米国で最大のCOVID-19症例と対照の全国コホートを運営するNational COVID Cohort Collaborative Consortiumが、ワクチン接種を受けたがん患者のブレークスルー感染リスクと転帰について調査した結果が、Journal of Clinical Oncology誌オンライン版2022年3月14日号で報告された。がん患者、とくに血液腫瘍患者はブレークスルー感染と重篤な転帰のリスクが高かったが、ワクチン接種患者ではブレークスルー感染リスクが著明に低下することが示唆された。　本研究では、新型コロナウイルス感染の記録がなく、mRNAワクチンを1回もしくは2回接種し、2020年12月1日～2021年5月31日にブレークスルー感染した患者をNational COVID Cohort Collaborativeを用いて特定した。ブレークスルー感染リスクと転帰について、ロジスティック回帰を使用して分析した。　主な結果は以下のとおり。・ワクチン接種集団においてブレークスルー感染を6,860例に認め、うち1,460例（21.3％）ががん患者だった。・固形腫瘍および血液腫瘍患者は、がん患者以外と比較して、ブレークスルー感染（オッズ比[OR]：1.12、95％CI：1.01〜1.23およびOR：4.64、95％CI：3.98〜5.38）および重篤な転帰（OR：1.33、95％CI：1.09〜1.62およびOR：1.45、95％CI：1.08〜1.95）のリスクが有意に高かった（年齢、性別、人種/民族、喫煙状況、ワクチンの種類、ワクチン接種日を調整）。・血液腫瘍患者は、固形腫瘍患者に比べてブレークスルー感染リスクが高かった（調整ORはリンパ腫の2.07からリンパ性白血病の7.25の間）。・ブレークスルー感染リスクはワクチン2回目接種後、すべてのがん患者で低かった（OR：0.04、95％CI：0.04〜0.05）。また、BNT162b2ワクチン（ファイザー製）よりmRNA-1273ワクチン（モデルナ製）でリスクが低く（OR：0.66、95％CI：0.62〜0.70）、とくに多発性骨髄腫患者で低かった（OR：0.35、95％CI：0.15〜0.72）。・免疫抑制が強く、骨髄移植を伴う薬物療法は、ワクチン接種集団のブレークスルー感染リスクと強く関連していた。

　Stage IIIの非小細胞肺がん（NSCLC）における化学放射線同時療法（CCRT）後のデュルバルマブ維持療法を評価した第III相PACIFIC試験の5年生存データが、Journal of Clinical Oncology誌に発表された。化学放射線同時療法後のデュルバルマブ維持療法は5年後も良好な成績を示している。・対象：CCRT後に進行していない切除不能Stage III NSCLC患者・試験群：デュルバルマブ10mg/kg、2週ごと12ヵ月（473例）・対照群：プラセボ、2週ごと12ヵ月（236例）・評価項目：［主要評価項目］盲検独立中央評価委員会（BICR）判定による無増悪生存期間（PFS）、全生存期間（OS）［副次評価項目］死亡または遠隔転移までの時間、2回目の進行までの時間、安全性などCRTの1～42日後に、被験者はデュルバルマブとプラセボに2対1に無作為に割り付けられた。　主な結果は以下のとおり。 ・調査対象患者の追跡期間中央値は61.6ヵ月であった・更新されたOS中央値はデュルバルマブ群47.5ヵ月、プラセボ群29.1ヵ月で、ハザード比（HR）は0.72（95％CI：0.59〜0.89）であった。・ PFS中央値はデュルバルマブ群16.9ヵ月、プラセボ群は5.6ヵ月で、HRは0.55（95％CI：0.45〜0.68）と、初回解析の結果から一貫していた。・推定5年PFS率はデュルバルマブ群33.1％に対し、プラセボ群は19.0％であった。　5年間の追跡結果でも、化学放射線同時療法後のデュルバルマブ維持療法は強固なOS成績と持続的なPFSの改善を示している。

　アルコール摂取とアルツハイマー病リスクとの関連について、中国・Affiliated Hospital of Jilin Medical UniversityのChunxiang Xie氏らが、アルコールの用量反応メタ解析を実施した。Geriatrics & Gerontology International誌オンライン版2022年2月16日号の報告。　2019年9月1日の時点におけるPubMed、Web of Scienceのデータベースより、対象研究をシステマティックに検索した。アルコール摂取とアルツハイマー病リスクとの関連を評価するため、相対リスクと95％信頼区間（CI）を用いた。アルコールの種類、民族性、研究デザイン、性別に基づきサブグループ解析を行った。アルコールの用量反応メタ解析を実施した。　主な結果は以下のとおり。・定量的統合には13研究を含め、6研究を用いて用量反応メタ解析を実施した。・飲酒者は、非飲酒者と比較し、アルツハイマー病リスクが低かった（相対リスク：0.68、95％CI：0.53～0.87、I2＝87.9％、p＜0.001）。・サブグループ解析では、ワインの摂取によりアルツハイマー病の発症率が低下することが示唆された（相対リスク：0.71、95％CI：0.51～0.96）。・民族性、性別、研究デザインによる層別化分析では、アルツハイマー病リスクとアルコール摂取に関連は認められなかった。・アルコール摂取量とアルツハイマー病リスクの間には、全体的に非線形の関係が認められたが、有意な差は認められなかった。・男性ではアルコール摂取量14.8ドリンク/週から、過剰なアルツハイマー病リスクとアルコール摂取量の間に、有意な非線形の関連が認められた（全体：p＝0.023、非線形：p＝0.025）。・女性ではアルコール摂取量16.9ドリンク未満/週において、アルツハイマー病リスクの低下と有意な非線形の関連が認められた（全体：p＝0.002、非線形：p＝0.019）。　著者らは「飲酒は、アルツハイマー病リスクを低下させる可能性が示唆された。アルコール摂取量に、アルツハイマー病発症と非線形の関係が認められたが、有意ではなかった。アルコール摂取量が、アルツハイマー病に対し、有意な性別特異的な影響を及ぼす可能性がある」としている。

　難治性の慢性咳嗽または原因不明の慢性咳嗽に対して、gefapixant 45mgの1日2回投与は新規開発の治療法として、許容可能な安全性プロファイルと有効性を有することが示された。英国・クイーンズ大学ベルファストのLorcan P. McGarvey氏らが、2つの第III相臨床試験「COUGH-1試験・COUGH-2試験」の結果を報告した。gefapixantは経口P2X3受容体拮抗薬であり、同薬はこれまでに、難治性の慢性咳嗽または原因不明の慢性咳嗽に対する有効性と安全性が示されていた。Lancet誌2022年3月5日号掲載の報告。COUGH-1試験とCOUGH-2試験の2つの第III相試験で検証　COUGH-1試験とCOUGH-2試験はいずれも、第III相の二重盲検無作為化並行群プラセボ対照試験。COUGH-1試験は17ヵ国156試験地、COUGH-2試験は20ヵ国175試験地で実施された。登録被験者は、1年以上続く難治性の慢性咳嗽または原因不明の慢性咳嗽と診断された18歳以上で、スクリニーングおよびベースラインでの咳嗽重症度視覚アナログスケールスコアが40mm以上の患者とした。　適格患者は、コンピュータ生成割付スケジュールを用いて1対1対1の割合で無作為に、3治療群（プラセボ、gefapixant 15mgを1日2回、gefapixant 45mgを1日2回）のいずれか1群に割り付けられた。試験薬はすべて経口薬であった。　COUGH-1試験の主要試験（投薬）期間は12週、COUGH-2試験は同24週であったが、いずれも投薬期間は延長され、総計52週間治療が行われた。　主要アウトカムは、プラセボを補正した24時間咳嗽頻度の平均変化で、COUGH-1試験では12週時点、COUGH-2試験では24週時点で評価した。gefapixant 45mg・1日2回投与は、プラセボと比較し24時間咳嗽頻度を有意に低下　2018年3月14日（最初の被験者スクリーニング）～2019年7月26日（最後の被験者スクリーニング）に、COUGH-1試験に732例が、COUGH-2試験に1,317例が登録された。無作為化および試験治療を受けたのは、COUGH-1試験は730例（プラセボ群243例［33.3％］、gefapixant 15mg・1日2回投与群244例［33.4％］、gefapixant 45mg・1日2回投与群243例［33.3％］）、COUGH-2試験は1,314例（435例［33.1％］、440例［33.5％］、439例［33.4％］）であった。　被験者は、大半が女性で（COUGH-1試験542/730例［74.2％］、COUGH-2試験984/1,314例［74.9％］）、平均年齢はCOUGH-1試験59.0歳（SD 12.6）、COUGH-2試験は58.1歳（12.1）。平均咳嗽期間はCOUGH-1試験11.6年（SD 9.5）、COUGH-2試験は11.2年（9.8）であった。　gefapixant 45mg・1日2回投与はプラセボと比較し、COUGH-1試験の12週時点（18.5％、95％信頼区間[CI]：32.9～0.9、p＝0.041）、COUGH-2試験の24週時点（14.6％、95％CI：26.1～1.4、p＝0.031）のいずれにおいても、24時間咳嗽頻度が有意に低下したことが確認された。　gefapixant 15mg・1日2回投与は、両試験ともに咳嗽頻度がプラセボと比較して有意に低下はしなかった。　最も頻度の高い有害事象は、味覚の異常に関連したものであった。味覚消失がCOUGH-1試験36/730例（4.9％）、COUGH-2試験86/1,314例（6.5％）に、味を不快と感じる味覚障害（dysgeusia）はそれぞれ118/730例（16.2％）、277/1,314例（21.1％）、味覚過敏（hypergeusia）は3/730例（0.4％）、6/1,314例（0.5％）、味覚減退（hypogeusia）が19/730例（2.6％）、80/1,314例（6.1％）、分類不能の味覚障害（taste disorder）は28/730例（3.8％）、46/1,314例（3.5％）にそれぞれ報告された。

　2月10日のNew England Journal of Medicine誌に、早期トリプルネガティブ乳がん（TNBC）術前化学療法にペムブロリズマブを上乗せすることの効果を検証したKEYNOTE-522（KN522）試験の無イベント生存（EFS）の結果が報告された。ペムブロリズマブの上乗せによって病理学的完全奏効（pCR）率が改善することはすでに報告されていたが（Schmid P, et al. N Engl J Med. 2020;382:810-821.）、長期的な予後の改善が期待できるかどうかは、実臨床で広く使われるようになるかに大きく影響する。　結果は報告のとおりであり、ペムブロリズマブ上乗せによるEFSの改善が示され、統計学的有意差は示されなかったものの全生存（OS）についてもペムブロリズマブ群で良好な結果であった。術前化学療法の効果ごとの成績は、pCRを達成した群でnon-pCRよりも予後が圧倒的に良く、pCR群ではペムブロリズマブの有無による大きなEFSの差は認められなかったものの、non-pCR群では統計学的な有意差をもってペムブロリズマブ群でEFSが良好であった。KN522試験では術後9コースのペムブロリズマブ投与が規定されており、この試験結果をもって、術前化学療法へのペムブロリズマブ上乗せと、術後ペムブロリズマブ療法が標準治療となった。　一方、この試験結果はいくつかの新たな臨床的課題を私たちに突き付ける。ひとつは、pCR群における術後ペムブロリズマブ療法の意義である。EFSにおいて統計学的有意差はついておらず、またペムブロリズマブを含む免疫チェックポイント阻害剤は不可逆な甲状腺機能低下症など、患者の生活の質（QOL）に直結する有害事象がそれなりの頻度で発生する（Balibegloo M, et al. Int Immunopharmacol. 2021;96:107796.）。pCRを達成できた場合に術後ペムブロリズマブ療法を省略することが可能かどうか、臨床試験による確認が必要であろう。　もうひとつはnon-pCRの際の術後治療である。CREATE-X試験では、術前化学療法を実施したHER2陰性乳がんでnon-pCRの場合に術後治療としてカペシタビンを追加することの意義が示された（Masuda N, et al. N Engl J Med. 2017;376:2147-2159.）。日本では術後治療としての保険適用はないが、臨床では広く使用されている。また、OlympiA試験ではBRCA1/2生殖細胞系列の変異がある際に術後治療としてオラパリブを実施することの意義が示され、TNBCでnon-pCRだった症例も含まれている（Tutt ANJ, et al. N Engl J Med. 2021;384:2394-2405.）。したがって、術前化学療法を行ってnon-pCRだったTNBCの術後治療としての選択肢は、カペシタビン、オラパリブ（BRCA1/2変異あり）に、ペムブロリズマブが加わったことになる。これらのいずれを選択すべきかという疑問は今後解決していくべき課題のひとつである。さらには、カペシタビン＋ペムブロリズマブ、オラパリブ＋ペムブロリズマブについてはすでに安全性のデータが存在する。併用することでよりEFSを改善することができるのか、あるいはBRCA1/2変異のないTNBCに対してもオラパリブ＋ペムブロリズマブは有効であるのか等、議論すべき話題は尽きない。

　近年、がん患者の生存率向上により治療の副作用の1つである心毒性が問題視されている。ところが、アジア圏のなかでもとくに日本国内のそのような研究報告が乏しい。今回、村田 峻輔氏（国立循環器病センター予防医学・疫学情報部）らが、国内がん生存者における心血管疾患の全国的な発生率に関する後ろ向きコホート研究を行い、不整脈、心不全（HF）、および急性冠症候群（ASC）の100人年当たりの発生率（IR）は、それぞれ2.26、2.08、0.54 で不整脈とHFでは明らかに高く、一般集団と比較してもHFやACSのIRは非常に高いことが明らかになった。本結果は2022年3月11～13日に開催された第86回日本循環器学会学術集会のLate Breaking Cohort Studies2で報告された。　本研究では、がん患者の心血管疾患発症に関し「HBCR（Hospital-based cancer registry）を用いてがん患者における心血管疾患の発生状況を説明する」「年齢・性別による発症頻度の違いを比較」「がん患者の心不全予防調査」の3つを目的として、対象者を1年間追跡して各心血管疾患の年間発生率を調査した。2014～2015年のDPCデータから対象のがん患者（乳がん、子宮頸がん、結腸がん、肝臓がん、肺がん、前立腺がん、胃がん）の心血管疾患発生状況を、HBCRデータからがん種、病期、1次治療に関する情報を抽出し、不整脈、HF、ASC、脳梗塞（CI）、脳出血（ICH）、静脈血栓塞栓症（VTE）の6つの発生率を調査した。各心血管疾患について、全がん患者、がん種別、年齢・性別のサブグループで100人年当たりのIRと95％信頼区間を算出した。また、各がん種で各心血管疾患のIRを比較、HF発生に対する潜在的な予測因子を調べるためにロジスティクス回帰分析を行った。　主な結果は以下のとおり。・本研究の対象者は、2014～15年にがん診療連携拠点病院495施設でがん（乳がん、子宮頸がん、結腸がん、肝臓がん、肺がん、前立腺がん、胃がん）と診断された者から外来のみまたは18歳未満の患者を除外した54万1,956例だった。・患者の構成は、乳がんと子宮頸がん患者では若年者が多く、いずれも1次治療には外科的治療の選択が多かった。一方、肝臓がんと肺がんはいずれも40％超が1次治療として化学療法を実施していた。・不整脈、HF、およびACSの100人年当たりのIRは、それぞれ2.26、2.08、0.54で不整脈とHFでは明らかに高く、一般集団と比較してもHFやACSのIRは非常に高かった。これは年齢・性別で比較しても明らかであった。・不整脈とHF、ACSの発生率を年齢・性別でみると、高齢者かつ男性で多かった。・がん種ごとにIRをみたところ、肺がん、肝臓がん、結腸がん、そして胃がん患者では不整脈の頻度が高かった。・肺がんと肝臓がん患者ではHFのIRも高く、化学療法や外科的治療が関連していた。その予測因子として、肺がんのオッズ比（OR）は、病期stage2で1.23（95 %信頼区間[CI]：1.08～1.40、p＝0.001）、stage3で1.26（同：1.13～1.41、p

　ASPECTS 5点以下の大きな虚血コアを有する症例に対する、経皮的脳血栓回収術の有効性を示唆する後方視的研究はこれまでいくつか報告されている。本研究はランダム化比較試験で、主要評価項目である90日後のmRSが0～3であった患者の割合は内科治療群が13％であったのに対して、血管内治療群が31％と有意な予後改善効果が示された。虚血コアが大きいことで再開通後の出血が危惧されるところであるが、すべての頭蓋内出血こそ血管内治療群で58％と多かったものの症候性出血は内科治療群が5％で血管内治療群が9％と有意差はなかった。　発症6時間以内の患者に対する経皮的脳血栓回収術の有効性を示した4つの試験、MR CLEAN、ESCAPE、SWIFT PRIME、REVASCATはいずれも虚血コア領域を頭部CT検査を基にしたASPECTSで評価している。各試験における血管内治療群のASPECTSは下表のとおりであった。この結果を基にこれまでは、経皮的脳血栓回収術をASPECTS 6点以上の患者に適用することが推奨されていた。　本研究は経皮的脳血栓回収術の積極的な適応拡大に道を開くものであり、治療の恩恵を受ける患者が増えることが期待される。ただし本邦に特徴的なこととして頭部MRI検査で急性期脳梗塞を診断する施設が多く、これは小梗塞でも明瞭に描出されるため領域ごとの減点法であるASPECTSでは梗塞体積が小さくともASPECTSは低くなってしまう傾向にある。MR-ASPECTSはCTよりも1点程度低くなるともいわれている。本研究も大半の症例が頭部MRI検査で評価されているので、他の人種/地域における試験との比較には注意が必要である。

第31回：循環器フェロー編始動！3年のレジデント生活を乗り切った後の景色は…？連載開始より、USMLE（米国医師免許試験）突破までの道のりや、内科レジデントとして過ごしたMount Sinai Beth Israelでの日常などについてお伝えしてきましたが、今回より、循環器内科フェローとして着任したMontefiore Medical Center/Albert Einstein Medical Collegeでの様子を綴っていきたいと思います。引き続き、どうぞよろしくお願いします。これまで述べてきた通り、内科は外科系に比べると門戸は広め（それでも近年、外国人のハードルはどんどん上がっています）ではあるものの、3年の内科レジデントを終えた後、循環器フェローに入り込むのはなかなか熾烈な競争でした。人気の診療科かつ収入も良いというところと、米国内で循環器フェローのスポット数が決まっているところも要因です。米国では、ACGME （Accredition Counsil for Graduate Medical Education）と呼ばれる組織が必要な教育をその病院が提供できるかを判断し、雇えるフェローの数を決めているからです1）。その点は日本より統率されていて、特定の診療科が過剰になることもなく （フェローを終え、専門医試験に合格しないと原則働けない）、逆に人気のない科にも人が充足されるという仕組みになっています。もちろん、国土が広大で地域間格差も当然ありますが、そこは田舎のほうが給与がよい、といったことで多少バランスを取ろうとしているようです。循環器フェローで必要な年数は3年で、循環器専門医だけでなく、心臓超音波専門医や心臓核医学専門医を取得することもできます。ただカテーテル治療にはInterventional cardiologyのフェローを1年追加する必要があります。さらにこの後、Structural heart disease fellowshipを別に1年、不整脈（EP）で2年、心不全で1年、心エコー、心臓MRI/心臓CT等のイメージングフェローで1～2年といったadvanced fellowshipなどがあり、専門によっては果てしなきトレーニング期間が続くことになります。米国のフェローのトレーニングは、レジデント同様2週間ごとのローテーション制度です。3年のうち、CCU、心エコー、カテ、EP、コンサルト、核医学があり、このほかに先天性心疾患、心臓CT/MRIといったオプションもあります。それぞれにアテンディングと呼ばれる指導医がついて指導に当たれるのは、日本よりはるかに豊富な医者の数によってトレーニングがまかなわれているメリットとも言えますが、その背後には途方もない高額な医療費によってまかなわれている事情もあります。3年目はElectiveと呼ばれ、自身の興味ある分野を集中的にとレーニングできるようになり、たとえばカテーテル治療に進みたい人は、半年以上かけてそこに注力することもできます。気になる当直頻度は、1年目は月5回、2年目は月2回程度で、日本の比にはならない米国大学病院ならではの業務量をこなすことになります。ここを超えると、3年目には当直がなくなり、年次によるQOLの差がかなり大きいと言えます。しかしながら、給料は残念ながらレジデントとほぼ同等。年間7.6万ドルでは、物価の高いNYでは赤字財政を余儀なくされることを覚悟しておいたほうがよさそうです。参考1）ACGME Program Requirements for Graduate Medical Education in Cardiovascular Disease (Internal Medicine) Column画像を拡大するこちらはワシントン記念塔の写真です。サンクスギビングと呼ばれる連休を利用してワシントンDCまで行ってきました。実は高校生の時、ニューヨークでの短期留学でもこの景色を見ています。24年前には米国で医師として働くことになるとは全く思わず、英語もしゃべることもできなかったのですが…。

1 疾患概要■ 定義エルドハイム-チェスター病（Erdheim-Chester disease：ECD）は、1930年にJakob ErdheimとWilliam Chesterによって初めて報告された組織球症の一病型である。類縁疾患としてランゲルハンス細胞組織球症（Langerhans cell histiocytosis：LCH）が挙げられる。対称性の骨病変と特徴的な画像所見を有し、骨、心臓・大血管、皮膚、中枢神経、内分泌系、腎・後腹膜などの多臓器に浸潤しさまざまな症状を起こす全身疾患である。■ 疫学ECDはまれな疾患であり2004年の時点で報告数は世界で100例にも満たなかったが、ここ15年ほどで認知度が上昇したことにより報告数が増加した。2020年の報告では世界で1,500例以上とされており、国内でも2018年時点で81例が確認されている。好発年齢は40～70歳で、男性が約7割を占める。小児例はまれで、その多くがECDとLCHを合併する混合型組織球症に分類される。 ECDの1割に骨髄異形成/骨髄増殖性腫瘍を合併していたとの報告があり、これらの症例は非合併例と比べて高齢で混合組織球症の割合が多いとされている。■ 病因ECDが炎症性の疾患か、あるいは腫瘍性の疾患かは長らく不明であったが、近年の研究でMAPK（RAS-RAF-MEK-ERK）経路に関連した遺伝子変異が細胞の増殖や生存に関与していることが報告され、腫瘍性疾患と考えられるようになってきている。変異の半数以上はBRAF V600Eの異常である。■ 症状ECDの症状および臨床経過は侵襲臓器と広がりによって症例ごとに大きく異なってくる。病変が単一臓器に留まり無症状で経過する例もある一方、多発性・進行性の臓器障害を起こし診断から数ヵ月で死亡する例もある。最も一般的な症状は四肢の骨痛（下肢優位）で、全体の半数にみられる。そのほか、尿崩症・高プロラクチン血症・性腺ホルモン異常などの内分泌異常、小脳失調症・錐体路症状などの神経症状、冠動脈疾患、心膜炎、心タンポナーデなどの循環器系の異常に加え、眼球突出、黄色腫などの局所症状など非常に多彩である。その他、発熱・体重減少・倦怠感などの非特異的な全身症状がみられることもある。一人の患者がこれらの症状を複数併せ持つことも多く、その組み合わせもさまざまである（図、表1、2）。図　ECDの主要症候（Goyal G, et al. Mayo Clin Proc. 2019;94:2054-2071.より改変）表1　わが国におけるECD症例の臓器病変（出典：Erdheim-Chester病に関する調査研究）画像を拡大する表2　わが国におけるECD症例の症状（出典：Erdheim-Chester病に関する調査研究）画像を拡大する■ 分類WHO分類の改定第4版ではリンパ系腫瘍のうち、組織球および樹状細胞腫瘍に分類されている。また、2016年改定の組織球学会分類では「L」（ランゲルハンス）グループに分類されている。■ 予後ECDの予後はさまざまで、主に病変の部位と範囲に左右される。高齢患者、心病変、中枢神経病変を有する患者ではがいして予後不良である。2000年代前半の報告では3年生存率50％程度であったが、近年では診断と治療の進歩によって5年生存率80％程度にまで上昇してきている。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）ECDは症状が極めて多彩であることから診断が困難であり、過去の報告でも発症から診断までの中央期間は数ヵ月から数年と言われている。診断の主体は組織診断だが、症状や画像所見を含めて総合的に判断することになる。形態学的所見としては、泡沫状（黄色腫様）細胞質を持つ組織球の増殖と背景の線維化を認め、ほとんどの症例で好酸性細胞質を有する大型組織球やTouton型巨細胞が混在する。免疫組織学的所見としてCD68、CD163、CD14、FactorXIIIa、Fascinが陽性、CD1a、 CD207（Langerin）は陰性である。S-100蛋白は通常陰性だが陽性のこともある。ECD患者の約10～20％にLCHを合併し、同一生検組織中に両者の病変を認めることもある。画像所見としては、単純X線撮影における長管骨骨端部の両側対称性の骨硬化や99Tc骨シンチグラフィーにおける下肢優位の長管骨末端への対称性の異常集積を認める。PET-CTは診断だけでなく活動性の評価や治療効果判定にも有用である。CTの特徴的所見として大動脈周囲の軟部陰影（coated aorta）や腎周囲脂肪織の毛羽立ち像（hairy kidney）を認めることがある。診断時には中枢病変の精査のためのGd造影頭部MRIや血液検査にて内分泌疾患、下垂体前葉機能、腎機能、CRPの評価も行うことが推奨されている。造血器腫瘍を合併する例もあるため、血算異常を伴う場合は骨髄穿刺を検討すべきである。鑑別診断として、LCHのほかRosai-Dorfman病、若年性黄色肉芽腫、ALK陽性組織球症、反応性組織球症などが挙げられ、これらは免疫染色などによって鑑別される。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）以前はLCHに準じて副腎皮質ステロイドや抗がん剤などによる治療が行われていたが、効果は限定的であった。その後interferon-α（IFN-α）が全生存期間を延長することが報告され、ガイドラインで第1選択薬として挙げられている。また、BRAF遺伝子変異陽性のECDに対するBRAF阻害薬の有効性も報告されており、2017年にはベムラフェニブが米国FDAで承認されている。ただし、わが国ではこれらの薬剤は保険適用外となっている。第1選択薬のIFN-αは300万単位を週3回皮下投与が通常量だが、重症例では600～900万単位週3回の高容量投与も考慮される。また、PEG-IFNαで135ugを週1回皮下投与、重症例では180ugを週1回投与する。これらは50～80％の奏効率が期待されるが、半数程度に疲労感、関節痛、筋肉痛、抑うつ症状などの副作用がみられ、忍容性が問題となる。BRAF阻害薬（ベムラフェニブ）はBRAF遺伝子変異陽性のECDに効果が認められているが、皮膚合併症（発疹、扁平上皮がん）、QT延長などの副作用があり、皮膚科診察、心電図検査などのモニタリングが必要である。副作用などでIFNαが使用できない症例についてはプリンアナログのクラドリビンなどが検討される。副腎皮質ステロイド、手術、放射線療法は急性期症状や局所症状の緩和に使用されることがあるが、単体治療としては推奨されない。その他、病変が限局性で症状が軽微な症例については対症療法のみで経過観察を行うこともある。4 今後の展望ECDの病態や臨床像は長らく不明であったが、ここ20年ほどで急速に病態解明が進み、報告数も増加してきている。ベムラフェニブ以外のBRAF阻害薬やMEK阻害薬などの分子標的療法の有用性も報告されており、今後のさらなる発展とわが国での保険適用が待たれる。5 主たる診療科内科、整形外科、皮膚科、眼科、脳神経外科など多岐にわたる※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報日本の研究.com　　Erdheim-Chester病に関する疫学調査（医療従事者向けのまとまった情報）Erdheim-Chester Disease Global Alliance（医療従事者向けのまとまった情報）1）Diamond EL, et al. Blood. 2014;124:483-492.2）Toya T, et al. Haematologica. 2018;103:1815-1824.3）Goyal G, et al. Mayo Clin Proc. 2019;94:2054-2071.4）Haroche J, et al. Blood. 2020;135:1311-1318.5）Goyal G, et al. Blood. 2020;135:1929-1945.公開履歴初回2022年3月16日

　片頭痛と認知症リスクとの相関を明らかにするため、中国・The First Hospital of Jilin UniversityのWei Jiang氏らは、包括的なシステマティックレビューおよびメタ解析を実施した。Aging Clinical and Experimental Research誌オンライン版2022年1月31日号の報告。　PubMed、EMBASE、Cochrane library databasesより、システマティックに検索した。血管性認知症を含む認知症患者の片頭痛について報告されたコホート研究（プロスペクティブおよびレトロスペクティブ）およびケースコントロール研究を抽出した。プールされた効果を分析し、95％信頼区間（CI）を用いて、相対リスクの評価を行った。　主な結果は以下のとおり。・9件の研究（コホート研究：7件、ケースコントロール研究：2件）より、29万1,549例が抽出された。・片頭痛患者では、すべての原因による認知症リスクが高いことが示唆された（相対リスク：1.33、95％CI：1.16～1.53）。・4件の研究におけるプールされた結果の分析では、片頭痛が血管性認知症リスクの増加と関連していることが示唆された（相対リスク：1.85、95％CI：1.22～2.81、p＝0.004）。　著者らは「片頭痛は、認知症とくに血管性認知症のリスク因子である可能性が示唆された。片頭痛と認知症との関連、その潜在的な病態生理学的メカニズムを明らかにするためには、さらなる研究が求められる」としている。

　バイエル薬品は、2022年3月11日、経口アンドロゲン受容体阻害薬（ARi）ダロルタミド（製品名：ニュベクオ）について、遠隔転移を有する前立腺がんの適応追加を厚生労働省に申請した。　今回の申請は、転移を有する前立腺がん患者を対象とした第III相ARASENS試験のデータに基づくもの。ARASENS試験のデータでは、アンドロゲン遮断療法（ADT）＋ドセタキセルにダロルタミドを加えた併用療法が、ADT＋ドセタキセルの併用療法と比較して全生存期間（OS）を有意に延長することが示された。　このデータは、2022年2月にサンフランシスコで開催された米国臨床腫瘍学会泌尿器生殖器がんシンポジウム（ASCO GU）で発表されると同時にNEJM誌に掲載された。　同剤は転移を有するホルモン感受性前立腺癌（mHSPC）を対象とした第III相試験（ARANOTE試験）や、再発リスクが高い限局性前立腺がんの術後補助療法としてダロルタミドを評価するANZUP主導の第III相試験（DASL-HiCaP試験、ANZUP1801）など、さまざまな病期の前立腺がんを対象とした検討が進められている。

　経カテーテル大動脈弁留置術（TAVR）成功後の心房細動患者に対するエドキサバンとビタミンK拮抗薬の有効性と安全性を比較したENVISAGE-TAVI AF試験の日本人サブ解析の結果、臨床アウトカムにおけるエドキサバンとビタミンK拮抗薬の違いはごくわずかだったことを、帝京大学の渡邊 雄介氏が第86回日本循環器学会学術集会（2022年3月11～13日）のLate Breaking Clinical Trialsで報告した。　ENVISAGE-TAVI AF試験は、日本を含む14ヵ国173施設が参加した非盲検無作為化比較試験。TAVR成功後の心房細動患者においてエドキサバン（60mg/日もしくは30mg/日）とビタミンK拮抗薬の有効性と安全性を最大3年間比較した。有効性に関する主要アウトカムは有害臨床イベント（全死因死亡、心筋梗塞、虚血性脳卒中、全身性塞栓イベント、人工弁血栓症、大出血）の複合、安全性に関する主要アウトカムは大出血だった。全体集団ではエドキサバン群がビタミンK拮抗薬群に対し非劣性を示すこと、および大出血発生率が高いことが報告されているが、わが国ではTAVRを受ける患者は小柄な女性が多く、抗血栓療法による出血リスクに影響する可能性がある。そこで、日本人においても全体の結果と一致するか評価するべくサブ解析を実施した。　主な結果は以下のとおり。・日本人患者は159例（エドキサバン群82例、ビタミンK拮抗薬群77例）で、エドキサバン群とビタミンK拮抗薬群における平均年齢は84.3±4.7歳と83.4±4.0歳、体重は53.8±10.1kgと53.1±10.3kg、BMIは22.1±3.4と22.3±3.2、投与量を減量した患者の割合は85.4%と85.7%であった。・有害臨床イベントの累積発生率は日本人集団のほうが全体集団より低かった。エドキサバンのビタミンK拮抗薬に対するハザード比（HR）は、全体集団が1.05（95%CI：0.85～1.31）、日本人集団が0.85（同：0.38～1.90）と同様だった。・大出血の累積発生率は全体集団と日本人集団で同程度だった。エドキサバンのビタミンK拮抗薬に対するHRは、全体で1.41（95%CI：1.03～1.91）、日本人集団で1.17（同：0.45～3.05）と日本人集団で若干低かった。・消化管の大出血は、全体集団ではエドキサバン群で多かったが（5.4%/人年vs.2.7%/人年、HR：2.03、95％CI：1.28～3.22）、日本人集団ではエドキサバン群3例（2.8%/人年）、ビタミンK拮抗薬群4例（4.1%/人年）だった。　これらの結果から、渡邊氏は「エドキサバンがTAVR施行後の日本人心房細動患者に対するビタミンK拮抗薬の代替治療となりうることが示唆される」とまとめた。

　駆出率が保持された心不全（HFpEF）に対して有効な薬物療法がないなかで、左心房の負荷を軽減する心房間シャントデバイス（IASD System II、Corvia Medical）の留置がHFpEF患者の運動時のPCWPを有意に低下し、1年後の心不全入院を減らす傾向（p＝0.06）があることがHasenfuβらのREDUCE LAP-HF I試験により示され、にわかに注目を集めることとなった。　しかしながら、LVEF≧40％の心不全626例に対する無作為化第III相試験であるREDUCE LAP-HF II試験において、同デバイスの経カテーテル的留置を受けた群は、対照群と比較し有意な臨床効果が示されなかった。本試験は89施設による国際共同試験で、スクリーニング時に心エコーと運動時の血行動態検査（PCWPなど）を行い、対照群はシャム手技を受け最大24ヵ月の観察が行われた。主要エンドポイントとして、心血管死、非致死性虚血性脳卒中、心不全イベント、KCCQサマリースコアの変化を用いて、重要なものから階層的に検定していくFinkelstein-Schoenfeld法（WIN比）にて統計解析が行われた。シャム群と比較した心房間シャント療法群のWIN比は1.0で有意差はなく、主要評価項目の個別の要素にも有意差はなかった。本試験は多大な労力をかけたわりに非常に残念な結果となってしまった。　あくまでもおまけの解析であるが、事前規定のサブグループ解析において、シャム群と比較して心房間シャント療法群では、運動時の肺動脈圧が70mmHg超の群、右心房容積係数が大きい群、男性という3つのサブグループでむしろ治療が有害であった。また、運動時の最大PVRが基準値上限を超える188例をPost-Hoc解析したところ心不全イベントがさらに増加したが、運動時の最大PVRが基準値上限を超えない患者でのWIN比は1.28（p＝0.032）であった。このデバイスは現在のところHFpEF患者全体に対する有効な治療法ではないと考えられるが、非常に多数例で運動時の血行動態を調べたことで、結果的にHFpEFやHFmrEFにおいて右心房機能（圧―容積関係）や肺血管抵抗の低酸素に対する反応性などの不均一性にも注目すべきであることが示唆された。　このシャントデバイスは欧州で利用可能である。欧州における製造販売後臨床試験のREDUCE LAP-HF III試験では、薬物療法に効果無効のHFpEFまたはHFmrEFに対し同デバイスを留置した患者が追跡されている。SGLT2阻害薬やARNIのHFpEFないしはHFmrEFに対する有効性が示唆されている現在、心房間シャントデバイスは付加的な治療でしかなく、他の薬剤と併用した際の有効例の探索やシャントサイズの最適化などが今後焦点になってくると考えられる。

第12回　腹痛患者、波があれば“管”を疑おう！―Key Point―肋間神経の前皮枝が腹直筋を貫く部位で絞扼されることがある前皮神経絞扼症候群は慢性腹痛のかなり多い原因と考えられているリドカインの局所注射で劇的に痛みが改善する症例：72歳 女性主訴）増悪する左下腹部痛現病歴）5ヵ月前に頻尿となり、近くの診療所で膀胱炎と診断、抗菌薬を処方された。膀胱炎の症状は良くなったが、しばらくして尿道の先端にツーンとする痛みが出現した。左下腹部の異常知覚もある。その後、徐々に左下腹部に耐え難い痛みが出現した。総合病院の泌尿器科と婦人科の診察では異常なしと言われた。食欲あり。体重変化なし。排便は規則的。帯下はない。既往歴）虫垂炎（20歳）、左卵管筋腫摘出術（33歳）薬剤歴）漢方［猪苓湯］、アセトアミノフェン生活歴）飲酒：なし　喫煙：なし身体所見）体温35.9℃、血圧197/116mmHg、心拍数96回/分、呼吸回数18回/分、意識清明腹部：恥骨左上方（腹直筋外縁）にピンポイントで圧痛あり。カーネット徴候陽性。tapping painなし。圧痛点周囲の皮膚3×3cmの領域に異常知覚あり。この部位をつまむと対側と異なり強く痛みを感じる直腸診：活動性出血なし、黒色便なし、骨盤内腹膜に圧痛なし経過）症状と身体所見から前皮神経絞扼症候群：ACNES（anterior cutaneous nerve entrapment syndrome）を疑った1）疼痛部位に1%リドカイン10mLを皮下注射した注射の5分後から左下腹部痛は3/10に減少した。腹痛が悪化しため、2ヵ月後に追加の注射を行い、その後は軽快している◆上記の患者背景を『痛みのOPQRST』に当てはめてみると…Onset（発症様式）突然痛くなるPalliative/Provocative factor（寛解/増悪因子）前かがみ、足を組む、下肢を伸ばす時、左側臥位で痛みがひどくなる。歩きまわると痛みがまぎれる。楽になる姿勢はないQuality（症状の性質）焼けるような痛み。痛みがゼロになることはない。疼痛のある所に何かが張りついているような異常感覚ありRegion（部位）いつも左下腹部が痛む。尿道のほうに放散するような感じがするSeverity（強さ）死にたくなるくらいズキンという激しい痛みTime course（時間的経過）5ヵ月前から痛みはあるが、最近3ヵ月間はとくにひどい。痛みは毎日数回襲ってくる。持続時間は1～10分くらい。余波のような軽い痛みは一日中ある◆今回おさえておくべき臨床背景はコチラ！急性腹症は年齢により疾患頻度が異なる。50歳以下なら虫垂炎、50歳以上ならば腸閉塞、胆嚢炎/胆管炎、虫垂炎を第一に考える 虫垂炎と鑑別が必要な疾患は、カンピロバクター感染症と憩室炎である前皮神経絞扼症候群は慢性腹痛の原因として多い【STEP1】患者の症状に関する理解不足を解消させよう【STEP2】間欠痛か持続痛か腹痛に波があるかどうかを確認する。波がある腹痛は管（くだ）の痛みである。消化管や尿管由来の痛みであり、内臓痛とも呼ばれる内臓痛では、どこの部位に問題があるのかはっきり自覚できない尿管結石の痛みは非常に激しい。痛みが楽になった時も7/10程度の痛みは持続する。患者はベッドで七転八倒する。尿管に詰まった石が落ちると、痛みは嘘のようになくなる持続的に痛む場合には膜（まく）の痛みである。体性痛と呼ばれる。腹膜炎の痛みである痛みは限局し、振動によって痛みが響くことが特徴である。患者は腹部に振動を与えないようにそろりと歩き、寝返りをうたないようにじっとベッドに横たわっている胆嚢炎では胆嚢周囲に限局性の腹膜炎が起こるため、ピークに達した痛みは持続する（表1）内臓痛と体性痛（図）疝痛パターン2）画像を拡大する【STEP3-1】痛みの原因となっている層を明らかにする●皮膚ピリピリする、皮疹は数日後に出現することもある●筋骨格/皮神経体動時に痛みがひどくなる、カーネット徴候＊が陽性である＊カーネット徴候（Carnett’s sign）では、両手を胸の前で組み、臍を見るように頭部を前屈させ腹筋を緊張させる。この状態で疼痛部位を押し、痛みの軽減がなければ陽性●腹膜筋性防御あり。tapping painあり●内臓交感神経の緊張から嘔気、嘔吐、冷汗、徐脈を引き起こす【STEP3-2】虫垂炎の可能性を考える手術が必要な急性腹症の場合、50歳以下では虫垂炎が20％と最も頻度が高い。50歳以上では胆嚢炎/胆管炎、腸閉塞、虫垂炎が多い3）急性虫垂炎の典型的な症状経過は、（1）心窩部または臍周囲の痛み［間欠痛］（2）嘔気/嘔吐または食欲低下（3）右下腹部へ痛みが移動［持続痛］（4）振動で右下腹部が響く（5）発熱、が一般的である「アッペもどき」と呼ばれるカンピロバクター感染症では、腸間膜リンパ節炎を起こすので右下腹部痛となることがある。頻度の高い食中毒であるカンピロバクター感染症では、初期から発熱、頭痛、関節痛、筋肉痛を起こす点が虫垂炎の典型的な症状とは異なる。急性憩室炎は右下腹部に痛みがあることが多く虫垂炎と紛らわしいが、虫垂炎が3日くらいで状態がかなり悪くなるのに対し、憩室炎では1週間以上状態は安定し食欲もあることが多い（表2）4）画像を拡大する＜参考文献・資料＞1）Waldman SD, et al. Atlas of Uncommon Pain Syndromes 3rd edition. Saunders. 2013.2）Silen W, et al. Cope's Early Diagnosis of the Acute Abdomen 22nd edition. OXFORD UNIVERSITY PRESS, INC. 2010.3）de Dombal FT, et al. J Clin Gastroenterol. 1994;19:331-335.4）窪田忠夫. ブラッシュアップ急性腹症. 中外医学社. 2014. p19.

第19回　英語で「違法薬物」は？Do you use any recreational drugs?（娯楽目的の薬物を使っていますか？）I’ve never use them.（一度も使ったことがありません）《例文1》Do you take any medications or drugs for recreational purposes?（医薬品や薬物を娯楽目的で使用していますか？）《例文2》This patient has a history of recreational drug-induced seizure.（この患者は薬物使用によるてんかんの病歴があります）《解説》米国での臨床においては、すべての患者さんに、違法かどうかにかかわらず娯楽目的で医薬品や薬物を使用しているかを確認しています。その際、薬物の種類が限定的にならないよう、“For example, medications that have not been prescribed to you, or any street drugs.”（たとえば、処方されていない薬やストリート・ドラッグなどのことです）と付け加えます。私が住むカリフォルニア州では、娯楽用途のマリフアナ使用は認められているため、マリフアナについては処方薬や違法薬物とは別に「タバコを吸いますか？」という質問の流れで「マリフアナを吸ったり食べたりしますか？」と聞くようになりました。一方で、オピオイド中毒も深刻な問題となっており、「痛み止め等の薬を服用していますか？」という点も念入りに確認します。おまけの知識として、薬は“medication”や“drug”ですが、今回の会話例のように“drug”は使い方次第では、「違法・娯楽薬物」を連想させることがあります。日本語の場合も「薬」と「ドラッグ」では、ニュアンスが少し違いますよね。「～の薬を飲んでいる」という表現は、前置詞の“on”を使って、“I’m on antihypertensive medication.”（高血圧の薬を飲んでいます）となりますが、“What drug are you on?”（何の薬を飲んでいるのですか？）という表現にすると、“on”と“drug”の組み合わせによって、「何の（違法・娯楽）薬物を使っているの？」というニュアンスにも聞こえるので、私は仕事においては“drug”より“medication”を多く使います。ただ、医療現場では“drug”もよく使われており、多くの場合、問題は生じていません。講師紹介

今年1月、キプロス大学のウイルス学者Leondios Kostrikis氏が率いるチームはデルタ株とオミクロン株の両方の変異を有する新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）ゲノムを見つけたと報告し1）、Deltacron（デルタクロン）と名付けたそれら配列をゲノム情報データベースGISAIDに登録しました。即座に反応した世界の専門家からの風当たりはきついものでした。Kostrikis氏らがGISAIDに登録した52の配列は新たな変異株を意味するものではないし、ましてや異なるウイルスがそれぞれ手持ちの遺伝情報を融合させて生じたものでもなく、実験での不手際による混入が招いたものであろうと多くの専門家はツイッターなどのソーシャルネットワークやら記者会見などで言い散らしたのです。たとえば世界保健機関（WHO）のCOVID-19チームのメンバーKrutika Kuppalli氏などはツイッターにオミクロン株とデルタ株が混じった超変異株などない（“#Omicron and #Delta did NOT form a super variant.”）と当時断言しました2）。研究の過程でオミクロン株がうっかり混じってしまったデルタ株検体の配列を読んでしまったことが原因だろうと同氏は推察しています。キプロスのKostrikis氏が配列をデルタクロンと呼んでしまったせいでデルタ株とオミクロン株が融合したウイルス配列が見つかったと幾つかのニュースは報じました。しかし配列はデルタ株であってデルタ株とオミクロン株の融合配列とは言っていないと同氏は釈明しています。とはいえ針のむしろのKostrikis氏はすっかり気が引けてしまったらしく、せっかくGISAIDに登録した“デルタクロン”の配列を72時間後には更なる調査が必要と言って引っ込めてしまいました。そんなこんなでもはやデルタクロンは幻として忘れ去られると思いきやさにあらず、デルタ株とオミクロン株の融合と思しきゲノムの報告は先月2月に入って相次ぎ、その月末27日までに融合産物らしいどれも非常に似通った配列がGISAIDに15も登録されています。そしてとうとう先週8日のmedRxiv掲載報告3）でフランスの研究者がその尻尾を捕まえたことを明らかにしました。デルタ株とオミクロン株のそれぞれに特有の変異を併せ持つSARS-CoV-2株・デルタミクロン（Deltamicron）を感染者の1人から培養で単離していわば生け捕りにし、そのゲノム配列を読み取ることに成功したのです。SARS-CoV-2感染は世界に広まってすでに数年が経ち、複数の変異種が時にあいまみえつつ入れ代わり立ち代わり跋扈しています。ウイルス2種がそれぞれ手持ちのゲノムを融合させるにはそれらがあいまみえている期間に同じ細胞に一緒に感染することを必要とします。デルタ株とオミクロン株の感染流行は数週間ほど重なっており、一つの細胞にそれらが共存して果てはそれぞれのゲノムを共有する機会は確かにありました。実際、デルタ株とオミクロン株の同時感染の報告は幾つか存在しますし、WHOのKuppalli氏のツイッター投稿とは裏腹にコロナウイルスがそれぞれ手持ちのゲノム情報を共有するのはよくあることです3）。フランスの研究報告の4日後の先週土曜日（12日）には米国の遺伝研究企業Helix社もデルタ株とオミクロン株の同時感染とゲノム情報の共有を裏付ける解析結果を発表しています4,5）。同社は米国でデルタ株流行とオミクロン株流行がかぶっていた去年11月から今年2月の感染例検体およそ3万件を解析し、同時感染20件を同定しました。そのうちの1つではウイルスゲノムの共有の痕跡が認められ、さらには、デルタ株とオミクロン株のゲノムが融合したウイルスが感染者2人から見つかりました。それらのSARS-CoV-2ゲノムは両端の一方（5‘末端）がデルタ株、もう一方（3’末端）がオミクロン株からのものでした。Helix社の研究で示唆されているようにデルタ株とオミクロン株の融合はどうやら稀であり、それら融合株がオミクロン株に比べて人から人により伝染しやすいという謂れは今の所ありません。ただしフランスの研究チームのスパイクタンパク質解析によると気味が悪いことにデルタミクロンは細胞膜への結合にうってつけ（optimization of virus binding to the host cell membrane）になっているようです3）。フランスの研究チーム曰く世界で初めてデルタミクロン株が今や単離されたことで細胞への結合のほどが実際にはどうなのかの検討が早速始まるでしょう。加えて、細胞各種でのその増えやすさ、先立つ感染やワクチン接種で備わった中和抗体の効き具合、遺伝的変化の様子なども今後調べることができます3）。ちなみにデルタ株とオミクロン株の融合などないと断言した件のKuppalli氏のツイッターには「今はどう考える？（So, what do you have to say about this now?）」といった問いかけがあり、また最近のニュースでも言及されました。それに対して同氏は先週11日に以下のように回答しています。“This is a perfect example of media taking a tweet out of context. I wrote that tweet in December in relation to a preprint that reported “Deltacron” that tweet was relevant to that story at the time. Using a tweet from three months ago when things have evolved is inappropriate（ニュースが状況を無視してツイートを取り上げる良い例だ。私のツイートはデルタクロンを報告したプレプリントに関する去年12月のものだ［筆者注：ツイートされたのは今年1月10日。それにツイートで引用されているのはプレプリントではなくCNBCのニュース］。3ヵ月前［筆者注：2ヵ月前が妥当でしょう］のツイートを状況が変化した今になって取り上げるのは不適切だ）。この言い分はちょっと的外れと思うのはわたしだけでしょうか。参考1）Deltacron: the story of the variant that wasn’t. Nature.2）Krutika Kuppalli氏ツイッター投稿3）Culture and identification of a “Deltamicron” SARS-CoV-2 in a three cases cluster in southern France. medRxiv. March 08, 20224）Evidence for SARS-CoV-2 Delta and Omicron co-infections and recombination. medRxiv. March 12, 20225）"Deltacron" with genes of Delta and Omicron found Reuters.

　ケアネットは、オンラインでのエンゲージメントに特化した新プラットフォーム「DXPlus」を用いて、GEヘルスケアファーマ提供のもと、放射線科の医師や医療従事者を対象とした造影剤に関するお役立ち情報サイト「Contrast ColleGE」を公開した。　本サイトは「集まって学び、解決する」をキーワードに、トップランナーの先生方による症例紹介コンテンツなどを掲載するライブラリコーナーや、造影剤に関する疑問やその答えが一覧ですぐに見つかるように工夫されたQ＆Aコーナー、GEヘルスケアファーマの講演会などの告知をするイベントコーナーなどを充実させ、造影剤で困ったら「Contrast ColleGE」というブランディングを目的にスタートした。　今後は、提供元の「機器と造影剤のGE」の強みを活かしたシームレスな情報発信や、双方向コミュニケーション機能などの実装を通し、医療現場に寄り添った新しい価値を「Contrast ColleGE」から提供していく。「Contrast ColleGE」はこちらから※Contrast ColleGEは、CareNet.com会員ID（メールアドレス）のみでサイト利用登録が完了します。

　心臓手術を受けた患者において、30日死亡率が高いことと関連する術後の高感度トロポニンIの閾値は、予後に重大な影響を及ぼす周術期の心筋損傷の同定のために推奨されている値（基準値上限［26ng/L］の＞10～≧70倍）よりもはるかに高く、単独冠動脈バイパス術（CABG）または単独大動脈弁置換術・形成術（AVR）を受けた患者の術後1日以内の測定値は、この推奨閾値の200倍以上に達することが、カナダ・マクマスター大学のP.J. Devereaux氏らが実施した「VISION Cardiac Surgery試験」で明らかとなった。研究の成果は、NEJM誌2022年3月3日号に掲載された。推奨閾値を検証する国際的な前向きコホート研究　本研究は、心臓手術後の30日死亡の予測における高感度トロポニンIの推奨閾値の検証を目的とする国際的な前向きコホート研究であり、2013年5月～2019年4月の期間に12ヵ国24病院で患者の募集が行われた（カナダ保健研究機構［CIHR］などの助成による）。　対象は、年齢18歳以上の心臓手術（単独心膜開窓術、心膜切除術、ペースメーカー・除細動器の留置術を除く）を受けた患者であった。術前と、術後3～12時間および1、2、3日に、高感度トロポニンIの測定が行われた。患者、医療提供者、データ収集者には、高感度トロポニンI検査の結果は知らされなかった。　主要アウトカムは術後30日以内の死亡とされた。高感度トロポニンIの頂値と、欧州心臓手術リスク評価システムII（EuroSCORE II）のスコアで補正した30日死亡率との関連を評価する回帰スプラインを用いてCox解析が行われた。EuroSCORE IIは、心臓手術後の死亡リスクを年齢や性別などの18の変数に基づいて推定するものである。その他の心臓手術では、術後1日で基準値上限の499倍に　1万3,862例（北米35.9％、アジア28.3％、欧州26.2％、南米6.3％、オーストラリア3.3％）が解析に含まれた。平均年齢は63.3歳、70.9％が男性で、29.3％が心筋梗塞の既往歴を有していた。術前の高感度トロポニンI中央値は9ng/L（IQR：4～20）で、46.9％が単独CABG、12.5％が単独AVR、40.6％はその他の心臓手術（CABGまたはAVRと他の手技との併用など、他のすべての心臓手術）を受けていた。　高感度トロポニンIの推奨閾値（基準値上限［26ng/L］の＞10倍［260ng/L］、≧35倍［910ng/L］、≧70倍［1,820ng/L］）は、術後1日以内に、それぞれ97.5％、89.4％、74.7％の患者が上回った。術後30日以内に296例（2.1％）が死亡し、399例（2.9％）が主要血管の合併症を発現した。　単独CABGまたは単独AVRを受けた患者では、術後1日以内に測定された30日以内の死亡の補正後ハザード比＞1.00に関連する高感度トロポニンIの最も低い閾値は5,670ng/L（95％信頼区間[CI]：1,045～8,260）であり、これは基準値上限の218倍であった。また、術後2日または3日目の同様の高感度トロポニンIの閾値は1,522ng/L（1,325～2,433）であり、これは基準値上限の59倍に相当した。　一方、その他の心臓手術を受けた患者では、術後1日以内に測定された30日以内の死亡の補正ハザード比＞1.00に関連する高感度トロポニンIの最も低い閾値は1万2,981ng/L（95％CI：2,673～1万6,591）であり、基準値上限の499倍であった。また、術後2日または3日目の同様の高感度トロポニンIの閾値は2,503ng/L（95％CI：1,228～4,033）であり、基準値上限の96倍だった。　著者は、「今回の閾値の推定値は、95％CIの広さが示すように、かなりの不確実性の影響を受けており、虚血による心筋損傷（急性冠動脈血栓症など）と他の原因による心筋損傷（再灌流障害など）を区別できない。今後、心臓手術を受けた他の患者コホートにおいて、これらの知見の妥当性の検証が望まれる」としている。

　早期乳がんの診断から10年以降に発生する晩期乳がん再発についてデンマーク・Aarhus UniversityのRikke Norgaard Pedersen氏らが追跡調査した結果、診断から32年後も再発例を認め、診断時にリンパ節転移4個以上、腫瘍径20mm超、エストロゲン受容体陽性の女性で晩期再発率が高いことが示された。Journal of the National Cancer Institute誌2022年3月号に掲載。早期乳がん診断から10年以降の再発率は16.6％　本研究では、Danish Breast Cancer Groupのデータベースにおいて1987～2004年に早期乳がんと診断されたすべての女性のうち、再発・2次がん発生がなく10年生存した女性（10年無病生存例）について、診断から10年以降、晩期再発、死亡、海外移住、2次がん発生まで、もしくは2018年12月31日まで追跡した。早期乳がんと診断された患者特性および腫瘍特性で層別し、晩期再発について1,000人年当たり発生率および累積発生率を算出した。また、Cox回帰を用い、競合リスクを考慮して晩期再発の調整ハザード比を算出した。　早期乳がん診断から10年以降を追跡した主な結果は以下のとおり。・早期乳がんと診断された3万6,924例のうち、10年無病生存例は2万315例だった。・そのうち2,595例は、最初の乳がん診断から10～32年後に再発し、発生率は1,000人年当たり15.53（95％CI：14.94～16.14）、累積発生率は16.6％（95％CI：15.8～17.5%）だった。・早期乳がんと診断された患者のうち、腫瘍径20mm超、リンパ節転移陽性、エストロゲン受容体陽性の女性では、累積発生率および晩期再発のハザードが高かった。

　乳がんの約5～10％は遺伝性で、乳がんの易罹患性に関わる遺伝子における生殖細胞系列の病的バリアント（GPV）に起因する。関連研究の多くは欧米で行われており、日本人集団についての情報は少ない。またGPV評価において、環境因子とゲノムワイド関連研究（GWAS）で同定された一塩基多型（SNPs）による交絡を考慮した研究はない。愛知県がんセンターの春日井 由美子氏らは、9つの遺伝子におけるGPVと乳がんリスクとの関連を包括的に評価するためにケースコントロール研究を実施。Cancer Science誌オンライン版2月25日号に報告された。　本研究は2001年1月～2005年12月に愛知県がんセンターにおける病院疫学研究プログラム（HERPACC）の参加者（日本人女性）が対象。乳がん症例とその対照者（がんの既往なし）は、年齢（±5歳）と閉経状態で1：2の割合でマッチングされた。9つの遺伝子（ATM、BRCA1、BRCA2、CDH1、CHEK2、PALB2、PTEN、STK11、およびTP53）におけるGPVと乳がんリスクとの関連は、潜在的な交絡因子で調整したロジスティック回帰モデルを用いて、オッズ比（OR）と95％信頼区間（CI）で評価された。　主な結果は以下のとおり。・乳がん症例629例、対照1,153例が評価対象とされた。・乳がん症例では計25例でGPVを保有していた（4.0％、95％CI：2.6～5.9）のに対し、対照では計4例がGPVを保有していた（0.4％、95％CI：0.1～0.9）。・乳がんに対するオッズ比は全GPVで12.2 (4.4～34.0、p＝1.74E-06)、BRCA1/2では16.0 (4.2～60.9、p＝5.03E-0.5)だった。・GPVを有する乳がん症例の割合は、40歳未満で6.7%と最も多く、9遺伝子にGPVがある症例は、GPVがない症例（中央値52歳）よりも若年（中央値48歳、p＝3.60E-02）で診断されていた。・60歳未満の年齢層では、全GPVおよびBRCA1/2で乳がんリスクとの間に有意な関連が認められた。　研究者らは、環境因子やGWASで同定されたSNPsに関係なく、GPVと日本人女性の乳がんリスクとの関連が認められたとまとめている。