JAMA誌に、非ステロイド系ミネラルコルチコイド受容体（MR）拮抗薬であるfinerenoneの尿アルブミン低減効果が報告された。　現時点では、糖尿病性腎症に対しては、アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬とアンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）が第1選択薬であるが、ACE阻害薬やARB使用でも尿アルブミン低減が十分でない例が多く、より一層の腎保護効果、尿アルブミン低減効果を期待できる薬物療法が求められていた。ステロイド系MR拮抗薬であるスピロノラクトンやエプレレノンは、降圧効果だけでなく、ACE阻害薬やARBへの併用で一層の尿アルブミン低減効果を示したが、高K血症の誘発や推算糸球体濾過量（eGFR）の低下を引き起こすことが報告され、エプレレノンは糖尿病性腎症や中等度以上の腎機能障害では禁忌となっている。　ステロイド骨格を持たないMR拮抗薬finerenoneはバイエル薬品で開発されたが、すでにACE阻害薬かARBが使用されている糖尿病性腎症例へのfinerenoneの併用効果が、二重盲検試験で評価された。その結果は、有意な尿アルブミン低減効果が確認され、高K血症は2～3％程度にとどまり、eGFRの有意な変動はなかったというものである。　動物実験ではすでに、同等のNa利尿作用を示す量のエプレレノンに比較して、尿蛋白低減効果が有意に大で、臓器保護効果にも優れていたことが報告されていた。　本研究は多施設共同研究で、糖尿病性腎症においてACE阻害薬やARBとの併用効果をみた初めての試験である。尿アルブミンは最大で38％の減少効果の上乗せがあり、ACE阻害薬やARBは72.7％の例で最少使用量を超える量が使用されている。高K血症は、過去のステロイド系MR拮抗薬では8％や17％などと報告され、多いものでは52％という高い数字が示されている。高K血症が低率であった一因には、eGFRの低下がなかったことが挙げられる。ただし、ほぼ95％に高血圧が合併し、併用前の血圧値は138/77mmHg前後であったが、20mgの最大使用量でも収縮期血圧の低下作用が5mmHg程度にとどまっていた。尿アルブミン低減効果は降圧効果とは関連しないとも結論され、機序としては、ステロイド系MR拮抗薬のような脳内移行による中枢での降圧作用がないことが1つであるとしている。　この研究では、60％以上の例がeGFRで60mL/min/1.73m2以上のCKD1～2であり、もっと広い範囲で一層のデータの集積が必要ではあるが、わが国で新規透析導入の原因疾患の第1位である糖尿病性腎症の薬物療法において、大きな光明をもたらすことを期待する。

八十五の段　感度、特異度の話（その3）前回、前々回は、突然の激しい頭痛で来た患者さんを診たら、たとえ頭部CTで出血を認めなかったとしても、安易に帰してはならない、というお話でした。というのは、事前確率（頭部CT撮影前にクモ膜下出血であると見込んだ確率）を80%とした場合、感度90%、特異度95%の検査を行って陰性であったとしても、事後確率が約30%になり、否定しきれないからです。安易に帰してはならないのであれば次の一手はどうするのか、というのが実習に来ていた医学生への質問です。 中島 「次の一手は5つ。君ならどうする？」 学生 「脳動脈瘤を探すために脳血管造影でしょうか」 中島 「いやいや、とりあえず自分の能力の範囲でどうするか、という話や」 学生 「どうしたもんでしょうか」 中島 「3D-CTA（三次元CT血管造影）なら、造影剤を静脈注射するだけで血管を描出することができるから特殊な技術は不要。だから3D-CTAで脳動脈瘤を探すというのが1つのオプションになる」 学生 「なるほど」 16列や64列のCTなら、3D-CTAで小さな脳動脈瘤を見つけ出すことができます。 中島 「他にないかな」 学生 「MRIはどうでしょう」 中島 「正解！　ただし撮像法はどうする？」 頭部MRIを撮影するときには、正しい撮像法を選択しなくてはなりません。 学生 「MRA（MR血管撮影）でしょうか」 中島 「それも1つの方法やな。他には？」 学生 「う～ん」 確かに、MRAで脳動脈瘤の有無を確認するというのも1つの方法です。そのほかにクモ膜下腔に広がったわずかな血液を見つけ出そうという方法も考えられます。 中島 「髄液に混ざった少量の血液を見つけ出すためには、髄液が黒、血液が白になる撮像法で両者の間にコントラストをつけるといいわけ。そうすると？」 学生 「わかりません」 中島 「FLAIR（Fluid-Attenuated Inversion Recovery）という方法やと、髄液が黒、血液が白になるので、少量のクモ膜下出血がよくわかる」 学生 「なるほど」 MRIではターゲットと背景との間にコントラストをつけることが重要です。ターゲットも白、背景も白だったらコントラストがつきません。 中島 「ということは、逆に髄液を白、血液を黒で描出する撮像法でもエエわけや」 学生 「そうですね。どのような撮像法でしょうか？」 中島 「T2*強調画像（T2スター強調画像）がそれに当たるわけ」 学生 「おおーっ！」 T2*強調画像も少量の血液を検出するのに適した撮像法です。 中島 「ということで、MRIを撮影する場合にはMRA、FLAIR、T2*強調画像なんかを撮影するとCTの情報を補うことができる」 学生 「覚えておきます」 中島 「とはいえ、夜間休日にはMRIを撮影できないとか、そもそもMRIがない施設もたくさんあるよな。そんな場合はどうしたらいいかな？次の一手、その3や」 学生 「どうしたらいいのでしょうか？」 中島 「ヒントは、『針1本でできる』ことや」 学生 「針1本？」 中島 「そや。MRIなんかなくても針1本で可能。どんな田舎の診療所でもできることやぞ」 次の一手に唯一の正解があるわけではありません。あくまでも診療の場のセッティングの中でできることに限られます。まだまだ続くので、とりあえず1句MR（エムアール）　生かすも殺すも　撮像法

　抗精神病薬の継続的な治療は、すべての統合失調症患者に対するゴールドスタンダードの治療パラダイムとして推奨されているが、安定状態にあるすべての統合失調症患者に対し継続的な抗精神病薬が必要なのか、またそれが理にかなっているのか疑問を抱く臨床医も少なくない。ベルギーのルーヴェン・カトリック大学精神科センターのMarc De Hert氏らは、安定状態にある統合失調症患者に対し、治療の継続が妥当であるか否かを明らかにするシステマティックレビューとメタ解析を行った。その結果、治療継続は、プラセボおよび治療中断に比べて再発リスクが低く、再発までの期間も長いことを報告した。CNS Drugs誌オンライン版2015年8月21日号の掲載報告。　本検討は、（1）統合失調症患者における再発/入院リスクを治療継続、治療中断、プラセボ投与で比較する、（2）再発リスクと治療状況との関連について、複数の研究特性を調べる、（3）再発までの期間と抗精神病薬による治療期間との関連性を調べることが目的であった。MEDLINE（1950～2014年11月まで）により系統的文献検索を行った。試験適格基準は、安定状態にある統合失調症患者を対象とし、再発/再入院または再発までの期間を、プラセボまたは治療中断と、治療継続［経口および持効性注射剤の第1または第2世代抗精神病薬（FGA/SGA）による治療］とで比較した無作為化対照試験で、6ヵ月以上のフォローアップが行われており、英語で発表されたものとした。また、他のシステマティックレビューやコクランレポートの参考文献を検索し、追加の研究を選定した。2件のメタ解析（プラセボ vs.継続、中断 vs.継続）を実施し、これら治療下で安定している統合失調症患者における再発/入院リスクの最適評価を行い、研究特性の役割を検証した。再発までの期間のデータに関しては、記述的分析を行った。　主な結果は以下のとおり。・メタ解析に適格と思われた48件の報告が同定され、そのうち21件が適格基準を満たした。・さらに、コクランおよびその他のシステマティックレビューで特定され、適格基準を満たした25件のデータを追加し、結果的に合計46件の報告が解析に組み込まれた。・治療期間6ヵ月以上の安定状態にある統合失調症患者の再発リスクは、治療継続群に比べて、治療中断群は3倍（オッズ比[OR]：3.36、95％信頼区間[CI]：2.36～5.45、p＜0.0001）、プラセボ投与群は6倍（OR：5.64、95％CI：4.47～7.11、p＜0.0001）高かった。・全試験を通して救済治療の有用性（p＝0.0102）が、プラセボ群 vs.治療継続群の再発ORに関する系統的な差異を説明できる唯一の試験特性であった。・再発までの期間を報告した複数の試験で、再発（徴候）までの期間は、プラセボ群または治療中断群と比べて、治療継続群において一貫して有意な延長が認められた。・治療中断から症状再発までの期間は、ばらつきが大きかった。・臨床的安定の失敗を示す再発までの期間平均値は、治療中断では7～14ヵ月、プラセボでは5ヵ月早まっていることが示唆された。・解析に組み込んだすべての報告において、治療継続群において試験終了までに再発した患者が50％未満であったため、同群の再発までの期間中央値は評価できなかった。・治療継続は、プラセボおよび治療中断に比べ再発リスクが低く、無再発期間を延長した。また、治療中断群の“成功率”は、実際の成功率より高く見積もられていると思われた。・現時点では統合失調症の潜在的な再発予測因子はほとんど確認されておらず、再発が統合失調症患者における治療抵抗性のみならず機能悪化を惹起する可能性も示唆されることから、継続治療が、良好な臨床診療の“ゴールドスタンダード”であると思われる。関連医療ニュース 統合失調症に対し抗精神病薬を中止することは可能か 統合失調症患者の抗コリン薬中止、その影響は ベンゾジアゼピン系薬の中止戦略、ベストな方法は

　脳出血（ICH）発症後の生存例では、適切な血圧管理により再発リスクが改善することが、米国・マサチューセッツ総合病院のAlessandro Biffi氏らの検討で明らかとなった。ICHは、主に細動脈硬化と脳アミロイド血管障害（CAA）によるものに分けられ、細動脈硬化関連ICHのほとんどが脳の深部構造で発症するのに対し、CAA関連ICHは皮質～皮質下領域（脳葉）にほぼ限定される。ICH生存例は再発リスクが高く、一般に再発ICHは初発ICHよりも重症であるため、2次予防戦略の改善が重要とされる。一方、非脳葉型ICHの再発の予防では血圧管理が重要とされるが至適な降圧に関するデータはほとんどなく、脳葉型ICHにおける降圧の役割はほとんど知られていないという。JAMA誌2015年9月1日号掲載の報告。1,145例で2次予防における血圧管理の意義を評価　研究グループは、ICH生存例において、適切な血圧管理による脳葉型および非脳葉型ICHの再発リスクの抑制効果を検討する縦断的コホート試験を実施した（米国国立神経疾患・脳卒中研究所[NINDS]の助成による）。　対象は、年齢18歳以上、1994年7月～2011年12月までにマサチューセッツ総合病院に入院し、CTで診断が確定された発症後24時間以内のICHで、90日以上生存した患者であった。外傷や血管奇形/動脈瘤破裂などによる出血は除外した。　血圧は、医療従事者または患者自身が3、6、9、12ヵ月、その後は6ヵ月ごとに測定し、収縮期（SBP）および拡張期血圧（DBP）を記録した。　各測定時点で、米国心臓協会（AHA）/米国脳卒中協会（ASA）によるICHの2次予防の推奨血圧（非糖尿病者：SBP＜140mmHg、DBP＜90mmHg、糖尿病者：SBP＜130mmHg、DBP＜80mmHg）が達成されている場合は血圧管理が「適切」、達成されていない場合は「不十分」とした。また、米国合同委員会第7次報告（JNC7）の判定基準で高血圧のステージを判定した。　主要評価項目はICHの再発および脳内の再発部位（脳葉、非脳葉）とした。　1,145例が解析の対象となり、そのうち脳葉型ICHが505例（平均年齢73.4±11.4歳、男性51.6％）、非脳葉型ICHは640例（68.7±13.3歳、56％）であった。フォローアップは2013年12月まで行われ、期間中央値は36.8ヵ月（四分位範囲：16.2～55.4）であり、最短は9.8ヵ月だった。不十分な血圧管理でリスクが約4倍に、高血圧が重症化するほどリスク上昇　脳葉型ICH患者のうち102例がICHを再発し、非脳葉型ICH患者では44例が再発した。フォローアップ期間中の血圧測定で、血圧管理が1回以上「適切」と判定された患者は625例（54.6％）であり、すべての測定時点で「適切」であった患者は495例（43.2％）だった。　脳葉型ICH患者の再発率は、血圧管理適切例が1,000人年当たり49件であったのに対し、不十分例では84/1,000人年であった。また、非脳葉型ICH患者の再発率は、適切例が27/1,000人年、不十分例は52/1,000人年だった。　血圧管理を時間依存変数とするモデル解析では、不十分な血圧管理は、脳葉型ICH（ハザード比[HR]：3.53、95％信頼区間[CI]：1.65～7.54）および非脳葉型ICH（4.23、1.02～17.52）の双方で再発リスクを有意に増大させた。　正常血圧（SBP：90～119mmHg、DBP：60～79mmHg）と比較して、高血圧前症（HR：2.76、95％CI：1.32～5.82）、ステージ1高血圧（3.90、1.36～11.17）、ステージ2高血圧（5.21、2.74～9.91）のいずれにおいても、脳葉型ICHの再発リスクが有意に高く、重症度が上がるほどリスクが増加した。また、非脳葉型ICHの再発リスクは、高血圧前症（3.06：1.07～8.78）とステージ1高血圧（3.88、1.31～11.61）では有意に増加したが、ステージ2高血圧（6.23、0.90～42.97）では有意ではなかった。　SBPの上昇により、脳葉型ICH（10mmHg上昇ごとのHR：1.33、95％CI：1.02～1.76）および非脳葉型ICH（HR：1.54、95％CI：1.03～2.30）の双方の再発リスクが有意に増加した。　DBPの上昇では、脳葉型ICH（10mmHg上昇ごとのHR：1.36、95％CI：0.90～2.10）の再発リスクは増大しなかったが、非脳葉型ICH（HR：1.21、95％CI：1.01～1.47）の再発リスクは有意に増加した。　年間再発リスクは、脳葉型、非脳葉型ICHの双方とも、SBPが高くなるほど増大し、とくに140mmHgを超えると急激に増加する傾向が認められた。また、DBPについても同様の関連がみられ、90mmHgを超えると急激にリスクが上昇した。　著者は、「ICH生存例では、フォローアップ期間中の血圧管理が不十分であると、脳葉型および非脳葉型ICHの双方で再発リスクが有意に上昇した」とまとめ、「より厳格な血圧管理のリスクとベネフィットを検討する無作為化臨床試験を行う必要があることが示唆される」としている。

　多枝冠動脈疾患患者に対する血流予備量比（FFR）ガイド下の経皮的冠動脈インターベンション（PCI）の長期安全性が確認された。オランダ・Catharina Hospital EindhovenのLokien X van Nunen氏らが、無作為化試験FAMEの5年間の追跡調査の結果、報告した。著者は今回の結果を踏まえて「この手技を大半の患者の標準ケアとすべきであることが示唆された」と述べている。これまでに同試験のフォローアップ2年間の報告でアウトカムの改善が示されていた。Lancet誌オンライン版2015年8月28日号掲載の報告より。FAME試験の5年フォローアップデータをITT解析　FAME試験はベルギー、デンマーク、ドイツ、オランダ、スウェーデン、英国、米国の20施設で、18歳以上の多枝冠動脈疾患患者を、血管造影ガイド下PCIまたはFFRガイド下PCIを受ける群に無作為に割り付けて行われた。2006年1月2日～2007年9月26日に1,005例が無作為化を受けた。　無作為化の前に血管造影でPCIを要する狭窄部位の特定が行われ、血管造影ガイド下PCI群の患者にはすべての狭窄部位に血行再建術が行われ、FFRガイド下PCI群の患者はすべての狭窄部位のFFR測定が行われ、同値が0.80未満の場合にのみPCIが行われた。　割り付け治療についてマスキングされた人はいなかった。　主要エンドポイントは1年間の重大有害心イベントで、本報告では5年間のフォローアップデータが報告された。解析はintention to treatにて行われた。2～5年間のリスクは同等、施術血管およびステントは少数でアウトカム達成　5年後の重大有害心イベントの発生率は、血管造影ガイド群31％（154/496例）、FFRガイド群28％（143/509例）で有意な差はみられなかった（相対リスク：0.91、95％信頼区間[CI]：0.75～1.10、p＝0.31）。　一方、患者当たり留置ステント数は、血管造影ガイド下群のほうが、FFRガイド群よりも有意に多かった（平均2.7[SD1.2] vs.1.9[1.3]、p＜0.0001）。　著者は、「結果は、多枝疾患患者におけるFFRガイド下PCIの長期安全性を確認するものであった。FFRガイド下PCI戦略は、術後2年間の重大有害心イベントを有意に抑制し、2～5年間のリスクは両群で同等であることが示された。こうしたFFRガイド群の臨床的アウトカムは、施術対象血管数およびステント数も少なく達成されていた」とまとめ、「今回の結果は、FFRガイド下多枝PCIを大半の患者で標準ケアとすべきことを示すものである」と述べている。

　米国インディアナ大学のCari Lewis氏らは、ステージII結腸がん患者において、診断から24ヵ月にわたり補助化学療法とQOL・再発・生存との関連を検討するコホート研究を行った。その結果、ステージII結腸がんで化学療法を受けた患者は、受けなかった患者に比べ、24ヵ月後のQOL・再発・全死因死亡が不良という傾向がみられた。著者らは「今後、追跡期間の延長とともに、化学療法の種類に焦点を当てた研究が必要である」としている。Supportive care in cancer誌オンライン版2015年9月9日号に掲載。　著者らは、2009～2011年にノースカロライナ州における453例の患者をリクルートし、診断時および診断後12ヵ月と24ヵ月の時点で、QOL、健康維持行動、治療に関して選択式の調査でインタビューした。死亡率のデータはNational Death Indexシステムより取得した。　主な結果は以下のとおり。・計265例が化学療法を受けた。・化学療法の実施は、Functional Assessment of Cancer Treatment（FACT）-Generalの総スコア（p＜0.01）、およびFACT-大腸がん用（p＜0.01）、身体面（p＜0.01）、心理面（p＝0.02）、機能面（p＜0.01）のスコアと逆相関を示した。・化学療法の実施と精神的健康との逆相関の関係は、白人では維持された（交互作用のp＝0.049）がアフリカ系アメリカ人では認められなかった。・化学療法を受けた患者は、再発（OR 2.74、95％CI：1.18～6.35）と全死因死亡（OR 1.95、95％CI：1.05～3.62）のオッズが有意に高いことが示された。

　肥満症は糖尿病のみならず、高血圧症、脂質異常症や睡眠時無呼吸症候群、さらに心血管イベントを引き起こすことが知られている。これらの合併症はQOLの低下や死亡率の増加に繋がるため、肥満症の治療が臨床上重要であることはよく認識されているが、その一方で、肥満の治療が実際には困難であることも経験するところである。最近、欧米では数種類の抗肥満薬（Belviq、Qsymiaなど）が上市されているが、これらの薬剤はわが国では承認されていない。　今回、JAMA誌に掲載された論文は、肥満（BMI 27以上）の2型糖尿病患者を対象とし、GLP-1受容体作動薬リラグルチド（商品名：ビクトーザ）3.0mgあるいは1.8mgを1日1回皮下注射し、プラセボと比較して有効性および安全性を検討した研究である。56週間の対プラセボ群の体重減少量は、リラグルチド3.0mg群が約4.3kg、リラグルチド1.8mg群が約3.0kgであり、優位な体重減少効果が認められた。また、5％または10％超の減量達成者の割合もリラグルチド3.0mg群およびリラグルチド1.8mg群とも優位に多かったことが示された。　ただ、この論文を解釈するうえで注意しなければならないのは、この試験ではリラグルチド3.0mgと1.8mgの2用量が投与されているが、わが国で承認されている投与量の0.9mgよりどちらも多いという点である。現時点において、日本人の肥満症患者を対象としたリラグルチドの治験が行われるかについては不明であるが、肥満症に対して効果的な治療薬がない現状を考えると、個人的にはぜひ治験を行ってほしいと考える。【参考文献】Bakris GL, et al. JAMA. 2015;314:884-894.Sweetwyne MT, et al. Diabetes. 2015 Aug 20. [Epub ahead of print]You YH, et al. J Am Soc Nephrol. 2015 Jul 22.[Epub ahead of print]Rhee EP. J Am Soc Nephrol. 2015 Jul 22.[Epub ahead of print] Michel MC, et al. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol. 2015;388:801-816.Matthaei S, et al. Diabetes Care. 2015 Aug 31.[Epub ahead of print]

　市中肺炎において、早期に抗菌薬の点滴静注から経口投与に移行するスイッチ療法の有効性が報告されているが、誤嚥性肺炎については報告されていない。そこで、聖路加国際病院呼吸器内科 宇仁 暢大氏らは、誤嚥性肺炎患者を対象に、新たに設けられた市中肺炎に対する切り替え基準の可能性と有効性を前向き観察研究で検討した。その結果、患者の約75％がこの新たな切り替え基準を満たし、その約90%が経口投与に安全に移行したことから、この基準の有効性と実現可能性が示唆された。Respiratory investigation誌2015年9月号に掲載。　本研究の対象は、聖路加国際病院で10ヵ月の間に誤嚥性肺炎で入院した患者で、集中治療を要した患者は除外した。早期の切り替えの基準は、バイタルサインが安定していること（体温：38℃以下、呼吸数：24回/分以下、脈拍：24時間以上100回/分以下）と、嚥下評価が良好（反復唾液嚥下テスト2点以上、改訂水飲みテスト4点以上）であることとした。主要評価項目は、経口抗菌薬に移行後30日間、静注に戻すことなく治療が良好に完了することした。成功率は、先行研究に基づき60～75％と予想した。　主な結果は以下のとおり。・誤嚥性肺炎で入院した70例のうち、32例（45.7%）が除外され、38例（54.3%）が選択基準を満たした。・38例のうち、29例（76.3%）が切り替え基準を満たし、それぞれの入院期間中央値は、16日（5～30日）および30日（12～68日）であった（p＝0.03）。・切り替え基準を満たした患者のうち、26例（89.7%）が良好に経口治療を完了したが、3例（10.3%）が再度静注となった。

　瞳孔対光反射は視覚系の完全性の評価に用いられる。シンガポール、デューク・シンガポール国立大学医科大学院のAnnadata V. Rukmini氏らは、色刺激瞳孔測定検査が原発開放隅角緑内障（POAG）における内因性光感受性網膜神経節細胞（ipRGCs）の機能障害の検出や、視神経損傷および視力障害の評価に用いることができるかどうかを検討する目的で横断研究を行った。その結果、緑内障では視野障害や視神経乳頭陥凹の程度に応じて高照射量の青色光に対する対光反射が減弱していることを明らかにした。著者は、「ipRGCsの機能を評価する短時間の色刺激瞳孔測定は、POAGにおいて、イメージ形成の視覚が伝わる網膜神経節細胞がどの程度損傷しているか推定するのに使用できる。この方法は緑内障の発見に役立つだろう」とまとめている。Ophthalmology誌2015年9月号の掲載報告。対光反射は高レベルの光照射量でのみ減少　本研究には、50歳以上の健常者161人（男性55人、中国系住民151人）およびPOAG患者40人（男性22人、中国系住民35人）が参加した。　Ganzfeld dome型光刺激装置を用いて片眼に青色光または赤色光の局所刺激を行い、赤外線瞳孔測定システムにて瞳孔径を記録した。各光刺激は、桿体、錐体およびipRGCsを順次活性化させるため、2分間にわたり徐々に増強した。　POAG患者では、標準自動視野測定（ハンフリー視野検査：HVF）および走査型レーザー検眼鏡検査（ハイデルベルグ網膜断層撮影：HRT）も行い瞳孔反応との関連を評価した。　主な結果は以下のとおり。・対光反射はPOPG患者において、ipRGCs活性化の範囲に相当する高レベルの光照射量でのみ減少した。・高照射量の青色光による刺激では、HVFのMD値のみならずHRTの陥凹/乳頭径比やその他の視神経乳頭パラメータと瞳孔径との間に有意な相関が観察された。・高照射量の青色光への瞳孔対光反射は赤色光への反応と比較して疾患の重要度とより強く関連していた。

　急性ST上昇型心筋梗塞（STEMI）患者に対するプライマリ経皮的冠動脈インターベンション（PCI）前のシクロスポリン静注投与は、1年後の臨床的アウトカム改善には結び付かず、有害な左室リモデリングを予防しないことを、フランス・Arnaud de Villeneuve大学付属病院のThien-Tri Cung氏らが、多施設共同二重盲検プラセボ対照無作為化試験の結果、報告した。先行研究により、PCI前のシクロスポリン投与により、再灌流傷害の軽減および心筋梗塞のサイズ縮小が期待されていた。NEJM誌2015年9月10日号（オンライン版2015年8月30日号）掲載の報告より。3ヵ国42施設で970例を対象に二重盲検プラセボ対照無作為化試験　試験は2011年4月～2014年2月に、3ヵ国42施設で970例を登録して行われた。被験者は、責任冠動脈が完全閉塞しており発症後12時間以内にプライマリPCIを受けた急性前壁STEMI患者で、PCI前にシクロスポリン静注（2.5mg/kg体重）投与もしくはプラセボ投与を受ける群に無作為に割り付けられた。　主要アウトカムは、1年時点で評価した全死因死亡、初回入院中の心不全の悪化、心不全による再入院、有害な左室リモデリング（左室拡張終末期容積が15％超増加）の複合であった。1年時点の複合アウトカム発生オッズ比、シクロスポリン群が1.04　試験薬の投与を受け1年時点の主要アウトカム評価を受けたのは、シクロスポリン群395例、プラセボ群396例であった。　主要アウトカムの発生率は、シクロスポリン群59.0％、プラセボ群58.1％であり、シクロスポリン群のオッズ比は1.04（95％信頼区間[CI]：0.78～1.39、p＝0.77）であった。　主要アウトカムの評価項目を個別にみても、また再梗塞、不安定狭心症、脳卒中などその他のイベント発生についても、シクロスポリンの抑制効果は認められなかった。オッズ比は、全死因死亡1.09（7.1％ vs.6.6％、p＝0.76）、心不全悪化または再入院1.01（22.8％ vs.22.7％、p＝0.97）、有害な左室リモデリング1.09（42.8％ vs.40.7％、p＝0.53）、心筋梗塞再発0.59（2.3％ vs.3.8％、p＝0.22）、心原性ショック1.09（6.6％ vs.6.1％、p＝0.77）、脳卒中0.58（1.8％ vs.3.0％、p＝0.25）などだった。　安全性プロファイルについては、治療群間で有意な差はみられなかった。

　「仕事や作業を順序立てて行うことが苦手」、「落ち着かない。タバコやコピーなどで頻回に離席する」、「思ったらすぐに口に出したり行動に移したりしてしまう」―。程度の差こそあれ、思い当たる人は案外多いのではないだろうか。　近年、認識が広まりつつある大人のADHD（注意欠如・多動性障害）をテーマにしたメディアセミナー（ヤンセンファーマ株式会社主催）が8月26日、都内で開かれた。本稿では、同セミナーにおける東京慈恵会医科大学 精神医学講座准教授の小野 和哉氏による「大人のADHD」についての講演を紹介する。　ADHDは、脳内の情報処理ネットワークおいて何らかの課題がある障害と考えられており、具体的には（1）物事を実行する際の調整を行う系の障害（実行機能障害）、（2）後のことを考えて今のことを処理する系の障害（遅延報酬障害）、（3）時間的順序立てを考えて処理することに関する系の障害（時間処理障害）の3つが推定されてきた。しかし最近の研究では、症状が似ていても、これらのいずれにも当てはめられないケースがあり、症状の原因となる脳機能の障害は、完全には解明されていない。　ADHDは長らく小児期の発達障害の1つと考えられてきたが、その一部が持続した障害として残り、成人期のADHDに至ることが、最近になってわかってきた。冒頭の内容に思い当たる人であっても、自分自身で制御できるならば、ある程度問題なく社会生活を送ることができる。ところが、自分ではどうしようもなく、社会生活にうまく適応できない「生きにくさ」を感じるという人もいるという。　また、小児期には気付かず、学校や職場に出て初めてADHDであると気付くケースも少なくない。これは、小児期よりも成人期のほうが、社会生活の中で関わる人や情報が広範に及ぶため、処理すべきタスクが他人と異なったり、さまざまな考えの人たちと協調したりしていかなければならない場面も多く、障害に特有の不注意や多動性、衝動性が現れる機会が多くなることが理由として挙げられる。　もう1つの特徴は、成人期の場合、障害そのものより障害に起因する特有の行動の結果、不安や抑うつ、不眠などの症状が伴う点だ。具体的には、頻回のケアレスミスによる雇用機会の喪失や、対人コミュニケーションの難しさによる離婚などを経験し、前述のような主訴で受診するケースが多いという。　ADHDをめぐっては、現在のところ適切な診断の指標となるバイオマーカーはなく、12歳以前に遡ってADHDの症状がなかったかどうかについて問診を行うほか、他の疾患との鑑別にはスクリーニングツール「成人期のADHDの自己記入式症状チェックリスト（ASRS-v1.1）」を用いる。また、診断補助ツールとしてはCAADID（Conners’ Adult ADHD Diagnostic Interview For DSM-IV）などを用いる。　最後に、小野氏は、「こうした異なる主訴による受診がADHDの診断につながる大事な機会となる。大人のADHDの診断と治療は、自分の本当の力を発揮できず、自信をなくしている多くの人に、希望と新しい生き方をもたらす可能性がある」と指摘し、適切な対処が重要であると強調した。

【トロポニンのAMIでの役割】トロポニンは急性心筋梗塞（AMI）の考え方を根底から変えた。AMIの診断にあたって、以前は 症状 と 心電図 と バイオマーカー がきっちりと三権分立しており 三つのうち二つが当てはまればAMIと診断する とされていた（WHO基準）。ただ、トロポニンが出てきてからは、その高い感度と特異度のため、陽性ならAMI、陰性なら違う という、誠に味気のない基準に変わってしまった（別に悪いことではないのだが）。さて、虚血性心疾患の領域で、AMIと双璧を成すのが安定狭心症であるが、この2つの疾患には以下のような決定的な違いがある：【急性心筋梗塞】　薄いプラークが破裂して血栓を形成する（青丸部）。　　　　　　　　　その血栓が100％かそれに近い血流の阻害をもたらすため、　　　　　　　　　その先の心筋が壊死し、トロポニンが血流に漏れる。【安定狭心症】　　分厚い動脈硬化による物理的な冠動脈の狭窄を来す（緑丸部）。　　　　　　　　　ただ、狭窄の度合いは50～75％程度のことが多く、　　　　　　　　　安静時の血流は保たれる。　　　　　　　　　つまり、基本的に負荷をかけないと症状や心電図変化は出現せず、　　　　　　　　　トロポニンが漏れることも「ない」。この違いを踏まえて、安定狭心症は、最近では安定型虚血性心疾患（stable ischemic heart disease；SIHD）と呼ばれることが多くなっている。このSIHDでは心筋の壊死や障害が平時（安静時）に起こることはないとされていたので、そのマネジメントにトロポニンを役立てようという発想はこれまであまりなかった。【トロポニンのSIHDでの役割】ここにトロポニン計測技術の進歩が一石を投じた。今回の研究で対象となったのはBARI-2Dという有名な臨床試験に登録された2,285例のSIHD症例の血液サンプルである。ちなみに、BARI-2Dは糖尿病合併SIHD患者（二枝・三枝病変のみ）に対して、PCIやCABG等の再灌流療法を用いるか、あるいはそのまま薬物療法を続けるかでランダム化を行った試験である（結果はPrimary Endpointで差はなかった）。論文によるとそのサンプルが試験終了後も−80°Cで保存されており、今回 Roche社の協力により高感度トロポニンの測定を行うことが可能となったとのことである。この高感度トロポニンは従来のアッセイと異なり、3ng/L までの計測が可能であり、健常人の99パーセンタイル値は14ng/Lとされている（健常人の99％がこの数値以下）。さて、この試験の結果であるが、実に39.3％のSIHD症例で上昇（14ng/L値以上）を呈したとのことである。これは驚くべき結果で、SIHDの安定期でも微量のトロポニンの漏れがかなりの頻度でみられた ということになる。その機序はいまのところ明確ではないが（この論文でもほとんど論じられていない）、SIHDへの考え方を少々修正する必要があるのかもしれない。たとえば、この39％の症例では微小血管レベルでは高度な狭窄が起きているのかもしれないし、その結果として微小な心筋障害が持続的に起こっていることも考えられる。【トロポニン陽性例でカテかバイパス？】結果の説明に話を戻す。この後でBARI-2DのInvestigatorたちは、予後との関連をみており、トロポニン上昇例は（そうでない例と比較し）イベントの発生が2倍以上多かった（5年間で27.1％［上昇していない例は12.9％］）。これが糖尿病や冠動脈病変の重症度と独立した現象であることも統計的に検証されている。そして最後に、この研究で最も注目を集めた点であるが、トロポニン上昇例でPCIやCABGを行えば予後を改善できるのか？という疑問に対する解析もなされている（BARI-2DがPCI/CABG 対 薬物療法のランダム化試験であったことを思い出してほしい）。残念ながらトロポニン上昇例に限ったとしてもPCIやCABGの明確な予後改善効果は認められず（ハザード比：0.96、95％CI：0.74～1.25）、こうしたハイリスク群であったとしても「狭いところを広げれば解決する」ということでは なさそう である。【まとめ】この研究は 従来からのSIHDの概念を広げる ものである。SIHDの中で少なくない割合で微量のトロポニンの上昇がみられ、それはこれまで危険因子とされていた糖尿病や冠動脈疾患の重症度そのものと関係ないところで起こっている。そして、このトロポニン上昇例の長期予後は悪く、何か良くないことが起こっているのは間違いないのだが、残念ながらPCIやCABGといった従来からの循環器内科領域の最大の武器がこれを改善するわけではない。今後その病態生理を解明して治療につなげていく必要があるだろう。なお、このBARI-2D試験でのトロポニンの上昇の話は、従来からの測定法では検出できないレベルの話であり、高感度のアッセイだから定量が可能であったということは再度強調させていただきたい。

解説事例は、セレコキシブ（セレコックス®）錠100mgを、初回投与として400mgを14日分院内処方したところ、B事由（医学的に過剰・重複と認められるものをさす：過剰）を理由に半分量に査定となった。同じような事例が複数あったために調べてみた。添付文書の効能・効果には、「関節リウマチや、変形性関節症、腰痛症などに加えて手術後、外傷後並びに抜歯後の消炎・鎮痛」とある。レセプトには、腰椎椎間板ヘルニアと腰部打撲症があり、外傷後と腰痛が含まれると推測できるため傷病名からみると問題はない。用法・用量をみると、通常、成人にはセレコキシブとして1回100mgを1日2回、朝・夕食後に経口投与する。「手術後、外傷後並びに抜歯後の消炎・鎮痛」に対しては、臨時的に投与する場合を含め、通常、成人には初回のみ400mg、2回目以降は1回200mgを1日2回経口投与するとある。400mgは「服用初回のみ」に投与できる量であった。医師に確認すると、初回とは初回処方全体であると思い込んでいた。添付文書を示して説明したところ誤解に気づかれた。医療安全の確保のためにも、処方に対し、患者に投与する前に薬剤師のチェックがかけられるよう、システムの変更中である。

Fever　パネルディスカッション　前編「こんなとき、PET　～PETのPros＆Cons～」出題者：國松 淳和氏（国立国際医療研究センター総合診療科）＜パネリスト＞徳田 安春氏（地域医療機能推進機構本部 総合診療顧問）岩田 健太郎氏（神戸大学病院感染症内科 教授）佐田 竜一氏（亀田総合病院総合内科）狩野 俊和氏（国立国際医療研究センター国府台病院免疫疾患診療室リウマチ科）忽那 賢志氏（国立国際医療研究センター感染症内科/国際感染症センター）

　禁煙意思のない喫煙者において、減煙治療は長期禁煙率を増加させるだろうか。中国人民解放軍総合病院のLei Wu氏らは、無作為化試験の論文を系統的にレビューしメタ解析を行った。その結果、禁煙意思のない喫煙者における完全な禁煙達成に、ニコチン置換療法（NRT）やバレニクリンの補助による減煙治療が有効であることが示唆された。International journal of environmental research and public health誌2015年8月25日号に掲載。　著者らは、PubMed、EMBASE、CENTRAL（Cochrane Central Register of Controlled Trials）で、禁煙意思のない喫煙者を対象とし、長期禁煙における減煙治療の効果を検討した無作為化比較試験を検索した。主要アウトカムは追跡期間最終時点の禁煙率である。ランダム効果モデルを用いて、プールした相対リスク（RR）および95％信頼区間（CI）を計算した。　主な結果は以下のとおり。・14試験7,981人の喫煙者を解析した。・禁煙意思のない喫煙者の長期禁煙率について、減煙支援＋薬物治療では、減煙支援＋プラセボ（RR：1.97、95%CI：1.44～2.7、I2：52%）や介入なし（RR：1.93、95%CI：1.41～2.64、I2：46%）に比べ、有意に増加したことがプール解析で示唆された。・バレニクリンまたはNRTを受けた喫煙者のサブグループにおいても、統計的に有意な差がみられた。・非NRT群（バレニクリン群、ブプロピオン群）において、中止に至った重篤な有害事象を認めた喫煙者の割合は、わずかな有意差であるが対照群よりも多かった。