慢性完全閉塞（CTO）に対する経皮的冠動脈形成術（PCI）の成功率は、術者の経験の蓄積、デバイスや手技の改善により向上している。とくに薬剤溶出ステント（DES）の登場によって、ベアメタルステントに比べて再狭窄発生や再灌流療法の再施行が減少し、複雑なCTOに対するPCI施行が容易になった。これまでにも、CTOに対する再灌流療法によって、症状の改善、左室駆出率の改善、バイパス術の減少などが報告されているが、生命予後の改善に関しては一定した結果が得られていない。韓国のグループが、DESのみを用いたPCIによる研究結果をJACC Cardiovascular Interventions 誌オンライン版2016年2月25日号で発表した。
CTOレジストリを使用し、nativeの冠動脈に対するCTO患者1,173例を解析
2003～14年に登録された、nativeの冠動脈（血行再建を受けていない）にCTO病変を有する患者1,173例が解析の対象となった。すべてのPCI成功患者においてDESが使用された（1,004例、85.6%）。主要安全性評価項目は、CTO-PCI成功群と非成功群間の全死亡および死亡とQ波心筋梗塞発生の複合。主要有効性評価項目は、標的血管の再灌流とバイパス手術の発生であった。
4.6年のフォローアップ、全死亡および死亡と心筋梗塞の発生率もCTO-PCI成功群と不成功群で有意差なし
フォローアップ期間の中央値は4.6年で、患者の平均年齢は60歳、82.7%が男性であった。全死亡率および死亡と心筋梗塞の複合発生率いずれにおいても、調整リスクはCTO-PCI成功群と非成功群で同等であった（HR：1.04、95%CI：0.53～2.04、p＝0.92とHR：1.05、95%CI：0.56～1.94、p＝0.89）。CTO以外の冠動脈への完全再灌流が行われた879例の全死亡および死亡と心筋梗塞発生の複合リスクも、CTO-PCI成功患者と不成功患者とで違いは認められなかった。この結果は、患者がCTOを含めた多枝病変を持っている場合、もしくはCTO単独病変の場合のいずれにおいても同様であった。
CTO-PCI不成功群では再灌流、バイパス術の施行率が有意に高い
PCI後のフォローアップにおいて、CTO-PCI成功群では95.2%が無症候であったのに対し、CTO-PCI不成功群では半数以上が何らかの狭心症症状を訴えていた。標的血管の再灌流療法とバイパス術の施行率は、CTO-PCI不成功群で有意に高かった（HR：0.15、95%CI ：0.10～0.25、p<0.001とHR：0.02、95%CI ：0.006～0.06、p＜0.001）。
結論では、CTO-PCIの予後に対する本当の効果を知るには、CTO-PCI成功群と最適な薬物療法を無作為化して比較すべきであろう、と著者らは述べており、The DECISION-CTO（Drug-Eluting Stent Implantation Versus Optimal Medical Treatment in Patients with Chronic Total Occlusion trial）が現在、この疑問に答えるべく進行中であるとしている。
（カリフォルニア大学アーバイン校 循環器内科 河田 宏）
