8月31日、ギリアド・サイエンシズ社は同社が製造販売するレムデシビル（商品名：ベクルリー点滴静注液/点滴静注用）の添付文書の一部記載を自主改訂した。改訂箇所は「重要な基本的注意」「相互作用」「副作用」の3つ。　改訂の詳細は以下のとおり。●重要な基本的注意　これまでの「Infusion Reaction」にかかる注意喚起を、「Infusion Reaction、アナフィラキシーを含む過敏症」へ変更し、後段にこれらの発現を回避できる可能性のある方法として、本剤の緩徐な投与を考慮することについて注意喚起を追加した。 ●相互作用　本剤とヒドロキシクロロキン硫酸塩（商品名：プラケニル、国内においてSARS-CoV-2 による感染症に対して未承認）及びクロロキン（国内未承認）との相互作用について「レムデシビルの抗ウイルス活性が低下する可能性がある」と注意喚起を追加した。●副作用　重大な副作用の事象名を、「Infusion Reaction」から「過敏症（Infusion Reaction、アナフィラキシーを含む）」へ変更し、これらの徴候及び症状について追加及び変更した（低血圧、嘔気、嘔吐、発汗、振戦等があらわれることがある。→　低血圧、血圧上昇、頻脈、徐脈、低酸素症、発熱、呼吸困難、喘鳴、血管性浮腫、発疹、悪心、嘔吐、発汗、悪寒等があらわれることがある）。

＜先週の動き＞1.検査1日20万件など、安倍首相が最後にまとめたコロナ対策2.経営悪化で3,500診療所、1,000病院が無利子・無担保融資を利用3.医師労働時間短縮計画策定ガイドライン案が取りまとめられた4.自民党内に国民皆保険を守る国会議員連盟が発足5.“GLP-1ダイエット”製薬メーカーからも警告1.検査1日20万件など、安倍首相が最後にまとめたコロナ対策28日、新型コロナウイルス感染症対策本部による取りまとめ結果が、安倍 晋三首相の記者会見で発表された。季節性インフルエンザとの同時流行なども踏まえ、抗原簡易キットによる検査能力を1日20万件程度まで拡充させることや病床確保を弾力的に行うことなど、トータルパッケージとして今後の対策方針を打ち出した。さらに、2類相当の指定感染症として感染症法に基づく権限の運用について、政令改正も含め、柔軟に見直しを行っていく方針を固めた。今後、国際的な人的交流を部分的・段階的に再開するため、成田・羽田・関西空港における入国時の検査能力・体制の拡充を行うことを目指し、9月までに1万人超の検査能力を確保する見込み。10月を目処にビジネス目的の出国者が市中の医療機関において検査証明を迅速に取得するのを支援目的に、インターネットで予約・マッチングすることができる仕組みを構築することが打ち出されている。（参考）新型コロナウイルス感染症に関する今後の取組（新型コロナウイルス感染症対策本部）新型コロナウイルス感染症対策本部（第42回）議事次第（内閣官房）政府、検査1日20万件に拡充へ　「コロナ対策パッケージ」公表（毎日新聞）2.経営悪化で3,500診療所、1,000病院が無利子・無担保融資を利用経営が悪化した病院向けに独立行政法人 福祉医療機構が実施している、無利子・無担保融資の決定件数が明らかとなった。7月21日時点で、3,538件の診療所で1,248億円、1,077件の病院で2,779億円に上り、これは全国8,200病院の1割強に当たる。政府は新型コロナウイルスの影響で経営が悪化した医療機関を支援するため、官民ファンド「地域経済活性化支援機構（REVIC）」を活用した新たな医療機関支援を開始するとし、福祉医療機構との連携協定の締結を行った。このスキームにより、REVICの経営ノウハウ提供など、地域の医療・福祉サービスの提供体制の維持・強化を図ることが可能となる。（参考）1000病院、無利子融資活用 診療所は3500件　受診減り経営悪化（日本経済新聞）地域経済活性化支援機構との連携協定の締結について～病院等事業者に対する経営支援～（福祉医療機構）病院経営動向調査（2020年6月調査） 新型コロナウイルス感染症の影響等に関する特別調査結果（同）3.医師労働時間短縮計画策定ガイドライン案が取りまとめられた28日、厚生労働省は「医師の働き方改革の推進に関する検討会」を開催した。これまで、2024年4月の新時間外労働規制の適用に向けて、医師の時間外労働の上限規制に関して、医事法制・医療政策における措置について、8回にわたって討議を重ねてきた。これまでの議論をもとに、今回「医師労働時間短縮計画策定ガイドライン（案）」がまとまった。今後、ガイドラインに沿って実際に医師の労働時間を短縮していくために、各医療機関内で取り組める事項について作成し、PDCAサイクルを進めていくこととなる。ガイドラインによれば、年間の時間外・休日労働時間数が960時間を超える医師の勤務する医療機関については、2024年までになるべく早期の計画策定が求められることとなる。（参考）医師労働時間短縮計画策定ガイドライン（案）（厚労省）第8回 医師の働き方改革の推進に関する検討会　資料（同）4.自民党内に国民皆保険を守る国会議員連盟が発足27日、自民党有志による「国民皆保険を守る国会議員連盟」（会長・鴨下 一郎元環境相）の設立総会が自民党本部で開催された。呼びかけ人代表の鴨下一郎議員が会長として承認された。設立趣意書によると、「本議員連盟は、国民の健康を守り、安心により生活・経済を支える国民皆保険制度を、将来にわたり持続可能なものとするよう、幅広い観点から検討することを目的とする」とあり、高齢化や新型コロナウイルス対応で政府の財政悪化の状況下で、皆保険制度の持続性を高める方策を議論する方向性が打ち出されている。（参考）国民皆保険維持へ自民議連（時事ドットコム）松本純の国会奮戦記2020年8月5.“GLP-1ダイエット”製薬メーカーからも警告ダイエット目的でのGLP-1受容体作動薬の使用・処方が国内で問題になってきている。20日、製造販売元4社が共同して文書による適正使用を呼び掛け、医療機関などに周知を開始している。海外では肥満症の適応で処方可能とされているが、日本国内では適応が承認されていない。このため、日本糖尿病学会より2020年7月9日付で「GLP-1受容体作動薬適応外使用に関する日本糖尿病学会の見解」が発出されている。2型糖尿病を有さない日本人における安全性と有効性は現時点では確認されておらず、低血糖による健康被害の可能性もあり、医薬品副作用被害救済制度による救済の支給対象外となるため、適正な処方が望まれる。（参考）GLP-1 受容体作動薬の適正使用に関するお知らせ（PMDA）GLP-1受容体作動薬適応外使用に関する日本糖尿病学会の見解（日本糖尿病学会）

今回のキーワードアメリカ文化日本文化リスクへの鈍感さ否認の心理対人関係への鈍感さ演技性パーソナリティ不完全への鈍感さADHDの不注意症状皆さんは、ポジティブになりたいですか？　国際的に見ると、日本は、ネガティブな人が多いことが分かっています。どうすればポジティブになれるのでしょうか？　一方で、そのデメリットはないでしょうか？　逆に、ネガティブであることのメリットは何でしょうか？これらの答えを探るために、今回は、映画「イエスマン」を取り上げます。この映画を通して、ポジティブさとネガティブさを文化心理学的に、進化心理学的に解き明かします。ネガティブになりがちな日本人だからこそ、ポジティブになることについて考えてみましょう。ネガティブになるデメリットは？主人公のカールは銀行員。2年前に離婚してから、仕事もプライベートもノーと言い続けるネガティブな人生を送っていました。ここから、カールの様子を通して、ネガティブになることのデメリットを3つ挙げてみましょう。(1)動けなくなるカールは、銀行の融資の相談をすべてノーと言い、何もしません。そのため、利益が上がらず、昇進はできず、行き詰まっていました。1つ目は、動けなくなることです。この心理は、神経質や心配性に通じます。精神医学的に言えば、全般不安症につながるでしょう。(2)嫌われるカールは、友人の誘いへの答えをうやむやにして、付き合いが悪くなります。そのため、周りから相手にされなくなっていました。2つ目は、嫌われることです。この心理は、自分がないという消極性に通じます。精神医学的に言えば、社交不安症や回避性パーソナリティにつながるでしょう。(3)退屈になるカールは、独り自宅でレンタルDVDを見るだけの生活をしています。変わりばえのない単調で規則的な日常を送って、悶々としていました。3つ目は、退屈になることです。この心理は、その退屈さから細かいことを気にする潔癖症や完璧癖に通じます。精神医学的に言えば、強迫症の不潔恐怖や不完全恐怖につながるでしょう。 ポジティブになるメリットは？ネガティブになるデメリットは、動けなくなる、嫌われる、退屈になるということが分かりました。カールは、そんな中、知り合いから自己啓発セミナーに誘われ、恐る恐る参加します。彼は、カリスマ主催者から「すべての決断にイエスと言うことを誓いなさい」「さもなければ災難が訪れる」と説かれます。その後、その教えに従ったカールの人生は、ガラリと変わっていくのです。ここから、彼の変化を通して、ポジティブになることのメリットを3つ挙げてみましょう。(1)チャンスが増えるカールは、何でもイエスと言い続けることで、何事にも次々とチャレンジするようになります。誘われたライブに行ったことで、ガス欠の時にたまたま助けてくれたアリソンに再開し、恋が芽生えます。さらに、ギターのレッスン、飛行機の操縦トレーニング、韓国語の教室に通います。それが、後々に、彼の人生に生きてくるのです。自己啓発セミナーのパンフレットには、「イエスと言えば、いつも何か良いことが起きる」「どんなチャンスも逃さないで」と書かれていました。1つ目は、チャンスが増えることです。イエスと言うことは何か行動を起こすことなので、確実に出会いやチャンスは増えるでしょう。(2)好かれるカールは、休日出勤にもイエスと言うようになったため、上司に気に入られて、昇進します。友人たちに、自分がイエスマンになったことを告げ、おごることにもためらいません。友人のブライダルシャワーの幹事を引き受け、人気者になっていきます。また、カールは、銀行での個人の融資の相談にすべてイエスと答え、超小口の融資を次々と乱発します。しかし、完済率は98%になり、大きな利益を上げるのでした。そのわけは、顧客たちは、彼に信用されたと思い、彼に感謝し、好感を持ったからでした。そして、彼は幹部に出世していきます。2つ目は、好かれることです。実際に、ギャロップ社による問題社員の研究（2014）によると、上司が主に部下の弱みを見ていると部下が感じている場合、部下の22%が問題行動起こしているの対して、上司が主に部下の強みを見ていると部下が感じている場合は、部下の1%しか問題行動を起こさなくなることが分かっています。ちなみに、上司が部下の弱みも強みも見ていないと部下が感じてる場合は、部下の40%が問題行動を起こすことも分かっています。つまり、ポジティブに接すると、相手の自尊心や自信を高め、結果的に相手からポジティブに見られるようになります（魅力の返報性）。(3)人生を楽しむカールは、イエスと言い続けているうちに、アリソンに「いつも新鮮でいたいんだ」「人生を楽しみたい」と語ります。その後、カールに触発されたアリソンは「この世界は遊び場よ」「大人になると忘れちゃうけど」と語ります。3つ目は、人生を楽しむことです。確かに大人になると、「こうあるべき」というメインストリートの価値観（主流秩序）に縛られがちです。ポジティブになるとは、周りの目（主流秩序）を気にせずに、自分の気持ちを大切にすることであると言えるでしょう。 次のページへ　>>

ポジティブになるデメリットは？ポジティブになるメリットは、チャンスが増える、好かれる、人生を楽しむということが分かりました。つまり、ポジティブさとは、快感を主とした好ましい心理です。このポジティブさに価値を置く代表的な文化は、この映画の舞台にもなっているアメリカです。なお、アメリカ人がポジティブである遺伝的、文化的な理由として、彼らのルーツがあげられます。アメリカ人は、かつてヨーロッパからフロンティア精神で新大陸にやってきた人たちです。その後の移民政策によって、チャンスをつかもうとする冒険心を持ったポジティブな人がさらに増えたでしょう。また、結果的に、多民族・多文化の社会になったため、交渉や妥協などのコミュニケーションを積極的にするポジティブな人も増えたでしょう。ポジティブになることは、メリットばかりであると思われがちです。しかし、そのメリットは、状況（環境）が変われば、常にその裏返しのデメリットにもなりえます。ここから、カールの変化を通して、そしてアメリカ文化の負の部分に触れながら、ポジティブになることのデメリットを3つ挙げてみましょう。(1)見込みが甘くなるカールの融資のビジネスは、結果的にうまく行き、チャンスを広げました。しかし、実際に、アメリカのかつてのリーマンショックの原因は、リーマンブラザーズの社長が投資のリスクを過小評価したからだと言われています。皮肉にも、リーマンショックは、この映画のアメリカでの公開中に起りました。また、カールは、飲み会でおごりまくっており、明らかな浪費が推測できます。楽器演奏、乗り物操縦、語学にかかる経費もかさむでしょう。レッドブル（カフェイン）の乱用も描かれています。1つ目は、見込みが甘くなることです（リスクへの鈍感さ）。これは、チャンスが増えることの裏返しです。そして、だまされるリスクを高めます。この心理は、精神医学的に言えば、肥満、浪費（保険未加入も含めて）、ギャンブル（投資も含めて）、アルコール、ドラッグなどの依存症の根っことなる否認の心理に通じます。これは、アメリカ人の多くが肥満や浪費の問題を抱えていることにつながるでしょう。(2)お調子者になるカールは、イエスと言い続けて、人生を楽しんでいます。しかし、何でもイエスと言っていることをアリソンにバレてしまい、信用を失ってしまいます。職場では、言われるままにふざけすぎて、上司に引かれています。パーティで声をかけた女性に、いきなりキスをしてしまい、その彼氏と決闘するはめにもなっています。また、カールは、アリソンと一緒によくボランティアをしています。しかし、実際に、アメリカでは、ボランティアが盛んであるのに対して、助け合いが社会的な制度として成り立っていません。先進国なのに、医療保険は民間だけで、国民の一定数が医療保険に未加入であるのは世界的にかなり珍しいです。これは、不平等をあまり気にしない、あくまで自分の意思で助けたいという個人主義とあいまって、家族などの身近な人以外については、お互いあまり信用していないことが根底にあるでしょう。さらに、不倫も珍しいことではなく、婚姻率も離婚率も高いです。2つ目は、お調子者になることです（対人関係への鈍感さ）。これは、気に入られることの裏返しです。よくよく考えれば、ポジティブすぎるのは、短期的には気に入られますが、長期的にはお調子者で信用できないと思われるリスクを高めます。まさにゴマすりをする本来の意味の「イエスマン」です。この心理は、精神医学的に言えば、演技性パーソナリティに通じます。これは、アメリカ人の多くが日本人から見るとオーバージェスチャーであることにつながるでしょう。(3)雑になるカールは、イエスと言い続けて人生を楽しむ流れで、アリソンとデートをしつつ、「イラン人花嫁ドットコム」のお見合い相手ともデートしています。そして、そのイラン人女性に、アリソンの話ばかりをしてしまいます。また、イラン人女性は英語が堪能ではないと勘違いしてしまい、「もともとタイプじゃなかったし」とうっかり口走ってしまいます。彼は、細かいことを気にしなくなっています。実際に、アメリカ英語に“easy going”という言い回しがあるように、アメリカ人は、良く言えば大らかです。「アメリカ料理」と言えば、ファーストフードやジャンクフードの部類で、大味なものばかりです。ホテルのサービスは、必要最低限で合理的です。3つ目は、雑になることです（不完全への鈍感さ）。これは、人生を楽しむことの裏返しです。この心理は、精神医学的に言えば、ADHDの不注意症状に通じます。これは、アメリカ人のADHDの発症率が国際的に高いことにつながるでしょう。ネガティブになるメリットは？先ほど、ネガティブになるデメリットは、動けなくなる、嫌われる、退屈になるということが分かりました。ネガティブさとは、不安を主とした好ましくない心理です。ネガティブになることは、デメリットばかりであると思われがちです。しかし、そのデメリットは、状況（環境）が変われば、常にその裏返しのメリットにもなりえます。このネガティブさに価値を置く代表的な文化は、やはり日本です。その遺伝的、文化的な理由の詳細については、末尾の関連記事をご参照ください。ここから、日本文化に触れながら、ネガティブになることのメリットを3つ挙げてみましょう。 (1)用心深くなる日本では、ウチ・ソトの文化により、見知らぬ人、つまりソトの人には無愛想で、すぐに心を開きません。また、もともとマスクの着用や手洗いの文化が根付いています。1つ目は、用心深くなることです（リスクへの敏感さ）。これは、だまされるリスクや感染症にかかるリスクを減らします。太古の昔から、常に食うか食われるかの死と隣り合わせの極限状況では、リスクに敏感な種が生き残ったでしょう。また、先ほどの原始の時代に生まれた助け合いには、常に裏切りのリスクが潜んでいます。たとえば、せっかく協力して得た食料を独り占めして姿を消す裏切り者です（フリーライダー）。原始の時代には、この1人がいるだけで集団の死につながります。なお、日本人の用心深さは、日本の国土が、歴史的に、資源が少なく自然災害が多いこととの関係が指摘されています。(2)控えめになる日本人は、つらい表情で「今日は暑い（寒い）ですねえ」と言い合うネガティブな共感を好みます。「愚妻」「愚息」「つまらないもの」「粗品」という言い回しがあるように、へり下ることに重きを置きます。また、褒められた時は、「そんなことないです」と神妙にいったん否定することが慣習になっています。感謝する時は、素直に「ありがとうございます」とは言わず、「（お手を煩わせて）すいません」と謝罪します。さらに、自粛などの集団の暗黙のルールには、陰で不平不満を言いつつも従う人が多いです。これは、本音と建て前の文化でもあります。2つ目は、控えめになることです（対人関係にへの敏感）さ。これは、自分を抑えて、相手を立てて、お上（政権）や世間の言うこと（主流秩序）に従うことで、出しゃばらない、調子に乗らないというメッセージを表向きに伝えることができます。もちろん、本音は別です。逆に、出しゃばる、調子に乗っている相手には、嫌悪感を抱き、陰口（バッシング）のターゲットにします。このように、ウチの中では、横並び意識が強く、不公平に敏感です。先ほどの原始の時代に生まれた助け合いとして、たとえば協力して男性たちが狩りをする時や女性たちがママ友グループをつくる時は、新入りは大人しく神妙にしていたほうが、印象が良く仲間として早くに認められるでしょう。なお、日本人の控えめさは、日本の国土が、島国で閉じていて狭いこととの関係が指摘されています。それだけ、隣近所に気を遣う必要があるからです。また、日本人は、人類が生まれたアフリカから最も遠くまで行くためにつながりを重視した人種の1つだからであることも考えられます。ちなみに、中国人のメンツの文化は、周りを気にする点で日本人と似ています。しかし、中国人は、あくまで自分がどう思うかという自分本位であるのに対して、日本人は相手がどう思うかという相手本位（世間本位）であるという点で違います。(3)丁寧になる日本製の車や家電製品は、燃費が良く壊れにくいと国際的に定評があります。職人の技術の緻密さは、世界的にも評価が高いです。また、日本人は、きれい好きで、細かい点に注意や気配りをする「おもてなし」の精神があります。3つ目は、丁寧になることです（不完全への敏感さ）。これは、ものづくりやサービスにおいて、ダメ出しを繰り返し、完璧さや形式美を発揮することができます。先ほどの原始の時代に生まれた助け合いの中、たとえば、男性が狩りのための石器をより良いものにしたり、女性が隣近所への気配りをより良いものにしていたほうが、部族内での評判も良いでしょう。なお、日本人の丁寧さは、日本人の主食が米であることとの関係が指摘されています。一方、世界的な主食は麦です。麦作と違って、米作は協力するプロセスが多かったため、丁寧さが遺伝的にも文化的にも求められたからです。ちなみに、日本人の主食が麦ではなく米である理由は、日本の国土が狭いことと関係があります。1年おきに休ませる必要がある麦畑に対して、水田は、毎年使えて生産性が高いため、狭い国土に選ばれたのでした。 <<　前のページへ■関連記事苦情殺到！桃太郎（後編）【なんでバッシングするの？どうすれば？（正義中毒）】Part 1

■外来NGワード「毎日、食事記録をつけなさい！」（面倒なので続かない）「カロリー計算をしなさい！」（同上）「いろいろなダイエットに手を出さないように！」（何をすればよいかわからない）■解説 食事・運動指導をしても続かずに、いろいろなダイエット法を転々とする患者さんの特徴として、現在の食事・運動療法に満足していないことが考えられます。満足していない理由の1つとして、自分の性格タイプに合っていないことがあります。そこで、患者さんの強みを生かしてダイエットに取り組むことが大切になります。ユングのタイプ論に倣うと、性格タイプは大きく4つの色に分かれます。冷静な青色タイプ（内向的・論理型）の患者さんは分析力が高いので、食事や体重を記録し、食事のカロリー計算をするダイエットが好まれます。逆に、黄色タイプ（外向的・感情型）の患者さんは記録や計算を面倒くさがります。流行りのダイエットに手を出しがちのタイプです。1人で黙々とやるダイエットは苦手ですが、仲間と一緒にできる面白いダイエットに興味を持っています。1日2回体重計に乗ることで、食事による体重変化がすぐにわかる朝晩ダイエットなどが向いているかもしれません。赤色タイプ（外向的・論理型）の患者さんの強みは決断力です。短期間で達成できる、無駄を極力省いた効率的なダイエットに挑戦したいと考えています。それに対して、緑色タイプ（内向的・感情型）の患者さんの強みはサポート力で、「家族のために頑張りたい」「慌てずにゆっくりとダイエットに取り組みたい」と考えています。これらの性格タイプを参考に、患者さんに合ったダイエット法を一緒に探してみるとよいでしょう。 ■患者さんとの会話でロールプレイ医師最近、ダイエットの調子はいかがですか？患者テレビで紹介されていたダイエットに取り組んでいるのですが、体重がなかなか減らなくて。医師どんなダイエット法ですか？（興味を持って尋ねる）患者「○○を食べれば健康に痩せる」と言っていて…。医師なるほど。残念ながら、それは減量に効果がなさそうですね。患者えっ、そうなんですか…。食事記録やカロリー計算は面倒だし、何かいいダイエット法はありませんか？医師性格タイプに合わせた、いいダイエット法がありますよ。患者本当ですか？ ぜひ教えてください！（興味津々）医師家に体重計はありますか？患者はい。体脂肪も測れます。医師では、朝と晩に乗ってください。そうすると、太りやすい食べ物と痩せやすい食べ物がわかりますよ。患者えっ、どういうことですか？ 詳しく教えてください。（朝晩ダイエットに話が展開する）■医師へのお勧めの言葉「○○さんの性格タイプに合わせたダイエット法がありますよ！」

　メンタルヘルスの改善に効果があるとされることの多いヨガだが、医学療法と比較した場合の効果はどうなのか。ヨガ、認知行動療法（CBT）と従来の治療法であるストレス教育の効果を比較した、米国・ニューヨーク大学のNaomi M. Simon氏らによる研究がJAMA Psychiatry誌オンライン版2020年8月12日号に掲載されている。　著者らは、2013年12月1日から2つの専門学術機関で参加者を募集、全般性不安障害（GAD）と診断された成人226例を対象とした。評価は2019年10月25日まで、分析は 2020年2月12日までに完了した。ヨガ（クンダリーニヨガ）とCBTそれぞれのストレス教育に対する優越性、およびヨガのCBTに対する非劣性を検証した。　参加者は、ヨガ（n＝93）、CBT（n＝90）、ストレス教育（n＝43）に無作為に割り付けられ、4～6人のグループに分けられたうえで、2人のインストラクターによる20分間/日のホームワークを伴う120分のプログラムを受けた。主要評価項目はITT解析による12週間後のGAD反応率（臨床全般印象-改善度スコアが「よく改善」もしくは「非常によく改善」の割合）だった。　主な結果は以下のとおり。・226例の平均（SD）年齢は33.4（13.5）歳、女性が158例（69.9％）で、そのうち155例（68.6％）が評価を完了した。・完了者の内訳はヨガ60例（64.5％）、CBT67例（74.4％）、ストレス教育28例（65.1％）で、完了率に差はなかった（χ2＝2.39、df＝2、p＝0.30）。・GAD反応率は、ヨガ群（54.2％）がストレス教育群（33.％）よりも高く（オッズ比[OR]：2.46、95％CI：1.12～5.42、p＝0.03、要治療者数ではOR：4.59、95％CI：2.52～46.19）、CBT群（70.8％）がストレス教育群（33.0％）よりも高かった（OR：5.00、95％CI：2.12～11.82、p＜0.001、要治療者数ではOR：2.62、95％CI：1.91～5.68）。・非劣性検証では、ヨガがCBTの効果と同等ということを示さなかった（差：16.6％、非劣性のp＝0 .42）。　著者らは、 ヨガはGADに効果があるとしつつも、CBTが第1選択であることは変わらないとしている。

　ノバルティス ファーマ、2020年8月26日、MET遺伝子エクソン14スキッピング変異陽性の切除不能な進行・再発の非小細胞肺がん（NSCLC）治療薬として、カプマチニブ （商品名：タブレクタ）を発売した。　カプマチニブはMETに対する選択的な経口阻害薬で、NSCLCにおける発がんドライバー因子であるMETex14変異に対しても阻害活性を有する。　METex14変異陽性のNSCLCは、肺がんの中でも予後不良な集団で治療選択肢が限られており、METex14を標的とする治療法の開発が望まれていた。METex14変異はNSCLC患者の約3～4%に報告されており、切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌患者数は日本国内では約3,000名程度と推定される。　カプマチニブのの適応判定は、2020年6月25日に厚生労働省より承認を取得しているFoundationOne CDx がんゲノムプロファイルによって行う。　カプマチニブは、米国では2019年9月に画期的治療薬指定、本年2月に優先審査品目指定、5月に承認を取得している。本邦においては2019年5月に「MET遺伝子変異陽性の非小細胞肺癌」を予定される効能・効果として希少疾病用医薬品指定を受け、 2020年6月29日に製造販売が承認されている。

　消化管間質腫瘍（GIST）に対するイマチニブ術後補助療法の至適投与期間はどれくらいなのか。フィンランド・ヘルシンキ大学のHeikki Joensuu氏らによる、イマチニブ術後補助療法の1年投与と3年投与を比較する多施設共同無作為化非盲検第III相試験の追跡10年時点の評価において、有効性は1年投与より3年投与が優れていることが示された。イマチニブ術後補助療法は、無再発生存期間（RFS）の延長と関連することが示されていたが、全生存期間（OS）の成績については明らかになっていなかった。今回の結果を踏まえて著者は、「より長期のイマチニブ術後補助療法を行うことで、術後10年間の死亡リスクはほぼ半減する可能性が示された」とまとめている。JAMA Oncology誌2020年5月29日号掲載の報告。　研究グループは2004年2月～2008年9月に、フィンランド、ドイツ、ノルウェー、スウェーデンにおいて、再発リスクがmodified NIH Consensus Criteriaにより高リスクと判定され、肉眼的に完全切除後のGIST患者400例を登録し、イマチニブ400mg/日を1年間投与（1年群）または3年間投与（3年群）する群に、1対1の割合で無作為に割り付け追跡評価した。主要評価項目はRFS、副次評価項目はOSと安全性であった。主な結果は以下のとおり。・ITT集団は397例（1年群199例、3年群198例）であった。・無作為割り付け後の追跡期間中央値119ヵ月において、ITT集団のRFSイベントは194例、OSイベントは96例記録された。 ・5年および10年RFSは、3年群でそれぞれ71.4％および52.5％、1年群で53.0％および41.8％であった（ハザード比[HR]：0.66、95％信頼区間[CI]：0.49～0.87、p＝0.003）。・5年および10年OSは、3年群でそれぞれ92.0％および79.0％、1年群では85.5％および65.3％であった（HR：0.55、95％CI：0.37～0.83、p＝0.004）。 ・中央病理評価でGISTが認められなかった15例と、手術時に腹腔内転移を摘出した24例を除外した有効性集団でも、同様の結果が得られた（10年生存率：3年群81.6％ vs.1年群66.8％、HR：0.50、95％CI：0.32～0.80、p＝0.003）。・安全性について新たな問題は認められなかった。

　周産期うつ病の予防や治療に対する代替アプローチとして、ピアサポート介入が有効である可能性が示唆されているが、出産前および産後の有効性、経済性、満足度については、あまりわかっていない。中国・湖南医薬学院のRuirui Huang氏らは、周産期うつ病に対するピアサポート介入の有効性、経済性、満足度に関する利用可能なエビデンスをレビューした。Journal of Affective Disorders誌2020年7月15日号の報告。　英語および中国語の複数の電子データベースより、2019年4月までのエビデンスを検索した。リファレンスのハンドサーチも行った。周産期うつ病を対象としたピアサポート介入について報告されたランダム化比較試験を抽出した。エビデンスの質は、Cochrane risk of bias toolを用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・選択基準を満たしたランダム化比較試験10件を最終分析に含めた。・ピアサポート介入により、標準化された平均抑うつスコア（－0.37、95％CI：－0.66～－0.08）およびうつ病のリスク比（0.69、95％CI：0.49～0.96）が減少した。・なお、臨床的不均一性が観察され、潜在的メディエーター（介入の強度、頻度、種類など）の存在が示唆された。　著者らは「ピアサポート介入は、周産期うつ病を予防または軽減する可能性がある。有用性に関連する潜在的なメディエーターを調査するためには、優れたデザインによる大規模な研究が必要とされる」としている。

　早期乳がん患者において、乳房温存手術（乳腺腫瘍摘出術）と併せて行う術中放射線療法（TARGIT-IORT）は、術後全乳房外部放射線療法（EBRT）に代わる有効な放射線療法であることが示された。長期のがん抑制効果はEBRTに引けを取らないものであり、一方で非乳がん死亡率は低かった。英国・ユニバーシティ・カレッジ・ロンドンのJayant S. Vaidya氏らによる無作為化試験「TARGIT-A試験」の結果で、本試験の早期結果においては、TARGIT-IORTの利点として通院頻度が少なく済むこと、QOLの改善、副作用が少ないことなどが示されていた。結果を踏まえて著者は、「乳房温存手術が予定されている場合、適格患者とTARGIT-IORTについて話をすべきであろう」と提言している。BMJ誌2020年8月19日号掲載の報告。早期乳がん2,298例をTARGIT-IORTとEBRTに無作為割り付け　研究グループは、TARGIT-IORTの有効性がEBRTに代わりうるものかを調べる前向き非盲検無作為化試験を行った。英国、欧州、オーストラリア、米国、カナダの10ヵ国32センターで、3.5cm以下、cN0-N1の浸潤性乳管がんである45歳以上の女性患者2,298例を登録し、乳房温存療法の適格性を検討した後、術前に無作為化を行い（中央でブロック層別化）、TARGIT-IORTまたはEBRTに1対1の割合で割り付けた。　EBRT群には全乳房への標準的な分割照射コース（3～6週間）が行われた。TARGIT-IORT群には同一麻酔下で乳腺腫瘍摘出後ただちに照射が行われ、ほとんどの患者（約80％）は1回のみの照射だった。なお、術後の組織病理学的検査で高リスク因子が疑われる所見が認められた場合は、EBRTの追加照射が行われた（約20％）。　主要評価項目は、5年局所再発率（両群間の絶対差の非劣性マージン2.5％以内と定義）と長期生存アウトカムであった。5年局所再発率の差は1.16％、その他要因の死亡率はTARGIT-IORT群が有意に低値　2000年3月24日～2012年6月25日に、1,140例がTARGIT-IORT群に、1,158例がEBRT群に無作為に割り付けられた。5年完遂フォローアップ時の局所再発リスクは、EBRT群0.95％に対し、TARGIT-IORT群2.11％で、TARGIT-IORTのEBRTに対する非劣性が示された（群間差：1.16％、90％信頼区間[CI]：0.32～1.99）。　最初の5年間で、TARGIT-IORTはEBRTよりも局所再発が13例多く報告された（24/1,140例vs.11/1,158例）が、死亡は14例少なかった（42/1,140例vs.56/1,158例）。　長期追跡（中央値8.6年、最長18.90年、四分位範囲：7.0～10.6）では、局所無再発生存について、統計学的に有意差はみられなかった（ハザード比[HR]：1.13、95％CI：0.91～1.41、p＝0.28）。また、乳房温存生存（0.96、0.78～1.19、p＝0.74）、遠隔無病生存（0.88、0.69～1.12、p＝0.30）、全生存（0.82、0.63～1.05、p＝0.13）、および乳がん死亡率（1.12、0.78～1.60、p＝0.54）でも有意差は認められなかったが、その他の死因による死亡率はTARGIT-IORT群で有意に低かった（0.59、0.40～0.86、p＝0.005）。

　最大用量の脂質低下療法を受けているホモ接合型家族性高コレステロール血症（FH）の患者において、evinacumabを併用することでLDLコレステロール（LDL-C）値がベースラインよりも大幅に低下したのに対し、プラセボではLDL-C値がわずかに上昇し、24週の時点で群間差が49.0ポイントに達したとの研究結果が、南アフリカ共和国・ウィットウォータースランド大学のFrederick J. Raal氏らによって報告された。「ELIPSE HoFH試験」と呼ばれるこの研究の成果は、NEJM誌2020年8月20日号に掲載された。ホモ接合型FHは、LDL-C値の異常な上昇によって引き起こされる早発性の心血管疾患を特徴とする。この疾患は、LDL受容体活性が実質的に消失する遺伝子変異（null-null型）または障害される遺伝子変異（non-null型）と関連している。また、アンジオポエチン様3（ANGPTL3）をコードする遺伝子の機能喪失型変異は、低脂血症や、アテローム性動脈硬化性心血管疾患への防御と関連している。ANGPTL3に対するモノクローナル抗体であるevinacumabは、ホモ接合型FH患者にとって有益である可能性が示されていた。11ヵ国30施設が参加したプラセボ対照無作為化第III相試験　本研究は、11ヵ国30施設が参加したプラセボ対照無作為化第III相試験であり、2018年2月15日～12月18日の期間に患者登録が行われ、2019年7月29日にデータベースがロックされた（Regeneron Pharmaceuticalsの助成による）。　対象は、年齢12歳以上のホモ接合型FHで、許容できない副作用が発現しない最大用量の脂質低下療法を安定的に受けており、LDL-C値が70mg/dL以上の患者であった。　被験者は、evinacumab（15mg/kg体重）を4週ごとに静脈内注入する群またはプラセボ群に、2対1の割合で無作為に割り付けられた。　主要アウトカムは、ベースラインから24週までのLDL-C値の変化率（％）とした。LDL-C値：47.1％低下vs.1.9％上昇　65例が登録され、evinacumab群に43例、プラセボ群には22例が割り付けられた。12～＜18歳の患者が各群に1例ずつ含まれた。全体の平均年齢は41.7±15.5歳で、女性が35例（54％）であった。　ベースラインの平均LDL-C値は、最大用量の基礎脂質低下療法を受けていたにもかかわらず、evinacumab群が260mg/dL、プラセボ群は247mg/dLであった。全体の94％がスタチン（77％は高強度スタチン）、77％がPCSK9阻害薬の投与を、34％がアフェレーシスを受けており、63％が3剤以上の脂質修飾薬の投与を受けていた。　24週の時点で、evinacumab群ではLDL-C値がベースラインから47.1％低下したのに対し、プラセボ群では1.9％上昇しており、群間の最小二乗平均差は－49.0ポイント（95％信頼区間[CI]：－65.0～－33.1、p＜0.001）であった。　また、LDL-C値の群間の最小二乗平均絶対差は－132.1mg/dL（95％CI：－175.3～－88.9、p＜0.001）であった。　LDL-C値の低下は、null-null型変異を有する患者では、evinacumab群がプラセボ群よりも大きく（－43.4％ vs.＋16.2％）、非null型変異の患者でもevinacumab群で大きかった（－49.1％ vs.－3.8％）。　主な副次アウトカムであるアポリポ蛋白B、非HDL-C値、総コレステロール値のベースラインから24週時までの変化率は、いずれもevinacumab群がプラセボ群よりも有意に低下した（すべてのp＜0.001）。　有害事象は、evinacumab群が66％、プラセボ群は81％で発現した。evinacumab群で頻度の高い有害事象は、鼻咽頭炎（16％）、インフルエンザ様疾患（11％）、頭痛（9％）、鼻漏（7％）であった。　有害事象により治療中止となった患者は両群とも認められず、死亡例もなかった。重篤な有害事象は、evinacumab群の2例（5％、尿路性敗血症、自殺企図）でみられたが、いずれも回復した。　著者は、「LDL-C値の低下に伴い、アポリポ蛋白Bはevinacumab群がプラセボ群よりも36.9ポイント低下した。この低下は、大量基礎脂質低下療法へのアフェレーシス追加の有無にかかわらず達成された」としている。

　MSDは、2020年8月21日、抗PD-1抗体ペムブロリズマブ（商品名：キイトルーダ）のすべての効能・効果における用法・用量について、単剤または併用療法を問わず、これまでの「1回200mgを3週間間隔で30分間かけて点滴静注する」に加えて、「1回400mgを6週間間隔で30分間かけて点滴静注する」が追加となったと発表。　今回の用法・用量追加は、薬物動態シミュレーション、曝露量と有効性または安全性との関係に基づいて検討した結果、新規用法・用量である1回400mgを6週間間隔で投与した場合の有効性または安全性は、既承認の用法・用量である1回200mgを3週間間隔で投与した場合と明確な差異がないと予測され、承認に至ったもの。　ペムブロリズマブは、2017年2月15日に国内で販売を開始した。これまでに「悪性黒色腫」「切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌」「再発または難治性の古典的ホジキンリンパ腫」「がん化学療法後に増悪した根治切除不能な尿路上皮癌」「がん化学療法後に増悪した進行・再発の高頻度マイクロサテライト不安定性（MSI-High）を有する固形癌（標準的な治療が困難な場合に限る）」「根治切除不能又は転移性の腎細胞癌」「再発又は遠隔転移を有する頭頸部癌」の効能・効果について承認を取得している。また、乳がん、大腸がん、前立腺がん、肝細胞がん、小細胞肺がん、子宮頸がん、進行固形がんなどを対象とした後期臨床試験が進行中である。

第41回　病院の敷地内にパトカーゆるい皮膚科勤務医デルぽんです☆ある日のこと、いつもどおり出勤すると、駐車場にパトカーが2台。何かあったのかなと疑問に思いながら歩いて行くと、病院の入口で待機している警察官の姿が。受付は少し異様な雰囲気に包まれており、遠巻きに見る人だかりの中央には、何やら大声でクレームを言い続ける中年男性の姿がありました。よく見ると見覚えのある顔。確か、以前に顔の外傷で皮膚科を受診したことがあり、カルテに要注意マークのある患者さんです。私が診察した際は、「どうしてこの人が要注意なのだろう？」と不思議に思うくらい、比較的おとなしい印象でした。事情を知っているであろう外来ナースに聞いてみたところ、院内では有名な患者さんだとのこと。トラブルの詳細はわかりませんが、以前ドクターに手を上げたことがあるそうで、今回のヒートアップではすぐに警察が呼ばれたということでした。病院の敷地内でのパトカー、年に数回は見掛けるように思います。幸いなことに、私は警察のお世話になるようなトラブルに巻き込まれたことがありませんが、いろんな患者さんに関わる仕事上、いつ何が起こるかわかりません。事務スタッフの皆さま、いつもクレーム対応などありがとうございます。多くの患者さんと直接やり取りをする事務スタッフは、医師よりもそうした接触の機会が多い分大変だなと、今回のことであらためて思いました。開業医となると、トラブル対応も自分でやらなければならないので、覚悟が必要ですね。まだまだ未熟者の私には、勉強すべきことがたくさんあるようです。それでは、また～！

まだ、治療薬もワクチンも決定打がない新型コロナウイルス感染症（COVID-19）。そんな最中、米国食品医薬品局（FDA）は8月23日、COVID-19から回復した患者の新型コロナウイルスの中和抗体を含む血漿を用いた回復期血漿療法に対し、緊急使用許可を発行した。FDAによる緊急使用許可は抗ウイルス薬レムデシビルに次いで2例目だ。この緊急時使用許可の直後の会見でドナルド・トランプ米大統領は「信じられないほどの成功率」「死亡率を35％低下させることが証明されている」「この恐ろしい病気と戦う非常に効果的な方法であるとわかった」などと絶賛。同席したFDAのステファン・ハーン長官もこの死亡率35％低下を強調。しかし、この死亡率低下の根拠データが不明確との批判を受け、ハーン長官自身が謝罪に追い込まれる事態となった。さてこの1件、そもそも発端となっているのはメイヨークリニック、ミシガン州立大学、ワシントン大学セントルイス医学大学院が主導する「National COVID-19 Convalescent Plasma Expanded Access Program」により行われた臨床研究である。この結果は今のところプレプリントで入手可能である。そもそもこの試験は単群のオープンラベルという設定である。ここで明らかになっている主な結果を箇条書きすると以下のようになる。診断7日後の死亡率は、診断3日以内の治療開始群で8.7％、診断4日目以降の治療開始群で11.9％ (p＜0.001)。診断30日後の死亡率は、診断3日以内の治療開始群で21.6％、診断4日目以降の治療開始群で26.7％ (p＜0.0001)。診断7日後の死亡率は、IgG高力価 (＞18.45 S/Co)血漿投与群で8.9％、IgG中力価(4.62～18.45 S/Co)血漿投与群で11.6％、IgG低力価 (＜4.62 S/Co) 血漿投与群で13.7％と、高力価投与群と低力価投与群で有意差を認めた(p=0.048)。低力価血漿投与群に対する高力価血漿投与群の相対リスク比は診断7日後の死亡率で0.65 、診断30日後の死亡率で0.77 だった。これらを総合すると、トランプ大統領が言うところの死亡率35％低下は、最後の診断7日後の高力価血漿投与群での相対リスク比を指していると思われる。もっとも最初に触れたようにこの臨床研究は単群のオープンラベルであって、対照群すらない中では確たることは言えない。その点ではトランプ大統領もハーン長官も明らかなミスリードをしている。そして各社の報道では、11月に予定されている米大統領選での再選を意識しているトランプ大統領による実績稼ぎの勇み足発言との観測が少なくない。とはいえ、COVID-19により全世界的に社会活動が停滞している現在、治療薬・ワクチンの登場に対する期待は高まる中で、今回の一件は軽率の一言で片づけて良いレベルとは言えないだろう。そして少なくともトランプ大統領周辺では大統領への適切なブレーキ機能が存在していないことを意味している。大統領選のダシにされた血漿療法、日本は他人ごと？もっとも日本国内もこの件を対岸の酔っぱらいの躓きとして指をさして笑えるほどの状況にはない。5月には安倍 晋三首相自身が、COVID-19に対する臨床研究が進行中だった新型インフルエンザ治療薬ファビピラビル（商品名：アビガン）について、その結果も明らかになっていない段階で、「既に3,000例近い投与が行われ、臨床試験が着実に進んでいます。こうしたデータも踏まえながら、有効性が確認されれば、医師の処方の下、使えるよう薬事承認をしていきたい。今月（5月）中の承認を目指したいと考えています」と前のめりな発言をし、後のこの試験でアビガンの有効性を示せない結果になったことは記憶に新しい。もっと最近の事例で言えば、大阪府の吉村 洋文知事が8月4日、新型コロナウイルス陽性の軽症患者41例に対し、ポビドンヨードを含むうがい薬で1日4回のうがいを実施したところ、唾液中のウイルスの陽性頻度が低下したとする大阪府立病院機構・大阪はびきの医療センターによる研究結果を発表。これがきっかけで各地のドラッグストアの店頭からポビドンヨードを含むうがい薬が一斉に底をついた。これについては過去にこの結果とは相反する臨床研究などがあったことに加え、医療現場にも混乱が及んだことから批判が殺到。吉村知事自身が「予防効果があるということは一切ないし、そういうことも言ってない」と釈明するに至っている。もっとも吉村知事はその後も「感染拡大の一つの武器になる、という強い思いを持っています」とやや負け惜しみ的な発言を続けている。ちなみに今年2月から始動し、7月3日付で廃止された政府の新型コロナウイルス感染症対策専門家会議の関係者は以前、私にこんなことを言っていたことがある。「吉村大阪府知事や鈴木北海道知事など新型コロナ対策で目立っている若手地方首長に対する総理の嫉妬は相当なもの。会議内で少しでもこうした地方首長を評価するかのような発言が出ると、途端に機嫌が悪くなる」今回の血漿療法やこれまでの経緯を鑑みると、新型コロナウイルス対策をめぐる政治家の「リーダーシップ」もどきの行動とは、所詮は自己顕示欲の一端、いわゆるスタンドプレーに過ぎないのかと改めて落胆する。新型コロナウイルス対策でがっかりな対応を見せた政治家は日米以外にもいる。もはや新型コロナウイルスが炙り出した「世界びっくり人間コンテスト」と割り切ってこの状況を楽しむ以外方法はないのかもしれない。

第11回：留学はトラブルとハプニングの連続!? リアルな年収と暮らしについて2018年6月21日、私は家族共々、念願のニューヨークに乗り込んだわけですが、何事もうまくいかないのが留学というものです。到着3～4日で早くもオリエンが始まり、7月1日 (日曜日でした)が仕事始めだったのですが、契約するアパートには7月5日まで入ることができず、やむなく病院まで地下鉄で1時間余り離れたFlushing (全米オープンテニスの会場、Flushing Meadowの近く）のホテルに2週間ほど滞在しなければなりませんでした。マンハッタンのホテルは料金が高く、2週間も滞在するのは無理なので遠いところに借りたわけですが、そのため当初は朝4時20分に起床、30分後には電車に乗り、6時前に病院に着くなり患者さんの診察を開始するという、かなりハード勤務状況でした。しかも、最初の1週間は英語のシャワーで頭はパンク寸前。それでも毎日18時、日によっては21時まで勤務が続き、ヘトヘトになったのは今でも忘れられません。そんな私の当初の給料は、年俸6万3,000ドルでした。「研修医でその額は悪くないのでは？」と思われるかもしれませんが、何せここはニューヨークです。病院が借り上げたふるーいアパート（1LDK相当）ですら、家賃が月1,900ドル程度かかります。そんな物件ですら、普通に借りれば月3,000ドル近くにもなります。私の場合、最初の半年は月2,200ドルだったのが、幸か不幸か、ボロすぎるという理由で値下げとなりました。それでも、税金や家賃が給料から天引きされると、実質的な手取りは月1,500ドル程度にしかならず、家族4人で生活するのがやっとです。Trader Joe's という大手チェーンのスーパーがあり、そこならば比較的良心的な価格で食材が揃いますが、それ以外は日系スーパー含め、日本の物価の倍近くになることも多いです。私が取得したJ-1ビザのメリットの1つに最初2年間のTax returnがあり、それがいくらかの足しにはなりましたが、それもなくなってしまった現状は、渡米直後の暮らしぶりとほとんど変わりません。もちろん、悪いことばかりでもありません。ニューヨーク市に住んでる以上、日々の生活に車は不要で、日本の幼稚園に相当するPre-K、Kindergartenは、パブリックであればタダなのが救いです。またMDとしての勤務のため、自身の病院関連であれば、家族含めて保険料や医療費が掛からないのも助かります。ただし、歯科についてはあまり保険でカバーされず苦労することが多いので、留学前に日本で歯の検診を済ませておくことをお勧めします。研究留学でも、グラントなどとの兼ね合もありますが、おおむね似たような暮らしかと思います。ただ、保険などで苦労している人が多いようです。留学当初、最も苦労したのはSocial Security Number（日本でいうマイナンバーのようなもの）です。これがないと給料の振込み、保険の設定ができません。私の場合、ホテル暮らしの後に入居予定だったアパートを宛先にしたところ、いっこうに届きませんでした。恐らく、いったん入居前に届けられたものの、誰も住んでいないとみなされてそのまま持ち帰りになってしまったのだと思います。しかも、役所に問い合わせてもなかなか担当まで行き着かないのが、ここアメリカです。結局、再発行に2週間以上掛かり、最終的に手元に届くまで生きた心地がしなかったです。万が一、その期間に病気になっても無保険だったかもしれず、今思えばゾッとします。仕事が英語やシステムに対して不慣れなだけでなく、家族共々安全に過ごすために不可欠なセットアップ、いざ生活が始まってみて1,500ドルで実際どれくらいの生活ができるのか見通しが立つまで心労が絶えなかったのも、今でもよく覚えています。留学にはこうした思わぬブラックホールがつきものですが、それを差し引いても留学によって国内では得難い経験が積めるのもまた事実です。異国に住む不便さを身をもって知ることも、そのひとつでしょう。留学を考え始めた当初の私は、渡米そのものをゴールにしていましたが、そうではなくそこからが新たなスタートだ、という意識に切り替えた上で留学したため、渡米直後の苦しい日々を何とか乗り切れたのではないかと思います。ColumnCOVID-19の影響で、現状、USMLE Step2 CSが開催されなくなっており、OETという英語のテストを受ける必要があるようです1）。実際、どの程度のレベルの英語力が求められるかは不明ですが、USMLEを考えていらっしゃる方は、遅かれ早かれこのテストを受けてみる必要があると思います。なお私の渡米前のTOEFL スコアは92点で、2年経過しても英語で苦労しており、どこかのタイミングで集中的に英語の勉強はやはり必要ですね。1）https://www.ecfmg.org/certification-requirements-2021-match/oet.html?fbclid=IwAR2yYyABh5iw4l7kQ0GHOr_0Ag5g_ahJMQmv9F7HtZGKv7KjWxdqtcGH_pU

　ランダム化比較試験（RCT）で証明された効果が、日常の臨床診療で一般化できるかどうかには疑問が残る。オランダ・フローニンゲン大学のKaying Kan氏らは、うつ病のアルゴリズムに基づく治療（AGT）プログラムの治療オプションを評価し、それらの有効性を有効性試験のアウトカムと比較した。さらに、治療継続性とアウトカムとの関係を評価した。Journal of Affective Disorders誌2020年10月1日号の報告。　オランダのメンタルヘルス医療従事者より2012年1月～2014年11月の治療データを収集し、ルーチンアウトカムモニタリング（ROM）データと関連付けた患者351例を対象とした、自然主義的研究を実施した。治療オプション（薬物療法、心理療法、薬物＋心理療法）の有効性は、メタ解析で報告された有効性と比較した。バイナリ変数として治療継続性（推奨された治療セッションの早期中止患者と完了患者の比較）を含めた。　主な結果は以下のとおり。・各治療オプションの寛解率は、メタ解析の結果と比較し、以下のとおりであった。　●心理療法：38％（95％CI：32～45）、メタ解析より低い　●薬物療法：31％（95％CI：22～42）、メタ解析と同等　●薬物＋心理療法：46％（95％CI：19～75）、メタ解析と同等・各治療オプションの治療反応率は、メタ解析の結果と比較し、以下のとおりであった。　●心理療法：24％（95％CI：19～30）、メタ解析より低い　●薬物療法：21％（95％CI：13～31）、メタ解析より低い　●薬物＋心理療法：46％（95％CI：19～75）、メタ解析と同等・治療セッションの早期中止患者と完了患者の寛解率および治療反応率は、同等であった。・本研究の限界として、ROMデータの不十分さ、選択バイアスチェックのための患者特性データが限られていた点が挙げられる。　著者らは「臨床診療において、患者の状態の不均一性が高いにもかかわらず、ガイドラインを厳格に順守したAGTプログラムの有効性は、RCTの結果と大きな違いは認められなかった。また、推奨された治療セッション数は、すべての患者に適しているとは限らない可能性がある」としている。

　第84回日本循環器学会学術集会（2020年7月27日～8月2日）で佐瀬 一洋氏（順天堂大学大学院臨床薬理学 教授/早稲田大学医療レギュラトリーサイエンス研究所）が「腫瘍循環器診療の拡がりとCardio-Oncology Rehabilitation（CORE）」について発表。がんを克服した患者の心血管疾患発症リスクやその予防策について講演した。循環器医がおさえておくべき、がん治療の新たなる概念－サバイバーシップ　がん医療の進歩により、がんは不治の病ではなくなりつつある。言い換えるとがん治療の進歩により生命予後が伸びる患者、がんサバイバーが増えているのである。とくに米国ではがんサバイバーの急激な増加が大きな社会問題となっており、2015年時点で1,500万人だった患者は、今後10年でさらに1,000万人の増加が見込まれる。　たとえば小児がんサバイバーの長期予後調査1）では、がん化学療法により悪性リンパ腫を克服したものの、その副作用が原因とされる虚血性心疾患（CAD）や慢性心不全（CHF）を発症して死亡に繋がるなどの心血管疾患が問題として浮き彫りとなった。成人がんサバイバーでも同様の件が問題視されており、長期予後と循環器疾患に関する論文2）によると、乳がん患者の長期予後は大幅に改善したものの「心血管疾患による死亡はその他リスク因子の2倍以上である。乳がん診断時の年齢が66歳未満では乳がんによる累計死亡割合が高かった一方で、66歳以上では心血管疾患（CVD）による死亡割合が増加3）し、循環器疾患の既往があると累計死亡割合はがんとCVDが逆転した」と佐瀬氏はコメントした。心疾患に影響するがん治療を理解する　この逆転現象はがん治療関連心血管疾患（CTRCD：Cancer Therapeutics-Related Cardiac Dysfunction）が原因とされ、このような患者は治療薬などが原因で心血管疾患リスクが高くなるため、がんサバイバーのなかでも発症予防のリハビリなどを必要とする。同氏は「がん治療により生命予後が良くなるだけではなく、その後のサバイバーシップに対する循環器ケアの重要性が明らかになってきた」と話し、がんサバイバーに影響を及ぼす心毒性を有する薬を以下のように挙げた。●アントラサイクリン系：蓄積毒性があるため、生涯投与量が体表面積あたり400mg/m2を超えるあたりから指数関数的にCHFリスクが上昇する●分子標的薬：HER２阻害薬はアントラサイクリン系と同時投与することで相乗的に心機能へ影響するため、逐次投与が必要。チロシンキナーゼ阻害薬（TKI）は世代が新しくなるにつれ血栓症リスクが問題となる●免疫チェックポイント阻害薬：PD-1阻害薬とCTLA-4阻害薬併用による劇症心筋炎の死亡報告4）が報告されている　これまでのガイドラインでは、薬剤の影響について各診療科での統一感のなさが問題だったが、2017年のASCOで発表された論文5）を機に変革を迎えつつある。心不全の場合、日本循環器学会が発刊する『腫瘍循環器系の指針および診療ガイドライン』において、がん治療の開始前に危険因子（Stage A）を同定する、ハイリスク患者とハイリスク治療ではバイオマーカーや画像診断で無症候性心機能障害（Stage B）を早期発見・治療する、症候性心不全（Stage C/D）はGLに従って対応するなど整備がされつつある。しかしながら、プロテアソーム阻害薬や免疫チェックポイント阻害薬のような新規薬剤は未対応であり、今後の課題として残されている。循環器医からがんサバイバーへのアプローチが鍵　がん治療が心機能へ影響する限り、これからの循環器医は従来型の虚血性心疾患と並行して新しい危険因子CTRCDを確認するため「がん治療の既往について問診しなければならない」とし、「患者に何かが起こってから対処するのではなく腫瘍科医と連携する体制が必要。そこでCardio-Oncologyが重要性を増している」と述べた。　最後に、Cardio-Oncologyを発展させていくため「病院内でのチームとしてなのか、腫瘍-循環器外来としてなのか、資源が足りない地域では医療連携として行っていくのか、状況に応じた連携の進め方が重要。循環器疾患がボトルネックとなり、がん治療を経た患者については、腫瘍科医からプライマリケア医への引き継ぎ、もしくは心血管疾患リスクが高まると予想される症例は循環器医が引き継いでケアを行っていくことが求められる。これからの循環器医にはがんサバイバーやCTRCDに対するCORE6）を含めた対応が期待されている」と締めくくった。■参考1）Armstrong G, et al. N Engl J Med. 2016;374:833-842.2）Ptnaik JL, et al. Breast Cancer Res. 2011 Jun 20;13:R64.3）Abdel-Qadir H, et al. JAMA Cardiol. 2017;2:88-93.4）Johnson DB, et al. N Engl J Med. 2016;375:1749-1755.5）Almenian SH, et al. J Clin Oncol. 2017;35:893-911.6）Sase K, et al. J Cardiol.2020 Jul 28;S0914-5087(20)30255-0.日本循環器学会：心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン（2012年改訂版）

　2型糖尿病治療薬・GLP-1受容体作動薬の適応外使用について、「GLP-1ダイエット」などと称され、美容・痩身をうたうインターネット上の広告が問題となっている。20日、GLP-1受容体作動薬の製造販売元4社（ノボ ノルディスク ファーマ、アストラゼネカ、サノフィ、日本イーライリリー）が、文書で適正使用を呼び掛けた。GLP-1ダイエット問題に関しては、日本糖尿病学会からも7月9日に見解・警告が出されている。GLP-1受容体作動薬の適応外使用推奨は規制当局へ連絡　文書では、GLP-1受容体作動薬について、現時点でわが国においては2型糖尿病のみを効能・効果として製造販売承認を取得しており、それ以外の目的で使用された場合の安全性および有効性については確認されていない、と改めて強調。また、GLP-1受容体作動薬が適応外使用された場合、本来の効果が見込めないだけでなく、思わぬ健康被害が発現する可能性も想定されると注意喚起している。　製造販売元の各製薬企業は、承認外の使用を推奨していると受け取れる記事などについて、確認次第、規制当局への連絡、相談を速やかに実施するなど、厳しく対処する方針を示した。医療関係者および患者へも、適正な使用への協力を呼び掛けている。　現在、国内で製造販売承認を受けているGLP-1受容体作動薬には以下の薬剤がある。・リラグルチド（商品名：ビクトーザ）／ノボ ノルディスク ファーマ・セマグルチド（同：オゼンピック、リベルサス）／同・エキセナチド（同：バイエッタ、ビデュリオン）／アストラゼネカ・リキシセナチド（同：リキスミア）／サノフィ・デュラグルチド（同：トルリシティ）／日本イーライリリー　今年6月に承認され、初の経口GLP-1受容体作動薬として注目されるリベルサス錠については、8月の薬価収載が見送られ、発売時期は未定となっている。

　転勤や開業の可能性など、キャリアプランによって大きく左右される医師の住まい選び。20代から70代以上まで、各世代の医師たちはどんな選択をして、どれくらいの費用を住宅にかけているのか。CareNet.comの会員医師1,000人に、その実情を聞いた。約半数が賃貸住まい、購入者は約6割が30代で購入　住宅の購入歴あり、と答えたのは1,000人中519人（51.9％）。総務省「住宅・土地統計調査」によると、2018年の日本全国での持ち家率は61.2％1）。転勤が多いなどの医師という職業の特性が影響しているのかもしれない。購入した年代別にみると、最も多かったのが30代で312人（60.1％）、40代が165人（31.8％）と続き、30～40代での購入者が9割以上を占めた。　購入した物件の形態については、戸建が63.3％を占め、マンション（36.7％）を上回った。東京都（戸建58.0％ vs.マンション42.0％）、大阪府（51.9％ vs.48.1％）などの都市圏でも戸建購入者が多い傾向がみられた。　一方で、購入歴なしと答えたのは481人（48.1％）。うち、約半数の252人（52.4％）が購入希望ありと回答し、229人（47.6％）が購入希望なしと回答した。全体でみると、約1/4の医師が購入希望なしと回答した形となる。毎月の住宅費、最も多かった回答は10万円未満　毎月の住宅費（賃貸の場合は家賃、購入の場合は主にローン返済費［マンションの場合は管理費や修繕積立金などとの合計］）について聞いた結果、最も多かったのは「10万円未満」という回答。次いで「なし」が22.0％、「10～14万円」が20.6％、「15～19万円」が16.3％と続いた。　年代別にみると各年代で傾向は大きく異なり、20代では「10万円未満」が55.0％を占めたが、30代では29.2％となり、「10～14万円」が26.9％、「15～19万円」が20.0％となっている。40代では「10万円未満」は16.9％とさらに減り、「10～14万円」が26.4％、「15～19万円」が24.2％、「20～29万円」が13.4％。50代からは「なし」と答えた割合が年代が高くなるにつれ上昇し、50代で31.3％、60代で50.0％、70代以上では73.7％を占めた。　地域別にみると、東京都、大阪府でとくに金額帯が高い傾向がみられ、6割以上が10万円以上と回答した。東京都では「15～19万円」および「20～29万円」が21.8％ずつと最も多く、大阪府では「10～14万円」および「15～19万円」が23.2％ずつと最も多くを占めた。一方、北海道・東北6県および四国4県では、10万円以上と回答した人は3～4割に留まった。購入時の物件価格の価格帯、頭金の金額帯は？　住宅の購入歴あり、と答えた人に物件の価格帯について聞いた結果、「3,000～4,000万円台」が30.8％、「5,000～6,000万円台」が30.2％と多くを占めた。次いで、「7,000～9,000万円台」が20.7％、「3,000万円未満」が10.4％と続く。地域別にみると、東京都の価格帯が突出して高く、「5,000万円未満」との回答は18％に留まり、「7,000～9,000万円台」との回答が最も多く、36.0％を占めた。　購入時の頭金については、「一括払い」と回答した人が10.6％だったのに対し、「頭金なし」と回答した人も14.3％であった。最も多かったのは「100～999万円」で27.8％、次いで「1,000～1,999万円」が23.4％で、約半数が100～2,000万円の頭金を用意していた。アンケート結果の詳細は以下のページに掲載中。賃貸か購入か、医師の最新住宅事情