持続性AFへのアブレーション+エタノール注入併用が有効/JAMA

提供元:ケアネット

印刷ボタン

公開日:2020/11/11

 

 持続性心房細動(AF)の患者の治療において、カテーテルアブレーションにマーシャル静脈内エタノール注入を併用すると、カテーテルアブレーション単独と比較して、6ヵ月および12ヵ月後の時点の双方でAFまたは心房頻拍が残存しない可能性が高まることが、米国・Houston Methodist DeBakey Heart and Vascular CenterのMiguel Valderrabano氏らが実施した「VENUS試験」で示された。研究の成果は、JAMA誌2020年10月27日号で報告された。持続性AFに対するカテーテルアブレーションの成功には限界がある。肺静脈隔離を拡大した手技による戦略は、一貫性のある改善効果を示せていない。マーシャル静脈には、逆行性エタノール注入によってアブレーションが可能となる神経支配やAFのトリガーが含まれるという。

米国の12施設が参加した無作為化試験

 本研究は、カテーテルアブレーションにマーシャル静脈内エタノール注入を追加することで、持続性AFのアブレーションの結果を改善できるかを評価する無作為化臨床試験であり、米国の12施設が参加し、2013年10月~2018年6月の期間に患者登録が行われた(米国国立衛生研究所[NIH]/国立心肺血液研究所[NHLBI]などの助成による)。

 対象は、年齢18~85歳、1剤以上の抗不整脈薬に抵抗性で、症候性の持続性AF(>7日の持続)の患者であった。被験者は、カテーテルアブレーション単独またはカテーテルアブレーション+マーシャル静脈内エタノール注入を受ける群に、1対1.15の割合(マーシャル静脈内エタノール注入の技術的な失敗が15%あると想定)で無作為に割り付けられた。
 主要アウトカムは、6ヵ月および12ヵ月後のいずれの時点でも、抗不整脈薬を使用せずに、1回の手技でAFまたは心房頻拍が発現しない時間が30秒を超えることとした。副次アウトカムは12項目で、AF負荷、複数回の手技を行った後にAFがみられないこと、僧帽弁輪部のブロックなどが含まれた。

主要アウトカム:49.2% vs.38%

 無作為化された343例(平均年齢66.5[SD 9.7]歳、男性261例)のうち、316例(92.1%)が試験を終了した。マーシャル静脈内エタノール注入併用群が185例、カテーテルアブレーション単独群は158例であった。併用群の185例のうち、155例(84%)でマーシャル静脈内エタノール注入が成功した。

 6ヵ月後と12ヵ月後に、1回の手技でAF/心房頻拍が発現しなかった患者の割合は、併用群が49.2%(91/185例)と、単独群の38%(60/158例)に比べ良好であった(群間差:11.2%、95%信頼区間[CI]:0.8~21.7、p=0.04)。

 12項目の副次アウトカムのうち、9項目には有意差はなかったが、AF負荷(負荷なしの割合:78.3% vs.67.9%、群間差:10.4%、95%CI:2.9~17.9、p=0.01)、複数回の手技後にAFの発現なし(65.2% vs.53.8%、11.4%、0.6~22.2、p=0.04)、僧帽弁輪部ブロックの成功(80.6% vs.51.3%、29.3%、19.3~39.3、p<0.001)は、併用群で有意に改善した。

 有害事象の頻度は両群で同程度であった。全体で最も頻度の高い手技中の有害事象は、血管アクセス合併症(血腫/仮性動脈瘤、11件)および心膜液貯留(3件)であった。手技後に心膜穿刺によるドレナージを要する亜急性心膜液貯留が4例に発生した。手技後の脳血管イベントが7例、肺炎が7例で認められた。ドレナージを要しない症候性の炎症性心膜炎が、併用群11例、単独群6例で発生した。

 著者は、「長期的な有効性を評価するには、さらなる研究を要する」としている。

(医学ライター 菅野 守)

専門家はこう見る

コメンテーター : 香坂 俊( こうさか しゅん ) 氏

慶應義塾大学 循環器内科 専任講師

J-CLEAR評議員