米国の65歳以上で入院中に集中治療室（ICU）での治療を受け生存退院した人のうち、約4割が3年以内に死亡していたことが報告された。年齢や性別などをマッチした対照群に比べ、そのリスクは約2.4倍だったという。米国コロンビア大学救急部門のHannah Wunsch氏らが、3万5,000人超のICU生存者とその対照群について後ろ向きに調べ明らかにしたもので、JAMA誌2010年3月3日号で発表した。非ICU・入院の対照群、入院の有無を問わない対照群を抽出、3年追跡同研究グループは、米国の高齢者向け公的医療保険「メディケア」加入者のうち、入院中ICUで治療を受け、2003年に生存退院した、3万5,308人を抽出した。その対照群として、年齢・性別・人種などをマッチした、（1）2003年に入院し、ICUでの治療は受けず、生存退院した人（入院対照群）、（2）2003年に最低1回はメディケア支払いによる医療を受けたが、ICUでの治療は受けず、入院の有無も問わない人（一般対照群）――の2つの対照群を抽出した。人工呼吸器を受けたICU生存者、退院後6ヵ月以内の死亡率増大が顕著退院後3年以内の死亡率について比較したところ、ICU群が最も高率で39.5%（1万3,950人）、次いで入院対照群34.5%（1万2,173人）で、補正後ハザード比は1.07（95%信頼区間：1.04～1.10、p

人工呼吸器装着中の重症疾患患者では、毎日中断しながら鎮静を継続する方法よりも鎮静を行わない方法が、非装着日数を増加させることが、デンマークOdense大学病院麻酔科・集中治療医学のThomas Strøm氏らが実施した無作為化試験で示された。人工呼吸器装着重症疾患患者の標準治療では、通常、持続的な鎮静が行われる。最近は毎日中断しながら鎮静を継続する方法の有用性も示されているが、Odense大学病院の集中治療室（ICU）では非鎮静のプロトコールが標準だという。Lancet誌2010年2月6日号（オンライン版2010年1月29日号）掲載の報告。非鎮静群と中断的鎮静群の非装着日数を比較する単施設無作為化試験研究グループは、人工呼吸器装着期間は毎日中断しながら鎮静を継続する方法よりも鎮静を行わない方法で短縮できることを検証するために、単施設における無作為化試験を実施した。24時間以上の人工呼吸器の装着を要すると考えられる成人重症疾患患者140例が登録され、非鎮静群（70例）あるいは毎日中断しながら鎮静［プロポフォール（商品名：ディプリバンなど）20mg/mLを48時間、以後ミダゾラム（同：ドルミカムなど）1mg/mL］を続ける群（70例）に無作為に割り付けられた。両群ともモルヒネ（2.5あるいは5mg）がボーラス投与された。主要評価項目は人工呼吸器装着後28日までの非装着日数とし、入院～28日までのICU収容日数および入院～90日までの入院日数も記録した。28日までの非装着日数：13.8日 vs. 9.6日48時間以内に死亡あるいは人工呼吸器が抜管された27例が試験から除外された。平均人工呼吸器非装着日数は、非鎮静群（55例）が13.8日と中断的鎮静群（58例）の9.6日に比べ有意に増加した（平均差：4.2日、p＝0.0191）。非鎮静群は、ICU在室日数（ハザード比：1.86、p＝0.0316）および30日までの入院日数（同：3.57、p＝0.0039）がともに、中断的鎮静群よりも有意に短かった。事故による抜管、CTやMRIによる脳検査を要する症例、人工呼吸器関連の肺炎はみられなかった。激越型せん妄の頻度は、非鎮静群が20%（11/55例）と中断的鎮静群の7%（4/58例）に比べ有意に高かった（p＝0.0400）。著者は、「人工呼吸器装着重症疾患患者では、毎日中断しながら鎮静を行うよりも鎮静を行わない方法が非装着日数を増加させる」と結論し、「この効果の他施設における再現性を検証するために多施設共同試験を実施すべき」としている。（菅野守：医学ライター）

集中治療室（ICU）に収容され人工呼吸器を装着されている患者に対する胸部X線検査は、病態により必要に応じて施行しても治療の質や安全性を損なうことはないため、従来のように毎日ルーチンに行う必要はないことが、フランス国立保健医学研究所（INSERM）のGilles Hejblum氏らが実施したクラスター無作為化試験で判明した。米国放射線医学会（ACR）は、人工呼吸器装着患者には毎日のルーチン検査として胸部X線を施行し、必要に応じてさらなる検査を行うよう勧告しているが、患者の病態に応じて施行すれば十分との意見もあるという。ルーチン検査には、危機的病態における誤診を発見して対処できる、検査の可否を判断する必要がないという利点があるが、不要な放射線被曝やコストの面では必要に応じた検査のほうが有利と言える。Lancet誌2009年11月14日号（オンライン版2009年11月5日号）掲載の報告。21のICUを2つのクラスターに割り付け、検査法をクロスオーバー研究グループは、ICU収容の人工呼吸器装着患者に対してルーチンの胸部X線検査を毎日行う群（ルーチン検査群）あるいは患者の病態により必要に応じて胸部X線検査を施行する群（オンデマンド検査群）の有効性および安全性を評価するクラスター無作為化クロスオーバー試験を実施した。フランスの18病院に付設された21のICUをルーチン検査群またはオンデマンド検査群に無作為に割り付けて治療を行い（第1期）、その後2つの検査法を入れ替えて治療を実施した（第2期）。各治療期間は個々のICUに20例の患者が登録されるまでとし、患者のモニタリングは退院あるいは人工呼吸器装着期間が30日に達するまで実施した。ICUには967例が登録され、そのうち人工呼吸器装着期間が2日に満たない118例は除外された。主要評価項目は、人工呼吸器装着例数×装着日数（人・日）当たりの胸部X線検査の平均施行数とした。オンデマンド検査で検査数が32%低減、死亡率は同等第1期には、11のICUがルーチン検査群（222例）に、10のICUがオンデマンド検査群（201例）に無作為に割り付けられた。第2期には、第1期のルーチン検査群でオンデマンド検査（224例）が、オンデマンド検査群でルーチン検査（202例）が実施された。全体として、424例に4,607件のルーチンの胸部X線検査が施行され、平均検査施行数は1.09件/人・日であったのに対し、オンデマンドの胸部X線検査は425例に対して3,148件が施行され、平均検査施行数は0.75件/人・日であった（p＜0.0001）。オンデマンド検査では、ルーチン検査に比べ胸部X線検査数が32%低減した。装着日数、入院期間、死亡率は両検査で同等であった。著者は、「これらの結果は、ICU収容の人工呼吸器装着患者に対する胸部X線検査は毎日ルーチンに行うのではなく、病態により必要に応じて施行する戦略を強く支持する」と結論し、「膨大な人工呼吸器装着患者の総数からみて、オンデマンド検査は日常診療に実質的なベネフィットをもたらす可能性がある」としている。（菅野守：医学ライター）

「オーストラリアとニュージーランドの集中治療（ANZIC）インフルエンザ研究班」は、両国における2009年冬季（6～8月）の、新型インフル（2009H1N1ウイルス）感染患者に対する集中治療体制および稼働状況に関する情報を収集・分析し発表した。研究班は、新型インフルのパンデミック宣言後の初の冬季シーズンをこれから迎えようとしている北半球の、類似の医療提供体制を有する先進諸国への情報提供と本論を位置付けている。報告は、NEJM誌2009年11月12日号（オンライン版2009年10月8日号）で掲載された。南半球の冬季シーズン（2009年6～8月）に調査ANZICインフルエンザ研究班は、オーストラリアとニュージーランドのすべての集中治療室（ICU）を対象に、発端コホート研究を行った。調査期間は、南半球では2009年の冬季シーズンである6月1日から8月31日の間。新型インフル感染による人口100万人当たりのICUへの入院患者数、入院日数、人工呼吸器の利用日数を算出した。また患者の人口統計学的または臨床上の特性、さらに治療とアウトカムに関するデータを収集した。65歳未満の患者が93％、1日最大ICU占有率は7.4床/100万人、死亡率は14.3％結果、新型インフル感染が確認されICUに入院した患者は合計722例だった（人口100万人当たり28.7例、95%信頼区間：26.5～30.8）。そのうち669例（92.7%）が65歳未満であり、妊婦は66例（9.1%）だった。またデータが入手できた601例の成人を分析したところ、172例（28.6%）がBMI35超だった。新型インフル患者のICU入院日数は、総計で8,815床・日（人口100万人当たり350床・日）だった。ICUでの治療期間は中央値7.0日（四分位範囲2.7～13.4日）であった。データが入手できた706例（64.6%）について調べたところ、456例が中央値で8日間（四分位範囲4～16日）人工呼吸器を装着していた。1日最大のICU占有率は、人口100万人当たり7.4床（95%信頼区間：6.3～8.5）であった。2009年9月7日現在、ICUに入院した722例のうち103例（14.3%、95%信頼区間：11.7～16.9）が死亡し、114例（15.8%）が入院中だった。これらから研究班は、「新型インフルは、オーストラリアとニュージーランドの冬季のICU業務にかなりの影響を及ぼしていた。本データは、北半球の冬季の医療計画の助けとなるだろう」とまとめている。（医療ライター：朝田哲明）

本論は、アメリカの「2009パンデミックインフルエンザA（H1N1）ウイルス入院医療調査チーム」からの報告で、米国で2009年4月1日～6月5日にかけて新型インフルに感染し入院治療を受けた患者（生後21日～86歳）の臨床上の特性について解説したものである。NEJM誌2009年11月12日号（オンライン版2009年10月8日号）に掲載された。入院患者272例のうち、ICU入院25％、死亡7％。ICU入院患者年齢中央値は29歳調査チームは患者カルテから、インフルエンザ様疾患で24時間以上入院し、リアルタイム逆転写酵素ポリメラーゼ連鎖反応法によって2009H1N1ウイルス陽性だった、272例の患者に関するデータを集め分析した。調査対象となった272例のうち集中治療室（ICU）に入院したのは67例（25%）、死亡は19例（7%）だった。ICU入院患者の年齢中央値は29歳（範囲：1～86）。またICUに入院した67例のうち42例（63％）が人工呼吸器を装着していた。24例が急性呼吸不全症候群（ARDS）、21例が敗血症と診断されている。ICUで治療を受けた65例のうち抗ウイルス薬治療を受けたのは56例（86%）で、発症から抗ウイルス薬治療開始までの時間の中央値は6日（範囲：0～24）、発症後48時間以内治療開始は23%だった。入院患者には抗ウイルス薬治療の早期開始が有益入院患者272例のうち、18歳未満の子どもは122例（45％）で、65歳以上の高齢者は14例（5%）だった。また、患者198例・73％（子ども60％、成人83％）は1つ以上の基礎疾患（喘息、糖尿病、心疾患、肺疾患、神経疾患、妊娠）を有していた。妊婦は18例（7％）だった。なお2つ以上の基礎疾患を有していたのは32％だった。入院時に胸部X線撮影を受けた249例のうち100例（40%）に、肺炎と同様の所見が見られた。抗ウイルス薬治療に関するデータが入手できた268例のうち、治療を受けたのは200例（75%）で、発症から治療開始までの時間の中央値は3日（範囲：0～29）、発症後48時間以内治療開始は39％だった。研究チームは、「評価期間中に、新型インフルは肺炎や死亡など入院を要する重度疾患を引き起こすこと、患者の約4分の3に1つ以上の基礎疾患があること、65歳以上では重症の報告が少ないことが確認された」と述べるとともに、「入院患者には早期からの抗ウイルス療法が有益なようだ」とまとめている。（医療ライター：朝田哲明）

アステラス製薬株式会社は10月29日、米国テラバンス社（本社：カリフォルニア州サウス・サンフランシスコ）より導入した抗生物質「テラバンシン（一般名）」について、同社の欧州子会社アステラス ファーマヨーロッパB.V.が、成人における「人工呼吸器関連肺炎を含む院内肺炎」および「複雑性皮膚・軟部組織感染症（cSSTI）」を目標適応症として10月26日（現地時間）に欧州医薬品審査庁（EMEA）に承認申請を行ったと発表した。テラバンシンは、細菌の細胞壁合成を阻害するとともに細胞膜透過性の増大作用をあわせ持つ、1日1回投与の脂質化グリコペプチド系の注射剤。米国においては、「メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）およびメチシリン感受性黄色ブドウ球菌（MSSA）を含むグラム陽性菌に起因する複雑性皮膚・軟部組織感染症（cSSSI）」の適応症について9月に承認を取得しているほか、「院内肺炎」についても現在、申請中とのこと。また、日本では「メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）感染症」を目標適応症として第I相臨床試験段階にあるという。詳細はプレスリリースへhttp://www.astellas.com/jp/corporate/news/detail/post-70.html

体外式膜型人工肺（extracorporeal membrane oxygenation; ECMO）は、重篤だが回復の見込みのある成人呼吸不全患者の生存率を、従来の人工呼吸器に比べ有意に改善することが、イギリスGlenfield病院心胸郭外科のGiles J Peek氏らが実施した多施設共同試験（CESAR試験）で明らかとなった。成人の急性呼吸不全の治療では、人工呼吸器技術のほか、ステロイド、腹臥位人工呼吸、気管支鏡、一酸化窒素吸入などの進歩が見られるが、急性呼吸窮迫症候群の死亡率は34～58%と依然として高い。生存例にも、呼吸器や筋骨格系の身体的障害のほか、情緒面や認知機能など精神的な障害が残る場合が多いという。Lancet誌2009年10月17日号（オンライン版2009年9月16日号）掲載の報告。ECMOと従来の人工呼吸器を比較する無作為化対照比較試験CESAR試験の研究グループは、成人呼吸不全患者においてECMOと従来の人工呼吸器の安全性、臨床的有効性、費用効果を比較する多施設共同無作為化対照比較試験を行った。対象は、18～65歳の重篤（Murrayスコア＞3.0あるいはpH＜7.20）だが回復の見込みがある呼吸不全患者とした。高い最大吸気圧（PIP）（＞30cm H2O）あるいは高い吸入気酸素濃度（FiO2）（＞0.8）が7日間以上持続する症例、頭蓋内出血が見られる症例、局所ヘパリン化法が禁忌の症例、積極的治療が禁忌の症例は除外した。主要評価項目は、無作為割り付け後6ヵ月、あるいは退院前の時点における死亡、あるいは重篤な身体障害の発現率とし、intention-to-treat解析を行った。6ヵ月間のフォローアップを担当した研究者のみが、治療法の割り付け情報を知らされなかった。6ヵ月後の身体障害なしの生存率：63% vs. 47%、ECMO群でQALYが0.03増加スクリーニングの対象となった766例のうち180例が適格例として登録され、ECMO群に90例が、従来法群にも90例が無作為化に割り付けられた。ECMO群のうち実際に治療を受けたのは68例（75%）であった。6ヵ月後、ECMO群の63%（57/90例）が身体障害を発現せずに生存していたのに対し、従来法群では47%（41/87例）と有意な差が認められた（相対リスク：0.69、p＝0.03）。6ヵ月後の時点で、ECMO群では質調整生存年数（quality-adjusted life-years; QALY）が0.03増加した。lifetimeモデルでは、discount rateを3.5%とした場合の1QALY当たりのECMOのコストは19,252ポンドと推算された。著者は、「ECMOは、従来の人工呼吸器に比べ身体障害の発現のない生存率を改善するため、最適な従来法を施行してもMurrayスコア＞3.0あるいはpH＜7.20を示す重篤な成人呼吸不全患者は、ESMOの設備を擁する施設に搬送することが推奨される。ECMOを用いた治療戦略は、イギリスでは費用対効果も優れる」と結論している。（菅野守：医学ライター）

新型インフルエンザウイルス（汎発性2009インフルエンザA/H1N1）に対し、2008～2009年の季節性インフルエンザ3価不活化ワクチンが限定的ではあるが一定の有効性を示すことが、メキシコ国立衛生研究所のLourdes Garcia-Garcia氏らが行った症例対照研究で示唆された。特に重症例に対する効果が期待されるという。2009年4～6月にかけて、新型インフルエンザA/H1N1の感染確定例が報告され、WHOは感染爆発（パンデミック）の警戒レベルをフェーズ3から6へ引き上げた。7月6日までに、122ヵ国から公式に報告された感染例数は9万4,512件にのぼった。これまで、季節性インフルエンザワクチンは新型インフルエンザウイルスに対する有効性をほとんどあるいはまったく持たないと考えられていた。BMJ誌2009年10月10日号（オンライン版2009年10月6日号）掲載の報告。メキシコの流行期における後ろ向きの症例対照研究研究グループは、メキシコの流行期におけるインフルエンザA/H1N1感染例に対する2008～2009年の季節性3価不活化ワクチンの効果の評価を目的に、レトロスペクティブな症例対照研究を実施した。2009年3～5月の間に、メキシコ市の専門病院（国立呼吸器疾患研究所、178床）を受診し、検査にてインフルエンザA/H1N1が確認された60例と、他の疾患（インフルエンザ様疾患と肺炎は除外）の罹患者180例（対照群）について、年齢および社会経済的条件をマッチさせた調査を行った。新型インフル感染群および対照群の患者本人あるいは近親者に、直接面談あるいは電話にて、2008～09年の冬季に季節性3価ワクチンの接種を受けたか否かについて質問した。ワクチン接種者で低い新型感染率（有効率73%）、ワクチン接種の新型感染例に死亡例なし季節性インフルワクチンの接種を受けていたのは、新型インフル感染群が8例（13%）、対照群は53例（29%）であった（粗オッズ比：0.344、p＝0.012）。新型インフル感染群は、対照群に比べ入院［98%（59例） vs. 34%（61例）、p＜0.001］、侵襲性の機械的人工呼吸器装着［43%（26例） vs. 2%（4例）、p＜0.001］、死亡［30 %（18例） vs. 1%（2例）、p＜0.001］の頻度が有意に高かった。一方、インフルエンザ関連合併症のリスクが高い慢性的な基礎疾患の頻度は、新型インフル感染群よりも対照群のほうが高かった［全体：25%（15例） vs. 67%（120例）、p＜0.001、喘息：3%（2例） vs. 28%（51例）、p＝0.001、閉塞性睡眠時無呼吸：3%（2例） vs. 12%（22例）、p＝0.06、COPD：2%（1例） vs. 9%（16例）、p＝0.07］。多変量解析では、新型インフル感染はワクチン接種者（補正オッズ比：0.27、p＝0.004）およびインフルエンザ関連合併症リスクの高い基礎疾患患者（同：0.15、p＜0.001）で有意に低かった。入院患者（新型インフル群：59例、対照群：61例）においても、新型インフル感染はワクチン接種者（同：0.23、p＝0.018）および高リスク基礎疾患患者（同：0.20、p＜0.001）で有意に低く、基礎疾患のない患者（新型インフル群：45例、対照群：60例）に限っても感染率はワクチン接種者（同：0.14、p＝0.003）で有意に低かった。季節性ワクチンの新型インフルに対する有効率は73%であった。新型インフル感染者のうち、季節性ワクチン非接種例52例の死亡率は35%（18例）であったのに対し、接種例8例に死亡は認めなかった。これらの知見により、著者は「少数例に関するレトロスペクティブな評価の初期結果という限界はあるが、2008～2009年の季節性3価不活化ワクチンは、汎発性2009インフルエンザA/H1N1（特に重症例）に対し有効なことが示唆された」と結論している。（菅野守：医学ライター）

本論は、メキシコの国立呼吸器疾患研究所のRogelio Perez-Padilla氏らによる、NEJM誌オンライン版2009年6月29日に発表された論文。2009年3月後半、メキシコで多発した呼吸器疾患は、その後の調査で、新型のブタ由来インフルエンザA型（H1N1）ウイルス（S-OIV）によるものであることが判明した。本論は、メキシコ市にある国立第三次呼吸器疾患病院に肺炎で入院し、検査の結果、このいわゆる新型インフルエンザと診断された症例の臨床像および疫学的特性についての報告である。本誌ではNEJM誌2009年8月13日号で掲載された。98例中18例がS-OIV感染によるものと判明Padilla氏らは、2009年3月24日から4月24日にかけて、メキシコ市の国立呼吸器疾患研究所に急性呼吸器疾患で入院した患者のデータを、後向きカルテ・レビューにて分析した。S-OIV感染の有無は、リアルタイム逆転写酵素ポリメラーゼ連鎖反応法を用いて確認した。その結果、98例の入院患者のうち18例がS-OIV感染による肺炎であった。18例の半数以上が13～47歳で、基礎疾患を有していたのは8例のみだった。また18例のうち16例は、当該疾患で入院していて、残り2例は他院から紹介されての入院例だった。臨床像としては、全患者で発熱、咳、呼吸困難または呼吸窮迫、乳酸脱水素酵素の血中濃度上昇、両側性斑状の肺炎が見られた。他の一般的な所見としては、クレアチンキナーゼ値の上昇（患者の62%）、リンパ球減少（同61%）がみられた。18例中12例が人工呼吸、7例が死亡また、12例は人工呼吸器を必要とし、そのうち7例が死亡した。初期の症例患者と接触して7日間以内に、医療従事者のうち22人が軽度または中等度のインフルエンザ様疾患を発症し、オセルタミビル（商品名：タミフル）を投与された。医療従事者における二次感染はいずれも重篤なものではなく、入院には至っていない。以上から研究グループは、若年層から中高年層にかけては、たとえ健康体でもS-OIV感染が急性呼吸不全症候群や死亡に至る重篤な疾患を引き起こす可能性があると結論している。（朝田哲明：医療ライター）

すでに各メディアで報じられているので耳にしたことがあると思われるが、本論は、米国疾病管理予防センター（CDC）Vivek Shinde氏らがNEJM誌2009年5月7日号で発表した、新型ウイルスパンデミック前夜に散見されていた、トリ・ヒト・ブタのインフルエンザウイルスの遺伝子を有する「トリプル再集合体ブタインフルエンザA（H1）ウイルス」の感染症例に関する報告である。本誌では2009年6月18日号で収載された（データは、5月22日にアップデートされたものが掲載されている）。1990年代以降北米のブタで大流行し続けているトリプル再集合体ウイルストリプル再集合体ブタインフルエンザA（H1）ウイルス（以下、トリプル再集合体ウイルス）は、1990年代後半、北米においてブタに出現し、以後、同地域のブタの支配的な風土病となっているウイルスタイプである。本来同地域のブタ風土病は、古典的なタイプのブタインフルエンザA（H1N1）ウイルスによるもので、インフルエンザウイルスがブタおよびヒトで疾患原因として同定された1930年代以降、ほぼウイルスタイプが変化することなく、ブタの間で流行を繰り返してきていた。なお、A（H1N1）型のヒトへの感染については、過去35年間で50症例ほどが世界で報告されており、ブタに曝露する職業に就く人々では感染リスクが高いことが示唆されていたが、2009年4月まで、ヒト-ヒト感染については非常に限られた報告しかなかった。しかし今回、A（H1N1）型がヒト-ヒト感染に至っているばかりか、さらにその中から4例（カナダ2例、アメリカ2例）のトリプル再集合体ウイルスの感染例が報告された。米国内で2009年2月までに11例のヒトでの感染報告トリプル再集合体ウイルスのヒトへの感染を、CDCが初めて確認したのは2005年12月。以後、2009年2月までに11例の感染報告を受けている（そのうち8例は、2007年6月の動物由来のインフルエンザウイルスのヒトへの感染報告が義務付けられて以降のもの）。11例の年齢中央値は10歳（16ヵ月～48歳）。4例には基礎疾患があった。ブタ曝露が確認されたのは9例で、5例はブタに直接接触、4例はブタがいる場所には行ったが直接は接触していなかった。また、その他1例については曝露が確認できなかった、残り1例についてはヒト-ヒト感染が疑われた。直近の曝露から発症までの期間（潜伏期間）は、3～9日だった。症状は、10例で、「発熱」90％、「せき」100％、「頭痛」60％、またインフルエンザではまれな「下痢」30％などが見られた。CBC（全血球計算値）が入手できた4例から、白血球減少が2例で見られ、またリンパ球減少が1例で、血小板減少が1例で見られた。入院例は4例だった。そのうち2例が重度の下気道疾患に至り人工呼吸器による治療を受けた。また4例がオセルタミビル（商品名：タミフル）投与を受けた。全例が回復に至っている。（朝田哲明：医療ライター）

患者が自ら選択した治療を尊重することは、人生の終末期の質を高める重要な鍵となる。その選択に際し医師は伝統的に、言葉だけでインフォームド・コンセント（IC）を行ってきた。米国マサチューセッツ総合病院内科のAngelo E Volandes氏らは、実際の末期患者を撮影したビデオを見せながらのICが、患者が望むケアの選択に寄与すると提唱する。ビデオを見せることが、患者が望むケア選択を形作ることができるのか。高齢者を対象に、認知症が進行した場合の治療選択について、ビデオを見せた群と口頭のみの群との選択肢の違いに関する無作為化試験を行った。BMJ誌2009年6月6日号（オンライン版2009年5月28日号）より。認知症患者のビデオを見せ、65歳以上高齢者200例の治療選択を検討試験は2007年9月1日～2008年5月30日の間に、ボストンにある4つの診療所（2つは老人医学専門、2つは成人医学）で、65歳以上200例が参加し行われた。被験者は、認知症になったときの健康ステータスを、口頭のみで説明を受け治療の選択肢を決める群（口頭IC群、106例）と、ビデオ（認知症が進んだ80歳女性が、2人の娘、看護師とともに自宅で撮影されているビデオ）も見て決める群（ビデオIC群、94例）に無作為化された。主要評価項目は、どのようなゴールのケアが選択されたか。すなわち、「延命ケア選択」（心肺蘇生、人工呼吸器装着）、「限定的ケア選択」（入院、抗生剤投与は受け入れるが心肺蘇生は望まない）、「安楽ケア選択」（緩和ケアのみ）のいずれであったかが検討された。また、6週間後にもう一度インタビューを行い、意思の変化も調べられた。ビデオIC群のほうが安楽ケアを選択、時間経過による意思のぶれも小さい結果、口頭のみIC群の選択は、安楽ケア選択68例（64%）、限定的ケア選択20例（19%）、延命ケア選択15例（14%）、不明3例（3%）だった。ビデオIC群はそれぞれ、81例（86%）、8例（9%）、4例（4%）、1例（1%）だった（χ2乗=13.0、df=3、P=0.003）。多変量解析で、口頭IC群よりもビデオIC群のほうが、安楽ケアをより選択する傾向であることが確認されている（補正オッズ比：3.9、95%信頼区間：1.8～8.6）。また全被験者の解析から、安楽ケアを選択する可能性がより大きくなる因子として、「学士（またはそれ以上の学位）を有した者」「健康状態が良好（またはそれ以上）」「健康に関する教養が高い」「白人」および無作為化によるバイアスが確認された。6週間後の再調査では、口頭IC群（94/106例、89%から回答）で意見を変えた人は27例（29%）に上ったが、ビデオIC群（84/94例、89%から回答）では5例（6%）だった（違いのP

第49回日本呼吸器学会学術講演会では6月13日、世界保健機関（WHO）で感染症対策を担当した押谷　仁氏（東北大学大学院医学系研究科微生物学分野 教授）により、「インフルエンザA（H1N1）による新型インフルエンザの各国の状況と日本の課題」と題した新型インフルエンザに関する緊急報告が行われた。まず、押谷氏は日本現在の「今回のインフルエンザA（H1N1）の毒性は弱毒性で、季節性インフルエンザと同程度」、「日本での第1波の流行は終息し、この冬の第2波に備えればよい」との論調に疑問を呈示、WHOでは深刻に捉えていることを話した。わが国でこれまで想定されていた新型インフルエンザでは、罹患率を人口の25%としており、これに基づき、感染者数は約3,000万人とされていた。押谷氏は、新型インフルエンザの病原性を季節性インフルエンザと同程度（致死率0.1～0.2%）とすると、死亡者数は3～6万人、致死率が0.4%と仮定した場合、死亡者数は12万人に上ると推測している。さらに、季節性インフルエンザと異なり、死亡者の多くは子供と20～40歳代の成人であるため、社会的インパクトはきわめて大きいと警告している。今回の新型インフルエンザA（H1N1）の病原性をどう見るべきかについて、押谷氏は、流行がまだ進展している状況では、はっきりとした全体像はよくわからないとした上、米国、特にニューヨーク市の状況について紹介した。米国での死亡者数は、最初の死亡者が出てから1ヵ月半の6月12日時点では、累計45人に達している。ニューヨーク市では、5月1日～20日の電話調査により、罹患率を5%以下と推計。ニューヨーク市の死亡者数は6月2日時点の7人から、6月12日の16人に増加しており、そのうち2人は65歳以上の高齢者だった。さらに、ニューヨーク市では、6月12日時点で、入院者数は567名に達し、そのうち、ICUケアが必要な患者は117人（21%）、人工呼吸器が必要な患者は59人（10%）であった。入院患者・死亡者の約80%はなんらかのリスク因子を持っている。リスク因子の割合は、喘息や他の慢性肺疾患は41%と最も多く、そのほか妊娠女性（妊娠可能女性患者の28%）、2歳未満12%、糖尿病11%などの順であった。なぜ重症化するのかについて、押谷氏は、1）ウイルス側にはこれまでVirulenceを決めるようなMutationは見つかっていない（NS1、PB1、PB2など）、2）おそらく一部の症例では（特に基礎疾患などがある人では）ウイルスの増殖をコントロールできなくなっている、3）ほとんどの人に免疫がないためにこのようなことが起こりうるとしている。わが国では、疫学リンクのない例（感染源が特定されていない例）がかなり見つかっているが、隔離や自宅待機を恐れて名乗り出ていない人もいると思われ、日本での感染拡大が続いている可能性があると押谷氏は指摘した。今後予想されているシナリオとしては、1）このまま日本を含め大規模なパンデミックに突入、2）北半球では今回は「小流行」で終わる、3）いったん北半球では収まっても感染者の流入は続く可能性が指摘されている。日本でも半年以内に大規模な感染拡大は確実に起こる可能性が高いとされる。押谷氏は現時点では感染者の多くは軽症であるとしながらも、感染者が増加すれば日本でも重症化する人が出てくるとし、重症化例への医療体制は大きな課題であると締めくくった。【関連リンク】　●2009 New York City Department of Health and Mental HygieneHealth Alert ♯22: Novel H1N1 Influenza Update June 12, 2009http://www.nyc.gov/html/doh/downloads/pdf/cd/2009/09md22.pdf　●2009 New York City Department of Health and Mental HygieneHealth Alert ♯21: Novel H1N1 Influenza Update June 2, 2009http://www.nyc.gov/html/doh/downloads/pdf/cd/2009/09md21.pdf（ケアネット　呉 晨／松本佳世子）

患者の最後の選択――終末期医療の選択肢決断に、「宗教的対処（religious coping）」が影響していることが、米国ダナファーバー癌研究所のAndrea C. Phelps氏らによる調査で明らかにされた。これまで、がん患者が病気と向き合うために信心に拠り所を求めることや、一般市民対象の調査で、68.3%が「治療決定に信心が関係すると思う」と回答し、57.4％が「たとえ医師がこれ以上の治療は無駄と言っても神が治してくださると信じる」と回答したなどの報告を踏まえ、Phelps氏らは、信心と延命措置に対する希望との関連を明らかにすることを目的に調査を行った。JAMA誌2009年3月18日号より。進行がん患者345人の信心と治療選択を調査調査は、米国内の40施設で、2003年1月1日～2007年8月31日に登録された、進行がん患者345人を対象に行われた。基線で行った患者インタビューで、心理社会的側面、宗教/霊的側面、事前ケア計画および終末期医療について評価。患者の「宗教的対処」の側面については、評価指標「Brief RCOPE」（「積極的対処」と「消極的対処/苦痛」の2つの因子で評価）で判定された。経過観察は患者の死亡時まで続けられた（中央値は基線評価後122日）。主要評価項目は、積極的な延命処置（最後の週に人工呼吸器装着、蘇生術）。解析は、年齢や人種/民族性などを補正し行い、積極的な宗教的対処と終末期のアウトカムについて、P＜0.05で有意な関連ありとした。主要転帰は、さらに心理社会的要因［その他の対処スタイル、病状認知度、霊的サポート、選択に対する誇張した態度、事前ケア計画（蘇生不要の意志表明、リビングウィル、委任状）］を補正し評価が行われた。宗教的対処レベルが強い患者の延命処置受け入れは約3倍基線で「積極的な宗教的対処」レベルが強い患者のほうが、そのレベルが弱い患者と比べて、人工呼吸器装着を受け入れていた割合が2.81倍（P=0.04）と、有意に高かった（11.3%対3.6%）。同様に、最終週に延命処置を受けていた割合も2.90倍（P=0.03）で、有意に高かった（13.6%対4.2%）。主要転帰モデル解析の結果でも、「積極的な宗教的対処」レベルが強い患者のほうが、延命処置を受ける予測因子が有意に強いままだった。Phelps氏は「進行がん患者の積極的な宗教的対処レベルと終末期での延命処置選択とは関連があることが確認された」と結論し、この関連メカニズムについて、さらなる調査が必要だとまとめている。（朝田哲明：医療ライター）

患者と、死について話すのは難しいことだが、終末期に関して適切な説明を行えば、死の直前までの積極的治療を減らし、より早期のホスピス照会につながること。ホスピス滞在期間が長いほど、患者および介護者のQOLは良好であったとする、米国ボストンのダナ・ファーバー癌研究所のAlexi A. Wright氏らによる報告が、JAMA誌2008年10月8日号に掲載された。進行癌患者と介護者332組を死後も追跡調査本研究は2002年9月～2008年2月に行われた、前向き多施設共同・縦断コホート研究。対象は私的な介護者がいる進行癌患者（332組）で、患者は登録から死亡まで、中央値4.4ヵ月間にわたり追跡。残された介護者の精神症状とQOLは患者の死後、中央値6.5ヵ月間にわたり評価した。主要評価項目は、存命の最後の週における、積極的治療（人工呼吸器装着や蘇生措置など）とホスピスケアとした。副次的転帰には、患者のメンタルヘルスと介護者の死別適応を含めた。人工呼吸器装着・蘇生措置は減少し早期にホスピス登録患者332例のうち123例（37.0%）は、ベースライン以前に終末期について説明を受けたと報告した。その説明によって、大うつ病発症率は高まることなく（8.3%対5.8%、補正オッズ比：1.33、95%信頼区間：0.54～3.32）、不安増大とも関連しなかった（平均マギル・スコア：6.5対7.0、P=0.19）。傾向スコアを加重補正した結果、終末期の説明を受けることによって、人工呼吸器の装着率低下（1.6%対11.0%、補正オッズ比：0.26、95%信頼区間：0.08～0.83）、蘇生措置の実施率低下（0.8%対6.7%、0.16、0.03～0.80）、ICU入所率低下（4.1%対12.4%、0.35、0.14～0.90）、より早期のホスピス登録（65.6%対44.5%、1.65、0.04～2.63）につながった。補正解析の結果、積極的治療の種類が多いほど、患者自身のQOL低下（6.4対4.6、F=3.61、P=0.01）、残された介護者の大うつ病発症リスク増大（補正オッズ比：3.37、95%信頼区間：1.12～10.13）と関係していたが、ホスピス滞在期間が長いほど、患者自身のQOLは上昇した（平均スコア：5.6対6.9、F=3.70、P=0.01）。追跡調査の結果、患者自身のQOLが良好なほど、介護者のQOLも良好だった（β=0.20、P=0.001）。Wright氏は「終末期についての適切な説明は、死を間近にした積極的治療を少なくし、早期のホスピス照会につながる。積極的治療は、患者自身のQOL低下と介護者の死別適応を悪化させる」と結論付けている。（朝田哲明：医療ライター）

イギリスでは毎年約3万人がCOPDで死亡している。COPDの増悪には人工呼吸器が有用だが、挿管にはICUへの入院を要する。一方、医師はICUに入院したCOPD患者の予後を必要以上に悲観的に予測する傾向にあることが示されている。入院は医師の予後診断によって決まるため、入院すべき患者が挿管のためのICU入院を否認されている可能性がある。　Northern General Hospital（イギリス、シェフィールド）のMartin J. Wildman氏らは、COPDの重篤な急性増悪に対する医師の予後診断と、実際の生存アウトカムを比較するプロスペクティブなコホート研究を行った。BMJ誌11月1日付オンライン版、12月1日付本誌掲載の報告。ICU退室時、退院時、180日後の生存を予測対象はCOPD、喘息、COPD/喘息併存の増悪による息切れ、呼吸不全、精神状態の変化がみられる45歳以上の患者とした。2002年3月～2003年9月の間に92のICUおよび3つの呼吸器高度治療室（RHDU）に入院した832例が試験に登録された。医師は入院時に、当該患者のICU/RHDU退室時、病院退院時、入院から180日後の生存について尋ねられた。180日後の生存はGPを通じて確認し、国立統計局を通じて確定した。予測180日生存率は49%、実際は62.1%実際の退室時生存率は80.9%、退院時生存率は70.2%であった。入院から180日後に517例が生存しており、生存率は62.1%であったのに対し、医師による平均予測180日生存率は49%であった。予後の良好度を5段階に分けた場合に、最も不良な予後が予測された患者群の予測180日生存率は10%であったが、実際の生存率は40%であった。10段階に分けた場合に最も予後が不良とされた患者群では、医師の予測生存率は3%にすぎなかったが、実際の生存率は36%であった。試験に参加したICU/RHDUと参加しなかったICU/RHDUの設備は同等であり、同一施設で試験に登録された患者と登録されなかった患者の背景に差はなかった。イギリスの悲観主義的な文化的背景が影響かWildman氏は、「COPD患者、喘息患者の挿管のためのICU入院は、医師の予後診断によって決まるため、入院していれば生存が可能であった症例が根拠のない悲観的な予後予測が原因で入院を否認されている可能性がある」と結論している。また、同氏は「イギリスの悲観主義的な文化が、COPD患者のトリアージにおける医師の意思決定（decision making）をゆがめている可能性がある」と指摘している。（菅野 守：医学ライター）