イギリスの診療の質に応じた報奨制度は、貧困に関連した医療格差の解消に実質的に寄与することが、制度開始3年間のデータ解析から明らかとなった。“quality and outcomes framework”はイギリスの一般医に対する診療報酬支払い制度で、診療の質的な指標に対する達成度の評価に基づく。しかし、貧困地域よりも富裕地域の診療報酬が高いという事態になれば、この制度はケア提供の格差をむしろ増大させかねないという。Manchester大学国立プライマリ・ケア研究/開発センターのTim Doran氏が、Lancet誌2008年8月30日号（オンライン版2008年8月11日号）で報告した。経済的な差と診療の質の関連を評価研究グループは、“quality and outcomes framework”の開始から3年間における社会経済的な差と提供された診療の質の関連について評価した。解析には、イギリスの一般診療に導入されたコンピュータシステムから自動的に抽出された7,637件のデータ、国勢調査、2006年度一般医療総計データベースの診療および患者の背景データが用いられた。各地域の経済的な差に基づいて診療状況を同じサイズの5つの群に分けた。診療達成度は、診療目標が的確に達成された患者の割合と定義した。“quality and outcomes framework”の開始から3年間（2004～05年度、2005～06年度、2006～07年度）における48項目の診療活動指標についてその全体的な達成度を算出した。診療達成度は年ごとに改善、医療格差も短縮報告された全体の診療達成度の中央値は、1年目が85.1%、2年目が89.3%、3年目が90.8%であった。1年目は、貧困度が高い地域ほど診療の達成度が低かった［五分位の第1群（経済的に最も裕福なグループ）：86.8%～第5群（最も貧困なグループ）：82.8%］。1年目に比べ3年目では、診療達成度の中央値は第1群が4.4%上昇し、第5群は7.6%増加しており、両群間の格差は1年目の4.0%から3年目には0.8%にまで短縮した。著者は、「意図しない結果に陥る危険はまだある」としつつも、「この診療の質に応じた診療報奨制度は、貧困に関連したケア提供の格差の解消に、実質的に寄与する可能性が示唆された」と結論している。（菅野守：医学ライター）

インドネシアで実施された高病原性鳥インフルエンザA （H5N1型インフルエンザ）感染死の実態調査により、感染例を同定するにはより優れた診断法の開発と患者管理法の改善が必要であり、それによってオセルタミビル（販売名：タミフル）による早期治療が可能となり死亡率の低下につながることが示された。H5N1型インフルエンザ感染例は致死率がきわめて高く、そのほとんどがインドネシアで発見されている。同国保健省疾病管理・環境衛生総局のI Nyoman Kandun氏が、Lancet誌2008年8月30日号（オンライン版2008年8月14日号）で報告した。127例を対象に死亡関連因子を調査研究グループは、インドネシアにおけるH5N1型インフルエンザによる死亡関連因子について調査した。2005年6月～2008年2月の間に、127例のH5N1感染例が同定された。個々の症例の調査・管理を行うチームが派遣され、症例調査報告や患者、家族、鍵となる人物へのインタビューにより疫学および臨床データが収集された。死亡率81%、早期治療により死亡率が低下H5N1型インフルエンザ感染例127例のうち103例（81%）が死亡した。入院までに要した時間の中央値は6日（1～16日）であった。データが得られた入院患者122例ののうち、発熱が121例（99%）、咳嗽が107例（88%）、呼吸困難が103例（84%）に見られたが、発症から2日間はほとんどの患者が非特異的な症状を呈し、発熱と咳嗽の双方が見られたのは31例、発熱と呼吸困難を示したのは9例にすぎなかった。発症からタミフル治療までに要した時間の中央値は7日（0～21日）であった。発症後2日以内に治療が開始された1例は生存しており、2～4日に治療を受けた11例のうちでは4例（36.4%）が、5～6日に治療を受けた16例では6例（37.5%）が、7日以降の44例では10例（18.5%）が生存していた（p＝0.03）。2日以内に治療を開始した場合は、5～6日以降に開始した症例に比べ死亡率が有意に低かった（p＜0.0001）。これらの結果をふまえ、著者は「早期にタミフル治療を開始すれば死亡率が低減する可能性があり、H5N1型インフルエンザ感染例を同定するにはより優れた診断法を開発し、患者管理法を改善する必要がある」としている。（菅野守：医学ライター）

2008年9月3日、都内で大鵬薬品主催のオンコロジーセミナーが開催された。その中で聖路加国際病院　中村清吾氏、日本医科大学　芳賀駿介氏、坂元記念クリニック　坂元吾偉氏の3氏がそれぞれの立場で最新の乳がん診療の情報について解説した。聖路加国際病院　ブレストセンター長　中村清吾氏　乳がんの治療はがん細胞の増殖メカニズムが解明されTargeted Therapyへ移行した。中でもハーセプチンは乳がんの20%に見られるHER2陽性症例の標準治療である。加えて、術後の患者でも半数の再発を予防することが報告され、本邦でも本年2月から術後補助療法の適応が認められている。　一方、乳がん学会でも班研究を実施しているTriple Negative乳がん（ER感受性－、PgR感受性－、HER2－）では、通常の抗がん剤が無効という症例もあり課題が残る病型である。そのような中、血管新生阻害薬であるアバスチンは再発乳がんの再発抑制に関し良好な結果が報告されるなど、Triple Negative乳がんのキードラッグとしても期待される。日本での乳がんへの保険適応も早期に望まれる。その他、新たな分子標的治療薬ラパチニブなどが登場する。ホルモン感受性、HER2、血管新生阻害薬、他の分子標的治療薬など選択肢が増え、個別化治療はより細密化してくると考えられる。　また、化学療法適応の指標として21種の遺伝子の組み合わせにより再発リスクを評価するOncotypeDXという遺伝子検査法について紹介した。この検査は、同じステージの乳がんでもリスクの重度度を識別し、化学療法の実施の意思決定ツールとなる。米国で爆発的に普及、保険未承認ではあるが日本でも幾つかの先進施設で用いられている。日本医科大学　乳腺科　芳賀駿介氏　乳がんにおけるリンパ節郭清は、その後の治療の指標となる。しかし、郭清によるリンパ浮腫、上肢内側知覚障害、術後のリハビリテーションなど患者さんへの負担とともに入院期間も増加する。　そこで不要な腋下リンパ節郭清を省略するためセンチネルリンパ節生検が実施されるようになってきている。乳がん学会認定施設でのアンケートの結果、87%の施設がセンチネルリンパ生検を実施、行っていない施設でも殆どが実施したいと考えていることがわかった。センチネルリンパ節生検の実施により患者さんの身体的負担の軽減と医療費の削減の双方が実現できる。この手段を保険承認させるため乳がん学会では多施設協同試験を実施し、試験結果を厚生労働省に提出する。中間報告は9月の乳がん学会にて報告予定である。坂元記念クリニック　乳腺病理アカデミー　坂元吾偉氏　乳がんの確定診断は病理組織診断である。実は、治療を受ける前に本当に乳がんなのかを確認することが重要であるともいえる。　乳腺病理には経験が必要である。また、他のがんとの細胞異型の尺度の違い、乳管腺腫などの新たな疾患概念、組織型だけでも39、亜型も含めると100以上という病型の多彩さなどから乳腺病理は非常に難しいものであるといえる。最近は針生検の普及から検体が小さくなり更に難易度が上昇している。　しかし、日本の病理医は米国の1/5というのが現状。病理専門医のいない施設は多く見られ、患者さんだけなく、臨床医さらには病理医も困惑している状況である。乳腺病理医の確保が乳がん治療における非常に重要な課題といえる。経験ある病理医であればリスクを分けることができる。実際、St.Gallen Conferences 2007での7つのリスクカテゴリーのうち6つは病理診断の結果で明らかになるものであり、病理医の適切な診断により適切な治療が可能になる。　そのような中、坂元氏は坂元記念クリニックを設立した。08年4月から病理診断科が標榜可能になったため、乳腺病理を唯一標榜。精度の高い乳腺病理診断を目指し、臨床医病理医に正しい情報を提供することを目的とする。坂元氏は、乳腺病理診断が正しく行われることは社会全体にとっても有益であると考えると語った。《参考リンク》第16回日本乳癌学会総会 http://www.jbcs.gr.jp/meeting/soukai.html 坂元記念クリニック http://www.a-bp.net/index.html（ケアネット　細田雅之）

これまで、高用量治療の適応とならない多発性骨髄腫に罹患した患者の標準治療はメルファラン＋プレドニゾン（MP）療法であったが、08年6月に米国FDAは新たに、再発多発性骨髄腫やマントル細胞リンパ腫の治療剤として使用されていたボルテゾミブ（国内販売名：ベルケイド）を多発性骨髄腫の第一選択薬として承認した。本稿は、サラマンカ大学病院（スペイン）のJesus F. San Miguel 氏らによる第III相臨床試験の結果。NEJM誌2008年8月28日号に掲載された。MP療法群とボルテゾミブ併用群にランダム割り付け試験は、多発性骨髄腫の患者で未治療の682例を、標準治療であるMP単独療法群（メルファラン9mg/m2体表面積、プレドニゾン60mg/m2体表面積）と、MP＋ボルテゾミブ（1.3mg/m2体表面積）の併用療法群にランダムに割り付け行われた。試験期間はMP療法での標準治療期間である6週間を1サイクルとする9サイクルとし、1～4サイクルは1、4、8、11、22、25、29、32日目に、5～9サイクルは1、8、22、29日目に投与した。第一エンドポイントは無増悪期間とした。無増悪期間、完全寛解率ともボルテゾミブ併用群で著効試験の結果、MP＋ボルテゾミブ併用群（ボルテゾミブ群）の無増悪期間は24.0ヵ月であったのに対し、MP単独群（対照群）は16.6ヵ月だった（ボルテゾミブ群のハザード比：0.48、P

脳由来神経栄養因子（BDNF）が、動物モデルでは重要なエネルギーホメオスタシスであることはわかっているが、ヒトのエネルギーバランスにおける役割についてはほとんど明らかにされていない。　染色体11p14.1上の遺伝子であるBDNFのヘテロ接合性の欠失は、ゲノムサイズで約4Mbセントロメア側に隣接する染色体11p13上の遺伝子WT1とPAX6の単機能不全を引き起こし、やがてウィルムス腫瘍、無虹彩症、尿生殖器異常、精神遅滞（WAGR）症候群を引き起こす。過食症と肥満はWAGR症候群患者のサブグループで観察されていることから、米国NIHのJoan C. Han氏らの研究グループは、WAGR症候群におけるサブ表現形としての肥満はBDNFの単機能不全を誘発する染色体欠失に起因していると仮定し遺伝子解析を行った。NEJM誌2008年8月28日号より。患者の58%にBDNF染色体が欠失と高BMIを確認国際WAGR症候群協会を通して集められたWAGR症候群患者33例について、遺伝子型と肥満度指数（BMI）の関係を調査した。各々の染色体欠失の程度を、ゲノムのハイブリッド形成が比較可能なオリゴヌクレオチドを用いて判定した。その結果、対象患者の11p染色体の欠失は、1.0から26.5Mbまで変動し、患者の58%にヘテロ接合BDNF染色体の欠失があった。これらの患者は幼児期の全体を通じて、BDNFの損傷のない患者よりもBMI zスコアがかなり高かった。ヘテロ接合BDNF染色体欠失患者の8～10歳の平均（±SD）zスコアは2.08±0.45だったのに対し、BDNF染色体欠失のない患者は0.88±1.28（P = 0.03）。10歳までに肥満（BMIが年齢・性別の95パーセンタイル以上）が認められたのは、ヘテロ接合BDNF染色体欠失患者では100%（95%信頼区間：77～100）で、欠失のない患者では20%（3～56）だった（P

憩室は欧米に多い消化器系疾患で、医師はこれまでさしたる根拠もなく、炎症や出血など合併症のリスクを減らすためとして、患者にナッツやトウモロコシ、ポップコーン、種子類を食べないよう、しばしば勧告してきた。米国人男性を対象に、ナッツやトウモロコシ、ポップコーン摂取と憩室の関連を調べていたワシントン大学医学部（シアトル市）のLisa L. Strate氏らは「ナッツなどの接取と憩室に関連はなく、勧告は見直すべき」と報告した。JAMA誌2008年8月27日号より。40～75歳の米国人男性4万7,228人を18年間追跡本研究は「Health Professionals Follow-up Study」として、1986～2004年に40歳～75歳の米国人男性4万7,228例を対象に実施された大規模前向き研究。被験者はベースラインで憩室症または憩室合併症や癌、炎症性大腸疾患をもたない者で、期間中は2年に1回、医学的な情報について、また4年に1回は食事に関する情報についてアンケート調査を行った。新たに憩室症か憩室炎と診断された男性には、補足的なアンケートが郵送された。主要評価項目は憩室炎と憩室性出血。ナッツ・ポップコーン摂取量と憩室炎リスクは逆相関18年間の追跡調査期間中、新たに憩室炎801例と憩室性出血383例が見られたが、ナッツおよびポップコーン摂取と憩室炎のリスクとの間には逆相関が認められた。各食物摂取量が最少（月1回未満）の男性と比べて、最多（少なくとも週2回）の男性の多変量リスクは、ナッツで0.80（95%信頼区間：0.63～1.01、傾向P=0.04）、ポップコーンでは0.72（0.56～0.92、0.007）だった。トウモロコシ接取と憩室炎の関連はなく、ナッツやトウモロコシ、ポップコーン摂取と憩室性出血または単純憩室症の関連も認められなかった。Strate氏は、「本研究では、ナッツやトウモロコシ、ポップコーン摂取が、憩室症や憩室合併症のリスクを増大することは認められなかった。憩室合併症を予防するためと称して、これらの食品を回避すべきという勧告は再考されなければならない」と結論している。（朝田哲明：医療ライター）

「アーユルヴェーダ（Ayurveda）」はインドの伝統医学だが、インターネットを通じて米国内で購入できるアーユルヴェーダ剤の5分の1から、鉛と水銀、ヒ素が検出されたとボストン・メディカル・センターのRobert B. Saper氏らが報告した。特に、薬草を金属や鉱物、真珠などと組み合わせる「rasa shastra」製法に起因する可能性があると指摘している。JAMA誌2008年8月27日号より。25サイトから230品目を購入し成分など比較5つの検索エンジンで、「アーユルヴェーダ」「アーユルヴェーダ薬剤」を検索したところ、伝統的アーユルヴェーダのハーブや成分の調合を示し、経口使用をうたい、インターネット購入可能なウェブサイト25ヵ所を特定。2005年8月～10月にアーユルヴェーダ製品673品目から無作為に230品目を選び購入した。金属含有量はX線蛍光分光法で測定し、有害金属を含む製品の割合を比較した。製造業者またはウェブサイトの供給業者の国籍、「GMP＝Good Manufacturing Practices」（適正製造規範）に準拠しているかどうか、製法が「rasa shastra」か否かも調べた。水銀含有率が異常に高いrasa shastra製剤発注した薬剤230種中193種が届き、分析したところ、金属を含有する製品の割合は全体の20.7%（95%信頼区間：15.2～27.1%）だった。国別では米国製が21.7%（14.6～30.4%）、インド製は19.5%（11.3～30.1%）だった（P=0.86）。これら金属含有製品はすべて、有害金属の1日摂取許容量の基準を超過するものが1つ以上含まれていた。また米国製とインド製のアーユルヴェーダ薬剤の5分の1から鉛、水銀、ヒ素が検出されている。rasa shastra製剤は非rasa shastra製剤に比べて金属含有率がより大きく（40.6%対17.1%、P=0.007）、とりわけ鉛（中央値11.5μg/g対7.0μg/g、P=0.03）と水銀（同20800μg/g対34.5μg/g、P=0.04）が高濃度だった。金属を含有する製品のうち95%は米国のウェブサイトで販売され、75%は「GMP」をうたっていた。（朝田哲明：医療ライター）

花王株式会社ヒューマンヘルスケア研究センターは、女性が経験する体の不調と生活行動、生活環境の関係を調査し、その結果、「動かない生活行動」で増える不調と「動く生活行動」で増える不調とは、種類が異なることがわかったと発表した。長時間のパソコン作業のような「動かない生活行動」が多い女性は、「肩こり、冷え症、胃腸の不調、目の疲れ、寝つきが悪い、生理痛」などの一般に「不定愁訴」と呼ばれるような不調を、動かない時間が長いほど多くの女性が経験していた。反対に、体を動かす生活行動が多い女性では、“疲れ、腰や関節などの痛み”だけを、動く時間が長いほど多くの女性が経験していた。さらに、ストレスや寒さなどの生活環境も、これらの不調に影響していると考えられるという。詳細はプレスリリースへhttp://www.kao.co.jp/corp/news/2008/3/n20080902-01rd.html

サノフィ・アベンティス株式会社は、8月29日、抗悪性腫瘍剤「タキソテール注」（一般名：ドセタキセル水和物）について、厚生労働省より「前立腺癌」の効能または効果の追加に関し、医薬品製造販売承認事項一部変更承認を取得したと発表した。対象となる患者は、外科的または内科的去勢術を行い、進行や再発が確認された前立腺がんの患者。本適応症の追加に関して、2007年2月28日に医薬品製造販売承認事項一部変更承認申請を行い、同年5月10日に優先審査品目に指定されていた。詳細はプレスリリースへhttp://www.sanofi-aventis.co.jp/live/jp/medias/A30E3AB0-F222-42BE-AB1E-8695E84B7937.pdf

　2008年9月26、27日に大阪国際会議場にて開催される「第16回日本乳癌学会学術総会」に先立ち、9月3日にプレスカンファレンス（ファイザー株式会社共催）が開催された。そこで話された日本乳癌学会の取り組みと、本総会のトピックスについてレポートする。　初めに、日本乳癌学会理事長の園尾博司氏より、「我が国の乳癌の現状/日本乳癌学会の概要と活動実績」が紹介された。　日本乳癌学会が取り組んでいる全国主要施設の乳癌統計を、ウェブ上で会員だけでなく一般市民にも公開することで、乳癌の早期発見と診療の均てん化を目指しているという。しかし、検診による乳癌の発見率が不十分であることで、乳癌の見逃しが起こっていると園尾氏は訴え、視触診だけではなくマンモグラフィの受診率を高めることが重要であることを強調した。その他、乳房温存術、センチネルリンパ節生検、保険適用の取得状況、ガイドラインについて紹介した。　園尾氏は乳腺外科標榜についても言及し、学会としては賛成であるとの立場を明確にした。最後に、乳癌学会は常に患者の立場に立っていたい、と結び患者重視の姿勢をアピールした。　続いて、大阪府立成人病センター乳腺・内分泌外科の稲治英生氏より「日本乳癌学会学術総会のトピックス紹介～標準化から個別化へ～」が紹介された。　冒頭、今回のメインテーマである「標準化から個別化へ」について稲治氏は、「EBMに基づき治療の標準化が進んだことで、均一な治療が受けられるようになった。一方、標準化治療はあくまでレディーメイドであり、今後はそれぞれの癌の顔つきに最適化した治療を進めていくべきであろう、と考え、このテーマを掲げた」と述べた。　本総会では、臨床的な研究成果に偏らず、乳癌の基礎から臨床について学術的機運が高まることを期待していると稲治氏は述べた。　続いて、プログラム全体像が紹介された。乳癌診療ガイドライン改訂（薬物療法編を除く）、乳癌取り扱い規約改訂、センチネルリンパ節生検に対する多施設共同臨床確認試験の中間報告などの特別報告に多くの時間を当てている。その他、様々な基調講演、招待講演、ディベートセッション、教育・病理・画像診断・看護の4つのセミナーなどが行われる。

健康問題を有する人へのヘルスケア介入は効果的に行われているのか。イギリスの50歳以上成人を対象とする調査が、イーストアングリア大学医学部健康政策実践部門のNicholas Steel氏らにより行われた。BMJ誌2008年8月13日号より。32の臨床指標と7つの質問を用いて評価調査は、面談方式による全国統一のサーベイアンケートで、公的・私的を問わず提供されたケアの質の評価をカバーできる指標を有する。参加者は、全イングランドの世帯を対象とする経時的研究（English longitudinal study of ageing）の8,688人で、そのうち4,417人は13の健康問題（虚血性心疾患、うつ、糖尿病など）のうち1つ以上を有していた。主要転帰は、32の臨床指標と7つの質問を用いて、患者である参加者が受けていると回答した介入の適格性の割合と集計スコア。障害や虚弱問題の領域では不十分調査の結果、患者は1万9,082種類の必要適格なケアを受けていた。必要適格なケアを受けているかは、参加者の健康状況によって異なった。最も適格にケアを受けていたのは「虚血性心疾患」の問題を有する患者で83%、「難聴」79%、「疼痛マネジメント」78%、「糖尿病」74%、「禁煙」74%、「高血圧」72%、「脳卒中」65%、「うつ病」64%、「要介護」58%、「視覚障害」58%、「骨粗鬆症」53%、「尿失禁」51%、「転倒マネジメント」44%、「変形性関節症」29%と続き、「全体的に」62%だった。ケアの適格性は、老化に伴う問題（55%）よりも医学的問題（74%）に関するもののほうが高い。また、一般開業医の報酬対象となっている健康問題のほうが（75%）、対象外となっている健康問題（58%）よりも高かった。Steel氏は「推奨されているケアは、障害や虚弱問題の領域では十分に提供されていなかった。よりよい健康アウトカムを成し遂げるためのケア改善の努力は広範囲にわたり必要だが、特に高齢者のQOLに影響を及ぼす慢性疾患の問題で必要である」と結論している。

妊婦および幼児への公衆衛生プログラムに加えて栄養補助介入が、栄養不足集団での心血管疾患リスクを低減するかどうか。Hygiene and Tropical Medicineロンドン学校のSanjay Kinraらによる長期追跡調査の結果、「母子栄養改善策は、低・中所得国の心血管疾患に対する負担軽減対策として有効のようだ」と報告された。BMJ誌2008年7月25日号より。南インド29村対象に約15年、長期追跡調査インド南部のハイデラバード市近郊の29村を対象に、約15年にわたる長期追跡調査が行われた。対象はコミュニティ単位で比較され、介入群15村、対照群14村。参加者は13～18歳の若者1,165例。介入群には、公衆衛生プログラムに加えて、妊婦と6歳以下の就学前児童に連日、プロテインとカロリーを補助するサプリメント（2.51 MJ, 20 g protein）が与えられた。主要転帰は、身長、肥満度、血圧、脂質、インスリン抵抗性（HOMAスコア）、動脈硬化（増加インデックス）。インスリン抵抗性と動脈硬化の値で良好な結果介入村のほうが対照村より身長が14mm高かった（95%信頼区間：4～23、P=0.007）が、体質的に差異はなかった。介入村ではインスリン抵抗性と動脈硬化の値でより良好な結果が得られた。HOMAスコアで20%低く（3%～39%、P=0.02）、動脈硬化の増加インデックスは3.3%（1%～5.7%、P=0.008）低かった。血圧と脂質では確たるエビデンスは得られなかった。Kinra氏は、「この栄養不足集団において、妊婦と幼児への他の公衆衛生プログラムに加えての補足的な栄養供給は、青年期における心血管疾患リスク因子へより良好な影響を及ぼしていた。今のところ、本研究と同様の研究報告は見あたらず、本仮説が最も強いエビデンスを提供するものである。母子栄養改善は、低・中所得国における心血管疾患の負担軽減策となりうる可能性がある」と結論している。

日本ベーリンガーインゲルハイム株式会社は、欧州心臓病学会（European Society of Cardiology: ESC）において高血圧治療薬ミカルディス（テルミサルタン）のアウトカム試験TRANSCENDの結果が報告され、ミカルディス群はプラセボ群と比較して、心血管イベント高リスク患者での心血管死、心筋梗塞、脳卒中発症リスクの抑制効果が13％高いことが証明されたと発表した。TRANSCEND(Telmisartan Randomised AssessmeNt Study in ACE-iNtolerant subjects with cardiovascular Disease)は、ONTARGET試験に並行して実施された試験で、ACE阻害薬に忍容性の認められない心血管イベント高リスク患者5,926人（40ヵ国）を対象に、ミカルディス群のプラセボ群に対する心血管イベント抑制効果および忍容性を検討したもの。抗血小板薬、スタチンなどの標準的治療が施された上に、ミカルディスまたはプラセボ群ともにRAS抑制薬以外の降圧薬の併用が認められていたことも、試験の特徴として挙げられる。詳細はプレスリリースへhttp://www.boehringer-ingelheim.co.jp/news/p-release/08_0902.html

複合組織同種移植（CTA）によるヒト顔面移植術が短期的には成功したと見なしうる重度顔面損傷の事例が、Lancet誌2008年8月23日号に掲載された。中国・第4軍医大学Xijing病院形成外科（陝西省西安市）のShuzhong Guo氏らが実施した部分的顔面同種移植の2年間のフォローアップ研究の報告で、合併症は避けられないものの、重度の顔面損傷の長期的な修復の治療選択肢となる可能性があるという。CTAの最近の進歩は、重度顔面損傷に対する新たな治療法の可能性を示唆していた。CTAと4剤併用免疫調整療法を実施レシピエントは30歳の中国人男性で、2004年10月に熊に襲われて顔面に重度の損傷を負った。2006年4月、全身の前処置を入念に行ったうえでCTAを施行した。右下顎動脈と前顔面静脈の吻合術、および鼻全体、上唇、耳下腺、上顎洞前壁、眼窩下壁、頬骨の全面的な修復を行い、術中に顔面神経の吻合を実施した。タクロリムス、ミコフェノール酸モフェチル、副腎皮質ステロイド製剤、ヒト化IL-2受容体モノクローナル抗体による4剤併用免疫調整療法を施行した。フォローアップでは、末梢血中のTリンパ球サブセットの測定、病理学的・免疫組織化学的検査、機能回復訓練、心理学的サポートなどを実施した。合併症は避けられないが、コントロール可能複合組織皮弁（フラップ）は良好な生着を示した。移植後3、5、17ヵ月目に急性の拒絶反応が見られたが、タクロリムスの用量調整およびメチルプレドニゾロンのパルス療法の導入によりコントロール可能であった。肝機能および腎機能は正常であり、感染症も見られなかった。移植後3日目に高血糖をきたしたが、薬物療法でコントロール可能であった。著者は、「顔面移植術は短期的には成功したといえるが、合併症は避けられない。しかし、今回の有望な結果は、複合組織同種移植が重度顔面損傷の長期的な修復法の選択肢となる可能性を示唆する」と結論し、「患者は、移植後の精神状態も良好で、新しい顔貌を容易に受け入れた。CTAによる顔面移植は迅速な社会復帰をも可能にするだろう」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

顔面の広範な叢状神経線維腫に対する複合組織同種移植（CTA）は実行可能であり、十分に満足できるリスク対ベネフィット比が得られることが、フランスで実施された1年間のフォローアップ研究で明らかとなった。CTAによる顔面移植のリスク対ベネフィット比については議論が続いているが、手技そのものは技術的にはすでに実行可能であったという。パリ第12大学医学部のLaurent Lantieri氏が、Lancet誌2008年8月23日号で報告した。顔面皮膚の外観およびその機能の修復が目的研究グループは、CTAによる顔面移植を受けた患者の1年間のフォローアップ研究の結果を報告した。2007年1月21日、29歳の1型神経線維腫の男性が、顔面中央と下部にびまん性に浸潤した広範な叢状神経線維腫の切除術を受けた。移植のおもな目的は、顔面皮膚の外観およびその機能の修復であり、特に眼輪筋と口輪筋の障害のコントロールであった。免疫抑制療法を実施し、心理学的な予後や社会復帰の問題の解決とともに、皮膚と粘膜の生検により拒絶反応のモニタリングを行った。顔面機能の予後はきわめて良好、完全な社会復帰を達成術後の初回コースには合併症は見られなかったが、28～64日に拒絶反応が2回発現した。2回目の拒絶反応はサイトメガロウイルス感染によるものであった。いずれの拒絶反応も良好に回復し、それ以上の拒絶反応の臨床的徴候は見られず、免疫抑制薬の減量が可能となった。移植部位の感覚神経および運動神経の再生に成功し、術後1年の時点で顔面機能の予後はきわめて良好であった。心理学的回復も完璧で、完全な社会復帰が達成された。著者は、「顔面を広範に切除し、複合組織同種移植片を移植する手技は実行可能であることが、今回の症例によって示された。この顔面修復術は十分に満足できるリスク対ベネフィット比をもたらすと考えられる」と結論し、「複合組織移植片の免疫原性関連のリスクを評価するには長期のフォローアップが必要である」と指摘している。なお、この初回成功例を受け、現在、次の症例の評価が行われているという。（菅野守：医学ライター）

高LDLコレステロール血症治療薬として広範に用いられているスタチンは、低比重リポ蛋白（LDL）コレステロールを低下させ、心血管イベントを大幅に減少させる。高用量ほどコレステロール低下作用も大きいが、高用量で他の特定薬物と併用された場合、まれにミオパチーが生じて筋力が低下することがある。これに関して英国・オックスフォード大学のゲノム全域研究チーム「SEARCH Collaborative Group」が「スタチン誘発性ミオパチーと強く関連する遺伝子変異を同定した」との報告が、NEJM誌2008年8月21日号（オンライン版2008年7月23日号）に掲載された。スタチン療法に際して遺伝子検査を行うことで、スタチン用量を個別化し安全性を向上できる可能性があるとしている。患者90例と対照85例のゲノム全域連鎖を解析ミオパチーと確認されたか初期症状の患者90例と、対照群85例に対して、約30万種類のマーカーの使用と精密マッピング追加することで、ゲノム全域連鎖解析を実施した。対象者全員が、1万2,000例が参加した別の試験の一環として、シンバスタチンを1日80mg服用していた。結果の再現性は、参加者2万例の試験（シンバスタチン1日40mg投与）で試された。SLCO1B1内の変異体確認でスタチン治療の安全性向上もこれにより、12番染色体上にある遺伝子SLCO1B1内の一塩基多型（SNP）rs4363657が、ミオパチーと強く関連することが示された（P = 4×10(-9)）。SLCO1B1は有機陰イオントランスポーターOATP1B1をコード化し、それがスタチンの肝取り込みを調整することが知られている。スタチン代謝に関連している非同義rs4149056 SNPと、非コードrs4363657 SNPはほぼ完全に連鎖不平衡だった（r(2)= 0.97）。対象集団におけるrs4149056 C対立遺伝子の有病率は15%で、ミオパチーのオッズ比は、C対立遺伝子1コピーにつき4.5（95%信頼区間：2.6～7.7）、CCホモ接合体とTTホモ接合体の比較では16.9（4.7～61.1）だった。ミオパチー症例の60%以上は、C変異体によると考えられる。ミオパチーとrs4149056の関連は、シンバスタチン毎日40mg投与試験で再現され、rs4149056とシンバスタチンのコレステロール低下作用との関連も示された。他のいかなる領域のSNPも、ミオパチーとの明らかな関連を示さなかった。これらを踏まえ研究グループは「スタチン誘発性ミオパチーのリスク増加と強く関連するSLCO1B1で、よく見られる変異体を確認した。これらの変異体の遺伝子型が判明すれば、スタチン治療をより安全で効果的に実施する一助になる可能性がある」と結論している。（武藤まき：医療ライター）

本論は、関節リウマチの新しい治療薬として国内では2008年2月に承認された、生物学的製剤の一種である抗TNFαモノクローナル抗体アダリムバブ（商品名：ヒュミラ）の有効性と安全性に関する、国際共同研究グループからの報告。若年性関節リウマチ患児を対象としたもので、Daniel J. Lovell（シンシナティ小児病院医療センター）らは「アダリムバブ療法は有効である」と報告した。NEJM誌2008年8月21日号より。MTX併用有無で有効性を比較非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）投与を受けたことのある活動性若年性関節リウマチの患児（4～17歳）を、抗リウマチ薬メトトレキサート（MTX）使用の有無で層別化し、16週間にわたり隔週で、アダリムバブを体表面積1平方m当たり24mg（最大40mg）皮下投与した。その後16週の時点で、米国リウマチ学会の小児基準「ACR Pedi 30」を有する患児に対して、さらに最大32週間にわたり隔週で、二重盲検下にて無作為に、アダリムバブ投与群とプラセボ投与群に割り付け投与を行った。16週時点でACR Pedi 30を有する患児は、MTX未使用群74%（86例中64例）、MTX併用群では94%（85例中80例）だった。併用群では疾患再燃は有意に低く症状改善の割合も大きい主要転帰の疾患再燃は、MTX未使用患児では、＋アダリムバブ投与群43%、＋プラセボ投与群71%だった（P=0.03）。MTX併用患児では、＋アダリムバブ群37%、＋プラセボ群65%であった（P=0.02）。48週の時点で、ACR Pedi 30、同50、同70、同90を有する患児の割合は、MTX併用患児の場合、プラセボ群よりアダリムバブ群のほうが有意に大きかった。しかし、MTX未使用患児の場合は、アダリムバブ群とプラセボ群の間に有意差はなかった。有効率は治療から104週間後も維持された。アダリムバブ投与に関連すると考えられる重篤な有害事象は14例で、このうち7例は重症感染症だった。以上から、「アダリムバブによる治療は、若年性関節リウマチの小児に対する有効な選択肢と考えられる」と結論している。（武藤まき：医療ライター）

ベトナム戦争や湾岸戦争時も報告された、兵士の除隊後の高率なアルコール依存症発症等については、現戦争のイラク戦争やアフガニスタン侵攻に関しても報告されているが、兵役と重篤なアルコール依存症発症との関連リスクについてより詳細な調査を行っていた、米国国防総省ナバル・ヘルス・リサーチセンター（サンディエゴ州）のIsabel G. Jacobson氏らによって、「予備・州兵とより若い軍人でリスクが高い」と報告された。JAMA誌2008年8月13日号より。戦闘曝露から後方支援の兵士まで4万8,481例を対象に兵役後のアルコール依存症といっても、兵役に就いたことがきっかけで新規に発症したパターン、もともと抱えていたアルコール関連の問題（大量飲酒、不節制飲酒）が戦闘曝露によるPTSDなどで制御不能となっているパターンなどが考えられることから、本研究では、それらを明らかにすることが主眼とされた。研究対象は、イラク戦争およびアフガニスタン侵攻に賛意を示す軍人によって、飲酒量やアルコール問題について前向きに記載された「Millennium Cohort Study」の参加者。基線値データ（2001年7月～2003年6月、7万7,047例）と、追跡アンケート調査（2004年6月～2006年2月、5万5,021例、追跡反応率=71.4%）の両方に該当した者が選定された。解析は除外基準適用後4万8,481人の参加者を含んで行われた（軍人；n=2万6,613、予備・州兵；n=2万1,868）。このうち戦闘に曝露されたのは5,510例、されなかったのは5,661例、3万7,310例は戦地に配属されていない。戦闘曝露の予備・州兵で各種アルコール問題の有病率が有意に高い戦闘曝露群のうち、予備・州兵の基線有病率は、「毎週飲酒の習慣性」9.0%、「不節制飲酒」53.6%、「全アルコール問題」15.2%だった。それぞれ、引き続いての有病率は、12.5%、53.0%と11.9%。新規の発症率は、8.8%、25.6%、7.1%であった。軍人では新規の発症率は、6.0%、26.6%、4.8%。戦地配属されていない群との比較で、戦地配属され戦闘曝露が報告された予備・州兵には、各種の問題がより有意に高い可能性が確認された。「毎週飲酒の習慣性」のオッズ比は1.63（95%信頼区間：1.36～1.96）、「不節制飲酒」1.46（1.24～1.71）、「全アルコール問題」1.63（1.33～2.01）。またコホートのうち最も若い年齢階層の兵士が、すべてのアルコール関連のアウトカムで最も高いリスクに位置していた。（朝田哲明：医療ライター）

総ホモシステイン濃度と心血管疾患とのリスクの関連性は観察研究によって報告されている。血漿総ホモシステイン濃度は、葉酸＋ビタミンB12の内服によって低下させることができるが、Haukeland大学病院心臓疾患部門（ノルウェー）のMarta Ebbing氏らは、冠状動脈疾患もしくは大動脈弁狭窄症患者の2次予防として、葉酸＋ビタミンB12の服用効果と、葉酸＋ビタミンB6の服薬効果を、無作為化試験で比較評価した。JAMA誌2008年8月20日号より。冠動脈造影を受けた3,096例を群無作為化二重盲検対照試験1999～2006年に、ノルウェー西部の2つの大学病院で行われた無作為化二重盲検対照試験で、参加者は冠動脈造影を受けた計3,096例の成人（女性20.5%、平均年齢61.7歳）。基線で、59.3%が2種または3種の血管疾患があった。83.7%は安定性狭心症があり、14.9%が急性冠動脈症候群を有していた。22通りの要因を有する参加者は、「葉酸（0.8mg）＋ビタミンB12（0.4mg）＋ビタミンB6（40mg）」（n=772）、「葉酸＋ビタミンB12」（n=772）、「ビタミンB6単独投与」（n=772）、「プラセボ投与」（n=780）の4つの経口投与群のうちの1つにランダムに割り当てられた。主要エンドポイントは、全死因、非致死性の急性心筋梗塞、不安定狭心症による緊急入院、非致死性の脳梗塞の複合とした。葉酸効果は認められるがビタミンB効果は確認できなかった「葉酸＋ビタミンB12」を受けていた群では、服用1年後の血漿総ホモシステイン濃度の平均値は30%減少していた。本試験は、同時期に行われたNorwegian trialで介入による有害事象の報告がされたため早期に終了され、追跡調査は38ヵ月間だった。その間に主要エンドポイントが確認された参加者は計442例（13.7%）。このうち219例（14.2%）が「葉酸＋ビタミンB12」の投与を受けており、203例（13.1%）がそれらの投与を受けていなかった。ハザード比は1.09（95%信頼区間：0.90～1.32、P=0.36）。また「ビタミンB6」の投与を受けていたのは200例（13.0%）、受けていなかったのは222例（14.3%）。ハザード比は0.90（0.74～1.09、P=0.28）だった。これら結果からEbbing氏は、「本試験では、葉酸＋ビタミンB12あるいは＋ビタミンB6の総死亡率、心血管イベントへの治療効果の違いを見いだすことはできなかった。我々の調査結果では、冠動脈疾患患者の2次予防にビタミンBを用いることを支持しない」と結論している。（朝田哲明：医療ライター）

グラクソ・スミスクライン株式会社が20～40歳代の女性を対象に行ったインターネット調査によれば、月経に関連して頭痛が起こるとした20-40歳代女性のうち65％は片頭痛の可能性が高いことが明らかになった。片頭痛は女性に多い疾患、なかでも20～40歳代の女性では有病率が高く、30歳代の女性においては5人に1人が片頭痛に悩んでいるとされる。女性に片頭痛が多い理由として、女性ホルモンとの関連性が示唆されており、特に女性ホルモンが大きく変動する月経数日前から月経時は片頭痛が起こりやすいと言われており、今回の調査を行ったという。さらに調査結果では、月経に関連して起こる頭痛が日常生活に及ぼす影響は非常に大きく、片頭痛患者の86％が「仕事や家事・勉強が手につかなくなる、集中できなくなることがある」と回答した。また42％では「学校や会社、予定していた行事を休むことがあり」、38％は「家から出られなくなる、ベッドや布団から動けなくなる」など、支障度の高さがうかがえた。その一方で、月経に関連して起こる頭痛のために受診した経験がある人は15％に留まり、頭痛として適切な治療が行われていない実態が判明したという。詳細はプレスリリースへhttp://glaxosmithkline.co.jp/press/press/2008_07/P1000498.html