トラネキサム酸、消化管出血による死亡を抑制せず／Lancet

　急性期消化管出血の治療において、トラネキサム酸はプラセボに比べ死亡を抑制せず、静脈血栓塞栓症イベント（深部静脈血栓症または肺塞栓症）の発生率が有意に高いことが、英国・ロンドン大学衛生熱帯医学大学院のIan Roberts氏らが実施した「HALT-IT試験」で示された。研究の詳細は、Lancet誌2020年6月20日号に掲載された。トラネキサム酸は、外科手術による出血を低減し、外傷患者の出血による死亡を抑制することが知られている。また、本試験開始前のCochraneの系統的レビューとメタ解析（7試験、1,654例）では、消化管出血による死亡を低下させる可能性が示唆されていた（統合リスク比[RR]：0.61、95％信頼区間[CI]：0.42～0.89、p＝0.01）。一方、メタ解析に含まれた試験はいずれも小規模でバイアスのリスクがあるため、大規模臨床試験による確証が求められていた。

15ヵ国164施設が参加した無作為化プラセボ対照比較試験

　本研究は、消化管出血の治療におけるトラネキサム酸の死亡抑制効果を評価する国際的な無作為化プラセボ対照比較試験であり、15ヵ国164施設の参加の下、2013年7月～2019年6月の期間に患者登録が行われた（英国国立衛生研究所医療技術評価［NIHR HTA］プログラムの助成による）。

　対象は、参加各国の成人の最小年齢（16歳または18歳）以上の上部または下部消化管出血で、臨床的に重篤な出血がみられる患者であった。重篤な出血は、死亡に至るリスクがある出血と定義され、低血圧、頻脈、ショック徴候のある患者、または輸血や緊急内視鏡検査、手術が必要となる可能性が高い患者が含まれた。

　被験者は、トラネキサム酸またはプラセボを投与する群に無作為に割り付けられた。トラネキサム酸は、負荷投与量1gを10分間かけて緩徐に静脈内投与した後、維持用量3gを125mg/時で24時間かけて投与された。

　主要アウトカムは、無作為割り付けから5日以内の出血による死亡とした。割り付けられた治療薬の投与を受けなかった患者、および死亡に関するアウトカムデータが得られなかった患者は、解析から除外された。

5日出血死亡：3.7％ vs.3.8％、静脈血栓塞栓症：0.8％ vs.0.4％

　1万2,009例が登録され、トラネキサム酸群に5,994例（平均年齢58.1［SD 17.0］歳、女性36％）、プラセボ群には6,015例（58.1［SD 17.0］歳、35％）が割り付けられた。1万1,952例（99.5％）が、割り付けられた治療薬の1回以上の投与を受けた。

　試験期間中に1,112例が死亡し、無作為割り付けから死亡までの期間中央値は55時間（IQR：18.2～161.8）だった。

　5日以内に出血によって死亡した患者は、トラネキサム酸群が5,956例中222例（3.7％）、プラセボ群は5,981例中226例（3.8％）であり（RR：0.99、95％CI：0.82～1.18）、両群間に有意な差は認められなかった。ベースラインの共変量を補正した場合（0.98、0.82～1.17）およびper-protocol解析（0.94、0.71～1.23）でも、結果はほぼ同様であった。

　24時間以内の出血による死亡（トラネキサム酸群2.1％ vs.プラセボ群2.0％、RR：1.04、95％CI：0.81～1.33）および28日以内の出血による死亡（4.2％ vs.4.4％、0.97、0.82～1.15）にも、両群間に有意な差はみられなかった。

　28日以内の全死因死亡率（9.5％ vs.9.2％、RR：1.03、95％CI：0.92～1.16）に有意な差はなく、再出血率（24時間、5日、28日）も両群間でほぼ同等であった。また、手術、放射線治療、血液製剤の輸注を受けた患者の割合にも有意な差はなかった。

　合併症については、動脈血栓塞栓イベント（心筋梗塞、脳卒中）の発生率は両群でほぼ同等であった（0.7％ vs.0.8％、RR：0.92、95％CI：0.60～1.39）。一方、静脈血栓塞栓症イベントの発生率は、トラネキサム酸群で有意に高かった（0.8％ vs.0.4％、1.85、1.15～2.98）。

　著者は、「最新のCochraneレビュー（8試験、1,701例）では、トラネキサム酸の消化管出血による死亡の抑制効果が示されている（RR：0.60、95％CI：0.42～0.87）。今回の知見により、小規模試験のメタ解析は、信頼性が低いことが浮き彫りとなった」と指摘し、「静脈血栓塞栓症のリスク増大が明確となったことから、トラネキサム酸は無作為化試験以外では消化管出血の治療に使用すべきではない」としている。

（医学ライター　菅野 守）