活動性の早期再発寛解型多発性硬化症（RRMS）の治療において、アレムツズマブ（alemtuzumab：国内未承認）はインターフェロンβ1aに比べ再発を有意に抑制するが、障害の集積の抑制効果には差がないことが、米国・クリーブランド・クリニックのJeffrey A Cohen氏らが行ったCARE-MS I試験で示された。ヒト化抗CD52モノクローナル抗体であるアレムツズマブは、血中のTリンパ球およびBリンパ球を枯渇させ、結果としてその再生を促すことで効力を発揮すると考えられる。未治療RRMSを対象とした第II相試験では、その疾患活動性の抑制効果が確認されている。Lancet誌2012年11月24日号（オンライン版2012年11月1日号）掲載の報告。アレムツズマブの有用性を無作為化第III相試験で評価　CARE-MS I（Comparison of alemtuzumab and Rebif Efficacy in Multiple Sclerosis）試験は、未治療の活動性RRMSに対するアレムツズマブの有用性を、インターフェロンβ1aとの比較において評価する無作為化対照比較第III相試験。　対象は、18～50歳、McDonald診断基準（2005年）を満たし、総合障害度スケール（EDSS）3点以下で、MRIで脳病変が確認された未治療のRRMSとした。これらの患者が、アレムツズマブ（12mg/日、ベースライン時に1日1回5日間、12ヵ月後に1日1回3日間）を静注する群またはインターフェロンβ1a（用量漸増後、44μg、週3回）を皮下注する群に2対1の割合で無作為に割り付けられた。　主要評価項目は、再発率と6ヵ月後の障害の持続的集積の複合エンドポイントとした。再発は、48時間以上持続するMSに起因する神経症状の新規発現または増悪とした。障害の持続的集積は、6ヵ月後のEDSSで1点以上の上昇と定義した。再発率が54.9％有意に改善、障害の持続的集積は30％改善したが有意差なし　2007年9月7日～2009年4月17日までに16ヵ国101施設から581例が登録された。アレムツズマブ群に386例、インターフェロンβ1a群には195例が割り付けられ、それぞれ376例（97％）（平均年齢33.0歳、女性65％）、187例（96％）（同：33.2歳、65％）が解析の対象となった。　アレムツズマブ群の再発率は22％（82/376例）であり、インターフェロンβ1a群の40％（75/187例）に比べ54.9％有意に改善された［イベント発生の率比：0.45、95％信頼区間（CI）：0.32～0.63、p＜0.0001］。Kaplan-Meier法による2年無再発率は、アレムツズマブ群が78％と、インターフェロンβ1a群の59％に比べ有意に良好だった（p＜0.0001）。　障害の持続的集積は、アレムツズマブ群が8％（30/376例）と、インターフェロンβ1a群の11％（20/187例）よりも30％改善したが、両群間に有意な差はなかった［ハザード比（HR）：0.70、95％CI：0.40～1.23、p＝0.22］。　アレムツズマブ群の90％（338/376例）に注射関連反応がみられ、そのうち3％（12/376例）が重篤と判定された。感染症がアレムツズマブ群の67％（253/376例）、インターフェロンβ1a群の45％（85/187例）にみられたが、ほとんどが軽度～中等度だった。ヘルペスウイルス感染症（主に皮膚ヘルペス）が、それぞれ16％（62/376例）、2％（3/187例）に認められた。　2年間で甲状腺関連の有害事象がアレムツズマブ群の18％（68/376例）、インターフェロンβ1a群の6％（12/195例）にみられ、アレムツズマブ群では免疫性血小板減少が1％（3/376例）に発現した。アレムツズマブ群の2例は甲状腺乳頭がんを発症した。　著者は、「アレムツズマブの一貫性のある安全性プロフィールと再発抑制におけるベネフィットは、未治療のRRMS患者への使用を支持するものだが、以前の試験で認められた障害の抑制に関するベネフィットが今回は確認できなかった」と結論し、「アレムツズマブの重篤な有害事象のリスクは適切なモニタリングで管理でき、治療可能である。アレムツズマブはRRMS治療において実質的に有効であり、有害事象とのバランスを考慮して使用すべきである」と指摘する。

　グルタミン酸作動性システムについては、とくにグルタミン酸とNMDA受容体の異常が大うつ病の病態生理に関与していることを示すエビデンスが数多く報告され、グルタミン酸作動性神経伝達の不均衡がNMDAアゴニズムの活性に寄与し、大うつ病に関連する脳内の興奮活性を亢進する可能性が示唆されていた。しかし、NMDA受容体阻害薬が抗うつ病薬のような活性を備えていることが示されたにもかかわらず、依然として異常なグルタミン酸作動性シグナル伝達の基底にある分子的な変化は十分に解明されていなかった。そのような中、グルタミン酸作動性システムが、大うつ病に対する効果的な治療介入ターゲットであることが、イタリア・ローマ大学サピエンツァ校のGianluca Serafini氏らによる最新のレビュー研究によって明らかにされた。Current Pharmaceutical Design誌オンライン版2012年11月19日号の掲載報告。　研究グループは、大うつ病でNMDA受容体をターゲットとしているグルタミン酸作動薬の主要な薬理学的特性と影響に焦点を合わせ、最新文献のレビューを行った。文献の検索は、PubMed/Medline、ScienceDirect databasesにて、グルタミン酸、うつ病、大うつ病性障害をキーワードに行った。　主な内容は以下のとおり。・大半のグルタミン酸受容体作動薬は、臨床および前臨床研究いずれにおいても、抗うつ作用の活性を示す生化学的な影響を示した。また、最新の神経画像診断や遺伝学により、これら薬物の抗うつ作用性が確認されていた。・NMDA受容体阻害薬などヒトを対象とした試験が、結果に混乱を生じさせていた。・全体的には、グルタミン酸作動性受容体の調節機能は、ヒトのうつ病に対する治療反応と関連している神経伝達物質の放出と同じように、ニューロン幹細胞の増殖（ニューロン形成）を容易にする可能性がある。ただし、認知機能に対する副作用と精神障害の発現性があり、臨床への適用および有用な薬剤開発を難しくしている。・NMDA受容体をターゲットするグルタミン酸作動薬（神経伝達物質の放出を阻害したり、シナプス後部反応を調節する）は、特異的な抗うつ作用を持つ分子モジュレーターとして役立つ可能性がある。関連医療ニュース ・検証「グルタミン酸仮説」統合失調症の病態メカニズム ・難治性うつ病に対するアプローチ「SSRI＋非定型抗精神病薬」 ・SPECT画像診断による前頭部脳血流評価で、大うつ病高齢者のSSRI有効性を予測

　2型糖尿病患者の糖尿病性網膜症はたとえ軽度（点状出血など）であっても、冠動脈疾患（CHD）や脳卒中のリスクと関連することが、山形大学 川崎 良氏らの研究で明らかになった。著者らによると、2型糖尿病患者における糖尿病性網膜症は、従来の心血管リスク因子とは独立したＣＨＤおよび脳卒中リスク因子であるという。Ophthalmology誌オンライン版2012年11月19日付の報告。　糖尿病性網膜症は、心血管疾患リスクと関連があるといわれている。今回、前向きコホート研究であるThe Japan Diabetes Complications Study (JDCS)において、2型糖尿病患者における軽度の糖尿病性網膜症とCHDおよび脳卒中リスクとの関連について検討された。　対象は、ベースライン時に心血管疾患既往のない日本人の2型糖尿病患者2,033例。糖尿病性網膜症は、糖尿病性網膜症および黄斑症の国際重症度分類に基づき、臨床所見や撮影検査から診断された。CHDと脳卒中の発症を8年間にわたり追跡調査し、糖尿病性網膜症発症群と未発症群におけるCHDと脳卒中発生率を主要アウトカムとし、それぞれを比較した。　主な結果は以下のとおり。・従来の心血管リスク因子による調整後、軽度から中等度の非増殖性糖尿病性網膜症患者はCHD（ハザード比[HR]：1.69、95％CI：1.17～2.97）と脳卒中（HR： 2.69、95％CI：1.03～4.86）の発症リスクが高かった。・網膜出血や毛細血管瘤の存在はCHD発症リスク（HR：1.63、95％CI：1.04～2.56）と関連していたが、脳卒中発症リスク（p = 0.06）とは関連していなかった。・綿花様白斑の存在は脳卒中発症リスク（HR：2.39、95％CI：1.35～4.24）と関連していたが、CHD発症リスク（p =0.66）とは関連していなかった。・従来の心血管リスク因子による調整後も、糖尿病性網膜症をCHD予測モデル因子に追加することで、ROC曲線下面積（AUC）は0.682から0.692に上昇した。また、脳卒中予測モデル因子に追加した場合、AUCは0.640から0.677に上昇した。・糖尿病性網膜症を予測モデル因子に追加したことにより、対象者のうち9％にCKD発症リスク、13％に脳卒中発症リスクがあると再判定された。

突然やってくる死、徐々に視界に入ってくる死、目の前をかすめて通り過ぎた死…と、医師の日常診療には様々な形の「死」があります。患者のもとに訪れる死に"一時停止"を出せるのが医師という立場。意識のない患者さん、取り巻く家族の嘆きを目にしながら、どうするのが正しいのか悶々とする先生方も多いのではないでしょうか。ではもし先生ご自身がその立場になったら？今回の「医師1,000人に聞きました！」では、"医師ならでは"の死生観があるのか、それを外部に表明しているのかを伺ってみました。コメントはこちら結果概要医師の7割が「自分の延命治療は控えてほしい」と回答"自分自身の延命治療"について70.8％の医師が「控えてほしい」と回答。『自分で思考できて初めて、"生きている"と考えている』『だんだん状態が悪くなる姿をさらしたくない』といった、自らの生き方に関する考えのほか、『家族の精神的・経済的負担が大きすぎるのを普段から見ているため』『（回復が見込めないなら）お金と医療資源は必要な人のために使わなければいけない』など、現場に立つ医師ならではの声が上がった。そのほか『救命救急センターで働いていた時は"延命治療をやめる基準"があったが、一般の病院でも広めるべき』といった意見も寄せられた。「家族の判断に任せたい」とする医師、『家族が納得することが重要』22.3％の医師が「家族の判断に任せたい」と回答。『死を家族が受け容れられるかどうかにかかっているから』『死は自分の問題ではなく、生者にとっての問題だから』といった意見のほか、『負担がかかるのは家族なので判断を任せたい』とする声も上がった。そのほか『家族の意思を尊重しないと、担当医が後で何を言われるか分からないので』など、日常診療で遭遇するケースから感じている意見も寄せられた。約半数の医師が、自分の延命治療に関する希望を外部に表明している延命治療に対する自分の考えについて、「希望はあるが表明していない」と回答したのは全体の43.4％。一方「書面に残している」医師は全体の6.4％、「家族に口頭で伝えている」医師は40.0％と、約半数が何らかの形で外部に表明しているという結果となった。年代別で見ても顕著な差はなく、30代以下の若手医師でも6.4％が書面にしていると回答。設問詳細延命治療についてお尋ねします。2007年、日本救急医学会の　「救急医療における終末期医療のあり方に関する特別委員会」にて救急医療の現場で延命治療を中止する手順についてのガイドライン案がまとめられています。一方「自分らしい最期を迎えたい」として、リビング・ウィルやエンディングノートといわれる文書に延命治療に関する希望を事前に書いておく取り組みも広がりつつあります。11月11日の朝日新聞によると『全国の救命救急センターの６割以上が、過去１年間に高齢者に対して人工呼吸器や人工心肺などの装着を中止したり、差し控えたりした経験のあることが、朝日新聞社の調査でわかった。救命医療で「最後の砦（とりで）」とされる救命センターでも、回復が見込めない患者に対し、家族や本人の希望があれば、延命治療を控える動きが広がっていた。最も重症の患者を診る３次救急を担う全国２５４の救命救急センターに１０月、高齢者への終末期医療の実態を聞いた。５７％の１４５施設から回答があった。この１年に救急搬送された６５歳以上の高齢者に、人工呼吸器や人工心肺、人工透析などの積極的な治療を中止したり差し控えたりした経験の有無と件数を尋ねた。この結果、６３％にあたる９１施設が「ある」と回答した。呼吸器の中止・差し控えは計３０２件あり、このうち、患者の年齢や病気名など具体的データを挙げた中止例は１４件あった。人工心肺の差し控え・中止は３７件あった』とのこと。そこでお伺いします。Q1. 万が一先生ご自身が事故・病気などで判断力・意思疎通能力を喪失し、回復が見込めないとされた場合、延命治療についていかがお考えですか。延命治療は控えてほしい家族の判断に任せたい医師の判断に任せたい積極的治療をしてほしいわからないその他（　　　　　　　　　　）Q2. Q1のお考えについて、当てはまるものをお選び下さい。書面に残している家族に口頭で伝えている希望はあるが表明していない考えたことがないQ3. コメントをお願いします（Q１・２のように考える理由やきっかけ、考えを表明している方はその理由、医師として日常診療で遭遇した具体的な場面など、どういったことでも結構です）2012年11月15日（木）～16日（金）実施有効回答数：1,000件調査対象：CareNet.com医師会員CareNet.comの会員医師に尋ねてみたいテーマを募集中です。採用させて頂いた方へは300ポイント進呈！応募はこちらコメント抜粋　（一部割愛、簡略化しておりますことをご了承下さい）「延命処置をして、後日家族から「こんなに苦しいのならやめておけばよかった」と言われたことがある」（50代,内科,一般診療所勤務）「本人には苦痛を理解する能力もなくなっていると思われる。であれば、家族の満足が重要。」（40代,循環器科,病院勤務）「判断力・意思疎通能力を喪失したらあとは家族に任せます。家族がどんな形でも生きていてほしいと望めば生かしてくれればいいし、延命を望まないならそれもいい。」（50代,外科,病院勤務）「身寄りの無い方がそういった状況に陥った場合、非常に困ることがよくある」（30代以下,内科,一般診療所勤務）「延命を家族の希望でのみ行うことがあるが、本人の希望は本当はどうであったか悩むことも多い。自分にはして欲しくない。」（60代以上,内科,病院勤務）「日常診療中、回復の見込めない患者の家族に延命治療について説明を行いながら、自分自身も毎回毎回受身になって考えている」（40代,腎臓内科,病院勤務）「医療費が大幅に上昇している現在、医師として自身の治療においては延命治療は遠慮したい。」（50代,外科,病院勤務）「心臓動いている＝生きている　とは思わない。 そう思う、思いたい家族の気持ちはわからないでもないが、心臓を動かすためだけに、安らかな最期を迎えられないケースを数多く診てきたので。」（30代以下,総合診療科,病院勤務）「延命した結果、家族関係が悪くなることをよく見る」（40代,総合診療科,病院勤務）「個人的には拒否したいのですが家族と相談していないので」（30代以下,消化器科,病院勤務）「お金と医療資源は必要な人のために使わないといけないと常に周囲に言っているので。この考え方がないと医療費の増大につながる。これは信念なので自ら実践したい」（50代,脳神経外科,病院勤務）「生まれてくる時は意思を発現出来ないのだから、 死ぬ時はせめて意思を尊重されたい」（50代,内科,一般診療所勤務）「回復不能な患者に，家族の希望で延命を行ったが，長期化し，家族が疲弊した上に,さんざん文句を言われた．」（40代,呼吸器科,病院勤務）「高齢患者を中心に多くの患者を看取った経験から、意思疎通不能でただ胃ろうやIVHで生かされているだけの寝たきり患者には自分自身はなりたくないし、そのような状況で家族に迷惑もかけたくない。」（40代,内科,病院勤務）「意味がなくても、残される家族が納得するまで頑張るのも、見送られる側の務めだと思います。 人と人とのつながり(まして家族間の絆など)は、意味があるないだけでは計り知れないはず。」（30代以下,呼吸器科,病院勤務）「医療経済面で悪影響。 ベジになった際の家族の負担。」（30代以下,血液内科,病院勤務）「控えてほしい。センチメンタルになっても仕方ない。医師なら冷静に考えたら、結果はこうなる。」（50代,消化器科,一般診療所勤務）「延命の期間は人生にとって何の意味もなく、意義があるとしたら家族が受け入れるための時間が必要なことがある場合だけでしょう。最初からそのような時の受け入れを家族が出来るのなら不必要でしょう。」（40代,内科,病院勤務）「延命治療を希望して、途中で中止する事は難しいから。」（50代,内科,病院勤務）「高齢者と若年者では異なるが、高齢者の場合は積極的治療は控えたい。」（40代,形成外科,病院勤務）「未来のことは正確には予測できません。文書を残すことはマイナスになることもあるので、家族にまかせます。」（50代,内科,一般診療所勤務）「点滴や呼吸器でつながれても短時間に抜去できれば社会復帰も可能であるが、時間の経過とともに「これは無理だな」という病態は救命医を経験したものなら判る。無理と思いながら患者さんのため、家族のためと言い聞かせながら延命を図ることが度々あった。もし自分がその様な状態になった場合延命処置は望まない。」（60代以上,循環器科,一般診療所勤務）「自分自身が何も分からなくなった場合、死を家族が受け容れられるかどうかにかかっていることから、家族の意向に任せたい。多分しばらく苦しんでから、納得したところで延命はしないと選択するとは思う。患者さんをみても、その死を家族が受け容れられるかどうかで処置が変わる。いずれ受け容れることにはなるが、本人意思だからと延命を全く行わないと、家族は受け容れる間もなく死と直面してしまう。本人が苦しむことはわかるが、残されることになる家族の考えは大事だと思う。」（40代,神経内科,病院勤務）「日々，そのような患者を面前にしているが，患者本人も浮かばれないし，家族も辛く，連れて帰ることもできず，病院のベッドも無駄に埋まっているのを黙って見ている。私自身はそういう患者に呼吸器などはつけずに看取っているが，病院全体では全く看取れず，寝たきり呼吸器＋胃ろうが増えていっている。こういう状況はおかしいと思うので。」（50代,小児科,病院勤務）「眠るように死にたい。いつも疲れているので最後くらいは眠らせてほしい。」（40代,外科,病院勤務）「積極的な治療がかえって家族の負担になることを経験しているため」（40代,内科,一般診療所勤務）「書面に残している。判断できるときにしておく、 無駄なことはしない。いつかは死ぬのだから」（50代,内科,一般診療所勤務）「自分のことだけを考えれば延命治療は希望しないが 家族にとって自分が生きていること(心臓が動いていること)に意味があるなら延命してもらってもかまわない」（40代,内科,一般診療所勤務）「患者や家族の意思を尊重しないと、後で何を言われるか分からない。特に殆ど面会にすら来てない親族が後から文句を言って来る場合が多いので要注意である。」（40代,内科,一般診療所勤務）「その人の意思を無視して、ただ生きてて欲しいと願うのは家族のエゴだと思う。」（40代,泌尿器科,一般診療所勤務）「以前救命救急で働いていましたが、高齢者の場合、御家族に聞くとほぼ「もうこのまま楽に・・・」という答えが多く、 若くして突然となると、「やはり出来る限りのことは・・・」という答えが多い気がします。 私自身は、回復がみこめないのであれば、家族に負担をかけずにという思いが強いです。」（30代以下,消化器科,病院勤務）「死は自分にとっての問題ではなく、生者にとっての問題だから、他人の意思にゆだねるしかない。」（40代,産婦人科,病院勤務）「植物状態でいることは、初めのうちは少しでも長く生きてほしいという希望がかなえられるが、長期化することで家族も疲弊してくることがほとんどなので、延命治療は希望しない。」（30代以下,代謝・内分泌科,病院勤務）「命そのものの重大さについては言うまでもないが、その一方、いわゆる「生ける屍」として生き長らえることに「人間」としての尊厳があるのかどうか、疑問に思う」（50代,その他,その他）「本人が意思を失っていれば、家族が代役を務めるしかない。負担がかかるのは家族なので家族の判断を尊重したい。」（30代以下,整形外科,病院勤務）「長期療養型病院に１５年勤務していますが、入院患者さんの平均年齢がこの15年で80代から90代に。認知症、経管栄養で寝たきり、意志の疎通が図れなくなった多くの患者さんの最期に立ち会う際、お元気に通院されていた姿を思い出し、自分は長生きしたくない、と切に感じる今日この頃です」（40代,循環器科,病院勤務）「自身が高齢となり長患いをしていた場合は延命治療を控えていただきたいが、突然の事故などの場合は家族に判断してもらいたい。」（40代,循環器科,病院勤務）「研修病院で延命治療をした経験から、延命をして喜ぶ結果になった人は（患者の）年金などを目当てにした人以外見たことがないから。医師、本人、家族とも負担になるだけだったから。」（30代以下,総合診療科,病院勤務）「呼吸器を外すと警察やマスコミにたたかれる可能性があるので、積極的に行うことを避けなければ仕事を続けることができないと思う。」（40代,内科,病院勤務）「積極的治療をしてほしい。どんな姿でも命は大切。」（50代,内科,病院勤務）「寝たきり10年以上、ＭＲＳＡなどの感染も加わり、体も固まって、胃ろうになってボロボロになって、死んでいく高齢者が多いです。人間らしい生活が送れないなんてみじめ！です。そのころには周囲の親戚に『まだ死んでいなかったの？』なんて言われてしまうかも？実際、90歳の自分の祖母が一番年上の孫に言われていましたが・・・『税金泥棒』とも・・・葬式もなくなってしまいました。」（30代以下,代謝・内分泌科,病院勤務）「（書面に残しているが）今でも悩んでいます。今後方針が変わるかもしれません。」（40代,耳鼻咽喉科,病院勤務）「回復の見込みがなく、延命のみを目的とする自分の生には（自分としては）意義を感じられない」（40代,精神・神経科,その他）「実際その状態の患者を診ていて、延命治療のある意味残酷さが見えてきたから。」（40代,外科,病院勤務）「親と同居のため、 親の分の意思確認時に、自分のことについても同時に伝えた」（40代,産業医,その他）「自分の父がそうであったように、惨めな姿を見せたくない、家族に負担をかけたくない、そして残された者がそういう思いにいたったので。」（40代,泌尿器科,一般診療所勤務）「回復の見込みがなくても移植臓器を提供できれば良い。その為には延命は不都合」（40代,内科,病院勤務）「家族の希望で延命処置をすることがあるが、患者本人にとっては何もメリットはなく、家族が死を受け入れるまでの時間稼ぎでしかない。いつまでも生きていてほしいという心情は十分理解できるが、死を受け入れることは患者のためでもあることを理解してほしい」（50代,外科,病院勤務）「本当に、家族も延命治療を望んでいるのか疑わしいのにも関わらず、延命治療が行われている場面が多々ある。」（40代,産婦人科,病院勤務）「救命救急センターで働いていた時は延命をやめる基準というのがあったが、そういった基準を一般の病院でも広めるべきである。」（40代,整形外科,病院勤務）「胃ろう患者を毎日見ており、 家族を含め 無理な延命治療を避けるよう書面にしました」（50代,内科,病院勤務）「経済的な理由で苦しんでいる家族もある。杓子定規に判断基準があっても困る」（40代,内科,一般診療所勤務）「意識のない状態で点滴や呼吸器で治療されている方をたくさん見てきて、自分ではそういう治療は希望しないと判断した」（40代,内科,一般診療所勤務）「日常の診療でいつも以下の内容を患者家族に説明している。『いつまでも病院へは入院出来ない。いずれは自宅で家族が看なければならない。意思疎通も出来ない、寝たきりの患者の介護は非常に大変で、介護サービスを利用しても夫や妻だけでは必ずと言いよい程破綻する。子供も協力して、自分たちで介護出来る覚悟が無ければ安易に延命措置を望まないで欲しい。そうでなければ患者にも家族にとっても不幸である。 また、現在医療費は毎年増加し、膨大な額になっている。 そのため社会全体の考え方も、出来るだけ医療費を効率的に使う方向であり、将来性の見込めない方への多大な配分は望まれていない。 このような考えを踏まえて総合的に判断してほしい』」（40代,神経内科,病院勤務）「『回復の見込みのない患者』に対する積極的な治療は、本人だけでなく家族、親戚も不幸にしてしまうような気がする。自分自身は、回復の見込みがないのなら、そのまま看取ってもらいたい。(家族が延命を希望したとしても・・・)」（40代,小児科,病院勤務）「無駄な延命治療（ほとんどは家族が希望）のために、本人の意思に沿わないと思われる悲惨な症例をたくさん見てきたため。 自分の配偶者は医療従事者ではないので、どこまで理解しているか甚だ疑問です。 書面に残す必要性も感じていますが、具体的にはその時その時の状況で判断すべきことが多いため、なかなか難しいと感じています。」（50代,内科,一般診療所勤務）「医学的には延命治療は行うべきではないと考えるが、実臨床では関わっている家族などの人たちの考えを無視できない。」（50代,外科,病院勤務）「自分自身は長生きしようと思わないが、死とは周りの人が受け入れる過程も大切なので、結局家族の意向にそった治療にならざるを得ないのではないだろうか。」（40代,小児科,病院勤務）「延命だけで長く生きておられる人をたくさん見ているが、意味のない延命は自分のためにも、社会のためにも無駄な時間に感じる」（50代,代謝・内分泌科,病院勤務）「胃ろう、気管切開して延命を図っている人を見かけるが、その患者さん本人のためになっているのか疑問。自分が、そうなった場合は、少なくともこれらの処置はお断りします。」（40代,外科,病院勤務）「やはり自己で思考できて初めて意義ある人生と思うので。また、自分に意識や思考能力がない回復の見込みのない状態で、家族に負担のみかけさせるのには耐えられないから。」（50代,外科,病院勤務）「その状態では意識もなく自分自身の人生としてはすでに終わっている。もし、年金等の条件や心の準備のために家族が延命させて欲しいと望めばそれでもよいので任せたい」（40代,内科,病院勤務）「無駄な延命は人間の尊厳を害し、無駄な介護を発生させ、無駄な医療費をかけ、若い世代に負担をかけるのみ、だと思います。日常的に現場を見ていて、少しでも回復の見込みがあれば全力を尽くす価値を感じますが、回復の見込みがないのに挿管、人工呼吸器などつないで意識のない患者をひたすら輸液で栄養して…という場面を見るたびに、やるせない気持ちになります。徒労感も倍に感じます」（30代以下,代謝・内分泌科,病院勤務）「かつての延命と言われる処置を行っていたとき、患者の家族から「いつまでこんな状態が続くのか」と恨み節のように言われたことがあった。自分でも本当に必要な処置なのかと考えるきっかけになった」（40代,内科,一般診療所勤務）「積極的治療をしてほしい。回復が見込めないという判断が早計なことがあるので、とりあえず、全力を尽くすのが医師としての義務である。」（60代以上,産婦人科,病院勤務）「回復の見込みがないのであれば肌の色艶のいい時に死んでしまいたい」（40代,脳神経外科,病院勤務）「今や高齢者が、「胃ろう」「気切」「ポート」を持つのが、施設に入る条件になっていたりするのを見ると、そこまでして生かされるよりも、寿命と思って死んでいきたいと思う」（30代以下,神経内科,病院勤務）「患者本人としても、無駄に回復の見込みがないのに苦しみたくないと思うが、書面に残すような形で意思表示することまでは考えていなかった。」（40代,精神・神経科,病院勤務）「自分としては延命治療は望まない。しかし家族がどんな形でも生きていることを望む（もしくは何らかの精神的支えになりうる）場合は家族の判断にまかせたい。」（40代,腎臓内科,病院勤務）「私と家内は、生命末期には無駄な延命措置（治療ではない）をしないように書面に残し、家族にも伝えてあります。延命措置をするかしないかはあくまで本人の意思で、リビング・ウイル をきちんとしておくべきでしょう。延命措置を望む人はそれで結構でしょう。」（60代以上,整形外科,一般診療所勤務）「自分の祖母が認知症のある状態で昏睡状態になり、経鼻胃管からの栄養剤注入と酸素投与で生命を保ったまま、心臓の限界に達するまで生命を維持していたが、果たしてそれが本当に良かったのか7年経った今でもわからないので、自分は同じようにはしたくないから。」（30代以下,小児科,病院勤務）「面会などもなく、ただただ心肺が活動しているだけというのをたくさんみてきたから」（40代,消化器科,病院勤務）「通常自分でも経管などしますが、最後は結構悲惨です。高齢化進む中でこれらはもう一度考えてみる必要があります。両手を挙げて賛成ではありませんが、個人の意志を尊重した最期も必要かもしれません」（50代,内科,病院勤務）「伯母がくも膜下出血で植物状態になり、二年間見舞い、看病していた母の精神的負担をみていたから。」（50代,精神・神経科,病院勤務）「延命治療でだんだん状態が悪くなる姿を家族にさらしたくない。できるだけ自然な状態で亡くなりたい。」（50代,小児科,病院勤務）「一度延命治療を始めてしまうと、それを中止するのが家族も医師も難しい判断をせまられるから」（50代,小児科,一般診療所勤務）「『悲しいけど仕方ない』と惜しまれながら最期を迎えられたら幸せかと思っています。『やっと終わった』と思われての最期は避けたいです」（30代以下,内科,病院勤務）「延命治療を行い，した甲斐があったという症例が非常に少ない印象」（30代以下,外科,病院勤務）「父の死の直前、同じような状況になった。無理な延命は、かえって父を苦しめているような気がした」（50代,眼科,一般診療所勤務）「カルテに書く事はあるが、専用の用紙はない状態です。 トラブルなどが多い為、残した方が良いです」（30代以下,内科,一般診療所勤務）「そういう状況になったとき、自分の体はもう自分のものではなく、家族など残される人のものかと思いますので、家族に決めてもらえば十分です。 葬式なんかも故人のものではなく、生きている人のためのものだと考えていますし」（50代,泌尿器科,一般診療所勤務）「現状では、家族からの希望により途中で延命治療を中止すると、あとでややこしいことになる可能性があるから」（30代以下,消化器科,病院勤務）「10年前は、新生児集中治療室NICUに勤務で、超未熟児を必死で治療し、後遺症なき生存をめざして心血を注ぐ日々でした。 一生懸命救命しえた幼い命ですが、脳出血や脳性麻痺など後遺症も多く、一生人工呼吸器が必要だったり、よくても車椅子、寝たきりの状態の子も少なくありません。苦労や愚痴も口にせず、我が子のために一生介護する親御さんたちを数多くみてきましたが、やはり家族の負担はあまりに大きかったのを間近でみていたので、自分の時には延命を望まない思いが強いです」（30代以下,小児科,一般診療所勤務）「自身では控えてほしいと考えているが、家族とは相談していないので、急にこのような状態になったら現状では家族の判断通りになると思う。」（30代以下,外科,病院勤務）「やはり主治医がベストと思われる方法を選択してもらえればよいと考えます」（50代,消化器科,一般診療所勤務）「三次救急の現場を数年経験し、本人の意思と家族の意思の違いに悩むことが多かった」（30代以下,消化器科,病院勤務）

　小児と成人（高齢者を除く）への季節性インフルエンザワクチンの有効性と、その有効性を規定する因子について検証した結果、有効率の推定は、ワクチンのタイプ（弱毒生、不活化）、接種年齢（小児、成人）、ワクチンとウイルス株の適合度、インフルエンザのタイプ、症例確認の手法といった因子次第で変わることが明らかにされた。インフルエンザワクチンの真の有効性レベルについては議論の的となっており、その推定には多くの因子が影響をもたらす可能性があり、米国・Sanofi PasteurのCarlos A Diazgranados氏らがメタ解析にて検証した。Vaccine誌2012年11月7日号の掲載報告。　解析は、小児と成人（高齢者除く）のインフルエンザワクチン予防接種の効果を評価すること、およびワクチンのタイプ、年齢、ウイルス株の適合度、インフルエンザのタイプ、症例確認法のワクチン推定有効率への影響を調べることを目的とした。　2011年10月時点のMedlineとEmBaseを検索し、関連論文の参考文献についてもレビューを行い、季節性インフルエンザワクチンの評価と検査確認されたインフルエンザ発生率を示していた対照試験を適格とした。実験的なチャレンジ後に有効性を評価しているもの、複製データが認められた試験、グループランダム化試験、特定年齢を対象とした試験は除外した。　ワクチンのインフルエンザ予防に関する有効性は、Mantel-Haenszelリスク比（RR）で算出し、ランダム効果モデルを用いて評価した。各比較群のワクチン有効性は、［（1-RR）×100］にて算出した。　主な結果は以下のとおり。・1つ以上の分析が行われていた30試験（計101の分析含む、被験者8万8,468例）が解析に組み込まれた。解析のエビデンスについての不均一性は49％であった。・ワクチンの有効性は、あらゆるウイルス株に対しては65％であり、適合したウイルス株に対しては78％、非適合ウイルス株に対しては55％であった。・弱毒生および不活化ワクチンのいずれもが、非適合ウイルス株に対する予防効果は低かった（それぞれ60％、55％）。・小児においては、弱毒生ワクチン接種のほうが不活化ワクチン接種よりも良好であった（80％vs. 48％）。一方、成人では、不活化ワクチンのほうが弱毒生ワクチンよりも良好であった（59％vs. 39％）。・非適合ウイルス株に対する有効性について、インフルエンザA型（69％）と、インフルエンザB型（49％）では大きな差（20％）があった。・ワクチン有効率の推定は、疾患確認を培養法をベースに行った場合、最も高かった。

　外傷性脳損傷（TBI）に対するシチコリン（商品名：シチコリン、ニコリンほか）の投与は、プラセボと比較し90日時点で、身体機能および認知機能の改善に結びつかなかったことが示された。米国・ハーバードメディカルスクールのRoss D. Zafonte氏らによる無作為化試験の結果、報告された。TBIについては今のところ転帰を改善する治療法がない。シチコリンには、損傷神経修復の促進と同様の潜在的な神経保護作用があり、世界59ヵ国で承認されていた。JAMA誌2012年11月21日号掲載報告より。1,213例の患者を対象に第3相二重盲検無作為化プラセボ対照試験　研究グループは、軽度、中程度、重度のTBIを受けた人に対し、シチコリンが身体機能および認知機能にポジティブな影響をもたらすかを検討する第3相二重盲検無作為化プラセボ対照試験「Citicoline Brain Injury Treatment Trial（COBRIT）」を行った。2007年7月20日～2011年2月4日に、米国のレベル1外傷センター8施設で1,213例の患者を対象とした。　被験者は、TBIの軽度、中等度、重度に分類され、シチコリン群（腸注もしくは経口で2,000mg/日を90日間）かプラセボを受ける群に無作為化された。　主要評価項目は、身体機能・認知機能の状態で、90日時点でTBI Clinical Trials Network Core Batteryを用いて評価し、その9つのスケール（Glasgow Outcome Scale-Extendedなど）を解析に用いて全体の統計的検定を行った。　副次評価項目は、身体機能・認知機能の改善で、30日、90日、180日時点で評価し、治療効果の長期的維持を調べた。9つプラスαのスケールいずれでも、プラセボ群との有意差みられず　Glasgow Outcome Scale-Extendedで良好な改善が認められたのは、シチコリン群35.4％、プラセボ群35.6％だった［オッズ比（OR）：0.99］。他のスケール（California Verbal Learning Test、Processing Speed Indexなど8つ）もすべて、改善率はシチコリン群37.3～86.5％、プラセボ群42.7～84.0％だった。90日時点の評価は、両群で有意な差は認められなかった［全体オッズ比（OR）：0.98、95％信頼区間（CI）：0.83～1.15］。　さらに、Model stratified by GCS scoreで評価した各重症度群の治療効果も有意な差は認められなかった（中等度/重症OR：1.14、95％CI：0.88～1.49、complicated軽症OR：0.89、0.72～1.49）。　180日時点の評価でも、主要評価に関して両群で有意な差は認められなかった（全体OR：0.87、95％CI：0.72～1.04）。

1.受付対応2.初めての問診　3.家族の病気　4.生活習慣　　5.出産歴　6.女性特有の問題　7.アレルギー　8.薬　9.予防接種　10.風邪　　11.頭痛12.呼吸困難13.腹痛　　14.糖尿病　15.便秘　16.腰痛　　17.関節痛　18.骨折 もしも英語しか話せない患者さんが来院したらドキドキしませんか?この教材は、ドキドキを“ワクワク”に変えてもらおうと企画されました。特に外来で使える英語を重視して、ネイティブが自然に理解出来る表現を多数紹介しています。そして、プログラムの一番の特長はパペットたちと一緒に「練習」するコーナー。楽しみながら、何度も練習できるので、いつの間にか自然な表現が身についてしまいます。もちろん、伊藤彰洋先生の「日本人が間違えやすい医学英語」のワンポイント解説も見逃せません。すぐに使える臨床英会話を楽しくマスターしましょう !収録タイトル1. 受付対応　Reception　～笑顔が大切、受付対応～2. 初めての問診　History Taking　～初めての問診～3. 家族の病気　Family History　～ご家族の病気も教えてください～4. 生活習慣　Social History　～もっと知りたいあなたの生活習慣～5. 出産歴　OB History　～出産経験はありますか?～6. 女性特有の問題　GYN History　～女性の悩み、知っていますか?～7. アレルギー　Allergies　～アレルギーはありますか?～8. 薬　Medication　～どんなお薬を使ってますか?～9. 予防接種　Immunization　～予防接種は受けましたか?～10 .風邪　Cold　～よくある風邪だと思うんですが・・・～11. 頭痛　Headache　～頭痛って、意外と心配です～12. 呼吸困難　Difficulty Breathing　～息が苦しくて、苦しくて～13. 腹痛　Abdominal Pain　～お腹が痛いんです～14. 糖尿病　Diabetes Mellitus　～糖尿病が気になるこの頃～15. 便秘　Constipation　～便秘の予防にイイことは?～16. 腰痛　Back Pain　～腰が痛くて、痛くて～17. 関節痛　Joint Pain　～関節痛で仕事もできず…～18. 骨折　Fracture　～骨が折れた!～

第1話「病歴聴取のコツ、大事なことが3つ!」第2話「確定診断、シマウマ探しはほどほどに!?」第3話「このままでは心筋梗塞になりますか!?」 第1話「病歴聴取のコツ、大事なことが3つ !」【CASE】53歳 女性昨年、検診でコレステロール値がやや高いことを指摘されたため、以来1年間、食事に気をつけ、つとめて運動するなどしてきた。ところが、先日受けた検診の結果によると、コレステロール値は以前よりもむしろ上昇。「何か変な病気なのではないだろうか!?」と心配になり、外来を受診した。第2話「確定診断、シマウマ探しはほどほどに!?」第2話は、引き続き同じ患者さんによる鑑別篇です。患者さんとの面接時に重要なのは、的確に患者さんの思いを引き出すのと同時に、その患者さんに一体何が起きていて、どのような疾患の可能性があり、どのように確定診断に向かっていくか・・・ということ。今回は、鑑別診断に至るまでのプロセスと考え方、注意点やコツなどを勉強していきます。病歴聴取により得られた情報からさまざまな疾患を思い浮かべる瀧澤美代子先生。しかし、重要な疾患を落とすことなく、網羅的な鑑別疾患リストを作るにはどうすればいいか。そして、数ある可能性の疾患の中から確定診断にたどり着くためには、どのようなポリシーを基に、どのような手順を踏んでいくべきか。臨床現場に即したEBMの第一人者である名郷直樹先生が、現場で使える数々の「武器」を駆使して鮮やかに解説していきます。第3話「このままでは心筋梗塞になりますか !?」【CASE】53歳女性　2年前から高コレステロールを指摘され、食事運動療法を試みたが改善を見ず、不安を感じて来院。検査の結果、単純な高コレステロール血症と判明した。T-Chol 281、TG 84、HDL 43。さて、「先生、放っておいたらどのぐらいの確率で心筋梗塞になりますか」と尋ねてくる患者に対して皆様ならどう答えますか?

第4話「このままでは早死にしますか!?」第5話「微妙な患者、危険な患者」第6話「現実的に考える!」 第4話「このままでは早死にしますか!?」【CASE】43歳女性　2年前の住民健診から高コレステロールを指摘され、食事運動療法を試みるも改善を見ず、不安を感じて来院。検査の結果、二次性の高コレステロール血症は否定され、単純な高コレステロール血症と診断された。T-Chol 281、TG 84、HDL 43。コレステロール値が高い=心筋梗塞などに罹る可能性が高いという話に、「では、私はわりと早死にするということですか?」と尋ねてくる患者さん。さて、どのように答えるべき?!"第5話「微妙な患者、危険な患者」【CASE1】総コレステロール値は280と高いけれども、それ以外のリスクはまったくないという患者さん。今回は、これまでの講義をふまえて、名郷先生ご自身が患者さんに説明している風景を披露します。 【CASE2】転勤に伴い、はじめて来院された患者さん。総コレステロール値は194と正常範囲内ながら、肥満、喫煙、心臓病の家族歴、糖尿病など、複数のリスク因子をもっています。とはいえ、ここ3年間は食事・運動療法に真剣に取り組んできたこともあってHbA1cは7.5未満の値で安定し、体調もすこぶる快調とのこと。少なくとも高脂血症の治療は必要なさそうに思われますが、実際はどうなのでしょうか?"第6話「現実的に考える!」【CASE】転勤に伴いはじめて来院。過去3年間、糖尿病を患っているが、薬嫌いのため、食事・運動療法に真剣に取り組んできた。その甲斐あって、体重は10kg減少し、HbA1cはかつて8.5だったのが、現在7.1前後で安定している。体調はすこぶる良い。ただし、現在でも肥満あり、高血圧あり、喫煙者である、父親を心筋梗塞で亡くしているなど、リスクは高い。T-Chol.194、TG 84、HDL 43。"

第4回「鼻炎」第5回「副鼻腔炎」第6回「薬物(前編)」第7回「薬物(後編)」 第4回「鼻炎」鼻炎治療は、基本治療の3段階(抗ヒスタミン薬→点鼻ステロイド→短期経口ステロイド)と2つの補助療法(点鼻抗アレルギー薬と鼻閉改善薬)をしっかりつかめば単純化されます。第4回は図表と国際的なガイドラインを用いて解説します。もちろん、くしゃみの数を数えたりする必要はありません。そこで患者さんによって違う鼻炎の主症状に応じた薬剤の選択が一目でわかる表にしました。これは必見です! また、実際の症例を用いて、種類の多い抗ヒスタミン・アレルギー薬、点鼻ステロイドを特徴に応じて使い分け、第1選択薬を例示します。ステロイドは点鼻でもちょっと…という方のために、強力ではないものの副作用の心配が少ないインタールなどの効果を最大限に引き出す工夫も紹介します。第5回「副鼻腔炎」第5回は、外来で問題となることが多い遷延性の咳嗽を、アレルギーのほかにも副鼻腔炎、胃食道逆流症、上気道感染後の気道反応性の亢進、百日咳、喘息、咳喘息、Vocal cord dysfunctionなどの鑑別診断から治療まで、症例に基づいて解説します。 また、急性細菌性副鼻腔炎の診断に役立つ、画像を使わない診断基準などを紹介。治療法の確立していない慢性副鼻腔炎に関しても、代表的な診断と治療の選択肢をそれぞれの特徴を含めて示します。 そして最後に、最近話題の自然免疫と獲得免疫に関して、単純明快な図を使用して解説。ストレスや睡眠の影響などの最新知見を含めたミニレクチャーもあります。第6回「薬物(前編)」薬物アレルギーは臨床医なら誰でも避けて通れない問題ですが、なかなか系統的に勉強する機会がないのではないでしょうか。岡田先生の著書『アレルギー疾患診療マニュアル』では薬物アレルギーについて84ページも割いています。第6回と第7回はこの中から、本当に必要なエッセンスを解説します。 前編は、アレルギーの基本である、アレルギーだった場合のの鑑別はもとより、薬物アレルギーの危険因子、抗生物質アレルギーの交差反応、再投与してよいアレルギー反応と再投与が絶対禁忌の反応について解説します。そして、局所麻酔薬アレルギーやアスピリン・NSAIDアレルギーなどのよくあるアレルギーから、稀ではあるが重篤なスティーブンス・ジョンソン症候群やDIHS(薬剤性過敏症症候群)まで、広く深く網羅してます。第7回「薬物(後編)」後編も、具体的な症例をもとに、ペニシリン系抗菌薬とセフェム系/カルバペネム系抗菌薬の交差反応、β-ラクタム系抗生物質経口減感作プロトコール、ST合剤過敏症とその脱感作療法スケジュール、スティーブンス・ジョンソン症候群(SJS)と中毒性表皮壊死剥離症(TEN)の分類/薬剤別頻度、アスピリン喘息、COX-1とCOX-2の働き、局所麻酔薬アレルギーの検査法まで解説します。

第8回「喘息(前編)」第9回「喘息(後編)」第10回「アトピー性皮膚炎」第11回「じん麻疹・血管性浮腫・接触性皮膚炎」 第8回「喘息(前編)」喘息の基本は、慢性の気道炎症→気道過敏症→気道狭窄→喘息発作。長期コントロールは気道炎症を抑える抗炎症剤、発作が起こってしまったら炎症がおさまるまでとりあえず気管支拡張剤で呼吸を維持するのは常識ですが、炎症を抑えるためにステップアップすることばかりでなく、副作用も無視できません。そこで、もう一歩奥に踏み込んで、アレルギー、鼻炎、GERDなどを含めた慢性炎症の原因について考えていきます。 前編では、いつもの外来ですぐに役立つ、毎回聞く6つの質問、ピークフローがどうして必須なのか、GINA2006、JGL2006の具体的な利用法、ロイコトリエン抑制剤の効果が得られやすい患者群と吸入性ステロイドを使うべき患者の特徴などを解説します。第9回「喘息(後編)」喘息の長期コントロールには気道炎症を抑える抗炎症剤を用います。しかし、患者さんから「ステロイドはちょっと…」と言われたときはどうしていますか? また折角処方しても実際使ってもらえないのでは意味がありません。後編では、吸入ステロイドの副作用に関してデータを一つひとつ示しながら、医師も患者も納得して使えるように詳しく説明していきます。 さらに、抗ロイコトリエン剤が有効な症例の選び方、アスピリン喘息の解説、喘息治療の落とし穴=Vocal Cord Dysfunctionの症例呈示に加えて、ヨーロッパで常識になってきているシングルインヘーラー療法まで紹介します。第10回「アトピー性皮膚炎」ステロイドクリームの強さの分類が、アメリカと日本とフランスでは全く違うことをご存じでしょうか。日本では5段階中2番目のベリーストロングに分類されている「フルメタ」が、アメリカでは7段階中4番目と、真ん中より下になります。このような例からも分類に固執して部位ごとに外用薬を何種類も処方したり、症状によって毎回種類を変えるのではなく、塗り方と回数を調節してみる方が効果があることがわかります。 今回は簡単なステロイドの使い方はもちろん、ワセリンが加湿剤ではなく保湿剤であることを認識した上での使い方、また、注意が必要な感染症であるとびひ、ヘルペス、真菌症などについて解説します。 できてしまったアトピーは、先ずシンプルに一度治してしまいましょう!第11回「じん麻疹・血管性浮腫・接触性皮膚炎」大人の慢性じん麻疹は、食物アレルギーに因る確率はわずか1%未満で、原因としては自己免疫、ストレス、感染症など様々な因子に関連していることが多いです。しかし、いつ、どこまで検索すればよいのか迷うことはないでしょうか。今回は、すべての原因を一つの図にして、患者さんが納得できる説明方法と実践的な治療法を紹介します。また、複雑な病態を診断する上で無意識に行っているパターン認識、Aphorism(定石集)、分析の考え方も整理します。 接触性皮膚炎は、アレルギー性と刺激性の区別を発症時間、症状、病態でひとつの表にすると鑑別が容易になります。数少ない実地臨床で高頻度に出会う「非I型(IV型)アレルギー=接触性皮膚炎」をマスターすれば、大原則の総仕上げです!

第1回「超単純!膠原病診療(前編)」第2回「超単純!膠原病診療(後編)」第3回「膠原病を見逃さない日常診療」〜患者さんの100人に1人は膠原病を持っています 第1回「超単純!膠原病診療(前編)」膠原病というと、「自分には関係がない」とか、「面倒だな」などと思っていないでしょうか。しかし、不明熱や関節炎のみならず、ちょっとした日常の血液検査異常、腰痛、痒くない皮疹から不定愁訴と疑われる症例まで、あらゆるところに膠原病は隠れているため、いつ出合ってもおかしくありません。そこで、膠原病20種類以上をまず整理します。第1回は、膠原病全体を、抗核抗体関連膠原病、血管炎、脊椎炎関連疾患に大きく分け、抗核抗体をいつオーダーし、どのように判断すべきかといった点から臨床的に役立つ方法で解説します。これまで何度読んでも頭に残らなかった膠原病をマスターしましょう!第2回「超単純!膠原病診療(後編)」後編は、膠原病全体を病態生理の観点から整理します。膠原病のそれぞれの核となる主役を知れば、診断も治療も自然と見えてきます。例えば「膠原病」とひとくくりに病態を考えるのではなく、SLEはB細胞、筋炎はT細胞、ANCA関連血管炎は好中球とマクロファージ、ベーチェットは好中球、全身性硬化症は筋線維芽細胞と大まかに分けてみます。そうすると、膠原病だからといって、安易に全身性硬化症にはステロイドを使ってはいけないことが自然と感覚的にわかります。そして、血管炎についても超単純化してお送りします。その症状は血管が破れる(出血)か潰れる(虚血)かのいずれかですが、次に、それがどの大きさの血管で起こっているのかが分かれば診断は簡単です。次回からの実践編に備えて、しっかり基本を理解しておきましょう!第3回「膠原病を見逃さない日常診療」〜患者さんの100人に1人は膠原病を持っています少なくとも100人に1人の疾患者に潜んでいるといわれる膠原病。しかし多くの場合は、複数の医療機関を経てから、数ヵ月、数年かかってようやく診断されている実状があります。膠原病に詳しい医師が赴任した途端に、一般内科外来で膠原病の診断が数倍に増えたというのは、決して患者が急に増えたわけではなく、何年も見逃されていただけに過ぎないのです。腎臓が悪くなったり、肺高血圧が進んだりしてから診断をつけるのでは遅すぎます。第3回では、日常診療で行う問診や一般的な血液検査で、膠原病を見逃さないコツをマスターしていただきます。先ずは、血算と白血球分画、血沈、CRPから始めます。

「外来 case1」―18歳女性・・発熱・リンパ節腫脹―「外来 case2」―72歳男性・・CRPが下がらない―「外来 case3」―90歳女性・・8年間繰り返す発熱― 「外来 case1」―18歳女性・・発熱・リンパ節腫脹―「不明熱」とは読んで字のごとく原因が特定できない原因不明の熱のことで、実は臨床の現場では非常に多く見られる現象です。ところが、例えばハリソンのような名著ですら、膨大な鑑別疾患の他には、「感染症、膠原病、悪性疾患が多い」、「丁寧な病歴と診察が大事」という一般論を記すにとどまっています。コモンな現象にもかかわらず原因が多岐に渡るため、不明熱に「これだ!」という診断方法は未だ存在しないのが現状なのです。本シリーズでは「熱」のプロ、岩田先生が臨床の現場で活躍中の先生との対談の中で不明熱にスポットをあてていきます。外来シリーズでは、ベテランジェネラリストの西垂水和隆先生が数多く経験した不明熱の症例を検討しながら、診断への手がかりを探ります。失敗して教訓になったケースなど不明熱談義が盛り上がります。「不明熱」は医師の技量次第で「不明熱」ではなくなるのです。「外来 case2」―72歳男性・・CRPが下がらない―「不明熱の診断は難しい!」… 確かにそれは事実なのですが、実は診断の手がかりが目の前にあるのに、それに気がついていないことがあります。一つの鑑別診断に目を奪われ正しい鑑別に結びつく大きな手がかりを見逃してしまったり、検査の結果ばかり気を取られ患者さんが訴える症状を軽視してしまったりするかもしれません。病歴を注意深くさかのぼってみると、既に診断の手がかりが示されていることもあるのです。「まれ」な疾患が多い不明熱ですが、外来では「コモン」な疾患の非典型なプレゼンテーションである場合も多いことから、まずは丁寧な病歴徴収、診察、そしてコモンディジーズへの十分な理解が必要となります。今回も岩田先生と西垂水先生から、明解な「外来での不明熱の考え方」について学んでいただきます。「外来 case3」―90歳女性・・8年間繰り返す発熱―外来での不明熱、今回の症例は「8年間繰り返す発熱」です。不明熱を得意とする西垂水先生にとっても記憶に残る症例です。外来で見る不明熱の多くは、医師のちょっとした思い込み、あるいは病歴や身体診察の軽視により、単純な疾患が見逃されることで起こります。それは医師の技量や熱意にかかわらず、どんな医師にでも起こりうることなのです。このような不明熱を診断するためにはどうしたらいいのでしょう。今回は西垂水先生や岩田先生の失敗談を検討することで、そのヒントを解き明かしていきます。是非その感覚を学び取ってください。8年間繰り返す発熱…さあ、この患者さんにいったい何が起こったのでしょうか?!

「入院患者 case1」―56歳男性・・3週間の発熱・腹痛―「入院患者 case2」―46歳女性・・皮下結節を伴う発熱―「入院患者 case3」―69歳女性・・長期間下がらない熱― 「入院患者　case1」　―56歳男性・・3週間の発熱・腹痛―外来シリーズで不明熱がどんな状況で生まれるか、またどう対峙していけば良いかという基本的な姿勢を学んでいただきました。入院患者シリーズでは、名古屋大学の鈴木富雄先生をお招きして、入院患者での不明熱の症例を検討していきます。いろいろな精査を行っても診断に行き着かない難解な症例を通して、不明熱へのアプローチをさらに深く解説します。今回は、不明熱の症例を数多く経験されている鈴木先生が独自に編み出した「不明熱へのアプローチ13ヵ条の原則」を大公開。抗菌薬やステロイドの考え方、検査所見の注目点、主治医としての心構えなど、驚きの奥義を伝授します。この機会に是非会得してください !「入院患者 case2」　―46歳女性・・皮下結節を伴う発熱―鈴木先生が提唱する「不明熱へのアプローチ13ヵ条の原則」。この原則には、「抗菌薬やステロイドを中止」、「フェリチン、赤沈、尿沈査に注目」、「CTには造影剤を使う」など、テクニカルなヒントが多く含まれていますが、それだけではなく、医師として患者さんと向き合う姿勢も示されています。今回の症例はまさにその姿勢が問われる一例です。みなさんは、診断に向かう変わらぬ姿勢を貫かれていますか? 患者さんとともに苦楽を共有し常にベストをつくしていますか? 医療チームとして統一した対応ができていますか? このような姿勢で臨んでこそ初めて診断がつく症例があります。是非本編で確認してみてください。「入院患者 case3」　―69歳女性・・長期間下がらない熱―今回の症例は数多くの不明熱の症例を診てこられた鈴木富雄先生にとっても、相当診断に難渋した症例の一つです。病歴や身体診察、検査では特別な所見がなく、時間ばかりが過ぎていく。繰り返す検査の中で疲弊する患者さん、憔悴する主治医団。抗菌薬やステロイド使用の誘惑…。そんなときはどうしたらいいのでしょう。「ブレない論理的思考が重要です。患者さんと苦しみを共有する中でプロとして患者さんにとってのベストを考え続けることが必要です」と鈴木先生は語ります。診断までに半年を要したこの症例から、技術的な側面だけでなく、それと向かい合う医師の姿勢を学んでください !

「悪性疾患 case1」―68歳男性・・3週間続く発熱―「悪性疾患 case2」―69歳女性・・皮疹を伴う発熱―「悪性疾患 case3」―30歳女性・・長期血球増加の発熱―「悪性疾患 case4」―57歳男性・・血小板減少を伴う発熱 「悪性疾患 case1」　―68歳男性・・3週間続く発熱―不明熱の原因として多く考えられる疾患に感染症、膠原病、悪性疾患が上げられます。第3巻は、そのひとつである悪性疾患の専門医・大木康弘先生をゲストに招き、専門家の視点を交えて更に詳しく不明熱を探求していきます。悪性疾患が原因の不明熱は、画像検査の発達とともに少なくなってきましたが、それでも見落としは禁物。B症状と呼ばれる「発熱、盗汗、体重減少」と悪性疾患との関係も詳しく解説します。「悪性疾患 case2」　―69歳女性・・皮疹を伴う発熱―悪性疾患の難しいところは他の疾患と違い、病歴や身体診察には手がかりが少ないことです。それゆえ常に鑑別の候補として頭の片隅に置いておくことが必要です。年齢や出身地なども考慮して、皮疹などの小さな手がかりもおろそかにしないようにしましょう。当然、確定診断には画像や検査が不可欠ですが、どんな悪性疾患がどの程度の割合で発熱症状を来すのか、またそれはどのくらい予後に影響するのかを知識として持っておくことは非常に重要です。診療の幅を広げる知識を、是非会得してください。「悪性疾患 case3」　―30歳女性・・長期血球増加の発熱―不明熱の患者さんが悪性疾患であることは、それほど多くありません。また、症状も非特異的で、一般診療でそれと特定することはなかなか難しいものです。しかし、常に鑑別の中に入れておくことは重要です。例えば、「白血球値が下がらない」という今回の症例では、もちろん第一に考えるのは感染症ですが、「原因が見つからない」、「なかなか白血球値が下がらない」、そんなときはやはり血液疾患を考慮する必要があります。今回はヒントになる症候もいくつかご紹介します。稀だからこそ、常に疑いの目を持っておくことが大切なのです。後半では化学療法で問題になる「好中球減少時の熱」を解説します。抗菌薬は何をどう使えばいいのか、G-CSF 製剤は有効か、など皆さんの疑問にお答えします。「悪性疾患 case4」　―57歳男性・・血小板減少を伴う発熱―不明熱の診断といえば、やはり“忍耐”の一語につきます。今回はこのことが実感できる症例をご紹介します。熱の他には病歴、身体所見ともに特筆すべきことがなく、検査でも血小板が低い、LDH が高い、など非特異的な所見ばかり。感染症や膠原病の可能性をひとつひとつ消していき、確定診断に迫るために苦痛を伴う生検を繰り返す。さて、最後にたどり着いた診断は…?医師にも患者にも根気の要る不明熱。その診断の過程を追いながら“診療のパール”を多数お見せいたします。さらに、不明熱を見る上で知っておきたい血球貪食症候群についても詳しく解説します。ぜひ知識として覚えていただきたいです。

「膠原病 case1」―84歳男性・・退院間近の不明熱―「膠原病 case2」―70歳女性・・上気道症状と不明熱―「膠原病 case3」―68歳男性・・紫斑を伴う不明熱― 「膠原病 case1」　―84歳男性・・退院間近の不明熱―おなじみの岸本先生を迎えて、膠原病とその関連疾患による不明熱を検証していきます。「不明熱の5人に1人は膠原病」と言われるように、原因としては比較的高率な膠原病についての知識は不明熱を考える上で欠かすことができません。膠原病と言えば“リウマチ因子”“抗核抗体”“ANCA”などの検査を思い浮かべる方も多いと思いますが、まずは「丁寧な病歴聴取と身体診察が重要」と岸本先生は力説しています。また、関節炎を伴う不明熱の考え方も合わせて解説します。「膠原病 case2」　―70歳女性・・上気道症状と不明熱―もしかしたら膠原病かも知れない不明熱・・・。そんなとき、専門医に紹介する前にできることがあります。もちろん診断には専門的な検査が必要なこともありますが、多くの膠原病疾患の診断基準からもわかるように、病歴聴取、身体診察という一般的な検査だけで、ある程度診断を絞り込めるのです。そのためにはやはり何回でも繰り返して聞く病歴聴取と丁寧な身体診察が重要になってきます。非専門医には少々敷居が高そうなSLE(全身性エリテマトーデス)や成人スティル病についても分かりやすく解説。一般診療でも出来る診断のヒントなど、明日の診療で使える知識が満載です!「膠原病 case3」　―68歳男性・・紫斑を伴う不明熱―不明熱の鑑別疾患の中でも、非常に診断が難しい血管炎。種類も病態もいろいろで分かりにくい?どうぞご心配なく。血管炎がすっきり分かる分類法を解説します。この分類に則って考えていけば、日常診断の中でもある程度、診断が見えてきます。また、検査結果がリウマチ因子も抗核抗体もANCAも陰性だったとき、「血管炎はないだろう」と考えてしまうと、それは大きな間違いです !まずはこうした検査がそれぞれどのような意味があるのかを覚えてください。そして診断には検査だけでなく、病歴と身体診察も合わせて総合的な診察が必要になります。「即、紹介」ではなく出来るところまで、是非挑戦してみてください !

5.Disclosure of Case, Strategic Inquiry & Reasoning Case#26.Disclosure of Case, Strategic Inquiry & Reasoning Case#37.Presentation & Discussion8.Case Mapping / Evaluation & Feedback 第5回「Disclosure of Case,Strategic Inquiry & Reasoning　Case #2」今回の症例は、目が見えづらいと救命救急室を訪れた48歳男性。その訴えから推測される可能性を洗い出していきます。また、強い頭痛に長期間悩まされている男性の場合、どのような問題が考えられるでしょうか。そして、2つのケースを検証後、もしもこれらが同一人物の訴えである場合は、さらにどのような分析が可能かディスカッションを展開します。患者さんの多様な主訴、身体所見、検査所見を前にして、どういった点を念頭に置いてアプローチするべきか?一見、無関係に思われる複数の現象が、一つの仮説で一元的に説明できるかどうかを多角的に探るスーパートレーニングです!第6回「Disclosure of Case,Strategic Inquiry & Reasoning　Case #3」今回の症例は、昏睡状態で家族に発見され、救急車で運ばれてきた75歳女性。ディスカッションの核となるのは、眼底所見です。人体で唯一、動静脈を直視できる部位である眼底から、頭の中の状態を推測する手掛かりを集めて、論理的に分析し、有効と考えられるアプローチを洗い出していきます。一見、無関係に思われる複数の現象が、一つの仮説で一元的に説明できるかどうかを多角的に探るスーパートレーニング!プレゼンテーション&ディスカッション第7回「Presentation & Discussion」今回は、第4回〜6回の3症例を検証する中で見つかった学習課題について、2時間の自習の後、各参加者がプレゼンテーションします。[1]強い頭痛を訴えて深夜に救命救急室を訪れた33歳男性[2]目が見えづらいと救命救急室を訪れた48歳男性[3]昏睡状態で家族に発見され、救急車で運ばれてきた75歳女性限られた時間で収集した情報を基に展開される発表を受けて、もう一度、3例の関連性について全員でディスカッションを進め、分析と理解を深めます。ケース・マッピング/評価&フィードバック第8回「Case Mapping / Evaluation & Feedback」最終回は、まず3つの症例に関して収集した事実と、ディスカッションを通じて導き出された仮説を、基に情報を整理していきます。そしてここで再度、病態生理の面から、患者の症状や徴候、その後の治療経過を矛盾なく説明することができるダイアグラムの作成を目指します。また、3日間に渡って行われたセミナーを締めくくる「Evaluation &Feedback」では、360度評価の手法を用いて、参加者全員が互いのとを洗い出します。

第1回「基本を覚えよう!」第2回「手のX線写真をマスター!」第3回「肘と肩に応用しよう!」 第1回「基本を覚えよう !」『Dr.岸本の関節ワザ大全』の講師・岸本暢将先生が、ご同僚の山本万希子先生とともに関節X線写真の見方を分かりやすく解説していきます。「X線?今はCTやMRIの時代じゃない?」という声が聞こえそうですが、一枚のX線写真には意外なほどたくさんの情報が隠されているのです。X線は安価なため多くの病院、診療所で気軽に利用することが出来る、非常に有用なツールです。 まずは山本先生の提唱する関節X線の見方、ASBCD(Alignment, Softtissues, Bones, Cartilage, Distribution)を覚えていただきます。これに沿って読影していけば見落としがなく、診断にぐっと近づくことが出来ます。今まで曖昧だったX線写真の見方をしっかり覚えて、リウマチや骨格筋系疾患の診断に自信をつけましょう。第2回「手のX線写真をマスター !」ASBCDを使った「手」の読影を完璧にマスターしていきます。よく見る関節リウマチや変形性関節症はじめ、実は以外と見逃されてしまう乾癬性関節炎、偽痛風、痛風などの疾患は、それぞれX線上に特徴的な所見を現します。これまで曖昧だった疾患もASBCDでこの特徴を押さえておけば簡単に診断がつきます。たった一枚の両手X線写真が絶大な威力を発揮します!第3回「肘と肩に応用しよう !」今回は更にASBCDを全身の関節読影に応用していきます。もちろん部位は変わっても基本は変わりません。肘や肩に特徴的な所見、よく見る疾患(例えば、関節リウマチや変形性関節症)、そして肩の痛みで最も多い回旋筋腱板炎について詳しく解説します。手の読影で基本が身に付いていれば、構造の比較的簡単な肘や肩は簡単にクリアできるので是非挑戦してみてください!

第1回「Presenting a Great Case」第2回「より良いOral Presentation とは!?」第3回「より良いOral Presentation とは!?」 第1回 「Presenting a Great Case」北米の臨床研修で重視される「プレゼンテーション能力」。北米式メソッドを活用し、短時間で、的確な症例プレゼンテーションを行うためのポイントや上達法を解説します。第1回は、英語でそのまま直送 ! より効果的な症例プレゼンテーションを進めるためには、どのような情報を集め、どのような順番で、どのように構成して伝えれば良いか。そこには、基本となる“フレームワーク”があるのです。デシュパンデ先生が様々な例を挙げながらプレゼンテーションの鉄則を解説していきます。この鉄則に従って日々実践すれば、あなたのプレゼンテーション能力は飛躍的に上達することでしょう。ゴールは、です。そして、より良い患者ケアへとつなげましょう !第2回 「より良いOral Presentation とは!?」「オーラルプレゼンテーションの能力は、医師としての能力を反映する」。尊敬するハワイ大学の教授が口にしたその言葉は、岸本先生にとって衝撃的だったと言います。米国臨床研修開始後に遭遇した最初の難関…それが、オーラルプレゼンテーションでした。果たして何を指針に学べばよいのか・・・?日本の卒前・卒後教育において、正式にオーラルプレゼンテーション法を教えてもらった経験がある人は少ないのではないでしょうか。第2回は、様々な文献を参考に、米国での臨床研修の経験を交えて、短時間でより効果的に成果が出るよう、現場ですぐに使える実践的な症例オーラルプレゼンテーションの上達法を伝授します !第3回 「より良いOral Presentation とは!?」身体所見/検査所見/アセスメント・プランなどをオーラルプレゼンテーションする際、だらだらと長くなってしまうことはありませんか?第3回は強調すべき点と省くべき点を、それぞれのステップで整理し、的確かつ簡潔に伝えるためのポイントを解説します。また、聴き手の心をしっかりと掴んで離さない秘訣も紹介。重要なのは“言葉”だけではありません。コミュニケーション能力を飛躍的に高めるコツは意外なところにあるのです。日本の卒前/卒後研修でもプレゼンテーション教育が浸透すると、臨床医学教育とともに患者ケアが一段と向上するでしょう。すぐに使える症例オーラルプレゼンテーション上達法を伝授します !

④「リウマチ性多発筋痛症(RS3PE)/側頭動脈炎」⑤「RA診察～Hands-onセッション:5分診療でできるDASチェック・関節穿刺のポイント～」⑥「RAの診断と治療戦略」 リウマチ膠原病セミナーリウマチ膠原病の専門医によって開催された本セミナーは、「日常診療で最低限の初期診断、フォローアップができること」を到達目標にしています。プライマリ・ケア医が効率よい診断かつマネジメントを必要とされるリウマチ性筋痛症(PMR)の診断と治療、関連疾患である側頭動脈炎(GCA)の臨床所見・診断・治療について、またRA診察と関節穿刺について実際に関節に触れてポイントをお伝えします。さらにRA診断の総論として、リウマチの最前線から是非知っておいていただきたい治療戦略までお届けします。Advanceなトピックだけにとどまらず、臨床内科医として本当に知っておかなければいけない情報が満載です。※本DVDに収録したセミナーは、2009年6月に亀田総合病院にて収録されたものです。④「リウマチ性多発筋痛症(RS3PE)/側頭動脈炎」講師 : 金城 光代氏(沖縄県立中部病院　総合内科)⑤「RA診察～Hands-onセッション:5分診療でできるDASチェック・関節穿刺のポイント～」講師 : 岸本 暢将氏　(聖路加国際病院 アレルギー・膠原病科(成人、小児)副医長)⑥「RAの診断と治療戦略」講師 : 岡田 正人氏　(聖路加国際病院 アレルギー・膠原病科(成人、小児)部長)