる。そこで、London School of Hygiene and Tropical MedicineのMishal Sameer Khan氏らは、簡便な喀痰採取ガイダンスを用いた無作為化試験を実施。Lancet誌6月9日号に掲載された論文では、喀痰標本の質が改善され、検査陽性率が向上したと報告している。喀痰採取ガイダンスの有無で比較する無作為化試験対象は、2005年5～7月に、ラワルピンディ市（パキスタン）の結核センターを結核の疑いで受診した3,055例（女性1,494例、男性1,561例）。これらの症例が、喀痰標本の提出前に簡便な喀痰採取ガイダンスを受ける群と、特別な指導は受けずに標本を提出する群に無作為に割り付けられた。主要評価項目は、喀痰塗抹検査陽性女性のうちガイダンスを受けない群と受けた群の比とした。ガイダンスを受けた女性は、受けない女性に比べ喀痰塗抹検査陽性率が有意に高く［リスク比：1.63（95%信頼区間：1.19－2.22）］、検査陽性例の検出率が有意に優れていた（13% vs 8%、p＝0.002）。また、ガイダンスを受けた女性では唾液の提出が有意に減少し（p＝0.003）、早朝に採取した標本の提出が有意に増える（p＝0.02）など、標本の質的な改善も達成された。低所得国の結核対策における男女間差の解消に有効か喀痰採取ガイダンスは簡便で有効性が高く、費用効果に優れた方法である。Khan氏は、「低所得国では、結核抑制策における男女間差の解消に有効な可能性がある」と指摘している。なお、男性ではガイダンスによって検査陽性率や標本の質が改善されることはなかったという。（菅野 守：医学ライター）

1990年代半ばに2つの小規模な試験が有望な成績を報告して以来、非小細胞肺癌（NSCLC）に対する術前補助化学療法（neo-adjuvant chemotherapy; NAC）の検討が活発に進められている。6月9日付Lancet誌に掲載されたヨーロッパのIntergroupによる多施設共同無作為化試験の結果は、NACは手術単独に比べ全生存率を改善したものの有意差はなかった。しかし、この最新データを加えたNACの無作為化試験全体の解析によれば、今回の成績は5年生存率を5%引き上げるものだという。英国Addenbrooke’s HospitalのＤavid Gilligan氏の報告。NAC完遂率75%、奏効率49%、病変のdown-stagingは 31%切除可能なNSCLCが、手術単独群とプラチナ製剤ベースの化学療法を3コース施行後に手術を受けるNAC群に無作為に割り付けられた。NACは、無作為化の前に6つのレジメンの中から主治医が選択した。1997年7月～2005年7月の間に、ヨーロッパの70施設から519例が登録され、そのうち261例が手術単独群に、258例がNAC群に割り付けられた。stageは Iが61%、IIが31%、IIIが7%であった。NACの完遂率は75%であり、feasibleとみなされた。また、奏効率は49%と良好であり、病変進行は2%にすぎなかった。31%の症例で病変のdown-stagingが得られた。全生存率の差はないが、最新のエビデンスに強い影響を及ぼす成果完全切除率は手術単独群80%、NAC群82%と両群間に差はみられなかった。NAC群で術後の合併症が増加することはなく、QOLの低下も認めなかった。また、両群間に全生存率の差はなかった（ハザード比：1.02、95%信頼区間： 0.80－1.31、p＝0.86）。生存期間中央値（MST）および5年生存率の推計値は、手術群がそれぞれ55か月、45%、NAC群が54か月、44%であった。Gilligan氏は、「今回の成績をこれまでのNACの無作為化試験のデータに統合して解析したところ、NACにより12%の相対的な生存ベネフィットが得られ、これは5年生存率の5%の上昇に相当する」と考察を加え、「全生存率に有意差はなかったとはいえ、本試験の成績は最新のエビデンスに強い影響を及ぼすものと思われる」としている。（菅野 守：医学ライター）

最近のメタ解析の結果に懸念が示されている2型糖尿病治療薬のロシグリタゾンの心血管系へのリスクについて、RECORD研究グループが中間解析を発表した。心不全に対する有意なリスク増加が認められたものの、今回の解析結果からは、心筋梗塞のリスク増加に関係していると言い切れるだけの十分なデータが得られなかったと報告している。本論文の詳細はNEJMオンライン版6月5日号に掲載された。RECORDの4,447例対象に中間解析ロシグリタゾンの心血管系への影響については、市販後の安全性に関する非劣性試験で、オープンラベルの大規模無作為化試験RECORD（Rosiglitazone Evaluated for Cardiac Outcomes and Regulation of Glycaemia in Diabetes）が現在進行中である。その研究グループが中間解析を行った。解析対象は、メトホルミンあるいはSU剤での血糖コントロールが不十分な2型糖尿病患者4,447例。ロシグリタゾン追加投与群（2,220例）と、メトホルミン＋SU剤併用群（対照群：2,227例）に割り付け、主要エンドポイントは、心血管系に起因する入院または死亡である。心不全リスク増加を確認するも心筋梗塞リスク増加断定にはデータ不十分解析は、平均追跡期間3.75年で統計的な検出力を限定して行われた。その結果、ロシグリタゾン群（217例）と対照群（202例）の主要エンドポイントのハザード比は1.08（95%信頼区間0.89－1.31）で、両群に統計学的な有意差は見られなかった。ただ、心不全を呈する患者がロシグリタゾン群に多く存在していたことが確認された（ハザード比2.15；95%信頼区間1.30－3.57）。しかし研究グループは今回の解析からは、ロシグリタゾンが心血管系に起因する入院・死亡リスクに関係しているとは断言できないと結論。死亡増加の要因が心血管系に起因するかどうか、ロシグリタゾンが心筋梗塞のリスク増加と関係していたか断定するだけのデータは得られなかったと述べている。（武藤まき：医療ライター）

腎組織におけるアミロイド沈着は腎機能障害を進行させ、慢性炎症性疾患に続くアミロイドA（AA）アミロイドーシスを合併する。エプロディセートは、アミロイド形成蛋白とグリコサミノグリカンとの相互作用に干渉し、アミロイド原線維の重合と組織への沈着を阻害するようデザインされた新しい化合物。その有効性と安全性を検証した結果、腎機能低下の遅延効果が認められたとする報告が、NEJM誌6月7日号で発表された。二重盲検プラセボ対照試験で安全性とともに確認AAアミロイドーシスは、血清アミロイドA蛋白（SAA）の蛋白分解物の断片がアミロイド原線維として組織に沈着し発現する慢性炎症性疾患の合併症である。Laura M. Demberらエプロディセート検証グループは、AAアミロイドーシスを有する患者を対象に、エプロディセートの有効性と安全性を評価する多施設での無作為化二重盲検プラセボ対照試験を実施した。27の医療センターから183例を選び、24ヵ月間、エプロディセートまたはプラセボが投与されるよう割り付け、主要な複合エンドポイントは、腎機能の評価または死亡。なお、（1）血清クレアチニン濃度の倍加、（2）クレアチニンクリアランスの50%以上の低下、（3）末期腎疾患への進行または死亡、のいずれかが起こった場合は、疾患の悪化に分類した。疾患悪化のハザード比は0.58324ヵ月間で疾患の悪化がみられたのは、プラセボ投与群94例中38例（40%）に対し、エプロディセート投与群89例中24例（27%）（P＝0.06）。研究グループは、エプロディセート投与群の疾患悪化のハザード比は0.58（95%信頼区間0.37－0.93, P = 0.02）であり、また、クレアチニンクリアランスの年平均の低下率が、体表面積1.73m2につき毎分、プラセボ群15.6 mLに対しエプロディセート群10.9 mL（P = 0.02）で、腎機能低下の遅延効果が確認されたと報告した。なお、末期腎不全への進行および死亡リスクに対しては有意な効果が示されなかった。副作用発生率は、投与群とプラセボ群で同程度だった。（武藤まき：医療ライター）

結腸直腸腺腫予防のための葉酸サプリ摂取の有効性と安全性を評価するため実施した無作為化臨床試験の結果が、JAMA誌6月6日号で発表された。葉酸サプリメントが大腸における抗腫瘍性効果を発揮する可能性が各種実験や疫学的調査によって示唆されているが、米国ダートマス・ヒチコック医療センターのBernard F. Cole氏らのポリープ予防研究グループは、1mg/日の葉酸を摂取しても結腸直腸腺腫のリスクは減少せず、反対にリスク増大の可能性についてのさらなる調査が必要だと報告した。葉酸1ｍｇ/日とアスピリン低・高用量を無作為二重盲検法で1994年7月から2004年10月にかけて、ダートマス・ヒチコック医療センターなど米国とカナダの9施設での、フェイズ3の無作為化二重盲検プラセボ対照試験。結腸直腸腺腫の病歴はあるが大腸癌の既往のない男女1,021人が参加した。参加者は1mg/日の葉酸摂取群（n=516）とプラセボ群（n=505）に割り当てられ、さらに、低用量で結腸直腸腺腫の予防効果が報告されているアスピリン摂取群とプラセボ群に割り当てられ、2度にわたる結腸鏡検査（最初は3年後、2回目は3年または5年後）で評価が行われた。主要評価項目は1つ以上の結腸直腸腺腫の発生で、第二評価項目は1 cm以上または浸潤性の癌と多発性腺腫の発生とされた。効果は見られず、むしろ直腸結腸組織の異常増殖に関与の疑い3年の時点で987人（96.7%）が結腸鏡検査の追跡調査を受け、1つ以上の結腸直腸腺腫の発生率は葉酸摂取群（n=221）が44.1%、プラセボ群（n=206）が42.4%。進行病変の発生率は、葉酸摂取群（n=57）が11.4%、プラセボ群（n=42）が8.6%だった。2回目は607人（59.5%）が追跡調査を受け、1つ以上の結腸直腸腺腫の発生率は葉酸摂取群（n=127）が41.9%、プラセボ群（n=113）が37.2%だった。さらに、進行病変の発生率は葉酸摂取群（n=35）が11.6%、プラセボ群（n=21）が6.9%であり、葉酸摂取群はさらに3つ以上の腺腫を伴う高い危険性、あるいは非結腸直腸癌の発生に関与していた。研究グループはこの結果から、葉酸サプリの摂取は結腸直腸腺腫の予防に効果がなく、むしろリスクを増大させる可能性について、さらなる調査が必要だと報告した。（朝田哲明：医療ライター）