パン切りナイフで性器を切断した男性 >FREEIMAGESより使用 紹介する論文のタイトルがもうダメ、という人もいるんじゃないでしょうか。「Genital self-mutilation：性器自己切断」。ああ、想像したくない…。でも、あえてこのコーナーでは紹介します。 Stunell H, et al. Genital self-mutilation. Int J Urol. 2006;13:1358-1360. この2006年の症例報告は、救急部に運び込まれた53歳の男性が主人公です。なんと、朝食なんかで使うパン切りナイフを使って性器を切断したというのです。えっ、アレってそんなに切れ味よかったっけ？彼は既往に妄想型統合失調症があり、どうやら内服アドヒアランスはあまり良くなかった様子です。搬送された当初、きわめて興奮状態にあったと記録されています。パン切りナイフで陰嚢と陰茎を切り取ったため、陰部からは搬送時にすでに1リットルを超える出血があり、来院時にはショックバイタルに近い状態でした。ひえー！論文はフリーで閲覧できるので、勇気のある方はみてもらえるとよいのですが、再建はほぼ不可能なくらい陰茎と陰嚢がめちゃくちゃになっています…。もちろん、救命優先で治療が行われました。デブリドマンも行われました。手術後、彼は一命は取り留めたようです。不幸中の幸いですね、よかった。この論文の考察にも書かれていますが、精神疾患の患者さんでは時に思いもよらぬ外傷を自分で起こすことがあり、とくに宗教的に偏った価値観があるケースでは注意が必要です。こういった特殊な事例をKlingsor症候群と呼びます1)、2)。参考文献1）Schweitzer I. Aust N Z J Psychiatry. 1990;24:566-569. 2） El Harrech Y, et al. Urol Ann. 2013 ;5:305-308. インデックスページへ戻る

　認知症者における精神症状と向精神薬の使用率との関連について、米国・ミシガン大学のDonovan T Maust氏らが検討を行った。International journal of geriatric psychiatry誌オンライン版2016年2月18日号の報告。　対象は、米国高齢者の代表的な全国調査（Aging, Demographics, Memory Study）に参加した70歳超の認知症者414例。認知症の診断は、臨床評価とインフォーマントインタビューに基づいた。収集された情報には、人口統計学、居住地、10項目のNPI（Neuropsychiatric Inventory）、処方薬（抗精神病薬、催眠鎮静薬、抗うつ薬、気分安定薬）が含まれていた。　主な結果は以下のとおり。・認知症者414例の41.1％、特別養護老人ホーム入所者のうち84.0％、地域在住者のうち28.6％に向精神薬が処方されていた。・対象者の23.5％に抗うつ薬が処方されていた。・薬物治療未実施者の総NPIスコア（4.5）と比較して、抗精神病薬使用者（12.6、p＜0.001）、催眠鎮静薬使用者（11.8、p＝0.03）はスコアが高かったが、抗うつ薬使用者（6.9、p＝0.15）では高くなかった。・抗精神病薬使用者の多くは、薬物治療未実施者と比較し、精神症状や興奮を呈していた。また、抗うつ薬使用者は、抑うつ症状を呈する傾向が高かった。・認知症重症度、特別養護老人ホーム入所を加味した多変量ロジスティック回帰分析によると、特別養護老人ホーム入所が向精神薬使用と最も強く関連する特徴であった［オッズ比：抗精神病薬の8.96（p＜0.001）～催眠鎮静薬の15.59（p＜0.001）］。・強い精神症状および興奮は抗精神病薬使用と関連し、強い不安および興奮は催眠鎮静薬使用と関連していた。・強い抑うつ症状および無気力と、抗うつ薬使用との関連はみられなかった。関連医療ニュース アルツハイマー病へのBZD、使用頻度の追跡調査 非定型抗精神病薬は認知症に有効なのか 認知症への抗精神病薬、用量依存的に死亡リスクが増加

　妊娠高血圧症候群（Hypertensive disorder of pregnancy：HDP）を合併した妊婦は、合併しなかった妊婦と比べ、出産後5ヵ月以降に心筋症を発症するリスクが、わずかであるが統計学的に有意に高いことが示された。デンマーク・Statens Serum Institut社のIda Behrens氏らによる、デンマークの全国レジストリを用いたコホート研究の結果、明らかになった。これまでにHDP、とくに妊娠高血圧腎症の妊婦では、出産前1ヵ月～出産後5ヵ月以内の周産期心筋症のリスクが増加することが報告されていたが、HDPが出産後5ヵ月以降の心筋症とも関連するかどうかについては不明であった。JAMA誌オンライン版2016年3月8日号掲載の報告。約110万人のHDP合併有無と周産期（出産後5ヵ月）以降の心筋症発症を調査　研究グループは、患者登録（National Patient Register）データを用い、1978年～2012年に1回以上妊娠（生児出産または死産）した女性107万5,763人における心筋症発症率を、HDP合併の有無で比較した（追跡調査は2012年12月31日まで）。　HDPは、出産前1ヵ月から出産後7日までの間に診断された妊娠高血圧症、中等症の妊娠高血圧腎症、または重症妊娠高血圧腎症（子癇やHELLP症候群［溶血、肝酵素上昇、血小板減少］を含む）とし、主要評価項目は出産後5ヵ月以降34年7ヵ月時点までの心筋症であった。HDP合併で周産期以降の心筋症リスクが増加　107万5,763人において、基準を満たした妊娠は206万7,633例あり、うち7万6,108例がHDP合併例であった。追跡期間中、心筋症を発症した妊婦は1,577例（心筋症診断時の平均年齢48.5歳、多胎妊娠2.6％）で、うち169例（10.7％）がHDP合併妊婦であった。　正常血圧妊婦と比較し、HDP合併妊婦では心筋症の発症頻度が有意に増加した。　すなわち正常血圧妊婦では、観察1,821万1,603人年において心筋症イベント数は1,408例、発症頻度は7.7例/10万人年（95％信頼区間[CI]：7.3～8.2）であったが、重症妊娠高血圧腎症合併妊婦では17万3,062人年において、イベント数27例、発症頻度15.6例/10万人年（同：10.7～22.7）で、補正後ハザード比（HR）は2.20（95％CI：1.50～3.23）。中等症の妊娠高血圧腎症妊婦では69万7,447人年において102例、14.6例/10万人年（95％CI：12.0～17.8）、補正後HRは1.89（同：1.55～2.23）。妊娠高血圧症合併妊婦では21万3,197人年において40例、17.3例/10万人年（同：12.7～23.6）、補正後HRは2.06（同：1.50～2.82）であった。　これら心筋症発症頻度の増大は、「最後」の出産後5年以降で分析した場合も同様に認められた。　媒介分析の結果、HDPと周産期以降の心筋症との関連が、妊娠後の慢性高血圧症を介した間接的関連であることが示唆されたのは、約50％のみであった。　著者は、「今後さらなる研究で、この関連の因果関係を明らかにする必要がある」とまとめている。

【目的】　症候性および無症候性頸動脈狭窄症例2,502例を、頸動脈ステントと頸動脈剥離術との2種類の治療に振り分け、4年間追跡したCREST（Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial）試験では、脳卒中、心筋梗塞、周術期の死亡、そして、病側の脳卒中発症を含めた1次複合エンドポイントについて差は認められなかった。そこで今回は、さらに10年に及ぶ追跡の結果を調べた。【方法】　試験は、117のセンターで477人の脳外科医と224人の血管内治療医により行われ、経過は6ヵ月ごとにチェックされた。症候性は、血管撮影で50％以上、超音波あるいはCTアンギオ・MRAで70％以上の狭窄を有する例とし、無症候性は、血管撮影で60％以上、超音波で70％以上、CTアンギオ・MRAで80％以上の狭窄を有する例とした。【結果】　追跡期間は平均7.4年であった。1次複合エンドポイントはステント群で11.8％、剥離術群で9.9％と両群で差を認めなかった。病側での脳卒中は83例に発症し、頸動脈ステント群は42症例（6.9％）、頸動脈剥離術群は41症例（5.6％）で差は認めなかった。また、より重症の脳卒中はステント群で12例、剥離術群で6例とステント群でやや多いが有意差はなかった。2次解析で周術期の脳卒中・死亡とその後の病側の脳卒中を対象とすると、37％ステント群で高かった（p＝0.04）が、内訳は周術期のイベントで差がついていた。再狭窄や再開通療法はステント群で12.2％、剥離術群で9.7％であった。1次エンドポイントについて、年齢、性、症候性・無症候性、狭窄度を区別して検討しても差はなかった。【解説】　ステント群で周術期のイベントがやや多いが、全体として剥離術群に劣らない優良な成績が確認された。ステント群で、今後デバイスの改良により周術期のイベントをより減少させることが期待される。しかし、個々のケースでは、プラーク量が多く不安なプラークを有するような症例には、熟達した脳外科医による頸動脈剥離術を選択したい。ステントの進歩は喜ばしいが、そのことによって、頸動脈剥離術の手技の習得がおろそかにならないことを望みたい。

　クロザピン誘発性無顆粒球症・顆粒球減少症（CIA・CIG；CIAG）は、クロザピン治療を受ける統合失調症患者の生命に影響を与える問題である。藤田保健衛生大学の齊藤 竹生氏らは、CIAGの遺伝的要因を調査するため、日本人のCIAG患者50人と正常対照者2,905人について、全ゲノム関連解析を行った。Biological psychiatry誌オンライン版2016年2月11日号の報告。　主な結果は以下のとおり。・ヒト白血球抗原（HLA）領域との有意な関連を同定した。そのため、HLA遺伝子の型ごとに検討を行った。・CIAGとHLA-B＊59：01型との有意な関連が認められた（p＝3.81×10－8、OR：10.7）。そして、独立したクロザピン耐性対照群との比較により、この関連が確認された（n＝380、p＝2.97×10－5、OR：6.3）。・クロザピン誘発性無顆粒球症のOR（9.3～15.8）は、顆粒球減少症（OR：4.4～7.4）の約2倍であったことから、顆粒球減少症患者群は、潜在的な無顆粒球症患者群と非無顆粒球症患者群からなる混合集団であるというモデルを想定した。・この仮説よりに、顆粒球減少症患者の中に、どの程度、非無顆粒球症患者が存在するかを推計でき、その非リスク対立遺伝子の陽性予測値を推定することができる。・この仮説モデルの結果から、（1）顆粒球減少症患者の約50％が非無顆粒球症患者である、（2）HLA-B＊59：01型を保有しない顆粒球減少症患者の約60％が非無顆粒球症患者であり、無顆粒球症に進展しないということが推定された。　著者らは、「日本人において、HLA-B＊59：01型はクロザピン誘発性無顆粒球症・顆粒球減少症の危険因子であるとこが示唆された」とし、「このモデルが正しいならば、顆粒球減少症患者群においても、一部の患者に対しては、クロザピンの再投与が絶対的な禁忌ではないことが示唆された」とまとめている。関連医療ニュース 治療抵抗性統合失調症は、クロザピンに期待するしかないのか クロザピン誘発性好中球減少症、アデニン併用で減少：桶狭間病院 難治例へのクロザピン vs 多剤併用

　第80回日本循環器学会学術集会（JCS2016）が2016年3月18日（金）～20日（日）、宮城県仙台市で開催される（会長：東北大学循環器内科学教授 下川 宏明氏）。3日間を通して、約2万人の参加を見込んでおり、循環器系学術集会としては欧州心臓病学会（ESC）に次いで、世界第2位の規模になる。17ヵ国、66人の海外からの招待演者らによる発表や、米国心臓病学会/心臓協会（ACC/AHA）、ESCなどとのジョイントシンポジウム7セッションをはじめとする、計3,294演題、815人の座長による発表が予定されている。　開催に先立ち今月10日に都内で開かれたプレスカンファレンスで、下川氏は「本学術集会は2つの意味で節目である」と述べた。1つは、同学術集会第80回目としての節目であり、これを記念してプログラムには日本発の循環器研究に関する発表や、今後20年の循環器学の展望を見据えた特別企画が盛り込まれていることを説明した。その1つである会長特別企画「日本循環器学会80年の歩み」には、聖路加国際病院名誉院長の日野原 重明氏や歴代理事長らが登壇する。　また、もう1つの節目は震災から5年という点であり、東日本大震災と医療に関する展示なども多数企画されている。この企画展示には、同時期に被災地訪問を計画されている天皇皇后両陛下も訪問される予定とのことだ。そのほか、注目のプログラムの1つとして、世界のトップジャーナル6誌（NEJM、EHJ、Circulation、JACC、ATVB、Circ J） の編集長が一堂に会するセッションも開催される。

　いつ起こるかわからない「てんかん発作」を心拍数の変動から予知する仕組みが開発された。熊本大学の山川 俊貴氏は、京都大学の藤原 幸一氏、東京医科歯科大学の宮島 美穂氏らとの共同研究で、脳の病気であるてんかんの発作を、脳波ではなく心電図を基に算出した「心拍変動」から高精度で予知することに成功した。本研究は、日常的に身につけることが可能（ウェアラブル）なてんかん発作予知システムの開発のため行われた。本研究結果により、発作によるけがや事故を防ぎ、患者さんが安心して暮らすことのできる社会の実現につながると期待が寄せられている。IEEE transactions on bio-medical engineering誌2015年12月24日号の掲載報告。 　心拍数を用いたてんかん発作の予知においては、これまで変動解析手法による分析方法が用いられていたが、平常時と発作前の差がわかりにくい、個人差が大きいといった理由から、実用化は困難と考えられていた。　そこで研究グループは、多変量統計的プロセス管理（MultivariateStatistical Process Control：MSPC）という工学的手法で心拍数の揺らぎを解析した。対象としたのはビデオ脳波モニタリングのために入院した患者14例で、心電図データをMSPCによって解析した。　主な結果は以下のとおり。・91%の精度で発作を予知することが可能であることが示された（偽陽性頻度は1時間に0.7回）。・また、発作が起こる約8分前（494±262秒[平均±SD]前）に予知することが可能であることがわかった。　本研究の結果について、研究グループは「わかりやすく、偽陽性が少ないことから、高精度なてんかん発作の予知が可能であることが証明された」と結論付け、心臓のそばに取り付けるウェアラブル予知デバイスの開発を進めることにしている。 熊本大学プレスリリースはこちら（PDF）。

　アリピプラゾール持続性注射剤（ALAI）が臨床使用可能となった。オーストラリア・モナッシュ大学のNicholas A Keks氏らは、ALAIの使用を決定する際の臨床医を支援するため本研究を行った。Australasian psychiatry誌オンライン版2016年2月23日号の報告。　主なまとめは以下のとおり。・アリピプラゾールは、過鎮静を起こしにくく、代謝プロファイルも比較的良好であり、プロラクチンを低下または上昇させない特長を有するドパミンパーシャルアゴニストである。・アリピプラゾールは10年以上使用されており、統合失調症治療に有用な選択肢として、多くの臨床医に認識されている。・ALAIは、水溶性結晶アリピプラゾール懸濁液で、初回筋肉内注射後、定常状態に達するまで5～7日間を要する薬剤である。・毎月注射を行うことで、4ヵ月で定常状態に達する。・研究では、ALAIは、アリピプラゾール応答患者に有効であることが実証されている。・ALAIは、一般的に忍容性が良好だが、経口投与よりも錐体外路系の副作用を起こしやすい傾向がある。・ALAIは、他の持続性注射剤との比較は行われていない。・推奨される開始用量は400mgだが、大幅な個人差による用量設定が必要な可能性がある。・各患者における至適用量の最適化は、最高の有効性と忍容性のために必要である。・ALAIは、現時点では、持続性注射剤が必要なアリピプラゾール応答患者に適切である。・しかし、臨床医は、とくに他の持続性注射剤で体重増加や高プロラクチン血症が問題となる患者に投与する可能性がある。関連医療ニュース アリピプラゾール持続性注射剤の評価は：東京女子医大 アリピプラゾール注射剤、維持療法の効果は 2つの月1回抗精神病薬持効性注射剤、有用性の違いは

　HDL-コレステロール（HDL-C）が高値（～2.06mmol/L）の場合は冠動脈疾患に対して保護作用を示すが、さらに高い値では保護作用はみられなかったと、NIPPON DATA90研究グループが20年間のコホート研究の結果、報告した。Journal of atherosclerosis and thrombosis誌オンライン版2016年2月26日号に掲載。　HDL-Cが非常に高い場合、冠動脈疾患および他の原因での死亡率にどのように影響するのかを調査したコミュニティベースのコホート研究は存在しない。NIPPON DATA90研究グループでは、日本人の代表的なサンプルの20年間のコホート研究において、HDL-C超高値と原因別死亡率の関係を調査した。　日本人の一般的な集団から7,019人（男性2,946人、女性4,073人）を追跡し、HDL-C値は、低値（＜1.04mmol/L）、基準値（1.04～1.55mmol/L）、高値（1.56～2.06mmol/L）、超高値（2.07mmol/L以上）に分類・定義した。全死因または原因別死亡率のための多変量調整ハザード比（HR）は、他の古典的危険因子について調整Cox比例ハザードモデルを用いて計算した。　主な結果は以下のとおり。・追跡期間中、1,598人が死亡した。・HDL-Cと全死因死亡率および脳卒中死亡率との間に有意な関連はみられなかった。・HDL-C高値群における冠動脈疾患リスクは、HDL-C基準値群より低かった。・男性におけるHRは0.51（95％CI：0.21～1.23）、女性では0.33（95％CI：0.11～0.95）、男女合わせると0.41（95％CI：0.21～0.81）であった。・一方、HDL-C超高値群では、冠動脈疾患および他の原因別死亡率との有意な関連はみられなかった。　著者らは結論で、今回の日本人7,019人を対象とした20年間の追跡調査では、HDL-C超高値群における原因別死亡のサンプルサイズが不十分であったとし、より大規模なコホート研究が実施されるべきとしている。

　ジカウイルスがギラン・バレー症候群を引き起こすという、初となるエビデンス報告が、Lancet誌オンライン版2016年2月29日号で発表された。仏領ポリネシアのタヒチにあるInstitut Louis MalardeのVan-Mai Cao-Lormeau氏らの研究グループが、症例対照研究の結果、報告した。Cao-Lormeau氏は、「ジカウイルス感染症が南北・中央アメリカ中に広がりをみせている。リスクに曝されている国では、ギラン・バレー症候群患者を集中的に治療するための十分なベッドを確保しておく必要がある」と警告を発している。仏領ポリネシアでは2013年10月～14年4月の間に、ジカウイルス感染症の大規模なアウトブレイクを経験。同期間中に、ギラン・バレー症候群の患者が増大したことが報告され、ジカウイルスとの関連が指摘されていた。アウトブレイク中の患者を対象に症例対照研究で関与を検証　研究グループは、ギラン・バレー症候群発症において、ジカウイルス感染症およびデング熱ウイルス感染症が関与しているかを調べる症例対照研究を行った。　症例は、前述したアウトブレイク期間中に、タヒチ島の首都パペーテにあるCentre Hospitalier de Polynesie Francaiseで、ギラン・バレー症候群と診断された患者とした（症例群）。　対照は、年齢・性別・住所でマッチした非発熱性疾患患者（対照群1：98例）、年齢でマッチした急性ジカウイルス感染症患者で神経症状はみられない患者（対照群2：70例）とした。　症例群、対照群の感染ウイルス特定には、RT-PCR法、蛍光抗体マイクロスフェア（microsphere immunofluorescent）法、血清中和アッセイ法などが用いられた。ギラン・バレー症候群の診断では、ELISA法および複合マイクロアッセイを用いて、血清糖脂質抗体の測定が行われた。ギラン・バレー症候群患者98％がジカウイルスIgM/IgG陽性　試験期間中にギラン・バレー症候群と診断された患者は42例であった。そのうち41例（98％）がジカウイルスIgMまたはIgG陽性であった。　症例群の全患者（100％）が、ジカウイルス中和抗体を保有していた。一方、対照群1（98例）における保有者は54例（56％）であった（p＜0.0001）。　症例群のうちジカウイルスIgM陽性は39例（93％）で、また、37例（88％）は、神経症状発症の中央値6日（IQR：4～10）前に、ジカウイルス感染症に罹患したことを示唆する一過性の疾患を有していた。　症例群では、電気生理学的検査で軸索型（AMAN）の所見、および急速進行（急速進行初期[installation phase]中央値6[IQR：4～9]日、静止期[plateau phase]中央値4[3～10]日）の所見が認められた。呼吸補助を必要としたのは12例（29％）、死亡例はなかった。　ELISA法による血清糖脂質抗体陽性は、13例（31％）で認められた。そのうちGA1抗体保有者が最も多く8例（19％）の患者で認められた。また、入院時の糖アッセイでは19/41例（46％）が陽性を示した。なお、典型的なAMANに関連する抗糖脂質抗体を有していた患者はまれであった。　デング熱ウイルス感染症歴については、症例群（95％）と、2つの対照群（89％、83％）で有意差はみられなかった。

　てんかんの新規発症の予防は、重要な公衆衛生上の問題であり、緊急のアンメットニーズである。しかし、その予防が進んでいるかは不明である。フィンランド・トゥルク大学のMatti Sillanpaa氏らは、この40年間の医学の発展による、フィンランドにおけるてんかん予防の進展を検討した。JAMA neurology誌オンライン版2016年2月15日号の報告。　504万人のフィンランドの長期的国家レジスタ研究を使用し、1973～2013年にフィンランドで新規にてんかんと診断された入院患者を検討した。てんかん患者は、2回以上の非誘発性発作の発生により定義した。本研究は、2015年7月に実施された。なお、フィンランドではてんかん患者は診断時にルーチンに入院していることから、てんかん発症のエビデンスが存在する。　主な結果は以下のとおり。・1973～2013年にフォローアップされたフィンランド人平均504万人のうち、10万792人がてんかんと同定された。・このうち、4万6,995人（47％）は、焦点てんかんであった。・研究に含まれた患者の平均年齢は、男性45歳（四分位範囲：24～65歳）、女性46歳（同：23～71歳）であった。・年齢範囲65歳未満のてんかん発症率に変化は認められなかった（1973年：10万人当たり60人、2013年：同64人）。・しかし、65歳超では、有意なてんかんの増加が認められた（1973年：10万人当たり57人、2013年： 同217人）。　著者らは「本研究では、この40年間で、65歳未満の新規てんかん発症が予防されたとのエビデンスは見受けられなかった。むしろ実際には、高齢者では、新規てんかん発症が約5倍に上昇していた」とまとめている。関連医療ニュース てんかんの原因遺伝子発見により臨床にどのような変化が起こったか 薬剤抵抗性てんかんに関する新たな定義を検証 てんかん重積状態の薬物療法はエビデンス・フリー・ゾーン

　冠動脈疾患の主要かつ古典的なリスク因子である喫煙・脂質異常症・高血圧症（3リスク）を低減することを目的とした集団ベース介入の1次予防プログラムは、疾患発症や死亡の低下に寄与する有効な手段なのか。フィンランド国立健康福祉研究所のPekka Jousilahti氏らが、同国東部住民を対象とした40年にわたる観察研究（FINRISK研究）の結果、同プログラムが冠動脈疾患死の低下に寄与したことを確認したと報告した。また、高リスクの人への2次予防および急性冠症候群の治療の介入についても分析し、それらが付加的ベネフィットをもたらしたことも確認されたという。BMJ誌オンライン版2016年3月1日号掲載の報告より。喫煙・脂質異常症・高血圧症への介入による変化と死亡への影響を調査　フィンランドでは、1950年代から食事や生活習慣の変化に伴い、冠動脈疾患死亡率の上昇がみられ、60年代後半には世界で最も同死亡率が高い国となった。とくに働き盛り世代の東部住民男性で高率だったという。そこで72年から冠動脈疾患予防プロジェクトをスタート。その主目的は、働き盛り世代男性の3リスクを低減するというもので、地域保健活動を介し行動変容を促すこと、および高リスクの人のスクリーニングと薬物治療をサポートするというものであった。　研究グループは94年に、介入の成果を評価。20年（72～92年）の間に死亡率は低下し、リスク因子の変化が寄与したことを報告している。　今回、同一サンプルを対象に、その後の20年間の冠動脈疾患死亡の傾向を調べ、3リスクの影響を調べた。　FINRISK研究（1972～2012年）の参加者は、30～59歳のフィンランド東部住民男女3万4,525例であった。　主要評価項目は、年齢で標準化した冠動脈疾患の予測死亡率と実際の死亡率であった。予測変化を、リスク因子データ（72年から5年ごと計9回行われたサーベイ対象集団から集めたデータ）を用いたロジスティック回帰分析で算出。実死亡率を、National Causes of Death Registerから入手し分析した。直近10年の冠動脈疾患死低下、約3分の2は3リスク低減が寄与　40年の間、2007～12年に血清コレステロール値が男女共わずかに上昇していたことを除けば、3リスクの値は低下した。男性の3リスクデータは、1972年当時は喫煙52.6％、血清総コレステロール（TC）値6.77mmol/L、収縮期血圧（SBP）値147.1mmHgであったが、2012年には29.3％、5.44mmol/L、135.9mmHgにいずれも低下した。女性については、喫煙者はもともと70年代は非常に少なく11.4％であった。2002年に22％まで上昇したが、その後は低下し12年は19.4％であった。TC値は6.69から5.30mmol/Lに、SBP値は149.2から129.1mmHgに低下した。　1969-72～2012年の間に、35～64歳住民の冠動脈疾患死亡率は、男性が82％減少（10万人当たり643例から118例）、女性が84％減少（同114例から17例）していた。　研究開始当初10年間で、3リスク因子の変化が、実死亡率の低下に寄与したことが確認された。また80年代中旬以降は、予測死亡率よりも実死亡率が下回った。　直近10年のデータの分析から、死亡減少の約3分の2（男性69％、女性66％）は3リスクの変化によるもので、残る3分の1がその他の要因であることが確認されたという。　これらの結果を踏まえて著者は、「集団ベース介入の1次予防プログラムにより、冠動脈疾患の疾病負荷および死亡は低減可能である。高リスクの人の2次予防や急性冠症候群の治療が、付加的ベネフィットをもたらす」と結論している。

　高年齢妊婦では帝王切開の頻度が高いが、35歳以上の初産妊婦に対し妊娠39週での分娩誘発は、待機的管理と比べて、帝王切開率へ有意な影響をもたらすことはなく、また母体および新生児への短期的有害作用も及ぼさないことが明らかにされた。英国・ノッティンガム大学のKate F. Walker氏らが無作為化試験の結果、報告した。35歳以上の妊婦では、より若い妊婦の場合と比べて正期産における死産リスクが高い。一方で、分娩誘発によりそのリスクは低下可能だが、帝王切開リスクが上昇する可能性が示唆されていた。NEJM誌2016年3月3日号掲載の報告。619例を対象に待機的管理群と比較した無作為化試験で評価　試験は2012年8月～15年3月に、英国内の38ヵ所のNHS病院と、1ヵ所のPrimary Care Trustの施設で、35歳以上の初妊婦619例を集めて行われた。　被験者を無作為に2群に割り付けて、一方には妊娠39週0日～6日の間に分娩誘発を行い（分娩誘発群）、もう一方には待機的管理（自然陣痛の発来まで待機、もしくは医学的処置による誘発が必要と判断されるまで）を行った（待機的管理群）。　主要アウトカムは、帝王切開とした。試験は、分娩誘発の死産に対する影響を評価するようデザインされてはおらず、検出力も有していなかった。帝王切開率に有意差なし、母体・新生児の有害転帰への影響も有意差みられず　無作為化された619例を含めたintention-to-treat解析の結果、両群間で、帝王切開を受けた妊婦の割合に有意な差はみられなかった。分娩誘発群98/304例（32％）、待機的管理群103/314例（33％）で、相対リスク（RR）は0.99（95％信頼区間[CI]：0.87～1.14）であった。　また、鉗子・吸引分娩が行われた妊婦の割合についても有意差はみられなかった。分娩誘発群115/304例（38％）、待機的管理群104/314例（33％）、RRは1.30（95％CI：0.96～1.77）であった。　母体あるいは新生児の死亡の報告はなかった。出産経験に関することや母体や新生児の有害転帰の頻度についても有意差はみられなかった。

　3月3日、アステラス製薬株式会社は、「本邦の高齢者におけるSGLT2阻害薬の安全性と有効性」と題し、演者に横手 幸太郎氏（千葉大学大学院医学研究院 細胞治療内科学講座 教授）を招き、プレスセミナーを開催した。講演では、65歳以上の高齢者7,170人を対象としたSGLT2阻害薬イプラグリフロジン（商品名：スーグラ）錠の大規模調査「STELLA-ELDER」の中間報告も行われた。約10年でHbA1cは下がったが…　はじめに、2型糖尿病をメインにその概要や機序が説明された。わが国の糖尿病患者は、疫学推計で2,050万人（2012年）と予想され、この5年間で予備群といわれている層が減少した半面、糖尿病と確定診断された層は増加しているという。血糖コントロールについては、さまざまな治療薬の発売もあり、2002年と2013年を比較すると、2型糖尿病患者のHbA1cは7.42％から6.96％へと低下している。しかしながら、患者の平均BMIは24.10から25.00と肥満化傾向がみられる。SGLT2阻害薬の課題　これまで糖尿病の治療薬は、SU薬をはじめメトホルミン、チアゾリジン、DPP-4阻害薬などさまざまな治療薬が上市されている。そして、これら治療薬では、患者へ食事療法などの生活介入なく治療を行うと、患者の体重増加を招き、このジレンマに医師、患者は悩まされてきた。　そうした中で発売されたSGLT2阻害薬は、糖を尿中排出することで血糖を下げる治療薬であり、体重減少ももたらす。また、期待される効果として、血糖降下、膵臓機能の改善、血清脂質の改善、血圧の低下、腎機能の改善などが挙げられる。その反面、危惧される副作用として、頻尿による尿路感染症、脱水による脳梗塞などがあり、昨年、日本糖尿病会から注意を促す「SGLT2阻害薬の適正使用に関するRecommendation」が発出されたのは記憶に新しい。　米国では、処方率においてDPP-4阻害薬をすでに抜く勢いであるが、わが国では、5％前後と低調である。今後、わが国でも適応の患者にきちんと使えるように、さらなる検証を行い、使用への道筋を作ることが大切だという。スーグラ処方の注意点　続いて、イプラグリフロジン（スーグラ）錠について、高齢者を対象に行われた全例調査「STELLA-ELDER」の中間報告の説明が行われた。　「STELLA-ELDER」は、スーグラの高齢者への安全性について確認することを目的に、2014年4月から2015年7月にかけて、本剤を服用した65歳以上（平均72.2歳）の2型糖尿病患者（n＝7,170）について調査したものである。　スーグラの副作用の発現症例率は全体で10.06％（721例）であった。多かった副作用の上位5つをみてみると皮膚疾患（2.27％）が最も多く、次に体液量減少（1.90％）、性器感染症（1.45％）、多尿・頻尿（1.32％）、尿路感染症（0.77％）などであった。いずれも重篤ではなく、90％以上がすでに回復している。また、これら副作用の発現までの日数について、「脱水・熱中症」「脳血管障害」「皮膚関連疾患」「尿路/性器感染」は、投与開始後早期（30日以内）に発現する傾向が報告された。　スーグラの全例調査で注目すべきは、高齢者に懸念される「低血糖」の発現状況である。全例中23例（0.3％）に低血糖が発現し、とりわけBMIが18.5未満の患者では発現率が高い（6.8％）ことが示された。また、腎機能に中等度障害、軽度障害がある患者でも高いことが報告された。その他、体液減少に伴う副作用の発現については、75歳以上（68/2,223例）では75歳未満（68/4,947例）に比べ、発現率が約2倍高くなることも示された。　最後に、横手氏は、「これらの調査により、腎機能が低下している、痩せている高齢者（とくに75歳以上）には、処方でさらに注意が必要となることが示された。今後も適正な治療を実施してほしい」とレクチャーを終えた。アステラス製薬　「STELLA-ELDER」中間報告はこちら（pdfが開きます）「SGLT2阻害薬」関連記事SGLT2阻害薬、CV/腎アウトカムへのベースライン特性の影響は／Lancet

　慢性完全閉塞（CTO）に対する経皮的冠動脈形成術（PCI）の成功率は、術者の経験の蓄積、デバイスや手技の改善により向上している。とくに薬剤溶出ステント（DES）の登場によって、ベアメタルステントに比べて再狭窄発生や再灌流療法の再施行が減少し、複雑なCTOに対するPCI施行が容易になった。これまでにも、CTOに対する再灌流療法によって、症状の改善、左室駆出率の改善、バイパス術の減少などが報告されているが、生命予後の改善に関しては一定した結果が得られていない。韓国のグループが、DESのみを用いたPCIによる研究結果をJACC Cardiovascular Interventions 誌オンライン版2016年2月25日号で発表した。CTOレジストリを使用し、nativeの冠動脈に対するCTO患者1,173例を解析　2003～14年に登録された、nativeの冠動脈（血行再建を受けていない）にCTO病変を有する患者1,173例が解析の対象となった。すべてのPCI成功患者においてDESが使用された（1,004例、85.6%）。主要安全性評価項目は、CTO-PCI成功群と非成功群間の全死亡および死亡とQ波心筋梗塞発生の複合。主要有効性評価項目は、標的血管の再灌流とバイパス手術の発生であった。4.6年のフォローアップ、全死亡および死亡と心筋梗塞の発生率もCTO-PCI成功群と不成功群で有意差なし　フォローアップ期間の中央値は4.6年で、患者の平均年齢は60歳、82.7%が男性であった。全死亡率および死亡と心筋梗塞の複合発生率いずれにおいても、調整リスクはCTO-PCI成功群と非成功群で同等であった（HR：1.04、95%CI：0.53～2.04、p＝0.92とHR：1.05、95%CI：0.56～1.94、p＝0.89）。CTO以外の冠動脈への完全再灌流が行われた879例の全死亡および死亡と心筋梗塞発生の複合リスクも、CTO-PCI成功患者と不成功患者とで違いは認められなかった。この結果は、患者がCTOを含めた多枝病変を持っている場合、もしくはCTO単独病変の場合のいずれにおいても同様であった。CTO-PCI不成功群では再灌流、バイパス術の施行率が有意に高い　PCI後のフォローアップにおいて、CTO-PCI成功群では95.2%が無症候であったのに対し、CTO-PCI不成功群では半数以上が何らかの狭心症症状を訴えていた。標的血管の再灌流療法とバイパス術の施行率は、CTO-PCI不成功群で有意に高かった（HR：0.15、95%CI ：0.10～0.25、p

　双極性障害（BD）に関連する混合性の特徴を伴う急性うつ病の治療における第2世代抗精神病薬（SGA）の使用を支持するエビデンスは乏しく、不明確である。そのような中、米国・コロンビア大学のMichele Fornaro氏らは、混合特徴を伴う急性BDのうつ病治療に対するSGAを調査した研究のシステマティックレビューと予備メタ解析を行った。International journal of molecular sciences誌2016年2月号の報告。　独立した2人の著者が、1990～2015年9月の期間で主要な電子データベースより、混合性の特徴を伴う急性双極性うつ病治療に対するSGAの有効性を調査した無作為化（プラセボ）対照比較試験（RCT）またはオープンラベル臨床試験の検索を行った。ランダム効果メタ解析により、SGAとプラセボ間のうつ症状および躁症状のスコアのベースラインからエンドポイントまでの変化に関する標準化平均差（SMD）、95％信頼区間（CI）を計算した。　主な結果は以下のとおり。・RCT 6報、オープンラベルプラセボ対照研究（事後レポートを含む）1報から1,023例の患者が抽出された。・対象患者には、ziprasidone、オランザピン、lurasidone、クエチアピン、asenapineのいずれかが、平均6.5週間投与されていた。・Duval and Tweedie調整により出版バイアスを加味したメタ解析では、SGAは、ヤング躁病評価尺度（YMRS）総スコアの平均値により評価されるように、混合性の双極性うつ病の躁（軽躁）症状の有意な改善をもたらした（SMD：－0.74、95％CI：－1.20～－0.28、SGA：907例、対照：652例）。・メタ解析では、SGA治療患者（979例）は、プラセボ群（678例）と比較してモンゴメリ・アスベルグうつ病評価尺度（MADRS）スコアの大幅な改善が認められた（SMD：－1.08、95％CI：－1.35～－0.81、p＜0.001）。　著者らは「全体的に、SGAはプラセボと比較し、MADRSやYMRSスコアの良好な改善が認められた。しかし、本報告の予備的な性質を考えると、信頼性の向上や決定的な結論を導くために追加のオリジナル研究が必要とされる」とまとめている。関連医療ニュース 双極性障害への非定型抗精神病薬、選択基準は 治療抵抗性うつ病に対する非定型抗精神病薬の比較 精神病性うつ病に、抗うつ薬＋抗精神病薬は有効か

　アンジオポエチン様タンパク質 4をコードしているANGPTL4の機能喪失型遺伝子変異キャリアは、非キャリアと比較してトリグリセライド値が有意に低く、同変異体が冠動脈疾患の予防と関連していることを、米・マサチューセッツ総合病院のNathan O. Stitziel氏らが大規模なゲノムワイド解析を行い、明らかにした。冠動脈疾患の発症にはリポ蛋白リパーゼ（LPL）経路が重要な役割を担っており、この経路を治療により調整することで冠動脈疾患の予防につながる可能性がある。近年、冠動脈疾患リスクに影響を及ぼす低頻度コード変異体が発見され、冠動脈疾患の治療や予防のターゲットとして注目されている。NEJM誌オンライン版2016年3月2日号掲載の報告。冠動脈疾患患者約7万人、対照者約12万人のDNA遺伝子型解析を実施　研究グループは、冠動脈疾患患者7万2,868例および冠動脈疾患を有していない対照者12万770例においてDNA遺伝子型解析を行い、1万3,715個のヒト遺伝子を含む5万4,003個（マイナー対立遺伝子頻度[MAF]＞0.01％）のコード配列変異を調べるとともに、DNA配列分析により機能喪失型変異の影響を調査した。　また、心筋梗塞患者6,924例および非冠動脈疾患患者6,834例のエクソーム配列解析からANGPTL4のエクソン配列を調べ、機能喪失型対立遺伝子と血中脂質との関連を分析した。さらなるコード変異体が出現する可能性も　先行研究で、LPA遺伝子およびPCSK9遺伝子の低頻度ミスセンス変異が冠動脈疾患と関連することが示されていたが、同様の関連が確認された。また、SVEP1遺伝子の低頻度ミスセンス変異が冠動脈疾患のリスク上昇（p.D2702G；MAF：3.60％、疾患オッズ比[OR]：1.14、p＝4.2×10-10）と、ANGPTL4遺伝子の低頻度ミスセンス変異が冠動脈疾患の予防（p.E40K；MAF：2.01％、OR：0.86、p＝4.0×10-8）とそれぞれ関連していた。　ANGPTL4の機能喪失型対立遺伝子変異キャリアは、心筋梗塞患者6,934例中9例、対照6,834例中19例に認められ、機能喪失型対立遺伝子変異キャリアで冠動脈疾患のリスクが有意に低いことが明らかとなった（OR：0.47、p＝0.04）。また、ANGPTL4機能喪失型対立遺伝子キャリアは、非キャリアと比較し、LDLまたはHDLコレステロール値に有意差はなかったものの、トリグリセライド値が35％有意に低かった（p＝0.003）。　ANGPTL4はLPLを阻害することから、LPL遺伝子変異を調べた結果、冠動脈疾患のリスク増加と関連する機能喪失型ミスセンス変異（p.D36N；MAF：1.9％、OR：1.13、p＝2.0×10-4）、および冠動脈疾患の予防と関連する機能獲得型ナンセンス変異（p.S447*；MAF：9.9％、OR：0.94、p＝2.5×10-7）を同定した。　著者は、「より大きなデータセットとエクソン変異のより広範囲の解析により、冠動脈疾患のリスクと関連する、さらなるコード変異体が出現する可能性がある」と述べている。

　英国・オックスフォード大学のLeila Cheikh Ismail氏らは、INTERGROWTH-21stプロジェクト「胎児発育追跡研究（Fetal Growth Longitudinal Study：FGLS）」のデータを用い、妊娠中の体重増加量について国際基準を作成した。現在利用されている妊娠中の体重増加のガイドラインやチャートは、特定の国の研究から得られたもので、研究方法などに違いがあるため適正な体重増加量にも差があり、コンセンサスが得られていなかった。BMJ誌オンライン版2016年2月29日号掲載の報告。8ヵ国で適切な妊婦管理を受けた母親を対象に検討　FGLSは、胎児発育の国際標準を作成する目的で、健康・栄養状態が良好で教育を受けた女性を登録し、適切な妊婦管理を行い胎児の発育を前向きに追跡調査した研究である。2009年4月～14年3月に、地理的に多様な8ヵ国（ブラジル・中国・インド・イタリア・ケニア・オマーン・イギリス・アメリカ）の都市部で実施された。　今回、研究グループは、妊娠中の体重増加量（gestational weight gain：GWG）について国際基準を作成すべく、FGLSのデータを解析した。解析対象は、FGLSに登録された妊娠14週未満の妊婦4,607人のうち、先天奇形のない単胎児を出産した4,313人であった。　母親の体重は、妊娠を確認した初回受診時（妊娠14週未満）から5週（±1週）ごとに、標準化された方法および同じ体重計で測定された。妊娠40週での体重増加量は平均13.7kg　地域におけるGWGの変動を調べたところ、地域内変動が59.6％、地域間変動が9.6％で、前者が6倍高かった。　妊娠時期別の平均GWGは、妊娠14～18週1.64kg、19～23週2.86kg、24～28週2.86kg、29～33週2.59kg、34～40週2.56kgであった。また、妊娠40週時における総GWGは、妊娠初期に標準体重（BMI：18.50～24.99）であった3,097人において、平均13.7kg（標準偏差[SD]：4.5）であった。　測定したすべてのGWG値のうち、71.7％（1万639/1万4,846）は期待値の1SD内に、94.9％（1万4,085/1万4,846）は閾値である2SD内であった。測定データを基に、妊娠週数ごとのGWGパーセンタイル値（3、10、25、50、75、90、97）を算出した。

　インスリン グラルギンとメトホルミンによる治療中でコントロール不良の2型糖尿病患者に対し、インスリン デグルデク/リラグルチド治療はインスリン グラルギン増量治療と比べて、26週時点の評価でHbA1c値の低下値について非劣性が確認され、2次解析によりその値が有意に大きかったことが確認された。米国・テキサス大学のIldiko Lingvay氏らが、2型糖尿病患者557例について行った第III相無作為化非盲検比較試験の結果、示された。JAMA誌2016年3月1日号掲載の報告。26週後のHbA1c値、体重などの変化を比較　研究グループは、2013年9月～14年11月に10ヵ国75ヵ所の医療機関を通じて、2型糖尿病でインスリン グラルギン（20～50U）とメトホルミン（1,500mg/日以上）治療中だが、HbA1c値が7～10％とコントロール不良の、BMI40以下の患者557例を対象にtreat-to-target法にて試験を行った。　被験者を無作為に2群に分け、一方にはインスリン デグルデク/リラグルチド（278例、最大投与量：デグルデク50U/リラグルチド1.8mg）の治療を行い、もう一方にはインスリン グラルギンを目標血糖値72～90mg/dLで週2回増量する治療（279例、最大投与量設定なし）を行った。　主要評価項目は、26週後のHbA1c値の変化で、非劣性マージンは0.3％とした。デグルデク/リラグルチド群の非劣性が示された場合、副次エンドポイントとして、優越性について評価し、また、HbA1c値の変化以外に体重の変化、低血糖エピソードなども評価した。体重変化、低血糖イベント発生率も、デグルデク/リラグルチド群の優越性確認　被験者の平均年齢は58.8歳、うち女性は49.7％だった。26週時点で追跡可能だった92.5％について分析を行った。　HbA1c値の変化幅は、グラルギン増量群が－1.13％に対し、デグルデク/リラグルチド群は－1.81％で、推定治療差（ETD）－0.59％（95％信頼区間[CI]：－0.74～－0.45）と、非劣性基準を満たし（p＜0.001）、統計的な優越性基準も満たした（p＜0.001）。　また、体重変化についても、グラルギン増量群1.8kg増に対し、デグルデク/リラグルチド群は－1.4kgと減少がみられた（ETD：－3.20kg、同：－3.77～－2.64、p＜0.001）。　確認された低血糖イベントについても、グラルギン増量群が5.05件/患者投与年に対し、デグルデク/リラグルチド群は2.23件/患者投与年と有意に少なかった（推定率比：0.43、95％CI：0.30～0.61、p＜0.001）。　全体的にみて、また重篤有害事象率についても、両群で差はみられなかった。ただし、非重篤だが消化器系有害事象の報告が、デグルデク/リラグルチド群で多かった（79件 vs.18件）。　これらの結果を踏まえて著者は、「さらなる長期間の有効性、安全性の評価が求められる」と結論している。

　冠動脈完全血行再建術の非ST上昇心筋梗塞患者（以下、NSTEMI）における役割はいまだ明らかにはなっていない。この研究では、多枝冠動脈病変を有するNSTEMI患者に対する、単段階経皮的冠動脈インターベンション（以下、1S-PCI）と多段階の経皮的冠動脈インターベンション（以下、MS-PCI）という、2種類の冠動脈完全血行再建戦略の心血管・脳血管主要有害イベントの長期的結果を比較した。SMILE（Impact of Different Treatment in Multivessel Non ST Elevation Myocardial Infarction Patients：One Stage Versus Multistaged Percutaneous Coronary Intervention）試験として、Journal of the American College of Cardiology誌2016年1月26日号の掲載報告。　584例の患者が、1S-PCI群とMS-PCI群に1：1の比で無作為に割り付けられた。主要評価項目は主要心血管イベントと主要脳血管イベントの発生率で、1年時の心臓死、死亡、再梗塞、不安定狭心症による再入院、標的血管の冠動脈再血行再建術、脳卒中だった。　主な結果は以下のとおり。・主要評価項目の発生率は1S-PCI群で有意に低かった（13.63％ vs.23.19％、HR：0.549、95％CI：0.363～0.828、p＝0.004）。・1年時の標的血管再血行再建術はMS-PCI群で有意に高かった（8.33％ vs.15.20％、HR：0.522、95％CI：0.310～0.878、p＝0.01）。・心臓死および心筋梗塞に限り解析すると、2群間に有意な差は認められなかった。　多枝病変を有するNSTEMI患者に対する心血管および脳血管の主要有害イベントの発生に関しては、単段階PCIによる冠動脈完全血行再建術が多段階のPCIに比べ優れていた。