多枝病変STEMI、非責任病変へのPCI追加は有用か?/NEJM

提供元:ケアネット

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公開日:2017/04/03

 

 多枝病変を有する急性期ST上昇型心筋梗塞(STEMI)患者の治療において、梗塞責任動脈へのプライマリPCI施行時に、非責任動脈へ冠血流予備量比(FFR)ガイド下に完全血行再建術を行うと、責任病変のみの治療に比べ心血管リスクが低減することが、オランダ・マーススタト病院のPieter C Smits氏らが行ったCompare-Acute試験で示された。研究の成果は、NEJM誌2017年3月30日号(オンライン版2017年3月18日号)に掲載された。STEMI患者の責任病変へのPCIは血流を回復して転帰を改善するが、非責任病変へのPCIの追加の意義については議論が続いている。

非責任動脈への介入の有無別のMACCEを評価
 本研究は、欧州とアジアの24施設が参加した医師主導の前向き無作為化試験であり、2011年7月~2015年10月に患者登録が行われた(Maasstad Cardiovascular Researchなどの助成による)。

 梗塞責任動脈へのプライマリPCIが施行された多枝病変を有するSTEMI患者885例が、非責任動脈へFFRガイド下血行再建術を追加する完全血行再建群(295例)またはこれを追加しない梗塞動脈単独治療群(590例)に無作為に割り付けられた。

 PCIはエベロリムス溶出ステントが望ましいとされた。完全血行再建群では、非責任動脈への介入は全般に責任動脈への介入時に行われたが、担当医の裁量で遅延も可とされた(72時間以内が望ましい)。梗塞動脈単独治療群にも、完全血行再建群と同様のFFR測定が行われたが、その後の処置は行われず、測定結果は患者および担当医には知らされなかった。

 主要評価項目は、12ヵ月時の全死因死亡、非致死的MI、血行再建術(PCI、CABG)、脳血管イベントの複合エンドポイント(MACCE)とした。梗塞動脈単独治療群では、プライマリPCI施行後45日以内に臨床所見に基づいて行われた待機的血行再建術はイベントに含めなかった。

MACCEが65%低下、血行再建術は約3分の1に
 ベースラインの平均年齢は、完全血行再建群が62±10歳、梗塞動脈単独治療群は61±10歳、男性がそれぞれ79.0%、76.3%を占めた。喫煙者が梗塞動脈単独治療群で多かった(40.8 vs.48.7%、p=0.03)が、これ以外の背景因子には両群に差はなかった。

 1年時のMACCEは、完全血行再建群が23例、梗塞動脈単独治療群は121例に発現し、100例当たりのイベント発生はそれぞれ8例、21例と、完全血行再建群が有意に良好であった(ハザード比[HR]:0.35、95%信頼区間[CI]:0.22~0.55、p<0.001)。

 死亡率は完全血行再建群が1.4%(4例)、梗塞動脈単独治療群は1.7%(10例)(HR:0.80、95%CI:0.25~2.56)、MIの発生率はそれぞれ2.4%(7例)、4.7%(28例)(0.50、0.22~1.13)であり有意な差を認めなかったが、血行再建術は6.1%(18例)、17.5%(103例)(0.32、0.20~0.54、p<0.001)と、完全血行再建群が有意に優れた。脳血管イベントの発生率は、それぞれ0%(0例)、0.7%(4例)だった。

 副次評価項目のうち、心臓死、MI、血行再建術、脳卒中、大出血の複合エンドポイント(NACE:8.5 vs.29.5%、HR:0.25、95%CI:0.16~0.38、p<0.001)、心不全、不安定狭心症、胸痛による入院(4.4 vs.8.0%、0.54、0.29~0.99、p=0.04)、1年以内に行われた待機的または緊急の初回血行再建術(6.4 vs.27.3%、0.47、0.29~0.76、p=0.002)が、完全血行再建群で有意に良好だった。

 FFR関連の重篤な有害事象が梗塞動脈単独治療群の2例(0.2%)に発現した。1例は、FFRワイヤーにより非梗塞右冠動脈に解離が生じ、結果として閉塞を来し、梗塞が引き起こされて院内で死亡した。もう1例は、FFR抜去後に非梗塞左冠動脈前下行枝が閉塞したため、ST上昇を来し、胸痛が再発した(PCIは成功)。

 著者は、「この完全血行再建群のリスク低減は、主に血行再建術の必要性が低下したことによる」と指摘している。

(医学ライター 菅野 守)

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コメンテーター : 上田 恭敬( うえだ やすのり ) 氏

国立病院機構大阪医療センター 循環器内科 科長

J-CLEAR評議員