自己免疫疾患によって肺塞栓症のリスクが有意に増大し、特に入院1年目のリスクが高いことが、スウェーデン・ルンド大学のBengt Zoller氏らの調査で示された。肺塞栓症は静脈血栓塞栓症の致死的な合併症で、自己免疫疾患は入院患者における静脈血栓塞栓症のリスク因子であることが示唆されている。これまでに静脈血栓塞栓症と自己免疫疾患の関連を検討した試験の多くは小規模で、ほとんどが特定の自己免疫疾患に限定した研究だという。Lancet誌2012年1月21日号（オンライン版2011年11月26日号）掲載の報告。スウェーデンにおける40年以上の全国規模の追跡調査研究グループは、スウェーデンにおける自己免疫疾患と肺塞栓症の関連を検証する全国規模の追跡調査を実施した。1964年1月1日～2008年12月31日の間に、自己免疫疾患と診断され、過去に静脈血栓塞栓症による入院歴のない患者を対象とし、肺塞栓症の発症状況について追跡調査した。スウェーデンの全居住者の情報が登録されたMigMed2データベースから個々の住民のデータを取得した。一般住民を参照集団（reference population）とし、年齢、性別などの変数で調整した肺塞栓症の標準化罹患比（SIR）を算出した。入院1年目のSIRは6.38、その後は経時的にリスクが低下1964～2008年に、53万5,538人（女性：33万5,686人、男性：19万9,852人）が33種の自己免疫疾患で入院した。自己免疫疾患による入院の1年目に肺塞栓症を発症する全体のリスクは、SIRで6.38（95％信頼区間［CI］：6.19～6.57）であった。33種の自己免疫疾患のすべてで、入院1年目の肺塞栓症の発症リスクが有意に増大しており、なかでも免疫性血小板減少性紫斑病（SIR：10.79、95％CI：7.98～14.28）、結節性多発動脈炎（同：13.26、9.33～18.29）、多発性筋炎／皮膚筋炎（同：16.44、11.57～22.69）、全身性エリテマトーデス（同：10.23、8.31～12.45）が高リスクであった。全体のリスクは経時的に低下し、SIRは1～5年後に1.53（95％CI：1.48～1.57）、5～10年後には1.15（同：1.11～1.20）、10年以降は1.04（同：1.00～1.07）となった。リスクの増大は性別や年齢層の区別なく認められた。著者は、「自己免疫疾患は入院1年目の肺塞栓症の発症リスクを増大させた」と結論し、「自己免疫疾患は凝固性亢進性（hypercoagulable）の病態ととらえるべきである」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

慢性C型肝炎の標準療法であるインターフェロン併用療法（ペグインターフェロン＋リバビリン）が無効であった患者に対し、直接作用型抗ウイルス薬を追加投与することのベネフィットについて検討された予備的試験の結果、2つの抗ウイルス薬のみ投与でもウイルス持続陰性化（SVR）が得られることが示され、追加併用投与では高率のSVRが得られることが示された。米国・ミシガン大学医療センターのAnna S. Lok氏らによるオープンラベル第2a相無作為試験の予備的試験報告で、NEJM誌2012年1月19日号で発表された。慢性HCV遺伝子型1型感染患者21例を対象に予備的試験研究グループは、12週間以上のペグインターフェロン＋リバビリン併用療法が無効［HCV RNAが2 log（10）以上にならなかった］であった慢性HCV遺伝子型1型感染患者21例の予備的コホートを対象とする試験を行った。被験者は無作為に、2つの直接作用型抗ウイルス薬であるNS5A複製複合阻害薬daclatasvir（60mgを1日1回）とNS3プロテアーゼ阻害薬asunaprevirのみを投与する群（グループA、11例）と、これら2つの抗ウイルス薬を前治療に追加して併用投与する群（グループB、10例）に割り付けられ、24週間投与された。主要エンドポイントは、治療期間終了後12週間のSVRを得られた患者の割合であった。抗ウイルス薬投与群のみでもSVR達成、併用投与群では高いSVR達成結果、抗ウイルス薬2剤のみ投与のA群において、12週時点でSVRを得ていたのは4例（36％）で、これらは24週時点でもSVRが認められた。4例を詳細な遺伝子型別にみると、HCV遺伝子型1a型9例中の2例と同1b型2例中の2例であった。SVRが得られなかった遺伝子型1a型の7例のうち、6例は24週の治療期間中にウイルス再燃（VBT）をきたし、2つの抗ウイルス薬に対する耐性変異の発生がみつかった。残る1例は治療期間終了時点ではSVRが得られていたが、その後再発に至った。一方、抗ウイルス薬2剤をインターフェロン併用療法に追加して投与したB群では、12週時点で全10例がSVRを得ており、9例は24週時点でもSVRを持続していた。有害事象については、最も頻度が高かったのは両群ともに下痢であった。また、6例（A：4例、B：2例）に、アラニンアミノトランスフェラーゼが正常上限値の3倍超となる一過性の上昇が認めれた。（武藤まき：医療ライター） ※ペグインターフェロン（商品名：ペガシス、ペグイントロン）＋リバビリン（商品名：コベガス、レベトールほか）。本試験ではペガシス＋コベガスで検討されている。

　65歳以上の女性に対し、骨塩量（BMD）測定による骨粗鬆症スクリーニング（BMD Tスコアが－2.50以下は骨粗鬆症）の実施が推奨されているが、スクリーニングを何年間隔で行えばよいかについての指針を示したデータはほとんどない。米国・ノースカロライナ大学のMargaret L. Gourlay氏らは、基線でBMDを測定し、正常、骨減少症（軽度、中等度、進行）に分類した高齢女性を最長15年間追跡し、それぞれの群の骨粗鬆症発症率10％未満の期間について調べた。NEJM誌2012年1月19日号掲載報告より。67歳以上女性4,957例の測定BMD値ごとの骨粗鬆症進展について15年追跡　研究グループは、1986～1988年の間に米国4地域で集められた67歳以上女性で、正常BMD（大腿骨頸部と股関節のTスコアが－1.00以上）、または骨減少症（Tスコアが－1.01～－2.49）であり、股関節骨折や臨床的脊椎骨折歴および骨粗鬆症の治療歴のない4,957例を、最長15年間追跡した。　BMDスクリーニング実施間隔について、エストロゲン使用と臨床的リスク因子で補正後、股関節骨折あるいは臨床的脊椎骨折の発生が10％未満である期間は、骨粗鬆症発症への進行期間であると定義し、正常BMD群の女性と骨減少症の3つのサブグループ群（軽度、中等度、進行）別の骨粗鬆症累積発症モデルを用いて解析を行った。骨粗鬆症発症の競合リスクは、股関節骨折あるいは臨床的脊椎骨折の発生、ビスホスホネート（商品名：ボナロン、フォサマック）、カルシトニン（同：カルシトランほか）、ラロキシフェン（同：エビスタ）による治療開始とした。正常BMD、軽度骨減少症の人なら15年間隔で　結果、BMD検査を実施すべき推定間隔は、正常BMD群では16.8年（95％信頼区間：11.5～24.6年）、軽度骨減少症群では17.3年（同：13.9～21.5）、中等度減少症群では4.7年（同：4.2～5.2）、進行骨減少症群では1.1年（同：1.0～1.3）であることが示された。　Gourlay氏は、「われわれのデータは、骨粗鬆症発症率10％未満には、正常BMD、軽度骨減少症の人の場合は約15年間隔で、中等度骨減少症の人の場合は5年間隔で、進行骨減少症の人の場合は1年間隔で骨粗鬆症スクリーニングを行うべきことを示すものである」と結論している。

チエノピリジン系抗血小板薬を服用する待機的冠動脈バイパス術（CABG）患者について、術前に同薬服用を中止後、代わりにP2Y12阻害薬cangrelorを投与することで、何も服用しない場合に比べて治療期間中の血小板反応性は低く維持できることが報告された。また同薬投与群のCABG関連の有意な出血リスク増大が認められなかったことも報告された。米国・フロリダ大学のDominick J. Angiolillo氏らによる試験の結果、明らかにされたもので、JAMA誌2012年1月18日号で発表された。診療ガイドラインでは、出血リスク増大のため、CABG実施前5～7日のチエノピリジン系抗血小板薬の服用中止が勧告されている。CABG実施前、治療群にはcangrelorを48時間以上投与研究グループはP2Y12阻害薬cangrelorの橋渡し使用について検討するため、2009年1月～2011年4月にかけて、急性冠症候群または冠動脈ステント留置術を受け、CABG待機中の患者210人を対象とする、多施設共同前向き無作為化プラセボ対照二重盲検試験を行った。被験者は、チエノピリジン系抗血小板薬を服用していた。研究グループは被験者を無作為に二群に分け、チエノピリジン系抗血小板薬を中止後、一方の群には可逆的P2Y12阻害薬cangrelorを0.75μg/kg/分静注投与し、もう一方の群にはプラセボを、それぞれ48時間以上、CABG実施の直前まで投与した。主要有効性エンドポイントは、血小板反応性（P2Y12反応単位PRUで測定）で連日評価した。また主要安全性エンドポイントはCABG関連の出血とした。PRU240未満、治療群でプラセボ群の約５倍結果、全治療期間中の血小板反応性について、PRUが240未満と低かったのは、プラセボ群19.0％（84人中16人）に対し、cangrelor群では98.8％（84人中83人）と有意に高率だった（相対リスク：5.2、95％信頼区間：3.3～8.1、p＜0.001）。CABG関連の過度な出血の発生率は、プラセボ群10.4％に対し、cangrelor群11.8％であり、両群で有意差は認められなかった（p=0.763）。軽度の出血エピソードはcangrelorで数的には多かったが、CABG関連の重大出血に有意差は認められなかった。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

超早産児無呼吸に対するカフェイン投与は、生後18ヵ月における脳性麻痺や認知機能遅延リスクを低下する効果があるが、生後5年時点では、死亡と機能障害を合わせた発生率はプラセボ群と同等で、同療法が長期的には障害のない生存率の改善にはつながらないことが報告された。運動障害や認知障害などの個別の発症率についても、カフェイン投与による低下は認められなかった。米国・ペンシルベニア大学のBarbara Schmidt氏らが、約1,600例を対象とした無作為化プラセボ対照試験の結果、明らかにしたもので、JAMA誌2012年1月18日号で発表した。出生児体重500～1,250gの1,640人について5歳まで追跡Schmidt氏らは、1999～2004年に行われた超早産児無呼吸へのカフェイン療法に関する無作為化プラセボ対照試験「Caffeine for Apnea of Prematurity」の被験者のうち1,640例について、2005～2011年にかけ、カナダ、オーストラリア、ヨーロッパ、イスラエルの31ヵ所の教育病院を通じ追跡調査を行った。Caffeine for Apnea of Prematurityの被験児は、出生児体重500～1250gで、担当医がカフェイン投与の必要性があると判断した新生児で、同試験では、被験児を無作為に二群に分け、一方にはクエン酸カフェイン（当初20mg/kg/日、その後5mg/kg/日、無呼吸が持続した場合には10mg/kg/日まで増加）を投与し、もう一方の群にはプラセボが投与された。投与期間の中央値は、カフェイン群が37日、プラセボ群が36日だった。死亡・機能障害の統合発生率、カフェイン群が21％、プラセボ群が25％で有意差は見られず主要評価項目は、生後5年での死亡または障害が1つ以上伴う生存の複合アウトカムとした。障害の定義は、粗大運動機能分類システム（GMFCS）レベル3～5の運動障害、全検査IQで70未満の認知障害、行動障害、健康状態不良、聴覚消失、失明だった。その結果、複合アウトカムの発生率は、カフェイン群が21.1％、プラセボ群24.8％で、両群で有意差はなかった（p=0.09）。また、死亡率、運動障害、行動障害、健康状態不良、聴覚消失、失明のいずれの発生率についても、両群で有意差はなかった。認知障害の発生率は、18ヵ月時点よりも5歳時点のほうが低かったが、プラセボ群と有意差は認められなかった（4.9％対5.1％、オッズ比：0.97、95％信頼区間：0.61～1.55、p=0.89）。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

マンモグラフィによる乳がんのスクリーニング検診の導入により、検診開始から10年間は有害性が勝る可能性があることが、英国・Southampton大学のJames Raftery氏らの検討で示された。マンモグラフィによるスクリーニング検診は、人命を救う一方で、偽陽性によりQOLを損ない、不要な治療を強いる場合もある。有害性（harm）が有益性（benefit）を上回ることも示唆されているが、これを定量的に評価した試験はないという。BMJ誌2012年1月14日号（オンライン版2011年12月8日号）掲載の報告。検診の有益性と有害性をQALYで評価研究グループは、イギリスにおけるマンモグラフィによる乳がんのスクリーニング検診導入の論拠となったForrest報告の解析データを更新することで、「マンモグラフィ・スクリーニング検診は有益性よりも有害性が勝る」とするコクランレビューの主張の検証を行った。対象は50歳以上の女性とした。Forrest報告の結果を再現したのち、系統的なレビューや臨床試験などのデータを用いて更新、拡張する生命表モデルを開発した。主要評価項目は、スクリーニング検診によって得られる生存年と、偽陽性および手術によるQOLの損失を統合した質調整生存年（QALY）とした。純累積QALY推定値が半分以下に低下20年後の純累積QALYの推定値は、有害性の影響によって3,301から1,536へと半分以下に低下した。コクランレビューによるQALY推定値は、スクリーニング検診開始から7年間は最良の場合でもネガティブで、10年後に70となり、20年後は834であった。感度分析では、これらの結果は広範な頑健性を示し、特に最初の10年は頑健性が高かった。また、手術の有害性の程度やその期間が重要であることも示唆された。著者は、「この解析は、マンモグラフィによる乳がんのスクリーニング検診の導入により、検診開始から10年間は有害性が勝る可能性があるとの主張を支持するもの」と結論し、「Forrest報告は必要な手術に限定してQOLを評価し、その他の有害性はすべて除外しているが、今回の解析は偽陽性や不要な手術による有害性も含めたため、このような違いが生じたと考えられる」としている。（菅野守：医学ライター）

収縮期血圧が160mmHg以上の80歳以上の超高齢高血圧患者に対する降圧治療は、効果が開始直後から認められ、長期的には全死亡と心血管死亡の有意な低下をもたらすことが明らかにされた。超高齢高血圧に対する降圧治療については、無作為化対照試験HYVETでベネフィットがあることが認められているが、早期からベネフィットが得られるかどうかを調べるため、英国・インペリアル・カレッジ・ロンドンのN.Beckett氏らがオープンラベルでの延長試験を1年間行った。結果を受けて、「超高齢高血圧患者への、早期から、かつ長期にわたる降圧治療が必要であることが支持された」と結論している。BMJ誌2012年1月14日号（オンライン版2012年1月4日号）より。HYVET被験者への治療をオープンラベルで1年延長し転帰を検討試験グループは、HYVET（Hypertension in the Very Elderly Trial）参加者への積極的治療をオープンラベルで1年間延長し、転帰について追跡した。試験は東西ヨーロッパ、中国、チュニジアの病院とクリニックを通じて行われ、HYVETによる二重盲検試験を終了した患者に延長試験への参加が認められた。積極的降圧治療の参加者は降圧薬を服用し続け（継続群）、プラセボの投与を受けていた参加者は新たに積極的降圧治療による介入を受けた（新規群）。治療投薬は従前試験と同じくインダパミドSr 1.5mg（商品名：ナトリックス、テナキシル）］（＋必要に応じてペリンドプリル2～4mg）の投与で、血圧目標も同じ150/80mmHg未満とした。主要転帰はすべての脳卒中のほか全死因死亡、心血管死亡、心血管イベントを含めた。全死因死亡、心血管死亡で、継続群と新規群で有意差認められる結果、参加適格者は1,882例で、うち1,712例（91％）かが延長試験に加わることに同意した。延長期間中に1,682人・年分のデータが集まった。結果、治療開始後6ヵ月間は、継続群と新規群の2群間の血圧差は1.2/0.7mmHgだった。以前の試験で積極的薬物治療を受けていた人とプラセボを投与されていた人を比較すると、脳卒中（13例、ハザード比：1.92、95％信頼区間：0.59～6.22）、心血管イベント（25例、同：1.72、0.36～0.78）には、有意差は認められなかった。一報で、全死因死亡（死亡47例、同：0.48、0.26～0.87、P=0.02）と心血管死亡（死亡11例、同：0.19、P=0.03）については、2群間に有意な差が認められた。

胞状奇胎妊娠女性に対する子宮内容除去術から6ヵ月以降もヒト絨毛性ゴナドトロピン（hCG）高値が持続する場合、化学療法を行わなくとも、一定の指針に基づいて経過を観察すれば、hCG値は自然に低下する可能性が高いことが、英国Imperial College LondonのRoshan Agarwal氏らの検討で示された。イギリスでは妊娠1,000件当たり1～3件の頻度で全胞状奇胎または部分胞状奇胎がみられ、奇胎妊娠女性には妊娠第1期の膣出血や、血清あるいは尿中hCG値の上昇が認められる。胞状奇胎に対する子宮内容除去術から6ヵ月後もhCG値の上昇がみられる場合は、その価値は下落しつつあるとはいえ、妊娠性絨毛性疾患として化学療法が適応されるという。Lancet誌2012年1月14日号（オンライン版2011年11月29日号）掲載の報告。経過観察群と化学療法群をレトロスペクティブに評価研究グループは、胞状奇胎妊娠に対し子宮内容除去術を施行後もhCG値の上昇が持続する患者に対し、現在でも化学療法は必須か否かを評価するために、レトロスペクティブなコホート試験を実施した。1993年1月～2008年5月までにCharing Cross病院（ロンドン市）を受診し、胞状奇胎の子宮内容除去術から6ヵ月後もhCG高値が持続していた患者を登録した。6ヵ月以降も経過観察のみを続けた患者と、化学療法を施行した患者においてhCG値の正常化率、再発率、死亡率の評価を行った。一定の指針に基づく経過観察は、患者の75％以上でhCG値が正常に帰した場合に臨床的に許容されることとした。hCG値正常化率：98％ vs. 80％胞状奇胎の妊婦1万3,960例のうち、子宮内容除去術から6ヵ月以降もhCG値＞5IU/Lが持続した患者は76例（＜1％）であった。これらの患者のうち経過観察のみを行ったのは66例（87％）で、そのうち65例（98％）が化学療法を受けずにhCG値が自然に正常に帰した。残りの1例は慢性腎不全が原因でhCG値が正常化しなかったが、現在は健康を維持している。化学療法を受けた10例のうち、hCG値が正常化したのは8例（80％）で、残りの2例はhCG値がわずかに高値（6～11 IU/L）を維持したが、それ以上の治療を行わなくとも臨床的な問題は生じなかった。この経過観察群98％、化学療法群80％という正常化率には有意差が認められた（p＝0.044）。子宮内容除去術から6ヵ月後のhCG値中央値は、化学療法群よりも経過観察群で有意に低かった（13 IU/L［5～887］ vs. 157 IU/L［6～6、438］、p＝0.004）が、それ以外の因子は両群間に有意な差はみられなかった。両群ともに死亡例は認めなかった。著者は、「子宮内容除去術から6ヵ月以降もhCG高値が持続する胞状奇胎妊娠女性には、化学療法よりも一定の指針に基づく経過観察が推奨される」と結論し、「化学療法はhCG値345 IU/L以上が持続する場合に考慮すべき」としている。（菅野守：医学ライター）

従来の剖検との比較では、死後画像検査としてのCTはMRIよりも死因の同定の正確度（accuracy）が優れることが、英国・オックスフォード大学付属John Radcliffe病院のIan S D Roberts氏らの検討で示された。剖検に反対する世論の高まりにより、侵襲性が最小限の死因判定法の確立を目指し検討が進められている。画像検査による判定法が有望視されているが、その正確度は明らかでないという。Lancet誌2012年1月14日号（オンライン版2011年11月22日号）掲載の報告。CT、MRIによる死後画像検査と完全剖検所見を比較研究グループは、成人死亡例を対象に、死後画像検査としてのCTおよびMRIの正確度を、完全剖検所見との比較において評価する検証試験を行った。試験は、2006年4月～2008年11月に、マンチェスターとオックスフォードの2施設が参加して行われた。成人の死亡例に対し全身CTおよびMRIを行った後、完全剖検を実施した。CTとMRIの結果は、剖検所見をマスクされた2名の放射線科医が別個に報告した。その後、4名の放射線科医が協議を行って死因の信頼性を検討し、剖検の必要性を評価した。剖検との死因不一致率はCTがMRIよりも10％低い任意に抽出された182人の成人死亡例が対象となった。剖検の判定との死因の不一致率は、CTが32％、MRIは43％で、CTが10％低かった。182人中、CTでは62人（34％）が、MRIでは76人（42％）が、両画像検査の合意報告では88人（48％）が剖検不要と判定された。剖検不要と判定された死亡例のうち、剖検との死因不一致率はCTが16％、MRIが21％、合意報告は16％であり、死因不明例に比べ有意に低かった（p＜0.0001）。画像検査による死因の誤判定で最も頻度が高かったのは、虚血性心疾患が27人、肺塞栓症が11人、肺炎が13人、腹腔内病変が16人であった。著者は、「従来の剖検との比較では、CTはMRIよりも死因の同定の正確度が優れていた。誤判定率は臨床的な死亡証明書と同等であり、法医学的な目的では許容範囲内であった」と結論し、「CTとMRIはいずれも突然死の原因を誤判定する頻度が高く、これらの弱点に取り組まないうちは、従来の剖検に代えて死後画像検査を導入しても、死亡統計に系統的誤差が生じると考えられる」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

HER2陽性転移性乳がんに対する第一選択治療として、pertuzumab＋トラスツズマブ＋ドセタキセルの併用療法は、トラスツズマブ＋ドセタキセルと比較して、心毒性作用の増加を伴うことなく有意に無増悪生存期間を延長したことが、米国・マサチューセッツ総合病院がんセンターのJose Baselga氏らによる第3相の無作為化二重盲検プラセボ対照試験「CLEOPATRA」の結果、報告された。pertuzumabは、トラスツズマブと相補的な作用機序を持つ抗HER2ヒト化モノクローナル抗体で、第2相試験で、両剤での併用療法が有望な活性作用と忍容可能な安全性プロファイルを示すことが報告されていた。NEJM誌2012年1月12日号（オンライン版2011年12月7日号）掲載報告より。pertuzumab＋トラスツズマブ＋ドセタキセル対プラセボ＋トラスツズマブ＋ドセタキセルCLEOPATRA（Clinical Evaluation of Pertuzumab and Trastuzumab）試験は、2008年2月～2010年7月にかけて25ヵ国204施設から登録されたHER2陽性転移性乳がん患者808例を対象に行われた。pertuzumab＋トラスツズマブ＋ドセタキセル（pertuzumab群、402例）またはプラセボ＋トラスツズマブ＋ドセタキセル（対照群、406例）のいずれかを第一選択治療となるよう被験者を無作為に割り付け、疾患増悪または有効的に管理できない毒性作用が発現するまで投与を継続した。主要エンドポイントは、独立に評価された無増悪生存期間とした。副次エンドポイントは、全生存期間、研究者が評価した無増悪生存、客観的奏効率、安全性とした。無増悪生存期間、プラセボ群12.4ヵ月に対しpertuzumab群18.5ヵ月に延長結果、無増悪生存期間の中央値は、対照群12.4ヵ月に対して、pertuzumab群は18.5ヵ月だった（増悪または死亡のハザード比：0.62、95％信頼区間：0.51～0.75、P＜0.001）。全生存期間の中間解析の結果、pertuzumab＋トラスツズマブ＋ドセタキセルの優越性が強い傾向が示された。安全性プロファイルは全般的に両群で同程度であり、左室収縮期の機能障害の増加は認められなかった。また、グレード3以上の発熱性好中球減少症と下痢の発現率は、対照群よりpertuzumab群で高かった。（朝田哲明：医療ライター）

遺伝性前立腺がんリスクの有意な上昇と関連する、新たな遺伝子変異の存在が明らかになった。前立腺がんにとって家族歴は有意なリスク因子だが、これまで、その決定要因として関連深い遺伝子基盤の解明は十分にはなされていなかった。この知見は、米国・ジョンズ・ホプキンス大学のCharles M. Ewing氏らが報告したもので、「見つかった変異体は、すべての前立腺がん発症からみればごくわずかを占めるに過ぎないが、家族歴の評価など現行の前立腺がんのリスク評価に影響を及ぼすもので、頻度の高い前立腺がんという疾病メカニズムに対して新たな洞察をもたらす可能性がある」と結論している。NEJM誌2012年1月12日号掲載報告より。前立腺の発生に関わる遺伝子HOXB13中に再発性の変異（G84E）がまれに含まれるこれまでの連鎖解析研究で、前立腺がんの感受性遺伝子座として染色体17q21-22が示唆されている。研究グループは、試験のために選択した家族から、血縁関係のない前立腺がん患者94例の、17q21-22領域の200以上の遺伝子をスクリーニングし、候補領域の連鎖について調べた。そして発生が認められた突然変異について、その頻度の特徴を明らかにするため、家族構成、新たな症例被験者の存在、対照例について調べた。その結果、4家族の発端者に、前立腺の発生と深く関わるホメオボックス転写因子遺伝子HOXB13（rs138213197）中に再発性の変異（G84E）が、まれではあるが含まれることが明らかになった。G84Eは早期発症の家族性前立腺がん患者で高頻度それら4家族で、18例の前立腺がん患者と全員に変異DNAの存在が認められることも明らかになった。また、G84E変異は、前立腺がんのあった非血縁ヨーロッパ人5,083例中、対照例では1,401例中1（0.1％）で認められた一方、被験者群では72例（1.4％）に認められ約20倍高かった［P=8.5×10（－7）］。変異の発現は、早期発症の家族性前立腺がん患者（3.1％）が、晩期発症の非家族性前立腺がん患者（0.6％）と比べて、有意に頻度が高かった［P=2.0×10（－6）］。（朝田哲明：医療ライター）

急性心筋梗塞発症後の血清カリウム値と院内死亡率の間には、3.5～4.0mEq/L未満群を最小値としたUカーブの関連が認められることが明らかにされた。米国Emory大学のAbhinav Goyal氏らが、4万人弱の急性心筋梗塞の患者について行った、後ろ向きコホート試験の結果、明らかにしたもので、JAMA誌2012年1月11日号で発表した。現行の臨床ガイドラインでは、急性心筋梗塞患者の血清カリウム値は、4.0～5.0mEq/Lに保つよう勧告されている。入院中のカリウム値により7群に分類、院内死亡率や心室細胞・心停止発生率を比較研究グループは、2000年1月1日～2008年12月31日にかけて、米国内67ヵ所の病院で治療を受けた3万8,689人の急性心筋梗塞の患者について、後ろ向き調査を行った。被験者は、入院中の平均血清カリウム値によって、3.0mEq/L未満、3.0～3.5mEq/L未満、3.5～4.0mEq/L未満、4.0～4.5mEq/L未満、4.5～5.0mEq/L未満、5.0～5.5mEq/L未満、5.5mEq/L以上、の7群に分類され、階層ロジスティック回帰分析にて、血清カリウム値とアウトカムの関係が調べられた。主評価項目は、院内全死亡率と、心室細動と心停止の複合アウトカムだった。院内死亡率は3.5～4.0mEq/Lを基準に、4.5～5.0mEq/Lは約2倍、3.0～3.5mEq/Lは約1.5倍結果、血清カリウム値と院内死亡率の間には、3.5～4.0mEq/L未満群を最も低率にしたUカーブの関係が認められた。具体的には、血清カリウム値が3.5～4.0mEq/L未満群の院内死亡率は4.8％（95％信頼区間：4.4～5.2）だったのに対し、4.0～4.5mEq/L未満群では5.0％（同：4.7～5.3）、多変量補正後オッズ比は1.19（同：1.04～1.36）であった。さらに、4.5～5.0mEq/L未満群では10.0％（同：9.1～10.9）、同オッズ比は1.99（同：1.68～2.36）であった。5.0mEq/L以上の2群では、同死亡率やオッズ比はさらに高かった。一方で、血清カリウム値が3.0～3.5mEq/L未満や3.0mEq/L未満の群でも、院内死亡率は3.5～4.0 mEq/L未満群より高率で、同オッズ比はそれぞれ1.45、8.11だった。心室細動と心停止の統合発生率についても、3.5～4.0mEq/L未満群を基準に、3.0mEq/L未満や5.0mEq/L以上の2群で、発生リスクが有意に増大した。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

高齢者において、認知症は入院を有意に増大するリスク因子であることが米国・ワシントン大学のElizabeth A. Phelan氏らによる調査の結果、報告された。認知症高齢者の入院率はそうでない高齢者の約1.4倍に上り、なかでも細菌性肺炎や尿路感染症のような外来治療可能な疾患での入院率が、約1.8倍多かったという。同氏らが3,000人超の高齢者について調べた結果で、JAMA誌2012年1月11日号で発表した。補正前入院率、非認知症は200件／1,000人・年、認知症は419件／1,000人・年研究グループは、65歳以上の3,019人の1994～2007年のデータについて、後ろ向き縦断コホート調査を行った。　主要評価項目は、認知症の有無による、全原因入院率や外来治療可能疾患（ambulatory care–sensitive conditions：ACSC）による入院率とした。結果、追跡期間中に認知症を発症したのは494人で、うち427人（86％）が１回以上入院した。認知症を発症しなかった2525人では、うち1478人（59％）が入院した。補正前入院率は、非認知症群が200件／1,000人・年だったのに対し、認知症群は419件／1,000人・年に上った。認知症群の全入院率比は1.41倍、ACSCによる入院率比は1.78倍年齢、性別やその他交絡因子を補正後、認知症群の非認知症群に対する入院率比は、1.41（95％信頼区間：1.23～1.61、p＜0.001）だった。ACSCによる入院に関する同入院率比は、1.78（同：1.38～2.31、p＜0.001）とさらに高かった。入院の原因器官系別に入院率をみたところ、大半で認知症群が非認知症群より有意に高率だった。また細菌性肺炎やうっ血性心不全、尿路感染症による入院は、ACSCでの入院の3分の2を占め、いずれの補正後入院率も、認知症群が非認知症群より有意に高率だった。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

米国国立衛生研究所（NIH）の助成を受けた臨床試験が、試験終了後の適切な時期（30ヵ月以内）に査読審査のある生物医学雑誌に発表される割合は46％に過ぎず、試験終了後の追跡期間中央値である51ヵ月が経過しても32％が未発表のままであることが、米国・エール大学のJoseph S Ross氏らの調査で明らかとなった。企業がスポンサーの研究に関する大規模な調査では、臨床試験終了後、数年が経過しても25～50％が未発表のままであることが報告されている。一方、公的基金の出資による試験の公表パターンについてはほとんど知られていないという。BMJ誌2012年1月7日号（オンライン版2012年1月3日号）掲載の報告。NIH助成臨床試験の公表パターンを調査研究グループは、NIHの助成を受けた臨床試験の、査読審査のある生物医学雑誌への公表パターンを調査するために横断的な解析を行った。NIHが資金を拠出し、2005年9月30日～2008年12月31までにClinicalTrials. gov（NIHが運営し、米国国立医学図書館［NLM］が支援する臨床試験の登録とその結果のデータベース）に登録された臨床試験を対象とした。2011年6月にMedlineの最終検索を行い、これらの試験の生物医学雑誌への掲載状況を調査した。30ヵ月以内公表率は改善しつつあるが……2008年12月31日までに終了した635の臨床試験のうち、終了後30ヵ月以内に生物医学雑誌に掲載されたのは294試験（46％）であった。全試験の終了後の追跡期間（中央値）は51ヵ月で、この間に公表された試験は432試験（68％）であった。公表された試験の、公表までの期間（中央値）は23ヵ月であった。30ヵ月以内公表率は、2007年以前に終了した試験が36％（98/269試験）であったのに対し、2007～2008年に終了した試験は54％（196/366試験）と有意に上昇していた（p＜0.001）。著者は、「NIHの助成を受けた試験が、終了後の適切な時期に査読審査のある生物医学雑誌に発表される割合は改善されつつあるとはいえ、半数にも満たず、試験終了後の追跡期間中央値である51ヵ月（4年3ヵ月）が経過しても約3分の1が未発表のままだった」と結論している。（菅野守：医学ライター）

治験報告の質について、文書タイプ［治験レジストリ報告書（registry report）、治験総括報告書（clinical study report）、学術誌投稿論文］の違いを比較した結果、治験総括報告書が最も質が高いことが明らかにされた。ドイツ・Quality and Efficiency in Health Care研究所のBeate Wieseler氏らが後ろ向き解析の結果、報告した。レジストリ報告書と投稿論文については相互に弱い部分が異なり、レジストリ報告書は、アウトカムは十分報告されていたが方法論の報告は乏しく、学術誌はその反対であったという。BMJ誌2012年1月7日号（オンライン版2012年1月3日号）掲載報告より。治験報告内容の質を文書タイプの違いで比較Wieseler氏らは、治験報告の質について、実施された治験を評価するのに十分な情報が報告されているかを、文書タイプの違いで比較する検討を行った。ドイツ・Quality and Efficiency in Health Care研究所が行っている16の創薬医療技術評価から、2006年～2011年2月の間の主要研究と、関連している文書を収集した。それら各文書の研究報告と有効性報告の質について、方法論に関して6項目、アウトカムに関して6項目で評価を行い、「報告が完全である」と「報告が不十分」の2つに分けた。文書タイプごとに、方法論とアウトカムの報告が完全であった文書の割合を、項目ごとでおよび全体的に算出して、見いだされた所見を比較した。レジストリ報告書と投稿論文は、質の優劣項目が相互に逆転268の研究が検索され、解析に有効であったのは、投稿論文192（72％）、治験総括報告書101（38％）、レジストリ報告書78（29％）だった。結果、質が最も高かったのは治験総括報告書で、方法論およびアウトカムの全項目の約90％（1,086/1,212）について「情報が完全である」と評価された。レジストリ報告書は、アウトカム項目［全体の330/468（71%）］のほうが方法論項目［同147/468（31%）］より「情報が完全である」と評価された割合が高かった。投稿論文でも同様の傾向が認められた［594/1,152（52％）vs. 458/1,152（40%）］。マッチドペア分析の結果では、レジストリ報告書の質は、方法論およびアウトカムの項目全体で、治験総括報告書よりも劣っていた（各症例P＜0.001）。一方でレジストリ報告書は、投稿論文と比べて、方法論項目全体では劣っていたが（P＜0.001）、アウトカム項目全体では優れていた（P=0.005）。これら所見を踏まえてWieseler氏は最後に、「報告書を改善するには、結果登録の基準順守を世界的に義務化させる必要がある」とまとめている。

腸骨大腿静脈の急性深部静脈血栓症（DVT）の治療では、低分子量ヘパリンやワルファリンによる標準的な抗凝固療法に血栓溶解薬を用いたカテーテル血栓溶解療法（CDT）を併用すると、標準治療単独に比べ血栓後症候群（PTS）の発生率や開存率が有意に改善することが、ノルウェー・オスロ大学病院のTone Enden氏が行ったCaVenT試験で示された。DVTに対する従来の抗凝固療法は、血栓の拡大や再発の予防には有効だが、血栓そのものは溶解させず、多くの患者がPTSを発症するという。Lancet誌2012年1月7日号（オンライン版2011年12月13日号）掲載の報告。カテーテル血栓溶解療法の併用効果を評価する無作為化対照比較試験CaVenT（Catheter-directed Venous Thrombolysis）試験の研究グループは、血栓溶解薬t-PA（アルテプラーゼ）を用いたCDTのPTS抑制効果を評価する非盲検無作為化対照比較試験を実施した。ノルウェー南東部地域の20施設から、腸骨大腿静脈の初回DVTの症状発症後21日以内の18～75歳の患者が登録された。これらの患者が、標準治療のみを行う群あるいは標準治療＋CDTを施行する群に無作為化に割り付けられた。両群とも、24ヵ月間の弾性ストッキング（クラスII）の着用が指導された。標準治療は、国際標準化比（INR）2.0～3.0を目標に、低分子量ヘパリン（ダルテパリン、エノキサパリン）とワルファリンを投与後にワルファリンを単独投与した。CDT群は、低分子量ヘパリンを単独投与し、CDTの8時間前までには投与を中止してCDTを行い、CDT終了1時間後からINR 2.0～3.0を目標に低分子量ヘパリンとワルファリンを投与した。CDTは超音波ガイド下に膝窩静脈からカテーテルを挿入し、血栓部位にアルテプラーゼを最長で96時間投与した（最大用量：20mg/24時間）。24ヵ月後のVillaltaスコアによるPTSの発生率および6ヵ月後の腸骨大腿静脈の開存率の評価を行った。24ヵ月PTS発生率：55.6％ vs. 41.1％、6ヵ月開存率：47.4％ vs. 65.9％2006年1月～2009年12月までに209例が登録され、標準治療単独群に108例が、CDT群には101例が割り付けられた。24ヵ月のフォローアップ終了時に、189例［90％、標準治療単独群99例（平均年齢50.0歳、女性38％）、CDT群90例（同：53.3歳、36％）］から臨床データが得られた。24ヵ月の時点におけるPTSの発生率は、標準治療単独群の55.6％（55例）に対しCDT群は41.1％（37例）と有意に低下した（p＝0.047）。PTS発生の絶対リスク減少率は14.4％、PTSの発生を1例抑制するのに要する治療数（NNT）は7であった。6ヵ月後の腸骨大腿静脈の開存率は、標準治療単独群の47.4％（45例）に比べCDT群は65.9％（58例）と有意に改善した（p＝0.012）。CDT関連の出血が20例でみられ、そのうち3例が大出血で、5例は臨床的に意義のある出血だった。著者は、「重度の近位DVTのうち出血リスクが低い患者にはCDTの追加を考慮すべき」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

訓練を受けた地域保健師が、確立されたガイドラインに基づいて行うイランのプライマリ・ケア・システム（「Behvarzシステム」と呼ばれる）は、非伝染性疾患の予防や管理に有効なことが、イラン・テヘラン医科大学のFarshad Farzadfar氏らの調査で示された。イランなどの中所得国では、非伝染性疾患やそのリスク因子が疾病負担の主な要因となっている。非伝染性疾患やそのリスク因子の地域住民レベルにおけるマネジメントが、プライマリ・ケア・システムによって可能か否かに関するエビデンスはほとんどないという。Lancet誌2012年1月7日号（オンライン版2011年12月9日号）掲載の報告。Behvarzシステムの効果と地域保健師の数との関連を検討する観察試験研究グループは、イラン農村部の糖尿病および高血圧の管理におけるプライマリ・ケア・システム（Behvarzシステム）の効果を評価し、地域保健師の数との関連について検討する観察試験を行った。2005年非伝染性疾患サーベイランス調査（NCDSS）から、空腹時血糖（FPG）、収縮期血圧（SBP）、BMI、薬物の使用、社会人口学的変数のデータを得た。Behvarzの保健師数のデータは、2006年Population and Housing Censusおよび2005年Outpatient Care Centre Mapping Surveyから収集した。FPG、SBP、FPGとSBPの関連、Behvarzの保健師数を2つの統計学的手法を用いて解析した。保健師プログラムの数や範囲を拡張すべきNCDSSから25歳以上の6万5,619人（農村部地域：1万1,686人）のデータが得られた。このうちSBPのデータが6万4,694人（同：1万1,521人）から、FPGのデータは5万202人（同：9,337人）から得られた。糖尿病患者の39.2％、高血圧患者の35.7％が治療を受け、男性よりも女性で、農村部よりも都市部で受療率が高かった。治療により、平均FPGは農村部で1.34mmol/L低下し、都市部では0.21mmol/L低下した。治療を受けた都市部の高血圧患者は、治療を受けなかった患者に比べSBPが3.8mmHg低下した。成人1,000人当たりのBehvarz保健師が1人増えるごとに、地区平均でFPGが0.09mmol/L低下し（p＝0.02）、SBPは0.53mmHg低下した（p＝0.28）。著者は、「訓練を受けた地域保健師が、確立されたガイドラインに基づいて行うプライマリ・ケア・システムは、非伝染性疾患の予防や管理に有効である」と結論し、「イランのプライマリ・ケア・システムは、人員の少ない地域の診療能を改善するために、保健師によるプログラムの数や対象とする範囲を拡張すべき」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

術後輸血戦略について、非制限的に行う輸血（自由輸血）が制限的輸血と比較して、術後の死亡率を低下したり回復を促進はしないことが、股関節手術を受けた心血管リスクの高い高齢患者を対象とした無作為化試験の結果、明らかにされた。また被験者の特性の一つでもあった心血管疾患の院内発生率も抑制できなかったことも示された。術後輸血については、ヘモグロビン閾値が論争の的となっている。そこで米国・ニュージャージー医科歯科大学のJeffrey L. Carson氏らは、より閾値の高い輸血者のほうが術後回復が促進されるかどうかについて検証した。NEJM誌2011年12月29日号（オンライン版2011年12月14日号）掲載報告より。術後患者をヘモグロビン閾値8g/dL未満と10g/dLに無作為に割り付け試験は2004年7月～2008年2月の間に、米国とカナダの47の医療機関で被験者を登録して行われた。被験者は、心血管疾患の既往歴またはリスク因子のいずれかを有し、股関節骨折で手術を受け、術後ヘモグロビン値が10g/dL未満の50歳以上の患者2,016例（平均年齢81.6歳、年齢範囲：51～103歳）であった。研究グループは被験者を無作為に、自由輸血戦略群（ヘモグロビン閾値10g/dL）または制限的輸血戦略群（貧血症状があるか医師の裁量でヘモグロビン閾値＜8g/dL）に割り付け追跡した。主要転帰は、追跡調査60日後の死亡または人の介助を受けずには部屋の端から端まで歩くことができない（自由歩行不能）の割合とした。副次転帰は、院内心筋梗塞・院内不安定狭心症・すべての院内死亡の複合とした。輸血自由戦略群、いずれの指標も改善できず輸血赤血球単位の中央値は、自由輸血戦略群で2単位、制限的輸血戦略群は0単位であった。主要転帰の発生率は、自由戦略群35.2％、制限戦略群34.7％で、自由戦略群のオッズ比は1.01（95％信頼区間：0.84～1.22、P=0.90）、絶対リスク差は0.5ポイント（95％信頼区間：－3.7～4.7）だった。オッズ比は男女差が認められ（P=0.03）、男性（オッズ比：1.45）が女性（同：0.91）よりも有意であった。追跡調査60日後の死亡率は自由戦略群7.6％、制限戦略群6.6％で（絶対リスク差：1.0％、99％信頼区間：－1.9～4.0）だった。また、副次転帰の発生率は、自由戦略群4.3％、制限戦略群5.2％（絶対リスク差：－0.9％、99％信頼区間：－3.3～1.6）であった。その他の合併症の発生率は両群で同程度だった。結果を踏まえてCarson氏は、「我々の所見は、貧血症状がない場合やヘモグロビン値が8g/dL以下に減少していない場合、さらには心血管疾患やリスク因子を有する高齢患者では、術後患者での輸血は控えることが妥当なことを示唆する」と結論している。（朝田哲明：医療ライター）

単純ヘルペスウイルス（HSV）ワクチンの有効性について、HSV-1型とHSV-2型への有効性に違いがあることが報告された。米国・セントルイス大学のRobert B. Belshe氏らが、両タイプ血清陰性の一般女性8,300例超を対象に、糖蛋白Dを含有するHSV-2サブユニットワクチンの有効性を検討した試験の結果で、HSV-1型の予防には効果が認められたが、HSV-2型の予防に対する有効性は認められなかったという。同ワクチンについての2つの先行研究（HSV抗体陽性と陰性の男女カップル対象、どちらが陽性かは問わない）では、抗体陰性の女性では、性器ヘルペス予防に関してタイプを問わず有効性が認められていた（HSV-1型73％、HSV-2型74％）。一方で、男性と、HSV-1型血清陽性の女性では有効性が認められていなかった。NEJM誌2012年1月5日号掲載報告より。HSV-1型とHSV-2型の抗体陰性女性対象に二重盲検試験を実施Belshe氏らは、米国40施設、カナダ10施設から登録した、HSV-1型とHSV-2型ともに抗体陰性だった18～30歳の女性8,323例を対象に、無作為化二重盲検有効性実地試験を行った。一部の被験者に対して、0、1、6ヵ月で、本試験HSVワクチン（HSV-2由来の糖蛋白D 20μgと、アジュバントとしてミョウバンと3-o脱アシル化モノホスホリル脂質Aを含む）を接種し、対照被験者には、A型肝炎予防ワクチンを720 ELISA（酵素免疫吸着検定法）単位で接種した。主要エンドポイントは、2ヵ月後（2回目接種の1ヵ月後）から20ヵ月後の間におけるHSV-1またはHSV-2いずれかによる性器ヘルペスの発症とした。HSV-2関連疾患・感染の予防には有効性認められずHSVワクチン接種群（3,798例）では、対照ワクチン群（3,076例）と比べて、局所反応のリスク増加が認められ、HSV-2に対するELISAおよび中和抗体を誘導した。全体として、HSVワクチンの有効性は認められなかった。性器ヘルペスに対する有効性は20％（95％信頼区間：－29～50）であった。しかし、HSV-1型の性器ヘルペスに対する有効性は58％（同：12～80）だった。感染に対する有効性（疾患発症の有無にかかわらず）は、HSV-1型に対しては35％（同：13～52）だった。しかしHSV-2型では－8％（同：－59～26）で有効性は観察されなかった。（朝田哲明：医療ライター）

急性冠症候群（ACS）の疑いのある人に対し、高感度トロポニンI検査や従来型トロポニンI検査は入院後3時間までに行うことが、急性心筋梗塞の早期のルールアウトを容易なものとする可能性があることが報告された。また、入院時と3時間後までの測定値の変化を見ることで急性心筋梗塞の陽性的中率はいずれの方法でも約96％まで上がり、早期診断が可能となることも報告された。ドイツ・ハンブルグ大学心臓病センターのTill Keller氏らが、1,800人超のACSの疑いのある人について行った前向き試験の結果、明らかにしたもので、JAMA誌2011年12月28日号で発表した。トロポニンI試験を、入院時、3、6時間後に実施研究グループは2007～2008年にかけて、ドイツの3ヵ所の医療機関を通じて、急性冠症候群の疑いで受診した患者1,818人について試験を行った。被験者は、年齢18～85歳（平均61.4歳）で、追跡期間は30日だった。被験者に対し高感度トロポニンI（hsTnI）検査と、従来型のトロポニンI（cTnI）検査を、入院時、3、6時間後に行い、その診断能力を12のバイオマーカーで比較した。その結果、被験者の22.7％にあたる413人が、急性心筋梗塞の診断を受けた。急性心筋梗塞の診断に関する入院時hsTnI検査の受診者動作特性（ROC）曲線下面積は0.96（95％信頼区間：0.95～0.97）、入院時cTnI検査の同面積は0.92（同：0.90～0.94）だった。入院時カットオフ値と3時間の変化値を併せることで陽性適中率は約96％に入院時hsTnI検査の感受性は82.3％、陰性適中率（AMIのルールアウトのための）は94.7％だった。入院時cTnI試験では、それぞれ79.4％、94.0％だった。入院後3時間後の実施では、hsTnI試験、cTnI試験ともに、感受性は98.2％、陰性適中率は99.4％だった。入院時の99パーセンタイル・カットオフ値と、トロポニン値の入院3時間以内の連続的変化を併せることで、陽性適中率は、hsTnI検査では入院時75.1％から3時間後95.8％へ、cTnI検査では入院時80.9％から3時間後96.1％へと、いずれも向上した。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）