CLEAR!ジャーナル四天王

第3世代植込型LVADのHeartMate 3（完全磁気浮上遠心ポンプ、HM 3）と第2世代のHeartMate II（軸流ポンプ、HM II）とのRCT比較試験（MOMENTUM 3）の2年の治療成績が2019年に報告された。結果、（1）ポンプ交換の必要度が低い（2.7％ vs.14.3％）、（2）後遺症のある脳卒中や再手術（ポンプ摘出またはポンプ交換）を伴わない2年生存の複合結果（Composit Outcome）においてHM 3群の優位性（76.9％ vs.64.8％）が示された。本論文では、MOMENTUM 3の延長研究として5年の治療成績が報告された。2年終了の時点でLVAD治療が継続されていたHM 3群289症例とHM II群247症例のうち、477例（HM 3：258例、HM II：219例）を対象として5年まで経過観察された。5年終了時の複合結果、すなわち（1）心臓移植、（2）心機能回復によるLVAD離脱、および（3）後遺症のある脳卒中や再手術を伴わない5年生存率においてHM 3群の優位性（54.0％ vs.29.7％）が示され、MOMENTUM 3全体の5年生存率もHM 3群の優位性（58.4％ vs.43.7％）が示された。合併症の中の重大合併症率（events/patient-years）は、脳卒中（0.050 vs.0.136）、出血（0.430 vs.0.765）、ポンプ血栓（0.010 vs.0.108）でHM 3群が有意に少なかった。完全磁気浮上遠心ポンプであるHM 3は当初からポンプ血栓症の合併頻度が少ないことは予測されており、複合結果は2年の成績も5年の成績もこの傾向は変わっていない。ポンプ血栓に関連した合併症は確実に治療成績を低下させ患者のQOLを低下させる。とくに、長期の良好なLVAD補助が必要とされるDT（destination therapy）において重大合併症が少ないことは重要である。また、重大合併症の減少は再入院率を下げ、植込型LVAD治療の費用対効果を改善する。下図に2022年5月27日までの日本のHM IIおよびHM 3の治療成績を示す。現時点でHM 3群の成績は2年生存率（94.1％）までしか出ていないがHM II群（92.8％）よりやや良好な傾向がみられる。一般的に欧米より良好な植込型LVAD治療成績が達成されている日本の状況を鑑みれば、日本のHM 3の5年生存率はMOMENTUM 3で示された治療成績を上回ることが期待される。また、MOMENTUM 3を含め第3世代磁気浮上植込型LVADが世界で素晴らしい治療成績を上げていることから、日本が開発した磁気浮上植込型LVADであるDuraHeart（テルモ社）の臨床開発を推進した一人として、筆者は次世代植込型LVADとして小型化されたDuraHeart IIが製品化に至らなかったことは残念でならない。

医療一般

　RAS/BRAF V600E野生型で、原発部位が左側の切除不能肝限局転移を有する大腸がんに対する1次治療は、FOLFOX/FOLFIRI＋パニツムマブ とFOLFOX/FOLFIRI＋ベバシズマブで無増悪生存期間（PFS）に差が認められなかった。無作為化第III相試験として実施されたCAIRO5試験の結果として、オランダ・University Medical Center UtrechtのMarinde Bond氏が欧州臨床腫瘍学会（ESMO2022）で報告した。

医療一般

　EGFR-TKI治療歴のあるEGFR陽性の扁平上皮非小細胞肺がん（Sq NSCLC）患者に対して、抗PD-1抗体sintilimab、ベバシズマブバイオシミラー、化学療法の併用療法は化学療法に比べて無増悪生存期間（PFS）を延長した。第III相試験ORIENT-31の第2回中間解析結果として、中国・上海交通大学のShun Lu氏が欧州臨床腫瘍学会（ESMO2022）で報告した。 ・対象： EGFR-TKI治療歴のあるEGFR陽性のSq NSCLC患者 ・試験群（1）：sintilimab＋IBI305（ベバシズマブバイオシミラー）＋ペメトレキセド＋シスプラチン（158例） ・試験群（2）：sintilimab＋ペメトレキセド＋シスプラチン（158例） ・対照群：ペメトレキセド＋シスプラチン（160例） ・評価項目： ［主要評価項目］PFS ［副次評価項目］客観的奏効率（ORR）、病勢コントロール率（DCR）、奏効期間（DoR）

医療一般

　コリンエステラーゼ阻害薬（ChEI）は、神経活動だけでなく心血管系への作用も有していることから、死亡率に影響を及ぼす可能性がある。フランス・ソルボンヌ大学のCeline Truong氏らは、ChEIによる治療が認知症患者の死亡率を改善するかを検討した。その結果、認知症患者に対するChEIの長期治療とすべての原因による死亡リスク低下との関連が認められ、そのエビデンスの質は中～高であることが示唆された。著者らは、これらの調査結果は、認知症患者に対するChEI治療の決定に影響を与える可能性があるとしている。Neurology誌オンライン版2022年9月12日号の報告。 　2021年11月までに公表された文献をPubMed、EMBASE、Cochrane CENTRAL、ClinicalTrials.gov、ICRTPより検索し、レビュー、ガイドライン、これらに含まれる研究の参考文献をスクリーニングした。あらゆるタイプの認知症患者を対象に、ChEIによる治療とプラセボまたは通常治療との比較を6ヵ月以上実施した、バイアスリスクのより低いランダム化比較試験（RCT）および非RCTを分析に含めた。2人の独立した研究者により、研究の包含およびバイアスリスクを評価し、事前に規定されたフォーマットに従いデータを抽出した。研究者間の不一致事項については、ディスカッションおよびコンセンサスにより解決した。すべての原因による死亡および心血管死に関するデータは、粗死亡率または多変量調整ハザード比（HR）として測定し、ランダム効果モデルを用いてプールした。集積されたデータは、逐次解析（trial sequential analysis：TSA）を用いて評価した。なお、本研究はPRISMAガイドラインに従って実施した。

医療一般

　2022年9月15日、マルホ主催によるプレスセミナーが開催され、同年8月に発売されたアトピー性皮膚炎（AD）のかゆみの治療薬、抗IL-31受容体A抗体ネモリズマブ（商品名：ミチーガ）について、京都大学医学研究科の椛島 健治氏が講演を行った。かゆみは、AD患者の生活の質（Quality of Life：QOL）を著しく低下させる。椛島氏は、「これまでADのかゆみを有効に抑えることが困難だった。かゆみを改善し、ADを早期に良くしていくことが本剤の狙いであり、画期的ではないか」と述べた。 　ADは、増悪・寛解を繰り返す、かゆみのある湿疹を特徴とする慢性の皮膚疾患である。その病態は、皮膚バリア機能異常、アレルギー炎症、かゆみの3要素が互いに連動し、形成される（三位一体病態論）。国内には推計約600万人のAD患者がおり、年々増加傾向にある。このように身近な疾患であるADは、治療法も確立されているかのように見える。しかし、AD患者の悩みは深刻だ。

医療一般

　新型コロナウイルスの陽性判定後であっても、1日2回の鼻洗浄によって入院や死亡のリスクが低減することが、米国・Augusta UniversityのAmy L Baxter氏らにより報告された。新型コロナウイルスはACE2受容体に結合して細胞内に侵入することが知られているが、ACE2受容体にまだ結合していないウイルスを洗い流すことで、重症化を防ぐことができる可能性がある。Ear, Nose & Throat誌オンライン版2022年8月25日掲載の報告。 　解析対象は、2020年9月24日～12月21日に実施された新型コロナウイルスのPCR検査で陽性となり、24時間以内に登録された55歳以上のハイリスク患者79例。平均年齢63.7±8.34歳、女性が36例（45.6％）、非ヒスパニック系白人が56例（70.9％）、平均BMIが30.3±6.75であった。

ジャーナル四天王

　6歳未満のアトピー性皮膚炎患児の治療において、インターロイキン（IL）-4とIL-13を標的とする完全ヒト型モノクローナル抗体デュピルマブはプラセボと比較して、皮膚症状や徴候を有意に改善し、安全性プロファイルも許容範囲であることが、米国・ノースウェスタン大学のAmy S. Paller氏らが実施した「LIBERTY AD PRESCHOOL試験」で示された。研究の成果は、Lancet誌2022年9月17日号に掲載された。 　LIBERTY AD PRESCHOOL試験は、中等症～重症のアトピー性皮膚炎の幼児におけるデュピルマブの有効性と安全性の評価を目的とする第II/III相試験であり、今回は第III相の二重盲検無作為化プラセボ対照比較試験の結果が報告された（SanofiとRegeneron Pharmaceuticalsの助成を受けた）。本研究は、北米と欧州の31施設で行われ、2020年6月30日～2021年2月12日の期間に参加者が登録された。

医療一般

　オランダ・マーストリヒト大学のVincenza Gianfredi氏らは、抑うつ症状の有無と、加速度計で測定した毎日の身体活動（physical activity：PA）および座りがちな行動のパターンとの関係を比較検討するため、「マーストリヒト研究」を実施した。その結果、うつ病の有無によるPAおよび座りがちな行動のパターンには同様の差異が確認され、その差異はより小さいものであった。著者らは、本研究により全体として特定の時間帯での影響が認められなかったことから、うつ病予防に対しては、1日の時間帯に関係なく、座りがちな時間の減少とより強度なPAが有用であることを報告した。Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports誌オンライン版2022年9月16日号の報告。 　5,582人（59.9±8.6歳、女性の割合：50.3％）を対象に、ベースライン時における座位時間、光を浴びて行うPA（LiPA）、中程度から強度のPA（MVPA）、座位から立位への移行に関する毎日のパターンを収集するため、activPAL3アクティビティモニターを用いて測定した。抑うつ症状は、こころとからだの質問票（PHQ-9）を用いて、ベースライン時および年1回測定した（フォローアップ期間中央値：5.1年）。うつ症状の有無によるPAおよび座りがちな行動のパターンを比較するため、一般化線形モデルを用いた。

医療一般

　2022年6月、日本サイコオンコロジー学会と日本がんサポーティブケア学会の合同編集により「遺族ケアガイドライン」が発刊された。本ガイドラインには“がん等の身体疾患によって重要他者を失った遺族が経験する精神心理的苦痛の診療とケアに関するガイドライン”とあるが、がんにかかわらず死別を経験した誰もが必要とするケアについて書かれているため、ぜひ医療者も自身の経験を照らし合わせながら、自分ごととして読んでほしい一冊である。 　だが、本邦初となるこのガイドラインをどのように読み解けばいいのか、非専門医にとっては難しい。そこで、なぜこのガイドラインが必要なのか、とくに読んでおくべき項目や臨床での実践の仕方などを伺うため、日本サイコオンコロジー学会ガイドライン策定委員会の遺族ケア小委員会委員長を務めた松岡 弘道氏（国立がん研究センター中央病院精神腫瘍科／支持療法開発センター）を取材した。

ジャーナル四天王

　切除可能な皮膚扁平上皮がん患者の術前補助療法において、抗プログラム細胞死1（PD-1）モノクローナル抗体cemiplimabは、約半数の患者で病理学的完全奏効を達成し、安全性の新たなシグナルは特定されなかったことが、米国・テキサス大学MDアンダーソンがんセンターのNeil D. Gross氏らの検討で示された。研究の成果は、NEJM誌オンライン版2022年9月12日号で報告された。 　本研究は、皮膚扁平上皮がん患者の術前補助療法におけるcemiplimabの有効性と安全性の評価を目的とする検証的非無作為化単群第II相試験であり、2020年3月～2021年7月の期間に、オーストラリア、ドイツ、米国の施設で参加者の登録が行われた（Regeneron PharmaceuticalsとSanofiの助成を受けた）。 　対象は、年齢18歳以上、切除可能なStageII、III、IV（M0）の皮膚扁平上皮がんで、実臨床で手術が推奨されている患者であった。被験者は、治癒目的の手術を受ける前に、12週間でcemiplimab（350mg）を3週ごとに4回（1、22、43、64日目）、静脈内に投与された。

ジャーナル四天王

　妊娠糖尿病歴は、心血管・脳血管疾患全体および個々の疾患のリスク増加と関連しており、その関連は従来の心血管リスク因子やその後の糖尿病発症に起因しないことが、中国・北京大学第一医院のWenhui Xie氏らによるシステマティックレビューおよびメタ解析の結果、明らかとなった。妊娠糖尿病歴がある女性では、心血管疾患全体のリスクが高いことが認識されてきているが、特定の心血管・脳血管疾患や静脈血栓塞栓症に対する妊娠糖尿病の影響は不明な点が多かった。BMJ誌2022年9月21日号掲載の報告。

医療一般

　厚生労働省は10月5日、ファイザーのオミクロン株BA.4/5に対応した追加接種用の新型コロナウイルス2価ワクチンについて承認事項の一部変更の特例承認をしたこと、および同社の生後6ヵ月～4歳用の新型コロナウイルス1価ワクチンを特例承認したことを発表した。 　接種対象者が12歳以上であるオミクロン株BA.4/5対応の2価ワクチンの販売名は「コミナティRTU筋注（2価：起源株/オミクロン株BA.4-5）」となる。

医療一般

　英国・国民保健サービス（National Health Service：NHS）のデータに基づき、ブリストル大学のRochelle Knight氏ら多施設共同による、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）罹患後の動脈血栓塞栓症、静脈血栓塞栓症、およびその他の血管イベントの長期的な発生リスクについて大規模な後ろ向きコホート研究が実施された。その結果、COVID-19の既往がある人は既往がない人と比較して、COVID-19診断から1週目の動脈血栓塞栓症の発症リスクは21.7倍、静脈血栓塞栓症の発症リスクは33.2倍と非常に高く、27〜49週目でも、それぞれ1.34倍、1.80倍のリスクがあることが判明した。とくに患者数の多かった急性心筋梗塞と虚血性脳卒中では、COVID-19診断後1週目に、それぞれ17.2倍、23.0倍リスクが増加していた。Circulation誌2022年9月20日号掲載の報告。

医療一般

　抗PD-1抗体薬camrelizumabとVEGFR-2TKIであるrivoceranibの併用は、ソラフェニブに比べて未治療の切除不能な肝細胞がん患者の無増悪生存期間（PFS）と全生存期間（OS）を改善した。無作為化第III相試験の結果として、中国・Nanjing UniversityのShukui Qin氏が欧州臨床腫瘍学会（ESMO2022）で報告した。

医療一般

　未治療の腎細胞がん患者を対象に、インターロイキン2（IL-2）作動薬であるbempegaldesleukinとニボルマブの併用療法を、スニチニブまたはカボザンチニブと比較検討した無作為化第III相試験PIVOT-09において、主要評価項目とした奏効率（ORR）と全生存期間（OS）に差が認められなかった。米国・MDアンダーソンがんセンターのNizar Tannir氏が欧州臨床腫瘍学会（ESMO2022）で報告した。

医療一般

　韓国・Severance HospitalのByoung-Uk Kim氏らは、6～17歳のアジア人小児期自閉スペクトラム症に伴う易刺激性に対するアリピプラゾールの長期的な改善効果と安全性を評価するため、本研究を実施した。その結果、アリピプラゾールは、小児期自閉スペクトラム症患者の問題行動や適応機能を改善し、その効果は治療開始から1年近くまで持続しており、忍容性も良好であることを報告した。Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology誌2022年9月号の報告。 　自閉スペクトラム症患者に対する12週間のアリピプラゾール治療の有効性および安全性を評価した先行研究の後に、52週間の非盲検フレキシブルドーズ（2～15mg/日）による延長試験を実施した。有効性の評価には、異常行動チェックリスト（ABC）、臨床全般印象度（CGI）、子供のYale-Brown強迫尺度（CY-BOCS）、Vineland適応行動尺度（VABS）、PSI育児ストレスインデックスショートフォーム（PSI-SF）を用いた。安全性および忍容性の評価には、有害事象、バイタルサイン、心電図検査、臨床検査、体重、錐体外路症状（EPS）を含めた。

ジャーナル四天王

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）ワクチンのプライマリシリーズ接種者は非接種者に比べて、またブースター接種ありはブースター接種なしに比べて、さらにSARS-CoV-2感染既往者は非既往者に比べ、いずれもSARS-CoV-2感染（オミクロン株を含む）や入院・死亡リスクが有意に低いことが、米国・ノースカロライナ大学チャペルヒル校のDan-Yu Lin氏らが行った、1,000万人超を対象に行ったコホート試験で明らかにされた。なお、これらの関連性は、とくに感染に対する保護効果について、時間とともに減弱が認められたことも示されている。COVID-19ワクチンの接種状況およびSARS-CoV-2感染既往と、SARS-CoV-2感染およびCOVID-19重症アウトカムリスクとの関連データは、予防戦略を導く可能性があり重視されている。JAMA誌オンライン版2022年9月26日号掲載の報告。

ジャーナル四天王

　経カテーテル大動脈弁置換術（TAVR）を受ける大動脈弁狭窄症患者において、脳塞栓保護デバイス（CEP）の使用は、周術期脳卒中の発生に有意な効果が認められなかったことが、米国・クリーブランドクリニックのSamir R. Kapadia氏らによる無作為化試験の結果、示された。ただし、95％信頼区間値の結果に着目して著者は、「TAVR中のCEPのベネフィットについて必ずしもルールアウトできない可能性も示唆された」と述べている。大動脈弁狭窄症治療のTAVRはデブリ等による塞栓の発生につながる可能性がある。CEPデバイスの使用でデブリを捕捉し脳卒中リスクを軽減する可能性が期待されていた。NEJM誌オンライン版2022年9月17日号掲載の報告。

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糖尿病性末梢神経障害DPN（diabetic peripheral neuropathy）は無症状のことが多く、さらに網膜症に対する眼底撮影、腎症に対する尿アルブミンのような客観的診断検査がないため見逃されていることが少なくない。しかしDPNの中でも糖尿病性末梢神経障害性疼痛DPNP（diabetic peripheral neuropathic pain）は疼痛という自覚症状があるため診断は比較的容易である。不眠などにより患者のQOLを著しく低下させる場合もあるので治療が必要となるが、疼痛コントロールに難渋することが少なくない。多くのガイドラインでは三環系抗うつ薬であるアミトリプチリン（以下A）、セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬SNRIであるデュロキセチン（以下D）、電位依存性カルシウムチャネルα2δリガンドのガバペンチノイドに分類されるプレガバリン（以下P）およびガバペンチン（以下G）の4剤が有効性のある薬剤として推奨されている。疼痛をコントロールするためには十分量の薬剤を投与する必要があるが、実際にはそれぞれの薬剤の持つ特有の副作用で増量が困難となり、中断や他の薬剤の併用を必要とすることが多い。ちなみにわが国での神経障害性疼痛に対する最大投与量は、A 150mg、D 60mg、P 600mgとなっている。GはPと同様の作用機序であるが、添付文書上は抗てんかん薬としての適応のみであり神経障害性疼痛に対する保険適応はない。しかし社会保険診療報酬支払基金では最大投与量2,400mgまで認めているという不思議な状況である。

医療一般

　急性虫垂炎における環境的リスク因子のよくみられる因子の1つとして、夏に発症率が増加するという季節性が報告されている。しかし、すべての研究で示されていないため、米国・アイオワ大学のJacob E. Simmering氏らは、気候が異なる地域で数年間の気温の変化と急性虫垂炎の発症率を調査した。その結果、急性虫垂炎の発症率は季節だけでなく気温の上昇とも関連がみられ、5.56℃上昇するごとに発症率の増加が示された。さらに前の週の気温とも関連していた。JAMA Network Open誌2022年10月3日号に掲載。