適切な治療法を届けたい、「バセドウ病治療ガイドライン2019」

　バセドウ病は1,000～2,000人に1人に発症する疾患であり、日常診療において遭遇率の高い疾患の1つである。なかでも、若い女性では約300人に1人が罹患しているとされ、妊娠中の検査で判明することも少なくない。

　2019年5月、日本甲状腺学会によるバセドウ病治療ガイドラインが8年ぶりに改訂。本書は専門医だけではなく非専門医やそのほか医療者のバイブルになることを目的として作成されていることから、吉村 弘氏（伊藤病院/バセドウ病治療ガイドライン作成委員会委員長）に一般内科医にも知ってもらいたい改訂ポイントや本書の特徴について聞いた。

ガイドライン本来の役割を果たすFCQは6つ

　今回の改訂では、FCQ（Foreground Clinical Question）を新設し、クリニカルクエスチョンをFCQ6項目とBCQ（Background Clinical Question）39項目の2つに分けて記載している。これについて吉村氏は、「FCQの項を設けたガイドラインは日本では数少ない。FCQは今現在の課題や結果が出ていない事項に対して、世界中のエビデンスを基にして作成するので、ガイドライン本来の役割を果たす項である。ForegroundをMindsに従って翻訳すると“前景的”となるが、読者が意味を取りやすいよう“発展的”重要検討課題とした」と説明。なお、FCQは、推奨度を「強く推奨する」「弱く推奨する」「推奨なし」の3段階で、推奨決定のためのエビデンス総体の質（確信性）のグレードは、「強」「中」「弱」「とても弱い」の4段階で示されている。

　一方、教科書的な内容を記載しているBCQは、推奨ではなく、エビデンスに基づく回答や解説などで構成されている。同氏は非専門医に向けて、「ガイドラインすべてを把握するのは労力が必要。まずは、BCQの回答と解説を熟知してほしい」とコメントした。

　また、BCQには妊娠中の管理はもちろんのこと、「バセドウ病患者の生活指導」「特殊な病態と合併症の治療」「手術」に関する項目が盛り込まれているほか、「ヨウ素を多く含む食品」など、BCQに該当しない内容がコラムとして記載されているので、非専門医がバセドウ病合併患者を対応する際にも有用である。

妊娠前～妊娠中の管理方法が重要

　妊娠兆候がある人は、産婦人科による甲状腺疾患の有無を確認する血液検査が必須である。そのため、同氏の所属病院には産婦人科からの紹介も多く、同氏の調べによると「不妊治療を行っている人の2～3割に甲状腺の精査が必要」という。

　さらに、バセドウ病の治療は妊娠の有無にかかわらず、 すべての患者に薬物治療が必要になることから、日本甲状腺学会は妊娠前～妊娠中の薬物治療への対応に注意を払っている。たとえば、今回のガイドラインでは妊娠中のバセドウ病の治療方針と管理方法（BCQ37）について、「器官形成期である妊娠4週から妊娠15週、とくに妊娠5週から妊娠9週はMMI（チアマゾール）の使用は避ける。妊娠16週以降はMMIを第一選択薬とする」と変更されている。これについて同氏は、「エビデンスを検索するかぎり、MMIの影響については妊娠10週までしか報告されていない。しかし、一般的な薬物の影響を考慮して、今回のガイドラインでは妊娠5～15週でのMMIの使用回避を記載した」と改訂時の留意点をコメント。加えて、「バセドウ病の場合は、永続的に疾患と付き合っていかなければならず、挙児希望のある患者、とくに131I内用療法後の男性への指導については現時点ではエビデンスが乏しいため、FCQ6に対応法を盛り込んだ」と述べた。

　最後に同氏は「FCQ2、4、6は、とくに重要な項目なので注目してほしい」と強調した。

＜ガイドライン2019の主な変更点＞
FCQ1：妊娠初期における薬物治療は、第一選択薬として何が推奨されるか？
（変更前）推奨なし・MMIは妊娠4～7週は使用しないほうが無難
（変更後）抗甲状腺薬が必要な場合はPTU（プロピルチオウラシル）を使用、MMIは妊娠5週0日から9週6日まで避けるべき

FCQ2：無顆粒球症にG-CSFは推奨されるか？
（変更前）推奨なし
（変更後）無症候性で顆粒球数100/μL以上では低用量のG-CSFを外来で試験投与可能、顆粒球数100/μL未満は入院のうえ高用量のG-CSF投与が推奨

FCQ3：抗甲状腺薬服薬中および治療後にヨウ素制限を行うか？
（変更前）食事性ヨード摂取の制限を勧める必要はない
（変更後）行わない

FCQ4：18歳以下のバセドウ病患者に131I内用療法は推奨されるか？
（変更前）慎重投与［他の治療法が選択できないとき］
（変更後）6～18歳以下でほかの治療法が困難である場合のみ容認、5歳以下は禁忌

FCQ5：授乳中のバセドウ病患者にMMI、PTU、無機ヨウ素は推奨されるか？
（変更前）PTU300mg/日以下、MMI10mg/日以下であれば授乳を制限する必要はない
（変更後）PTU、MMIは変更なし、治療量の無機ヨウ素薬は可能な限り避ける

FCQ6：131I内用療法後、挙児計画はいつから許可するか？（男性の場合）
（変更前）推奨なし、6ヵ月以上期間を置く
（変更後）4ヵ月過ぎてからの挙児計画推奨［強い］、6ヵ月過ぎてからの挙児計画推奨［弱い］