発症から2時間以内の脳内出血（ICH）患者の治療において、遺伝子組換え活性型第VII因子（rFVIIa）製剤の投与はプラセボと比較して、機能的アウトカムを改善せず、血腫の拡大を有意に抑制したものの、生命を脅かす血栓塞栓性合併症のリスクがわずかに上昇することが、米国・ University of CincinnatiのJoseph P. Broderick氏らFASTEST Investigatorsによる「FASTEST試験」の結果で示された。ICHでは、出血量に比例して重大な障害と死亡のリスクが増加し、出血の拡大は症状発現から2～3時間以内に生じるとされる。研究の成果は、Lancet誌オンライン版2026年2月4日号に掲載された。
6ヵ国の無作為化プラセボ対照第III相試験
FASTEST試験は、6ヵ国（日本、北米、欧州）の93施設で実施した二重盲検無作為化プラセボ対照アダプティブ第III相試験であり、2021年12月～2025年10月に参加者を登録した（米国国立神経疾患・脳卒中研究所［NINDS］などの助成を受けた）。
対象は、年齢18～80歳、ICH（出血量2～60mL）を発症し、片側側脳室の3分の2未満または両側側脳室の3分の1未満の脳室内出血（IVH）を認め、グラスゴー・コーマ・スケールスコア8点以上で、脳卒中発症時または最終健常確認時から2時間以内に試験薬の投与を受けた患者とした。
被験者は、rFVIIa（80μg/kg）を投与する群（介入群）またはプラセボ群に、1対1の割合で無作為に割り付けられ、2分間で静脈内投与された。
主要アウトカムは、ITT集団における180日時点での機能的アウトカム（修正Rankinスケール［mRS］スコア［0～2点、3点、4～6点］）とした。安全性の主要アウトカムは、無作為化集団における4日以内に発生した生命を脅かす血栓塞栓性イベント（急性心筋梗塞、急性脳梗塞、急性肺塞栓症）であった。
本試験は、2回目の中間解析時に、事前に規定された無益性による中止基準を満たしたため、NINDSと独立データ安全監視委員会（DSMB）の勧告を受けて患者登録を中止した。
発症から投薬までの平均時間は100分
626例（平均年齢61［SD 12］歳、女性216例［35％］）を登録し、介入群に328例、プラセボ群に298例を割り付けた。ベースラインの平均ICH量は16.7（SD 14.6）mL、平均IVH量は1.5（SD 5.1）mL、NIHSSスコア中央値は13点（四分位範囲：8～17）であり、脳卒中発症から試験薬投与までの平均時間は100（SD 22）分だった。
ITT集団における180日時のmRS 0～2点の達成率は、介入群が46％（151/328例）、プラセボ群は45％（134/298例）と、両群間に有意な差を認めなかった（オッズ比[OR]：1.09、95％信頼区間[CI]：0.79～1.51］、p＝0.61）。日本人（介入群144例、プラセボ群132例）のORは1.40（95％CI：0.86～2.29）と有意差はないものの介入群で良好な傾向がみられた。
4日以内の生命を脅かす血栓塞栓性合併症の発生率は、プラセボ群が1％（4/298例）であったのに対し、介入群は＜5％（15/328例）と有意に高かった（相対リスク：3.41、95％CI：1.14～10.15、p＝0.020）。
また、ICH量のベースラインから24時間後までの増加分は、プラセボ群に比べ介入群で有意に少なく（－3.68mL、95％CI：－5.40～－1.94、p＝0.0011）、同様にICH＋IVH量の増加分も介入群で有意に少なかった（－5.23mL、－7.64～－2.8、p＝0.0011）。
スポットサイン、90分以内の投与で止血効果が高い傾向
主要アウトカムのサブグループ解析では、ベースラインの造影CT検査でスポットサインを認めた患者（OR：1.86、95％CI：0.94～3.68）および最終健常確認時から90分以内に試験薬の投与を受けた患者（1.82、0.98～3.40）において、プラセボ群に比べ介入群でアウトカムが良好である傾向を認めた。
著者は、「rFVIIaの止血効果は、出血が持続している可能性が高い患者（90分以内に治療を受けた患者、造影CTでスポットサインを確認した患者）に集中していた」「機能的アウトカムの改善に必要となる出血拡大の抑制量は、先行研究で示された3～4mLではなく、少なくとも6～12mLであると示唆される」としている。現在、持続性出血のリスクが最も高い患者におけるrFVIIaの有効性の評価を目的とする臨床試験（FASTEST 2試験）が進行中だという。
（医学ライター 菅野 守）
