4～11歳のピーナッツアレルギーの患児に対するピーナッツパッチを用いた経皮免疫療法は、プラセボ投与と比べて、12ヵ月時点の評価でピーナッツへの耐性が強化された患児の割合が21.7ポイント高かった。米国・コロラド大学デンバー校のDavid M. Fleischer氏らが356例の患児を対象に行った、第III相プラセボ対照無作為化比較試験の結果で、JAMA誌オンライン版2019年2月22日号で発表された。ピーナッツアレルギーについては承認された治療法がまだない。今回示された結果について研究グループは、「事前に規定した“肯定的な試験結果”としての信頼区間（CI）下限値を満たさなかった。しかし、そもそも達成すべき下限値の臨床的な妥当性については議論の余地がある」と述べている。250μgピーナッツ蛋白含むパッチを使用　研究グループは2016年1月8日～2017年8月18日にかけて、5ヵ国の31医療機関を通じて、4～11歳のピーナッツアレルギー患児356例を対象に試験を行った。　対象児は、重度アナフィラキシー歴がなく、300mg以下のピーナッツ蛋白の誘発用量投与によるプラセボ対照二重盲検食物負荷試験で他覚症状が認められた場合に登録された。　被験児を無作為に2群に分け、一方には250μgのピーナッツ蛋白を含むピーナッツパッチを（パッチ群）、もう一方にはプラセボパッチを（プラセボ群）、いずれも12ヵ月間貼付した。　主要アウトカムは、ベースラインと12ヵ月時点の食物負荷試験で確認されたピーナッツ蛋白誘発用量（高用量で症状発現/即時に過敏性反応が発現）をベースとした、両群のresponderの割合（％）の差だった。responderの定義は、ベースラインの誘発用量10mg以下の場合は介入後の誘発用量300mg以上とし、ベースラインの同用量10～300mgの場合は介入後の同用量1,000mg以上とした。　また、主要アウトカムの95％CI下限値15％以上を、「肯定的な試験結果」として事前に規定した。　そのほか、治療関連有害イベント（TEAE）を集めて有害イベント評価を行った。responderはパッチ群35％、プラセボ群14％　被験児356例の年齢中央値は7歳、男児の割合が61.2％で、試験を完了したのは89.9％、治療アドヒアランス平均値は98.5％だった。　responderの割合は、プラセボ群13.6％に対し、ピーナッツパッチ群では35.3％と有意に高率だった（群間差：21.7％、95％CI：12.4～29.8、p＜0.001）。しかし、CI下限値は事前規定の15％を下回っていた。　主にみられたTEAEはパッチ貼付部反応で、パッチ群95.4％、プラセボ群89％で認められた。あらゆる原因による貼付中止の発生率は、パッチ群10.5％、プラセボ群9.3％だった。

　いくつかのN-メチル-D-アスパラギン酸（NMDA）受容体増強薬は、統合失調症の認知機能に対して有望な薬剤であるといわれている。しかし、その研究結果は矛盾している。台湾・中国医薬大学のChun-Hung Chang氏らは、認知機能に対するNMDA受容体増強薬の効果について、最新のメタ解析を実施した。Journal of Psychopharmacology誌オンライン版2019年2月7日号の報告。　統合失調症患者の認知機能に対するNMDA受容体増強薬の効果に関して、2018年9月までの研究を、PubMed、コクラン比較臨床試験レジストリおよびシステマティックレビューより検索した。認知機能評価尺度を用いた二重盲検ランダム化プラセボ試験を含んだ。追加のNMDA受容体増強薬との比較を行うため、ランダム効果モデルを用いた。認知機能スコアは、ベースライン時とその後のレベルを比較し、NMDA受容体陽性モジュレーターを、標準化平均差（SMD）、95％信頼区間（CI）を用いて評価した。ファンネルプロットとI2統計を用いて、不均一性を評価した。　主な結果は以下のとおり。・25件の研究より、1,951例が抽出された。・全体的な認知機能に対するNMDA受容体増強薬の効果は、プラセボと比較して小さく、有意ではなかった（SMD：0.068、95％CI：－0.056～0.193、p＝0.283）。・30～39歳の患者を対象とした試験において、有意な効果が認められた（SMD：0.163、95％CI：0.016～0.310、p＝0.030）。・男性において、全体的な認知機能に対するNMDA受容体陽性モジュレーターのより小さな効果が認められた。・認知領域のサブグループメタ解析では、N-アセチルシステイン（NAC）の作業記憶に対する有意な効果が認められた（相互作用に対するp値：0.038、SMD：0.679、95％CI：0.397～0.961、p＜0.001）。　著者らは「本メタ解析では、全体的な認知機能に対するNMDA受容体増強薬の有意な効果は認められなかった。しかし、サブグループ解析では、比較的若い統合失調症患者に対するNMDA受容体増強薬の効果、およびNACの作業記憶に対する効果が示唆された。これらの認知領域を評価し、そのメカニズムを明らかにするためにも、より大規模なサンプルによる追加試験が求められる」としている。■関連記事統合失調症の認知機能に対するアセチルコリンエステラーゼ阻害薬2つのNMDA受容体拮抗薬、臨床像はなぜ異なるのか統合失調症の認知機能障害、コリン作動系薬の可能性

第12回　毎日簡単！ 料理をしないでちょい足し「お手軽タンパク質」医療者向けワンポイント解説日本の総人口1億2,671万人（平成29年10月1日現在）のうち、65歳以上人口は、3,515万人で、総人口の27.7％を占めています。また、65歳以上人口は、平成37年（2025年）には、3,677万人に達し、平成54年（2042年）に3,935万人でピークを迎え、そのあとは減少に転じると推計されています。さらに、平成48年（2036年）には、3人に1人が、平成77年（2065年）には、2.6人に1人が65歳以上の社会になると推測されています＊。高齢化に向けて問題になっているのが、サルコペニア、フレイルです。サルコペニアは加齢に伴って生じる骨格筋量と骨格筋力の低下、フレイルは高齢期におけるさまざまな生理的予備能が低下したことで健康障害が起こりやすい状態のことを示します。サルコペニアは、フレイルの要因の一つでもあり、この状態に繋がる原因として、栄養不良、タンパク質不足などが挙げられます。1日のタンパク質の摂取量について、日本人の食事摂取基準（2015年版・最新版）によると、18〜70歳以上のタンパク質の推奨量は、男性：60g、女性：50gと明記されています。また、平成29年国民健康・栄養調査の結果では、たんぱく質の摂取量は60歳代で最も多いことが明らかになりました。65歳以上の低栄養傾向の者（BMI≦20kg/m2）の割合は、全体：16.4％、男性：12.5％、女性：19.6％であり、ここ10年間での有位な増減は見られません。しかし、人口全体が高齢化に向かっていくことや、年齢と共に食事量が減ること、嗜好によるタンパク質不足、吸収率の低下などを考慮すると、元気なうちからタンパク質を意識することが大切です。今回は、栄養不足の方、高齢者の方が元気に過ごすために、意識してもらいたい「簡単にちょい足しできる調理不要のタンパク質」についてご紹介します。まずは、タンパク質の意識・取り入れ方法について説明します。1）食事にプラスしてタンパク質を意識しようタンパク質の摂取が不足する要因として、a）食事量が少ない　b）欠食　c）嗜好がご飯やパン、麺類などの炭水化物に偏る、などがあります。普段からタンパク質が不足しているような患者さんには、『お手軽タンパク質』をプラスして摂取するよう伝えてみましょう。2）調理しなくていい「お手軽タンパク質」を常備しようタンパク質をプラスするには献立に取り入れることも大切ですが、普段から食べているものにプラスする意識を持つと、摂取量を安定的に増やすことができます。ほかの栄養素を合わせて摂るメリットも伝え、常備を心がけてもらいましょう。3）分けて食べようタンパク質は、消化に負担がかかること、エネルギー不足と共に少しずつ分解されていくことをふまえ、まとめて食べるのではなく、こまめに取り入れることがオススメです。三度の食事のほか、間食、飲み物、夜食などに加えると良いでしょう。【調理をしないでとりやすい「お手軽タンパク質」】卵茹でる、炒める、味噌汁に加えるなど、調理が簡単で、手軽に食べられるタンパク質源。アミノ酸バランスも理想的なタンパク質。ツナ缶マグロやカツオの油煮または水煮。米、パン、麺など何にでも相性がよい。サバ缶安くて、栄養価が豊富と大人気のタンパク質源。オメガ3系脂肪酸のDHA、EPAが豊富であり、血管の炎症などを抑える働きがある。イワシ缶サバ缶より脂質が少なく、タンパク質も豊富。サバと同じくDHA、EPAが豊富。納豆低脂肪、発酵食品。腸内環境を整えるほか、骨粗鬆症の予防効果が期待できるビタミンKが豊富に含まれている。チーズおやつとしても手軽に食べられることが魅力的なタンパク質源。豆腐木綿のほうがタンパク質はやや多い。絹ごし豆腐は、コンビニなどでも多く扱っているため購入しやすいタンパク質。低脂肪であり、柔らかい食感は、どの世代にも取り入れやすい。ヨーグルト発酵食品であり、ヨーグルトによって菌の種類、働き、味わいが異なるため、いろいろなヨーグルトで変化をつけられる。間食としても良い。パルメザンチーズチーズの中で一番タンパク質の含有量が高い。パスタや炒め物にかけるだけではなく、味噌汁やサラダなどに簡単に加えることができる。◆きな粉1回に食べられる量は少ないが、大豆の粉なのでタンパク質は豊富。ヨーグルトやアイスなどのデザート類にかけたり、料理に加えても美味しい。＊：平成30年版高齢者社会白書

今回は呼吸の異常について取り上げたいと思います。前回お話しした救急のABCを覚えていますか？「気道（Airway）」「呼吸（Breathing）」「循環（Circulation）」でしたね。呼吸の異常に関係するAとBは、バイタルサインでいうと呼吸数です。患者さんを観察し、バイタルサインを評価することによって、気道・呼吸・循環の状態を考え、急を要するか否かを考えてみましょう。患者さんAの場合◎経過──2そこで、家族に状況を聞きながら、患者さんの状態を観察し、バイタルサイン〈表1〉を確認してみました。1週間前頃から食事をとった後、喉がゴロゴロするようになり、水分を飲むと少しむせ込むことがあったそうです。昨晩までは何とか食事ができていたのですが、今朝はぐったりして、食事ができなくなりました。胸はしっかり動いているようでしたが、呼吸のたびに喉元で「ゴロゴロ」といった痰が絡む音が聞こえました。開眼し、話しかけると何とか返事はありました（名前は言えました）が、会話にはなりませんでした。ベッド上でぐったりしています。観察とバイタルサインよりバイタルサインで注目すべきなのは、「頻呼吸・発熱・意識レベルの低下」です。その中でも顕著だったのは頻呼吸です。ここでABCについて考えてみましょう。気道は「呼吸のたびに喉元で『ゴロゴロ』といった痰が絡む音が聞こえた」「返事はあった」ことから、気道が完全に閉塞しているわけではありませんが異常がありそうです。呼吸は「浅くて速い」頻呼吸の状態です。循環については血圧・脈拍は正常範囲内ですが、やや頻脈の傾向があります。まとめると、気道の軽度の異常、呼吸の異常があり、循環はそれほど悪くなさそうです。あなたは患者さんの観察とバイタルサインから、気道と呼吸の異常を見出しました。バイタルサインに異常があるわけですから、この時点で、病院受診を勧めてもよいですし、または訪問看護師や訪問診療の主治医に連絡しても良いと思います。が、そこでもう1つ、力強いツールを紹介します。経皮的動脈血酸素飽和度モニター（パルスオキシメーター）〈写真〉です。動脈血酸素分圧と動脈血酸素飽和度動脈血液中の酸素分圧はPaO2と略され、そのPaO2が60mmHgを下回ると、低酸素により組織や臓器の障害を来します。また、血液中に取り込まれた酸素の大部分はヘモグロビンと結合し、酸化ヘモグロビンとして存在します。動脈血酸素飽和度とは、すべてのヘモグロビンに対する酸化ヘモグロビンの割合を示します。現場では動脈血酸素飽和度は、「SpO2（Saturation of pulse oximetry oxygen）」とか「サチュレーション」などと呼ばれます。PaO2は動脈血を検査室に提出しないと測定できませんが、SpO2は皮膚を介して簡便に測定できます（多くは指をはさみます）ので、患者さんの血液を採取することなく、動脈血液中の酸素分圧を推定することができます。その測定器が、パルスオキシメーターです。SpO2とPaO2の関係を〈図〉と〈表2〉に示します。PaO2が約60mmHgの時にはSpO2が90%ですから、SpO2が90%以下になると組織や臓器の障害が起こることになります（通常、健康な人のSpO2は96〜98%程度です）。パルスオキシメーターを使用する時には、この90%という値が限界線であることを覚えておくとよいでしょう。◎経過──3パルスオキシメーターを指に装着してみると、SpO2は91%でした。低酸素の状態であったため、直ちに訪問医師・看護師に連絡しました。報告を受けた医師・看護師が訪問する頃には呼吸状態はさらに悪化していました。チアノーゼ（唇や指先が紫色になること）を呈しており、すぐに近くの病院に救急搬送となりました。患者搬送が落ち着いた後、担当医は「連絡ありがとうございました。ところで、呼吸状態が悪い時の意識レベルの悪化は、急を要するサインのひとつですよ」とアドバイスしてくれました。ところでパルスオキシメーターにも、弱点があります。それは、「酸素」飽和度は測定できますが、「二酸化炭素」の状態についてはわからないという点です。呼吸不全には「低酸素」の場合と、「高二酸化炭素」の場合があり、後者を見逃すことがあります。また、末梢（手指）の循環不全がある時や、震えている時、マニキュアをしていたり指先や爪がひどく汚れている時などでは、正確な値が出ませんので注意が必要です。エピローグ患者さんは病院で検査をした結果、誤嚥性肺炎の診断で入院となり、2週間後、無事に退院となりました。呼吸の異常を見つけたときのDo Not!患者さんにとって呼吸が楽な体位をとらせてください。座位が楽だという患者さんに「苦しいのでしたら、横になりましょう」と言って臥位にさせると、呼吸状態が急に悪化することがあります。実は、ずいぶん前に、心不全で呼吸困難の強い患者さんを臥位にして心エコーをした際に、まもなく呼吸状態が悪化しました。その時の指導医からこっぴどく叱られたことがあります（苦笑）。

　これまでの研究では、多くの注意欠如多動症（ADHD）児が、成人期までの間に数々の障害を抱え続けていることが示唆されている。米国・ニューヨーク州立大学バッファロー校のChanelle T. Gordon氏らは、小児ADHD患者が抱える将来の職業的障害、それに伴う教育上・経済上の問題に関するシステマティックレビューを行った。Clinical Child and Family Psychology Review誌オンライン版2019年2月6日号の報告。　PsycINFO、PubMed、その他のソース（専門家によるコンサルタントや専門書）よりシステマティックに検索し、ADHDまたは関連症状の既往歴のある成人患者を対象とした19件の縦断的研究に関する35論文を抽出した。　主な結果は以下のとおり。・複数の研究において、ADHD既往者は、そうでない人と比較し、教育的障害が多く、高校や大学を卒業する可能性が低いことが示唆された。・その後、ADHD既往者は、業務達成率の低下、雇用状況の不安定性の増加、業務パフォーマンスの低下がみられ、これらの結果は、性別、薬歴、症状の持続性に関係なく、一貫して認められた。・同様の結果が、米国内外の臨床試験および代表的な国内試験でも認められていたが、より古い試験においては、職業的障害が少ないことを示唆する傾向が認められた。・さらに、ADHDは、年収低下、公的支援への依存増大、ホームレスリスクの増大など、いくつかの経済的問題との関連が認められた。　著者らは「今後の研究では、より多様なソースを利用し、マクロおよびミクロレベルでの分析による、職業的障害に対する革新的な対策が求められる。また、職場環境におけるADHD患者への効果的な支援および介入に関する研究が必要とされる」としている。■関連記事ADHD発症しやすい家庭の傾向2つのADHD治療薬、安全性の違いは日本でのADHDスクリーニング精度の評価：弘前大学

　多剤耐性株を含む腸内細菌科細菌による複雑性尿路感染症（UTI）および急性腎盂腎炎の治療において、plazomicin1日1回投与はメロペネムに対し非劣性であることが、ドイツ・ユストゥス・リービッヒ大学ギーセンのFlorian M. E. Wagenlehner氏らが行ったEPIC試験で示された。研究の詳細は、NEJM誌2019年2月21日号に掲載された。近年、グラム陰性尿路病原菌では多剤耐性菌が増加し、重篤な感染症に対する新たな治療薬が求められている。plazomicinは、アミノグリコシド系抗菌薬で、カルバペネム耐性を含む多剤耐性腸内細菌科細菌に対し殺菌活性を発揮するという。非劣性を検証する無作為化試験　本研究は、急性腎盂腎炎を含む複雑性UTIの治療におけるplazomicinのメロペネムに対する非劣性の検証を目的とする国際的な二重盲検無作為化第III相試験である（Achaogen社などの助成による）。　対象は、年齢18歳以上、クレアチニンクリアランス＞30mL/分で、膿尿がみられ、4日以上の抗菌薬静脈内投与を要する複雑性UTIまたは急性腎盂腎炎の患者であった。　被験者は、plazomicin（15mg/kg体重、1日1回）またはメロペネム（1g、8時間ごと）を静脈内投与する群に、1対1の割合で無作為に割り付けられた。4日以上の静脈内投与を施行後、経口投与へのステップダウンを選択できることとし、合計7～10日の治療が行われた。　主要エンドポイントは、微生物学的修正intention-to-treat（ITT）集団における治療開始5日時と治癒判定の受診時（治療開始から15～19日）の複合治癒（臨床的治癒、微生物学的除菌）であった。非劣性マージンは15ポイントとした。24～32日時の微生物学的・臨床的再発率も良好　2016年1月～9月の期間に、北米と欧州の68施設で609例が登録され、このうち604例（99.2％）が修正ITT集団（安全性解析の対象）、388例（63.7％）が微生物学的修正ITT集団に含まれた。　微生物学的修正ITT集団の平均年齢は59.4歳、72.2％に腎機能障害が認められた。複雑性UTIが58.2％、急性腎盂腎炎は41.8％であった。平均静脈内投与期間は両群とも5.5日、平均静脈内投与＋経口投与期間はplazomicin群が9.2日、メロペネム群は8.9日であり、それぞれ80.6％、76.6％で経口薬（主にレボフロキサシン）へのステップダウン治療が行われていた。　有効性の主要エンドポイントに関して、plazomicinはメロペネムに対し非劣性であった。治療開始5日時の複合治癒は、plazomicin群の88.0％（168/191例）、メロペネム群の91.4％（180/197例）で観察された（差：－3.4ポイント、95％信頼区間[CI]：－10.0～3.1）。また、治癒判定受診時の複合治癒は、それぞれ81.7％（156/191例）および70.1％（138/197例）で観察された（11.6ポイント、2.7～20.3）。　治癒判定受診時の除菌率は、plazomicin群がメロペネム群に比べ、アミノグリコシド系抗菌薬に感受性のない腸内細菌科細菌（78.8 vs.68.6％）および基質特異性拡張型βラクタマーゼ（ESBL）産生腸内細菌科細菌（82.4 vs.75.0％）において高かった。　治療開始24～32日のフォローアップでは、plazomicin群はメロペネム群に比し、複合治癒の割合が高く（77.0 vs.60.4％、差：16.6ポイント、95％CI：7.0～25.7）、微生物学的再発率（3.7 vs.8.1％）および臨床的再発率（1.6 vs.7.1％）が低かった。　plazomicin群で頻度の高い有害事象は、下痢（2.3％）、高血圧（2.3％）、頭痛（1.3％）、悪心（1.3％）、嘔吐（1.3％）、低血圧（1.0％）であった。腎機能低下に関連する有害事象は、plazomicin群の3.6％、メロペネム群の1.3％にみられ、重篤な有害事象は両群とも1.7％に認められた。また、血清クレアチニン値のベースラインから0.5mg/dL以上（40μmol/L以上）の上昇が、plazomicin群の7.0％（21/300例）およびメロペネム群の4.0％（12/297例）に発生した。　著者は、「これらの知見は、他のアミノグリコシド系抗菌薬に感受性のない腸内細菌科細菌や、ESBL産生腸内細菌科細菌に起因する感染症を含む複雑性UTIおよび急性腎盂腎炎の成人患者の治療における、plazomicin 1日1回投与を支持するものである」としている。

　アトピー性皮膚炎（AD）の発症機序に迫る興味深い論文が発表された。ADは、アトピー状態やフィラグリン遺伝子変異を含む多くの因子に影響を受け、遺伝子転座など遺伝子の一部が重複するような自己免疫疾患と関連していることが知られている。デンマーク・コペンハーゲン大学のC.R. Hamann氏らは症例対照研究を行い、母親の皮膚および消化器の自己免疫疾患が子のAD発症と密接に関連していることを明らかにした。これまで、親のADは子のADにおける重要なリスクになるものの、親の自己免疫疾患と子のAD発症との関連性はほとんどわかっていなかった。Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology誌オンライン版2019年2月18日号掲載の報告。　研究グループは、1996～2011年に出生した小児のうち、5歳未満でADと診断された小児と、一般集団の小児を1対10の割合でマッチさせた。登録データベースを用いて両親の自己免疫疾患について評価、親の自己免疫疾患と子のADとの関係性について条件付きロジスティック回帰分析を用いて解析した。　主な結果は以下のとおり。・AD小児群8,589例、ならびに対照群8万5,890例が解析に組み込まれた。・親が1つ以上の自己免疫疾患を有する割合は、AD小児の母親5.89％（506例）、父親3.67％（315例）であり、対照群はそれぞれ4.85％（4,163例）、3.28％（2,816例）だった。・母親の自己免疫疾患は子のADと関連したが（オッズ比[OR]：1.20、95％信頼区間[CI]：1.20～1.32）、父親はしなかった（OR：1.08、95％CI：0.96～1.22）。・母親の自己免疫疾患が2つ以上（OR：1.96、95％CI：1.36～2.84）、皮膚の自己免疫疾患（OR：1.60、95％CI：1.24～2.07）、および消化器の自己免疫疾患（OR：1.24、95％CI：1.06～1.45）すべての項目で、子のAD発症と関連していた。

　本年（2019年）2月、第34回日本静脈経腸栄養学会学術集会（JSPEN2019）が開催された。その中から、がん悪液質に関する発表について、日本緩和医療学会との合同シンポジウム「悪液質を学ぶ」の伊賀市立上野総合市民病院 三木 誓雄氏、教育講演「がんの悪液質と関連病態」の鹿児島大学大学院 漢方薬理学講座 乾 明夫氏の発表の一部を報告する。前悪液質状態の前から起きている食欲不振　伊賀市立上野総合市民病院 三木 誓雄氏は「がん悪液質の病態評価と治療戦略」の中で次のように発表した。　がん悪液質の出現割合は全病期で50％、末期になると80％にもなる。また、がん患者の30％は悪液質が直接の原因で死亡する。EPCR（European Palliative Care Research Collaborative）のガイドラインでは、がん悪液質は前悪液質（Pre-Cachexia）、悪液質（Cachexia）、不可逆的悪液質（Refractory Cachexia）の3つのステージに分けられる。ESPEN（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism：欧州静脈経腸栄養学会）のエキスパートグループは、食欲不振・食物摂取の制限は前悪液質となる前から現れると述べている。　この食欲不振の原因は全身性炎症反応である。McMahon氏らの研究では、未治療の肺がん患者のCRPは、手術侵襲のピーク時を超える高値で持続するとされる。全身性炎症反応の最も大きな原因は、腫瘍から放出されるTNFα、IL-6、IL-1などの炎症性サイトカイン。「炎症性サイトカインが中枢神経に働きかけて、まず食欲が失われ、それに伴って悪液質が始まり、代謝異化に向かい体重減少し、最後にはサルコペニアに至る」という。悪液質の発現で変わるがん治療効果　全身性炎症はまた、がんの治療効果にも影響を及ぼす。全身性炎症が亢進すると、薬物代謝酵素である肝臓のチトクロームP450活性が低下する。薬の代謝が抑制されるため薬物毒性が増える。一方、代謝を受けて薬効を示すプロドラッグなどは効果が減弱する。Carla氏らの報告では、非悪液質患者の抗がん剤の毒性出現頻度は約20％だが、悪液質患者では約50％と上昇する。抗がん剤の治療成功期間（Time to progression）も、非悪液質に比べ悪液質では約400日短縮する。　三木氏らは、伊賀市立上野総合市民病院で、5％以上の体重減少があるがん化学療法施行消化器がん患者179例に対して栄養療法（EPA 1g/日含有栄養剤：300kcal）のトライアルを行った。結果、栄養支持療法なし群だけをみると悪液質（体重減少5％以上かつCRP 0.5以上）は20％に発現し、この悪液質発現群では非発現群と同様の化学療法を受けていても全生存期間が有意に短かった（p＜0.01）。また、栄養支持療法あり群では、がん化学療法施行時中もCRPは上昇せず、骨格筋量、除脂肪体重は増加した。栄養支持療法なし群ではCRPは上昇し、骨格筋量、除脂肪体重は増加しなかった。がん化学療法継続日数は栄養支持療法あり群で80日延長した（388.8日 vs.308.0日）。これら栄養支持療法による生命予後改善は、悪液質患者に限ってみられた（全患者：p＝0.84、悪液質患者：p＝0.0096）。「栄養支持療法をすることで、悪液質患者を非悪液質患者と同じ抗がん剤治療の土俵へ上げることができたことになる」と三木氏は述べる。がん悪液質におけるグレリンの役割　鹿児島大学大学院 漢方薬理学講座 乾 明夫氏は「がん悪液質と関連病態」の中でグレリンについて次のように述べた。　グレリンは胃から分泌され、摂食促進、エネルギー消費抑制に働く。グレリンはグレリン受容体（成長ホルモン分泌促進受容体）に結合し、食欲促進ペプチドである視床下部の神経ペプチドY（NPY）に作用し食欲を増やす。また、下垂体前葉において成長ホルモンの分泌を促進しサルコペニアを改善する。　がん悪液質では、グレリンの相対的分泌低下とレプチンの相対的上昇があり、食欲抑制系が優位状態となっていることが、動物実験で示されている。そのため「外部からグレリンを投与し補充することは理論的」と乾氏は言う。動物実験では実際に、グレリンを投与すると空腹期強収縮が起こり、胃の中に食物があっても空腹期様の強収縮を起こすことも示されている。　グレリン化合物には、多くの開発品がある。anamorelinは、グレリン受容体に強力な親和性を有する経口のグレリンアゴニストである。すでに4つの第II相試験と2つの第III相試験を実施している。StageIII/IVの悪液質を有する非小細胞肺がん患者174例を対象にした第III相試験においては、主要評価項目である除脂肪体重（p＜0.0001）に加え、全体重も有意に改善した（p＜0.001）。握力はp＝0.08で有意な改善は示さなかったものの、「悪液質の診断がついて早期に使えば、より大きな効果を期待できるであろう」と乾氏。　さらに、グレリン・NPYを活性化するものに人参養栄湯がある。グレリン分泌の促進とグレリン非依存性のNPY活性化という2つの作用を有する。食欲、サルコペニア、疲労・抑うつの改善など、重症がん患者に対する支持療法としてさまざまな効果がある。「将来はグレリンアゴニストと人参養栄湯をドッキングして使われることもあると思う」と乾氏は言う。

　血液凝固、血栓の非専門医は、Xa阻害はトロンビン阻害の上流程度の認識をしている。Xa阻害薬とトロンビン阻害薬が商業的にNOAC、DOACなどと包括されたことも誤解を増した。実際にはトロンビン阻害薬とXa阻害薬には本質的な差異がある。Xaは活性化血小板などの細胞膜上にて、他の凝固因子、リン脂質とプロトロンビナーゼ複合体を形成してトロンビン産生速度を上昇させる。トロンビン阻害薬の効果を阻害するためには、液相のトロンビンの酵素阻害作用を解除させればよかった。Xaは、液相に存在するものよりも、細胞膜上にてプロトロンビナーゼ複合体を構成している役割のほうが大きい。トロンビン阻害薬の効果は抗体により阻害できた。Xa阻害薬では、細胞膜上のプロトロンビナーゼ複合体中のXaの機能も阻害されているため液相のXa阻害の中和に加えて細胞膜上のXa阻害の中和の工夫が必要である。　andexanet alfaはXa阻害薬の効果を中和する薬剤であるが、トロンビン阻害薬の効果を阻害する抗体とはまったく異なる。トロンビン阻害薬の中和薬の効果は凝固マーカーの計測により臨床効果を予測できた。しかし、Xa阻害薬の中和薬であるandexanet alfaの出血イベント予防効果は血液凝固マーカーにより予測できないことが本研究により示唆された。Xa阻害薬の中和薬としてXaのおとりを使用するとのコンセプトは科学的に革新的であった。しかし、血液凝固マーカーにより臨床イベント予測ができないことは当初から懸念された。本研究は当初の懸念が事実であることを示唆した。凝固マーカーにより臨床イベントを予測できないとなると、イベント発症率を比較するランダム化比較試験が必要となる。　本研究は重要である。血液凝固における「cell based coagulation」まで考慮すると薬剤の効果予測が困難となる。andexanet alfaの臨床開発が困難との解釈もできるし、これまで血液凝固マーカーを指標に薬剤スクリーニングを行ってきたが、意外なところに血栓イベントを予防可能な「cell based coagulation」阻害薬が隠れている可能性も示唆している。比較的単純な生体現象である「血液凝固の難しいところ」を示す貴重な研究であった。

※上の画像をクリックすると別のウィンドウにて「環境再生保全機構」の動画ページが開きます。■今回の内容今回は、タービュヘイラー（パルミコート）使用の前準備を説明します。※初回のみ行う操作です。手順としては、使用開始時、フィルムをはがして開封する→左手で下の回転グリップを持ち、右手でキャップを反時計回りにひねって開ける→左手で本体を固定し、右手で回転グリップを反時計回りに止まるまで回す→今度は時計回りに回して、1回目のカチッという音を確認する→また反時計回りに止まるまで回す（音は鳴らない）→もう一度時計回りに回して、2回目のカチッという音を確認する→前準備完了※斜めにすると、吸入器の中の薬がこぼれてしまいます。吸うとき以外は、まっすぐに立てて操作してください。●主な製剤（2015年3月時点のデータ）パルミコート

国内初のアルコール依存症に対する飲酒量低減薬「セリンクロ錠10mg」今回は、「ナルメフェン塩酸塩水和物錠（商品名：セリンクロ錠10mg）」を紹介します。本剤は、中枢神経に作用して飲酒欲求を抑えることで、多量飲酒を繰り返すアルコール依存症患者の飲酒量を低減させることが期待されています。＜効能・効果＞本剤は、アルコール依存症患者における飲酒量の低減の適応で、2019年1月8日に承認され、2019年3月5日より販売されています。本剤は、選択的オピオイド受容体調節薬であり、鎮痛または麻酔目的で使用されるオピオイド系薬剤との併用は、緊急手術などのやむを得ない場合を除いて禁忌となっています。＜用法・用量＞通常、成人にはナルメフェン塩酸塩として1回10mgを飲酒の1～2時間前に経口投与します。服用は1日1回までです。症状により適宜増量できますが、最大量は20mgです。本剤を服用せずに飲酒を始めた場合は、気付いた時点で服用しますが、飲酒終了後には服用できません。本剤による治療の際には、服薬遵守および飲酒量の低減を目的とした心理社会的治療と併用する必要があります。＜副作用＞第III相二重盲検比較試験において、安全性解析の対象となった432例中307例（71.1％）に臨床検査値の異常を含む副作用が認められました。主な副作用は悪心（31.0％）、浮動性めまい（16.0％）、傾眠（12.7％）、頭痛（9.0％）、嘔吐（8.8％）、不眠症（6.9％）、倦怠感（6.7％）でした。＜患者さんへの指導例＞1.この薬は、中枢神経に作用して飲酒欲求を抑えることで、飲酒量を減らします。2.麻酔薬や強い痛み止め薬が効きづらくなってしまうことがあるので、手術などの予定がある場合には、事前にこの薬を使用していることを医師に伝えてください。3.注意力の低下、浮動性のめまい、強い眠気などが起こることがあるので、自動車の運転など、危険を伴う機械の操作はしないでください。4.悪心、吐き気、胸やけ、胃のむかつきなどの症状が現れることがあります。強い症状が現れたら、医師または薬剤師にお知らせください。＜Shimo's eyes＞「新アルコール・薬物使用障害の診断治療ガイドライン（2018）1）」では、アルコール依存症の最終的な治療目標は「断酒の達成とその継続」と設定されています。治療の主体は心理社会的治療（認知行動療法、動機付け面接法など）ですが、補助的役割として薬物療法が行われます。既存薬としては、飲酒すると動悸や嘔気・嘔吐などの不快な症状を引き起こす抗酒薬であるジスルフィラム（商品名：ノックビン）とシアナミド（同：シアナマイド）、飲酒欲求を抑える断酒補助薬としてアカンプロサート（同：レグテクト）が承認されています。これらはいずれも断酒を目標とした治療薬ですが、軽症の依存症で臓器障害などの合併症がない場合や、本来は断酒すべきであってもゴールの高さから断酒の同意が得られない場合などでは、飲酒量低減を治療目標とすることがあります。本剤は、オピオイド受容体に拮抗して飲酒欲求を抑制し、飲酒量を減らす「飲酒量低減薬」であり、多量な飲酒を繰り返すアルコール依存症患者さんの飲酒量低減や断酒に至るための第一歩を補助する薬剤として期待されています。飲酒量低減の達成の目安は、男性では純アルコール量として1日平均40g以下、女性では20g以下、または飲酒に関連した健康問題や社会問題が顕著に改善された状態を3ヵ月間維持できることです。純アルコール量40gの例は、ビール（Alc.5％）500mL 2缶、チューハイ（7％）350mL 2缶、日本酒（15％）2合、ワイン（12％）グラス3杯などです。絶対的な飲酒量だけでなく、治療開始前後の飲酒量の差や、社会・家族に与える影響の軽減など、患者さんの状況を総合的に見て治療効果が判断されます。これまで、必ずしも断酒が必要ではなかった患者さんや、断酒に踏み切れなかった患者さんのアルコール依存症治療に、飲酒量低減という新たな選択肢が加わりました。適切な治療を受ける患者さんが増えることで、患者さんを取り巻く社会・家族の負担軽減にもつながるでしょう。なお、本剤を交付する際は「ナルメフェン塩酸塩水和物の使用に当たっての留意事項について2）」の通知が発出されているので、投薬前に確認するようにしましょう。参考1）一般社団法人 日本アルコール・アディクション医学会/日本アルコール関連問題学会　新アルコール・薬物使用障害の診断治療ガイドライン2）厚生労働省　ナルメフェン塩酸塩水和物の使用に当たっての留意事項について

　砂糖入り飲料（SSB）および人工甘味料入り飲料（ASB）と認知機能低下との関連について結果が一致していない。ASBはカロリーが低く、砂糖の含有量が抑えられているため、SSBより健康的と思われているが、人工甘味料の摂取が認知症リスクと関連していたという報告もある。今回、スペイン・ナバラ大学のMariana I Munoz-Garcia氏らの縦断的な検討では、SSBの摂取で6年後の認知機能低下と有意に関連がみられたが、ASBでは有意ではなかったことが報告された。Nutritional Neuroscience誌オンライン版2019年2月22日号に掲載。　本研究では、55歳以上の大学卒業生のSeguimiento Universidad de Navarra （SUN）コホートのサブサンプルについて、「認知状態に関するスペイン語での電話インタビュー」（STICS-m）により6年の間隔で2回評価した。SSBとASBの摂取量は、食物摂取頻度調査票（FFQ）を用いて評価した。心血管代謝変数を含む潜在的な交絡因子を調整し、6年でのSTICS-mスコアの変化を従属変数として線形回帰モデルを当てはめた。　主な結果は以下のとおり。・全サンプルにおいて、SSBの摂取とSTICS-mにより評価された認知機能の変化との間に有意な関連が認められ、1杯/月を超えて摂取していた被験者では、摂取経験なし/ほとんどなしの被験者に比べ、−0.43（95%CI：−0.85～−0.02、p＝0.04）の変化がみられた。・ASBの摂取との関連は有意でなかったが、ポイント推定値は認知機能低下を示唆する負の値を示した。

　シクロスポリン（CsA）点眼液CyclASol（0.1％、0.05％含有の2規格）は、中等度～重度ドライアイ（DED）に対し、有効性、安全性ならびに忍容性が良好であることが、米国・Eye Research FoundationのDavid L. Wirta氏らによる第II相臨床試験で示された。角膜および結膜染色による評価でCyclASolと実薬対照を比較したところ、投与開始後2週間という早期で効果が認められ、とくに視覚機能として重要な角膜の中央領域で有効性が顕著であった。著者は、「優れた安全性・忍容性および快適性のプロファイルは、有望なベネフィット・リスク比を有するDED治療薬として、この新しいCsA点眼液を支持するものである」とまとめている。Ophthalmology誌オンライン版2019年1月28日号掲載の報告。　研究グループは、CyclASolの有効性および安全性を評価する目的で、多施設共同無作為化試験を行った。　対象は、DED既往患者207例で、2週間の導入期間（SystaneTM Balance点眼液1日2回投与）の後、CyclASol 0.05％群：51例、0.1％群：51例、プラセボ群：52例、実薬対照（RestasisTM：CsA0.05％点眼液）群：53例を1対1対1対1の割合で4つの治療アームに無作為に割り付け、それぞれ1日2回16週間投与した。CyclASolの両濃度群およびプラセボ群は二重盲検、実薬対照群は非盲検であった。　主要評価項目は、角膜フルオレセイン染色、結膜染色、DEDの自覚症状で、VAS（visual analog scale）とOSDI（Ocular Surface Disease Index）で評価した。　主な結果は以下のとおり。・CyclASol群は、プラセボ群および実薬対照群と比較し、角膜および結膜染色時間の改善が治療終了16週まで一貫して認められ、効果発現も14日目と早かった。・混合効果モデルによる解析の結果、CyclASol群の有効性はプラセボ群より有意に優れていた（全角膜染色領域p＜0.1、中央角膜染色p＜0.001、結膜染色p＜0.01）。・自覚症状のパラメータであるOSDIも、CyclASol群で有意に優れていた（p＜0.01）。・眼の有害事象件数は、すべての治療群で低かった。

　双極性障害（BD）と強迫症（OCD）は、精神科医療でみられる一般的な併存症状だが、BDとOCD合併患者への治療は依然として臨床的課題となっている。選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）は、OCDの第1選択薬として用いられるが、BDの気分症状に対し不安定化を引き起こす可能性がある。そのため、BDとOCD合併患者に対する最適な治療法は、まだ確立されていない。米国・タフツメディカルセンターのA. Amerio氏らは、BDとOCD合併患者に対するアリピプラゾール増強療法についてシステマティックレビューを行った。Journal of Affective Disorders誌オンライン版2019年2月6日号の報告。　各電子データベース（MEDLINE、Embase、PsycINFO、コクランライブラリー）より、2018年8月までの論文を検索した。　主な結果は以下のとおり。・気分安定薬（リチウム、バルプロ酸）へのアリピプラゾール増強療法は、低用量（10～15mg/日）であっても情動性および強迫症状の寛解に対し有意な効果が認められた。・アリピプラゾールは、一般的に安全かつ忍容性が良好であった。・ただし、多くの論文は症例報告であり、主に外来患者を対象としていたため、選択バイアスや限られた集団全体の一般化を来している可能性がある。　著者らは「限られた論文と異質性を考慮したうえで、現在利用可能なエビデンスからの最良の解釈として、BDとOCD合併患者に対する気分安定薬へのアリピプラゾール増強療法は、低用量であっても有効である可能性がある」としている。■関連記事双極性障害と強迫症、併存率が高い患者の特徴治療抵抗性強迫症に対する増強治療に関するメタ解析治療抵抗性強迫症に対するフルボキサミンとメチルフェニデート徐放剤の併用治療

　集中治療室（ICU）に入室した重症患者では、看護師主導による予防的な心理学的介入を行っても、心的外傷後ストレス障害（PTSD）の症状は軽減しないとの研究結果が、英国・University College London Hospitals NHS Foundation TrustのDorothy M. Wade氏らが行ったPOPPI試験で示された。研究の詳細は、JAMA誌2019年2月19日号に掲載された。ICU退室後6ヵ月のアウトカムに関するメタ解析では、臨床的に重要なPTSD症状の有病率は25％とされる。ICU入室中の急性ストレスや恐怖体験（幻覚、偏執性妄想、悪夢）の記憶は、PTSD症状などの長期的な心理学的合併症の独立のリスク因子であり、その予防への取り組みは退室後では遅すぎ、ICUで行う必要があるという。外傷でICUに入室した患者では、ICUでの臨床心理士との面談で、PTSD症状の経験が減少するとの報告がある。24のICUが参加したクラスター無作為化試験　本研究は、ICUで開始された看護師主導による複合的な心理学的予防介入が、患者報告による6ヵ月後のPTSD症状の重症度を軽減するかを検討するクラスター無作為化試験である（英国国立健康研究所［NIHR］の助成による）。　英国の24のICUが登録され、介入群または対照群に12施設ずつが無作為に割り付けられた。試験参加者は、年齢18歳以上、ICU入室から48時間以上が経過し、この間にレベル3（intensive）の治療を受け、意思決定能力が回復した重症患者であった。　介入群のICUでは、ベースラインの期間中（1～5ヵ月）に通常治療を行った後、訓練を受けた看護師により高リスク（急性の強いストレス下にある）患者に対し、複合的な心理学的予防介入が実施された。介入は、ICUの治療環境に加え、3つのストレス支援のセッションと、リラクゼーション・リカバリー・プログラムの推進で構成された。対照群のICUでは、ベースライン期および介入期ともに通常治療が行われた。　主要臨床アウトカムは、PTSD症状スケール自己報告（PSS-SR）質問票による、6ヵ月時の生存者のPTSD症状の重症度とした。PSS-SR質問票は、0～51点でスコア化され、点数が高いほど症状の重症度が高い。臨床的に意義のある最小変化量は4.2点とされた。副次アウトカムも、全項目で有意差なし　2015年9月～2017年1月の期間に1,458例（平均年齢58［SD 16］歳、599例［41％］が女性）が登録され、試験を完遂した1,353例（93％）が最終的な解析に含まれた。　主要臨床アウトカムは達成されなかった。介入ICU群のPSS-SR質問票の平均スコアは、ベースライン期が11.8点であったのに対し、介入期は11.5点であった（差：－0.40、95％信頼区間[CI]：－2.46～1.67）。また、対照ICU群ではそれぞれ10.1点、10.2点（0.06、－1.74～1.85）だった。6ヵ月時のPTSD症状の重症度の両群間の差は有意ではなかった（推定治療効果［差分の差分］：－0.03、95％CI：－2.58～2.52、p＝0.98）。　副次アウトカムも、2つの短期的アウトカム（30日までの非鎮静での生存日数、ICU入室日数）および4つの6ヵ月時のアウトカム（PSS-SR質問票スコアがその時点およびその後のPTSDを予測する閾値［18点］以上の患者の割合、Hospital Anxiety and Depression Scale［HADS］で評価した不安スコア、HADSによる抑うつスコア、EQ-5D-5Lで評価した健康関連QOL）のすべてにおいて、有意差のある結果は得られなかった。　また、事前に規定されたサブグループ（年齢、性別、重複剥奪指標、せん妄の発現日数、STAI-6で評価した不安、手術の種類など）のいずれにおいても、有意差のある結果は認めなかった。　著者は、有効性が示せなかった原因として、（1）ストレス支援セッション開始のタイミングが早すぎた、（2）3セッションすべてを受けたのは全例ではなかった、（3）ICU看護師は専門家ではないため目的どおりにセッションを行うのが困難だったなどの可能性を挙げている。

第24回　医師は医療費のことを考えるべきか出演：国立がん研究センター中央病院 呼吸器内科　後藤 悌氏

第14回：“若さ”って心電図に表れる？本来は、基線にほぼ一致した水平な波形のST部分。ですが、虚血性心疾患をはじめ、さまざまな病態で偏位をきたし、時には健常者でも変化します。このST部分の基本的な見方から正常亜型と見なせるST偏位まで、Dr.ヒロが解説します。症例提示25歳、男性。雇入時の健康診断のため来院。特別な既往や自他覚所見はなし。心電図を以下に示す（図1）。（図1）健康診断時の心電図画像を拡大する【問題1】ST偏位の有無を確認する際、どこを計測するか？また、基準はどこか？解答はこちら［計測点］J点：QRS波の“おわり”（終末部）［基準線］T-Pライン（またはT-QRSライン、Q-Qラインでも可）解説はこちら今回はST部分にフォーカスを当てますよ。スパイク状のQRS波となだらかなT波の“架け橋”に相当するST部分に関して、多くの皆さんが虚血性心疾患との関係を頭に思い浮かべるでしょう。“上がり”も“下がり”も問題となる「ST偏位」ですが、ST変化のイロハの“イ”を理解しておきましょう（図2）。（図2）STレベルの計測法画像を拡大するこの図は、ST部分の「高さ」や「低さ」をどう測るかを示しています。基準はT-Pラインです。これはT波の“おわり”と次心拍のP波の“はじまり”を結ぶ線で、基線と呼ばれます。普通はフラット、横一文字で、心電図界での“海抜0m地点”と考えて下さい。この基線から、QRS波の“おわり”の部分の「高さ」「低さ」を調べます。QRS波の“おわり”はJ点（ST部分がはじまる部分。“Junction”または“Joint”の「J」で、“つなぎ目”みたいな意味）と呼ばれています。このJ点が基線から1mm以上ズレている場合、それは「ST偏位」です。上がっていたら「ST上昇」、下がっていたら「ST低下」というのが基本です。このJ点の「高さ」「低さ」を示す英語表記は“ST amplitude”ですが、これに対応する適切な日本語がないように思います（早く決まるといいな…）。時々「STレベル」という表現がなされるので、ボクもおおむねコレを使用しています。ちなみに、J点はともかく、『P波がなかったり、T波とP波の並び順がおかしい不整脈での基準はどうなの？』という方、いませんか？ナイスですねぇ、その質問。実に鋭い！ そういう状況もあるので、T-Pラインではなく、P波のかわりに直後のQRS波の“はじまり”を結ぶT-QRSラインという、より一般的な言い方もあります。このほか「Q-Qライン」という表現も見たことがありますね。これはT波をすっ飛ばして、連続するQRS波の“はじまり”同士を結びます。ST偏位のチェックとして、QRS波の“はじまり”を基準に比べる作法はここに由来するのでしょう。多くの例では基線は「T-P」でも「T-QRS」でも「Q-Q」でも変わりませんが、いろいろな要素で変動があるため、当該QRS波の“はじまり”をベースラインとするやり方で良いと思います。なんだか“はじまり”とか“おわり”がややこしいですが、定義ですので、典型例を頭に思い浮かべて理解しておきましょう。【問題2】心電図（図1）のST部分は正常か議論せよ。解答はこちら「ST上昇」あり（V1～V4[5]誘導）解説はこちらST部分は、ボクの語呂合わせ（第1回）では、“スタ（ート）”の部分でチェックします。Dr.ヒロは、目を“ジグザグ運動”させてST部分を確認しているんです。その様子を別症例の心電図で示しましょう（図3）。（図3）“ジグザグ運動”でSTチェック！（別症例）画像を拡大する左手前の基線（T-Pライン）をにらみながら、肢誘導のJ点を上から下へ、続いて胸部誘導も順にチェックします（赤い網掛けの部分に着目！）。上昇も低下も漏れなく「ST偏位」を指摘するクセをつけるべしです（この場合、II、III、aVF、V4～V6誘導で「ST低下」、V1～V3誘導で「ST上昇」があるように見えますね）。今回の若年男性の健診心電図（図1）も同じく“ジグザグ運動”でチェックしてみると、V1～V4誘導でとても「ST上昇」しているように見えませんか？ 次に図1のV1～V3誘導までを抜き出してみました（図4）。（図4）V1～V3誘導を抜粋画像を拡大するV1誘導でも2mm、V2・V3誘導にいたっては、実に2.5～3mmくらいJ点が基線より高位にあります。自動診断では“無視”されていますが、Dr.ヒロ的には、これは指摘すべき所見と考えます。一般的に心電図で「ST上昇」をきたす病態として、「心筋梗塞」や「心膜炎」などが知られています。ただ、さすがに健診で、なーんの自覚症状もない人で想定すべき疾患ではないように思いますよね（まれにそういうケースもいますが）。では、どう考えるべきでしょうか？ 実は、右前胸部誘導（V1～V3）では、若年男性のJ点は基線より1mm以上高位に位置するほうが自然なのです。これは耳にしたことがある人も少なくないでしょう。次に、男性における年齢ごとのSTレベルを示した図を見て下さい。縦軸が見慣れない数値になっていますが、100＝0.1mV。つまり、われわれの「1mm」に該当します。（図5）健常男性のSTレベル（Glasgowデータベース）画像を拡大するこのグラフより、健常な若年男性では、V1～V4誘導では、“J点・1mm以上”の「ST上昇」があるのが普通で、とくにV2、V3誘導で顕著（2.5～3mm上昇）であることがわかります。これに関係し、「ST上昇」で臨床的に最も重要な病態としては心筋梗塞でしょう。昨年改訂された「心筋梗塞の定義（第4版）1）」においても、V2・V3誘導だけ“特別視”されており、以下を有意なST上昇と見なす（「左室肥大」と「脚ブロック」は除く）と銘記されています。〔男性〕40歳未満：2.5mm　40歳以上：2.0mm〔女性〕年齢を問わず1.5mm＊上記はカットオフ値ボクは「V2・V3誘導」に“兄さん”、「2.5mm」には“ニッコリ”の意味を込めて“ニッコリ兄さんは特別”と覚えています。そして“女性はイチゴ”。部位的には、前壁（中隔）のST上昇型急性心筋梗塞（STEMI）を診断する時に問題となるんです。もちろん、急性冠症候群（ACS）、STEMIの診断の場合は、心電図だけで安易に否定せず、過去心電図との比較や胸部症状、心筋バイオマーカー（心筋トロポニンなど）や心エコーなど、ほかの所見も総合して考えて下さいね。この男性の場合、“ニッコリ兄さん”の厳しめ基準でも引っかかるわけですから、V1～V4、エイッ、もう一声でV5誘導までの「ST上昇」は所見として指摘したほうが良いでしょう。ただ、若年で何の症状もなく、V2～V4誘導のツンッととがったT波と一緒に見られる「ST上昇」の大半は非特異的変化で病的意義は少ないことが多いです。ST部分がピーンとT波に“引っ張られて”上昇した心電図を眺めると、『若いなぁ～』と愚痴にも似て叫んでしまいます（笑）。ただし、何度も繰り返しますが、皆さんには、“異常”と感じたらとにかく所見として“指摘”して、その“意義”は後から議論するというスタンスをとって欲しいと思います。さすればホンモノ（STEMI）を見逃すこともないでしょう。今回は、猛々しい“若さ”をそのまま波形にしたような、若年男性のST上昇について扱いました。基本的な確認法と共に、よく復習しましょう。少々年をとり、日々の疲れもたまった自分のSTレベルは、今どんなもんだろう…と、つい考えてしまうDr.ヒロなのでした。Take-home Message計測点と基準線を意識して漏れなくST偏位（上昇・低下）を指摘しよう中年までの男性で多く見られる“猛々しい”ST上昇（とくにV2・3誘導）は正常亜型なことも多いが、常にSTEMI（前壁）の可能性は否定するな！1）：Thygesen K, et al. Circulation. 2018;138:e618-651.【古都のこと～吉田神社の節分祭～】京都で節分といえば吉田神社。2月2日の夜（前日祭）、京都大学にほど近い吉田山に足を運びました。本宮は859年（貞観元年）建立で、節分祭も室町時代からの伝統行事。そして、所狭しと軒を連ねる屋台のお酒でほろ酔い気分になりながら、厄除けのくちなし色*の御札（期間限定）と豆をいただけたら縁起良しかな。ただし、驚くほどの人に紛れて、けがをしないように気を配ることも大事でしょう。

動画解説施設での配薬ミス防止のため、薬の確認は3回行うべきとされています。最初は配薬BOXから薬を出すとき、次に患者さんの近くに行ったとき、そして口に入れるときです。高齢者が多い施設では、名前のついた車いすが入れ替わっていたり、他人の靴を履いてしまっていたり、隣の席の薬を奪ったりとさまざまなシーンで注意が必要です。”かんぽう薬はりょうじ君”を合言葉にチェックを徹底しましょう！

　『できる男』と言われて何を思い浮かべるだろうか？年収、地位や名誉、そして女性にモテること…。これらをすべてクリアするには何がカギなのだろうか。2019年2月18日、日本抗加齢医学会が主催するメディアセミナーに、井手 久満氏（獨協医科大学埼玉医療センター泌尿器科准教授）が登壇し、「男性のための理想的なライフスタイル」について講演した。テストステロン値の高い男はなぜ成功するのか　井手氏によると、『できる男』の象徴は、冒頭でも述べた事柄のほか、「スポーツ万能」、「性機能が強い」、「健康寿命が長い」などであり、これらに共通するのがテストステロン値の高さだという。証券会社に勤務するイギリス人男性の年収を比較した研究によると、テストステロンが高い男性の年収は、低い男性と比較して3～5倍も多いことが明らかになった。また、テストステロン量は骨格でも判定が可能で、人指し指より薬指の長い男性で高値ということが、さまざまな人種のデータによって確証を得ている。　テストステロンは、造血作用や男性ホルモンを合成しているとされる海馬での認知機能制御など、多くの作用が報告されている。しかし、個人差や日内変動がとても大きく、ストレスや飲酒などにも左右される物質である。たとえば、恋愛過程でも、デートから真剣交際、婚約から結婚に至る過程で徐々に分泌が減少し、子供が生まれ、添い寝をするなどでも低下することが立証されている。メタボリックシンドロームとテストステロンの低下　近年、男性の更年期が取り沙汰されるようになり、うつとの関連が理解されるようになった。さらには、糖尿病をはじめとするメタボリックシンドロームや心筋梗塞にも影響を及ぼすことが徐々に明らかになってきている。　そこで、同氏は健康な中年男性のメタボリック因子と心血管疾患・心不全との関連について解説。メタボリック因子が多く、テストステロンが低下している症例にテストステロン補充療法を行った症例の体重、HbA1c、収縮期血圧などのデータを示した。「テストステロンの補充によって、それぞれが体重や腹囲の減少、血圧やHbA1cが有意に改善した。さらに骨密度や排尿状態の改善にも効果がある」とする一方で、「補充による有害事象として、多血症、睡眠時無呼吸症候群、肝障害、不妊症などが挙げられるので注意が必要」と、コメントした。アプリを活用した対策　テストステロンの管理にはメタボリックシンドローム予防が重要であることから、医療機関を介した食管理システム（ヘルスログ）の開発が進められている。患者には、活動量をチェックするためのUP2（ブレスレット型装置）を身に付けてもらい、日々の食事記録をスマートフォンで記録。写真から摂取カロリーが計算される。将来的にはLINEを活用することで、共有した情報を基に管理栄養士から食事アドバイスも受けられるようになるという。　このような背景を踏まえ、まずは、「自身によってテストステロンを低下させるリスク因子（喫煙や肥満）を理解し、リスク因子を排除することが大切である」と、同氏は締めくくった。（ケアネット　土井 舞子）■参考日本抗加齢医学会■関連記事うつ病や身体活動と精液の質との関連テストステロンの補充は動脈硬化を進展させるか／JAMA

　進行非小細胞肺がん（NSCLC）の一次治療の選択において、これまで多くの検査時間と検体量を用いながら1つずつ診断してきた複数のドライバー遺伝子を、一度の解析で同時診断することが可能になる。サーモフィッシャーサイエンティフィック ジャパングループ（グループ本社：東京都港区、代表：室田 博夫）は2月26日、次世代シーケンシング（NGS）技術を用いた遺伝子診断システム「オンコマイン Dx Target Test CDxシステム」の対象を、NSCLCの4ドライバー遺伝子に拡大し、8種類の分子標的薬治療の適応判定を可能とする一部変更承認を厚生労働省より取得したことを発表した。　同システムはBRAF遺伝子変異を有するNSCLCに対する、ダブラフェニブ・トラメチニブ併用療法のコンパニオン診断薬として承認（2018年4月）・保険償還（同12月）されている。今回の一部変更承認の取得で、BRAF遺伝子変異（V600E）に加え、EGFRエクソン19欠失変異およびEGFRエクソン21 L858R変異、ALK融合遺伝子、ROS1融合遺伝子の検出が可能となり、コンパニオン診断システムとして下記の分子標的薬における治療適応の判定ができるようになる。EGFR遺伝子変異：ゲフィチニブ、エルロチニブ、アファチニブ、オシメルチニブALK融合遺伝子：アレクチニブ、クリゾチニブROS1融合遺伝子：クリゾチニブBRAF遺伝子変異：ダブラフェニブ＋トラメチニブ併用（2018年承認済）　今回、同システムの臨床性能評価はLC-SCRUM-Japanに蓄積された検体、遺伝子解析データを活用して行われ、これまでの1遺伝子1検査の検査法と同等の検出性能を有することが確認されている。今後はマルチ遺伝子診断法として、保険償還が検討される予定。　なお、今回の承認に伴い、「オンコマイン Dx Target Test CDxシステム」に製品名が一部変更されている。■参考サーモフィッシャーサイエンティフィック ジャパングループプレスリリース国立がん研究センタープレスリリース■関連記事ダブラフェニブ・トラメチニブ併用、BRAF変異肺がんに国内承認分子標的治療薬の新たな薬剤耐性メカニズム発見／LC-SCRUM-Japan