冠動脈カルシウムが冠動脈疾患リスクの予測を改善するとの報告はこれまで散見されているが、単一のコホート研究で複数の冠動脈リスク因子を直接比較した研究は皆無である。　これまでの研究では比較対照となるコホートが異なっており、一次エンドポイントも微妙に異なっているため正確な直接的比較は困難であった。異なるコホートでのリスクマーカーの比較は多くの問題を抱えているため、その判断は慎重でなければならない。　本研究は、これまで臨床現場で使用されてきたフラミンガム リスクスコア（FRS）またはレイノルズ リスクスコア（RS）を用いた冠動脈疾患予測から中等度のリスクを有すると判断された症例を対象に、 6つの有力な冠動脈予測因子を追加上乗せした場合のROC曲線下面積を直接比較検討している。6つの冠動脈予測因子は、(1)冠動脈カルシウム（CAC）、(2)頸動脈内膜中膜壁厚（CIMT）、(3)足関節上腕血圧比、(4)上腕血管拡張反応、(5)高感度C反応性タンパク質（CRP）、(6)冠動脈性心疾患（CHD）の家族歴である。　その結果として、いずれのリスクマーカーも冠動脈疾患の予測能を程度の差は認めるが改善または改善傾向を示した。その中でも冠動脈カルシウムによる改善が他を圧倒した。多変量Cox比例ハザードモデルの結果からはFMD, CIMTに関しては共変量で調整すると有意性は消失した。　しかしながら、圧倒的に優れていると判断された冠動脈カルシウムの測定には、放射線を使用する。冠動脈カルシウム測定に使用する放射線量は少ないが、無視できない量のイオン化された放射線に被験者を晒すことになる（約0.9～1.1mSv）。最近の技術革新により、冠動脈カルシウムイメージング中の放射線曝露を低減するために撮像装置およびイメージングプロトコールの標準化が行われている。しかしながら、これらの標準化が実際にどこまで普及しているかは不明な点も多い。過去の研究で使用された放射線量には幅広いばらつきがあり、地域／施設のタイプ／プロトコールによって冠動脈カルシウムイメージングで使用される放射線量には大きなばらつきを認める。使用可能最小放射線量でさえ長期にわたる発がんリスクへの関与について未解決な問題が含まれている。この安全性の問題を明確にして、冠動脈カルシウムイメージングのメリットとデメリットの両側面をみながら慎重に臨床応用を考えるべきではないかと考える。　いずれにしても、臨床現場で使用されてきたFRSに有害事象発生の不安のないリスク予測因子をうまく追加して用いることは、リスクの判別能力を向上させるので正しい見方であると考えている。

医師対象：株式会社ケアネットの運営するwebサイトCareNet.com会員の皮膚科標榜医師方法：インターネット調査 実施時期：2012年6月～8月患者対象：軽症から重症のアトピー性皮膚炎で現在も治療中の患者100名方法：インターネット調査 実施時期：2012年8月【患者さんへのアンケート】Q塗り薬を処方されるとき、医師またはスタッフから薬剤に関してどのような説明を受けましたか。（いくつでも）【医師へのアンケート】Q先生はアトピー性皮膚炎患者さん（16歳以上）にステロイド外用薬やタクロリムス軟膏などの外用剤を処方する際、どのような点について説明されますか？≪ケアネット編集後記≫アンケートの結果から、『今後の治療の予定、または治療方針』『外用剤を使用する期間の目安、または辞め時の目安』『塗りにくい部位への塗り方』『塗り忘れた時の対処法』などについては、患者さんの「医師から説明を受けた」という認識が低いようです。反対に『保湿の重要性』については説明を受けた印象を強くお持ちのようです。外来における指導に関して、「伝える」ことと「伝わっている」ことは同じではないことがうかがえます。先生はこの"ギャップ"に関してどう思われますか？

　高齢者が罹患する一般的な精神疾患には、せん妄、認知症、うつ病があり、これらは死亡率と関係している。Tsai氏らはせん妄、認知症、うつ病を伴う高齢患者の1年間の死亡率を評価した。Psychosomatics誌2012年9月号の報告。　対象は、2002～2006年に精神科のコンサルテーションを受けた65歳以上の一般病院入院高齢患者614名のうち、せん妄患者172名、認知症患者92名、うつ病患者165名。3群間の死亡率はlog-rank検定により比較した。死亡率の関連する可能性のある要因の識別にはロジスティック回帰分析が用いられた。主な結果は以下のとおり。・せん妄患者群における1年間の死亡率はうつ病患者群に比べ有意に高かったが（p=0.048）、せん妄群と認知症群、または認知症群とうつ病群との間には有意差が認められなかった（p=0.206、p=0.676）。・うつ病群において男性患者は女性患者より死亡率が高かった（p=0.003）。せん妄、認知症群では男女間で差がなかった。・すべての患者における1年間の死亡率は、高齢（p

　CTによって検出される肺動脈拡張（PA：A比＞1）は、慢性閉塞性肺疾患（COPD）重度増悪のリスク因子であることが、米国・アラバマ大学バーミングハム校のJ. Michael Wells氏らによる多施設共同観察試験の結果、明らかにされた。COPDの増悪は、肺機能の急激な低下および死亡と関連し、それらイベントリスクのある、とくに入院を要するような患者を同定することは重要とされる。急性増悪の予測として重度肺高血圧症があるが、これは進行したCOPDの重大な合併症である。一方で、肺血管の異常はCOPD早期に発生する。そこで研究グループは、CTで検出した肺血管疾患とCOPDの重度増悪との関連について検討した。NEJM誌2012年9月6日号（オンライン版2012年9月3日号）掲載報告より。PA：A比＞1と重度増悪入院歴との関連などを検証研究グループは、現在および元喫煙者のCOPD患者を米国内21医療機関から登録して、多施設共同観察試験を行った。被験者は、GOLDステージII～IVの3,690例が登録され、そのうち3,464例（94％）からCTスキャンデータを入手できた。被験者を、CT計測によるPA：A比（肺血管拡張：肺動脈径の大動脈径に対する比率）で、≦1の群（2,645例）と＞1群（819例）に分類した。PA：A比＞1と重度増悪による入院歴との関連について調べ、また患者コホート、外部検証コホートを長期に追跡しこれらイベントの予測に対する同比の有効性について検証した。増悪の既知のリスク因子は調整し検討された。検討したすべての変数の中でPA：A比＞1が最も強い関連多変量ロジスティック回帰分析の結果、試験登録時のPA：A比＞1と重度増悪歴の有意な関連が認められた（オッズ比：4.78、95％信頼区間：3.43～6.65、p＜0.001）。PA：A比＞1は、試験コホートでも（同：3.44、2.78～4.25、p＜0.001）、外部検証コホートでも（同：2.80、2.11～3.71、p＜0.001）、将来重度増悪リスク増大の独立因子だった。両コホートとも、検討したすべての変数の中で、PA：A比＞1が最も強い重度増悪との関連因子だった。

　思春期前の小児における吸入グルココルチコイドの使用は、服薬開始後数年間の発育を低下し、大人になった時の身長は低くなるが、発育の低下は進行も累積もしないことが明らかにされた。米国・ニューメキシコ大学のH. William Kelly氏ら小児喘息マネジメントプログラム（CAMP）研究グループが、「服薬開始後1～4年の発育の低下が、成人でも発育を低下するとは考えられない」として、同プログラム参加者を対象に調査した結果で、NEJM誌2012年9月6日号（オンライン版2012年9月3日号）にて発表した。試験開始時にブデソニド、ネドクロミル、プラセボ投与群に無作為化　研究グループは、CAMP（Childhood Asthma Management Program）の参加者1,041人のうち943人（90.6％）について、平均24.9±2.7歳時の成人身長を測定・評価した。被験者は5～13歳時の試験開始時に、ブデソニド（商品名：パルミコート）400μg/日投与群、ネドクロミル（国内未承認）16mg/日投与群、プラセボ投与群の、いずれかに無作為に割り付けられ4～6年の間投与を受けた。人口統計学的特性、喘息の特性、試験登録時の身長を調整した多重線形回帰分析を用いて、各治療群の成人身長を算出し、プラセボ群と比較した。身長格差は吸入服薬開始後2年間、1日投与量が増すほど大きく結果、平均成人身長は、プラセボ群と比較してブデソニド群は1.2cm低く（95％信頼区間：－1.9～－0.5、p＝0.001）、ネドクロミル群は0.2cm低かった（同：－0.9～0.5、p＝0.61）。最初の2年間、吸入グルココルチコイドの1日投与量が多いほど成人身長は低くなる関連（1μg/kg体重につき-0.1cm）が認められた（p=0.007）。ブデソニド群のプラセボ群に対する成人身長の格差は、治療2年後時点で認められた格差（-1.3cm：95％信頼区間：-1.7～-0.9）と同等であった。ブデソニド群の最初の2年間の発育速度の低下は、主に思春期前の被験者で認められた。

超高齢化社会を目前に在宅医の普及が目下の課題です。開業医が不安なく在宅医療を導入するには、在宅医を指導する在宅医療の指導者を養成し、その指導方法を確立することが必要です。今回は、地域での在宅医療の普及に実績をあげている東京大学と柏市が開催した在宅医療推進総合研修プログラムから2012年5月13日指導者養成研修をお届けします。在宅医療の確立は、いかに地域の医療介護資源を把握し、いかに多職種と顔の見える関係を築けるかにかかっていると言っても過言ではありません。本プログラムでは、指導者や既に在宅導入している医師、これから在宅医療の導入を予定する医師が、ワークショップ形式で熱い議論を交わしていきます。将来、在宅医療を視野に入れておられる開業医の先生必見のプログラムです。講師番組一覧　【全6回】番組1　第1回 ガイダンス：本研修における指導者の役割番組2　第2回 よい指導者とは ～アイスブレイク：自分にとって一番印象的だった指導者～番組3　第3回 ワークショップ・グループワークの進め方とファシリテーターの役割 ～グループ討論：効果的な多職種参加型事例検討会とは～番組4　第4回 在宅実地研修における指導者の役割 ～ロールプレイ：振り返りシートを活用したフィードバックの体験～番組5　第5回 在宅療養を支える医療介護資源マップの作成方法 ～グループ作業：医療介護資源マップの作成～番組6　第6回 まとめ（本プログラムを終えての感想など）

「医師のキャリアパスを考える医学生の会」主催（代表：秋葉春菜氏〔東京女子医科大学医学部4年〕）の第17回勉強会が、2012年8月19日（日）、東京医科歯科大学・湯島キャンパスにおいて開催された。当日は夏休みの期間中にも関わらず医学生、社会人を中心に約40名超が参加した。今回は医師でNPO法人宇宙船地球号代表の山本敏晴氏を講師に迎え、「海外で、国境を越えて活躍している医療関係者達～宇宙船地球号にご搭乗中の皆様へ～」と題し、講演を行った。国際協力を俯瞰するはじめに山本氏の自己紹介のあと、「国際協力とは何か」と題して、現在の国際協力の種類や体制、これからの展開についてレクチャーが行われた。最も強調されていた内容は、『国際協力』は、無給のボランティアとして行うだけではなく、有給の仕事として行う方法もある、ということだった。その就職場所となる組織は、大きく分けて4つある。〔1〕国際機関（国連（WHO、ユニセフ等）など）、〔2〕政府機関（外務省の国際協力機構（JICA）など）、〔3〕民間のNGO（非政府組織）、〔4〕民間の企業（開発コンサルタント会社など）。以上の、いずれの組織でも、医師などが雇用され、有給の仕事として国際協力を行っている人が多数いるという。〔1〕の国連職員等の場合、アメリカの国家公務員に準じた給与が支払われ、勤務年数と昇進に伴い増額されていく。〔2〕の日本のJICA専門家などの場合、日本の一般的な勤務医と同等か、それ以上の給与が支払われる。〔3〕のNGOの場合、薄給または無給である。例えば、山本氏がかつて所属した「国境なき医師団」の場合は、2012年現在、毎月約13万円程度が支払われる。〔4〕は日本政府の外務省から国際協力事業を受注する「会社」で、医療・公衆衛生分野の事業を実施する場合もある。その場合、医師なども雇用される。〔1〕国連職員等と〔2〕JICA専門家等の場合、国家公務員と同等以上の待遇で途上国等へ派遣されるので、待遇（給与、年金、保険など）は国内並みに安定する。また、国際協力と聞くと、途上国の田舎で、電気も水道もない生活を送ると思っている人が多いが、そのようなことはなく、（〔1〕と〔2〕の場合は）派遣国の首都にいくことが多く、そこにある高級ホテル等に泊まることが多い。業務は派遣先の国の（医療・公衆衛生に関わる）政策立案（及びその政策の実施補助）などが主体であるなどと述べた。一方で、〔3〕のNGOでのボランティアの場合、収入は低いため、仮にそれに参加したとしても、自分や家族の生活費を捻出できないため、持続的な活動を行うことはできず、半年から2年程度で止めてしまう人が多い。このため、継続的に国際協力を行っている人の8割以上は、〔1〕、〔2〕、〔4〕のいずれかの方法で、有給のプロとして国際協力を行っているという。ただし、〔1〕、〔2〕、〔4〕では途上国の保健省（日本の厚生労働省に相当）への政策提言・アドバイスが、主な仕事となるため、医師が自分で患者の診察や治療をすることは、ほぼない。このため、「自分で直接、患者さんを診療するタイプの国際協力」を行いたい場合、お金にはならないが、〔3〕のNGOのボランティアとして行うしかない。中庸案としては、日本赤十字社が日本各地で運営する病院で、普段は勤務をしておき、自然災害が途上国で起きた際に、それに対する（日赤からの）緊急援助として（短期間の間だけ）出動する、という方法もある。いずれにしても、「『なんらかの形で持続的に国際協力に従事している人々』のことを、山本氏は『国際協力師』と呼び、数年前から、その概念を普及しているのだ」と語った。シエラレオネの現実次に「世界で一番いのちが短い国 シエラレオネ」の説明が行われた。銀座・新宿等で多数の写真展を開催している山本氏が、自ら撮影した写真を示しつつ、現地の内戦の様子や「なぜ平均寿命が短いのか？」が語られた。だがまず、山本氏は、同国の「素晴らしさ」について、触れだした。意外なことに、「持続可能な社会」という意味では、日本の方が「途上国」で、シエラレオネの方が「先進国」だと言う。同国の田舎では、日本の江戸時代のような生活をしており、電気などはない。このため、高度な医療はできない。よって、悪く言えば、近代文明から遅れていると言えるが、よく言えば、「（将来枯渇してしまう石油などのエネルギーに依存しないため）持続可能な生活を、ずっと営んでいるのだ」と言う。このためむしろ、「同国に国際協力をしてあげる」というよりも、「日本人が（江戸時代までは行っていたのに）忘れてしまった「持続可能な社会」（未来まで、ずっと続けていける（医療も含めた）生活のスタイル）を思い出させてくれる国であった」と山本氏は言う。次に、山本氏は、シエラレオネが、ボロボロになっていった経緯を説明した。シエラレオネでは、ダイヤモンドが採れる。これを狙って、欧米の営利企業が、その採掘を巡り同国で紛争を起こした。内戦だけでなく、隣国リベリアからの軍事侵攻も発生し、人々の生活は崩壊していった。多くの医療施設が破壊され、多くの医師や看護師が、国外に逃亡してしまった。その結果、乳児死亡率も、5歳までに子どもが死んでしまう割合（5歳未満子ども死亡率）も、ともに「世界最悪」という国になってしまった（2000年頃）。また、5歳まで生き残った子どもたちも、争う軍事組織らのいずれかに「子ども兵」として雇われ、麻薬漬けにされたまま、「戦争の道具」（生きた兵器）として戦場に連れていかれる。こうして、平均寿命34歳（2002年ユニセフの統計で世界最低）という国ができあがってしまった。こうした現状に対し、山本氏は、自らが現地で医療活動を行うだけでなく、自分が日本に帰ってしまった後も、未来永劫、シエラレオネで続けていけるような「医療システム」の構築を目指した。現地で医療機関（病院と診療所、さらにその連携制度など）を創設し、そこで働く医療従事者の人材育成を行った。そして、これからこうした国々へ支援にいこうという聴講者へ「現地の言葉を覚えること」、「現地の文化と伝統医療を尊重すること」、「西洋医学や日本の医療の手法を、一方的に押し付けないこと」など、体験者ならではのアドバイスを送った。アフガニスタンの現実続いてアフガニスタンに赴任した時の話題となり、同地では、（患者を診る医師としてではなく）プロジェクト・リーダー（コーディネーター）として、同国北部領域における母子保健のシステム構築に従事していたことを語った。同国では現在も（政府とタリバーン等の軍閥間での）紛争が続いており、「世界で一番、妊産婦死亡率が高い」ことと、その理由などが述べられた。国際協力師として世界に関わらないか最後に再び、国際協力を行っていく形として、民間NGOの無給のボランティアとして途上国に派遣されるだけでなく、有給のプロとして、例えば、JICAなどの専門家として赴任する選択肢もあることを強調した。また、今後国際協力を行っていこうという聴講生に向けて、（最も医療が遅れているとされる）アフリカ諸国で国際協力をやりたいのであれば、フランス語を習得した方がいいという助言をした。アフリカ諸国は、昔、フランスの植民地だった国が多いためである。さらに、（途上国の病院等の見学ツアーである）「スタディーツアー」や「ワークキャンプ」を一度は体験してみるのもよいと勧めた。その他、公衆衛生分野（予防、水と衛生など）であれば、医師でなくとも参加できるので医師以外の方でも大学院で「公衆衛生学修士」をとって、参加して欲しいと述べた。それに関連して、「世界を見て思ったことは、予防医学こそが究極の医療ではないかと思う」と述べ講演を終えた。質疑応答次のような質問が、山本氏に寄せられ、一つ一つに丁寧に回答されていた。――援助や支援の在り方について国際協力には、(1)地震などの自然災害の直後や、紛争地帯の中に入っていく「緊急援助」と、(2)それらが落ち着き、途上国の政府や地方自治体が、ある程度、正常に機能している時に行う、「開発援助」がある。(1)と(2)では、まったく違うことをする。(1)は、直接的な（狭義の）医療を行うことが多いが、(2)では、途上国政府への政策提言など、医療システムや公衆衛生の構築（広義の医療）をすることが多い。貧しい途上国への開発援助は、昔は、（マラリアや肺炎などに対する）感染症対策と母子保健（乳児死亡率の改善、妊産婦死亡率の改善など）の改善を目的としていた。ところが、（国連が定めたミレニアム開発目標の終わる）2015年以降、WHOは、大きく方針を変える予定だ。今後は、途上国でも、糖尿病、高血圧などの生活習慣病（いわゆる成人病）が増える傾向にあるため、それらに対する対策（治療と予防）が、主流になる可能性が高い。ちなみに、国際協力の世界では、そうした疾患のことを、「非感染性疾患（NCD）」と言う。――現在の山本氏の活動について現在は、直接的な国際協力（狭い意味での国際協力）からは離れ、『国際協力師』を増やすことを主な活動としている。運営しているNPOの活動は3つある。(1)『国際協力師』を直接的に増やすために、本を執筆したり、啓発するためのさまざまなサイト（ホームページ、ブログ、ツイッター等）を制作している。(2)『お絵描きイベント』という、ちょっと変わった活動もしている。世界中の人々に「あなたの大切なものは何ですか？」と質問をし、その絵を描いてもらい、そこから導き出される、その国の『社会背景に眠っている問題点』を洗い出し、各国の問題をわかりやすく説明し、さらにそれに対し各組織が行っている国際協力活動を紹介する事業を行っている。世界の約70ヵ国・地域で実施した。書籍版が4冊（小学館等から）出版されており、またウェブサイトとしても公開している。(3)一般の企業に対して、「企業の社会的責任(CSR)」のランキングを付けている。利益を追求するだけでなく、環境への配慮を行い、社会貢献も実施するような企業を増やしていくためだ。2年に一度、ウェブサイト上で公開している。同様に、「病院の社会的責任（HSR）」に関するランキングも、現在、検討中である。要するに、すべての組織に、「持続可能性」への配慮を行うように啓発をしている。――国連のミレニアム開発目標（MDGs）2015の評価と意義についてMDGsは大体達成できていると思うが、数字的には、妊産婦死亡率の低下と乳児死亡率の低下が達成できていない。これはこれからの課題だと思う。ただ、この目標を定めたことで先進国が巨額のお金を出資し、資金ができ、一定の効果はあったので評価できると思う。――海外の地域医療で役立ったこと、また逆に日本に持ち込んで役立ったことは？アフリカの田舎では、医師がいないか、足りない。このため、看護師（または、普通の村人で、ある程度の研修を受けた人）が、病気を診断したり治療したりしている。看護師や村人では判断できない、難しい症例の場合は、携帯電話のSMS（ショート・メッセージ・サービス）を使って、首都などにいる医師に連絡をする。こうしたことは、途上国で当たり前のように行われている。日本では、医師法があるため、「医師でなければ診断や治療をしてはいけない」ことになっているが、日本の無医村や離島も、アフリカの田舎に近い場合がある。よって、アフリカの真似をして、日本でも、IT機器（携帯電話やパソコン等）を使って、遠隔地医療を「医師でない人が行って、どうしても医師が必要な場合は、医師がIT技術でアドバイスを送る」ということも考えられる。日本では、毎年、医療費が増加しており、国の借金も膨らんでいる。今後、さらに高齢化社会になるため、毎年1兆円ずつ、国の社会保障費（医療・公衆衛生・年金など）が増えていくことがわかっている。その理由の一つが、医者の人件費が高いことである。一般の日本人の平均年収は430万円だが、医師のそれは1,500万円をはるかに超える。このような「高い」人件費を使わずに、今後の日本の医療を実施していく必要がある。「お金をかけないで行う」、あるいは「費用対効果」を考えるということも、これからの医師には必要だ。2000年から導入された介護保険制度は、まさにこれである。高齢化社会を迎え、また国の財政が破綻しかかっている中、医療従事者であっても、「患者さんにその時点で最高の医療を（予算などまったく気にせず）提供する」ことだけを考えるのではなく、なるべく、お金をかけず、環境にも優しく（電気をあまり消費せず、ゴミをあまり出さないように配慮して）医療システムが未来まで続けていけるように配慮することが必要である。最後にスタッフの伊藤大樹氏（東京医科歯科大学医学部4年）が「国際協力の貴重なお話を有難うございました。これからも充実した勉強会を開催していきますのでよろしくお願いします。また、会では協力いただけるスタッフを募集しています。気軽に参加ください」と閉会挨拶をのべ、3時間にわたる勉強会を終了した。■講演者略歴■関連リンクNPO法人「宇宙船地球号」山本敏晴ブログ＊　＊　＊　＊　＊　＊医師のキャリアパスを考える医学生の会

慢性疼痛患者の7割が治療に満足していない痛みには、急性疼痛と慢性疼痛がある。外傷、熱傷、術後などに発生する急性疼痛に関しては、どの医療機関でもそれほど問題なく治療が行われていると思う。一般的な鎮痛薬や麻薬製剤、麻酔科的な手技で、急性疼痛は十分に管理できるからである。問題は慢性疼痛である。慢性疼痛患者は日本にどのくらいいるのか。2011年の中村らの調査1）では成人人口の約15％、2012年の矢吹らの調査2）では約23％の有病率であり、全国でおよそ2,000万人の方がたが慢性疼痛で苦しんでいると推計される。その慢性疼痛の中で圧倒的に多いのが腰痛であり、ついで肩、膝など運動器疼痛が、女性では肩こりや頭痛も多い。慢性疼痛患者の8割以上が整形外科を受診している。それではどのくらいの慢性疼痛患者が治療に満足しているか。いくつかの統計があるが、大体7割の患者が治療に満足していない、という残念な結果が出ている3）。なぜ満足しないか、一番の理由は、「痛みやしびれがとれないから」である。2番目の不満足の理由には、「納得のいく説明が得られないから」が上がっている。確かに慢性疼痛は除痛が難しい。なぜ痛みがとれないのか。圧倒的に多い腰痛について考えてみると、実は腰痛の85％は痛みの原因がわからない非特異的腰痛なのである4）。原因がわかる腰痛は、完全な圧迫骨折や脊柱管狭窄症、ヘルニアなど15％に過ぎない。そのため、原因に見合った治療が行えていないのである。原因がはっきりしないため、患者に満足のいく説明もしにくいのであろう。画像を拡大する画像を拡大する「侵害受容性疼痛」と「神経障害性疼痛」の鑑別痛みを発生する要因はたくさんあるが、「侵害受容性疼痛」「神経障害性疼痛」「心因性疼痛」と3つに分類することができる。侵害受容性疼痛とは、包丁で手を切ったとか、打撲やヤケドをしたといった侵害を受けたために生じる痛みである。神経障害性疼痛は、末梢神経系や中枢神経系における損傷や機能障害に起因する痛みである。心因性疼痛とは、文字通り心理的原因に由来する痛みである。実は慢性腰痛のほとんどの患者が何らかの心理社会的な問題を抱えていることがわかっているが、今回はこの心因性疼痛は除外して考える。画像を拡大する画像を拡大する慢性疼痛の治療をする場合に最も重要な点は、侵害受容性疼痛なのか、神経障害性疼痛なのか、あるいは混合性なのかを鑑別することである。痛みの種類により、効く薬が異なってくる。たとえば非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）は、炎症のある侵害受容性疼痛であれば効くが、炎症は治まっているものの痛みだけが残る神経障害性疼痛にはほとんど効果がない。腰が痛いと患者が訴えると、NSAIDsで済ませてしまうケースが多々みられるが、神経障害性疼痛の要素が強い腰痛の場合にはNSAIDsは効かないのである。神経障害性疼痛には、神経の異常な興奮を抑えるための抗けいれん薬（Caチャネルα2δリガンド）とか、ノルアドレナリンやセロトニンに作用して痛みを抑える抗うつ薬を第一選択で使う。それでも効果がない場合は、痛みを感じる部位を直接抑えるオピオイド製剤を用いる。まず弱いオピオイド薬であるトラマドール製剤（配合剤を含む）を使い、さらに効果のない場合は強いフェンタニルやモルヒネなども組み合わせて使う。画像を拡大するごく普通の診察が最も重要であるプライマリケアで痛みの患者さんを診療する場合、まずは神経障害性疼痛という病態があることを理解することが一番重要だと思う。たとえば、腰痛であればNSAIDsを使用することが多い。ところが、とくに慢性腰痛の痛みには、神経障害性疼痛の病態を非常に色濃く含んでいる患者がいる。その場合は、NSAIDsの効果は弱く、抗けいれん薬が奏効することになる。神経障害性疼痛を診断するために最も必要なのは特別な検査ではなく、ごく普通の診察である。腰痛患者に、足のほうに響くしびれとか神経に沿った放散痛がある、また通常なら痛くない程度の軽い刺激で痛がるアロディニアがある。このような症状を呈する場合は、神経障害性疼痛の要素が強いといえる。たとえば帯状疱疹を触ると痛がる患者もいるし、痛がらない患者もいる。神経障害性疼痛の要素が多いか少ないかは、そのような普通の診察で推察することができる。また慢性疼痛の診断ではred flags（赤旗）といって、絶対に見逃していけない危険な疾患への注意も欠かせない。たとえば腰痛の場合では、がんの脊椎転移とか感染性脊椎炎などがred flagsであり、完全な麻痺が生じたり生命に関わる疾患である。めったに遭遇しないが、red flagsを見逃さないように注意深く診察することも必要である。概論：慢性疼痛治療（2）へ続く ＞＞引用文献1）Nakamura M, et al. J Orthop Sci. 2011;16:424-432.2）矢吹省司ほか. 臨整外. 2012;47:127-134.3）服部政治ほか. ペインクリニック. 2004; 25: 1541-1551.4）Deyo RA, et al. JAMA. 1992;268:760-765.

本邦における非がん性の慢性疼痛は約23％の有病率ともいわれ、全国でおよそ2,000万人が慢性疼痛で苦しんでいると推計される。しかしなら、民間療法に頼る患者も多く、医療機関を受診しているのは一部であるといわれる。さらに、この受診患者における治療満足度は約3割と低い。また、疼痛は症状の一つにとどまらず、進展すると廃用症候群にもつながり、患者の予後にも大きな影響を与える。このような中、臨床現場での診療実態をふまえ、専門家に実験的な非がん性慢性疼痛診療の情報を紹介いただく。コンテンツ

　田辺三菱製薬株式会社は13日、選択的β1アンタゴニスト「メインテート錠（一般名：日本薬局方ビソプロロールフマル酸塩錠）」について9月10日に「慢性心房細動」の効能・効果の追加に係る承認事項一部変更を申請したことを発表した。　現在、国内の心房細動の患者は100万人以上と言われ、加齢に伴い有病率が上昇するため、社会の高齢化によって患者数はさらに増加することが予測されている。その治療は、脳塞栓の予防と、症状・QOLの改善に大別されるが、後者においては近年の大規模臨床研究の結果に基づき、β遮断薬による心拍数コントロール療法が注目されているという。　ビソプロロールフマル酸塩は、世界100ヵ国以上で使用されている代表的なβ1遮断薬で、欧州ではNo.1のβ遮断薬として地位を確立している。高いβ1選択性と優れた薬物動態を示し、血圧および心拍数を良好にコントロールする。また、豊富なエビデンスに基づいた心保護効果を有するという。日本国内では、高血圧症、狭心症、不整脈に加え、厚生労働省が進めている医療上の必要性の高い未承認薬・適応外薬の取り組みにより、昨年5月に慢性心不全の効能・効果が追加承認された。さらに、関連学会からの要望を受け、同社は昨年より慢性心房細動を適応症として同剤の開発を進め、このたび追加承認申請を行った。詳細はプレスリリースへhttp://www.mt-pharma.co.jp/shared/show.php?url=../release/nr/2012/MTPC120913_M.html

　アステラス製薬株式会社は14日、米国メディベーション社と共同で開発・商業化を進めているXTANDI（米国製品名、p-INN：エンザルタミド、開発コード：MDV3100）について、米国で発売したことを発表した。なお、XTANDIは専門薬局等を通じて提供されるとのこと。 　米国食品医薬品局（FDA）は、2012年8月31日に、ドセタキセルによる化学療法施行歴を有する転移性去勢抵抗性前立腺がんの効能・効果で、XTANDIを承認した。また、同社とメディベーション社は、処方された薬剤の入手および保険償還に関する患者へのサポートを目的とした、患者アクセス支援プログラム「XTANDI Access Services」を開始している。詳細はプレスリリースへhttp://www.astellas.com/jp/corporate/news/detail/xtanditm.html

　注意欠陥多動性障害（ADHD）は学習障害や自閉症などの他疾患を併発することが多く、ADHD単独の関連因子は明らかになっていない。Malek氏らはADHDの危険因子を調査し、Arch Iran Med誌オンライン版2012年9月号で報告した。　対象はタブリーズ大学（イラン）の児童思春期精神科クリニックを受診したADHD患児164例。コントロール群として健常な小中学生166名をランダムに抽出した。診断はK-SADSを用い、DSM-IV-TRに基づき行った。分析はカイ二乗検定、二項ロジスティック回帰分析を行った。主な結果は以下のとおり。・ADHDの罹患には、男児（OR 0.54、95%信頼区間: 0.34～0.86）と母親の就労（OR 0.16、95%信頼区間: 0.06～0.86）が関連していた。・出生季節、家族の人数、出生順位、親戚関係はADHDの危険因子とはいえなかった。関連医療ニュース　・メチルフェニデート使用で“喫煙”が加速　・日本人薬物乱用者の自殺リスクファクターは「低年齢」「女性」　・成人トゥレット症候群に対するアリピプラゾール治療成績（100例報告）

　エーザイ株式会社は13日、自社創製のファースト・イン・クラスの抗てんかん剤である、AMPA受容体拮抗剤「Fycompa（一般名：ペランパネル）」を、12歳以上のてんかん患者の部分発作（二次性全般化発作を含む）に対する併用療法を適応として、世界に先駆けて欧州で新発売した。同日英国で発売するのを皮切りに、ドイツ、オーストリア、デンマークなど欧州各国で順次、発売予定。　Fycompaは、同社が創製した高選択的、非競合AMPA型グルタミン酸受容体拮抗剤。てんかん発作は神経伝達物質であるグルタミン酸により誘発されることが報告されており、同剤は、シナプス後AMPA受容体のグルタミン酸による活性化を阻害し、神経の過興奮を抑制することで、てんかん発作を抑制する。部分てんかん患者1,480人を対象とした、3つのグローバル、無作為化、二重盲検、プラセボ対照、投与量漸増による臨床第III相試験において、Fycompaは、部分てんかん併用療法として一貫して優れた有用性を示したという。主な有害事象として、めまい、頭痛、眠気、神経過敏、けん怠感、転倒、および運動失調が報告されている。2012年7月に、FycompaはAMPA受容体拮抗作用を持つファースト・イン・クラスの抗てんかん剤として、欧州委員会から世界で初めて承認を取得している。　同剤は、米国では2011年12月に新薬申請を行っており、日本では臨床第III相試験を実施中である。また、全般性てんかんの適応については、臨床第III相試験を国際共同治験として実施している。詳細はプレスリリースへhttp://www.eisai.co.jp/news/news201266.html

　タカラバイオ株式会社は、がん関連遺伝子などで起こりやすい遺伝子変異を次世代シーケンサーにより迅速に調べる、遺伝子変異解析サービスを開始すると発表した。　同社では、これまでの大型シーケンサーよりも短時間で配列データが取得可能な2機種の次世代シーケンサー（Ion PGMシステムおよびMiSeqシステム）を追加導入し、試料によっては1～2日という短時間で、1ギガベース（10億塩基）を超える配列データを取得することが可能になったという。これらの装置とPCRによるサンプル調製法などを組み合わせることにより、がん関連遺伝子など特定領域の遺伝子変異を短期間で解析することが可能とのこと。　費用は、対象とする解析領域など条件により価格が変動するというが、たとえば、（市販の試薬を利用した）がん関連遺伝子46種類を対象とした変異解析サービスでは、8検体単位で64万円（税別）、納期はサンプルの前処理等を含めて約3週間程度になるという。サービスの詳細は、19日より開催される第71回日本癌学会学術総会において、同社主催のランチョンセミナー（20日）にて紹介予定。詳細はプレスリリースへhttp://www.takara-bio.co.jp/news/2012/09/14.htm