ICU重症例への心理学的介入、PTSD症状を改善するか/JAMA

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 集中治療室(ICU)に入室した重症患者では、看護師主導による予防的な心理学的介入を行っても、心的外傷後ストレス障害(PTSD)の症状は軽減しないとの研究結果が、英国・University College London Hospitals NHS Foundation TrustのDorothy M. Wade氏らが行ったPOPPI試験で示された。研究の詳細は、JAMA誌2019年2月19日号に掲載された。ICU退室後6ヵ月のアウトカムに関するメタ解析では、臨床的に重要なPTSD症状の有病率は25%とされる。ICU入室中の急性ストレスや恐怖体験(幻覚、偏執性妄想、悪夢)の記憶は、PTSD症状などの長期的な心理学的合併症の独立のリスク因子であり、その予防への取り組みは退室後では遅すぎ、ICUで行う必要があるという。外傷でICUに入室した患者では、ICUでの臨床心理士との面談で、PTSD症状の経験が減少するとの報告がある。

24のICUが参加したクラスター無作為化試験
 本研究は、ICUで開始された看護師主導による複合的な心理学的予防介入が、患者報告による6ヵ月後のPTSD症状の重症度を軽減するかを検討するクラスター無作為化試験である(英国国立健康研究所[NIHR]の助成による)。

 英国の24のICUが登録され、介入群または対照群に12施設ずつが無作為に割り付けられた。試験参加者は、年齢18歳以上、ICU入室から48時間以上が経過し、この間にレベル3(intensive)の治療を受け、意思決定能力が回復した重症患者であった。

 介入群のICUでは、ベースラインの期間中(1~5ヵ月)に通常治療を行った後、訓練を受けた看護師により高リスク(急性の強いストレス下にある)患者に対し、複合的な心理学的予防介入が実施された。介入は、ICUの治療環境に加え、3つのストレス支援のセッションと、リラクゼーション・リカバリー・プログラムの推進で構成された。対照群のICUでは、ベースライン期および介入期ともに通常治療が行われた。

 主要臨床アウトカムは、PTSD症状スケール自己報告(PSS-SR)質問票による、6ヵ月時の生存者のPTSD症状の重症度とした。PSS-SR質問票は、0~51点でスコア化され、点数が高いほど症状の重症度が高い。臨床的に意義のある最小変化量は4.2点とされた。

副次アウトカムも、全項目で有意差なし
 2015年9月~2017年1月の期間に1,458例(平均年齢58[SD 16]歳、599例[41%]が女性)が登録され、試験を完遂した1,353例(93%)が最終的な解析に含まれた。

 主要臨床アウトカムは達成されなかった。介入ICU群のPSS-SR質問票の平均スコアは、ベースライン期が11.8点であったのに対し、介入期は11.5点であった(差:-0.40、95%信頼区間[CI]:-2.46~1.67)。また、対照ICU群ではそれぞれ10.1点、10.2点(0.06、-1.74~1.85)だった。6ヵ月時のPTSD症状の重症度の両群間の差は有意ではなかった(推定治療効果[差分の差分]:-0.03、95%CI:-2.58~2.52、p=0.98)。

 副次アウトカムも、2つの短期的アウトカム(30日までの非鎮静での生存日数、ICU入室日数)および4つの6ヵ月時のアウトカム(PSS-SR質問票スコアがその時点およびその後のPTSDを予測する閾値[18点]以上の患者の割合、Hospital Anxiety and Depression Scale[HADS]で評価した不安スコア、HADSによる抑うつスコア、EQ-5D-5Lで評価した健康関連QOL)のすべてにおいて、有意差のある結果は得られなかった。

 また、事前に規定されたサブグループ(年齢、性別、重複剥奪指標、せん妄の発現日数、STAI-6で評価した不安、手術の種類など)のいずれにおいても、有意差のある結果は認めなかった。
 著者は、有効性が示せなかった原因として、(1)ストレス支援セッション開始のタイミングが早すぎた、(2)3セッションすべてを受けたのは全例ではなかった、(3)ICU看護師は専門家ではないため目的どおりにセッションを行うのが困難だったなどの可能性を挙げている。

(医学ライター 菅野 守)

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死と隣り合わせの日々を超えて(解説:岡村毅氏)-1012

コメンテーター : 岡村 毅( おかむら つよし ) 氏

東京都健康長寿医療センター

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J-CLEAR評議員

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