中外製薬は7日、「HER2過剰発現が確認された乳癌」「HER2過剰発現が確認された治癒切除不能な進行・再発の胃癌」を効能・効果として販売を行っている抗悪性腫瘍剤トラスツズマブ（遺伝子組換え、販売名：ハーセプチン注射用60、同150）について、「HER2過剰発現が確認された乳癌における術後補助化学療法としての1週間間隔投与」の用法・用量追加の公知申請を同日付で厚生労働省に行ったことを発表した。　ハーセプチンは、2012年12月26日に開催された「第14回 医療上の必要性の高い未承認薬・適応外薬検討会議」において、本用法・用量について公知申請に該当と評価された。今回の公知申請は、2013年1月31日に開催された薬事・食品衛生審議会医薬品第二部会において、本用法・用量の追加に対し、公知申請を行って差し支えないと決定されたことに基づくもの。　同社が販売しているハーセプチンは、すでにHER2過剰発現が確認された乳がんに対しては世界100ヵ国以上、HER2過剰発現が確認された胃がんに対しても32ヵ国以上で承認されている。詳細はプレスリリースへhttp://www.chugai-pharm.co.jp/hc/ss/news/detail/20130207150000.html

リンパ節転移陽性、エストロゲン受容体陽性乳癌における21遺伝子再発スコア（RS）とパクリタキセルの追加効果との関連：NSABP B-28の結果からNSABP B-14/B-20、SWOG 9914およびTransATAC試験から、21遺伝子再発スコア（RS）分析はリンパ節転移陰性/陽性のエストロゲン受容体陽性乳癌における10年の遠隔転移および生存率を予測することが証明されている。また、NSABP B-14/B-20、SWOG 9914試験から化学療法の上乗せ効果を予測することも示されている。さらに、E2197試験から、内分泌療法と化学療法を行ったリンパ節転移0から3個陽性のホルモン受容体陽性乳癌の再発率と死亡率も予測する。本試験のプライマリーエンドポイントは、内分泌療法と化学療法を行ったリンパ節転移陽性、エストロゲン受容体陽性乳癌の、局所再発の予後因子としてのRSの意義を評価することである。セカンダリーエンドポイントは、ACにパクリタキセル（PAC、商品名：タキソール）を追加する効果を予測する因子としてのRSの意義を評価することである。今回の報告はセカンダリーエンドポイントの評価であった。 NSABP B-28はリンパ節転移陽性の3,060例においてACとAC→PACを比較した試験である。ホルモン受容体陽性ではタモキシフェンを化学療法と同時に服用していた。乳房部分切除術を受けた患者は術後に放射線治療を実施し、乳房切除術後は行われなかった。5年の時点で、AC→PACはAC単独と比べてDFSでの年間ハザード比が、6.6％から5.5％に減少した（HR=0.83、95% CI：0.72～ 0.95、p=0.006）。エストロゲン受容体陽性乳癌2,007例では、5.2％から3.9％に減少した（HR=0.78、95% CI：0.63～0.91、p=0.003）。OSの改善は小さく統計学的に有意ではなかった（HR=0.93、95% CI：0.78～1.12、p=0.46）。本試験の適格基準は、組織マイクロアレイにてエストロゲン受容体陽性、タモキシフェンで治療され、21遺伝子再発スコア分析が可能であることである。観察期間の中央値は11.2年であった。1,065例が解析可能であり、AC（519例）、AC→PAC（546例）であった。年齢は50歳未満が46％対46％、リンパ節転移1～3個は68％対71％、腫瘍径は2.0cm以下が57％対50％（p

化学療法は局所または領域リンパ節の単独再発に対して予後を延長する：CALOR試験乳癌における局所または領域リンパ節の単独再発（Isolated local or regional recurrence, ILRR）は、予後不良の予測因子である。しかしILRRに対する術後化学療法に関する前向き比較試験は過去30年間行われてこなかった。CALOR試験適格基準は、乳房内、胸壁、乳房切除創または皮膚、腋窩または胸骨傍リンパ節の初回再発であり、再発部位が病理学的に完全に切除され、鎖骨上リンパ節や遠隔再発が認められていないことである。原発性乳癌術後の化学療法の有無、ホルモン受容体、ILRRの部位で層別化し、再発巣切除後に化学療法の有無について無作為化比較試験を行った。化学療法後はホルモン受容体陽性については内分泌療法を行い、HER標的療法は選択可能とした。化学療法剤の種類は責任医師の選択としたが、3～6ヵ月で2剤以上使用することが推奨された。放射線治療は全例に40Gy以上が推奨された。プライマリーエンドポイントはDFS、セカンダリーエンドポイントはOSであり、ITT解析が行われた。最初に設定されたハザード比は0.74で、997例の登録と347例のDFSイベントが予想されたが、患者登録の割合が低く、より有効な化学療法が確立されてきたことから、2008年3月に修正され、ハザード比0.6でサンプルサイズが再設定され、265例に対して124のイベントが起こること（観察群の5年DFS 50%）が予想された。しかし2010年1月に試験がクローズされ、その時点で162例であり、中間解析は行われなかった。分析は少なくとも2.5年以上の経過観察を必要とした。国際的共同試験として行われ、BIG 89例、GEICAM 20例、BOOG 12例、NSABP 73例であった。ベースラインの背景は化学療法群と観察群で、化学療法歴58対68％、LRR時閉経後状態76対82％、年齢中央値56対56歳、再発部位は乳房55対53％、切開創/胸壁32対34％、領域リンパ節13対13％、再発創のエストロゲン受容体陽性66対62％、ILRRに対する治療は、放射線治療44対39％、内分泌療法（エストロゲン受容体陽性例）91対92％、HER2標的療法7対5％、化学療法は単独療法としてタキサン20％、カペシタビン11％、複合療法としてアンスラサイクリンベース48％、アンスラサイクリン＋タキサンベース1％、タキサンベース16%であった。5年DFSは化学療法（CT）群69%、観察（no CT）群57％であり、 CT群で有意に予後良好であった（p=0.0455、 HR=0.59、95%CI：0.35～0.99）。エストロゲン受容体別にみると、陽性ではCT群70%、no CT群69％と差がなく（p=0.87、HR=0.94、95%CI：0.47～1.89）、陰性ではCT群67％、no CT群35％と有意差がみられた（p=0.007、HR=0.32、95%CI：0.14～0.73）。多変量解析ではエストロゲン受容体、再発部位、化学療法歴の有無、初回手術からの期間では差がなく、再発後の化学療法の有無でのみ有意差が認められた（p=0.01、HR=0.50）。5年OSでもCT群88%、no CT群76％であり、CT群で有意に予後良好であった（p=0.02、HR=0.41、95%CI：0.19～0.89）。多変量解析ではやはり再発後の化学療法の有無でのみ有意差が認められた（p=0.02、HR=0.37）。結論として、再発後の化学療法はDFSイベントを41％減少させ、死亡を59％減少させる。エストロゲン受容体陰性の再発においてより効果が高く、受容体陽性についてはより長期の経過観察が必要と考えられた。局所再発に対する全身化学療法の意義というクリニカルクエスチョンに対し、複数の国にまたがる臨床試験を施行し、局所再発時の治療について再考すべき話題を提供してくれたことの意義は大きい。従来は局所再発時の全身療法に対するエビデンスがないということで、全く行っていなかった施設もあったかと思う。それにしても、これだけ世界の臨床試験グループが集まっても患者登録が進まなかったのは、患者が試験への参加を望まなかったか、医師が組み入れをかなり選定した可能性があり、選択バイアスがかなり大きいのかもしれない。再発時の受容体の状況が異なっていれば、実際は再発ではなく新規原発かもしれないし、初発時に行われた化学療法のレジメンと再発時に行われたレジメンの違いについて言及されていないため、どのような状況においてどのような化学療法を用いることがよいのか、不明のままである。アンスラサイクリン＋タキサンベースがわずか1%であったところをみると、初回化学療法と異なるレジメンが採用されたものと考える。したがって現時点では個人的な治療の選択には変更はない。個々の場面に応じて、有効かもしれない全身治療の選択を考えるのが妥当と考えている。以下に例を挙げてみる。StageIのルミナルタイプ乳癌で術後内分泌療法のみを行っていた、あるいはT1bN0M0のトリプルネガティブ乳癌で術後経過観察のみを行っていたとする。3年後胸壁に2cmの浸潤癌または腋窩リンパ節再発を来したとすれば、内分泌療法抵抗性であり、また局所再発の時点で化学療法の適応になったと考えることができる。初回術後CMF療法を行っていて、浸潤癌の局所再発を来した場合、ルミナルタイプであればCMFとACの治療効果に通常差がないので、化学療法を選択するとすればタキサンベースであろう。しかしHER2陽性やトリプルネガティブ乳癌であれば、そもそもCMFでは効果が不十分であった可能性もあり、アンスラサイクリンとタキサン（+/-トラスツズマブ（商品名：ハーセプチン））を選択したい。StageIIのHer2陽性乳癌で、乳房部分切除術後にアンスラサイクリンおよびタキサン＋トラスツズマブを行っていて、早期に局所再発した場合、術後補助療法として十分な治療を行ったうえでの再発であり、局所再発後にさらに別の化学療法とハーセプチンを上乗せすることは、過剰治療の可能性が高い。まずは局所治療を十分に行って、慎重な経過観察を行うことが妥当であろうと考えられる。ルミナルタイプでアンスラサイクリンとタキサンを行い、その後アロマターゼ阻害剤を服用している最中に局所再発した場合も、局所治療をまずはしっかり行って、経過観察を行っていくのがよいのではないかと思う。反対にタモキシフェン服用中の再発であれば、アロマターゼ阻害剤が予後を改善する可能性があり、局所再発後に内分泌療法の変更を考える余地がありうる。カペシタビンを行う根拠は非常に弱いと考えられ、11％に行われていたのはどのような意志決定があったのか知りたいところである。これらの考え方には異なった意見もあるかと思うが、心配だからなんとなく行うのではなく、前治療と後治療とのバランスや予後を改善しうるパワーを持ちうる治療であるのかを十分考慮して、過小または過剰治療にならないようチームで十分吟味して決めることが大切であろう。レポート一覧

術前化学療法を行った乳癌の共同試験からのメタアナリシスpCRはEFSやOSのような長期間の臨床的予後と関連している可能性があるが、意見が分かれているところである。本演題は無作為化比較試験における術前化学療法のメタアナリシスであり、 pCRの定義が明確で、すべての必要なデータがそろっている12の試験が選択された。GBG/AGO 7試験―6,377例、NSABP 2試験―3,171例、EORTC/BIG 1試験―1,856例、ITA 2試験―1,589例、計12,993名の解析である。pCRの定義は、ypT0ypN0：乳房/腋窩の浸潤部、非浸潤部すべてが消失、ypT0/TisN0：乳房/腋窩の浸潤部が消失、ypT0/Tis：乳房の浸潤部が消失とした。pCR対no pCRの割合は、ypT0ypN0：1,554（13％）対10,401（87％）、ypT0/TisN0：2,131（22％）対9,824（82％）、ypT0/Tis：2,599（22％）対9,356（78％）であった。ypT0/TisN0をpCRと定義したとき、 pCRとno pCRとでEFS、OSともに有意な差が認められた（HR=0.48、p

リンパ節転移陽性（T0-T4）で術前化学療法を受けた乳癌患者でのセンチネルリンパ節生検の役割―ACOSOG Z1071試験本研究の適格基準は、18歳以上、経過観察可能、cT0-4/N1-2/M0、細胞診またはコア針生検で腋窩リンパ節転移陽性、浸潤性乳癌、術前化学療法（NAC）終了後12ヵ月以内の手術、インフォームドコンセントであり、除外基準は妊娠期/授乳期、鎖骨上/鎖骨下/胸骨傍リンパ節転移疑い、同側腋窩手術の既往、センチネルリンパ節生検/化学療法前の腋窩リンパ節生検の既往、炎症性乳癌である。センチネルリンパ節生検として推奨される方法は少なくとも2個のリンパ節摘出、RIと青い色素の2つの標識の使用である。病理学的評価はHE染色を用い、0.2mmより大きいものをリンパ節転移陽性とした。主目的は、センチネルリンパ節を2個以上摘出したcN1の乳癌女性で、偽陰性率が10％未満であるか決定することである。10％の偽陰性率を選択した理由は、NACを行っていない早期乳癌でのセンチネルリンパ節生検の偽陰性率がNSABP B-31で9.8％であったこと、NACではNSABP-B-27で10.7％、21試験のメタアナリシスで12％であったことからである。136施設から756例が登録され、除外基準となった53例を除く701例を対象とした。腋窩郭清が完全に行われなかった1例、腋窩郭清でリンパ節が1つもなかった1例、センチネルリンパ節生検が行われなかった12例を除くと687例となり、さらにセンチネルリンパ節が同定できなかった50例を除くと、637例（cN1：603例、cN2：34例）となった。701例の患者背景は、年齢49（23～93）歳、人種は白人が80.6％、腋窩診断はコア針生検61.2％、細胞診38.8％、cT2が54.9％、おおよそのサブタイプはHER2+が30.1％、トリプルネガティブが24.1％、HR+/HER2-が45.4％であった。センチネルリンパ節同定率は92.7％（639/689例）であった。637例中リンパ節転移陰性となったものが255例（40％）、センチネルリンパ節転移陽性が326例、センチネルリンパ節転移陰性で腋窩郭清時陽性が59名であり、センチネルリンパ節は転移状況を91.2％で正確に同定できた。cT1かつセンチネルリンパ節2個以上の患者では偽陰性率は12.6％であった。色素のみ22.2％、RIのみ20.0％、RIと色素の両方を使用10.8％（p=0.046）、センチネルリンパ節2個21.1％、3個9.0％、4個6.7％、5個以上11.0％（p=0.004）であった。cT1でセンチネルリンパ節1個のみでは偽陰性率31.5％であった。cT1かつセンチネルリンパ節2個以上で、リンパ節内にクリップを挿入した患者では、センチネルリンパ節内にクリップがあった96例のうち54例で転移が残存しており、偽陰性率は7.4％であった。サマリーとしてリンパ節の状態を正確に判定できたのは91.2％、pCRは40.0％、cT1かつセンチネルリンパ節2個以上での偽陰性率12.6％（RIと色素の併用で10.8％、センチネルリンパ節3個以上で9.1％）であった。これらのデータから、リンパ節転移陽性乳癌におけるNAC後のセンチネルリンパ節生検はリンパ節転移の状況を検出するのに有用な方法であり、手技としてRIと色素の併用、2個以上の摘出が重要であると結論づけている。また、リンパ節の診断時にクリップを挿入することや、治療効果をみるためのセンチネルリンパ節の病理学的検索をするなどのさらなる工夫で、より精度が上がるかもしれないとも述べている。患者数も多く非常に重要な試験ではあるが、後付けでさまざまなサブ解析をしたデータで結論づけるのは無理がある。T1かつセンチネルリンパ節2個以上かつRIと色素の併用と患者選択しても偽陰性率10.8％であり、本研究から、リンパ節転移陽性乳癌における化学療法後のセンチネルリンパ節生検は有用であるとはとても言い難い。これに引き続いて、ドイツからもセンチネルリンパ節と術前化学療法の関係について報告があった。 レポート一覧

術前化学療法前後のセンチネルリンパ節生検―ドイツにおける多施設前向きSENTINA試験の最終結果本試験は4アームの多施設前向き試験であり、術前化学療法前後でのセンチネルリンパ節同定率、cN1からcN0になった患者での偽陰性率、同定率と偽陰性率に影響する因子を見出すことが目的である。試験デザインは、アームA：cN0→センチネルリンパ節生検でpN0→術前化学療法→郭清なし、アームB：cN0→センチネルリンパ節生検pN1→術前化学療法→センチネルリンパ節生検＋腋窩郭清、アームC：cN1→術前化学療法でycN0→センチネルリンパ節生検＋腋窩郭清、アームD：cN1→術前化学療法でycN1→腋窩郭清である。cNの状況は触診で転移の確定ができない場合、超音波検査にて腋窩転移陰性と判定ならcN0、不明瞭なら臨床的に決定、疑いならcN1とした。不明瞭か疑いなら細胞診かコア針生検を推奨した。センチネルリンパ節生検はRIを必須とし、色素はオプションとした。リンフォシンチグラフィを行い、注射部位は自由とし、リンパ節はパラフィン包埋し、少なくとも500μm毎に切片を作成し、免疫染色は施行しないこととした。103施設から1,737例ごとの患者が登録され、アームA：662例（64.8％）、アームB：360例（35.2％）、アームC ：592例（82.8％）、アームD：123例（17.2％）であった。センチネルリンパ節の同定率はアームBでは60.8％であり、センチネルリンパ節生検を繰り返した場合同定率は非常に低かった。アームCの同定率は80.1％であり、多変量解析でみても影響を及ぼす特定の因子を同定できなかった。偽陰性率はアームBでは51.6％と非常に高く、アームCでも14.2％（95%CI : 9.9 ～19.4%）であり、多変量解析にてセンチネルリンパ節の個数（1対2個以上）が影響を及ぼす因子であった（OR=0.505、 0.306～0.833、 p=0.008）。これらの結果から、術前化学療法後のセンチネルリンパ節生検の再試行は許容できないものであった。また術前化学療法でリンパ節転移部がダウンステージしても、化学療法前に行ったセンチネルリンパ節生検と比較して成績はよくないようである。先述の報告と比較して、こちらの方は解析に無理がなく、結論がより謙虚であった。現時点で、リンパ節転移陽性乳癌において術前化学療法にセンチネルリンパ節生検を行うことは、偽陰性率の面から推奨できない。ただし、いずれの試験においてもセンチネルリンパ節の個数が偽陰性率に影響しそうだということは言えそうなので、この要素を含めてもう少し異なった面から研究を進めることで、正確にリンパ節の状態を判断できる患者群を見出すことは可能かもしれない。レポート一覧

術前化学療法GeparTrio試験における予後因子、治療予測因子としての治療前コア針生検でのKi67の数値Ki67は腫瘍の増殖を評価する免疫組織化学的マーカーで、ルミナルAとルミナルBを分類するための指標と考えられている。しかしKi67のカットオフ値は未だ意見が一致しておらず、Ki67に関して3つの疑問点がある。1）カットオフの定義、2）Ki67分析をどのように標準化できるか、3）自動イメージ分析システムの妥当性についてである。本演題では1）について報告している。GeparTrioの研究コホートとして、TACで化学療法を開始した2072例のうちコア針生検にてKi67評価を行った1166例が対象である。Ki67ベンタナ社自動染色装置を使ってMIB-1抗体で染色し、計200の細胞を計測した。本研究は後ろ向きであり、単施設での研究である。pCRを予測するKi67の値をみてみると、94のうち93のカットオフ値で有意差を認めた。同様にDFSでは94のうち48で、OSでは94のうち58で有意であった。これら3つのパラメーターを組み合わせたとき、Ki67の値は10％から45％で有意差があり、カットオフ値の最適化はできなかった。次に15％以下をKi67低、15.1-35％をKi67中間、35％より大きいものをKi67高として再検討してみると、3つのパラメーターともにp

　ドイツのバイエル ヘルスケア社と米国オニキス・ファーマシューティカル社は3日、放射性ヨウ素治療抵抗性の局所進行性または転移性分化型甲状腺がん患者を対象としたネクサバール錠（一般名：ソラフェニブトシル酸塩）の第III相臨床試験において、主要評価項目である無増悪生存期間の統計学的有意な延長が認められたことを発表した。バイエル薬品が10日に報告した。　DECISION (stuDy of sorafEnib in loCally advanced or metastatIc patientS with radioactive Iodine refractory thyrOid caNcer）試験は、無作為化プラセボ対照の国際多施設共同試験。　同試験では、化学療法やチロシンキナーゼ阻害剤、VEGFまたはVEGF受容体を標的としたモノクローナル抗体、またはその他の分子標的薬の前治療歴のない、放射性ヨウ素治療抵抗性の局所進行性または転移性分化型甲状腺がん（乳頭がん、濾胞がん、ヒュルトレ細胞がん、低分化がん）の患者さん417名が登録され、ネクサバール400mgを経口で1日2回投与する群と、同量のプラセボを投与する群に、無作為に割り付けられた。プラセボ群の患者の病勢が進行した場合は、患者の状態を考慮した上で、治験責任医師の判断により、ネクサバールの投与に切り替えるとが可能であった。本試験の主要評価項目は、RECIST基準に基づいた無増悪生存期間で、副次評価項目は、全生存期間、無増悪期間、奏効率、奏効期間などであり、併せて安全性と忍容性も検討されたという。　試験の有効性および安全性に関する詳細な分析の結果は、今後開催される医学学会で発表される予定とのこと。詳細はプレスリリースへ（PDF）http://byl.bayer.co.jp/html/press_release/2013/news2013-01-10.pdf

第1回「息が苦しいのはどういう時ですか?」第2回「胸が痛いのは、心臓のせいだけではありません」第3回「慢性の咳にはまずCXRから」第4回「先生、痰に血が混じっているのですが・・・」 第1回「息が苦しいのはどういう時ですか?」鑑別の難しい呼吸器疾患へのアプローチのポイントについて、役立つ情報が満載です。【CASE1:軽い咳と白色痰が続くために来院した65歳の男性】身体所見は特に問題ありません。しかし、よくよく聞いてみると、数年前から駅の階段を昇る時に息苦しさがあり、最近強くなってきたことがわかりました。また、この患者は40本/日の喫煙を45年間続けていました。労作時呼吸困難は、医師から尋ねないとわからないことが多いため、詳細な問診が重要なポイントになります。検査の結果、労作時呼吸困難の原因は重度のCOPDでした。他に考えられる労作時呼吸困難を引き起こす症例としては間質性肺炎があります。その診断方法、病期分類、治療について詳しく解説します。【CASE2:3ヶ月前から駅の階段を昇るときに息苦しさを感じ始め、増悪傾向の60歳女性】この方は、ペットとしてチンチラを飼っています。肺疾患の場合、ペット飼育歴や住環境を必ず確認します。診察の結果、聴診で両下肺野でfine cracklesを聴取しました。呼吸副雑音を聴取したときは、その音の性質とフェーズを確認することで、その原因をある程度絞り込むことができます。その方法について、詳しく解説します。そして、びまん性肺疾患の場合、症状がない場合でも専門医に送ることが勧められています。必要な検査を実施し、治療方針を立てて、協力しながら治療を進めることが重要です。この患者の場合も、検査の結果、意外なところに原因がありました !第2回「胸が痛いのは、心臓のせいだけではありません」気胸の鑑別、画像による診断、治療などについて詳しく解説します。【CASE1:突然刺されるような胸痛を訴えた42歳の男性】胸痛といえば、循環器疾患を思い浮かべますが、今回は呼吸器による胸痛の症例です。労作時に呼吸困難があったことから、胸部X線写真を撮った結果、気胸であることがわかりました。気胸は、つい見逃しがちな疾患といえますが、まずは、「胸痛の鑑別診断に必ず含める」ということを気を付けたいところです。若年に多いとされる自然気胸ですが、40代でも発症する例はあります。気胸には緊急性を要するものがあるため、この患者のように突然発症した場合は、まず救急車で搬送するのが原則です。【CASE2:3ヵ月前から慢性的に右胸痛を訴える58歳の女性】労作時呼吸困難を伴うため、胸膜炎などによる胸水が疑われます。単純エックス線写真を撮影したところ、右肺にかなりの胸水が貯留していることが確認されました。CTも撮影してよく確認してみると、胸水の貯留している右肺ではなく、比較的健康に見えた左肺にその原因につながる影が確認されました。胸痛の診断のポイントは、ずばり問診です。痛みの性状にくわえて、突然発症したか、持続するか断続的かなどの時相的な要素も重要なポイントになります。胸痛には、解離性大動脈瘤など、緊急性の高い疾患も含まれますので、しっかり問診をして鑑別することが重要です。これらのポイントについて、具体的にわかりやすく解説します。第3回「慢性の咳にはまずCXRから」慢性咳嗽についてポイントを詳しく解説します。【CASE1:15本/日の喫煙を40年間続けてきた62歳男性】咳嗽の出現をきっかけに救急室を受診し、気管支炎の疑いで抗菌薬を処方されましたが、改善しませんでした。その後、抗菌薬を変えたところ効果があったかにみえましたが、またすぐに咳嗽が再燃してしまいました。このように、長引く咳をみたときには、まず胸部単純写真(CXR)を撮ることが、診断のポイントになります。本症例では、CXRから結核を疑い、検査の結果結核と診断されました。初動が遅れることで結果的に治療が遅れ、感染の可能性が高まってしまいました。このような事例を防ぐためには、常に疑いをもち、問診の時点から結核を発症しやすい患者を見ぬくことがコツです。また、多剤併用が原則の治療についても、詳しく解説します。【CASE2:乳がん術後、化学療法中の65歳女性】数カ月前から乾性の咳が続くため、咳喘息の疑いで吸入ステロイド治療を開始しましたが、改善はあるものの軽快しません。胸部単純写真を撮影したところ、正面では問題がないように見えましたが、側面では、ちょうど心臓の裏側に隠れるように浸潤影が確認されました。咳の鑑別において重要なことは、まず腫瘍、結核などの器質的疾患を除外することです。そのためには、胸部単純写真は正面だけでなく、側面も撮ること、必要があればCTを撮って確認することが重要です。どのような場合にCTを撮ればよいのか、ポイントをお伝えします。また、遷延する咳の鑑別について詳しく解説します。第4回「先生、痰に血が混じっているのですが・・・」血痰の鑑別について、詳しく解説します。【CASE1:半年ほど前から、週に2〜3回、断続的に痰に血が混じるようになった77歳の女性】60歳ごろから検診などで胸部異常陰影を指摘されていましたが、経過観察となっていました。血痰をみると、まず結核、肺がん、気管支拡張症などを疑いますが、最初に考えなくてはいけないことは、「本当に血痰なのかどうか」です。もしかすると、口腔内の出血や、吐血の可能性もあります。この患者の場合は、以前より胸部異常陰影があることと、喫煙歴などから肺病変の疑いが強いと考え、検査をしたところ、非結核性抗酸菌症であることがわかりました。非結核性抗酸菌症においては、最終的な診断が出るまで、必ず結核の疑いを持つことが重要です。【CASE2:若い頃から気管支拡張症を指摘されていた66歳の女性】3日前から発熱、喀痰が増加し、近医で肺炎と診断されて、抗菌薬治療を開始していました。ところが、入院当日に持続する喀血があり、救急車で搬送。画像検査では、気管支拡張症と肺の病変が認められました。喀血において、最も重要なことは、その量です。出血の原因より、喀血による窒息のほうが重要な問題を引き起こすためです。本症例においても、大量の喀血とされる600ml/24hrを超えると思われる出血がありました。このような場合、まず気道確保が重要です。気管支鏡検査をしたところ、出血部位を下方にしても両側に血液が流れこむほどの出血があったため、気管支ブロッカーを使用して気道を確保しました。その後、原因とみられる気管支動脈をBAEによって塞栓しました。このように、大量喀血は緊急性の高い場合が多く、その検査の流れなどを詳しく解説します。

乳がんに対する抗体治療であるトラスツズマブの登場は大きな衝撃であった（Slamon DJ et al. N Engl J Med. 2001; 344: 783-792.）。トラスツズマブの開発を最初として、固形がんに対する分子標的薬の開発が加速した。トラスツズマブの第三相試験の発表から10年、T-DM1が登場した。T-DM1は、HER2抗体であるトラスツズマブにemtansineという微小管に採用する化学療法剤をリンカーでくっつけた薬剤である。　抗体薬に抗がん剤（殺細胞薬）を接合した薬剤はAntibody-Drug Conjugate（ADC）と呼ばれる新しい製剤である。従来の抗がん剤は殺細胞効果が強いため、がん細胞も正常細胞も同様に死滅させてしまい、副作用が強いことが問題であった。ADCは、抗体ががん細胞に結合した後で殺細胞効果が発揮されるため、より副作用が軽減され、効果が高まると期待されている。実は20年以上も昔から「ミサイル療法」などと言って開発の期待がされていた製剤であるが、トラスツズマブの成功によりやっと実現されたと言える。血液腫瘍では、既にゲムツズマブオゾガマイシン（商品名：マイロターグ）という薬剤が開発されているが、T-DM1は固形がんで有効性が証明された初めての薬剤ということになる。　この試験は、前治療として、トラスツズマブの既往のある進行乳がん患者に対して、現在の標準治療であるラパチニブ＋カペシタビン療法（内服薬）とT-DM1（静注）とを比較したものである。　プライマリーエンドポイントは、当初は、無増悪生存期間（PFS）のみであったのが、途中で全生存期間（OS）も評価できるようにして、サンプルサイズを再計算し、目標症例数を580名から、980名に増やしている。これは、最近の抗がん剤開発で“PFSのみ延長させ、OSには影響を与えない”といった、解釈が困難な第三相試験の結果の発表が相次いでなされたことの影響が少なからずあったものと考えられる。　OSの結果は、2回目の中間解析で、有効中止の基準ラインであるP=0.0037を下回った（P

「悪性疾患 case1」―68歳男性・・3週間続く発熱―「悪性疾患 case2」―69歳女性・・皮疹を伴う発熱―「悪性疾患 case3」―30歳女性・・長期血球増加の発熱―「悪性疾患 case4」―57歳男性・・血小板減少を伴う発熱 「悪性疾患 case1」　―68歳男性・・3週間続く発熱―不明熱の原因として多く考えられる疾患に感染症、膠原病、悪性疾患が上げられます。第3巻は、そのひとつである悪性疾患の専門医・大木康弘先生をゲストに招き、専門家の視点を交えて更に詳しく不明熱を探求していきます。悪性疾患が原因の不明熱は、画像検査の発達とともに少なくなってきましたが、それでも見落としは禁物。B症状と呼ばれる「発熱、盗汗、体重減少」と悪性疾患との関係も詳しく解説します。「悪性疾患 case2」　―69歳女性・・皮疹を伴う発熱―悪性疾患の難しいところは他の疾患と違い、病歴や身体診察には手がかりが少ないことです。それゆえ常に鑑別の候補として頭の片隅に置いておくことが必要です。年齢や出身地なども考慮して、皮疹などの小さな手がかりもおろそかにしないようにしましょう。当然、確定診断には画像や検査が不可欠ですが、どんな悪性疾患がどの程度の割合で発熱症状を来すのか、またそれはどのくらい予後に影響するのかを知識として持っておくことは非常に重要です。診療の幅を広げる知識を、是非会得してください。「悪性疾患 case3」　―30歳女性・・長期血球増加の発熱―不明熱の患者さんが悪性疾患であることは、それほど多くありません。また、症状も非特異的で、一般診療でそれと特定することはなかなか難しいものです。しかし、常に鑑別の中に入れておくことは重要です。例えば、「白血球値が下がらない」という今回の症例では、もちろん第一に考えるのは感染症ですが、「原因が見つからない」、「なかなか白血球値が下がらない」、そんなときはやはり血液疾患を考慮する必要があります。今回はヒントになる症候もいくつかご紹介します。稀だからこそ、常に疑いの目を持っておくことが大切なのです。後半では化学療法で問題になる「好中球減少時の熱」を解説します。抗菌薬は何をどう使えばいいのか、G-CSF 製剤は有効か、など皆さんの疑問にお答えします。「悪性疾患 case4」　―57歳男性・・血小板減少を伴う発熱―不明熱の診断といえば、やはり“忍耐”の一語につきます。今回はこのことが実感できる症例をご紹介します。熱の他には病歴、身体所見ともに特筆すべきことがなく、検査でも血小板が低い、LDH が高い、など非特異的な所見ばかり。感染症や膠原病の可能性をひとつひとつ消していき、確定診断に迫るために苦痛を伴う生検を繰り返す。さて、最後にたどり着いた診断は…?医師にも患者にも根気の要る不明熱。その診断の過程を追いながら“診療のパール”を多数お見せいたします。さらに、不明熱を見る上で知っておきたい血球貪食症候群についても詳しく解説します。ぜひ知識として覚えていただきたいです。

　アステラス製薬は20日、米国子会社であるアステラス ファーマ US, Inc.とジェネンテック社が米国で共同販促をする HER1/EGFRチロシンキナーゼ阻害剤タルセバ（一般名：エルロチニブ）について、既承認の診断法で確認された EGFR 遺伝子変異を有する局所進行性又は転移性の非小細胞肺がんに対する一次治療の追加適応症について、米国食品医薬品局（FDA）に販売許可申請を提出したと発表した。　今回の申請は、EGFR遺伝子変異を有する進行性の非小細胞肺がん患者を対象に実施した、タルセバとプラチナベースの化学療法の一次治療としての有用性を比較する無作為化比較国際共同第III相試験（EURTAC試験）の結果に基づいている。　ロシュ・モレキュラー・ダイアグノスティックス社によって開発された、EGFR遺伝子変異を有する非小細胞肺がん患者を特定するためのコンパニオン診断薬（cobas EGFR Mutation Test）は、現在、米国医療機器放射線保健センター（CDRH：Center for Devices and Radiological Health）において審査中だという。欧米では肺がん患者の10人に1人（10％）、アジアでは10人に3人（約30％）が EGFR遺伝子変異を有すると推定されている。詳細はプレスリリースへ（PDF）http://www.astellas.com/jp/corporate/news/pdf/121120_Jp.pdf

　トラスツズマブエムタンシン（TDM-1）は、HER2陽性進行性乳がん患者［トラスツズマブ（商品名：ハーセプチン）とタキサン系薬剤による治療歴のある］に対して、ラパチニブ＋カペシタビン療法と比較して無増悪生存期間、全生存期間を有意に延長することが示された。毒性も低かった。TDM-1は、抗体医薬品トラスツズマブと化学療法薬のDM1が安定したリンカーにより結合した抗体薬物複合体である。カナダ・Sunnybrook Odette Cancer CentreのSunil Verma氏らEMILIA試験グループによるTDM-1の有効性と安全性を検討した第3相無作為化試験の結果は、NEJM誌2012年11月8日号（オンライン版2012年10月1日号）で発表された。TDM-1群とラパチニブ＋カペシタビン群に割り付け有効性と安全性を評価　EMILIA試験は2009年2月～2011年10月に、26ヵ国213施設から被験者を登録し行われた国際多施設共同無作為化オープンラベル試験。トラスツズマブとタキサン系薬剤による治療歴のあるHER2陽性進行性乳がん患者991例を対象とし、TDM-1群とラパチニブ＋カペシタビン群に無作為に割り付け追跡した。　主要エンドポイントは、独立審査委員会が評価した無増悪生存期間、全生存期間、安全性とした。副次エンドポイントは、試験担当医が評価した無増悪生存期間、客観的な奏効率、症状増悪までの期間などだった。全生存期間中の中間解析は2回行った。TDM-1群の増悪・全死因死亡ハザード比は0.65　結果、主要エンドポイントの無増悪生存期間中央値は、TDM-1群9.6ヵ月に対し、ラパチニブ＋カペシタビン群は6.4ヵ月で、TDM-1群の増悪・全死因死亡ハザード比は0.65だった［95％信頼区間（CI）：0.55～0.77、p＜0.001］。　全生存期間中央値（2回目中間解析時点）は有効性の中止基準を超えるものだった（30.9ヵ月vs. 25.1ヵ月、全死因死亡ハザード比：0.68、95％CI：0.55～0.85、p＜0.001）。　客観的奏効率はTDM-1群のほうが有意に高く（43.6％vs. 30.8％、p＜0.001）、試験担当医が評価した無増悪生存期間（p＜0.001）、症状増悪までの期間（12.6ヵ月vs. 6.5ヵ月）などその他の副次エンドポイントもすべてTDM-1群のほうが良好だった。　安全性については、グレード3または4の有害事象発生率はラパチニブ＋カペシタビン群のほうが高かった（57％vs. 41％）。TDM-1群の発生が高率だったのは、血小板減少症、血清アミノトランスフェラーゼ値上昇で、下痢、悪心、嘔吐、手掌・足底発赤知覚不全発生率はラパチニブ＋カペシタビン群で高率だった。

　シスプラチンと血栓塞栓症リスク増加の関連を示唆する報告がいくつかあるが、シスプラチンベースの化学療法による静脈血栓塞栓症（VTEs）のリスクについての研究は十分ではない。米国のSonia Seng氏らは、無作為化比較試験の系統的レビューとメタアナリシスを行い、シスプラチンベースの化学療法が非シスプラチンベースの化学療法と比べて、進行固形がん患者の有意なVTEsリスクの増加に関連していることを報告した。Journal of Clinical Oncology誌オンライン版2012年11月13日号に掲載。　著者らは、PubMedで1990年1月1日～2010年12月31日に公表された論文を検索し、固形がん患者に対する「シスプラチンベースのレジメン」対「非シスプラチンベースのレジメン」を評価した前向き無作為化第II相および第III相試験を解析対象として、すべてのグレードのVTEsについてデータを抽出した。研究の質はJadadスコアを、また、発生率、相対リスク（RR）、95％信頼区間（95%CI）はランダム効果モデルを用いて算出した。　主な結果は以下のとおり。・38の無作為化比較試験における種々の進行固形がん患者8,216例を解析した。・VTEsの発生率は、シスプラチンベースのレジメンで治療された患者では1.92%（95%CI：1.07～2.76）、非シスプラチンベースのレジメンで治療された患者では0.79%（95%CI：0.45〜1.13）であった。・シスプラチンベースのレジメンで治療された患者で、VTEsのリスクが有意に増加した（RR：1.67、95％CI：1.25～2.23、p=0.01）。・サブグループ解析でRRが最も高かったのは、シスプラチンの用量が30mg/m2/週を超える患者（RR：2.71、95％CI：1.17～6.30、p=0.02）と、2000年～2010年に報告された試験（RR：1.72、95％CI：1.27～2.34、p=0.01）であった。

がん治療は、分子標的薬の登場により飛躍的に進歩してきているといえるが、StageIV（遠隔転移のある）の進行がんに対しては、より長い期間延命ができるようになってきてはいるものの、残念ながら治癒が得られるまでには至っていない。　NEJMに掲載された今回の調査は、米国の医療現場で、転移のある進行がんが化学療法により治癒可能であると誤解している患者が、肺がんで69％、大腸がんで81％であったというものである。この結果は、新しいがん治療薬が次々と承認されてきているこの時代に、医師は患者に、次々と化学療法を使いたいがために、治療効果を楽観視させているのではないか、と警鐘を鳴らすものとも解釈できる。　この調査の弱点としては、患者自身に対してのみの聞き取り調査であるため、医師から実際にどのように説明されているのかは不明という点である。すなわち、医師からは実際には治癒不能と伝えられており、患者は治癒不能ということを理解はしているが、治癒を「希望」、あるいは「期待」して、インタビューに答えているという可能性もある。また、今回の調査のアウトカムが、化学療法に対する効果への理解度ということであるが、その理解度が、患者のQOL（生活の質）にどの程度影響したか、という真のアウトカムまで評価していないことは不十分であると思われる。　実際に、医師が進行がん患者に予後まで説明しているのは、3分の１程度という報告がある（Kiely BE et al. Semin Oncol. 2011; 38: 380-385.）。また、進行がん患者に対する調査で、終末期に関するケアについて、医師と話し合いをしなかった患者は、話し合いをした患者と比べて、ホスピスに入院する期間が短く、精神的苦痛が多く、生前の最後の週に積極的治療（化学療法や蘇生術など）が行われる傾向があり、QOL（生活の質）も低かった、という報告もある（Wright AA et al. JAMA. 2008; 300: 1665-1673.）。このように適切な予後の説明をせず、患者に現実的でない希望を抱かせることによって、化学療法を安易に促してしまうことは好ましいことではない。一方で、可能性・確率を丁寧に説明しない乱暴な予後告知は、患者、家族に多大な精神的負担を与えてしまうだけであるという調査報告もある（Morita T et al. Ann Oncol. 2004; 15: 1551-1557.）。わが国でも、最近の傾向として、余命告知が平易に行われてしまっているという傾向があり、そのために「もう治療がない」と、治療を求めてさまよう「がん難民」が増加しているといわれている（The Wall Street Journal, January 11, 2007.）。　進行がん患者と、希望を損なうことなく、予後について話し合うということは、大変困難なことではある。しかし、大切なのは、患者とよいコミュニケーションを取る、ということに尽きると思う。治療医と患者の良好なコミュニケーション（お互いに尊敬し合う、質問がしやすい雰囲気、化学療法が終了しホスピスに移行した後でもコミュニケーションをとり続けることなど）が末期がん患者のQOLを高める要素となること、そのために、医師のコミュニケーション技術を高めることの重要性が最近話題になっていることでもある（ASCO POST, September 15, 2012, Volume 3, Issue 14.）。勝俣 範之先生のブログはこちら

不正受給問題に端を発し、生活保護のあり方が議論されている中、現在窓口負担がゼロである医療費について患者の一部負担を求める、あるいは後発医薬品の使用を義務付けるという案も出ています。今回の「医師1,000人に聞きました！」ではこれを踏まえ、現場の立場でこの問題がどのようにとらえられているのか尋ねてみました。コメントはこちら結果概要医師の7割以上が生活保護受給者の医療費一部負担に賛成医療費一部負担案に賛成したのは全体の73.1％。勤務形態別に見ると病院医師では76.2％、一般診療所医師では64.9％と、窓口業務まで管理する立場である一般診療所医師は若干低い結果となった。賛成派からは「年金生活者や、働きながら保険料を納め医療費の一部負担をしている低所得者がいることを考えると、生活保護受給者のみ全て無料というのは不公平」といった意見が見られた。「違った方法を考えるべき」医師、『いったん支払い、後日返還しては』など次いで15.6％の医師が「違った方法を考えるべき」と回答。コスト意識を持ってもらうために『いったん支払ってもらい返還する形に』、複数の施設を回って投薬を受ける患者や、悪用する施設の存在を踏まえた『受診施設の限定』などが挙げられた。「現状のままで良い」医師、『理念を維持しながら受給認定を厳密に』一方「現状のままで良い」とした11.3％の医師からは、『生活保護の本質まで変えるべきではない』『受給認定を厳格にすることで対応すべき』といった意見のほか、『現実に支払ができなければ病院の負担になるのが見えているので』といった医師もいた。"後発医薬品の使用義務付け"、病院医師の約6割が賛成、一般診療所医師では意見割れる薬の処方にあたり、生活保護受給者へは価格の安い後発医薬品を義務付けるという案に対しては全体の54.1％が賛成、「現状のままで良い」とした医師は28.9％であったが、一般診療所医師に絞ると賛成40.3％、現状維持37.3％と割れる結果となった。賛成派からは、『後発品は国が「先発品と同等」としているので問題ない』、現状維持派からは『必ずしも薬効が同じとは限らないと考えるため』『院内処方で扱いがない場合がある』『処方の裁量権は医師にある』といったコメントが寄せられた。設問詳細生活保護受給者の医療費負担についてお尋ねします。現在、生活保護受給者が医療サービスを受ける場合、その費用は直接医療機関に支払われ本人負担はありません。市町村国保の被保険者などと比べて生活保護受給者1人当たりの医療費のほうが高いことなどを理由に、適正化のための取り組みを強化すべきだという意見も挙がっています。これに関し、10月23日の日本経済新聞では『三井辨雄厚生労働相は23日の閣議後の記者会見で、生活保護の医療費の一部を受給者に負担させることに関して「自己負担を導入すれば必要な受診を抑制する恐れがあり、慎重な検討が必要だ」と述べた。価格が安い後発医薬品の使用を義務付けることについては「一般の人にも義務付けられていないのに生活保護受給者だけに義務付けるのは難しい」との認識を示した。　生活保護受給者の医療費は全額公費で負担しており、生活保護費の約半分は医療費が占める。財務省は22日の財政制度等審議会の分科会で、医療費を抑制するために医療費の一部自己負担の導入と後発医薬品の使用を受給者に義務付けることを提案していた。』と報じられています。そこで先生にお伺いします。Q1. 医療費適正化のため、生活保護の医療費の一部を受給者に負担させることについて、いかがお考えですか。賛成違った方法を考えるべき現状のままで良いQ2. 生活保護受給者に後発医薬品の使用を義務付けることについて、いかがお考えですか。賛成違った方法を考えるべき現状のままで良いQ3. コメントをお願いします（Q1・2の選択理由、「違った方法を考えるべき」とした方は代替案、その他患者さんとの具体的なエピソード、など、どういったことでも結構です）2012年10月26日（金）実施有効回答数：1,000件調査対象：CareNet.com医師会員CareNet.comの会員医師に尋ねてみたいテーマを募集中です。採用させて頂いた方へは300ポイント進呈！応募はこちらコメント抜粋　（一部割愛、簡略化しておりますことをご了承下さい）「先発品と後発品の効果がまったく同じと保証できない現状では後発品の義務は困難。感冒薬程度なら問題ないが高度医療を必要とするような患者さんでは問題が出ると思う。」（50代診療所勤務,消化器科）「全くの無料は無駄の原因。工夫の余地をなくす。」（50代病院勤務,内科）「後発品をとるか否かは自由意志とすべき、その代り 医薬品の５％（0.5割負担）でも徴収すべきと思う。そうすれば、安い方を望むなら自ら選択することになる。」（60代以上病院勤務,血液内科）「一部負担は、真面目な方には受診抑制になって、重症化する可能性が出る。生活保護に甘えている方は病院で怒って現場の混乱を生むだけで何の意味もない。それよりは、医療費の適正化をすすめるべきである。求められても不要なお薬は出さない。出さないからと暴れたり、怒ったりする方へのペナルティを明確化する方が良い。後発品義務付けは、治療内容の権利の侵害に当たる可能性があるので勧奨程度にすべき。例えば、糖尿病の治療であっても同じようにHbA1cを下げる薬はあるが、合併症などを防ぐそいう視点で新薬が使用できない場合、将来の合併症を増やし結局医療費の高騰につながる」（40代病院勤務,呼吸器科）「一部負担にしたとして、お金を払ってくれない人を診療拒否できるのなら生保の負担金をつくっても良い。」（50代診療所勤務,内科）「不正受給ばかりが報道されているが、大多数の受給者は後ろめたさから声を上げられないと思います。もちろんどんな医療機関にもフリーに何度でも受診できるということは良くないので、受診可能な機関を一定の生活圏内に制限することや、通院手段を制限するなどの方策も考えられます。」（40代病院勤務,内科）「救急外来への頻繁な来院はペナルティがあっても良い。」（50代診療所勤務,小児科）「負担がないことですべて許されていると考えている受給者が多く、一人ひとりに理解させることは極めて困難であり、一律に決めるべきである」（50代病院勤務,外科）「受給金をパチンコで使い果たし無料で入院、なんてことができないよう方策を考えてほしい。」（50代診療所勤務,腎臓内科）「医療費の負担増加とこれに対する原資の増加を期待する事の難しい情勢からみてやむを得ない事と思います。逆にそのことで負担が少しでも軽減されるのではないかと思います。」（50代病院勤務,産婦人科）「抗けいれん剤を後発品に変更して、ずっと起こっていなかった発作が起こったことがある。後発品を義務づけるなら、特定の薬品に限定すべきと思う。」（50代病院勤務,リハビリテーション科）「一部負担といっても幅があるのでどの程度負担させるのかによって意見が違うと思う」（60代以上病院勤務,腎臓内科）「先発薬と後発薬両方を揃えるのは医療機関に負担となるので反対。」（40代診療所勤務,腎臓内科）「一般の患者は医療費負担は上限ありになっている。生活保護者も基本的には同じ枠組みで良い。上限額に配慮するとか、いったん支払いさせて申請後（部分的に）返ってくるとか。」（40代病院勤務,耳鼻咽喉科）「自己負担をつけても支払いをたぶんしないで病院の負担になるので、現状のままでよい」（50代病院勤務,循環器科）「一律というのは如何か。生活保護を必要としてないのに受給されている人と 本当に必要な人がいることがそもそもおかしいのだが。この両者は区別して、必要ない人は切って欲しい」（40代病院勤務,消化器科）「医療費一部負担は受診抑制に繋がる。また、後発品を使用していない当院では、診察できないことになる。いまだに後発品に不安要素がある事を先に改善すべき。」（50代診療所勤務,内科）「最低保証賃金より保護費の方が高い現状は異常。ワーキングプアの方々が強いられている窮状は、生活保護の方々にも受け入れていただく必要がある。」（40代病院勤務,精神・神経科）「当院受診の生活保護者の半分は疑問に感じる人が多いのは事実、「魚釣りに行って風邪をひいた、点滴をしてくれ」などざら」（50代病院勤務,神経内科）「目に余るケースがあるから、と言って生活保護の本質まで変えるべきではない。取り締まるには人件費などかかるので、現状のままのほうがよい。」（60代以上診療所勤務,精神・神経科）「服薬指導を徹底させ、薬の無駄を少なくすることが大切だと思います。みんながその費用を負担していることを自覚する必要があります。生保患者さんが立て替えで支払うことも一つの案だと思います。」（50代診療所勤務,内科）「後期高齢の生活保護者は無料のままで、若年者は就労を図る意味でも有料化すべき。」（60代以上診療所勤務,内科）「今ほど生保の継続が必要な時期はない」（50代診療所勤務,内科）「他の患者さん同様に窓口負担分をとって、還付を検討すべきでしょう。」（40代病院勤務,内科）「『生活保護で自己負担がないから先発品を処方してくれ』と堂々と言う患者がいて腹が立った」（50代診療所勤務,整形外科）「生活保護でも本当に働きたい人もおり、そういう方はむしろ病気があってもギリギリまで我慢してしまう傾向が強いと思います。元々自分は生保でもそうでなくても基本的に必要不可欠なことしかせず、差はつけていない。この議論自体がおかしいと思う。」（40代診療所勤務,内科）「薬代がタダなので、あまり必要の無い薬を「念のため・・」などと言ってもらって無駄にしていることが有る。」（40代病院勤務,内科）「受診できる病院を限定するとか、カルテを１つにするとか、不正な薬剤処方をなくしたり、不要な受診を減らしたりの工夫が必要」（30代以下病院勤務,小児科）「コンビニ受診は避けるべきだが、本当に加療の必要なひとには受診萎縮にならないようすべき」（50代診療所勤務,口腔外科）「低収入であるが故に受診を控えて病状の悪化を招いたり、経済的理由で後発医薬品しか選択できない勤労者が存在することを考えれば、生活保護受給者が何の躊躇もハンディも無く医療を求めることは問題である」（40代診療所勤務,呼吸器科）「行政側から患者(生保受給者)に説明し、後発品使用を了解(同意)させ、医療機関にその旨｢書面で｣申し出る。しかし、その場合も最終的には医師の処方権は留保される。」（60代以上診療所勤務,消化器科）「小額でも一部負担とすることで、毎日不要な点滴をしたりする方は減るでしょう。」（40代病院勤務,内科）「薬品は、好みもあり人によっては効果の違いもあるので、義務付けは賛成しかねます。」（50代病院勤務,整形外科）「働ける様な若者も生活保護を受け、日中ぷらぷらしやたらと必要以上に病院へ来る方、結構見かけます。生活保護を受ける基準や負担額なども細かく等級を設けて、等級に応じて設定したらいいのではないか。」（40代診療所勤務,内科）「生活保護を受けている割に子供にピアス、アクセサリーがジャラジャラ・・・本当に必要な家族への受給を充実させ、このような家庭へ受給はしないようにしっかりした制度設計をやり直すべき」（40代病院勤務,小児科）「『どうせタダなんだから薬だしてよ、検査してよ、病院のもうけになるんでしょ』という患者もいる。町のドラッグストア感覚（それよりも手軽）みたいに思っている。一部でも自己負担させるべき。後発品は合う・合わないもあるので義務づけはちょっと乱暴。」（40代診療所勤務,内科）「どの医院も薬局もすべてのものに対応できるものではないので、義務付けではなく、やはり努力目標にせざるを得ないと思う」（50代診療所勤務,泌尿器科）「生活保護になりやすくなっている状態を検討すべき。ならなくていい人もなっている感じと一度生活保護になってしまった人がぬけたくなるような部分も必要なのではないか」（40代病院勤務,血液内科）「『おいしい』ことはなるべく少なくしていくことで、本当に必要な人が「仕方なく受ける」最後の砦にするべき。」（40代病院勤務,内科）「薬を貰うために何軒も医療機関を回るので、公的な指定医療機関を設置しては」（50代診療所勤務,循環器科）「生活保護一歩手前の患者様（化学療法中）を何人か診ているが、その方のほうが、よっぽど生活は苦しいと思います。高額の治療を断念している方もおられます。生活保護受給者は、医療に関しては恵まれすぎ！です。生保以外の方で後発薬を希望される方は多いですし、私自身も抵抗はありません。一部でも自分で負担できないなら後発薬で我慢するべきだし、一時金を払うことは、むやみな受診の抑制に効果あると思います。 上記のような何らかの対策をとらないと、さらに他の人たちの負担が増えてしまうと思います」（40代病院勤務,外科）「一部負担といっても現実に負担できない患者がいれば、それは結局支払われずに病院の負担になる。末端の医療機関への責任転嫁である。現状の後発品制度には多大な問題がある。制度自体に根本的な議論がなされない限り簡単に賛成とはいえない。」（50代病院勤務,循環器科）「国策として後発医薬品の使用を推進するのであれば、先発品にこだわる必要はないはず。生活保護とはあくまでも援助なのだから受給者に選択権はないはずである。」（40代病院勤務,皮膚科）「一旦納付→後日給付にすべき．疾患によっては（アレルギー疾患等）後発薬を使うことは避けるべきで全て義務付けというのは不適切」（40代病院勤務,内科）「風邪などの軽症疾患は自己負担を導入し、慢性疾患や重症疾患はこれまでどおりにしては。」（30代以下病院勤務,小児科）「生活保護が本当に必要な人もいることを忘れてはいけない。」（40代病院勤務,精神・神経科）「働いて健康保険料などを納め、医療費の一部負担をしている、生活保護とあまり年収のかわらない人もいるのだから、何らかの負担は必要と思います」（50代診療所勤務,内科）「ともに、大いに賛成です。 現場の目から見て、「生保だから必要のない受診を気軽に繰り返している人がいる」ということは明白。必要な受診を抑制する可能性も皆無とは言えませんが、本当に必要な場合には、収入や家庭環境などについて綿密な精査を行った上で、自己負担金の免除を決める制度を別途設ければ良いと思います。 もっといえば、不適切受診の内容や明らかに贅沢な生活実態などを医師側から通報できる制度があれば良い」（30代以下病院勤務,循環器科）「基本は後発品とし、医師の判断で変更できればと思います。一部負担で受診抑制を心配するのであれば、その前にワーキングプアといわれきちんと保険料を収めているのに窓口負担を心配して受診できない方々に補助すべきだ。生活保護は最低限の生活を保証すればよいのだから、そうしたものをもらわず働くワーキングプアの方々以上の保護は要らないはず。」（30代以下病院勤務,小児科）「一部の不心得者のために、真に保護が必要な人への援助を削るべきではない。マクロの視点しか持っていない役人やマスコミの怠慢が世の中をどんどん歪めている。不正受給をなくすべく、役人がきっちりと精査することだ」（50代診療所勤務,内科）「生活に必要なお金を受給されているのだから、医療機関の受診、薬代も他の方と同様に支払うべきである。」（40代病院勤務,内科）「不必要に多くの薬をもらって余っていてもなくなったと主張し、さらに多く持って帰る患者がいる。量や種類の制限は必要と思う。」（30代以下病院勤務,整形外科）「経済的理由からジェネリックを希望する人が多い中、全額免除の人だけが高い薬を使うのはヒトとして納得できない。」（30代以下病院勤務,呼吸器科）「生活保護受給者は高価な治療薬を使えるが、通常の被保険者はお金の関係で使いたい薬も使わないでいることがある。何かおかしいです。」（50代病院勤務,呼吸器科）「生活保護受給者が時間外に不必要な受診をすることが度々みうけられるので、時間外受診料などに自己負担を導入すればよいと思う」（30代以下病院勤務,整形外科）「多くの人に不正がないと信じるが、隣人などから薬をもらうよう頼まれてくる人もいるようである。」（50代診療所勤務,内科）「望ましいことではないが、すべてのことについて性悪説にたった制度が必要になってきていると思う。」（50代病院勤務,内科）「生活保護がsafety-netとしての役割を担っていることを考えると、生活保護の医療費の一部を受給者に負担させることは少し賛成しにくい。しかし生活保護を延々と受け取って無料であることを良いことに薬の処方を欲しがる患者がいることは事実であり、それを悪用して薬を無駄に処方させている病院があるのも事実なので、必要以上の処方を行なっていると判断された医師に厳罰が発生するような仕組みのほうが抑制効果があるのではないかと思う。ただし、その基準を明確にする必要があるが、その基準は非生活保護受給者よりも厳しい基準であるべきだと思う。」（30代以下病院勤務,外科）「生活保護の患者さんがブランド物のバッグをもって受診しましたが、このような人に私たちが支払った税金が使われていると思うと、憤りを感じます。」（50代診療所勤務,内科）「もともと、病気で仕事ができないことによる生保受給が多く、一般人に比べ医療費が高くなるのは当然だと思います。 むしろ、何万円ものタクシー代や、飛行機利用を許した対応など、自治体側の対応の仕方が不適切なことの方が問題かと思います。」（50代診療所勤務,消化器科）「医療費の膨張に歯止めをかけるためにはやむを得ないと思う。ただ、原疾患で働けなくて生活保護になっている人は別に扱う事が必要。」（50代診療所勤務,皮膚科）「後発品の場合、特に呼吸器系後発医薬品に変更した際に効果が落ちる例も経験している。効果が落ちた場合は、受診回数の増加や時間外受診の発生などに繋がる場合があるので、義務づけはあまり賛成できない。」（30代以下その他医師,呼吸器科）「奈良の山本病院の事例を含め悪用が目に余り歯止めが利かない」（50代診療所勤務,内科）「利益を享受する分の負担は当然」（30代以下病院勤務,神経内科）「本当に医療を必要とする患者の医療費公費負担と、無料をよいことに安易に行なわれる受診やそれを食い物にする医療機関を選別する方法が必要である。」（50代病院勤務,内科）「低所得者、年金生活者などの方たちは、少ない収入の中で保険料も払い、さらに医療費の何割かを負担している。生活費を切りつめてもいるわけで、生活保護費を丸々自由に使える生活保護者と比べると非常に不公平。 後発医薬品は、無料であるならば選択の自由はなくしてもいいと思っています。厚労省の認可していない薬ならいざ知らず、認可されている薬品なので義務付けてもいいのではないでしょうか。 」（50代病院勤務,泌尿器科）「薬を多めにもらっては売って酒代に換える患者がいますし、月の前半でパチンコをして下旬はお金がなくなり栄養失調の病名で入院、月が変わった受給日には必ず退院する無料の宿泊施設としている患者もいます。ごくごくわずかでも良いので自己負担とすれば少しは抑制できるのでは。本当に必要な人の負担にならないくらいわずかな手数料が必要。」（30代以下病院勤務,脳神経外科）「無料では不必要受診を生む。昔のお年寄りの健康保険無料化のときと同じ弊害。 後発医薬品は薬効が低いというわけではないので、生活保護に関しては当然安い薬に限定するべきでしょう。」（50代病院勤務,その他診療科）「生活保護に限らずまるっきりただはよくない。 ワンコインでも負担すべき」（50代病院勤務,小児科）「タダだからとビタミン剤や感冒薬、睡眠薬などの無駄な薬や検査など何でも要求してくる。負担金を取ったほうが医療費の抑制になる。」（50代病院勤務,内科）

　転移性肺がん・大腸がん患者の大半は、化学療法によってがんが治癒すると誤解していることが明らかになった。また誤解をしている人の割合は、医師・患者間のコミュニケーションが良いと感じている患者の方が高かった。米国・ダナ・ファーバーがん研究所のJane C. Weeks氏らが、約1,200人の転移がん患者を対象に行った調査で明らかにしたもので、NEJM誌2012年10月24日号で発表した。転移性の肺がんや大腸がんに対する化学療法は、数週間から数ヵ月の延命効果は期待でき症状が緩和される可能性はあるが、治癒は得られない。転移性の肺がん・大腸がんで化学療法を受けた1,193人を調査　研究グループは、がん患者についての全米前向き観察コホート試験である「Cancer Care Outcomes Research and Surveillance」（CanCORS）の参加者で、転移性の肺がんまたは大腸がんで、診断後4ヵ月時点で生存しており転移性がんに対する化学療法を受けた1,193人を対象に調査した。 　化学療法によって、がんが治癒する可能性があると期待している人の割合と、そうした人の臨床的、社会経済的特徴などの関連を分析した。誤解は、大腸がん患者のほうが肺がん患者より多い　その結果、化学療法によって、自分のがんが治癒する可能性が全くないことを理解していると回答しなかった人の割合は、肺がん患者の69％、大腸がん患者の81％に上った。 　多変量ロジスティック回帰分析の結果、化学療法に対するこうした不正確な確信を持っている人の割合は、大腸がん患者の方が肺がん患者より多かった（オッズ比：1.75、95％信頼区間：1.29～2.37）。また、非白人とヒスパニック系が、非ヒスパニック系白人に比べて多く（黒人に対するオッズ比：2.93、同：1.80～4.78、ヒスパニック系に対するオッズ比：2.82、同：1.51～5.27）、医師とのコミュニケーションが非常に良いと評価した上位3分の1が、下位3分の1の人に比べて多かった（オッズ比：1.90、同：1.33～2.72）。 　一方、教育レベルや身体機能の状態、意思決定における患者の役割などは、化学療法に対する不正確な確信の割合との関連はみられなかった。　結果を受けてWeeks氏は、「不治のがんに対する化学療法を受けている患者の多くは、治癒する可能性は低いことを理解していない可能性がある。そのため十分な情報に基づき、自らの意向に沿った判断ができていない可能性がある。医師は患者の満足度を犠牲にするかもしれないが、患者の理解を改善できるだろう」とまとめた。

　第50回日本癌治療学会学術集会（2012年10月25日～27日）のシンポジウム「泌尿器がん治療の過去と未来」にて、市川智彦氏（千葉大学大学院医学研究院泌尿器科学）は、「前立腺がん治療の過去と未来：外科的療法、ホルモン療法を中心に」と題して、前立腺がんの治療の歴史と現在の標準治療、今後の展望について、外科的治療と去勢抵抗性前立腺がんを中心に講演を行った。前立腺全摘除術の進歩　市川氏はまず、前立腺がんの外科的治療の歴史についてレビューした。限局性前立腺がんに対する根治的前立腺全摘除術は、1904年にHugh Hampton Youngが行った会陰式前立腺全摘除術に始まる。Youngはまた、1917年にThe Journal of Urologyを創刊し、1945年に没するまでEditor-in-Chiefを務めた。その後、1945年にTerence Millinが恥骨後式前立腺全摘除術を、1983年にはPatric Walshが神経温存前立腺全摘除術を行った。この術式による最初の患者の性機能は術後1年で回復し、25年後もQOLを維持、PSA値も検出不能なレベルであったと報告した（Walsh PC, et al. J Urol. 2007; 177: 1632-1635）。　 この時期には、Gleason分類の提唱（1966年）、前立腺特異抗原（PSA）の精製（1979年）、超音波ガイド下前立腺生検（1988年）、FDAによるPSAスクリーニング検査の承認（1994年）などの前立腺がん治療に関連した重要な進歩があった。　1997年に腹腔鏡下前立腺全摘除術の初期経験が報告され、2000年にはGuillonneauにより術式もほぼ確立されたが（Guillonneau B and Vallancien G. J Urol. 2000; 163: 418-422）、そのテクニックの習得に時間がかかり、それほど広範な施設で普及はしなかった。2001年にはda Vinciシステムによるロボット支援前立腺全摘除術が報告され、その後10年を経て標準的な手技が確立された。日本でも2012年4月に保険適応となり加速的に普及しつつある。今後は一般病院への普及が期待される。　低リスクまたは中間リスクの限局性前立腺がんでは、前立腺全摘除術が標準治療として推奨されているが、今後は高リスク患者への手術適応の検討が課題である。一方、731例の限局性前立腺がん患者を、前立腺全摘除術群と待機療法群にランダム化割り付けし12年間以上追跡したPIVOT試験から（Wilt TJ, et al. N Engl J Med. 2012; 367: 203-213）、前立腺全摘除術群では待機療法群と比べて全死亡と前立腺がん死を有意に減少できなかったため、低リスク患者では待機療法も検討すべきことを市川氏は指摘した。前立腺全摘除術による治療アウトカムを評価する方法としては、最近では、Survival（生存）のみならず、Continence（尿失禁）およびPotency（勃起障害）の評価を加えたSCP分類が提唱されている（Ficarra V, et al. Eur Urol. 2012; 61: 541-548）。去勢抵抗性前立腺がんの治療　前立腺がんのホルモン療法は、1941年にCharles B. Hugginsが去勢により前立腺がんが縮小することを発見したことに端を発する。Hugginsはその功績により、泌尿器科医として唯一ノーベル賞を受賞した。また、Andrew V. Schallyは性腺刺激ホルモン放出ホルモン（LHRH）を単離し、その後、リュープロライド、ゴセレリンなどの薬剤の開発につながった。Schallyも1977年にノーベル賞を受賞した。これらの薬剤によるホルモン療法はめざましい効果をもたらすが、やがて前立腺がんはホルモン療法に抵抗性を示すようになるため、こうした去勢抵抗性前立腺がんの克服が現在の課題である。　抗アンドロゲン療法に対する抵抗性を獲得した腫瘍では、アンドロゲン受容体の活性化が認められ（Chen CD, et al. Nature Med. 2004; 10: 33-39）、テストステロン合成経路の亢進が指摘されている（Montgomery RB, et al. Cancer Res. 2008; 68: 4447-4454）。コレステロールからテストステロンを生成する際に重要な役割を果たす酵素CYP17A1の選択的阻害薬Abirateroneは、化学療法歴のないホルモン療法に抵抗性となった前立腺がん患者のPSAを低下させることからも（Attard G, et al. J Clin Oncol. 2008; 26: 4563-4571）、去勢抵抗性前立腺がんにおけるアンドロゲン受容体のシグナル伝達経路の活性化が裏付けられた。　2004年にドセタキセルがFDAより承認を受けてから、去勢抵抗性前立腺がんの治療は新しい時代を迎えつつある。1,195例のドセタキセルによる化学療法歴のある去勢抵抗性前立腺がん患者を対象とした第III相試験では、プラセボ群の生存期間中央値10.9ヵ月に対して、Abiraterone群では14.8ヵ月と有意な生存期間延長効果が認められ（de Bono JS, et al. N Engl J Med. 2011; 364: 1995-2005）、本薬剤はこのデータをもって2011年4月にFDAに承認された。有害事象としては、体液貯留や高血圧、低カリウム血症などが認められた。　MDV3100（Enzalutamide）は、化学療法歴のある去勢抵抗性前立腺がん患者1,199例を対象としたAFFIRM試験の結果、プラセボ群の生存期間中央値13.6ヵ月に対して、MDV3100群では18.4ヵ月（ハザード比0.63、p＜0.001）と有意に生存期間の延長が示され、2012年8月にFDAから承認された。　市川氏は、去勢抵抗性前立腺がんの治療の今後の課題として、抗アンドロゲン療法に加え、化学療法や分子標的治療などの治療オプションの併用（逐次併用など）や支持療法による患者のQOLの維持などを挙げて講演を終えた。「他の演題はこちら」

　超多剤耐性（XDR）の結核患者に対してリネゾリド（商品名：ザイボックス）を追加投与することで、6ヵ月時点までに87％で喀痰培養陰性化が認められたことが報告された。一方で、リネゾリドを投与した人の8割で、臨床的に明らかな有害事象が認められた。韓国・International Tuberculosis Research CenterのMyungsun Lee氏らが、40人弱について行った無作為化試験の結果で、NEJM誌2012年10月18日号で発表した。リネゾリド600mg/日を投与、4ヵ月以降は半数に300mg/日を投与研究グループは2008～2011年にかけて、喀痰培養陽性の広範囲薬剤耐性の結核患者で、過去6ヵ月間にいずれの化学療法にも反応しなかった41例を対象に試験を行った。被験者を無作為に2群に分け、一方にはリネゾリド600mg/日の投与を即時開始し、もう一方の群には、2ヵ月後から追加投与を開始した。いずれも、それまでの服用レジメンは変更しなかった。主要エンドポイントは、試験登録後4ヵ月間の、喀痰培養の固体培地上での陰性化までの期間だった。陰性化または4ヵ月後のいずれか早い時点で、被験者を再び無作為に2群に分け、一方にはリネゾリド600mg/日を、もう一方の群には300mg/日を、18ヵ月以上投与した。なお、その間毒性に関する検査も行った。リネゾリド投与後6ヵ月以内の陰性化は87％、一方で有害事象82％その結果、投与開始4ヵ月までに喀痰培養が陰性化したのは、リネゾリド即時開始群の19例中15例（79％）に対し、リネゾリド待機開始群は20例中7例（35％）と、即時開始群が有意に高率だった（p=0.001）。38例中34例（87％）がリネゾリド投与後6ヵ月以内に喀痰培養が陰性化した。一方で、リネゾリドを投与した38例中31例（82％）で、リネゾリドに関連する可能性がある、臨床的に明らかな有害事象が認められ、うち3例は投与を中止した。2度目の無作為化でリネゾリド300mg/日を投与した群では、600mg/日投与群に比べ、有害作用発生率は少なかった。また、治療を完了したのは13例で、そのうち治療期間中に再発がみられなかったのは6例、追跡期間6ヵ月以内では4例、同12ヵ月以内では3例だった。リネゾリドへの耐性獲得が認められたのは4例だった。著者は、「リネゾリドは治療抵抗性XDR結核患者の培養陰性化達成に有効である。しかし一方で、有害事象について注意深くモニタリングしなければならない」と結論している。

　自家造血幹細胞移植患者にみられる血小板減少症の治療では、従来の予防的血小板輸血よりも、出血発生時に行う治療的血小板輸血が有効なことが、ドイツ・Klinikum NurembergのHannes Wandt氏らの検討で示された。欧米では、血小板産生能低下に起因する重度の血小板減少症の標準治療は、毎朝の血小板数の測定値に基づくルーチンの予防的血小板輸血とされる。一方、治療的血小板輸血が新たな治療戦略として有望なことを示唆するパイロット試験の結果が知られているという。Lancet誌2012年10月13日号（オンライン版2012年8月7日号）掲載の報告。治療的血小板輸血の有用性を無作為化試験で評価研究グループは、血小板産生能低下による血小板減少症の新たな治療戦略である治療的血小板輸血の、輸血回数や安全性に及ぼす影響を評価する多施設共同非盲検無作為化試験を実施した。ドイツの8つの専門施設から強化化学療法を施行された急性骨髄性白血病患者（16～80歳）および自家造血幹細胞移植を施行された造血器腫瘍患者（16～68歳）が登録された。これらの患者が、出血の発生時に血小板輸血を行う群（治療的血小板輸血群）または毎朝血小板数を測定して≦10×109/Lの場合に予防的に血小板輸血を行う群（予防的血小板輸血群）に無作為に割り付けられた。 介入を行う担当医には治療割り付け情報がマスクされなかった。主要評価項目は血小板輸血の回数とした。平均輸血回数が33.5％低下、急性骨髄性白血病患者で非致死的重度出血が増加2005年2月1日～2010年3月31日までに396例（治療的血小板輸血群199例、予防的血小板輸血197例）が登録され、391例（197例、194例）が解析の対象となった。急性骨髄性白血病患者は190例で、そのうち治療的血小板輸血群が94例（年齢中央値54.0歳、男性49％）、予防的血小板輸血群は96例（54.0歳、48％）であり、自家造血幹細胞移植患者は201例で、そのうち治療的血小板輸血群が103例（55.0歳、60％）、予防的血小板輸血群は98例（56.5歳、63％）だった。患者1人当たりの平均輸血回数は、治療的血小板輸血群が1.63回と、予防的血小板輸血群の2.44回に比べ33.5％有意に低下した（p＜0.0001）。そのうち急性骨髄性白血病患者では、治療的血小板輸血群が1.83回と、予防的血小板輸血群の2.68回よりも31.6％有意に低下し（p＜0.0001）、自家造血幹細胞移植患者ではそれぞれ1.18回、1.80回と34.2％の抑制効果（p＝0.0193）が認められた。自家造血幹細胞移植患者では大出血のリスクは増加しなかったが、急性骨髄性白血病患者では非致死的なgrade 4の出血（ほとんどが中枢神経系出血）のリスクが増大した。非致死的出血は15例にみられた。網膜出血が両群4例ずつのほか、治療的血小板輸血群で膣出血が1例、脳出血が6例に認められた。試験期間中に治療的血小板輸血群で致死的脳出血により2例が、大出血とは無関係の死因で両群5例ずつ、合計12例が死亡した。著者は、「治療的血小板輸血は自家造血幹細胞移植施行後の新たな標準的治療となる可能性があるが、急性骨髄性白血病では予防的血小板輸血を標準とすべきである」と結論し、「新たな治療戦略は、医療スタッフが十分な教育を受けて経験を積み、中枢神経系出血の初回徴候に対し適切なタイミングと方法で対処可能な場合に限り、血液疾患専門施設において使用すべきである」と指摘している。