CABG施行中の揮発性麻酔薬、臨床転帰を改善するか/NEJM

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CABG施行中の揮発性麻酔薬、臨床転帰を改善するか/NEJMのイメージ

 待機的冠動脈バイパス移植術(CABG)中の麻酔では、揮発性麻酔薬による吸入麻酔は、静脈麻酔薬のみを用いる全静脈麻酔と比較して、1年時の死亡を抑制しないことが、イタリア・IRCCS San Raffaele Scentific InstituteのGiovanni Landoni氏らが実施したMYRIAD試験で示された。研究の詳細は、NEJM誌2019年3月28日号に掲載された。CABG施行中の麻酔は、一般に全静脈麻酔または揮発性麻酔薬による吸入麻酔と静脈麻酔薬の併用で導入される。揮発性麻酔薬は心保護作用を有し、CABG施行患者の臨床転帰を改善する可能性が示唆されている。

13ヵ国5,400例の単盲検無作為化試験
 MYRIAD試験は、13ヵ国36施設が参加したプラグマティックな多施設共同単盲検無作為化試験であり、2014年4月~2017年9月に患者登録が行われた(イタリア保健省の助成による)。

 待機的CABGを予定されている5,400例が、揮発性麻酔薬を含む術中麻酔レジメンを受ける群(2,709例、平均年齢62.2歳、女性19.2%)または全静脈麻酔を受ける群(2,691例、62.3歳、18.5%)に無作為に割り付けられた。

 揮発性麻酔薬は、セボフルラン(83.2%)が最も多く使用され、次いでデスフルラン(9.2%)、イソフルラン(5.8%)の順であった。全静脈麻酔では、プロポフォール(87.7%)とミダゾラム(32.2%)の使用頻度が高かった。全体の64%でon-pump CABGが施行され、人工心肺を用いた平均時間は79分だった。

術後1年時の全死因死亡:2.8% vs.3.0%、中間解析で無効中止を勧告
 本研究は、2回目の中間解析時に、データ安全性監視委員会により、無効中止が勧告された。

 主要評価項目である術後1年時の全死因死亡(5,353例[99.1%]のデータを使用)には有意差を認めなかった(揮発性麻酔薬群2.8% vs.全静脈麻酔群3.0%、相対リスク[RR]:0.94、95%信頼区間[CI]:0.69~1.29、p=0.71)。

 また、術後30日時の全死因死亡(5,398例[99.9%]のデータを使用)にも有意な差はみられなかった(1.4% vs.1.3%、RR:1.11、95%CI:0.70~1.76)。ほかの副次評価項目(1年および30日時の心臓死、30日時の非致死性心筋梗塞と死亡の複合、フォローアップ期間中の再入院、集中治療室入室期間、入院期間)にも、有意な差はなかった。

 プロポフォール注入症候群および悪性高熱症の報告はなかった。導入時のアレルギー反応が9例(揮発性麻酔薬群4例、全静脈麻酔群5例)で発現し、重度のプロタミン反応が5例(4例、1例)にみられた。術中に3例が心原性ショックで死亡した。心筋梗塞を含め、ほかの事前に規定された有害事象の頻度は、両群で差はなかった。

 著者は、これらの結果に影響を及ぼした可能性のある要因の1つとして、多くの既報の試験とは異なり、off-pump CABGを受けた患者が約3分の1含まれた点を挙げている。

(医学ライター 菅野 守)

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