第181回　フェローシップの申し込みもプラットフォームから…米国医療機関の進化参考Graduate Medical Education (GME)プラットフォーム「Thalamus」

男性の鉄欠乏性貧血問題45歳男性。健診で軽度の貧血を指摘された。無症状である。悪性腫瘍の家族歴はない。バイタルサインは正常で、身体診察でも異常を認めない。Hb 10.7g/dL（基準値：13.5～17.5）、MCV 76fL（基準値：83～101）、フェリチン35ng/mL（基準値：20～250）である。痔の既往があるというので、1年後の再検査とした。

　移植適応のない再発または難治性大細胞型B細胞リンパ腫（LBCL）に対して、モスネツズマブとポラツズマブ ベドチンの併用（Mosun-Pola）をリツキシマブ、ゲムシタビン、オキサリプラチンの併用（R-GemOx）と比較した第III相SUNMO試験において、Mosun-Polaが全奏効率および無増悪生存期間（PFS）を有意に改善し、サイトカイン放出症候群の発現頻度は低かったことを米国・City of HopeのLihua E. Budde氏らが報告した。Journal of Clinical Oncology誌オンライン版2025年10月2日号に掲載。　本試験では、自家幹細胞移植に適応のない再発または難治性LBCL患者を、Mosun-Pola群とR-GemOx群に2：1に無作為に割り付けた。主要評価項目は中央判定による全奏効率とPFSであった。　主な結果は以下のとおり。・計208例がMosun-Pola群（138例）とR-GemOx群（70例）に割り付けられた。・PFS中央値は、追跡期間中央値23.2ヵ月でMosun-Pola群が11.5ヵ月（95％信頼区間[CI]：5.6～18）とR-GemOx群（3.8ヵ月、95％CI：2.9～4.1）より有意に延長し、増悪または死亡のハザード比は0.41（95％CI：0.3～0.6）であった（p＜0.0001）。・全奏効率は、Mosun-Pola群（70％）がR-GemOx群（40％）より有意に高く（p＜0.0001）、完全奏効率はそれぞれ51％と24％であった。・Grade2以上のサイトカイン放出症候群の発現率およびトシリズマブの使用率は、Mosun-Pola群で5％未満であり、患者報告アウトカムはR-GemOx群より改善した。

　コーヒーの摂取は献血された血液の質に悪影響を与える可能性のあることが、新たな研究で示された。献血された血液に高濃度のカフェインが含まれていると、赤血球は保存中に損傷を受けやすくなることや、カフェインを多く含んだ血液を輸血すると、輸血後のヘモグロビン濃度の増加が抑制されることが明らかになったという。ヘモグロビンは赤血球内のタンパク質で、酸素を運び二酸化炭素を除去する役割を担っている。米コロラド大学医学部のAngelo D’Alessandro氏らによるこの研究結果は、「Haemotologica」に9月4日掲載された。　研究グループは、「米国人の75％が定期的にカフェインを摂取していることを考えると、本研究結果は、米国の血液供給の質に関して重要な疑問を投げかけるものだ」との見方を示している。D’Alessandro氏は、「カフェインが脳や中枢神経系に影響を及ぼすことは以前から知られていたが、赤血球の生物学に及ぼす影響を示した大規模研究は、今回の研究が初めてだ。これらの結果は、朝の1杯のコーヒーのようにありふれたものが、保存された血液の質と患者に輸血された際のその機能に重要な影響を及ぼす可能性があることを示唆している」とコロラド大学のニュースリリースで述べている。　今回の研究でD’Alessandro氏らは、REDS RBC-Omics研究に参加した1万3,091人の献血者データを解析し、カフェインが赤血球の保存品質に与える影響を調査した。　その結果、血液中のカフェイン濃度が高い献血者では、グルコースをエネルギー（アデノシン三リン酸〔ATP〕）に変換する主要な代謝経路である解糖系の活性低下、総アデニル酸プール（体内のATP、ADP〔アデノシン二リン酸〕、AMP〔アデノシン一リン酸〕の総和）や2,3-ビスホスホグリセリン酸（2,3-BPG）の減少、酸化ストレスや浸透圧脆弱性の増加などが確認され、赤血球の代謝が乱れることが明らかになった。また、血液中のカフェイン濃度が高い献血者由来の赤血球は、溶血の増加や輸血後のヘモグロビン増加量の低下と関連することが示された。これらの所見は、特に、低酸素状態で赤血球代謝を調節する遺伝子であるADORA2b遺伝子によく見られる多型を有する献血者で顕著に認められた。　現在、ヨーロッパのいくつかの国では、献血者に献血前のカフェイン摂取を制限するよう勧めているが、米国では積極的には推奨されていないという。カフェインは血圧を上昇させて血管を拡張させるため、献血者からの採血を容易にする可能性があると研究グループは述べている。D’Alessandro氏は、「しかしこの利点と、カフェインが持つ軽度の利尿作用による脱水リスクとのバランスを考える必要がある」と指摘している。　本研究ではまた、ヒトで認められた結果が、マウスモデルを用いて検証された。その結果、解糖系の活性低下などヒトで見られたカフェインの影響が再現された。また、カフェインは、赤血球の代謝に関与するG6PD（グルコース-6-リン酸脱水素酵素）の活性とADORA2B受容体の活性化を阻害することが示された。　研究グループは、これらの知見が、カフェイン摂取によって赤血球で酸化ストレスが増加することが逆説的に運動中の代謝的適応を促進し、その結果として運動やスポーツのパフォーマンスが向上する理由を説明する手がかりになるかもしれないと指摘している。

　小児・青年期における医用画像診断による放射線曝露は、わずかではあるが血液がんのリスク増加と有意に関連していることが、米国・カリフォルニア大学のRebecca Smith-Bindman氏らによる後ろ向きコホート研究「Risk of Pediatric and Adolescent Cancer Associated with Medical Imaging retrospective cohort study：RICコホート研究」で示された。小児・青年期における医用画像診断による放射線誘発性血液がんのリスクを評価することは、画像検査の実施に関する意思決定を支援することにつながる。NEJM誌2025年9月17日号掲載の報告。米国・カナダの小児約370万人で医用画像診断と血液がんの関連性を評価　研究グループは、1996年1月1日～2016年4月30日に出生し、米国の6つの統合医療システム（Kaiser Permanente北カリフォルニア・北西部・ワシントン・ハワイ、Marshfield Clinic、Harvard Pilgrim Health Care）またはカナダ・オンタリオ州健康保険制度のいずれかに生後6ヵ月間継続加入しており、生後3ヵ月以内に1回以上受診し、生後6ヵ月時点で生存かつがんを発症していない372万4,623例の小児を対象とした。　対象児を、出生時からがんまたは良性腫瘍の診断、死亡、オンタリオ州からの転出または米国医療システムからの脱退後6ヵ月、21歳、または研究終了（2017年12月31日）のいずれか早い時点まで追跡調査した。　医用画像診断による活性骨髄の放射線被曝量を定量化し、6ヵ月のラグを設けて累積被曝線量を算出して、層別Cox比例ハザードモデルを用い時間依存性累積放射線量と血液がんとの関連を、被曝なしとの比較において推定した。骨髄への累積放射線量は血液がんのリスクと有意に関連　3,571万5,325人年（1人当たり平均10.1年）の追跡期間中、2,961件の血液がんが診断された。内訳は主にリンパ腫（2,349例、79.3％）、骨髄系または急性白血病（460例、15.5％）、組織球または樹状細胞腫瘍（129例、4.4％）であった。　1mGy以上の放射線に被曝した小児の平均（±SD）被曝量は、全体で14.0±23.1mGy（参照として、頭部CTスキャン1回当たりの被曝量は13.7mGy）、血液がんを発症した小児では24.5±36.4mGyであった。　累積線量の増加とともにがんのリスクが増加し、相対リスク（被曝なしと比較）は1以上5mGy未満で1.41（95％信頼区間[CI]：1.11～1.78）、15以上20mGy未満では1.82（1.33～2.43）、50以上100mGy未満では3.59（2.22～5.44）であった。　骨髄への累積放射線量は、すべての血液がんのリスク上昇と関連しており（100mGy当たりの過剰相対リスク：2.54［95％CI：1.70～3.51］、p＜0.001、30mGy vs.0mGyの相対リスク比：1.76［95％CI：1.51～2.05］）、ほとんどの腫瘍サブタイプでも同様であった。　30mGy以上（平均57mGy）被曝した小児では、21歳までの血液がんの過剰累積発生率は、1万人当たり25.6であった。　本コホート研究では、血液がんの10.1％（95％CI：5.8～14.2）が医用画像診断による放射線被曝に起因する可能性があり、とくにCTなどの高線量医用画像診断によるリスクが高いと推定された。

　600万人以上を対象とし、性別・身長とがんの関連を検討したこれまでで最大規模の研究において、39種中27のがん種において身長の高さががんリスク増加と統計学的有意に関連し、男性では悪性黒色腫、急性骨髄性白血病、唾液腺がん、結腸がんでとくに身長の高さによる過剰がんリスクが高かった。スウェーデン・カロリンスカ研究所のCecilia Radkiewicz氏らによる、International Journal of Cancer誌オンライン版2025年8月26日号への報告より。　本研究は、スウェーデンに居住する成人（18歳以上）で、身長が記録されている全例を対象とした人口ベースのコホート研究。身長データは、兵役登録、出生登録、パスポートから取得し、全国がん登録および死因登録（1960～2011年）とリンクさせた。主要アウトカムは「成人身長が男性の部位別がんリスクの上昇をどの程度媒介しているか」であり、媒介生存解析を用いて推定した。統計学的有意性は両側検定、p＜0.05で評価した。　主な結果は以下のとおり。・解析対象は615万6,659人（男性313万3,783人）、追跡期間1億1,708万1,452人年において男女共通のがんは28万5,778例で確認された。・平均身長は男性179cm、女性165cmで、男女いずれにおいても教育水準が高いほど平均身長が高く、この傾向は出生年を問わず一貫していた。・男性であることは39種中33種のがんリスク増加と有意に関連し、男性で過剰がんリスクが大きかったのは（HR＞2）、喫煙や飲酒と強く関連するがん種（咽頭がん、食道がん、肝がん、喉頭がん、扁平上皮肺がんなど）、職業性発がん因子と関連するがん種（尿路上皮がん、胸膜中皮腫など）であった。・男女を合わせた解析の結果、身長の高さは39種中27種のがんリスク増加と有意に関連した。・男性における身長の高さによる過剰がんリスクは、喉頭がんの0.5％から、結腸がん（128％）、唾液腺がん（140％）、急性骨髄性白血病（155％）、悪性黒色腫（802％）における100％超まで幅広かった。　著者らは、「男性における過剰がんリスクのうちかなりの割合が身長によって説明される可能性が示された。成人期の生活習慣や環境曝露の影響を超えて、身長に関連する確率論的な生物学的プロセス、さらには遺伝的要因や幼少期の成長決定因子が、がんリスクの性差に寄与していることが示唆される」とした。

　進行がん患者の中には、残された日々をできるだけ快適に過ごしたいと望む人は少なくない。しかし、医師はその願いに十分に耳を傾けていないことが、新たな研究で示唆された。そのような望みを持つ進行がん患者の多くが、痛みを和らげることよりも延命を重視した治療を受けていることが明らかになったという。米カリフォルニア大学ロサンゼルス校（UCLA）の腫瘍内科医であるManan Shah氏らによるこの研究の詳細は、「Cancer」に8月25日掲載された。Shah氏は、「患者が望む治療と患者が実際に受けていると思っている治療との間にずれがあるのは大きな問題だ」とUCLAのニュースリリースの中で述べている。　がん治療は一般的に、延命と生活の質（QOL）向上の両方を目指して行われるが、これらの目標は時に対立することがあるとShah氏らは説明している。同氏は、「進行がんの治療では、患者ができるだけ長く、できるだけ良好な状態で生きられるようにすることが治療目標になる。しかし、延命と快適に過ごせる状態の維持という目標が互いに対立し始めると、患者と腫瘍内科医は難しい選択を迫られることがある」と言う。　患者が自分の治療についてどのように感じているかを調べるため、Shah氏らは重篤な疾患があり、アドバンス・ケア・プランニング（ACP）を必要とする1,099人の患者を対象に調査を実施した。このうち21％（231人）は進行がん患者、残りはその他の重篤な疾患を抱える患者だった。　「快適さを重視した治療」を希望していた割合は、進行がん患者で49％、その他の重篤な疾患の患者では48％、また、24カ月間の死亡率は、それぞれ16％と13％であり、いずれも両群間に有意な差はなかった。しかし、「快適さを重視した治療」を希望していたにもかかわらず延命治療を受けた患者の割合は、がん患者で37％、その他の疾患の患者では19％であり、がん患者で有意に多かった。快適さを重視した治療を希望したがん患者のうち、希望に反して延命治療を受けた患者と希望通りの治療を受けた患者の24カ月間の死亡率はそれぞれ24％と15％であり、両者の差は統計学的に有意ではなかった。　Shah氏らは、「快適さを優先することを望んでいる進行がん患者のかなりの割合が、そのような希望に反する治療を受けていると報告していたことが明らかになった」と述べている。さらにShah氏は、「医師は、治療の目標について患者と率直に話し合う機会を持つ必要がある。そうした話し合いを通じて、提供している治療の目的をわかりやすく説明し、患者の希望と治療内容の間に存在する不一致、あるいは認識の上での不一致の解消に努めることが必要だ」と指摘している。　こうした問題の要因は、患者と率直に話し合わず、曖昧な態度をとる医師の側にあるのではないかとShah氏らは指摘している。同氏らは、「4,074人の腫瘍内科医を対象とした調査では、見た目は健康そうで症状もない、あるいは全ての治療選択肢をまだ試していない進行がん患者と治療目標について話し合いを始めることに抵抗があると回答した医師がほとんどであることが示されていた。しかし、大多数の患者は、医師に治療目標についての話し合いを切り出してほしいと感じていることが複数の研究で示されている。そのため、腫瘍内科医が治療目標の話し合いに消極的であることは気がかりである」と記している。　その上で、Shah氏らは、「結局のところ、本研究結果は、進行がんでは患者との間で治療の目標や意図についてよりタイムリーで効果的なコミュニケーションが必要であることを示している」と結論付けている。

画像を拡大するTake home messageRothia mucilaginosaは好中球減少症患者においてしばしば検出されるグラム陽性球桿菌であり、その特徴を理解しよう。Rothia mucilaginosa（旧名：Stomatococcus mucilaginosus、呼び方はRothia［ロシア］）は、もともと口腔内常在菌として知られていましたが、血液悪性腫瘍や好中球減少症の患者において菌血症の起因菌となることがあり、近年その臨床的意義が注目されています。なかでも、持続性好中球減少症（prolonged neutropenia）の患者において血液培養から検出された場合は、迅速な治療が必要となるため、注意が必要です。グラム染色Rothiaはグラム陽性球桿菌で、集簇状あるいは双球状を呈することが多いです。形態的にはブドウ球菌と類似して見えることがあり、注意深く評価することが必要です。コロニー培養すると白色で非溶血性のコロニーを形成し、粘稠性を呈するのが特徴です。リスク因子Rothia感染症のリスク因子としては血液悪性腫瘍、とくに持続性好中球減少症が挙げられます。また、フルオロキノロン系抗菌薬による予防投与を受けている患者は、ブレークスルー感染として菌血症を引き起こすことがあります。菌血症の原因菌血症の原因としては、腸管からのbacterial translocation（細菌移行）や、口腔粘膜炎（mucositis）、中心静脈カテーテルなどのカテーテル関連血流感染（catheter-related blood stream infection：CRBSI）が主な原因とされています。抗菌薬治療にはペニシリン系やセフェム系を中心としたβ-ラクタム系抗菌薬が有効であり、必要に応じてバンコマイシンも使用されます。初期治療においてはバンコマイシンが用いられることもありますが、感受性結果に応じて適宜調整を行う必要があります。Rothiaはコンタミネーションと間違われることも多くありますが、上記のような免疫不全の患者では、治療が遅れると致死的な感染を引き起こす可能性があります。したがって、その特徴と適切な対応を知っておくことが重要です。1）Ramanan P, et al. J Clin Microbiol. 2014;52:3184-3189.2）Abidi MZ, et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 2016;85:116-120.

（2）高齢者がん診療のキホン、治療開始前に患者を評価―GAの実際と活用―＜今回のPoint＞高齢者がん患者にはGAMが推奨されているGAは初回薬物療法前に、スタッフ誰でもが実施できる体制作りが理想GAの結果は、治療方針や介入の判断に役立つ前回は、構造化された意思決定プロセスを辿ることで、Shared Decision-Making（SDM）の質が高まり、さらにGeriatric Assessment（GA）の実施や結果の解釈にもつながることをお伝えしました。今回は、がん薬物療法を予定する高齢患者に対するGAの実際について解説したいと思います。GAはニューノーマルになっている薬物療法を予定する高齢がん患者に対するGAおよびその結果に基づく介入（GA-guided management：GAM）は、すでに国内外のガイドラインで強く推奨されています。たとえば、米国臨床腫瘍学会（ASCO）のガイドラインでは、「65歳以上のすべてのがん患者に対して、PSなどの従来の腫瘍学的評価だけでは把握しきれない問題点をGAで明らかにし、その結果に応じた介入を行い、意思決定に反映させるべきである」と記載されています（Evidence quality：High / Strength of recommendation：Strong）1）。また日本でも、「高齢者総合機能評価（CGA）に基づく診療・ケアガイドライン2024」において、薬物療法を予定する高齢悪性腫瘍患者へのCGAの実施は、「エビデンスの強さA、推奨度1、合意率100%」で推奨されています（図1）2）。これは、GAMによって患者のアウトカムが改善されたとするランダム化比較試験が多数報告されていることが背景にあります。（図1）画像を拡大する加えて、令和5年度からはがん診療連携拠点病院の施設要件3）に「意思決定能力を含む機能評価を実施すること」という項目が追加されており、GAを導入する施設は着実に増加しています。2024年秋の調査（日本臨床腫瘍学会老年腫瘍WG）では約40％の施設がGAを実施していると報告されています。GAはいつ・誰が・どう使う？GAツールとしては、Geriatric8（G8）とCGA7が代表的です。とくにG8は栄養状態に関する評価に優れており、ある程度包括的な機能評価も可能なことから、スクリーニング目的で広く用いられている印象があります（表1）。（表1）G8スクリーニングシート画像を拡大するそして、現場でよく聞かれるのが、「GAはいつ、誰が、どのように評価し、どう活用するのか？」という点です。●いつ？GAMの有効性を示した臨床試験の多くは、初回薬物療法の前にGAを実施しています。したがって、外来または入院時にGAを行い、カンファレンスで結果を共有し、治療レジメンを検討する流れが望まれます。私自身は、病理診断確定後に患者さんへ告知したタイミングで、いったん待合へ移動していただき、その場でGAを実施することが多くあります。●誰が？GAは、医師・看護師・薬剤師など多職種で柔軟に実施できる体制を整えることが理想です。2024年のCGAに基づく診療・ケアガイドラインでは、とくに看護師による実施が強く推奨されています（図2）が、特定の職種に限定されるものではなく、関わるすべての医療者が一定のスキルをもって対応できる環境づくりが重要です。その上で、医師はGAの構成項目や評価の意義を理解しておくことが不可欠です。治療方針を決定する際に、GAの結果がどう活用できるかを判断する力は、まさに医師の重要な役割となります。●どう使う？たとえばG8で15点以上であれば「perfect health」と判断し、標準治療も検討可能です。一方、14点未満であれば、どの項目でスコアを失点しているかを確認し、追加の詳細なGAを行うか、必要な介入を検討する流れとなります。以上の話を踏まえ、前回の症例にGAを実施してみましょう。＜症例＞（第1回と同じ患者）88歳、女性。進行肺がんと診断され、本人は『できることがあるなら治療したい』と希望している。既往に高血圧症、糖尿病と軽度の認知機能低下があり、パフォーマンスステータス（Performance Status：PS）は1〜2。診察には娘が同席し、『年齢的にも無理はさせたくない。でも本人が治療を望んでいるなら…』と戸惑いを見せる。遺伝子変異検査ではドライバー変異なし、PD-L1発現25％。告知後、看護師が待合でG8を実施したところ、スコアは10.5点（失点項目：年齢、併用薬数、外出の制限など）。改訂長谷川式簡易知能評価（HDS-R）は20点で認知症の可能性あり。多職種カンファレンスでは、免疫チェックポイント阻害薬の単剤投与を提案。薬剤師には併用薬の整理を、MSWには家庭環境の支援を依頼し、チームで治療準備を整えることとした（次回に続く）。GAの結果がカンファレンスで患者情報の一部として共有されるだけでも、必要な介入が可視化され、治療方針の検討がスムーズになることが実感できたのではないでしょうか。次回は、老年医学の視点から見た高齢者がん診療の考え方について、さらに深掘りしてお伝えします。高齢者がん診療でよく登場するGeriatric-8（G8）とは何か？G8はもともと栄養状態の評価を目的に開発されたMNA（Mini Nutritional Assessment）をベースに、Belleraら4）により2005年に開発された高齢がん患者向けの簡便なスクリーニングツールです。CGAで2項目以上の脆弱性のある項目を有する高齢がん患者を感度82%・特異度63%で識別できると報告されており5）、簡便で臨床現場で扱いやすいことから広く用いられています。一方で、日本人やがん種別でのカットオフ値の適正化や、得られた結果をどのように利用すべきかなど、現場での課題も少なくありません。たとえば、日本人の75歳以上の高齢肺がん患者におけるG8陽性率は80％を超えるとの報告もあります。私自身は、G8スコアが15点以上の患者は“perfect health”と判断し、若年者と同様の治療を検討可能と考えています。一方、14点以下の場合は失点項目を確認し、必要な介入を加えたうえで、高齢者に特化したエビデンスのあるレジメンの選択や、full doseで若年者と同様のレジメンを選択する場合には十分な支持療法を必ず併用するなど、対応を検討するようにしています。1）Dale W, et al. J Clin Oncol. 2023;41:4293-4312.2）老年医学会ほか編. 高齢者総合機能評価（CGA）に基づく診療・ケアガイドライン2024. 2024. 南山堂.3）厚生労働省：がん診療連携拠点病院等の整備について4）Bellera CA, et al. Ann Oncol. 2012;23:2166-2172.5）Bruijnen CP, et al. J Geriatr Oncol. 2021;12:793-798.講師紹介

　再発・難治性の多発性骨髄腫に対する新たな治療薬として二重特異性抗体トアルクエタマブ（遺伝子組換え）（商品名：タービー皮下注）が8月14日に発売されたことを受け、9月5日にJohnson & Johnson（日本における医療用医薬品事業の法人名：ヤンセンファーマ）による記者説明会が開催され、岩手医科大学の伊藤 薫樹氏が本剤の効果や有害事象の特徴、ベネフィットを紹介した。既発売の二重特異性抗体とは異なる標的、隔週投与も可能　トアルクエタマブは、多発性骨髄腫細胞表面に高発現するGPRC5D（Gタンパク質共役型受容体ファミリーCグループ5メンバーD）およびT細胞表面に発現するCD3を標的とする二重特異性抗体である。すでに発売されている二重特異性抗体にはエルラナタマブとテクリスタマブがあるが、どちらもBCMA（B細胞成熟抗原）とCD3を標的としている。効能・効果は、再発または難治性の多発性骨髄腫で、免疫調節薬・プロテアソーム阻害薬・高CD38モノクローナル抗体製剤を含む3つ以上の標準的な治療が無効、または治療後に再発した患者が適応となる。継続投与期における投与方法は、0.4mg/kg週1回投与と0.8mg/kg隔週1回投与の2つの方法がある。　本剤の国際共同第I/II相MMY1001試験の第II相パートは、T細胞ダイレクト療法（CAR-T細胞療法、二重特異性抗体など）による前治療歴のない患者を対象とし、2つの投与方法に分けて評価された。主要評価項目の全奏効率（ORR）はコホートA（0.4mg/kg週1回）が74.6％、日本人コホート（0.4mg/kg週1回）が77.8％、コホートC（0.8mg/kg隔週1回）が72.5％であった。欧州におけるLocoMMotion試験（3つの標準的な治療後に再発した患者に対して、残っている他の薬剤で治療）での奏効率が約30％であったのに対し、どのコホートも2倍以上の奏効率であり、伊藤氏は「非常に効果が高いという印象」という。さらに、完全奏効もコホートAで33.6％、日本人コホートで47.2％と高く、寛解期間が長い「深い」奏効が得られることが明らかになった。特徴的な有害事象は、味覚障害、皮膚障害、爪の障害　本試験で、最も多かった有害事象はサイトカイン放出症候群で、全Gradeでは75～78％に発現したがGrade3以上は少なく、伊藤氏は「しっかり管理をすれば多くの患者が問題なく治療継続できる」という。本剤の特徴的な有害事象は、味覚障害、皮膚障害、爪の障害の3つで、治療を長期間継続するために、投与前にこれらの有害事象が発現することを伝え、対処法を指導しながら投与するなどのマネージメントが必要だと述べた。　感染症は、全Gradeで64.0％、Grade3以上で18.6％と、BCMAを標的とするエルラナタマブとテクリスタマブに比べて低い。伊藤氏はこの理由として、BCMAは正常のB細胞にも発現するため、BCMAを標的とする薬剤は正常のB細胞も駆逐し液性免疫不全が発生することが比較的多いが、トアルクエタマブが標的とするGPRC5DはB細胞での発現が非常に少ないことから、感染症をコントロールしやすいと考えられる、と説明した。このような副作用プロファイルの違いから、感染症を起こしやすい患者にはトアルクエタマブ、味覚障害に敏感で、食事を摂れないことでQOLの大幅な低下が想定される患者にはBCMAを標的とする薬剤を先に使用する、といった使い分けが考えられるという。トアルクエタマブのベネフィットと今後の開発への期待　トアルクエタマブのベネフィットとして伊藤氏は、3つの標準的な治療に抵抗性となった患者に有効なこと、CAR-T細胞療法と異なりタイムラグがなくさまざまな地域で使用できること、CAR-T細胞療法の適応とならない高齢者や臓器障害がある患者にも使用できることを挙げ、さらに、0.4mg/kg毎週投与以外に通院回数を減らせる0.8mg/kg隔週投与が可能なこと、BCMA標的治療（CAR-T療法、二重特異性抗体、抗体薬物複合体）実施後に再発した場合にも使用可能なことを挙げた。最後に、現在は単剤で承認されているが、抗原の異なる薬剤との併用や従来の免疫調節薬やダラツムマブとの併用など、他剤との併用療法の開発が進んでおり、より高い有効性を期待できる治療法が開発されることに期待を示し、講演を終えた。

　80歳以上の高齢やフレイルの慢性リンパ性白血病（CLL）患者を対象とした前向きのCLL-Frail試験の結果、アカラブルチニブ単剤治療により高い奏効率とフレイルの改善が認められた。また、予期しない安全性シグナルはみられず、重篤な有害事象はほとんどが感染症であったという。ドイツ・ケルン大学のFlorian Simon氏らがBlood誌オンライン版2025年9月4日号に報告した。　CLL-Frail試験は、German CLL Study Groupによる医師主導国際多施設共同第II相試験である。本試験の対象は、ECOG PSが3以下で、80歳以上および/またはフレイルスケールスコアによりフレイルとみなされたCLL患者で、1ラインまで前治療が認められた。主要評価項目は6サイクル治療後の全奏効率（ORR）で、ORR≦65％とする帰無仮説を検証した。　主な結果は以下のとおり。・登録された53例中34例が治療継続中で、早期中止の最も多かった理由は有害事象（10例）で5例が死亡した。年齢中央値は81歳、47.2％がフレイルであった。・3サイクル以上治療を受けた46例のORRは93.5％（95％信頼区間：82.1～98.6）であり、主要評価項目を達成した（p＜0.001）。・追跡期間中央値19ヵ月で、推定12ヵ月無増悪生存率および全生存率はそれぞれ93.3％、95.7％であった。・53.5％の患者がフレイルの改善を自己申告した。・全例に有害事象が認められ、重篤な有害事象（CTCAE 3以上）が63.5％で発現したが、重篤な出血イベントは認められず、心房細動はまれ（CTCAE 2/3が2例）であった。死亡した5例中4例は治療中または治療後28日以内に死亡し、うち3例は感染症/COVID-19が原因だった。　著者らは、「慎重な患者選択と意思決定の共有が不可欠ではあるが、この試験における高い奏効率とフレイルの改善は、これまで十分な治療効果が認められていなかったこの年齢層でのアカラブルチニブによるブルトン型チロシンキナーゼ（BTK）阻害の顕著な有効性と実行可能性を強調している」と結論した。

画像を拡大するTake home message免疫不全患者に逆ハローサインが見られた場合は、ムーコル症（Mucormycosis）の頻度が高い一方で、感染性・非感染性ともに多岐にわたる鑑別疾患が存在する。はじめに逆ハローサイン（Reversed halo sign）とは、限局性のすりガラス陰影（GGO：ground-glass opacity）の円形領域が、三日月状または完全な輪状の浸潤影に囲まれている画像所見を指します。画像を拡大するCTで認められるこの特徴的な陰影は、特定の病原体による肺感染症や、さまざまな非感染性疾患の一徴候として現れることがあり、画像を基に適切な鑑別と初期対応ができるかが診療の成否を左右します。感染性疾患逆ハローサインを示す感染症の中で最も重要なのは、ムーコル症（Mucormycosis）です。とくに血液悪性腫瘍や造血幹細胞移植後などの免疫不全状態にある患者では典型的な所見の1つとされ、迅速な抗真菌治療および外科的デブリードマンが必要となる場合があります。そのほかの感染症としては、侵襲性アスペルギルス症、肺炎球菌性肺炎（改善期に一過性に出現することがある）、オウム病（Chlamydia psittaciを病原体とする）、レジオネラ肺炎、結核、ニューモシスチス肺炎（Pneumocystis jiroveciiを病原体とする）、およびヒストプラズマ症などの二相性感染症が含まれます。これらの病原体は、患者の基礎疾患や曝露歴、免疫状態によって鑑別順位が変動するため、全身状態やリスク評価に基づいたアプローチが必要です。非感染性疾患逆ハローサインを示す非感染性の疾患としては、多発血管炎性肉芽腫症（GPA、旧ウェゲナー肉芽腫症）や好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（EGPA）などの壊死性血管炎が重要です。これらは肺病変をきっかけに診断に至ることも多く、逆ハローサインが初発の手掛かりとなることがあります。そのほかにもサルコイドーシス、皮膚筋炎に伴う肺病変、肺線維症や肺腺がん、リンパ腫様肉芽腫症、特発性器質化肺炎（COP）、肺塞栓症など、炎症性や腫瘍性、血行障害に基づく病変も含まれます。これらは感染症とは異なる治療戦略が必要となるため、鑑別の誤りが予後に直結する可能性もあります。逆ハローサインを見た際には、「感染性か非感染性か」「免疫状態はどうか」「急性か慢性か」「全身に病変があるか」といった観点から診断アプローチを組み立てることが重要です。このように、逆ハローサインは、幅広い鑑別疾患が原因となって生じる重要なサインです。免疫不全者ではムーコル症を念頭に置きつつ、ほかの感染症や血管炎性疾患も見逃さぬよう、全体像を評価しながら診断を進めることが求められます。1）Georgiadou SP, et al. Clin Infect Dis. 2011;52:1144-1155.2）Godoy MC, et al. Br J Radiol. 2012;85:1226-1235.3）Maturu VN, et al. Respir Care. 2014;59:1440-1449.

本研究は何が新しいか?　黄色ブドウ球菌（Staphylococcus aureus）の菌血症は、病態の多様性や重篤度からの治療の長期化などからランダム化臨床試験（RCT）が少なく、推奨される治療に関して明確な世界的コンセンサスは得られていない（Holland TL, et al. JAMA. 2014;312:1330-1341.）。DOTS試験は、複雑性黄色ブドウ球菌菌血症の患者に対して、リポグリコペプチド系抗生物質・dalbavancinの有効性と安全性を従来の標準治療と比較した初めてのRCTである（Turner NA, et al. JAMA. 2025;13:e2512543.）。本剤は、わが国では未承認薬である。本研究の背景　黄色ブドウ球菌は、皮膚膿瘍など表皮感染症や食中毒、また菌血症、肺炎、心内膜炎、骨髄炎など致命的疾患の起炎菌となるグラム陽性球菌である。黄色ブドウ球菌は、病原性が強く、抗菌薬耐性発現頻度が高く、最も危険な病原体の1つとされる。とくに、菌血症は、発症1年以内の死亡率が30％にも達する。治療に関しては、菌血症に対しては診断確定後、非複雑性菌血症の場合でも少なくても2週間の点滴静注（IV）、複雑性菌血症の場合は4週間以上のIV治療が必要となる。　さらに複雑性黄色ブドウ球菌菌血症では、血液培養が陰性化し発熱もなく全身状態が安定し緩解しても、短期間の治療では化膿性脊椎炎などの遠隔感染巣の治療が不十分となり、再燃のリスクが高くなる。DOTS試験は、複雑性ブドウ球菌菌血症の初期治療によって緩解期に入った患者を対象に組まれたRCTである。dalbavancinは、終末半減期は14日（血中半減期は204時間）ときわめて長時間作用型で、投与も1週おきに2回のIVで完結するため、外来での対応が可能である。　また、抗菌スペクトラムとしては、MRSA、MSSA、化膿レンサ球菌、グループBレンサ球菌、バンコマイシン感受性Enterococcus faecalisなどへ強い殺菌活性が期待できる。DOTS試験の方法と結果　複雑性黄色ブドウ球菌菌血症に対して初期抗菌薬治療開始し、3日以上で10日以内に血液培養の陰性化と解熱を達成した患者を対象とした。ただし、中枢神経感染症、免疫不全例、重症例などの病態は除外された。初期抗菌薬治療後、対象患者をdalbavancin群（第1病日と第8病日の2回IV）と標準治療群（MSSA：セファゾリンか抗ブドウ球菌ペニシリン系、MRSA：バンコマイシンかダプトマイシン）に無作為に割り付けて有効性と安全性を評価したオープンラベル評価者盲検RCTである。　対象は、各治療群100例で平均年齢56歳である。試験期間は2021〜23年、参加施設は米国22施設＋カナダ1施設。主要評価項目は、70日目のDOOR（Desirability of Outcome Ranking：治癒率、死亡率、合併症や安全性、QOLなどアウトカムの望ましさの順位）、副次評価項目は臨床効果と安全性である。　登録後の入院期間は、dalbavancin治療群で3日間（四分位範囲：2～7日）、標準治療群で4日間（2～8日）であった。その結果、dalbavancinは主要評価項目で標準治療に比較して、優越性の基準を満たさなかった。副次評価項目では、臨床的有用性はdalbavancin群で73％、標準治療群で72％と非劣性であった。安全性の面では、重篤な有害事象の発生率は、dalbavancin群40％、標準治療群34％と前者でやや多かった。　以上、DOTS試験のまとめとして、dalbavancinは複雑性黄色ブドウ球菌菌血症において、標準療法に比較し優越性は確認されなかった。黄色ブドウ球菌菌血症治療とdalbavancinの将来的位置付け　本邦で承認されると仮定して、感染症への実地医療の事情が異なるわが国においてDOTS試験をどう取り入れるかは興味深い。通常、菌血症と診断とされた場合、初期治療は入院加療であるが、初期治療後の外来治療は、基幹病院、かかりつけ医、往診医などが受け持つ。実際、DOTS試験では、登録割り付け後のdalbavancin治療のための入院期間は、3～4日間と短い。わが国においても、初期治療後の追加治療の実践には、感染症専門医と外来治療医との病診連携システムの充実が必須である。　本研究での重要なポイントは、複雑性ブドウ球菌菌血症が初期治療で緩解し、その後にdalbavancinが投与されていることであり、そこでdalbavancin群と標準治療群で再燃に有意な差が認められなかった。このことは、外来治療が中心になるであろう追加治療において、dalbavancinを選択することは一定の評価は得られる。　ただし、DOTS試験の問題点としては、その効果は非劣性の枠を超えておらず、対象患者が限定的（重症例や免疫不全例など除外されている）、有害事象が多めであること、平均年齢56歳であり高齢者には外挿しにくいこと、さらには腎排泄型抗生物質であり腎障害のリスクへの言及がない、などがあり、これらは解決されるべきであろう。　一方、dalbavancinのメリットとして、抗菌スペクトラムが広く、半減期がきわめて長いため2回のIV（第1病日と第8病日）で治療完了であることは注目される。この特徴のため、確実な治療アドヒアランスが担保され、治療中断例は少なくなり完遂率は高まる。さらに、留置型IVアクセスが不要である点から、カテーテル感染や血栓症は大幅に回避される。　医療経済面では、dalbavancinの薬価は高いが、入院期間短縮や外来治療で解消される可能性、カテーテル関連費用軽減など医療対費用効果でのメリットも想定される。　いずれにせよ、（仮に承認されるとして）わが国におけるdalbavancin治療には、薬理学的評価、医療システム、医療経済など多くの検討が必要である。

山内 高弘 氏（教授）今村 善宣 氏（助教）山内 英暉 氏（医員）講座の基本情報教室の取り組みと特徴当科は、昭和55年福井医科大学内科学第一講座として開講以来40年以上にわたり抗腫瘍薬の基礎研究・臨床研究を専門とする全国でもまれな内科です。基礎的には、抗腫瘍薬の臨床薬理と薬剤耐性を研究テーマとしています。臨床的には、たくさんの臨床試験や治験を行っていますが、患者さんの診療を第一として地域医療を守ります。学内・学外の先生方との連携を重視し、がん薬物療法のメッカとして「がんを薬でなおそう｣を目標に、基礎理論とエビデンスに基づいた合理的で最先端の診療を実践しています。教室の目標は、「楽しく、仲良く、全力で！」 をモットーに、教室の発展と教室員一人ひとりの夢の実現を両立させることであります。自由な雰囲気の中で若い先生方が実力を伸ばしていくことができる教室です。力を入れている治療/研究テーマ当科では、早期治験からJCOG大規模第III相試験まで多段階の臨床試験を広く展開しています。また、抗がん薬耐性機序の解明やTLS発症リスク因子の同定を目指す基礎・トランスレーショナル研究も並行して推進中です。加えて、高齢がん患者を対象としたリアルワールドデータ解析や、造血器腫瘍パネル検査に向けた骨髄クロットのプレアナリティカル解析など、研究テーマは多岐にわたり、医局員一人ひとりの関心・適性に応じた自主的な研究活動を支援しています。医学生/初期研修医へのメッセージ福井という地方の特性を活かし、患者さんとの距離が近い環境で診療と研究に主体的に参加できます。多職種カンファレンスや研究企画会議では、若手のアイディアが尊重され、教授や先輩医師からの直接指導を受けながら実務経験を積める機会が豊富です。地域連携プロジェクトにも早期から関わることで、がん診療の専門性と総合的な医療力を同時に磨けます。地方だからこそ得られる深い学びと手応えを、ぜひ一緒に味わいましょう。Uターン・Iターンも大歓迎です！これまでの経歴2016年3月に福井大学を卒業後、4月から福井大学医学部附属病院で初期研修を行いました。血液・腫瘍内科をローテートした際に、化学療法や移植によって一貫して内科で悪性腫瘍を治療できる点に惹かれ、2018年4月に血液・腫瘍内科に入局しました。2019年4月からは関連病院で専門研修を行いました。いずれの施設でも血液疾患、一般内科の診療について指導医の先生方から手厚い御指導をいただき2021年に内科専門医、2023年に血液専門医を取得しました。2023年4月から福井大学医学部附属病院に戻り、大学院に入学し抗がん薬について基礎研究を行っています。同医局を選んだ理由当院は県内唯一の移植認定施設であり、化学療法から同種造血幹細胞移植まで一貫して経験できます。治験も多数行っており、最新の治療に触れることができます。また、時間外や休日はオンコール制であり、福井県でメリハリをつけて働きながら血液・腫瘍内科として経験を積むのによい環境と考えました。また、医局の雰囲気や診療スタイルも自分の性質に合っていると感じ入局を決めました。実際、内科医・血液内科医として非常に充実した専門研修をさせていただいたと感じています。まずは、ぜひお気軽に見学にお越しください！福井大学医学部　病態制御医学内科学第一講座（附属病院血液・腫瘍内科）住所〒910-1193　福井県吉田郡永平寺松岡下合月23-3問い合わせ先tyamauch@u-fukui.ac.jp医局ホームページ福井大学医学部附属病院 血液・腫瘍内科福井大学医学部　病態制御医学内科学第一講座専門医取得実績のある学会日本内科学会、日本血液学会、日本臨床腫瘍学会、日本造血・免疫細胞療法学会、日本輸血・細胞治療学会、日本老年医学会、日本プライマリ・ケア学会、日本痛風・尿酸核酸学会研修プログラムの特徴（1）当科は基礎的には長年にわたり抗腫瘍薬の基礎的検討を行い、臨床的には多くの臨床試験・治験を行ってきました。当科での研修でがん薬物療法の基礎を固めることができます。さらに発展的に、薬剤耐性克服を基礎的に検討したり、最先端の新規治療薬による治療を経験することができます。（2）北陸三県の中でも当科の造血細胞移植件数は多く、移植治療をしっかりと身に付けることができます。（3）日本臨床腫瘍学会がん薬物療法専門医・指導医が4名おります。福井県での専門医11名のうち9名が当科出身者で、うち5名が当教室内にいます。固形がんも含め高いレベルのがん薬物療法を学ぶことができます。（4）腫瘍崩壊症候群、制吐療法、がん関連静脈血栓塞栓症といったがん関連有害事象についても掘り下げた研究を行っています。がん患者さんの包括的診療を学ぶことができます。

　抗がん薬による治療（化学療法）で皮膚や髪、爪に生じ得る副作用について多くの人が誤解しており、そのような副作用に対する恐怖が治療の忌避や遅延につながり得ることが、新たな研究で示された。米ジョージ・ワシントン大学皮膚科分野のAdam Friedman氏らによるこの研究結果は、「Journal of Drugs in Dermatology（JDD）」8月号に掲載された。　この研究では、ワシントンD.C.の中で最も医療サービスが不足している南東部において開催された2つの健康フェアへの参加者を対象に調査が行われ、回答が得られた77人のデータが分析された。これらの参加者の大半（88.3％）は女性で、年齢は45〜54歳、黒人が71.5％を占めていた。　その結果、化学療法を受けると半分以上のケースで脱毛が起きると考えている人は、対象者全体では52％、がん治療歴のある人では31％に上ることが明らかになった。同様に、皮膚の乾燥/発疹については全体の47％とがん治療歴のある人の50％、爪の変化については41％と31％が、半分以上のケースで生じると考えていた。また、参加者が「治療をおそらく/絶対に受けない」理由とした副作用は、永続的な脱毛（全体：33％、がんの治療歴あり：13％）、一時的な眉毛/まつ毛の脱毛（27％、13％）、および永続的な爪の変色（24％、13％）であった。さらに、がんの治療歴を有していた参加者の半数は、治療中に皮膚科医の診察を受けていなかった。　Friedman氏は、「これらの研究結果は、恐怖と誤解がいかに大きな影響力を持つかを示している。患者が十分な情報に基づいた選択を行えるよう、より良い教育と支援が必要だ」と述べている。 　研究グループによると、これまでの研究に基づくと、化学療法中に脱毛を経験するがん患者は、分子標的療法で14.7％、標準的な化学療法で52.1％であるという。しかし本研究から、脱毛に対する恐怖から、がんに罹患したことのない多くの人が治療に消極的であることが示された。　Friedman氏らは、「がんの治療歴を有する人も含めて最大3分の1の人が、さまざまな皮膚の副作用を理由に、仮に化学療法が必要になったとしてもそれを拒否すると回答していたことを考えると、この知識ギャップに対処することは極めて重要だ」と結論付けている。

「苦しいのは仕方がない」という患者さん私たち医療者は、臨床を通じ、さまざまな患者さんと関わります。今回は私がかつて経験し、対応に悩んだ状況を振り返ってみようと思います。今回の質問訪問診療で関わる多発性骨髄腫の患者さん。骨病変による痛みが強いのですが鎮痛薬の使用を拒否します。理由を尋ねると「苦しいのは自分に与えられた試練だから、薬でごまかすことはしたくない」と言います。そうした考えも認めつつ、やはり痛みは緩和したく、苦しく感じます。「苦痛を緩和する」ことの大切さを重視して緩和ケアを実践しているわれわれにとって、考えさせられる状況です。私がかつて担当した、このケースに似た患者さんの場合、診療拒否などはなく、感謝の言葉も口にするのですが、身体症状を和らげる提案に対しては「それは遠慮します」と反応をします。理由を尋ねると、「神に与えられたものだから」と宗教観に基づく返答がありました。私たちはこのような患者さんに対し、どのように対応すれば良いのでしょうか。私自身、今でも明確な答えは持ち合わせていませんが、基本的なスタンスをまとめてみたいと思います。まずは、「私たちも、基本的には患者さんの意向を尊重したい」との考えを明確に伝えます。医療者の推奨に同意しない患者さんに対応する際、大切なのは「対立構造にしない」ことです。推奨に従わない患者に対し、ネガティブな感情を抱く医療者もいるでしょう。患者は医療者のそうした感情を敏感に感じ取り、「自分の気持ちをわかってもらえない」と考えます。そのため、まずは「推奨に応じても応じなくても、あなたは大切な患者であり、あなたの意思を尊重する」と伝えるのです。一方で苦痛が強いというのは、見守る家族にはもちろん、医療者にもつらいことです。そのことも率直に伝え、「なんとか苦痛が和らぐ方法がないか、諦めずに考えていく」とお伝えします。具体的な言葉として、「苦痛との向き合い方は人それぞれだと思います。だから無理に鎮痛薬を飲まなくても大丈夫ですよ。ただ、すごくつらそうに見える時には、やはり薬の調整について、お声掛けさせてもらえませんか？ 苦しそうな様子を見ているのは私自身もつらいので…」といったお声掛けをしました。ただ、私が経験した患者さんは、それでも「先生にそうして心配をかけるのも申し訳ないので、私のことでつらく感じないでください」と言い、最期まで鎮痛薬は使用しませんでした。今でも、「あの時どう対応すべきだったか」「この患者さんが本質的に大切にしていたことは何か」など、十分に理解できていないところがあります。緩和ケアの実践では、さまざまな価値観や想いに触れることがあります。自分なりに振り返り、時にはほかのスタッフとディスカッションして、できることに取り組みながら、関わることを諦めない態度を持ち続けることが大切なのだと思います。今回のTips今回のTips患者の意向を尊重しながら、関わることを諦めない態度が重要。

　最近承認された白血病治療薬が、致命的な骨髄疾患と診断された一部の患者にも有効である可能性が、パイロット試験で示された。骨髄異形成症候群（MDS）患者の約5人に3人が、米食品医薬品局（FDA）が2022年に、急性骨髄性白血病（AML）患者向けに承認したオルタシデニブ（商品名レズリディア）による治療に反応を示したという。米マイアミ大学シルベスター総合がんセンター白血病部門主任のJustin Watts氏らによるこの研究結果は、「Blood Advances」に7月16日掲載された。　オルタシデニブは、腫瘍の発生に関与する変異型イソクエン酸脱水素酵素1（IDH1）を選択的に阻害する薬である。FDAは、IDH1遺伝子変異陽性の再発または難治性AML成人患者に対してオルタシデニブを承認している。Watts氏らによると、AML患者の約10％にIDH1遺伝子変異が見られるという。しかし、この変異はMDS患者の約3〜5％にも見られるため、同氏らは、オルタシデニブがこの疾患の治療においても有効なのではないかと考えた。　米国がん協会（ACS）によると、前白血病またはくすぶり型白血病とも呼ばれるMDSは、骨髄内の造血細胞に異常が生じて血球が正常に成熟できなくなって発症し、貧血や感染症、出血傾向、免疫機能の低下などが生じる。MDSはAMLへ進行することが多いという。　Watts氏らは、IDH1遺伝子変異陽性で中等度から極めて高リスクのMDS患者22人（年齢中央値74歳、男性59％）を対象に、オルタシデニブの単剤療法と、AMLやMDSに対する標準的な抗がん薬であるアザシチジンとの併用療法の有効性を検討した。対象者のうち6人が単剤療法（再発/難治性4人、初回治療2人）、16人が併用療法（再発/難治性11人、初回治療5人）を受けた。　その結果、全奏効率（ORR）は全体で59％（完全寛解率27％〔6/22人〕、骨髄における完全寛解率32％〔7/22人〕）、治療に対する反応の評価が可能だった19人では68％（完全寛解率32％〔6/19人〕、骨髄における完全寛解率37％〔7/19人〕）であった。治療法別のORRは、単剤療法群で33％（2/6人）、併用療法群で69％（11/16人）であった。奏効に至るまでの期間（TTR）は中央値2カ月、奏効期間（DOR）は中央値14.6カ月、全生存期間（OS）は中央値27.2カ月であった。さらに、ベースライン時に輸血依存だった患者のうち、62％が赤血球輸血非依存（56日間）に、67％が血小板輸血非依存に到達したことも示された。　Watts氏は、「非常に高リスクのMDS患者集団において、奏効率だけでなく、血球数の改善、DORの延長、OSの改善など、実に注目すべき成果が得られた」とマイアミ大学のニュースリリースで述べている。また、研究グループは、「以前の研究では治療抵抗性MDS患者の生存期間は6カ月未満だったことを考えると、本研究結果は心強い」と述べている。　研究グループによると、この研究結果はすでに治療基準の変更につながっており、国立総合がんセンターネットワークのガイドラインにおいて、IDH1遺伝子変異陽性のMDS患者に対してオルタシデニブによる治療が推奨されている。研究グループは現在、どのAML患者とMDS患者がオルタシデニブに長期的に反応する可能性があるかを検討しているところだという。

Q10　重症肺炎、ステロイドパルス検討前に想起すること重症肺炎で抗菌薬を何種類も変更しても改善しない場合、ステロイドパルスなどを施行する場合はありますか？

　アストラゼネカは、アカラブルチニブマレイン酸塩水和物（商品名：カルケンス錠100mg）について、「マントル細胞リンパ腫」を効能又は効果として、2025年8月25日付で厚生労働省より承認を取得したことを発表した。本承認は国際共同第III相ECHO試験の結果などに基づくもので、米国、EU、ほか数ヵ国でマントル細胞リンパ腫（MCL）に承認されている。　第III相ECHO試験は、65歳以上の未治療MCL患者を対象とし、アカラブルチニブとベンダムスチンおよびリツキシマブとの併用療法群と標準治療である免疫化学療法群を比較した試験で、アカラブルチニブ併用療法群が病勢進行または死亡のリスクを27％低減したことが示唆された（ハザード比：0.73、95％信頼区間[CI]：0.57～0.94、p＝0.016）。また、無増悪生存期間（PFS）の中央値は、免疫化学療法単独群の49.6ヵ月に対し、アカラブルチニブ併用療法群で66.4ヵ月であった。　再発/難治性のMCLに対しては、海外第II相非盲検単群試験であるACE-LY-004試験、および国内第I相試験（D8220C00001試験）の結果に基づいている。ACE-LY-004試験では、標準的な免疫化学療法後に再発または難治性を示したMCL患者において、アカラブルチニブ単剤療法による全奏効率（ORR）が81.5％（95％CI：73.5～87.9）、完全奏効率が47.6％（同：38.5～56.7）であった。また、D8220C00001試験では、日本人の進行期B細胞性腫瘍の成人患者に対して、アカラブルチニブ単剤療法によりMCLコホートでORRが61.5％（同：31.6～86.1）であった。＜本承認により追加された「効能又は効果」と「用法及び用量」＞●効能又は効果：マントル細胞リンパ腫●用法及び用量：〈マントル細胞リンパ腫〉・未治療の場合ベンダムスチン塩酸塩及びリツキシマブ（遺伝子組換え）との併用において、通常、成人にはアカラブルチニブとして1回100mgを1日2回経口投与する。なお、患者の状態により適宜減量する。・再発又は難治性の場合通常、成人にはアカラブルチニブとして1回100mgを1日2回経口投与する。なお、患者の状態により適宜減量する。

＜先週の動き＞ 1.新型コロナ感染9週連続増加 変異株「ニンバス」拡大、百日咳も同時流行／厚労省 2.消化器外科医、2040年に約5,000人不足 がん手術継続に黄信号／厚労省 3.医療ネグレクト対応、緊急時の同意なし医療に法的責任問わず／こども家庭庁 4.往診5年で4割増 高齢者中心に需要拡大も過剰提供を懸念／厚労省 5.末期がん患者に未承認治療3千件超 都内クリニックに措置命令／厚労省 6.がん治療後の肝炎再活性化で患者死亡、情報共有不足が背景に／神戸市 1．新型コロナ感染9週連続増加 変異株「ニンバス」拡大、百日咳も同時流行／厚労省新型コロナウイルスの感染者が全国的に増加している。厚生労働省によると、8月11～17日に約3,000の定点医療機関から報告された感染者数は2万2,288人で、1医療機関当たり6.3人となり、9週連続で前週を上回り、入院患者も1,904人と増加した。例年、夏と冬に流行のピークがあり、今年もお盆や夏休みの人の移動を背景に感染拡大が続いている。流行の中心はオミクロン株の派生型「NB.1.8.1」で、俗称「ニンバス」と呼ばれる株。国立健康危機管理研究機構によれば20日時点で国内検出の28％を占め、同系統を含めると全体の8割以上になる。感染力は従来株よりやや強いが、重症化リスクは大きく変わらないとされている。症状は、発熱や咳に加え「カミソリを飲み込んだような強い喉の痛み」が特徴で、筋肉痛や関節痛を伴う例も報告されている。ワクチンは重症化予防に有効と考えられており、WHOも監視下の変異株に指定している。都道府県別では、宮崎が最多の14.7人、鹿児島12.6人、埼玉11.5人と続き、東京や大阪など大都市圏では比較的低水準に止まっている。厚労省は「手洗いや咳エチケット、エアコン使用時の換気など基本的な感染対策を徹底してほしい」と呼びかけている。新学期開始で人の動きが再び活発化する9月中旬ごろまで増加が続く可能性が指摘される。一方、百日咳も同時流行しており、8月10日までの週に3,211人が報告され、年初からの累計は6万4千人超となった。子供を中心に長引く咳を呈し、乳児では重症化するリスクが高い。国内外で増加傾向にあり、厚労省は原因を分析中。コロナと百日咳が並行して拡大する中、専門家は体調不良時には早めに医療機関を受診し、感染拡大防止に努めるよう求めている。 参考 1） 変異ウイルス「NB.1.8.1」“感染力やや強い”（NHK） 2） 新型コロナ感染者、全国平均で9週続けて増加 例年夏に流行 厚労省（朝日新聞） 3） “カミソリをのみ込んだような強烈な喉の痛み” 新型コロナ「ニンバス」感染拡大 百日せきも流行続く（読売テレビ） 2．消化器外科医、2040年に約5,000人不足 がん手術継続に黄信号／厚労省厚生労働省の「がん診療提供体制のあり方に関する検討会」は、2040年にがん手術を担う消化器外科医が約5,000人不足するとの推計をまとめた。需要側では初回手術を受ける患者数が2025年の約46万5千人から40年には約44万人へ微減する一方、供給側の減少が急速に進む。外科医の約7割を占める消化器外科では、日本消化器外科学会の所属医師（65歳以下）が25年の約1万5,200人から40年に約9,200人へ39％減少し、需給ギャップは5,200人規模に拡大すると見込まれている。背景には若手医師の敬遠がある。消化器外科は10時間を超える食道がん手術や夜間・休日の救急対応など負担が大きい一方、給与水準は他科と大差がない。修練期間も長く、労働と報酬のバランスが「割に合わない」とされ、2002年から20年間で医師数は2割減少した。他方、麻酔科や内科は増加しており、診療科間での偏在が深刻化している。こうした現状に、学会や大学病院は人材確保策を模索する。北里大学は複数医師で患者を担当し、緊急時の呼び出しを減らし、富山大学は長時間手術の交代制を導入、広島大学は若手の年俸を1.3倍に引き上げた。学会は拠点病院への人材集約により休暇確保や経験蓄積を両立させたい考えを示している。報告書はまた、放射線治療では、装置の維持が難しくなる可能性や、薬物療法では地域格差が生じやすい点にも言及。今後は都道府県単位で医療機関の集約化やアクセス確保を検討し、効率的な医療提供体制を整える必要があるとしている。高齢化が進み85歳以上のがん患者は、25年比で45％増えると見込まれる中、医師不足は治療継続に直接影響し得る。厚労省は、就労環境や待遇改善に報酬面での配慮を進め、がん医療の持続可能性確保に向けた施策を急いでいる。 参考 1） 2040年を見据えたがん医療提供体制の均てん化・集約化に関するとりまとめ（厚労省） 2） がん手術担う消化器外科医、2040年に5000人不足 厚労省まとめ（毎日新聞） 3） 消化器外科医の不足深刻…厳しい勤務で若手敬遠、「胃や腸のがん患者の命に関わる」学会に危機感（読売新聞） 4） 消化器外科医「5,000人不足」 がん診療「病院集約を」厚労省検討会、40年推計（日経新聞） 3．医療ネグレクト対応、緊急時の同意なし医療に法的責任問わず／こども家庭庁こども家庭庁は8月、保護者の思想や信条を理由に子供に必要な医療を拒否される「医療ネグレクト」について、緊急時に医療機関が保護者の同意なく治療を実施した場合でも、刑法や民法上の責任は基本的に問われないと定め、7日付の事務連絡で明示するとともに、法務省とも協議済みとしている。救命手術などで同意が得られなくても「社会的に正当と認められる医療行為」であれば刑事責任は生じず、急迫の危害を避ける行為であれば悪意や重大な過失がない限り、民事責任も免れると解説している。背景には医療現場からの実態報告がある。こども家庭庁が救命救急センターを有する88医療機関を対象に行った調査では、2022年4月～24年9月までに24機関から計40件の医療ネグレクト事例が報告された（回答施設の3割弱に相当）。多くの事例では保護者への説明を尽くし同意を得る努力が行われたが、同意取得が不可能または時間的猶予がない場合、医療機関の判断で治療が行われていた。調査では対応の工夫として「児童相談所と事例を共有」が75％、「日頃から顔の見える関係作り」が59％と挙げられた。一方で、児相との「切迫度認識の差」や「帰宅可否を巡る判断の齟齬」など課題も指摘された。児相のノウハウ不足を補うため、具体的事例や対応方法を管内で共有することの重要性も強調されている。こども家庭庁は、平時からの地域ネットワーク構築や事例共有を通じ、迅速かつ適切な対応体制の整備を自治体に要請。現場の医師にとっても、緊急時に同意がなくとも治療に踏み切れる法的整理は大きな後押しとなるが、児相との連携強化や判断基準の共有が今後の課題となる。 参考 1） 令和6年度子ども・子育て支援等推進調査研究事業の報告書の内容及びそれを踏まえた取組（こども家庭庁） 2） 緊急時の保護者同意ない医療「法的責任負わず」こども家庭庁（MEDIFAX） 3） 救命救急センターの3割弱で医療ネグレクトの報告 思想などに起因する事例、22年4月－24年9月に40件（CB news） 4） 令和6年度 保護者の思想信条等に起因する医療ネグレクトに関する調査研究報告書（三菱UFJ） 4．往診5年で4割増 高齢者中心に需要拡大も過剰提供を懸念／厚労省厚生労働省の統計によると、医師が自宅を訪ねる往診が過去5年で1.4倍に増加した。2024年は月27万5,001回と前年比11.2％増で、とくに75歳以上の高齢者が利用の8割を占め、前年比19.6％増の23万件超となった。在宅高齢者の急変時対応や有料老人ホームなどでの需要が増え、夜間・休日対応を外部委託する医療機関の広がりが背景とみられる。一方、コロナ禍では15歳未満の往診が急増。外来受診制限や往診報酬の特例引き上げにより、2023年には月1万7,000件を超えた。深夜の乳幼児往診では1回5万円弱の報酬が得られるケースもあり、自治体の小児医療無償化と相まって都市部で利用が拡大した。しかし、2024年度の報酬改定で特例は縮小され、15歳未満の往診は63.8％減少した。往診の拡大は救急搬送の抑制につながる利点がある一方、診療報酬目的で必要性の低い往診を増やす事業者がいるとの指摘もある。厚労省もこの問題を把握しており、必要に応じて中央社会保険医療協議会（中医協）で、在宅医療報酬の見直しを議論する考えを示している。訪問診療は計画的に実施される在宅医療の柱で、2024年は月208万回、患者数110万人。これに対し往診を受けた患者は約20万人に止まる。往診の増加が高齢社会に不可欠な在宅医療の充実につながるのか、それとも過剰提供の温床となるのか、制度の在り方が問われている。 参考 1） 令和6年社会医療診療行為別統計の概況（厚労省） 2） 医師の往診5年で4割増 高齢者の利用拡大、過剰提供の懸念も（日経新聞） 5．末期がん患者に未承認治療3千件超 都内クリニックに措置命令／厚労省厚生労働省と環境省は8月22日、東京都渋谷区の「北青山D.CLINIC」（阿保 義久院長）に対し、カルタヘナ法に基づく措置命令を出した。自由診療に対する同法の命令は初めて。同院は2009年以降、末期がん患者らに「CDC6shRNA治療」と称する遺伝子治療を提供してきたが、必要な承認を得ていなかった。治療には遺伝子を組み込んだレンチウイルスが用いられ、製剤は院長が中国から個人輸入していた。これまでに3千件以上行われたが、有効性や安全性は科学的に確認されていない。患者への同意文書では「がん細胞に特異的に発生するCDC6というたんぱくを消去する遺伝子を投与する」と説明されていた。両省は製剤の不活化・廃棄と再発防止策の報告を命じた。現時点で健康被害や外部漏洩は確認されていないという。クリニックは6月以降治療を中止しており、今後は法に基づき申請するとしている。厚労省によると、自由診療での遺伝子治療は、科学的根拠が不十分なまま患者が全額自費で受けるケースが国内で広がっている。昨年の法改正で「再生医療等安全性確保法」の対象にも加わったが、今回の事例は十数年にわたり違法状態が続いていたことを示している。厚労省は今後、医療機関に法令順守の徹底を求めている。 参考 1） 「遺伝子組換え生物等の使用等の規制による生物の多様性の確保に関する法律」に基づく措置命令について（厚労省） 2） 未承認「がん遺伝子治療」に措置命令 カルタヘナ法、自由診療で初（毎日新聞） 3） がん自由診療に措置命令 都内クリニック手続き怠り（東京新聞） 4） がんに対する自由診療の遺伝子治療めぐり、厚労省などが措置命令（朝日新聞） 6．がん治療後の肝炎再活性化で患者死亡、情報共有不足が背景に／神戸市8月21日、神戸市立西神戸医療センターは、70代男性患者が医療事故で死亡したと発表した。男性は2023年10月に悪性リンパ腫と診断され、B型肝炎ウイルスを保有していることを自ら申告していた。化学療法にはB型肝炎ウイルスを再活性化させる作用を持つ薬が含まれるため、予防目的で核酸アナログ製剤が併用処方されていた。しかし、2024年に悪性リンパ腫が完全寛解した後、担当医が患者のB型肝炎感染を失念し、薬の処方を中止。継続されていたウイルス量の検査でも増加傾向を見落とし、2025年1月に男性は急性肝炎を発症し、入院から18日後に死亡した。男性の担当医は免疫血液内科の医師で、B型肝炎治療を専門とする消化器内科ではなかった。事故後、病院は消化器内科以外の医師が核酸アナログ製剤を処方できない仕組みを導入するなど再発防止策を取っている。北垣 一院長は会見で「重大な結果を招いたことは大変残念で、深く反省している」と謝罪、遺族にも経緯を説明し、理解を得たとしている。B型肝炎の再活性化をめぐっては、化学療法や免疫抑制療法の患者における発症リスクが広く知られており、定期的な検査と予防的投薬の継続が学会ガイドラインでも推奨されている。今回の事故は、がん治療後も必要な薬の中止と検査結果の見落としが重なり、致死的転帰を招いた典型例となった。同様の事故は他施設でも発生しており、今年5月には名古屋大学医学部附属病院で、リウマチ治療を受けていた70代女性が検査不備によりB型肝炎再活性化で死亡していたことが公表されている。専門家は、複数診療科にまたがる患者管理における情報共有とチェック体制の徹底が再発防止に不可欠だと指摘している。 参考 1） B型肝炎ウイルス感染を失念、投薬を誤って中止し患者死亡…西神戸医療センターが遺族に謝罪（読売新聞） 2） 薬剤処方を誤って中止、患者死亡 神戸の市立病院が謝罪（共同通信） 3） 「担当医が患者の申告を失念」 70代男性が急性肝炎で死亡 神戸（朝日新聞）