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TAVI後の出血リスク、抗凝固薬単独vs.クロピドグレル併用/NEJM

提供元:ケアネット

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公開日:2020/04/17

 

 経口抗凝固薬内服中に経カテーテル的大動脈弁留置術(TAVI)を受ける患者において、術後1ヵ月または12ヵ月にわたる重篤な出血の発生率は、経口抗凝固薬+クロピドグレル併用療法と比較し経口抗凝固薬単独療法のほうが低いことが示された。オランダ・St. Antonius HospitalのVincent J. Nijenhuis氏らが、欧州の17施設で実施した研究者主導の無作為化非盲検並行群間比較試験「POPular TAVI試験」の2つのコホートのうち、コホートBの結果を報告した。TAVI後の抗凝固療法については、抗凝固薬の単独療法または抗血小板薬との併用療法の役割に関する検証がこれまで十分ではなかった。NEJM誌オンライン版2020年3月29日号掲載の報告。

TAVI予定患者約300例で、術後の経口抗凝固薬単独とクロピドグレル併用を比較

 研究グループは、2013年12月~2018年8月の期間に、TAVIを実施する予定で適切な適応症に対する経口抗凝固薬(OAC)の投与を受けている患者326例を登録し、TAVI施行前にクロピドグレル非投与(OAC単独)群と、3ヵ月間のクロピドグレル投与(クロピドグレル併用)群に1対1の割合で無作為に割り付けた。

 主要評価項目は、12ヵ月間の全出血および非手技関連出血の2つであった。BARC出血基準タイプ4の重篤な出血を手技関連出血と定義し、穿刺部位出血のほとんどは非手技関連出血として計算した。

 副次評価項目は、12ヵ月時点での心血管死・非手技関連出血・脳卒中・心筋梗塞の複合(副次複合エンドポイント1)と、心血管死・虚血性脳卒中・心筋梗塞の複合(副次複合エンドポイント2)で、いずれも非劣性(マージン:7.5ポイント)と優越性を検定した。統計解析にはCox比例ハザードモデルおよびlog-rank検定を用い、修正intention-to-treat解析を行った。

経口抗凝固薬単独のほうが重篤な出血の発生率が低い

 12ヵ月間の全出血発生率はOAC単独群21.7%(34/157例)、クロピドグレル併用群34.6%(54/156例)(リスク比:0.63、95%信頼区間[CI]:0.43~0.90、p=0.01)で、多くの出血イベントはTAVIのアクセス部位で確認された。非手技関連出血はそれぞれ34例(21.7%)および53例(34.0%)に確認された(0.64、0.44~0.92、p=0.02)。ほとんどの出血は、最初の1ヵ月に発生し、軽度であった。

 副次複合エンドポイント1のイベントは、OAC単独群49例(31.2%)、クロピドグレル併用群71例(45.5%)に確認された(群間差:-14.3ポイント、非劣性の95%CI:-25.0~-3.6、リスク比:0.69、優越性の95%CI:0.51~0.92)。副次複合エンドポイント2のイベントは、それぞれ21例(13.4%)、27例(17.3%)に確認された(群間差:-3.9ポイント、非劣性の95%CI:-11.9~4.0、リスク比:0.77、優越性の95%CI:0.46~1.31)。

 なお、著者は研究の限界として、非盲検試験であること、従来と異なり手技関連出血をBARC出血基準タイプ4と定義しており、穿刺部位出血の多くが重篤な出血から除外された可能性があることなどを挙げている。

(医学ライター 吉尾 幸恵)

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コメンテーター : 後藤 信哉( ごとう しんや ) 氏

東海大学医学部内科学系循環器内科学 教授

J-CLEAR理事