ロタウイルスワクチン接種は、わずかなコストにより、相当な疾患負担を減少することが、カナダ・トロント大学のDavid N Fisman氏らによる検討の結果、報告された。ロタウイルス胃腸炎は世界中の小児における罹患率と死亡率の要因となっており、カナダを含む高所得国では、高い罹患率とヘルスケア利用は大きな負担となっている。カナダでは現在、2種のロタウイルスワクチン（商品名：ロタリックス、ロタテック）が承認されているが、これまで経済効果については調査されていなかったという。Vaccine誌オンライン版2012年10月26日号の掲載報告。　研究グループは、2つのモデル（マルコフ連鎖モンテカルロ法シミュレーションと、ブリティッシュコロンビア州小児のロタウイルス胃腸炎に関する動的伝播モデルシミュレーション）による経済解析を行った。モデルは、疾患自然史、疫学情報、ワクチンの有効性およびコスト、医療費について入手可能な最善のデータに基づいて示され、ヘルスケア利用、ワクチン普及率は経験的推定値とすり合わせて調整した。それら予測値の検証について、決定論的・確率論的感度解析で評価した。　主な結果は以下のとおり。・小児のロタウイルス胃腸炎に対する予防接種は、小児への接種100人につき63～81人の感染を防御することが予測された。外来患者については、相当数を防御すると予測された。・2種のワクチンはともに、小児への接種100人につき1～2件の入院を防御すると予測された。・ワクチン接種は、ヘルスケアコストを増加すると予測された。・ロタリックスによる予防接種はおよそ1感染防御につき10ドルのコストを要し、2,400ドルQALYを獲得する可能性が示された。ロタテックは、コストが多いが効果は低く、優先的に選ばれない可能性が示された。・それらの可能性は、広範囲の感度解析でも揺るがなかった。

　線維筋痛症（FMS）の症状軽減に対しプラセボ以上の治療効果が期待できる薬物療法は少なく、有害事象による脱落率が増加するといわれてきた。最近のシステマティックレビューによると、慢性疼痛の試験において、治療薬の有用性や副作用のかなりの割合は、プラセボに起因することが実証された。Winfried Häuser氏らはプラセボおよびノセボ反応（プラセボにより副作用が発現すること）の大きさを測定し、FMS適応承認のための医薬品の臨床試験においてそれらが薬の有用性に及ぼす影響を評価した。Clinical and experimental rheumatology誌オンライン版2012年11月8日号の報告。　FMS患者を対象とした、デュロキセチン、ミルナシプラン、プレガバリン、ナトリウムオキシベートを用いた無作為化二重盲検プラセボ対照試験のうち、2012年6月30日までに報告された試験を、CENTRAL、MEDLINE、clinicaltrials.govより検索した。プラセボへの反応は、プラセボにより痛みが50％軽減する推定値を評価した。ノセボ反応は、プラセボ群における有害事象による推定脱落値を評価した。　主な結果は以下のとおり。・プラセボ群3,546例を含む18試験が抽出された。・プラセボにより痛みが50％軽減する推定値は18.6％であった（95％CI：17.4～19.9）。・プラセボ群における有害事象による推定脱落値は10.9％であった（95％CI：9.9～11.9）。・臨床ではプラセボ効果を期待する場合もあるが、治験医師はプラセボ効果を低下させることを目指している。また、臨床試験においてはノセボ反応を減らすことが重要である。関連医療ニュース ・とくにうつ病患者は要注意？慢性疼痛時のオピオイド使用 ・検証！デュロキセチンvs.他の抗うつ薬：システマティックレビュー ・「片頭痛の慢性化」と「うつ」の関係

プラザ形成外科院長Dr. ロバート　クレ2012年11月21日　ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会　発行※本記事は、ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会より許可をいただき、同学会のメールマガジンで配信された記事を転載しております。『コミュニケーションリーダーシップ』（佐藤玖美著、日本経済新聞出版社刊）という本が出た。副題に「考える技術　伝える技術」とあって、PRとかマーケティングコミュニケーションを超えて、最終的に人を動かすにはどうしたらいいかということを、さまざまな事例を用いて解説したコミュニケーション戦略に関する著書であるが、アメリカ生活の長かった私の場合、「なるほど」と興味深く読ませていただいたが、一般の日本の読者にとってはかなり新鮮に受け止められる方も多いのではないだろうか？本の帯に「ドライブ（Drive）、差異化(Differentiate)、エンハンス(Enhance)、リポジション(Reposition)――人を動かす4つの戦略を伝授！」とあり、そのための論理の組み立て方を明らかにする本という触れ込みだ。確かに、4つの戦略の頭文字をとったDDERマトリックスだったり、SWOT分析、さらには戦略的インペラティブという用語も出てきて、なんだか軍隊の秘密コードのように難解に感じられるかもしれないが、相手に何かを伝えるだけでなく、その上でわかってもらい、行動に移してもらうためにはこうした論理的に考えた戦略が必要で、著者が若いときに勉強したコミュニケーション先進国のアメリカならではのことだと感心しつつも、そういえば医学の分野でも似たようなことはあったなと思い出した次第である。アメリカでは臨床医学のトレーニングにおいてSOAP noteということをよく聞く。これはSubjective、 Objective、 Assessment、 Planという言葉の頭文字であるが、治療計画を立てる上で、まず同僚の医師たちに自分の考えをsystematicに伝える方法である。これは外科の特殊な分野（脳外科、形成外科）などよりは、一般内科、小児科などの教育でより重宝されている。たとえば、ひどい夜泣きに発熱と嘔吐を訴えて小児患者が母親に連れられてくる。医学生あるいはインターンはまずこのSOAPに従ってストリーを組み立てていく。Sはこの場合、前述の夜泣き、発熱、嘔吐となる。Oは患者を診察して得られる情報で、発熱の程度、夜泣きの具体的内容（この場合間歇的と判明）、腹痛の部位が特定できないこと、さらには聴診所見となる。Aはこの時点では虫垂炎（盲腸）か腸重積症が疑われるとなり、Pはレントゲン検査が必要となる。アメリカの内科系の症例のプレゼンテーションは大体こういう感じで、これには聞き手に「わかってもらう」ようにうまく行う必要があり、高いコミュニケーション能力を要求される。逆にSOAP方式でプレゼンテーションしてもらうと、アメリカの医師なら非常にわかりやすいと思うだろう。アメリカの臨床医学の現場では、日本のような学閥はあまりないため、とくに内科系では先に述べたようなプレゼンテーションがうまくできないと、どんな大学を出ていても相手にされなくなってしまう。逆に外国人医師で、英語が完璧でなくても、理路整然とプレゼンテーションできるものには皆聞き入る、とてもフェアな文化の国であると身をもって経験した。ただ、これからの医師にとってはプレゼンテーション能力だけでなく、コミュニケーション能力が大いに必要となるだろう。とくに患者さんとのコミュニケーションの重要性を学ぶことは日本ではまだ確立されていないと思うが、これまでの、医師は偉く、患者は黙って従えばいいというパターナリズムの中ですでに出来上がってしまった古い世代の医師はともかく、これからの若い医師はコミュニケーション能力を磨き、患者さんとの良好なコミュニケーションをとることも医療・医術の大きなスキルの一つだと考えることが必要だ。たとえば、この本でも「医療ミスに遭遇したとき、状況や対処方法をしっかりと説明して患者をケアするとともに、患者やその家族に納得してもらうことができれば、提訴される確立は大きく減る」と『沈黙の壁』という本から引用して、そうした医療ミスの場合に「何があったのか、これから、いつ、どのような手を打つのかといったことを論理的に説明し、相手に納得してもらうことが、問題解決に向けた行動を促す力となる」と著者は述べている。著者の戦略的アプローチはすごい。医者同士の狭い世界の話ではなく、目標を立てたら、最終的には一般大衆に広く「わかってもらう」ことを目標とする、そういうシステムを構築するわけである。スケールの大きさが違う。医者の世界でも、医院経営も、病院の運営も大変な時代である。医師は医学部で経営を学ばない。ましてコミュニケーションを学ばない。本書は、医師向けに書かれたコミュニケーションリーダーシップ論ではないが、そこかしこに、医師が学ぶべき考え方や論理の組み立て方が展開されている。一読をお勧めする。

　毎日のマルチビタミン剤服用が、心血管疾患予防には結びつかないことが、ブリガム＆ウィメンズ病院・ハーバードメディカルスクールのSesso HD氏らが、米国男性（医師コホート）を10年間追跡した無作為化試験「Physicians' Health Study II」の結果、報告された。マルチビタミン剤はビタミンとミネラル不足を防ぐために用いるもので、心血管疾患予防の可能性が知られていた。ただしこれまでの観察研究でもマルチビタミン剤の定期服用と心血管疾患との関連は一貫しておらず、また長期服用の臨床試験は行われていなかった。JAMA誌2012年11月7日号掲載報告より。50歳以上男性医師1万4,641例を追跡　試験は、マルチビタミンサプリメントの長期服用が男性における重大心血管イベントリスクを減少するのかをプラセボ服用と目的とした無作為化二重盲検プラセボ対照試験で、1997年に開始され、2011年7月1日まで追跡した。　登録被験者は米国医師1万4,641例（無作為化時点で心血管疾患歴のあった754例含む）で、試験開始時50歳以上（平均年齢64.3歳、SD 9.2）であった。　主要アウトカムは、重大心血管疾患（非致死的心筋梗塞・非致死的脳卒中・心血管疾患による死亡の複合）であり、副次アウトカムには、心筋梗塞、脳卒中などが含まれた。ベースラインでの心血管疾患有無で検討した場合も有意差みられず　追跡期間中央値11.2年（範囲：10.7～13.3）の間に、1,732例の重大心血管イベントの発生が確認された。　重大心血管イベント発生に関する毎日のマルチビタミン服用の効果は、プラセボ群と比較して有意ではなかった［1,000人・年当たりマルチビタミン群11.0 vs. プラセボ群10.8、ハザード比（HR）：1.01（95％信頼区間：0.91～1.10）、p＝0.91］。　また、疾患を個別にみた場合も効果はみられなかった。全心筋梗塞（同3.9 vs. 4.2、0.93（0.80～1.09）、p＝0.39）、全脳卒中（同：4.1 vs. 3.9、1.06（0.91～1.23）、p＝0.48）、心血管疾患死亡（同：5.0 vs. 5.1、0.95（0.83～1.09）、p＝0.47）。　さらに、全死亡との関連についても有意差はみられなかった（HR：0.94、0.88～1.02、p＝0.13）。　ベースラインでの心血管疾患有無で検討した場合も有意な効果は認められなかった（相互作用のp＝0.62）。

　ドパミンD3受容体拮抗作用に着目した統合失調症の陽性および陰性症状や認知症状治療の可能性は、前臨床試験や予備的臨床試験のデータに基づき再検討されている。ドイツ・Abbott Neuroscience ResearchのGerhard Gross氏らは、D3受容体拮抗作用が錐体外路症状を阻害可能であるといった事実に基づけば、依然として治療オプションとなりうるとの見解を報告している。Naunyn-Schmiedeberg's Archives of Pharmacology誌オンライン版2012年11月6日号の報告。　下記の考察から、新たなD3受容体拮抗薬の開発および臨床試験の実施は十分正当であると報告した。主な内容は以下のとおり。・ドパミンD3受容体は、中脳、辺縁系および皮質領域に発現し、統合失調症の発症や認知症状に関連する。・選択的D33受容体拮抗薬は、精神疾患モデルマウスにおいて、D2受容体拮抗作用が示すような効果が示されていない。・しかし、選択的D3受容体拮抗薬は脳内微小透析法において、非定型抗精神病薬と同程度の、中脳腹側被蓋野におけるドパミンニューロンの電気的活性に影響を与え、NMDA受容体阻害作用によってもたらされる影響を相殺し、皮質のドパミンおよびアセチルコリンを亢進する。・ドパミンD2受容体拮抗薬と対照的に、D3受容体拮抗薬は齧歯動物試験によって、さまざまな社会的行動や認知行動（統合失調症患者では障害がみられる柔軟な認知や実行力について）に影響を与えることは明らかである。・D3受容体拮抗薬に対する高い親和性にもかかわらず、第2世代抗精神病薬のクロザピン、リスペリドン、オランザピンが統合失調症患者に投与されるとき、D3受容体との結合は不十分でD3受容体がもたらす治療的なメリットが認められないようにみえる。・初の選択的D3受容体拮抗薬であるABT-925は最近、統合失調症患者において試験が行われた。その結果、認知シグナルは認められたが、十分なD3受容体占有率（統合失調症の治療薬として価値ある数値）は達成されなかった。・それでも機構的、実験的考察と、D3受容体拮抗作用が錐体外路症状を阻害可能であり快感消失および代謝的な有害反応のいずれももたらす可能性がないという事実から、強力なD3受容体拮抗作用を有する新たなD3受容体拮抗薬の開発および臨床試験の実施は十分に正当であると考えられる。関連医療ニュース ・統合失調症のドパミンD2/3レセプター占有率治療域、高齢患者は若年患者よりも低値 ・統合失調症患者の認知機能や副作用に影響を及ぼす？「遊離トリヨードサイロニン」 ・統合失調症の遂行機能改善に有望！グルタミン酸を介した「L-カルノシン」

　トラスツズマブエムタンシン（TDM-1）は、HER2陽性進行性乳がん患者［トラスツズマブ（商品名：ハーセプチン）とタキサン系薬剤による治療歴のある］に対して、ラパチニブ＋カペシタビン療法と比較して無増悪生存期間、全生存期間を有意に延長することが示された。毒性も低かった。TDM-1は、抗体医薬品トラスツズマブと化学療法薬のDM1が安定したリンカーにより結合した抗体薬物複合体である。カナダ・Sunnybrook Odette Cancer CentreのSunil Verma氏らEMILIA試験グループによるTDM-1の有効性と安全性を検討した第3相無作為化試験の結果は、NEJM誌2012年11月8日号（オンライン版2012年10月1日号）で発表された。TDM-1群とラパチニブ＋カペシタビン群に割り付け有効性と安全性を評価　EMILIA試験は2009年2月～2011年10月に、26ヵ国213施設から被験者を登録し行われた国際多施設共同無作為化オープンラベル試験。トラスツズマブとタキサン系薬剤による治療歴のあるHER2陽性進行性乳がん患者991例を対象とし、TDM-1群とラパチニブ＋カペシタビン群に無作為に割り付け追跡した。　主要エンドポイントは、独立審査委員会が評価した無増悪生存期間、全生存期間、安全性とした。副次エンドポイントは、試験担当医が評価した無増悪生存期間、客観的な奏効率、症状増悪までの期間などだった。全生存期間中の中間解析は2回行った。TDM-1群の増悪・全死因死亡ハザード比は0.65　結果、主要エンドポイントの無増悪生存期間中央値は、TDM-1群9.6ヵ月に対し、ラパチニブ＋カペシタビン群は6.4ヵ月で、TDM-1群の増悪・全死因死亡ハザード比は0.65だった［95％信頼区間（CI）：0.55～0.77、p＜0.001］。　全生存期間中央値（2回目中間解析時点）は有効性の中止基準を超えるものだった（30.9ヵ月vs. 25.1ヵ月、全死因死亡ハザード比：0.68、95％CI：0.55～0.85、p＜0.001）。　客観的奏効率はTDM-1群のほうが有意に高く（43.6％vs. 30.8％、p＜0.001）、試験担当医が評価した無増悪生存期間（p＜0.001）、症状増悪までの期間（12.6ヵ月vs. 6.5ヵ月）などその他の副次エンドポイントもすべてTDM-1群のほうが良好だった。　安全性については、グレード3または4の有害事象発生率はラパチニブ＋カペシタビン群のほうが高かった（57％vs. 41％）。TDM-1群の発生が高率だったのは、血小板減少症、血清アミノトランスフェラーゼ値上昇で、下痢、悪心、嘔吐、手掌・足底発赤知覚不全発生率はラパチニブ＋カペシタビン群で高率だった。

　基底細胞がんのダーモスコピー診断では、潰瘍が頻繁に認められる。外傷の既往を伴わない潰瘍、いわゆる非外傷性潰瘍は、最も頻度の高い皮膚がんである基底細胞がんの重大徴候であるが、そのような非外傷性潰瘍と良性病変は特徴が似通っており、鑑別は難しい。そこで米国・南イリノイ大学のSerkan Kefel氏らは、潰瘍の色とテクスチャーの特色で規定した15の尺度（9つのカラー尺度と6つのテクスチャー尺度）が、両者を識別するのに有用であるか評価を行った。Skin Research and Technology誌2012年11月号の掲載報告。　潰瘍の色とテクスチャーの特色が、基底細胞がんと良性病変を鑑別可能か検討した。　生検で確認された基底細胞がんの偏光ダーモスコピー画像49例を手動で選択し、潰瘍を同定した。また同様に、良性病変で非常に近似した潰瘍の偏光ダーモスコピー画像153例を選択した。　主な結果は以下のとおり。・潰瘍と潰瘍に近似した病変のすべての画像について、15の尺度を用いて分析した。・15の尺度のうち6つはテクスチャー尺度［活力（energy）、分散性（variance）、なめらかさ（smoothness）、非対称性（skewness）、均一性（uniformity）、エントロピー］であった。・9つは、カラー尺度（赤・緑・青の相対的尺度、赤・緑・青の色度、青/緑・青/赤・緑/赤の比率）であった。・大部分の基底細胞がんと良性病変が、15の尺度を用いることで鑑別可能であった。ROC曲線下面積は92.46％であった。・潰瘍に画像解析技術を適用させた基底細胞がんと良性病変の鑑別は可能であり、本試験で検討した15の尺度は、基底細胞がんの自動鑑別に適用できる可能性がある。

臨床手技に全く問題がなかったにもかかわらず、突如ステントが血栓閉塞してしまうステント血栓症はベアメタルステントの時代から、まれではあるが重症な合併症として認知されていた。ただし、ベアメタルステントでは植め込み後2週間以内の発症が多く1ヵ月以降に起こることはまれであることが知られていた。　ところが薬剤溶出ステントの時代となり、30日以降にも合併する遅発性ステント血栓症が注目されるようになった。ことの起こりは2006年のヨーロッパ心臓病学会で、Camenzind氏らが「薬剤溶出ステントを使用するとかえって死亡と心筋梗塞のリスクが増加する」とのメタアナリシスを発表したことである。これにより、一時薬剤溶出ステントの売り上げが4割減少したといわれる。結局は元データを検討し直すことで両群間の差はみられなくなり、論争は一旦収束したが、その後もこの問題を巡ってはさまざまな解析がなされ、遅発性血栓症が薬剤溶出ステントにおける重大な問題であるという点は広く認識されるに至った。　一方、血管内視鏡を用いた研究からシロリムス溶出ステントでは、植め込み後1年たっても内膜が張らず、ステントストラットが露出している例がまれではないことが明らかにされた。そのことから、より緩徐な作用の薬剤を使用することにより、late lossをある程度犠牲にしてでも内膜の自然な修復を促すことで、遅発性血栓症のリスクを減らすことができるのではないかとの仮説が提出された。　この仮説はいかにも説得力を持つが、その後もステント血栓症に特化した大規模臨床試験は行われることはなかった。今回のPROTECTは、この仮説の検定を前面に打ち出した初めての大規模臨床試験である。　一般にある要素の検定を行う場合、それ以外の要素を全て均一にして群間比較をする必要がある。しかし、著者自身が指摘しているように、ステントの性能を規定する因子は使用薬剤だけではなく、溶出プログラム・ポリマーの性質や形態・ステントデザインなど複数あり、それらを均一にすることは不可能である。　また、臨床ステント研究において、完全盲検は特許などの実際的な面からも倫理的な面からも不可能である。したがって、精緻な割り付けを行っても、結局は「製品としてのエンデバーとサイファーの遅発性血栓症という観点からみた性能比較」となり、前述した仮説の直接的な検定にはなり得ない。ここに臨床ステント研究の難しさ、限界がある。　このような限界はあるものの、今回の研究は（著者らの当初のもくろみに反し）製品の違いによる差が明らかでなかったこと、dual antiplatelet therapyの持続期間の方が大きな意味を持つ可能性がある点が示唆されたことで、この仮説に対し、やんわりとではあるが疑義を呈する形となった。　薬剤溶出ステントにおける遅発性血栓症の問題をいかに克服するかについては、薬剤以外の要素も含め、種々の製品開発がなされる過程において、ゆっくりと解決策の合意がなされていくのだろうと予想される。しかし、その際も、この問題の検討が大規模臨床試験という検定法にはそぐわないのではないかとの疑念を、頭の片隅に置いておく必要があると考えるものである。

　脊椎手術後のさまざまな有害事象の影響について、患者と医師の認識の度合いを調査した結果、双方ともに項目間にはかなりのばらつきがあり、全体的には患者の方が医師よりも有害事象の影響を強く認識していることが明らかになった。脊椎手術後の有害事象はなお多く発生しているが、これまで患者中心のアウトカム評価ツールは開発されていない。米国・オレゴン健康科学大学のRobert Hart氏らは、手術結果とQOLにおいて有害事象の影響を考慮することは重要なファーストステップであるとして、両者の認識について評価する、合併症発生シナリオベースのサーベイ調査を行った。Spine誌オンライン版2012年11月2日号の掲載報告。　サーベイ調査は22の潜在的な周術期の有害事象（心筋梗塞、脳卒中、脊髄損傷、神経根損傷、馬尾損傷、失明、硬膜損傷、輸血、深部静脈血栓症、肺塞栓症、表在性感染症、深在性感染症、呼吸不全、尿路感染症、偽関節、隣接椎間障害、脊柱変形が持続、インプラント治療失敗、死亡、腎機能不全、消化管系の合併症、性機能障害）を、14人の脊椎手術専門外科医と、16例の成人脊柱変形患者に対して示し行われた。　各合併症が起きた場合の影響スコアを、総合的な重症度、手術に対する満足度、QOLへの影響からなる3つのカテゴリーで評価してもらい、Wilcoxon/Kruskal-Wallis検定にて外科医と患者との比較を行った。　主な結果は以下のとおり。・外科医と患者の各合併症の平均影響スコアは、イベント間でばらつきがみられた。外科医では、最低が0.9点（輸血）、最高が10.0点（死亡）であり、患者では最低が2.3点（尿路感染症）、最高が9.2点（脳卒中）であった。・患者のスコアでは、6つの潜在的な有害事象（脳卒中、呼吸不全、心筋梗塞、肺塞栓症、硬膜損傷、輸血）について、3つのすべてのカテゴリーの評価が、外科医より一貫して高かった（p＜0.05）。・さらに3つの合併症（腎機能不全、偽関節、深部静脈血栓症）は、1つあるいは2つのカテゴリーについて、患者の評価の方が高かった。　これらの結果を踏まえて著者は、「患者本位の立場から有害事象を説明することで、より完成度の高い手術結果の提供が可能となるであろう」と結論している。

　うつ病はアルツハイマー型認知症（AD）の前駆症状であるが、超高齢者におけるうつ病発症は他の病因による認知症の前駆症状ではない可能性が示された。高齢期でのうつ病は年齢とともに低下した認知機能への懸念が積み重なって出現したもので、予測可能であるという。これまで高齢期うつ病が認知症のリスクとなるのか、あるいは認知症の前駆症状については不明なままであった。ドイツ・ボン大学のHeser K氏らがAgeCoDe研究の参加者（平均年齢81.2歳）を対象に調査した結果、報告した。著者は「うつ病の徴候と主観的記憶障害は、客観的な認識とは独立したADの予測因子である。臨床家はその点を考慮しなくてはならない」と結論している。Psychological Medicine誌オンライン版2012年11月9日号の報告。　研究グループは、ドイツで行われたAgeCoDe研究（German Study on Ageing, cognition, and dementia in Primary Care Patients）に参加した一般開業医の受け持つ高齢患者（2,663例、平均年齢81.2歳）を対象に、抑うつ傾向ならびに、うつ病の早期発症vs.高齢での発症によるその後の認知症への影響について調べた。被験者のフォローアップ（各病歴18ヵ月ずつ）をもとに、うつ病の病歴（とくに、うつ病発症年齢と現在の抑うつ傾向）による認知症リスク、比例ハザードモデルを用いて推定した。また、認知障害を除くうつ病の、認知症発症に関する付加的予測についても調べた。　主な結果は以下のとおり。・高齢で発症したうつ病は、年齢カットオフ値が高いほど認知症リスクの増加がみられた。・年齢、性、学歴、アポリポ蛋白E4遺伝子型について調節した解析において、70歳以上でのうつ病発症と現在の抑うつ傾向は、それぞれ独立して、全要因の認知症を予測することが認められた。・現在の抑うつ傾向を伴う非常に高齢でのうつ病発症は、その後のADを特異的に予測した（補正後ハザード比：5.48、95％CI：2.41～12.46、p＜0.001）。・この関連性は、認知機能尺度で調整後も有意なままであった。しかし、さらなる解析で、被験者の主観的な記憶障害によって変動することが示された。関連医療ニュース ・認知症患者が車で徘徊、発見方法は？ ・てんかんを持つ人のうつ病発症を理解することが急務 ・双極性障害では短期間の強いうつ症状が高頻度に出現

　ケアネットでは、11月3～7日に開催されたAHA（米国心臓協会）学術集会での注目演題を速報した。その一つとして、同時に4ヵ所を焼灼する「EnligHTNカテーテル」を用いた腎動脈アブレーションのパイロット試験について報じたが、この発表に対する桑島 巌氏（東京都健康長寿医療センター 顧問）のコメントを得たため合わせて掲載する。桑島 巌氏（東京都健康長寿医療センター 顧問）のコメント　腎除神経は治療抵抗性高血圧に対して期待されている治療手技である。すでにドイツ、オーストラリアを中心に5,000例を超える治験が進行しており、今年の欧州心臓病学会や国際高血圧学会でも大きな話題となった。　カテーテルの種類はすでに6社から発売されているが、中でも世界的にはMEDTRONIC社が開発しているSymplicityカテーテルを用いた方法が広く用いられている。その結果についてはSymplicity HTN-1,2が発表されており、米国でも二重盲検法によるSymplicityHTN-3が進行中である。　Symplicityカテーテルはカテーテルを引きながららせん状に4～6ヵ所を焼灼するため、焼灼部位の位置関係の確実性に問題がある。また焼灼ごとに発生する痛みも課題である。今回のパイロット試験で用いられたEnligHTNカテーテルは、血管内で拡張し4ヵ所を同時に焼灼する方法であり、そのことで焼灼部位の位置関係が一定となることや時間短縮のメリットがある。　症例数は46例と多くはないが、降圧効果も期待されたように良好であり、副作用も少ない。夜間血圧に対する効果などが知りたいところである。また、腎除神経は、治療抵抗性高血圧に対しての降圧においては有効であることは間違いがないと思われるが、本当の有用性は脳心血管イベントの抑制が証明されてからということになる。

　ケアネットでは、11月3～7日に開催されたAHA（米国心臓協会）学術集会での注目演題を速報した。その一つとして、CETP阻害薬によるHDL-C増加が心血管イベント抑制に及ぼす効果について報じたが、この発表に対する吉岡 成人氏(NTT東日本札幌病院 内科診療部長)のコメントを得たため合わせて掲載する。吉岡 成人氏(NTT東日本札幌病院 内科診療部長)のコメント　コレステロール・エステル転送蛋白(CETP)は、末梢組織から受け取ったHDL-コレステロール（HDL-C）のコレステロール・エステルをVLDL、LDLに転送し、コレステロールをリサイクル（再利用）するという重要な役割を担っている蛋白である。そのため、CETPを阻害することでHDL-Cへのトリグリセリド転送やLDLへのコレステロール転送を抑制し、HDL-Cの増加やLDL-Cの減少をもたらすことが考えられ、CETP阻害薬がポストスタチンの一翼を担う脂質治療薬として期待されている。　CETP阻害薬としては、ファイザー、JT(ロッシュとの共同開発)、メルク、リリーの各社がトルセトラピブ（torcetrapib）、ダルセトラピブ（dalcetrapib）、アナセトラピブ（anacetrapib）、エヴァセトラピブ（evacetrapib）をそれぞれ開発している。しかし、トルセプトラピブは5mmHg程度の血圧上昇と心血管イベントと総死亡の増加のため臨床第III相試験が中止され、ダルセトラピブについても45歳以上の安定した急性冠症候群（ACS）患者を対象とした第III相試験(dal-OUTCOMES試験)では効果が不十分として2012年6月に中止されている。　今回の報告はdal-OUTCOMESの最終報告であるが、スタチンやアスピリン、抗血小板薬、レニン・アンジオテンシン系阻害薬によって十分に治療されている患者では、CETP阻害によってHDL-Cを増加させ、脂質プロフィールが改善しても、そのことによる相加的な効果はないことが確認されたといえる。

整形外科疼痛の特徴腰痛・関節痛といった整形外科領域の疼痛は慢性疼痛の3割以上を占め最も多い1）。なかでも腰痛が多く、肩および手足の関節痛がこれに続く2）。整形外科での痛みの発生頻度は年齢および性別により偏りがあるが、多くは変性疾患が原因となっていることから、50歳代頃から増加し60歳代、70歳代ではおよそ3割近くが痛みを訴える。高齢者においては、もはやコモンディジーズといっても過言ではないであろう。整形外科領域の痛みは慢性の経過をたどるものが多い。患者さんの訴えは「突然痛みが起こりました」と急性を疑わせるものが多いが、単純X線所見ではかなり時間経過した骨の変形が確認されることもしばしばであり、長期間にわたって徐々に進行し最終的に痛みが発症するケースが多いと考えられる。変性疾患の多くは荷重関節に生じ、加齢に伴い関節に痛みが起こる。日本人はO脚が多いため痛みは負荷がかかる膝関節に多くみられるのが特徴である。近年、食生活や生活習慣の変化に伴って肥満が多くなり、その傾向に拍車がかかっていることから、膝人工関節手術は年約10％の割合で増加している。また、肥満や運動不足との関係もあり、生活習慣病などの内科疾患との関連も深くなっている。一方、股関節の痛みは減少傾向である。出生時から足を真っすぐにしてオムツをしていた時代、日本人には臼蓋形成不全が多かったが、現在は紙おむつで足を開いている。その結果、臼蓋形成不全も先天性股関節脱臼も減少している。国民性の変化は整形外科治療に大きな影響をもたらしているといえるだろう。一昔前であれば、膝が曲がっていてもあきらめて治療を受けなかったが、今では膝が曲がっていると見た目も悪いし、痛いから手術したいという人が多くなっている。また、痛みがあれば家で寝ている人が多かったが、痛みを改善して運動や旅行をしたいなど積極的に治療を受ける患者さんが、多くなっている。慢性疼痛の病態慢性疼痛には、侵害受容性疼痛、神経障害性疼痛、非器質性疼痛の三つの病態があるが、整形外科の患者さんでは約8割に侵害受容性疼痛の要素がみられる。疼痛の原因として多い変性疾患は軟骨の摩耗が原因であり、滑膜の炎症が併発して痛みを引き起こす。神経障害性疼痛も侵害受容性疼痛ほどではないが、整形外科領域でみられる痛みである。これは神経の損傷により起こる痛みであるが、以前はその詳細について十分に解明されておらず、また有効な治療薬がなかったため疼痛非専門医には治療が困難であった。しかし現在ではMRIなどの検査で診断可能であり、プレガバリンが末梢性神経障害性疼痛に効能・効果を取得したことにより、広く認知されてきた。侵害受容性疼痛、神経障害性疼痛といった器質的疼痛のほかに機能性疼痛症候群がある。機能性疼痛症候群は諸検査で器質的所見や病理所見が明らかにできず、持続的な身体愁訴を特徴とする症候群である。その中には中枢機能障害性疼痛があり、線維筋痛症はその代表と考えられる。全身の筋肉、関節周囲などにわたる多様な痛みを主訴とし、種々の随伴症状を伴うが、その病態は明らかになっていない。治療アプローチ痛みの治療にあたっては、症状だけをみてに安易にNSAIDsで治療するのではなく、痛みの原因を明らかにすることが重要である。痛みの原因となるものには前述の変性疾患以外にも炎症性疾患や感染性疾患があるが、いずれによるものかを明らかにして、適切な評価と適切な原疾患の治療を行う。変性疾患の進行は緩徐であるため、極端にいえば治療を急がなくてもとくに大きな問題はない。炎症性疾患では、痛風やリウマチなど内科疾患の診断を行い、それぞれの適切な治療を速やかに行うことになる。感染性疾患は治療に緊急性を要し、中には緊急手術が必要となる場合もある。痛みの原因を調べる際には、危険信号を見逃さないようにする。関節疾患の多くは、触診、採血、単純X線検査などで診断がつき、内臓疾患との関連は少ないが、脊椎疾患では重大な疾患が潜在するケースがある。とくに、がんの脊椎転移は頻度が高く注意を要する。よって、高齢者で背中が痛いという訴えに遭遇した場合は、結核性脊椎炎などに加え、がんも念頭にておく必要がある。さらに、高齢者で特定の場所に痛みがあり、なおかつ継続している場合もがんである事が少なくない。また、感染性脊髄炎では、早期に診断し適切な治療を行わないと敗血症により死にいたることもある。このような背景から、1994年英国のガイドラインでred flags signというリスク因子の概念が提唱された。腰痛の場合、この危険信号をチェックしながら診療にあたることが肝要である3）。red flags sign発症年齢＜20歳または＞55歳時間や活動性に関係のない腰痛胸部痛癌、ステロイド治療、HIV感染の既往栄養不良体重減少広範囲に及ぶ神経症状構築性脊柱変形発熱腰痛診療ガイドライン2012より治療期間、治療目標、治療効果を意識すべし疼痛の治療期間は痛みの原因となる疾患によって異なる。たとえば変形性腰椎症など不可逆的な疾患では治療期間は一生といってもよく、急性の疾患であれば治療期間も週単位と短くなる。初診時にどのような治療がどれくらいの期間必要で、薬はどのくらい続けるかなどについて患者さんに説明し同意を得ておく必要がある。疼痛の診療にあたり、治療目標を設定することは非常に重要である。急性の場合は痛みゼロが治療目標だが、慢性の場合は痛みをゼロにするのは困難である。そのため、痛みの軽減、関節機能の維持、ADLの改善が治療目標となる。具体的には、自力で歩行できる、以前楽しんでいた趣味などが再開できる、買い物などの外出ができる、睡眠がよくとれる、仕事に復帰できる、などのようなものである。痛みは主観的なものであり、本人の感覚で弱く評価したり、疼痛（顕示）行動で強く訴えたりする。そのため、効果判定はADLの改善を指標として行う。患者さんへの聞き方として、少し歩けるようになったか、家事ができるようになったか、以前よりもどういう不自由さがなくなったかなどが具体的である。患者さんの痛みの訴えだけを聞いて治療しているとオーバードーズになりがちであるが、ADLの改善をチェックしていると薬剤用量と効果、副作用などのかね合いが判定できる。たとえば、痛みが少し残っていてもADLの改善が目標に達していれば、オーバートリートメントによる薬剤の副作用を防止できるわけである。痛みと寝たきりの関係寝たきり高齢者の医療費や介護費は一人年間300～400万といわれる。日本では寝たきりの高齢者が非常に多い。この高齢者の寝たきりの原因の第2位は痛みであることをご存じだろうか。痛みによりADLが落ち、寝たきり傾向になる。すると筋肉や関節機能が低下して痛みがより悪化し、重度の寝たきりになっていくという悪循環に陥る。寝たきりから自立するためには、痛みを減らして動いてもらうことが重要なのである。動くことで筋力がつき姿勢が矯正され痛みが改善する。バランスも良くなるので寝たきりの原因となる転倒も減るという好循環を生み出す。痛みの診療における運動の重要性は近年非常に注目されている。参考文献1）平成19年度国内基盤技術調査報告書2007;1-222）平成22年9月　厚生労働省「慢性の痛みに関する検討会」今後の慢性の痛み対策について（提言）3）矢吹省司：ガイドライン外来診療2012：P.243

　ウルグアイでは禁煙対策の導入により、喫煙率の年間低下率3.3％という良好な効果が得られたことが、同国保健省のWinston Abascal氏らの調査で示された。喫煙者の80％を低～中所得国の住人が占め、高所得国では喫煙率が低下していることもあって、低～中所得国の世界的なたばこ関連疾病負担の割合が増大しているという。人口約3,500万人の南米の中所得国であるウルグアイでは、2005年に包括的な禁煙プログラムが導入され、キャンペーンが実施された。Lancet誌2012年11月3日号（オンライン版2012年9月14日号）掲載の報告。禁煙キャンペーンの効果を隣国アルゼンチンと比較　研究グループは、ウルグアイにおける禁煙キャンペーンの効果を評価する住民ベースの傾向分析を行った。　対照として、このような禁煙対策を導入していない隣国アルゼンチンのデータを用いた。両国の1人当たりのたばこ消費量、未成年者の喫煙率、成人の喫煙率を調査し、比較した。世界的なたばこ関連疾病負担が抑制される可能性　2005～2011年に、ウルグアイでは15歳以上の1人当たりのたばこ消費量が年間4.3％ずつ低下したのに対し、アルゼンチンでは年間0.6％増加した（傾向差の検定：p＝0.002）。　13歳、15歳、17歳の生徒を合わせた喫煙率は、2003～2009年のウルグアイでは年間8.0％低下したが、2001～2009年のアルゼンチンでは2.5％の低下にとどまった（傾向差の検定：p＝0.02）。　2005～2011年に、ウルグアイでは喫煙率が年間3.3％低下し、アルゼンチンでは1.7％低下した（傾向差の検定：p＝0.02）。　著者は、「ウルグアイの包括的な禁煙キャンペーンは前例のないほど大きな喫煙の低下効果をもたらした」と結論づけ、「他の低～中所得国でも，ウルグアイと同定度のたばこの使用量の低減が実現されれば、世界的なたばこ関連疾患負担が大きく抑制されると考えられる」と指摘する。

　PET画像診断により、てんかん発作時に関連する脳病変として脳炎が有意に認められることがラット試験において実証された。近年、てんかん治療のターゲットとして炎症カスケードが注目されている。本研究を行ったStefanie Dedeurwaerdere氏らは、「この結果は、てんかん発作時の脳炎の役割とてんかん発作に対する抗炎症薬の評価を、さらに長期的に進めていく後押しとなった」と報告している。EJNMMI Research誌オンライン版2012年11月8日号の掲載報告。　KASE（カイニン酸誘発てんかん重積状態）ラットモデルにおける、早期てんかん発作時の脳炎について、剖検による病理組織学的所見とin vivoでのPETで測定した[18F]-PBR111により調べた。研究は、てんかん重積状態（SE）モデルラット13例と対照群ラット9例を比較して行われた。SE後7日間の輸送体蛋白質（TSPO）の発現とミクログリアの活性化を、[125I]-CLINDEオートラジオグラフィとOX-42免疫組織化学的方法で評価した。またサブグループでは、剖検前に代謝物補正入力関数による[18F]-PBR111 PET測定を行った。　関心領域（VOIs）の[18F]-PBR111分布容量（Vt）を、反応速度モデリングとVOI/代謝物補正血漿濃度で定量化した。　主な結果は以下のとおり。・SEモデルラットの多くがin vivoにおいて、海馬や扁桃体といった関連する脳病変部位でTSPOの非常に過剰な発現を示した（p＜0.001）。・症状が軽度のラットでは、扁桃体でのみTSPOのわずかな増大がみられた（p＜0.001）。・TSPOの発現はOX-42シグナルと関連していたが、明らかな細胞の消失はみられなかった。・同様に、in vivoにおいて、海馬（p＜0.005）や扁桃体（p＜0.001）といったキー病変で、[18F]-PBR111の容量増大と濃度の上昇がみられた。・剖検およびin vivoいずれにおいても、てんかん発作において重要な脳の部位で、てんかん発作中に有意な脳炎が認められることがKASEモデルにおいて実証された。関連医療ニュース ・PETでみるアリピプラゾール薬理作用「なぜ、EPSが少ないのか」 ・てんかんを持つ人のうつ病発症を理解することが急務 ・SPECT画像診断による前頭部脳血流評価で、大うつ病高齢者のSSRI有効性を予測

　全心血管疾患生涯リスクは、あらゆる人で高い（＞30％）ことが、米国・ノースウエスタン大学ファインバーグ医学校のJohn T. Wilkins氏らによるプール生存解析の結果、明らかにされた。これまで、そうした疾患負担の可能性は示唆されていたが、解析報告はなかった。今回示された生涯リスクには、中高年のリスク因子を有する人も含まれるのだが、著者らによる解析で、それらリスクを有する人々でもメンテナンスでリスクを至適に維持すれば、かなり長期にわたって非疾患生存を達成していたことも明らかにされた。JAMA誌2012年11月7日号掲載より。45、55、65、75歳時点でのすべての心血管疾患の生涯リスクを推定　心血管疾患の生涯リスク推定は、医師と患者間のリスクをめぐるコミュニケーションを助ける役割を担う可能性がある。研究グループは、全心血管疾患の生涯リスクを年齢指標（45、55、65、75歳）、リスク因子ごとに算出し、また全リスク因子にわたる非心血管疾患生存の推定を行った。　1964～2008年の間にNHLBIが資金提供して行われた5つの住民ベース試験コホート（Framingham Heart Study、Framingham Offspring Study、Atherosclerosis Risk in Communities Study、Chicago Heart Association Detection Project in Industry Study、Cardiovascular Health Study）の計90万5,115人・年のデータをプール生存解析し検討した。被験者は全員ベースラインでは非心血管疾患であったがリスク因子に関するデータ［血圧（BP）値、総コレステロール（TC）値、2型糖尿病、喫煙状況］と総心血管疾患アウトカムのデータは有していた。　主要評価項目は、あらゆるすべての心血管疾患イベント（致死的・非致死的冠動脈疾患、全発症型の脳卒中、うっ血性心不全、その他心血管疾患死）だった。リスク因子至適でも55歳時の心血管疾患生涯リスクは男性40％、女性30％　年齢指標45歳時における、すべての総心血管疾患生涯リスクは、男性60.3％（95％信頼区間：59.3～61.2）、女性55.6％（同：54.5～56.7）であった。　男性は女性よりも、すべての年齢指標において生涯リスクが高値であった。　55歳時、65歳時では、男女とも95歳までの生涯リスクについて、「1つ以上リスク因子上昇がある（BP：140～149/90～99mmHg、TC：200～239mg/dL、糖尿病と喫煙はなし）」「1つの重大リスク因子（BP：≧160/100mmHgまたは治療中、TC：≧240mg/dLまたは治療中、糖尿病、喫煙）がある」「2つ以上の重大リスク因子がある」がいずれも50％を超えていた。　リスク因子が至適値であっても（BP：＜120/80mg、TC：＜180mg/dL、非喫煙、非糖尿病）、55歳時の生涯リスク（85歳までの）は、男性40％、女性30％であった。　2つ以上の重大リスク因子を有する人との比較で、リスク因子が至適値であった人は、14年長く無心血管疾患で生存すると推定された。

神戸大学感染症内科岩田 健太郎2012年11月16日　ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会　発行※本記事は、ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会より許可をいただき、同学会のメールマガジンで配信された記事を転載しております。厚生労働省によると、これまで56しかなかった難病指定疾患を300以上に増やす予定だという。この難病にHIV感染症および後天性免疫不全症候群（エイズ）（以下、HIV感染症とまとめる）を含めるべきだ、というのが本論の主旨である。以下にその理由を示す。難病対策委員会によると、難病の選定基準は1. 患者数が人口の0.1%程度以下2. 病気が未解明3. 治療法がないか、治療法があっても症状が良くなったり悪くなったりする4. 生活への支障が生涯にわたる5. 診断基準か客観的な指標があるの全てを満たす場合に対象となるという（朝日新聞2012年10月31日朝刊より）。HIV感染症は現在482あるという難病研究事業の対象にはなっていないが、患者は現在分かっているだけで数万人規模であり（1）、条件1は満たす。条件2と3についてはどうだろうか。エイズはヒト免疫不全ウイルス（HIV)が原因の細胞性免疫不全である。病気のメカニズムはある程度分かっており、抗ウイルス療法も存在する。しかし、この疾患はいまだ治癒に至る方法は解明されていない。「解明」がどの程度を意味するものなのかは分からないが、難病指定されている筋萎縮性側索硬化症（ALS)などもスーパーオキシド・ジスムターゼ(SOD1)の遺伝子異常など、病態生理はある程度「解明」されているので、HIV感染症を除外する根拠には乏しいと考える（2）。抗ウイルス療法を用いて患者の予後は劇的に改善したが、症状が悪くなる場合も少なくない。治療は生涯にわたり、生活への支障は続く（条件4）。診断基準は明確だ（HIVの各種検査を行う、条件5）。難病指定してはいけない、という根拠は乏しい。現在、HIV感染患者には診療費の公費助成がある。その主たるものは免疫不全の程度に応じて得られる身体障害者認定と自立支援医療である（3、4）。もともと、薬害エイズ事件など「薬害」の要素が大きかったこの感染症患者の救済の手段として身体障害者制度は活用された（5）。しかし、現実には多くの患者には「身体障害」は存在せず、そういう患者では日常生活を送ったり仕事をすることも可能であるから、この制度をアプライするには若干の無理がある。また、「症状の固定」まで4週間の経過を見なければ障害者認定は受けられないため、その分、治療が遅れたり余分な（そして高額な）治療費がかかる。近年のHIV感染治療は激変している。以前は免疫抑制がかなり進んでから抗ウイルス療法を開始していたが、治療薬の進歩と臨床試験データの蓄積から、治療はどんどん前倒しするようになった。日和見感染症があっても早期（2週間以内。ただし結核などを除く）に治療を始めたほうが予後が良いケースも多いことが分かっている。障害者認定にかかる「4週間の遅れ」は無視できない遅れなのである。今年発表された診療ガイドライン(International Antiviral Society-USA, IAS-USA)では、すべてのHIV感染者に抗ウイルス療法を提供するよう推奨されている（6）。しかし、免疫不全が進んでいない患者では低い等級の身体障害者認定しか得られないため、十分な診療支援はかなわない。感染早期に治療を始めれば、体内にあるウイルスの量を減らし、さらなる感染者発生防止にも役に立つ。日本は先進国でも新規発生患者が増加している稀有な国の一つである。HIV感染の診療費は生涯1億円程度かかると言われる（7）。患者の早期発見、早期治療、そして予防は医療費の有効活用という観点からも重要である。（免疫不全の程度にかかわらず）すべてのHIV感染者を速やかに難病指定し、適切な治療を提供できるようにする必要がある。患者救済という目的のもと、HIV患者の身体障害者認定は一定の成果を上げてきた。しかし、その成果は「歴史的成果」と称すべきで、現状維持を正当化する根拠にしてはならない。厚生労働省は現状を鑑み、HIV感染者を難病指定に切り替えるべきである。1. 日本のHIV感染者・AIDS患者の状況（平成23年12月26日～平成24年3月25日）　IASR Vol. 33 P. 171-173 http://www.nih.go.jp/niid/ja/aids-m/aids-iasrd/2274-kj3888.html2. 筋萎縮性側索硬化症（公費対象）　難病情報センター　http://www.nih.go.jp/niid/ja/aids-m/aids-iasrd/2274-kj3888.html3. HIV感染者の身体障害者認定について　厚生労働省　http://www1.mhlw.go.jp/houdou/0912/h1216-1.html4. 自立支援医療（更生医療）の概要　厚生労働省　http://www.mhlw.go.jp/bunya/shougaihoken/jiritsu/kousei.html5. HIV感染者が免疫機能障害として、身体障害者認定を受けるまでの経緯をご存知ですか？　はばたき福祉事業団　http://old.habatakifukushi.jp/hiv_medical_welfare/medical_treatment_welfare_system/hiv_55.html6. Lawn SD,Antiretroviral Treatment of Adult HIV Infection. IAS-USA. https://www.iasusa.org/content/antiretroviral-treatment-adult-hiv-infection-07. 世界は減少、日本は増加…１人に約１億円医療費必要なHIV感染症を知る　日経トレンディネット　2011年2月28日　http://trendy.nikkeibp.co.jp/article/column/20110224/1034622/

　診断検査法の評価において、診断精度研究やプールメタ解析は重大なステップである。しかし診断精度研究において、評価不能の結果を扱うべきかどうかや、共通のアプローチで診断精度が過剰なのかどうかを評価するかのかについてコンセンサスは得られていない。そうした中でドイツ・ベルリン自由大学のGeorg M Schuetz氏らは、冠動脈CT血管造影の診断パフォーマンスのメタ解析的評価を行い、3×2分割表による評価が従来の2×2分割表による評価よりも優れているかを検討した。その結果、評価不能の結果をどう扱うべきかコンセンサスをみいだすことはできなかったが、評価不能の結果を含める場合は、3×2分割表を適用するほうがよりリアルな画像を提供可能であったと報告している。BMJ誌2012年11月3日号（オンライン版2012年10月24日号）掲載より。診断精度についてメタ解析で3×2分割表と2×2分割表の適用を評価　研究グループは、Medline（PubMed）、Embase（Ovid）、ISI Web of Science electronic databasesによって、冠動脈CT血管造影の診断パフォーマンスに関するメタ解析的評価を行った。　適格としたのは、英語またはドイツ語の前向き試験で、全患者について冠動脈CT法と従来血管造影法と比較し、患者レベルの解析に足りうるデータが提供されていることとした。　解析は、28試験・被験者総計2,298例について、3×2分割表と2×2分割表の両方の評価が可能であった。　二変数のランダム効果モデルによる解析の結果、2×2分割表と3×2分割表の評価では、感度［98.2（95％信頼区間：96.7～99.1）vs. 92.7（88.5～95.3）］、曲線下面積［0.99（0.98～1.00）vs. 0.93（0.91～0.95）］、陽性尤度比率［9.1（6.2～13.3）vs. 4.4（3.3～6.0）］、陰性尤度比率［0.02（0.01～0.04）vs. 0.09（0.06～0.15）］で有意差が認められた（p＜0.05）。　著者は、「評価不能の結果を含める場合、3×2分割表を適用すると各診断パフォーマンス値は有意に低下するが、このアプローチは診断検査においてよりリアルな画像を提供する」と結論している。