待機的冠動脈バイパス移植術（CABG）中の麻酔では、揮発性麻酔薬による吸入麻酔は、静脈麻酔薬のみを用いる全静脈麻酔と比較して、1年時の死亡を抑制しないことが、イタリア・IRCCS San Raffaele Scentific InstituteのGiovanni Landoni氏らが実施したMYRIAD試験で示された。研究の詳細は、NEJM誌2019年3月28日号に掲載された。CABG施行中の麻酔は、一般に全静脈麻酔または揮発性麻酔薬による吸入麻酔と静脈麻酔薬の併用で導入される。揮発性麻酔薬は心保護作用を有し、CABG施行患者の臨床転帰を改善する可能性が示唆されている。13ヵ国5,400例の単盲検無作為化試験　MYRIAD試験は、13ヵ国36施設が参加したプラグマティックな多施設共同単盲検無作為化試験であり、2014年4月～2017年9月に患者登録が行われた（イタリア保健省の助成による）。　待機的CABGを予定されている5,400例が、揮発性麻酔薬を含む術中麻酔レジメンを受ける群（2,709例、平均年齢62.2歳、女性19.2％）または全静脈麻酔を受ける群（2,691例、62.3歳、18.5％）に無作為に割り付けられた。　揮発性麻酔薬は、セボフルラン（83.2％）が最も多く使用され、次いでデスフルラン（9.2％）、イソフルラン（5.8％）の順であった。全静脈麻酔では、プロポフォール（87.7％）とミダゾラム（32.2％）の使用頻度が高かった。全体の64％でon-pump CABGが施行され、人工心肺を用いた平均時間は79分だった。術後1年時の全死因死亡：2.8％ vs.3.0％、中間解析で無効中止を勧告　本研究は、2回目の中間解析時に、データ安全性監視委員会により、無効中止が勧告された。　主要評価項目である術後1年時の全死因死亡（5,353例［99.1％］のデータを使用）には有意差を認めなかった（揮発性麻酔薬群2.8％ vs.全静脈麻酔群3.0％、相対リスク[RR]：0.94、95％信頼区間[CI]：0.69～1.29、p＝0.71）。　また、術後30日時の全死因死亡（5,398例［99.9％］のデータを使用）にも有意な差はみられなかった（1.4％ vs.1.3％、RR：1.11、95％CI：0.70～1.76）。ほかの副次評価項目（1年および30日時の心臓死、30日時の非致死性心筋梗塞と死亡の複合、フォローアップ期間中の再入院、集中治療室入室期間、入院期間）にも、有意な差はなかった。　プロポフォール注入症候群および悪性高熱症の報告はなかった。導入時のアレルギー反応が9例（揮発性麻酔薬群4例、全静脈麻酔群5例）で発現し、重度のプロタミン反応が5例（4例、1例）にみられた。術中に3例が心原性ショックで死亡した。心筋梗塞を含め、ほかの事前に規定された有害事象の頻度は、両群で差はなかった。　著者は、これらの結果に影響を及ぼした可能性のある要因の1つとして、多くの既報の試験とは異なり、off-pump CABGを受けた患者が約3分の1含まれた点を挙げている。

　手術死のリスクが低い重度の大動脈弁狭窄症患者の治療において、経カテーテル大動脈弁置換術（TAVR）は外科的大動脈弁置換術と比較して、1年時の死亡を含む複合エンドポイントが良好であることが、米国・Baylor Scott and White HealthのMichael J. Mack氏らが実施したPARTNER 3試験で示された。研究の成果は、NEJM誌オンライン版2019年3月16日号に掲載された。手術死のリスクが中等度～高度な患者では、これら2つの手技の主要アウトカムは同等とされるが、低リスク例におけるエビデンスは十分でないという。5ヵ国71施設が参加、非劣性を検証する無作為化試験　本研究は、米国、カナダ、オーストラリア、ニュージーランド、日本の71施設が参加した多施設共同無作為化試験であり、2016年3月～2017年10月に患者登録が行われた（Edwards Lifesciencesの助成による）。　対象は、重度の石灰化大動脈弁狭窄症を有し、臨床的および解剖学的評価で手術死のリスクが低いと判定された患者であった。被験者は、経大腿動脈アプローチでバルーン拡張型大動脈弁を留置する群（TAVR群）または外科的大動脈弁置換術を行う群（手術群）に、1対1の割合で無作為に割り付けられた。　主要エンドポイントは、術後1年時の死亡、脳卒中、再入院の複合とした。事前に規定された非劣性マージン（95％信頼区間[CI]の上限6ポイント）を下回っている場合に非劣性と判定された。主要複合エンドポイント：8.5％ vs.15.1％、優越性も確認　1,000例が登録され、950例（TAVR群496例、手術群454例）がas-treated集団に含まれた。ベースラインの全体の平均年齢は73歳、69.3％が男性で、米国胸部外科学会の予測死亡リスク（STS-PROM、0～100％、スコアが高いほど術後30日以内の死亡リスクが高い）の平均スコアは1.9％だった。　1年時の主要複合エンドポイントの発生率は、TAVR群が手術群に比べ有意に低く（8.5％ vs.15.1％、絶対差：－6.6ポイント、95％CI：－10.8～－2.5）、95％CI上限が非劣性マージン6ポイントを下回ったため、TAVR群の手術群に対する非劣性が示された（非劣性：p＜0.001）。ハザード比（HR）は0.54（95％CI：0.37～0.79、優越性：p＝0.001）で、TAVR群の優越性も示された。　術後30日の時点で、TAVR群は手術群に比べ、脳卒中（0.6％ vs.2.4％、HR：0.25、95％CI：0.07～0.88、p＝0.02）、死亡または脳卒中の複合エンドポイント（1.0％ vs.3.3％、HR：0.30、95％CI：0.11～0.83、p＝0.01）、心房細動の新規発症（5.0％ vs.39.5％、HR：0.10、95％CI：0.06～0.16、p＜0.001）が有意に低かった。　また、TAVR群は、初回入院期間中央値が短く（3日vs.7日、p＜0.001）、30日の時点の不良な治療アウトカム（死亡またはKansas City Cardiomyopathy Questionnaire［KCCQ］スコアが低値）の割合が低かった（3.9％ vs.30.6％、p＜0.001）。　安全性については、両群間で、重大な血管合併症、新規の恒久的ペースメーカー植え込み、中等度～重度の弁周囲逆流の発生率に有意な差はみられなかった。また、1年時の新規左脚ブロックの発生率はTAVR群のほうが高かった（23.7％ vs.8.0％、HR：3.43、95％CI：2.32～5.08）が、生命に関わる出血や大出血の発生率は低かった（3.6％ vs.24.5％、HR：0.12、95％CI：0.07～0.21）。　著者は、「今回は、1年という短い期間の結果であり、長期的な弁の構造的劣化の問題は評価していない。手術と比較したTAVRの利益と不利益に関する明確な結論を得るには長期のフォローアップを要し、本試験では少なくとも10年は臨床検査と心エコー検査を継続する予定である」としている。

　レバノン大学のGhina Al-Seddik氏らは、統合失調症患者における心血管（CV）および脳血管イベントと死亡率を評価するため、フラミンガムリスクスコア（FRS）および動脈硬化性疾患（ASCVD）のスコアによる予測能について比較を行った。International Journal of Psychiatry in Clinical Practice誌オンライン版2019年2月10日号の報告。　対象は、2013年1月から入院中の統合失調症患者329例。CVイベントを検出するため患者のカルテをレビューした。　主な結果は以下のとおり。・平均フォローアップ期間は41.07±12.55ヵ月であった。・フォローアップ期間中に29件のCVイベントが認められた。内訳は、心筋梗塞4件、脳卒中1件、心不全6件、CV死18件であった。・CVイベント発生率の主要複合アウトカムは9.0/100患者年、2次複合アウトカムは7.2/100患者年であった。・FRSスコアによる高CVR患者と低CVR患者の生存曲線の間には、有意な傾向が認められた（RR：1.90、p＝0.078）。・ASCVDにより高CVリスクと分類された患者では、CV生存率の低下が認められた（RR：3.35、p＝0.005）。　著者らは「重度の精神疾患患者の医学的評価では、ASCVDの評価を行うべきである」としている。■関連記事抗精神病薬の高用量投与で心血管イベントリスク上昇：横浜市立大統合失調症の心血管リスク、その出現時期は抗精神病薬間で虚血性脳卒中リスクに違いはあるか

　日本の頭部外傷診療の現状の把握を目的に、1998年より重症頭部外傷患者を対象とした疫学研究を開始。現在まで、日本頭部外傷データバンク（JNTDB）Projectとして1998、2004、2009、2015が行われ、Project2015（P2015）の結果がまとまり、第42回日本脳神経外傷学会にて、その結果が報告された。P2015の登録対象症例は2015年4月1日～2017年3月31日に、搬入時あるいは受傷後48時間以内にGlasgow Coma Scale（GCS）8以下、あるいは脳神経外科手術を施行した頭部外傷症例（0歳を含む全年齢）。Project2015の参加施設は32施設1,345例が登録された。転機は改善するも、高齢者の転倒、歩行者事故による頭部外傷が増加　仙台市立病院 加藤 侑哉氏はシンポジウムの中で、重症頭部外傷の年齢構成の推移についてJNTDB2015と過去のデータの比較を発表した。分析対象は6歳以上、GCS8以下などの規準を満たした重症頭部外傷患者で、P2015の1,345例中924例が検討対象となった。　JNTDBの4回のProjectの結果、若年者層での重症頭部外傷減少、高齢者層での増加を経時的に認めている。P2015では、80～84歳がピークとなり、過去の統計と比べ、さらに高齢者側にシフトした。　受傷機転をみると、交通事故は経時的に減少しているが、転倒・転落・墜落は増加しており、どちらもP2015では65歳以上で大幅に増加した。転帰については、GOS（Glasgow Outcome Scale)でGR（good recovery：日常生活に復帰）、MD（moderate disability）の転帰良好群は横ばい、SD（severe disability）、VS（vegetative state）の機能的転帰不良群は増加、死亡は減少していた。増加する高齢者頭部外傷の割合　わが国における高齢者重症頭部外傷の変遷について、日本医科大学 横堀 將司氏が発表した。4回のJNTDB Projectの合計4,539例のうち、高齢者（65歳以上）を対象に分析した。　結果、わが国の頭部外傷における65歳以上の高齢者の割合は半分以上であり、P2015では、とくに75歳以上の増加が顕著であった。積極的治療を受けている高齢者頭部外傷の割合は7割であった。死亡率は低下していたが、P2015ではSD、VS群は増加していた。機能的転帰不良患者の予測因子は、年齢75歳以上、ISS（injury severity score）25以上、GCS8以下、外傷性くも膜下出血、脳室内出血の存在であった。交通外傷による頭部外傷の変化　千葉県救急医療センター 脳神経外科 宮田 昭宏氏は、4回のJNTDBの集積データを振り返り、頭部外傷の原因として大きな比重を持つ、交通外傷の変遷について発表した。分析対象は、4回のデータベースの中から交通外傷を原因とする患者2,192例（48.3％）。　頭部外傷において、交通外傷の占める割合は減少している。年齢構成別にみると45歳以下が大きく減少する一方、65歳以上の高齢者で増加、とくに80歳以上では大きく増加している。内訳をみると4輪車事故によるものが減り、歩行者事故が大幅に増加。その傾向は80歳以上で顕著で、P2015における80歳以上の交通事故での頭部外傷の中で、歩行者事故の割合は60％を占めた。　転帰について、P2015では死亡率が顕著に下がった（33.2％）。年齢別にみると、若年者44歳以下でGR、MD群が大きく増加した反面、高齢者では、SDやVS群が増加していた。■関連記事日本の頭部外傷の現状は？／脳神経外科学会

　ドイツ・ライプニッツ予防研究疫学研究所のJonas Reinold氏らは、認知症高齢者における入院中の抗精神病薬と抗コリン作用薬の使用変化を評価し、抗精神病薬処方と抗コリン作用性負荷（ACB）の増加に関連する因子について検討を行った。International Journal of Geriatric Psychiatry誌オンライン版2019年2月13日号の報告。　2012～14年にイタリア・ウディネ大学病院に入院した認知症患者のうち、退院時診断を受けた65歳以上の患者を対象に、レトロスペクティブコホート研究を実施した。入院前後3ヵ月間の処方薬は、各調剤薬局より収集し、退院時の処方はHospital Electronic Medical Records（EMR）より収集した。ACBは、Anticholinergic Cognitive Burden scoreを用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・1,908例中、退院時に抗精神病薬を使用していた患者は37.0％（入院前：9.4％、入院後：12.6％）、抗コリン作用薬を使用していた患者は68.6％（入院前：49.1％、入院後：45.7％）であり、38.4％の患者のACBは、主に抗コリン作用を有する抗精神病薬の使用増加により、退院時の増加が認められた（退院時：33％、入院前：12％）。・退院時の抗精神病薬処方は、抗精神病薬による前治療（調整オッズ比[aOR]：4.85、95％CI：3.37～6.97）、精神状態（aOR：4.39、95％CI：3.47～5.54）、外科部門からの退院（aOR：2.17、95％CI：1.32～3.55）との関連が認められた。・ACBの増加は、精神状態（aOR：1.91、95％CI：1.52～2.39）、外科部門からの退院（aOR：1.75、95％CI：1.09～2.80）、内科部門からの退院（aOR：1.50、95％CI：1.04～2.17）、心不全（aOR：1.41、95％CI：1.00～1.99）との関連が認められた。　著者らは「認知症患者のACBは、退院時に高く、抗精神病薬の使用増加が主な原因であった。認知症高齢者を治療する際、臨床医は、抗精神病薬に関連するリスクとこれらの薬剤の中には抗コリン作用リスクを増加させる可能性があることを知っておく必要がある」としている。■関連記事抗認知症薬と抗コリン薬の併用、アジア太平洋諸国の現状高齢入院患者におけるせん妄と抗コリン薬に関する観察研究認知症における抗コリン薬負荷と脳卒中や死亡リスクとの関連

　ノバルティス ファーマ株式会社は、2019年3月26日、「再発又は難治性のCD19陽性のB細胞性急性リンパ芽球性白血病（B-ALL）および再発又は難治性のCD19陽性のびまん性大細胞型B細胞リンパ腫（DLBCL）」を対象として、国内で初となるキメラ抗原受容体T細胞（CAR-T細胞）療法チサゲンレクルユーセル（商品名：キムリア）の製造販売承認を取得した。　チサゲンレクルユーセルは、患者自身のT細胞を遺伝子導入により改変し、体内に戻すことで、CD19発現B細胞性の腫瘍（B-ALLとDLBCL）を認識して攻撃する新しいがん免疫細胞療法。チサゲンレクルユーセルによる治療は、継続的な投与を必要とせず、投与は一度のみとなる（単回投与）。　今回の承認は、再発または難治性のCD19陽性のB-ALLとDLBCLを対象とした、CAR-T細胞療法の国際多施設共同第II相試験（ELIANA試験、JULIET試験）の結果に基づいている。　再発または難治性のCD19陽性B-ALLの小児及び若年成人患者を対象としたELIANA試験では、主解析時点までに92例が登録され、75例がチサゲンレクルユーセルの投与を受けた。主要評価項目とされた全寛解率（完全寛解［CR］または血球数回復が不十分な完全寛解［Cri］）は、中間解析時点で82.0％（41/50例）であった。また主解析時点で、寛解を達成した患者における寛解持続期間の中央値は未到達（追跡期間中央値9.92ヵ月）であり、持続した寛解が得られている。チサゲンレクルユーセルが投与された患者で高頻度に認められた副作用はサイトカイン放出症候群（CRS）（77％、58/75例）であり、重篤なCRSは63％（47/75例）に発現したが、死亡に至ったCRSはなかった。高頻度に認められたその他の副作用（承認時までの集計）は、低γグロブリン血症（39％）、発熱性好中球減少症（27％）、発熱、低血圧（各25％）、頻脈（24％）、脳症（21％）、食欲減退（20％）等であった。　それまでの治療に難治性あるいは、再発を繰り返して治療選択肢が限られた、再発または難治性のCD19陽性DLBCLの成人患者を対象としたJULIET試験では、追加解析時点までに165例が登録され、111例がチサゲンレクルユーセルの投与を受けた。主要評価項目とされた奏効率（完全奏効［CR］または部分奏効［PR］）は、中間解析時点で58.8％（30/51例）であった。また、奏効が得られた患者における奏効持続期間の中央値は未到達（追跡期間中央値13.9ヵ月）であり、持続した奏効が得られている。チサゲンレクルユーセルが投与された患者で高頻度に認められた副作用は、CRS（58％、57/99例）であり、重篤な事象のCRSは29％（29/99例）に発現したが、死亡に至ったものはなかった。高頻度に認められたその他の副作用（承認時までの集計）は、発熱（25％）、低血圧（21％）等であった。　チサゲンレクルユーセルの治療を行う医療機関は、白血球アフェレーシスによる患者の細胞の採取、細胞の調製・凍結、同薬投与後に起こるサイトカイン放出症候群（CRS）や神経系事象といった副作用の管理などを綿密に行うことができる医療機関に限られる。また、今回の承認にあたって、厚生労働省より「緊急時に十分対応できる医療施設において、造血器悪性腫瘍及び造血幹細胞移植に関する十分な知識・経験を持つ医師のもとで、サイトカイン放出症候群の管理等の適切な対応がなされる体制下で本品を使用すること」との承認条件が付与されており、今後、より具体的な要件が示される。　チサゲンレクルユーセルは、2017年8月、米国において、小児および若年成人の再発・難治性B-ALLを適応症として、初めて承認を取得したCAR-T細胞療法であり、2018年5月に2つ目の適応症である成人のDLBCLに対する承認を取得した。また、2018年8月、欧州において、小児・若年成人のALLおよび成人のDLBCLに対する販売承認を取得した。その後、カナダ、スイス、オーストラリアでも同様の適応で承認を取得している。

　日本におけるスマートフォン使用は、他の多くの国と同様に若者の間で蔓延しており、時と場所を選ぶことなくオンラインやソーシャルメディアに費やす時間と関連している。ときわ病院の館農 勝氏らは、日本の大学生を対象に、日本語版のスマートフォン中毒尺度短縮版（Smartphone Addiction Scale-Short Version：SAS-SV）のテストを行った。Psychiatry Investigation誌2019年2月号の報告。　日本の大学生602例を対象に、アンケートを実施した。アンケート内容は、人口統計（年齢、性別など）、スマートフォンの所持、インターネット利用（平日と週末のインターネット利用時間、お気に入りのソーシャルネットワーキングサービス［SNS］など）、Youngのインターネット中毒テスト（Young's Internet Addiction Test：IAT）、日本語に翻訳したSAS-SVで構成された。　主な結果は以下のとおり。・アンケート回答者数は、573例（男性：180例、女性：393例）であった（平均年齢：19.3±1.3歳）。・最も人気のあったソーシャルメディアプラットフォームは、LINE（52.0％）であり、次いでTwitter（36.3％）であった。・総IATスコアは、45.3±13.2であり、4.5％が重度（IAT：70以上）であった。・平均SAS-SVスコアは、男性で24.4±10.0、女性で26.8±9.9であった。・カットオフスコアに基づきスマートフォン中毒陽性であったのは、男性の22.8％、女性の28.0％であった。・SAS-SVとIATの合計スコアに相関が認められた。　著者らは「スマートフォンユーザーの増加に伴い、スマートフォン使用に関連する問題も深刻となる。日本語版SAS-SVは、スマートフォン使用の問題を早期発見するために役立つ可能性がある」としている。■関連記事日本人学生のスマートフォン使用とうつ病リスクスマホ依存症になりやすい性格タイプ日本人小中学生のインターネット利用とうつ病や健康関連QOLとの関連

　リファンピシン耐性結核の治療において、高用量モキシフロキサシンを含む9～11ヵ月の短期レジメンは、2011年のWHOガイドラインに準拠した長期レジメン（20ヵ月）に対し、有効性が非劣性で安全性はほぼ同等であることが、英国・ユニバーシティ・カレッジ・ロンドンのAndrew J. Nunn氏らが実施したSTREAM試験で示された。研究の成果は、NEJM誌オンライン版2019年3月13日号に掲載された。バングラデシュのコホート研究では、多剤耐性結核患者において、2011年のWHOの推奨治療よりも治療期間が短いレジメンを用いた既存薬の投与により、有望な治癒率が得られたと報告されている。アフリカとアジア4ヵ国の非劣性試験　本研究は、多剤耐性結核の治療における、バングラデシュ研究と類似の短期レジメンの、2011年版WHOガイドライン準拠の長期レジメンに対する非劣性を検証する無作為化第III相試験である（米国国際開発庁［USAID］などの助成による）。　対象は、年齢18歳以上、フルオロキノロン系およびアミノグリコシド系抗菌薬に感受性で、リファンピシン耐性の肺結核患者であった。被験者は、高用量モキシフロキサシンを含む短期レジメン（9～11ヵ月）または2011年版WHOガイドライン準拠の長期レジメン（20ヵ月）を受ける群に、2対1の割合で無作為に割り付けられた。　有効性の主要アウトカムは132週時の「良好な状態」とした。その定義は、132週時の培養および試験期間中の培養でMycobacterium tuberculosisが陰性で、不良なアウトカム（割り付けレジメンに含まれない2剤以上による治療の開始、許容期間を超える治療の延長、死亡、直近の2つの検体のうち1つで培養陽性、76週以降の受診がない）を認めないこととした。群間差の95％信頼区間（CI）上限値が10％以下の場合に、非劣性と判定した。　2012年7月～2015年6月の期間に、424例（エチオピア：126例、モンゴル：33例、南アフリカ共和国：165例、ベトナム：100例）が割り付けの対象となり、383例（短期レジメン群：253例、長期レジメン群：130例）が修正intention-to-treat（mITT）解析に含まれた。mITT集団の主要アウトカム：78.8％ vs.79.8％　ベースライン時に全体の32.6％でHIV感染が、77.2％でcavitationが認められた。治療期間中央値は、短期レジメン群が40.1週（5パーセンタイル値37.0、95パーセンタイル値46.3）、長期レジメン群は82.7週（72.1、102.3）だった。　mITT解析による主要アウトカムは、短期レジメン群が78.8％（193例）、長期レジメン群は79.8％（99例）に認められ、HIV感染で補正した群間差は1.0（95％CI：－7.5～9.5）であり、非劣性が示された（非劣性：p＝0.02）。また、per-protocol集団（321例）においても、短期レジメン群の長期レジメン群に対する非劣性が確認された（補正群間差：－0.7％、95％CI：－10.5～9.1、非劣性：p＝0.02）。　Grade3～5の有害事象は、短期レジメン群が48.2％、長期レジメン群は45.4％に、重篤な有害事象は、それぞれ32.3％、37.6％にみられた。8.5％、6.4％が死亡した。　短期レジメン群で、QT間隔または補正QT間隔（Fridericia法で補正）の500msecまでの延長が多く認められたため（11.0％ vs.6.4％、p＝0.14）、厳重なモニタリングとともに、一部の患者では投薬の調整が行われた。フルオロキノロン系またはアミノグリコシド系抗菌薬への獲得耐性が、短期レジメン群の3.3％（8例）、長期レジメン群の2.3％（3例）にみられた（p＝0.62）。　著者は、「今回の結果は有望だが、多剤耐性結核の治療では、薬剤感受性結核と同等の有効性と安全性をもたらす短期の簡便なレジメンを見つけ出すことが、依然として重要である」としている。

　皮膚科のレーザー治療法では、技術の進展により種々のレーザー法が登場し、ナノ（1/10億）秒パルスのQスイッチレーザーに次いで、パルス幅の短いピコ（1/1兆）秒レーザーが臨床で用いられつつある。また、ピコ秒アレキサンドライトレーザー（PSAL）はさまざまな色素異常症に利用されているが、太田母斑についてQスイッチアレキサンドライトレーザー（QSAL）との直接比較データは限られている。中国・Peking Union Medical College（PUMC）& Chinese Academy of Medical Sciences（CAMS）のYiping Ge氏らは、無作為化試験を行い、PSALのほうが、臨床的アウトカムが良好で有害事象も少ないことを実証した。ただし、著者らは「客観的な評価およびアウトカムが不足している点で、結果は限定的」としている。Journal of American Academy of Dermatology誌オンライン版2019年3月15日号掲載の報告。　研究グループは、太田母斑の治療における、PSALとQSALの有効性と安全性について比較。試験登録された56例の病変部位を2つに分けて、それぞれPSAL群とQSAL群に無作為に割り付け、各病変に対し12週間ごとに最大6セッションの治療を行った。有効性と安全性は、フォローアップ時の視覚評価と自己報告に基づき判定した。　主な結果は以下のとおり。・PSAL群のほうが、クリアランスが有意に良好（4.53 vs.4.0）、治療セッションが少ない（5.26 vs.5.87）、重篤な痛みを伴わなかった（5.61 vs.6.40）。・患者の満足度は、PSAL群がQSAL群よりも高かった（4.5 vs.4.0）。・処置後の色素沈着症（26％ vs.34％）やメラニン減少症（21％ vs.47％）の発生率も、PSAL群がQSAL群よりも低率であった。

1 疾患概要■ 概念・定義副甲状腺ホルモン（PTH）に対する不応性のために、低カルシウム血症、高リン血症などの副甲状腺機能低下症と同様な症状を呈する疾患である。血中PTH濃度は異常高値となる。ホルモン受容機構を構成するオルブライト遺伝性骨ジストロフィー（Albright’s hereditary osteodystrophy：AHO）と呼ばれる症候を合併する病型をIa型、合併しないものをIb型と呼ぶ。■ 疫学わが国における本症の患者数は約400人と推計されている。性差はない。■ 病因PTH受容体はG蛋白カップリング型受容体である。その細胞内シグナルはα、β、γのサブユニットから構成されるGsタンパク質を介して、アデニル酸シクラーゼの活性化によりサイクリックAMP（cAMP）を生成する系に伝えられる。偽性副甲状腺機能低下症のPTH不応性の原因はGsαタンパク質の機能低下である。Gsαタンパク質の発現は組織特異的インプリンティングを受けており、腎近位尿細管、下垂体、甲状腺、性腺などでは母由来アレル優位となっている。一方、骨、脂肪組織を含む他の大部分の組織では、父由来アレルと母由来アレルから同量のGsαタンパク質が産生される。Gsαタンパク質はGNAS遺伝子によってコードされている。組織特異的インプリンティングの維持にはGNAS遺伝子の転写調節領域のCpGメチル化状態が重要であり、アレルの親由来によってその状態が異なっていることが知られている。Ia型は、母由来のGNAS遺伝子アレルに変異が生じて正常なタンパク質が産生されない場合に起こる、常染色体顕性の母系遺伝である。すなわち、PTHの主たる標的組織である腎近位尿細管では、母由来の変異が主に発現するためにPTH不応となって低カルシウム血症、高リン血症を呈している。同様に、母由来アレル優位である甲状腺、下垂体、性腺においても甲状腺刺激ホルモン（TSH）不応による原発性甲状腺機能低下症、ゴナドトロピン不応による原発性性腺機能障害、成長ホルモン放出ホルモン（GHRH）不応による成長ホルモン分泌不全などが発症することがある。AHOは骨や脂肪組織などの非インプリンティング組織の異常であるが、正常Gsαタンパク質発現量の半減（ハプロ不全）によるものと考えられる。実際、父由来のGNAS遺伝子アレル変異の場合、血清カルシウム濃度は正常であるが、AHOを呈し、偽性偽性副甲状腺機能低下症と呼ばれている。Ib型では、組織特異的インプリンティングに重要なGNAS遺伝子の転写調節領域のメチル化状態における異常（エピジェネティック変異）が関連している。母由来アレルにこの異常が生じると、インプリンティング組織ではGsαタンパク質発現が減少するが、非インプリンティング組織ではこの影響を受けないので、AHOを合併しない。■ 症状1）低カルシウム血症に伴う症状口周囲や手足のしびれ、テタニー、痙攣、意識障害を呈することがある。これらの症状は、小児期以降から成人期に出現することが多く、Ib型の主訴として受診することが多い。2）AHOIa型では、低身長、円形顔貌、肥満、短指趾症、軟部組織の異所性骨化、歯牙低形成、知的障害を特徴とするAHOを認める症例が多く、診断のきっかけになる。3）他のホルモン異常TSH不応性は最も多く認められるホルモン異常で、Ia型の80～90％、Ib型の約40％にみられる。先天性甲状腺機能低下症として、偽性副甲状腺機能低下症より先に診断されることがある。ゴナドトロピン不応性による月経異常、不妊症、GHRH不応性による成長ホルモン分泌不全を呈することがある。以上のホルモン異常は、Ia型での報告が多いが、Ib型でも認められる。■ 予後基本的に低カルシウム血症の治療は、生涯、活性型ビタミンD製剤の服用を必要とする。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）本症は指定難病に認定されており、厚生労働省難治性疾患克服研究事業「ホルモン受容機構異常に関する調査研究」班によって作成された診断基準と重症度分類（表）が使用されている。表　診断基準と重症度分類A.症状1.口周囲や手足などのしびれ、錯感覚2.テタニー3.全身痙攣B.検査所見1.低カルシウム血症、正または高リン血症2.eGFR 30mL/min/1.73m2以上3.Intact PTH 30pg/mL以上C．鑑別診断以下の疾患を鑑別する。ビタミンD欠乏症＊血清25水酸化ビタミンD（25［OH］D）が15ng/mL以上であってもBの検査所見であること。25（OH）Dが15ng/mL未満の場合には、ビタミンDの補充などによりビタミンDを充足させた後に再検査を行う。D.遺伝学的検査1.GNAS遺伝子の変異2.GNAS遺伝子の転写調節領域のDNAメチル化異常＜診断のカテゴリー＞Definite：Aのうち1項目以上＋Bのすべてを満たし、Cの鑑別すべき疾患を除外し、Dのいずれかを満たすもの。Probable：Aのうち1項目以上＋Bのすべてを満たし、Cの鑑別すべき疾患を除外したもの。Possible：Aのうち1項目以上＋Bのすべてを満たすもの。＜重症度分類＞下記を用いて重症を対象とする。重症：PTH抵抗性による低カルシウム血症に対して薬物療法を必要とすることに加え、異所性皮下骨化、短指趾症、知能障害により日常生活に制約があるもの。中等症：PTH抵抗性による低カルシウム血症に対して薬物療法を必要とするもの。軽症：とくに治療を必要としないもの。※診断基準および重症度分類の適応における留意事項1.病名診断に用いる臨床症状、検査所見などに関して、診断基準上に特段の規定がない合には、いずれの時期のものを用いても差し支えない（ただし、当該疾病の経過を示す臨床症状などであって、確認可能なものに限る）。2.治療開始後における重症度分類については、適切な医学的管理の下で治療が行われている状態であって、直近6ヵ月間で最も悪い状態を医師が判断することとする。3.なお、症状の程度が上記の重症度分類などで一定以上に該当しない者であるが、高額な医療を継続することが必要なものについては、医療費助成の対象とする。原発性副甲状腺機能低下症との鑑別が必要な場合や、ビタミンD欠乏症との鑑別が困難な場合にはEllsworth-Howard試験を行う。同試験はPTHに対する腎の反応性（尿中リン酸増加反応とcAMP増加反応）を指標にするものである。尿中cAMP増加反応が正常にもかかわらず尿中リン酸増加反応の低下がある場合、Gタンパク質より下流のシグナル伝達障害に起因するII型偽性副甲状腺機能低下症とする考えがあるが、ビタミンD欠乏症、尿細管障害でも同様の所見がみられるため論議のあるところである。Ia型でAHOを欠いたり、Ib型でもAHOを認めたりする症例があるので、臨床像のみから分子遺伝的異常を断定することは困難である。遺伝学的検査は、指定難病の認定に必須ではないが、両者の分子生物学的診断にはきわめて有用である。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）■ 薬物療法低カルシウム血症に対しては、Ca補充と活性型ビタミンD製剤投与を行う。血清カルシウム正常化と高カルシウム尿症を来さないようにする。TSH不応性による甲状腺機能低下症を合併する場合には甲状腺ホルモン薬の補充療法、ゴナドトロピン不応症には性ホルモン補充療法、GHRH不応性による成長ホルモン分泌不全を合併する場合には成長ホルモン投与を行う。■ 手術療法異所性皮下骨化は運動制限、生活制限の原因となる場合、外科的切除の適応になることがあるが、同一部位に再発することもある。4 今後の展望臨床的にも分子遺伝学的にも大変興味深い疾患である。インプリンティングの組織特異性を規定する因子、機序は不明である。また、GNAS遺伝子メチル化異常を来す孤発例のエピジェネティック変異の大部分は原因が不明である。さらに、II型の実態は不明で概念的なものにとどまっている。以上の課題に関して、今後の研究の進展が期待される。5 主たる診療科小児科、内分泌内科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報難病情報センター　偽性副甲状腺機能低下症（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）1）皆川真規. 最新医学. 2016;71:1930-1935.2）佐野伸一朗. 医学のあゆみ. 2017;263:307-312.公開履歴初回2019年3月26日

「Dr.ヒロのドキドキ心電図マスター」を1冊にドンとまとめました！CareNet.comの人気WEB連載「Dr.ヒロのドキドキ心電図マスター」を待望の書籍化。ライトで明快な語り口はそのままに、大幅に加筆修正を行って、盛りだくさんの内容になりました。何度も心電図の壁にぶつかりながらも、己の力で超えてきた著者だからこそ見いだせた、系統的な心電図判読法を伝授します。既存の心電図教育に一石を投じる、この型破りな読み“型”は、壁を超えるための強大な武器となるでしょう。章末クイズやコラムも充実。挫折を繰り返した人にこそおすすめしたい、確かな力が身に付く１冊です。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。    心電図の読み“型”教えます！　Season 1定価3,200円 + 税判型A5判頁数152頁発行2019年3月著者杉山裕章Amazonでご購入の場合はこちら

　ケアネットでは2019年3月、会員医師約1,000人を対象に「医師の働き方改革」に関するアンケートを実施した。前編では、医師たちの時間外労働の現状と規制への賛成・反対意見について結果を報告している。今回は、支払いのない時間外勤務“サービス残業”の実態について、アンケート結果を発表する。内科系でも「長時間ある」という回答が多い診療科も　“サービス残業”だと感じている時間数について尋ねたところ、“なし”と答えた医師は21.2%。50%以上の医師が毎週少なくとも6時間以上のサービス残業はあると感じており、19.5%は週20時間以上がサービス残業になっていると回答した。　また診療科別にこの結果をみたところ、それぞれ異なる分布がみられた。週20時間以上と答えた医師が最も多かったのは脳神経外科（33.3%）で、総合診療科（30.8％）、糖尿病・代謝・内分泌科（28.6％）と続いている。“なし”と答えた医師が最も多かったのは眼科（52.9%）。次いで、精神科（38.3%）、産婦人科（37.5%）という結果となった。産婦人科は一方で、週20時間以上と回答した医師も比較的多い（20.8%）。なぜ“サービス”になっているのか　サービス残業になっている理由についてたずねたところ、最も多かったのは「慣例的に申告しない、あるいは申告しづらい雰囲気があるため」という回答。また、自由記述では労働時間管理自体が機能していないと考えられる回答も散見された。長く続いてきた“当たり前”という雰囲気があることや、どんな時間外勤務に申告や支払いが必要かという取り決めが整理・周知されていないことなどが推察される。　年代別・病床数別の回答や、自由記述で挙げられた具体的な理由など、詳細なデータはCareNet.comに掲載中。■関連記事申告や支払いなしの残業ゼロへ、労務管理の徹底求める～働き方改革残業年960時間、特例2,000時間の中身とは～厚労省から水準案宿日直や自己研鑽はどう扱う？～医師の働き方改革「働き方改革」は医師を救う？勤務医1,000人のホンネと実情

働き方改革が推進されることで、労働時間管理が行われるようになり、時間外割増賃金もきちんと支払われるようになる―。厚生労働省「医師の働き方改革に関する検討会」では、改革による勤務医の働き方の変化の1つとして上記を提示しています。現状、先生方が「サービス残業だ」と感じている時間はどのくらいあるのでしょうか。ケアネットでは、CareNet.com会員医師約1,000人に、その実情をお聞きしました。時間外労働規制への意見についてまとめた結果は前編にて公開中です。結果概要約20%の医師が“サービス残業”週20時間以上と回答「週何時間程度が“サービス残業になっている”と感じているか」という問いに対し、最も多い20時間以上と回答したのは19.5%。1日の法定労働時間が8時間であることを考えると、週に2日分以上がサービス残業だと感じているという過酷な現状がうかがえる。画像を拡大するさらに、現在の時間外労働時間数別にその結果をみると、年1,860時間を超える医師の71.2%が、週20時間以上がサービス残業になっていると回答している。画像を拡大する年代、勤務先の病床数や診療科別にみると…？年代別にみると、やはり20～30代の若い世代でより長い傾向がみられ、20代では「サービス残業はない」と回答した医師は4.5％に留まっている。病床数別では、200床以上で長く、逆に「ない」と答えた割合は0床が最も多かった（43.2％）。しかしどの規模の病院でも、それぞれ一定数サービス残業が「ない」医師も、「長時間ある」医師もいる状況がうかがえる結果となった。画像を拡大する画像を拡大する診療科別では、サービス残業が「ない」と答えた医師は、眼科（52.9％）、精神科（38.3％）、産婦人科（37.5％）などで多かった。一方で、「週20時間以上」と答えた医師は、脳神経外科（33.3％）で最も多く、総合診療科（30.8％）、糖尿病・代謝・内分泌科（28.6％）と続いている。サービス残業になっている時間が週5時間以下（49.3％）と、6時間以上（50.7％）で区切ると、眼科、精神科、皮膚科などでサービス残業がない・あるいは少ないと答えた医師が多く、臨床研修医、血液内科、糖尿病・代謝・内分泌内科などでサービス残業が多いと答えた医師が多かった（図は週5時間以下/6時間以上で区切り、降順）。画像を拡大する最も多い理由は“慣例・雰囲気”「サービス残業となっている理由」については、50.8％が「慣例的に申告しない、あるいは申告しづらい雰囲気があるため」と回答。27.5％は「裁量労働制、あるいは年棒制のため」と回答し、「申告したが、認められなかったため」と答えた医師も7.8％であった。「その他」の自由記述では、「管理職のため」という回答のほか、「大学病院のため勉強とみなされる」「研究・教育のため（臨床業務でないから）」といった自己研鑽との線引きの問題が散見された。また、そもそも「勤務時間が決められていない。時間外は手術以外支払いがない」「申告の仕方を聞いたことがなく、申告する制度があるかどうかもわからない」といった労働時間管理そのものが機能していないと考えられる回答や、「時間外勤務の申告に上限がある」「申告しても圧縮される」「研修医には時間外が付かない仕組みになっている」など、理不尽に申告を制限されてしまうような状況がうかがわれる回答もみられた。画像を拡大する設問詳細※Q1～Q5の結果については、前編に掲載中。Q1．勤務先の病院についてお教えください一次救急医療機関（軽症・帰宅可能患者対応、休日夜間急患センター）二次救急医療機関（中等症～重症・一般病棟入院患者対応、当番制）三次救急医療機関（重症～危篤・ICU入院患者対応、救命救急センター）それ以外Q2．時間外労働時間について、検討会で示されている下記枠組みのうち、先生はどちらにあてはまりますか※1日8時間・週40時間（＝5日）勤務を基準として、当直を含む時間外労働時間の合計としてあてはまるものを選択ください月45時間未満・年360時間以下（≒週7時間）月100時間未満・年960時間以下（≒週20時間）月100時間未満・年1,860時間以下（≒週40時間）上記を超えるQ3．時間外上限規制について現状提案されている、原則「月45時間・年360時間」、臨時的な必要がある場合に「月100時間未満・年960時間以下」、特例として指定された医療機関（および一定期間集中的な技能習得が必要な医師）では「月100時間未満・年1,860時間以下」に、賛成ですか？反対ですか？賛成どちらかといえば賛成どちらかといえば反対反対Q4．Q3の回答について理由をお教えください（自由記述）Q5．上記には「アルバイトの勤務時間も含まれる」ことを知っていましたか？知っていた知らなかったQ6．現状、週何時間程度が“サービス残業になっている”と感じていますか？なし1～5時間6～10時間11～20時間20時間以上Q7．Q6でサービス残業となっている理由をお教えください申告したが、認められなかったため慣例的に申告しない、あるいは申告しづらい雰囲気があるため裁量労働制、あるいは年棒制のためその他（自由記述）画像を拡大する

　Systolic Blood Pressure Intervention Trial（SPRINT）では、収縮期血圧を120mmHg未満に厳格管理することにより、心血管系疾患の罹患率と死亡率が低下することが示された。しかし、厳格血圧管理による全体的なベネフィットがリスクの不均一性をマスクしていないだろうか。今回、マウントサイナイ医科大学のJoseph Scarpa氏らが実施したSPRINTデータの2次分析により、ベースライン時点に現喫煙者で収縮期血圧144mmHg超であった参加者では、標準治療群より厳格治療群で心血管イベント発生率が高かったことが報告された。JAMA Network Open誌2019年3月8日号に掲載。　本研究は、SPRINTの9,361例のデータにおける、探索的で仮説生成型のアドホック2次分析である。試験データの半分を使用し、潜在するHeterogeneous Treatment Effects（HTE）をランダムフォレストベースの分析を用いて調べ、残りのデータにおいて、Cox比例ハザードモデルにより潜在するHTEを検討した。オリジナルの試験は、2010年11月～2013年3月に米国の102施設で実施され、この分析は2016年11月～2017年8月に実施された。参加者は、目標収縮期血圧について120mmHg未満（厳格治療）もしくは140mmHg未満（標準治療）に割り付けられた。主要な複合心血管アウトカムは、心筋梗塞、その他の急性冠症候群、脳卒中、心不全、心血管系死因による死亡とした。　主な結果は以下のとおり。・SPRINTの9,361例のうち、ベースライン時に現喫煙者で収縮期血圧144mmHg超であった参加者は466例（5.0％）で、うち230例（49.4％）がトレーニングデータセット、236例（50.6％）がテストデータセットに無作為化された。男性は286例（61.4％）、平均年齢（SD）は60.7（7.2）歳であった。・ベースライン時に現喫煙者で収縮期血圧144mmHg超であった参加者において、3.3年間で1イベント引き起こされるための有害必要数（number needed to harm：NNH）は43.7であったことが、テストデータにおける主要アウトカムに関するCox比例ハザードモデルから明らかになった（標準治療群における主要アウトカムイベントの頻度が4.8％［6/126］に対し、厳格治療群では10.9％［12/110］、ハザード比：10.6、95％CI：1.3～86.1、p＝0.03）。・このサブグループは、厳格血圧管理下で急性腎障害を経験する可能性も高かった（標準治療群における急性腎障害イベントの頻度が3.2％［4/126］に対し、厳格治療群で10.0％［11/110］、ハザード比：9.4、95％CI：1.2～77.3、p＝0.04）。

　免疫グロブリン療法（IVIG）不応例である川崎病患者に対し、シクロスポリンの併用は、安全かつ有効であることが確認された。東京女子医科大学 八千代医療センターの濱田 洋通氏らが、日本全国22ヵ所の病院を通じて行った、第III相非盲検無作為化エンドポイントブラインド試験「KAICA trial」の結果で、Lancet誌オンライン版2019年3月7日号で発表した。遺伝学的研究で、川崎病に関与する遺伝子変異が特定され、それらがIVIG不応例患者のリスクである冠動脈異常に関与するのではないかと考えられていた。研究グループはこの所見を踏まえて、川崎病の病態生理の基礎をなすカルシウム-活性化T細胞核内因子（NFAT）経路の上方制御が、有望な治療になりうると仮定し、シクロスポリン併用の有効性と安全性を評価する試験を実施した。冠動脈異常を心エコーで中央判定　研究グループは2014年5月29日～2016年12月27日にかけて、日本全国22ヵ所の病院を通じ、IVIG抵抗性のリスクが高いと予測された川崎病患者（175例）を適格とし試験を行った。　被験者を無作為に2群に分け、一方にはIVIG＋シクロスポリン（5mg/kgを5日間、併用群）を、もう一方にはIVIGのみを行った（単独群）。被験者について、リスクスコア、年齢、性別で階層化した。　主要エンドポイントは、試験期間である12週中の冠動脈異常発生率で、心エコー検査で日本の厚生労働省が定める基準に基づき中央にて判定した。分析対象としたのは、試験期間中に、試験薬を1回以上投与し、評価のために1回以上受診した患者だった。併用群vs.単独群、冠動脈異常リスク比0.46　被験者のうち、1例は登録後に試験参加の同意を取り下げ、また1例は最終の心エコー検査結果が得られず分析から除外した。解析集団は、併用群86例、単独群87例。　12週中の冠動脈異常発生率は、単独群31％（27/87例）に対し、併用群は14％（12/86例）と有意に低かった（リスク比：0.46、95％信頼区間：0.25～0.86、p＝0.010）。　有害事象の発生率は、群間で差は認められなかった（併用群9％ vs.単独群7％、p＝0.78）。

　クロアチア・Clinical Hospital Centre RijekaのDaniela Petric氏らは、思春期の初回エピソード統合失調症患者に対する長時間作用型パリペリドンパルミチン酸の有効性および忍容性について、経口抗精神病薬リスペリドンとの比較検討を行った。Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology誌オンライン版2019年2月13日号の報告。　思春期の初回エピソード統合失調症患者を対象に、治療開始12ヵ月間におけるパリペリドンとリスペリドンの有効性および忍容性を比較するため、レトロスペクティブ研究が実施された。データには、一般的な人口統計学的特徴、入院回数、副作用および陽性・陰性症状評価尺度（PANSS）、個人的・社会的機能遂行度尺度（PSP）、臨床全般印象度（CGI-I、CGI-S）、治療満足度アンケート（TSQM）の結果を含めた。　主な結果は以下のとおり。・12ヵ月の研究期間中、パリペリドン群およびリスペリドン群においてPANSS、PSP、CGI-I、CGI-Sの有意な改善が認められた。・パリペリドン群は、リスペリドン群と比較し、PANSS、CGI-S、PSPの有意な改善が認められた。・リスペリドン群は、パリペリドン群と比較し、入院回数が有意に多かった。・パリペリドン群のTSQMでは、便宜尺度、全体満足度、全体的な結果においてより高いスコアを達成したが、有効性尺度に差は認められなかった。・報告された副作用は、パリペリドン群で高プロラクチン血症5.5％、体重増加5.5％、リスペリドン群ではそれぞれ5.5％、16.7％であった。　著者らは「パリペリドンは、思春期の初回エピソード統合失調症患者に対し有効かつ安全な薬剤であると考えられる。さらに、リスペリドンと比較し、臨床反応、副作用、入院回数に対し好影響をもたらすであろう」としている。■関連記事急性期統合失調症に対するパリペリドンの6週間オープン試験パリペリドン持効性注射剤、国内市販後の死亡例分析結果統合失調症におけるパリペリドンパルミチン酸とリスペリドンの持効性注射剤の比較

　第83回日本循環器学会学術集会（JCS2019）が2019年3月29～31日の3日間、横浜市にて開催される（会長：東京大学大学院医学系研究科循環器内科　小室 一成氏）。今年のテーマは、「循環器病学Renaissance-未来医療への処方箋-」。循環器に関わるさまざまな問題解決のための戦略と、これからの方向性を示すことを目的としている。海外応募含む2,194題が採択、JCSによる新しい取り組みとは？　世界の死亡率1位は、“がん”ではない－心筋梗塞なのである。現在、日本における主要死因別死亡数の1位はがんであるが、高齢化に伴い後期高齢者の循環器疾患による死亡者数は増え続け、がんを凌ぐ勢いである。そのような状況を踏まえ、2018年末には「脳卒中・循環器病対策基本法」が成立し、今後、わが国の循環器診療・研究は大きく変わっていくことが予想される。　現在、日本循環器学会は「脳卒中と循環器病克服5ヵ年計画」「脳卒中・循環器病対策基本法」「国際化」の3つの事業を軸に学会開催や専門医の育成などを行っているが、学会の国際化、2020年のAPSC（アジア太平洋心臓病学会）、2021年のWCC（世界心臓病学会）との合同開催を見越して、海外から座長や演者の誘致、性別、国籍などを問わない学会への参加などのダイバーシティ推進にも力を注いでいる。　そうした中、今回の取り組みとして、アジアの参加者も国の代表者として競うことができる「ドクターJCSアジアチャンピオンシップ」、ポスター発表の中から優秀な演題が採択される「ベストポスターセッション」、アプリのツイート機能を用いて演者への意見や質問を受け付けるなど、多彩な企画が盛り込まれている。JCSお薦めのセッション3選◆ガイドライン　2018年に改訂されたガイドラインは計7種。1）急性冠症候群ガイドライン、2）慢性冠動脈疾患診療ガイドライン、3）冠動脈血行再建ガイドライン、4）心筋症診療ガイドライン、5）不整脈非薬物治療ガイドライン、6）心疾患患者の妊娠・出産の適応、管理に関するガイドライン、7）先天性並びに小児期心疾患ガイドラインの改訂におけるポイント解説が各セッションで行われる。また、ガイドラインの利用方法が学べる、「症例から学ぶガイドラインセミナー」も開催される予定だ。◆不整脈　突然死の原因とされる先天性QT延長症候群やブルガタ症候群は特定の遺伝子変異が原因とされる遺伝性不整脈の1つである。これらに関する遺伝子検査による予後予測、そのメリットについて報告が予定されている。◆心不全　『心不全とは、心臓が悪いために、息切れやむくみが起こり、だんだん悪くなり、生命を縮める病気です』－2017年10月に一般にも発信しやすい定義が公開。高齢化が進む日本では、終末期心不全における地域を巻き込んだ緩和ケア対策が必要となることから、2021年より『心不全療養指導士』の認定制度がスタートする。対象職種は看護師、保健師、薬剤師など。これを踏まえ、「チームで取り組む循環器症状の緩和ケア」と題し、日本緩和医療学会とのジョイントシンポジウムが開催される。また、2017年10月に発足した日本腫瘍循環器学会が取り組む化学療法関連心機能障害などについて、「Onco-Cardiologyの最前線」にて発表が予定されている。　新たな取り組みが盛り込まれた今大会の会長を務める小室氏は、「循環器疾患は、ほかの疾患に比べて患者会が少ない。学会が主導となって患者との距離を縮め、要望などを聞きながら密接な関係を築いていきたい」と、これまでの学会の伝統を継承しつつも新しい世界を創造していくことに意気込んだ。■参考日本循環器学会：第83回日本循環器学会学術集会■関連記事心不全を予防するために何をすべきか／日本循環器学会

　trophoblast cell-surface antigen 2（Trop-2）は正常組織ではわずかしか発現していないのに対し、がん腫では広く発現していることが知られている。TNBCでは80％以上に発現しているようで、注目すべき標的となっていた。sacituzumab govitecan-hziyは、抗Trop-2抗体にSN-38（化学療法薬イリノテカンの活性代謝物）を結合させた抗体薬物複合体（ADC）であり、乳がん領域ではADCとしてT-DM1がすでに臨床応用されている。本試験は第1/2相試験であり、2レジメン以上の治療を受けたTNBC患者が対象となっている。非常に期待できる効果が示され、イリノテカンで心配された下痢などの患者にとってつらい有害事象も、重篤なものは少なく、治療による脱落例が少ないことは特筆すべきである。また、症例数は少なかったものの既治療との交差耐性もなさそうである。今後第3相試験が計画されているが、非常に期待される治療薬である。

第9回　叱る人・褒める人を見極めるべし！どんな場面でも、自分が対峙すべき相手を見極めることは大切です。最初にボタンを掛け違えると修正は困難になります。研究活動や論文執筆に取り組む若手医師の指導の場においても、叱って伸びる人なのか褒めて伸びる人なのかを間違えてはいけません。一見、気弱にみえても強く指導したほうが良い結果をもたらす人もいます。陽気で打たれ強い雰囲気を振りまきながら、心が折れやすい人もいます。これを見極めるのが指導者の才覚です。同じ人間でも、状況に応じて「叱る」「褒める」を使い分ける必要もあります。叱って褒めて優秀な部下を育てていきたいものです。毎日の診療の場でも、この見極めを迫られるのではないでしょうか。「検査の結果はどうでしたか？」「大丈夫です。何も心配ありません。安心してバリバリお仕事を頑張ってください」ある日の診察室での患者さんとの会話です。不安気な表情からパーッと明るい笑顔になりました。「ありがとうございます。急に身体が軽くなったように感じます。検査してもらって良かったです」40代の働き盛りの会社員の男性です。動悸と息切れを主訴に来院しましたが、重症感はありません。心機能も良好で、運動負荷心電図や画像検査なども異常所見はありません。仕事上のストレスも大きい世代です。疲労が重なり健康上の不安を感じたのかもしれません。心配なしとの説明に、つき物が落ちたかのように晴れ晴れした様子です。検査の結果で異常所見のある患者への対応は、ある意味で単純です。必要な検査を追加し診断を確定し、治療方針を立て実践します。病気に戸惑い悩む患者さんへの配慮は必要ですが、ベテランの医師でも新米の医師でも方向性は同じです。医師にとって力量や経験が問われるのが、明らかな病気のない場合の対応です。本当は悪くない方は、先ほどの症例のように、心配ないと言って欲しい人と、逆に適度に病人にしておいて欲しい人の２つに大別されます。後者のタイプの方に異常なしと強調するのは良い結果をもたらしません。無理にでも病名を付け、何かしらの弱い薬剤を処方したほうが丸くおさまる場合も多いのです。心因的な側面も大きいとは思いますが、病人であることによって職場や家庭でのストレスから解放され、他人に甘えることができるのです。異常なしと宣言すべき患者なのか、訴えに共感して病人気分を容認してあげるべき患者なのかを、正しく見極めるのが医師の腕の見せ所です。CareNetの読者の先生方も同意してくださるものと思います。我が家の猫は褒めて伸びるタイプであると私は見極めています。猫バカの自慢話です。猫には撫でられると気持ちいい部分があります。「いい子だね」と褒め言葉をかけながら喉の下や耳の後ろを左手で撫でながら、右手の人差し指1本で原稿を打っています。パソコンのキーボードの横に猫がいます。ゴロゴロ喉を鳴らしています。では、おやすみなさい。

　心不全患者の浮腫が改善、体重が減少して一安心…と思ったら、実は低栄養に陥っていた。そんな経験をお持ちではないだろうか？ 心不全における体重管理の落とし穴について、心不全患者における栄養評価・管理に関するステートメント策定委員のメンバーである、鈴木 規雄氏（聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院循環器内科）が「臨床現場における心臓悪液質に対するアプローチ」と題し、第34回日本静脈経腸栄養学会学術集会（2019年2月14日）で講演した。静かに忍び寄る心臓悪液質とは　心臓悪液質とは、心不全において負の窒素・エネルギーバランスが生じ、骨格筋の減少を伴った体重減少をきたす予後不良の病態である。この患者割合についての日本人データは乏しいが、欧州臨床栄養代謝学会議（ESPEN）のガイドラインによると、世界ではNYHAII～IV分類の12～16％に存在していると言われている。同氏が自施設の2018年外来心不全患者における心臓悪液質の有症率を調べたところ「14％という結果。これはESPENガイドラインとほぼ一致する数値。つまり心不全患者の10人に1人が予後不良患者に該当する」と述べ、「このような患者の8割強はフレイルや低栄養を呈している」と現況を危惧した。　さらに、500日の生命予後を全死亡と心不全による複合アウトカムで調べたところ、心臓悪液質患者のハザード比は3.74と圧倒的に予後が悪く、「独立した危険因子であることが証明された」と心臓悪液質を有するリスクを強調した。心臓悪液質をどのように疑うのか　心臓悪液質の診断基準は存在するものの、これを簡便に用いることは非常に難しい。同氏らは、栄養やフレイルで用いられる指標から逆算することを試みたところ、アルブミンや体重などを含むGNRI（Cut off 95.3）、体重減少率の一部がオーバーラップするMNA-SF（簡易栄養状態評価表、Cut off 9）や基本チェックリスクスコア（Cut off 12）の3つの指標が強く関連したという。そのため、「これらのCut off値に引っ掛かる患者は悪液質を疑う」と、診療時の介入方法を説明した。心臓悪液質は“浮腫”の存在が厄介　がん悪液質とは異なり、“浮腫”の存在が厄介な心臓悪液質。これは、うっ血性心不全による変化の一つとして腸管浮腫が出現し、さらには腸管浮腫も心不全の増悪や心臓悪液質の進行を助長する 、という相互関係による影響と考えられている。この心不全で生じる腸管浮腫が、バリア機能を破綻しリポポリサッカライド（LPS）産生を招いているという。一方で、LPSにはコレステロールに結合する機序も考えられており、「LPSが炎症性サイトカインを惹起するレセプターに結合する前にコレステロールと結合してしまえば、悪液質の進行が抑えられる」と同氏は提唱した。心不全患者にはスタチンを推奨しない理由　心不全における総コレステロールと予後の解析１）では、コレステロール値が高い患者の予後が良いと示されたほか、心不全で問題となる左室収縮能が低下した例での血清コレステロール低値や心筋梗塞患者の低栄養によるLDL-C低値では予後が不良であることも報告２）されている。また、心不全ではうっ血（後方障害）のほかに、血液の拍出量低下（前方障害）が問題になるが、腸管血流低下によってもLPS上昇が引き起こされる。これを踏まえ同氏は、「血流障害は炎症を上げるだけではなく、LPSの濃度の上昇も示している。そして、左室駆出率が低い患者のようなLPSが上がりやすい病態でコレステロールが低いと、LPSの上昇により圧倒的に予後が悪いことを、われわれの研究結果から確認している」と、同氏は心不全患者へスタチンが推奨できない理由を腸内浮腫の観点から説明「“不要な”スタチン内服を避けることが望まれる」ことを強調し、「ただし、脂質異常を呈する場合や冠血管疾患管理に重点を置く必要があるなど、服用のメリットが高い症例にはスタチンが必要」と付け加えた。　最後に同氏は、「アメリカの心不全ガイドラインでは、心不全治療薬としてのスタチンの積極的な使用はClassIII（望まれていない）、日本でも心不全の治療に対するエビデンスはないので、使用しないことが言われている。そして、βブロッカーやACE阻害薬の導入率が上昇したことで体重が増加するようになったことは良いが、それは、心不全の改善により結果的に体重増加が得られたことを示し、栄養改善によるものではない。心臓悪液質の患者の体重を増やすことだけが治療目的ではない」と締めくくった。■参考１）Rauchhaus, M et al. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1933-1940.２）Ya-WenLu, et al. Clin Nutr. 2018;18:32479-3278.日本心不全学会：心不全患者における栄養評価・管理に関するステートメント日本循環器学会：「急性・慢性心不全診療ガイドライン（2017年改訂版）」