放射線療法が冠動脈疾患（CHD）のリスクを高めることは知られているが、胸部への照射が避けられない肺がんではどうすべきか。米国・ダナ・ファーバーがん研究所およびブリガム＆ウィメンズ病院のKatelyn M. Atkins氏らは、最適な心臓線量の制限がCHDの既往の有無で異なる可能性があることを明らかにした。著者は、「心臓リスクの層別化と積極的なリスク軽減戦略を改善するために、今回示された制限についてさらなる研究が必要である」とまとめている。JAMA Oncology誌オンライン版2020年12月17日号掲載の報告。　研究グループは、2003年12月1日～2014年1月27日に、ハーバード大学の関連病院で胸部放射線療法を受けた局所進行非小細胞肺がん患者701例を対象に、後ろ向きコホート研究を実施した。データの解析は、2019年1月12日～2020年7月22日に行われた。　心臓構造は手動で描写し、放射線療法の線量パラメータ（平均値、最大値、5Gy刻みで特定線量を受ける体積［V、％］）を計算し、MACE（不安定狭心症、心不全による入院または救急受診、心筋梗塞、冠動脈血行再建術および心臓死）を推算し、ROC曲線およびカットポイント分析を行った。CHDの既往の有無およびその他の予後因子について、Fine-GrayおよびCox回帰分析により補正を行った。主要評価項目は、MACEおよび全死因死亡であった。　主な結果は以下のとおり。・患者背景は、701例中356例（50.8％）が男性、年齢中央値が65歳であった。・構造別の放射線療法の線量の最適なカットポイント（C-index最高値）は、左前下行枝（LAD）冠動脈がV15Gy 10％以上（0.64）、左回旋枝がV15Gy 14％以上（0.64）、左心室がV15Gy 1％以上（0.64）で、冠動脈への総線量平均値は7Gy以上（0.62）であった。・ベースラインのCHDの状態およびその他の予後因子について調整すると、LADのV15Gy 10％以上照射が、MACE（補正後ハザード比[HR]：13.90、95％信頼区間[CI]：1.23～157.21、p＝0.03）、および全死因死亡（1.58、1.09～2.29、p＝0.02）のリスク増大と関連していた。・CHDなしの患者では、LAD V15Gy 10％以上（4.9％ vs.0％）、左回旋枝V15Gy 14％以上（5.2％ vs.0.7％）、左心室V15Gy 1％以上（5.0％ vs.0.4％）、および冠動脈への総線量平均値7Gy以上（4.8％ vs.0％）は、1年MACEの増加と関連していた（すべてのp≦0.001）。・一方、CHDありの患者では、左心室V15Gy 1％以上（8.4％ vs 4.1％、p＝0.046）のみで1年MACEのリスクが増加した。・CHDなしの患者では、LAD V15Gy 10％以上照射（51.2％ vs.42.2％、p＝0.009）、および冠動脈への総線量平均値7Gy以上照射（53.2％ vs.40.0％、p＝0.01）において、2年全死因死亡率が増大した。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の初発感染で入退院した患者のうち、9％が退院後2ヵ月以内に同じ病院に再入院していたことが明らかになった。また、複数の病院で患者の1.6％が再入院していた。再入院の危険因子には、65歳以上、特定の慢性疾患の既往、COVID-19による初回入院以前の3ヵ月以内の入院、高度看護施設（SNF:skilled nursing facility）への退院または在宅医療への切り替えが含まれていた。米国疾病予防管理センター（CDC）のMorbidity and Mortality Weekly Report（MMWR）11月13日号での報告。　CDC研究班は、Premier Healthcare Database の電子健康記録と管理データを使用し、退院、再入院のパターン、およびCOVID-19による初回入退院後の再入院に関連する人口統計学的および臨床的特徴を評価した。　主な結果は以下のとおり。・2020年3～7月の期間にCOVID-19で初回入院した12万6,137例のうち、15％が初回入院中に死亡した。・生存患者10万6,543例（85％）のうち、9,504例（9％）は、2020年8月までの退院から2ヵ月以内に同じ病院に再入院していた。・初回入院後に退院した患者の1.6％で、複数回の再入院が発生した。・再入院は、自宅退院した患者（7％）よりも、SNFへ退院した患者（15％）、または在宅医療を要する患者（12％）でより頻繁に発生した。・65歳以上、特定の慢性疾患の既往、初回入院以前の3ヵ月以内の入院、および初回入院からの退院がSNFまたは在宅診療を要する退院であった場合、再入院の確率は年齢とともに増加した。　研究者らは、再入院の頻度とその危険因子を理解することで、臨床診療、退院の決定、およびCOVID-19患者の急性およびフォローアップケアに必要なリソースを確保するためのヘルスケア計画など、公衆衛生における優先順位を知ることができるとしている。

　BRCA1もしくはBRCA2変異キャリアの60～80歳の乳がんリスクについて、カナダ・Toronto-Sunnybrook Regional Cancer CenterのNeda Stjepanovic氏らの遺伝性乳がん臨床研究グループが大規模前向き研究を実施した結果、どちらの変異キャリアにおいても60歳以降も乳がん発症リスクは高いままであることが示された。Breast Cancer Research and Treatment誌オンライン版2021年1月10日号に掲載。　本研究の被験者は、60歳時にがん既往歴がなく両側とも乳房の手術をしていない女性699人。乳がんの診断、予防的な両側乳房切除術、もしくは死亡するまで追跡し、60～80歳における乳がん（浸潤性およびin situ）の年発生率と累積発生率を計算した。また、ホルモン補充療法、乳がん家族歴、両側卵巣摘出術と乳がんリスクとの関連を評価した。　主な結果は以下のとおり。・平均追跡期間7.9年間に、61例が浸潤性乳がん、20例がin situ乳がんと診断された。・浸潤性乳がんの平均年発生率は、BRCA1変異キャリアで1.8％、BRCA2変異キャリアで1.7％だった。・60～80歳の浸潤性乳がんの累積リスクは、BRCA1変異キャリアで20.1％、BRCA2変異キャリアで17.3％であった。・ホルモン補充療法、家族歴および卵巣摘出術は、乳がんリスクとは関連していなかった。

　近畿大学医学部を主幹とする「7大学連携個別化がん医療実践者養成プラン」は、2021年1月18日～2月17日、オンラインにて「第4回国際がん研究シンポジウム」を開催する。同シンポジウムは、2013年3月に「第2期がんプロ」の取組の中で開催し、これまでに8回の開催実績がある。　国際がん研究シンポジウムは「教育講演」と「一般演題」の2部構成。「教育講演」では国内外の著名な研究者が各分野の最新の話題をわかりやすく伝える。「一般演題」では若手研究者がそれぞれのデータを持ち寄り発表すると共に、各分野の精鋭コメンテーターからの質問が待ち受ける。若手研究者はこれらの質問に英語で対応。質疑応答を含め、全体として優秀であると評価された演題にはセッションごとにアワードが贈られる。　ライブ配信（教育講演と一般口演）は、平日の19〜21時と各研究機関の医療従事者が参加しやすい時間帯としている。優秀演題選出の投票については視聴者も行う。　開催担当者は、「このシンポジウムの目的は『教育』。国際学会において英語がハードルとならないようにするには、普段から英語で発表し、英語で自分の意見を述べるというトレーニングが欠かせません。このシンポジウムがそういった機会になることを期待しています。」と述べている。　同シンポジウムへの参加は無料。視聴には事前登録が必要。【オンライン開催】・期間：2021年1月18日～2月17日・ライブ配信：2021年1月25日～27日、2月1日～3日の19:00〜21:00　・Educational Lecture 1～10（ゲノム、肺、消化器、血液など）　・一般口演Session1～6 若手研究者の発表　16演題（TR、ゲノム、消化器、放射線、肺、血液）・オンデマンド配信：1月18日～ 2月17日（ホームページ上で閲覧可能）　・若手研究者の発表 21演題（放射線、肺、ゲノムなど）・対象：医療従事者・参加費：無料・参加方法：ホームページより参加登録・問い合わせ：第4回国際がん研究シンポジウム事務局　・近畿大学医学部がんプロ事務局　ganpro@med.kindai.ac.jp　・特定非営利活動法人　近畿がん診療推進ネットワーク　k-ccnet@med.kindai.ac.jp■参考第4回国際がん研究シンポジウム　ホームページ第4回国際がん研究シンポジウム　プログラム参加登録

　呼吸器症状の急性増悪で入院した慢性閉塞性肺疾患（COPD）患者において、あらかじめ定めた診断アルゴリズムを用いると、5.9％の患者に肺塞栓症が検出された。フランス・Centre Hospitalo-Universitaire de BrestのFrancis Couturaud氏らが、同国内の病院7施設で実施した前向き多施設共同横断研究「prevalence of symptomatic Pulmonary Embolism in Patients With an Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease study：PEP研究」の結果を報告した。COPDで呼吸器症状が急性増悪した患者における肺塞栓症の有病率はこれまで明らかになっておらず、COPDの急性増悪で入院した患者に対していつどのように肺塞栓症のスクリーニングをするかが課題であった。JAMA誌2021年1月5日号掲載の報告。COPD急性増悪による入院患者を肺塞栓症診断アルゴリズムで評価　研究グループは、2014年1月～2017年5月の間に呼吸器症状の急性増悪のため入院したCOPD患者を対象に、あらかじめ定めた肺塞栓症診断アルゴリズム（改訂ジュネーブスコアによる検査前確率判定、Dダイマー検査、スパイラルCT肺血管造影＋下肢圧迫超音波検査）を入院48時間以内に適用し、3ヵ月間追跡調査した（追跡調査最終日は2017年8月22日）。　主要評価項目は、入院48時間以内に診断された肺塞栓症であった。主な副次評価項目は、入院時に静脈血栓塞栓症を有していないとして抗凝固療法を受けなかった患者における3ヵ月間の肺塞栓症とした。その他の評価項目は、入院時および3ヵ月間の静脈血栓塞栓症（肺塞栓症または深部静脈血栓症）、ならびに3ヵ月間の死亡（静脈血栓塞栓症が臨床的に疑われるかどうかにかかわらない）とした。COPD急性増悪で入院後、2日以内に約6%で肺塞栓症が確認　COPD急性増悪のため入院した患者の計740例（平均［±SD］年齢68.2±10.9歳、女性274例［37.0％］）が登録された。このうち、入院48時間以内に肺塞栓症が確認されたのは44例（5.9％、95％信頼区間[CI]：4.5～7.9％）であった。　COPD急性増悪による入院時に静脈血栓塞栓症を有していないと判定され抗凝固療法を受けなかった患者670例において、3ヵ月間の追跡期間中に肺塞栓症が確認されたのは5例（0.7％、95％CI：0.3～1.7％）で、このうち3例は肺塞栓症に関連して死亡した。　全例における3ヵ月死亡率は、6.8％であった（50/740例、95％CI：5.2～8.8％）。追跡期間中に死亡した患者の割合は、入院時静脈血栓塞栓症有病者が非有病者と比較して高かった（25.9％［14/54例］vs.5.2％［36/686例］、リスク差：20.7％、95％CI：10.7～33.8％、p＜0.001）。　静脈血栓塞栓症の有病率は、肺塞栓症が疑われた患者（299例）で11.7％（95％CI：8.6～15.9％）、肺塞栓症が疑われなかった患者（441例）で4.3％（95％CI：2.8～6.6％）であった。　著者は、研究の限界として、呼吸器症状の急性増悪が軽度であった患者や重度呼吸不全患者は過小評価されている可能性があること、17.6％の患者は肺塞栓症の初回評価を完遂できていないことなどを挙げたうえで、「COPD患者における肺塞栓症の体系的なスクリーニングが果たしうる役割について、さらなる研究により理解する必要がある」とまとめている。

　重症化リスクの高い65歳以上の軽症新型コロナウイルス感染症（COVID-19）患者において、発症後早期の高力価回復期血漿療法により、COVID-19の重症化が抑制されることが明らかとなった。アルゼンチン・Fundacion INFANTのRomina Libster氏らが、重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）特異的IgG抗体価の高い回復期血漿の無作為化二重盲検プラセボ対照試験の結果を報告した。COVID-19の進行を抑える治療はまだ見つかっておらず、これまで入院患者への回復期血漿の投与は成功していない。研究グループは、抗体は疾患の経過の早期に投与される必要があるのではと考え、軽度の症状発症後72時間以内に回復期血漿療法を開始する検討を行った。NEJM誌オンライン版2021年1月6日号掲載の報告。発症後72時間以内に回復期血漿またはプラセボを投与し、重症化を比較　研究グループは、軽度のCOVID-19症状を発症してから72時間以内の高齢患者（75歳以上、または1つ以上の合併症を有する65～74歳）を、回復期血漿（SARS-CoV-2スパイク蛋白に対するIgG力価が1：1,000以上の高IgG抗体価250mL）投与群とプラセボ群に無作為に割り付けた。　主要評価項目は、重症呼吸器症状（呼吸数30回/分以上、または室内気酸素飽和度93％未満、あるいはその両方）の発症とした。　本試験は、試験地域のCOVID-19患者が減少して安定した被験者登録が事実上不可能となったため、計画症例数の76％の時点で早期中止となった（試験期間：2020年6月4日～10月25日）。重症化率は、回復期血漿療法16％、プラセボ31％　合計160例が回復期血漿群（80例）とプラセボ群（80例）に割り付けられた。　intention-to-treat集団において、重症呼吸器症状を発症した患者の割合は、回復期血漿群が16％（13/80例）、プラセボ群が31％（25/80例）であり、回復期血漿群ではプラセボ群に比べて重症呼吸器症状の発症リスクが48％減少した（相対リスク：0.52、95％信頼区間[CI]：0.29～0.94、p＝0.03）。　回復期血漿またはプラセボを投与する前に主要評価項目のイベントが確認された6例を除いた修正intention-to-treat集団では、回復期血漿群でより大きな効果が示唆された（相対リスク：0.40、95％CI：0.20～0.81）。　安全性については、非自発的な有害事象は観察されなかった。

　統合失調症患者の主な死因の1つは、自殺である。台湾・国立政治大学のChun-Hung Pan氏らは、統合失調症患者の自殺方法別の発生率を一般集団と比較するため、コホート研究を実施した。Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology誌オンライン版2020年11月27日号の報告。統合失調症の自殺方法は性別により異なることが示唆された　対象は、2001～16年の台湾健康保険研究データベースより抽出した統合失調症患者17万4,039例。フォローアップ期間中に死亡した患者数は2万6,926例、その内自殺により死亡した患者は3,033例であった。自殺に関連する人口統計学的変数を推定するため、単変量Cox回帰分析を用いた。統合失調症患者の自殺方法別の割合を、一般集団と比較し推定した。自殺方法別の発生率と標準化死亡比（SMR）を算出し、性別に基づいて層別化した。　統合失調症患者の自殺方法別の発生率を一般集団と比較した主な結果は以下のとおり。・自殺リスクが最も高い年齢層は、25～34歳であった。・統合失調症患者では、一般集団と比較し、飛び降り、溺死による自殺が多く、炭の使用、首吊りによる自殺が少なかった。・女性は、男性よりも溺死や飛び降りによる自殺の発生率が高かった。・物質使用障害の合併は、自殺によるSMRの高さと関連しており（26.9、95％CI：23.4～28.9）、とくに飛び降りによる自殺の場合に顕著であった（61.2、95％CI：48.3～76.3）。　著者らは「統合失調症患者は、一般集団と比較し、すべての方法による自殺率が高かった。統合失調症患者の自殺方法は、性別により異なることが示唆された。物質使用障害を合併した患者では、自殺方法別のSMRが高いため、とくに注意が必要である」としている。

　片頭痛や激しい頭痛による負荷に関して最新かつ正確に推定することは、働く人のニーズや健康資源を考える際のエビデンスに基づく意思決定において重要となる。米国・ハーバード大学医学大学院のRebecca Burch氏らは、米国政府の健康調査データを用いて、片頭痛や激しい頭痛の有病率、傾向および年齢、性別、経済状態による影響について調査を行った。Headache誌オンライン版2020年12月21日号の報告。　公開されている最新の統計情報をNational Hospital Ambulatory Medical Care Survey、National Ambulatory Medical Care Survey、National Health Interview Surveyより特定した。性別、年齢、経済状況の統計データに重点を置き、各研究より関連情報を抽出した。　主な結果は以下のとおり。・米国における片頭痛や激しい頭痛の年齢調整有病率は、何年にもわたり安定していた。・2018年の成人における片頭痛や激しい頭痛の年齢調整有病率は、15.9％であった。・性別比も安定しており、男性で10.7％、女性で21.0％であった。・片頭痛は公衆衛生上の重要な問題であり、2016年には約400万人が救急科を受診していた。頭痛は、救急受診理由の5番目に位置しており、15～64歳の女性に至っては、受診理由の3番目であった。・片頭痛は、外来診療において430万人以上の受診があった。・片頭痛や激しい頭痛を有する成人の多くは、不利益を被っていた。・たとえば、2018年には、片頭痛を有する米国成人の約40％は失業しており、同様の割合が、貧困または貧困に近い層として分類された。・約5人に1人は健康保険に加入しておらず、約3人に1人は高等教育以下であった。　著者らは「片頭痛や激しい頭痛は、米国における公衆衛生上の重大な問題であり、出産可能年齢の女性や社会経済的地位の低い女性では、最も大きな影響を及ぼす。そして、頭痛患者の多くは、社会経済的に不利益を被っていた。現在の新型コロナウイルスまん延による経済への影響は、これらの問題を悪化させる可能性がある。影響の大きな慢性疼痛に対する注目が集まり、治療提供や研究のための資金が見直されることは、将来の疾患負荷を軽減するために重要である」としている。

　国立がん研究センター中央病院の荒川 歩氏らは、小児の肺がん2例について、腫瘍組織と正常組織のペアサンプルを用いたルーチン次世代シークエンスで偶然にも、肺がん発症は子宮頸がんの母子移行が原因であることを特定したと発表した。移行したがん細胞の存在は同種の免疫応答によって示され、1例目（生後23ヵ月・男児）では病変の自然退縮が、2例目（6歳・男児）では腫瘍の成長速度が遅いことがみられたという。また、1例目は、免疫チェックポイント阻害薬ニボルマブを投与することで、残存するがん細胞の消失に結び付いたことも報告された。腫瘍組織と正常組織のペアサンプルを用いたルーチン次世代シークエンスは、わが国の進行がん患者を対象とした前向き遺伝子プロファイリング試験「TOP-GEAR」の一環として行われた解析で、114のがん関連遺伝子の変異を検出することを目的とする。1例目の患児に対するニボルマブ（3mg/kg体重を2週ごと）投与は、再発または難治固形がんを有する日本人患児を対象としたニボルマブの第I相試験で行われたものであった。症例の詳細は、NEJM誌2021年1月7日号で報告されている。HPVワクチン未接種の母親から生まれ、生後23ヵ月で肺がんを発症　1例目（生後23ヵ月・男児）は、湿性咳嗽が2週間続き地元の病院を受診。CTにて両肺気管支に散在する複数の腫瘍が確認され、VATS肺生検で限局性の腺分化を伴う肺神経内分泌がんであることが確認された。　母親は35歳でHPVワクチン未接種。出産前7ヵ月に行った子宮頸がん検査では陰性だったが、妊娠39週で経膣分娩、3ヵ月後に子宮頸部扁平上皮がんの診断を受けた。当時は組織学的特徴が一致せず、出生児へのがんの移行は疑われなかったが、両親の懸念に応じて頻繁にフォローアップを実施。ただし治療は行われなかった。　生後23ヵ月時に肺神経内分泌がん診断後1年で病勢が進行。3歳時に研究グループの病院に紹介され入院加療を受けた。驚くべきことに、その時点で病変の自然退縮が認められたという。残存病変は化学療法で一部は退縮したが、その他は進行。ニボルマブの第I相試験に組み込まれ、4サイクル投与後、病変の退縮を確認。用量を低減し計14サイクルを投与して7ヵ月間、新たな病変は認められなかった。その後、肺葉切除術を受け、12ヵ月時点で再発のエビデンスはみられていない。　一方、母親は最終治療（放射線＋化学療法）から3年間で、肺・肝臓・骨転移がみられた。そして肺腫瘍の組織学的検査で、男児の肺と非常に類似した所見が認められたという。　その後、母子別々に行われた次世代シークエンスで、それぞれの腫瘍組織に複数の同じ遺伝子変異が存在することが確認され、またサンガーシークエンスで、両者の腫瘍組織がタイプ18のHPV陽性であることも認められた。子宮頸がんの母親から生まれた男児、6歳時に肺がんを発症　2例目（6歳・男児）は、左胸部疼痛で地元の病院を受診。左肺に6cmの腫瘤を認め粘液性腺がんと診断された。男児は化学療法を受けたが再発。左肺を全摘し15ヵ月のフォローアップ時点で再発は認められていない。　母親は、妊娠中に子宮頸がんが検出されたが、細胞診は陰性で、介入不要のがん細胞の安定化が認められたことから、妊娠38週で経膣分娩した。出産後、生検で子宮頸部の腺がんが判明し、分娩3ヵ月後に研究グループの病院に紹介され子宮および両側卵管の全摘手術を受けたが、術後2年後に死亡に至っている。　6歳時に男児が肺がんと診断された際、がんの母子感染は疑われなかったが、母親の子宮頸がん組織と男児の肺がん組織を用いた次世代シークエンスで同様の遺伝子プロファイルが認められ、また、タイプ16のHPV陽性であることも認められた。　なお、次世代シークエンスで、ほかにも母子移行が認められたケースはあったが、研究グループは、この2つのケースでは肺にのみがん細胞が観察されたことに着目。「母親のがん細胞は、羊水、分泌物、または子宮頸部からの血液に存在し、経膣分娩時に新生児が吸引した可能性がある」と指摘。子宮頸がんの母親には帝王切開を推奨する必要があることを提言している。

　日本糖尿病学会（理事長：植木 浩二郎）は、2014年に策定された「SGLT2阻害薬の適正使用に関する Recommendation」を改訂し、2020年12月25日に第6版を公表した。　2017年9月以降より発売されているSGLT2阻害薬とDPP-4阻害薬の配合薬の留意点、成人1型糖尿病患者におけるインスリン製剤との併用療法でのケトアシドーシスのリスクや注意点についてなどについて記載されている。学会では、これらの情報がさらに広く共有されることで、副作用や有害事象が可能な限り防止され、適正使用が推進されるように注意を促している。SGLT2阻害薬の適正使用に関する8つの Recommendation1）１型糖尿病患者の使用には一定のリスクが伴うことを十分に認識すべきであり、使用する場合は、十分に臨床経験を積んだ専門医の指導のもと、患者自身が適切かつ積極的にインスリン治療に取り組んでおり、それでも血糖コントロールが不十分な場合にのみ使用を検討すべきである。2）インスリンやSU薬などインスリン分泌促進薬と併用する場合には、低血糖に十分留意して、それらの用量を減じる（方法については下記参照）。患者にも低血糖に関する教育を十分行うこと。3）75歳以上の高齢者あるいは65歳から74歳で老年症候群（サルコペニア、認知機能低下、ADL低下など）のある場合には慎重に投与する。4）脱水防止について患者への説明も含めて十分に対策を講じること。利尿薬の併用の場合には特に脱水に注意する。5）発熱・下痢・嘔吐などがあるときないしは食思不振で食事が十分摂れないような場合（シックデイ）には必ず休薬する。また、手術が予定されている場合には､術前3日前から休薬し､食事が十分摂取できるようになってから再開する。6）全身倦怠・悪心嘔吐・腹痛などを伴う場合には、血糖値が正常に近くてもケトアシドーシス（euglycemic ketoacidosis：正常血糖ケトアシドーシス）の可能性があるので、血中ケトン体（即時にできない場合は尿ケトン体）を確認するとともに専門医にコンサルテーションすること。特に１型糖尿病患者では、インスリンポンプ使用者やインスリンの中止や過度の減量によりケトアシドーシスが増加していることに留意すべきである。7）本剤投与後、薬疹を疑わせる紅斑などの皮膚症状が認められた場合には速やかに投与を中止し、皮膚科にコンサルテーションすること。また、外陰部と会陰部の壊死性筋膜炎（フルニエ壊疽）を疑わせる症状にも注意を払うこと。さらに、必ず副作用報告を行うこと。8）尿路感染・性器感染については、適宜問診・検査を行って、発見に努めること。問診では質問紙の活用も推奨される。発見時には、泌尿器科、婦人科にコンサルテーションすること。そのほかの記載事項・副作用の事例と対策・重症低血糖・ケトアシドーシス・脱水・脳梗塞等・皮膚症状・尿路・性器感染症

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）肺炎入院患者（人工呼吸器は未装着）において、トシリズマブは人工呼吸器装着または死亡の複合アウトカムへの進行を減らす可能性が示されたが、生存率は改善しなかった。また、新たな安全性シグナルは確認されなかった。米国・マウントサイナイ医科大学のCarlos Salama氏らが389例を対象に行った無作為化試験の結果で、NEJM誌2021年1月7日号で発表された。COVID-19肺炎ではしばしば強い炎症状態が認められる。COVID-19の発生率には、十分な医療サービスが受けられない人種および民族のマイノリティ集団における不均衡がみられるが、これらの集団のCOVID-19肺炎入院患者について、IL-6受容体モノクローナル抗体トシリズマブの安全性と有効性は確認されていなかった。高リスク・マイノリティ対象に、安全性と有効性をプラセボ対照無作為化試験で評価　研究グループは、COVID-19肺炎で入院する人工呼吸器未装着の患者を対象に、トシリズマブの安全性と有効性を評価する無作為化試験を行った。　患者を2対1の割合で、標準治療に加えてトシリズマブ（8mg/kg体重を静脈内投与）またはプラセボのいずれかを1回または2回投与する群に、無作為に割り付け追跡評価した。主要アウトカムは、28日目までの人工呼吸器装着または死亡であった。　試験地の選択では、高リスクおよびマイノリティ集団が登録されるように注意が払われた。28日目までの人工呼吸器装着または死亡、トシリズマブ群12.0％、プラセボ群19.3％　389例が無作為化を受け、修正intention-to-treat集団にはトシリズマブ群249例、プラセボ群128例が含まれた。56.0％がヒスパニックまたはラテン系で、14.9％が黒人、12.7％がネイティブ・アメリカンまたはアラスカ・ネイティブ、12.7％が非ヒスパニック系白人、3.7％がその他または人種/民族不明であった。　28日目までの人工呼吸器装着または死亡患者の累積割合は、トシリズマブ群12.0％（95％信頼区間[CI]：8.5～16.9）、プラセボ群19.3％（13.3～27.4）であった（人工呼吸器装着または死亡のハザード比[HR]：0.56、95％CI：0.33～0.97、log-rank検定のp＝0.04）。　time-to-event解析で評価した臨床的失敗は、プラセボ群よりもトシリズマブ群で良好であった（HR：0.55、95％CI：0.33～0.93）。　一方で28日目までの全死因死亡の発生は、トシリズマブ群10.4％、プラセボ群8.6％であった（加重群間差：2.0ポイント、95％CI：－5.2～7.8）。　安全性評価集団における重篤な有害事象の発生率は、トシリズマブ群15.2％（38/250例）、プラセボ群19.7％（25/127例）であった。

　今回はLancet誌に報告された興味深い論文を紹介するとともに、この領域の現状と課題について論じたい。　院外心肺停止・心室細動の患者において、半数以上の患者は初期ACLS（advanced cardiac life support）に不応性である。今回米国で、院外心肺停止・治療抵抗性心室細動に対してextracorporeal membrane oxygenation（ECMO）を用いた心肺蘇生と標準的ACLSとをランダム化比較する研究が実施された。ミネソタメディカルセンターにおいて、第II相単施設オープン試験として18～75歳の心肺停止・心室細動を対象としている。3回のAEDによる電気的除細動が無効、Lund University Cardiac Arrest System（LUCAS）という機械的心肺蘇生装置を使用、30分以内の移送時間という状況において、患者をスクラッチカードを用いてランダムに上述の2群に割り付けている。主要エンドポイントは生存退院、副次的エンドポイントは安全、生存、退院後3および6ヵ月目での機能的評価とした。すべての解析はITT解析となっている。2019年8月8日～2020年6月14日の間、36例（平均59歳［36～73歳］、83％男性）の患者が登録された。6例を除外し、30例を半数ずつACLS群とECMO群とに割り付けた（1例は途中で脱落）。結果であるが、生存退院はACLS群では15例中1例（7％、95％信頼区間：1.6～30.2）、ECMO群では14例中6例（43％、95％信頼区間：21.3～67.7）であった。本研究は米国国立心肺血液研究所（National Heart, Lung, and Blood Institute）によって、予定されていた初回中間解析で明らかな有意差がついたと判断され中止となった。30例の登録の段階ですでにECMO群の優位性が示されたためであるが、6ヵ月後についてもECMO群で優れていた。　現在本邦においては日本ACLS協会の資料に従えば、2018年（平成30年）2018年中に一般市民に目撃された心肺停止症例は2万5,756例、そのうちの41.9％、1万791例においては一般市民による心肺蘇生が行われず、1ヵ月後生存者/社会復帰者は966例（9.0％）/482例（4.5％）と低率であった。逆に一般市民によって心肺蘇生がなされた症例が1万4,965例（58.1％）あり、1ヵ月後生存者数/社会復帰者数は2,618例（17.5％）/1,873例（12.5％）と倍以上に改善するという結果であった。さらに一般市民が除細動を実施した傷病者数は1,254例で、1ヵ月後生存者数/社会復帰者数は701例（55.9％）/605例（48.2％）と約半数が救命・社会復帰されるというものであった。　本邦でも一般市民の心肺蘇生の教育が広がりつつあることに加えてAEDが大幅に普及されたことで近年心肺蘇生例の予後は改善しつつあることがわかる。しかしながら、救命救急機関に搬送されて以降のPCPS、ECMOといった機械補助の使用は、施設間および担当する医師の判断により異なるのが現状であると認識している。今回このLancet誌に報告された臨床研究は、初めてACLSに対してECMO導入を行うことの有益性を検証したランダム化比較試験であり、コストとリソースを投じるに見合った良好な生存率が得られることを示した点でその意義は高い。今、本邦においてもCOVID-19感染拡大・蔓延の中でCOVID-19感染重症症例へのECMO導入など、その整備と体制を整えた医療機関数およびその機関での収容可能数が増えたものと思われる。今はCOVID-19感染を乗り越えることが各医療機関の喫緊の課題であるが、それらを乗り越えた先において、救急医療における心肺停止例へのECMOの活用により心肺蘇生・治療抵抗性心室細動症例の予後・社会復帰率改善が得られることを期待したい。

南アの新型コロナウイルス変異株へのワクチン効果が心配されている南アフリカ（南ア）で広まる新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）変異株は英国で広まる変異株にはない変異があり、英国の専門家はそれらがワクチンの効果を妨げる恐れがあると心配しています1-3）。南アの変異株B.1.351（別称501Y.V2）のスパイクタンパク質の受容体結合領域（RBD）には英国の変異株B.1.1.7と共通するN501Y変異に加えてさらに2つの変異が存在します。南アの変異株に特有のそれら2つの変異の1つE484Kは抗体を寄せ付け難くすることが知られており1）、厄介なことに先立つ感染やワクチン接種で備わった免疫防御をウイルスが回避するのを助けます。E484Kだけで南アの変異株に目下のワクチンが全く歯が立たなくなるとは考え難いが、変異株の発見にはワクチンの効果の心配がつきものであり、南アの変異株へのワクチンの効き具合はまだ想像がつかないとロンドン大学のFrancois Balloux教授は言っています1）。英国の変異株は去年9月にみつかり4）、12月中旬に同国で急速に広まりました。南アの変異株は11月中旬から他のSARS-CoV-2に取って代わって同国で広まっていることが12月18日に発表されました5）。オックスフォード大学の免疫学者で英国のワクチン開発の取り組みへの助言者の1人・John Bell氏は英国の変異株にワクチンは効きそうだが南アの変異株への効果は大変心配（big question mark）で、調査を急いでいると言っています3,6）。南アの変異株のゲノムを調べている同国の大学University of KwaZulu-Natalの感染症専門家Richard Lessells氏はその調査こそ同氏等の最優先課題であるとし、抗体がすでに備わっている人やワクチン接種を経た人の血液の中和抗体活性の検討を始めています7）。中和抗体だけでなく細胞を介した免疫を調べることも有益だろうと米国のウイルス学者Kartik Chandran氏は科学ニュースThe Scientistに述べています3）。T細胞が担うそれらの免疫は中和抗体に比べて変異への対応がより鈍いかもしれません。※幸いなことに、南アと英国の SARS-CoV-2 変異株に共通のN501Y変異はPfizer/BioNTechのワクチンの効果を妨げはしないようです。先週7日にbioRxivに掲載された実験によると、同ワクチンの第III相試験の被験者20人の血清はN501Y変異導入SARS-CoV-2を非変異SARS-CoV-2と同様に中和しました。SARS-CoV-2変異株はどう発生するのか新型コロナウイルス感染（COVID-19）から1ヵ月が過ぎてもその原因ウイルスSARS-CoV-2を排出し続けるがん（リンパ腫）患者がいることを知ったケンブリッジ大学のウイルス研究者Ravindra Gupta氏は治療を助けるために出向いてその男性患者にとりつくSARS-CoV-2の面々の変遷を調べました8,9）。その結果、抗体を効かなくするスパイクタンパク質変異対を備えるSARS-CoV-2一派が回復者血漿投与に伴って優勢になっており、その変異対の片割れΔH69/ΔV70は英国で広まる変異株B.1.1.7にも存在するものでした。男性患者は抗体を作る免疫細胞・B細胞を減らす抗がん剤リツキシマブ治療を受けていて免疫が衰えている免疫弱者であり、抗ウイルス薬Remdesivir（レムデシビル）や回復者血漿投与の甲斐なくCOVID-19診断から101日で亡くなりました。男性にとりついたSARS-CoV-2の面々は2度の一連のレムデシビル治療にも関わらず65日間はほとんど進化的変化（evolutionary change）なしで居着いていました。しかし回復者血漿が投与されるやその組成は一変し、抗体を効かなくする変異対・D796HとΔH69/ΔV70を有するSARS-CoV-2一派があたまをもたげて優勢になり、その変異対はSARS-CoV-2への主な抗体を突き放すウイルスの常套手段の一つであることが判明しました。スパイクタンパク質に8つの変異を携えて英国で広まる変異株B.1.1.7もGupta氏等が見つけた変異対保有一派と同様に免疫弱者が出どころかもしれないと研究者は考えています8）。ΔH69/ΔV70変異を備えて抗体を突っぱねることがSARS-CoV-2の常套手段であることはその変異がB.1.1.7に備わることも物語っています。Scienceのニュースによると8）、レンチウイルスを試しに使ったGupta氏の実験でΔH69/ΔV70変異は感染を捗らせました。B.1.1.7のスパイクタンパク質に備わる別の変異N501Yは南アで広まる変異株B1.351にも存在し、Science誌掲載の研究では細胞受容体ACE2との密着を促すことが示唆されました10）。N501Yのように独立して生き残る変異はウイルスにとって有益である公算が大きいとFred Hutchinson Cancer Research Centerの進化生物学者Jesse Bloom氏は言っています8）。英国の変異株B.1.1.7のスパイクタンパク質に備わるP681H変異もN501Yと同様に注意が必要とみられています。P681Hは細胞侵入に際してのスパイクタンパク質切断部位を変えます。その切断部位は20年近く前の2003年に流行したコロナウイルスSARS-CoV-1とSARS-CoV-2のスパイクタンパク質の不一致領域に位置し、その領域の変化は感染をより広めやすくする恐れがあります10）。参考1）expert reaction to the South African variant / Science Media Centre2）UK scientists worried vaccines may not work on S.African coronavirus variant / Reuters3）South African SARS-CoV-2 Variant Alarms Scientists / TheScientist4）COVID-19 (SARS-CoV-2): information about the new virus variant / GOV.UK 5）SARS-CoV-2 Variants / WHO6）Covid: 'No question' restrictions will be tightened, says Boris Johnson / BBC7）South Africa testing whether vaccines work against variant / AP8）U.K. variant puts spotlight on immunocompromised patients’ role in the COVID-19 pandemic / Science9）Neutralising antibodies drive Spike mediated SARS-CoV-2 evasion. medRxiv. December 19, 202010）Gu H, et al. Science. 2020 Sep 25;369:1603-1607.

　国内では、連日のように過去最多の感染者数が確認されている新型コロナウイルス感染症（COVID-19）。行動を変え、消毒を徹底するなどの地道な自助努力が、現時点ではわれわれにできる唯一の感染防止策であり、ワクチン接種の開始が待ち望まれるところである。　感染者数世界最多の米国では、世界に先駆け2020年12月14日からワクチン接種が実施されている。本稿は、米国・ワシントンDCの病院に勤務する日本人医師の安川 康介氏がケアネットに寄せたワクチン接種の体験ルポ第2弾である。安川氏は、2020年12月16日に1回目のワクチン接種を経験し、今回は、2回目となる1月5日の接種の際に経験した体調変化や周りの接種者の反応、日本が新たなワクチンに臨むために必要なことについてレポートしている。2回目接種時に体調変化を経験、ナースでは接種忌避傾向も　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の感染者数増加を受け、日本では1月7日に2度目の緊急事態宣言が発出された。Pfizer社は2020年12月18日、日本におけるmRNAワクチンの製造販売承認を申請し、今年2月には承認される見通しである。日本における収束に向け、ワクチンへの期待が高まる。　米国では、FDAが2020年12月11日、Pfizer社とBioNTech社が開発したmRNAワクチン（BNT162b2）の緊急使用を認めた。これを受けて、わたしが勤務するワシントンDCのMedStar Washington Hospital Centerにおいても、12月16日から医療従事者を対象にワクチン接種が始まり、同日に受けることができた。ご存じの通り、本ワクチンは2回接種が必要であり、年明けの1月5日に2回目を接種した。　前回接種時は、主に接種部位の痛みがあったのみで、それも2～3日後にはほぼ消失した。2回目の接種では、前回と同様に接種部位の痛みが生じたのに加え、前回と違ったのは、翌日にやや強い倦怠感を経験したことである。体温が37.2度程度と少し高くなり、体がだるく、いわゆる風邪を引いた時のような倦怠感が夜まで続いた。接種を受けた同僚の中には、初回はほとんど全身性の反応が出なかったが、2回目の接種では、当夜に眠れないくらいの発熱・悪寒・頭痛を経験した人もいた。2回目の接種時に全身性の症状が出やすいことは臨床試験でも報告されており、16～55歳では、2回目接種後の発熱は16％、倦怠感は59％、頭痛は52％と報告されている。逆に、初回接種後に発熱・悪寒・倦怠感が強かったものの、2回目ではそれほど全身性の反応が出なかった人もいた。わたしが勤務する病院では、医師やナースプラクティショナーの多くがワクチン接種を受けた一方、看護師やナースアシスタントではワクチン接種を躊躇する人も多く、わたしはコロナ病棟の看護師を対象にmRNAワクチンに関する教育も担当した。　Pfizer/BioNTech社ワクチンでは、2回目接種後7日以降の発症予防効果は95％、モデルナ社のワクチンでは2回目接種後14日以降の発症予防効果は94.1％といずれも高い。ただし、無症状の感染や2次感染をどれだけ予防できるかは今のところ不明で、感染予防対策は引き続き必須である。一部施設では、ワクチンの無症状感染についての予防効果を調べるため、接種後毎週PCRを行うという臨床試験も開始されているようである。モデルナ社のワクチンの臨床試験では、2回目接種前にPCR検査をしており、PCR陽性は1万4,134人中14人、プラセボ群では1万4,073人中38人と、無症状の感染の予防効果も期待されている1）。大規模接種の円滑実施のカギはプロトコル作成と周到なシミュレーション　米国では2020年12月18日、モデルナ社のmRNAワクチンの緊急使用も認められ、急ピッチで、Pfizer/BioNTech社およびモデルナ社のワクチン接種が進んでいる。実際に接種が始まった12月16日から、すでに500万人以上（1月7日執筆時、対象は主に医療従事者・高齢者施設の入居者）がワクチン接種を受けた。しかしこの数は、米政府が2020年末までの目標に掲げていた2,000万人には遠く及ばず、進行の遅れに対する批判の声が上がっている。実際に各州に供給されているワクチン量に比べ、接種された数は大幅に下回っており、大規模なワクチン接種をいかに効率的に行うか、各州で調整が進められている段階である。CDC（米国疾病予防管理センター）はワクチンの接種について、phase1aでは高齢施設入居者と医療従事者、phase1bでは消防士や警察官、グローサリーストアの従業員などのエッセンシャルワーカー、75歳以上の高齢者、などと優先順位を設定したものの2）、実際はphase1a全員の接種が終わる前にでも次のフェーズでの接種を開始する州が増えている状況である3）。　翻って日本においても、大規模なワクチン接種をいかに効率的に実施できるか今から綿密に計画しておくことが重要である。Pfizer/BioNTech社ワクチンは保管温度が−70℃、モデルナ社ワクチンは−20℃であり、コールドチェーンの確立はもちろんのこと、効率的に接種を行っていくためには、接種者の登録および説明は、接種会場ではなく事前に済ませられるような形で行うことも必要かもしれない。わたし自身、ワクチン接種の登録はオンラインシステムで済ませ、ワクチンに関する説明はFDAが作成した説明書4）および医療機関が個別に作成した資料を渡され、読むように指示されただけである。また、Pfizer/BioNTech社ワクチンは、これまで接種した約190万人中21人に強いアレルギー反応が確認されており5）、CDCではワクチン接種後15～30分観察することを推奨している。接種会場では、アナフィラキシーをどのようにモニターし、治療するかをプロトコル化しておく必要もあるだろう。　日本に限らず世界的にもCOVID-19の感染者数増加に伴い、医療施設に負荷がかかっている。したがって、具体的に誰がどのように接種を進めていくのか、人材調整も喫緊の課題だ。たとえば米国では、州によってはCVSやWalgreensなどの薬局と提携を結び、薬剤師が高齢者施設での接種を担っている6)。また、Pfizer/BioNTech社ワクチンの場合、解凍した後、冷蔵保存（2～8℃）が5日間と短い（モデルナ社は30日）。そのため、ワクチンを無駄にしないためにはいつ、どこに配給し、ワクチンが余った場合には誰に回すのか、あるいは他施設に輸送するのか、といったことを周到にシミュレーションしておくべきである。　日本では、ワクチンを忌避する人も少なからずいる。世界に先駆けて新型コロナワクチンを接種した国々からは、メディアを通じてネガティブな情報も届いていることだろう。HPVワクチンの二の舞にならないように、メディアや国民に向けて、ワクチンの正しい科学的知識、予期される局所反応・全身性反応に関する教育等を行うことが、この新たなワクチンを経験するに当たっては何よりも重要であると考える。先行して大規模接種が開始された米国の情報などを参考に、接種開始早期から円滑に進行できることを願っている。【安川 康介氏プロフィール】2007年慶應義塾大学医学部卒業。日本赤十字社医療センターにて初期研修を修了後渡米。ミネソタ州ミネソタ大学医学部内科レジデンシー、テキサス州ベイラー医科大学感染症フェローシップ修了。米国内科専門医・感染症専門医。現在は、ワシントンDCのMedStar Washington Hospital Centerにて、ホスピタリストとして勤務。参考文献・参考サイトはこちら1）https://www.fda.gov/media/144453/download2）https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/vacc-specific/covid-19/evidence-table-phase-1b-1c.html3）https://www.cnn.com/2021/01/06/health/covid-19-messy-roll-out-state-expand-priorities/index.html4）https://www.fda.gov/media/144414/download5）https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/70/wr/mm7002e1.htm?s_cid=mm7002e1_w6）https://www.gov.ca.gov/2020/12/28/governor-newsom-announces-partnership-with-cvs-and-walgreens-to-provide-pfizer-vaccines-to-residents-and-staff-in-long-term-care-facilities/

　レムデシビルの投与を受けている新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の入院患者において、中和モノクローナル抗体LY-CoV555（bamlanivimab）の単回投与はプラセボと比較して、5日目までの有効性に差はないことが、デンマーク・コペンハーゲン大学病院のJens D. Lundgren氏らが実施した「ACTIV-3/TICO LY-CoV555試験」で明らかとなった。研究の詳細は、NEJM誌オンライン版2020年12月22日号に掲載された。抗ウイルス薬レムデシビルは、COVID-19入院患者の回復までの期間を短縮することが示されているが、有効な追加治療が早急に求められている。また、重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）に対する受動免疫を活用して、感染に対する液性免疫応答を増強することは、COVID-19患者の臨床評価における優先事項とされる。LY-CoV555は、COVID-19外来患者においてウイルス負荷および入院・救急診療部受診の頻度を低減することが知られている。3ヵ国31施設が参加したプラセボ対照無作為化試験　本研究は、COVID-19入院患者の治療における中和モノクローナル抗体と抗ウイルス薬の役割を解明する目的で、米国国立衛生研究所（NIH）によって設立されたACTIV-3/TICO（Therapeutics for Inpatients with COVID-19）プラットフォームに基づく最初の臨床試験であり、31施設（米国23施設、デンマーク7施設、シンガポール1施設）が参加し、2020年8月5日～10月13日の期間に患者登録が行われた（米国Operation Warp Speedなどの助成による）。　対象は、SARS-CoV-2に感染した成人入院患者で、COVID-19による症状発現から12日以内であり、末梢臓器不全（昇圧療法、新規腎代替療法、侵襲的機械換気、体外式膜型人工肺、機械的循環補助）がないこととされた。　被験者は、LY-CoV555（7,000mg）またはプラセボを1時間で静脈内注入する群（単回投与）に、1対1の割合で無作為に割り付けられた。加えて、全例が基礎治療として、レムデシビルと、適応がある場合は酸素補給やグルココルチコイドを含む質の高い支持療法を受けた。　主要アウトカムは90日の期間中における持続的回復（自宅退院し、少なくとも14日間自宅にいることと定義）とし、time-to-event解析で評価された。また、5日目の肺機能に関する7段階の順序尺度（カテゴリー1「症状が最小限またはまったくない状態で、通常の活動を自立的に行うことができる」～カテゴリー7「死亡」）に基づき、無益性（futility）の中間解析が実施された。5日目のカテゴリー1＋2達成率：50％ vs.54％　2020年10月26日、データ・安全性監視委員会は、314例（LY-CoV555群163例［年齢中央値63歳、女性40％］、プラセボ群151例［59歳、47％］）が無作為化され投与を受けた時点で、無益性のため患者登録を中止するよう推奨した。　無作為化前または無作為化の日に、298例（95％）がレムデシビルの投与を開始しており、49％がグルココルチコイドの投与を受けていた。症状発現からの期間中央値は7日（IQR：5～9）だった。　5日目の時点で、肺アウトカムの上位2カテゴリー（カテゴリー1と2）を達成したのは、LY-CoV555群が161例中81例（50％）、プラセボ群は150例中81例（54％）であった。また、5日目までに退院した患者は、それぞれ90例（55％）および85例（56％）であった。7段階のカテゴリーに関して、LY-CoV555群がプラセボ群よりも良好なカテゴリーに属するオッズ比（OR）は0.85（95％信頼区間[CI]：0.56～1.29）であり、両群間に有意な差は認められなかった（p＝0.45）。　10月26日の時点における持続的回復（少なくとも28日間追跡されるか、この間に死亡した患者が対象）は、LY-CoV555群が87例中71例（82％）、プラセボ群は81例中64例（79％）で達成された（率比[RR]：1.06、95％CI：0.77～1.47）。また、全患者における退院は、LY-CoV555群が163例中143例（88％）、プラセボ群は151例中136例（90％）で達成された（RR：0.97、95％CI：0.78～1.20）。　安全性の主要アウトカム（死亡、重篤な有害事象、Grade3/4の有害事象の複合）は、5日目の時点でLY-CoV555群が163例中31例（19％）、プラセボ群は151例中21例（14％）で発生した（OR：1.56、95％CI：0.78～3.10、p＝0.20）。また、28日目の時点で、安全性主要アウトカムまたは臓器不全、重篤な重複感染症を発症した患者は、それぞれ163例中49例（30％）および151例中37例（25％）（HR：1.25、95％CI：0.81～1.93）であり、10月26日の時点における死亡は9例（6％）および5例（3％）であった（HR：2.00、95％CI：0.67～5.99）。死亡例14例のうち12例はCOVID-19の悪化、2例は心肺停止によるものだった。　著者は、「TICOプラットフォームは、今後も、新規モノクローナル抗体製剤を含め、COVID-19の追加治療の評価を進める予定である」としている。

第33回　p＝0.05は有意差あり？ なし？検定を行うと「*（アスタリスク）」の有無はチェックしますが、p値をきちんと調べないということはないでしょうか。エクセルを含めて多くの統計ソフトでは、検定結果に検定統計量のtやFなどの値と、統計量から導かれたp値が出力されます。さらに、p値が0.05未満（p＜0.05）になるとアスタリスクを1つ出力し、0.01未満（p＜0.01）になればアスタリスクを2つ出力します。では、p値が、ぴったり0.05となった場合、どう判断すればいいのでしょうか。■p＝0.05となった場合はpとは、統計的仮説検定を行う際のp値のことです。検定を行うとき、pが設定した基準を満たしたならば有意という判断をしますが、最もよく使われる基準はp＜0.05（5％未満）です。したがって、この基準をきちんとクリアした場合、pがちょうど0.05なら有意ではないということになります。実際の臨床試験結果などで、p＝0.05となることは非常にまれかもしれませんが、もしそのような結果が出たら悩んでしまいます。■論文に記載する場合の決まり事論文などへ投稿する場合は、一般には次のように対処すればよいとされています。Materials＆Methodsのところで、「p≦0.05を統計学的に有意にする」と明記し、「有意であった」としておけば良いようです。0.05といっても統計学が定めた決まり事で、100回に5回起こるような出来事かどうかという目安ですから、“≦”か“＜”にあまりこだわる必要はないようです。実際、「p≦0.05を統計学的に有意にする」と書いてある論文もありますから、まずはそのように明記し論文投稿をして、査読者から何らかのコメントが返ってきたら、それに従えば良いようです。統計ソフトの多くはp値の出力が小数点以下3桁か4桁まで出力されます。したがって、0.05といっても、これは本当にちょうど0.050と出力されたときの話です。エクセルなどで、0.054をエクセルの機能で小数点第3位を四捨五入して0.05と出力されてしまうと、これは明らかにp＜0.05でもp≦0.05だとしても有意差があるとは言えませんので、必ず、小数点第3位以下も確認するよう注意が必要です。逆に、エクセルの場合p＝0.050なのに判定にアスタリスク（*）が付いて出力されることがあります。エクセルではp値を小数点以下第4桁以降も計算しているので、本当は、0.04987のようにわずかに0.050を下回っていたのが、出力時に表示上で四捨五入され0.050となった珍しいケースかもしれません。このようなこともありますので、検定結果を確認するときは、アスタリスクだけでなくp値も必ず小数点以下第3位以下も含めてチェックすることが必要です。■さらに学習を進めたい人にお薦めのコンテンツ「わかる統計教室」第3回　理解しておきたい検定セクション1　母集団、n数、サンプル数、サンプルサイズとはセクション10　p値による仮説検定第4回　ギモンを解決！ 一問一答質問1　p値は小さければ小さいほど差がある（よく効いた）といえるのか？

　インフルエンザとCOVID-19は、類似した感染様式を伴う呼吸器疾患である。そのため、インフルエンザの流行モデルは、COVID-19の流行モデルの検証にもなり得ると考えられる。ただし、両者を直接比較するデータはほとんどない。フランス・ディジョンのUniversity of Bourgogne-Franche-Comté（UBFC）のLionel Piroth氏ら研究グループが、国の行政データベース（PMSI）を用いて後ろ向きコホート研究を実施したところ、入院を要するCOVID-19患者と季節性インフルエンザの患者の症状にはかなりの差異があり、11〜17歳におけるCOVID-19の院内死亡率は、インフルエンザの10倍にも上ることが明らかになった。The Lancet Respiratory Medicine誌2020年12月17日付のオンライン版に掲載。　本研究には、2020年3月1日～4月30日にCOVID-19で入院した全患者、および2018年12月1日～2019年2月28日にインフルエンザで入院した全患者が含まれ、年齢層ごとに層別化されたデータを基に、患者間の危険因子、臨床的特徴、および転帰の比較が行われた。　主な調査結果は以下のとおり。・8万9,530例のCOVID-19患者および4万5,819例のインフルエンザ患者が、それぞれの研究期間中にフランス国内で入院した。患者の年齢中央値は、COVID-19で68歳（四分位範囲［IQR］：52～82）、インフルエンザでは71歳（IQR：34～84）だった。 ・COVID-19患者は、インフルエンザ患者よりも肥満または太り過ぎの傾向があり、糖尿病、高血圧および脂質異常症が多く見られたのに対し、インフルエンザ患者は、心不全、慢性呼吸器疾患、肝硬変、および欠乏性貧血が多かった。 ・COVID-19の入院患者では、インフルエンザと比べ急性呼吸不全、肺塞栓症、敗血症性ショック、または出血性脳卒中の発症頻度が高かったが、心筋梗塞や心房細動の発症頻度は低かった。・院内死亡率は、COVID-19患者のほうがインフルエンザ患者よりも高く（1万5,104例［16.9％］/8万9,530例 vs.2,640例［5.8％］/4万5,819例）、相対死亡リスクは2.9（95％信頼区間［CI］：2.8～3.0）、年齢標準化死亡比は2.82であった。・入院患者のうち、18歳未満の小児の割合はインフルエンザよりもCOVID-19のほうが少なかった（1,227例［1.4％］ vs.8,942例［19.5％］）。・5歳未満では、インフルエンザよりもCOVID-19のほうが集中治療を要する頻度が高かった（14/613例［2.3％］ vs.65/6973例［0.9％］）。・11〜17歳におけるCOVID-19の院内死亡率は、インフルエンザよりも10倍高かった（5/458例［1.1％］ vs.1/804例［0.1％］）。　本結果について著者らは、対象患者数が少ないため、限定的な知見ではあるものの、入院を要するCOVID-19患者と季節性インフルエンザ患者の症状にはかなりの差異があること、小児においてはCOVID-19の入院率はインフルエンザよりも低いが、院内死亡率が高いことを指摘。本結果により、COVID-19の適切な感染予防策の重要性およびワクチンや治療の必要性が浮き彫りになったと述べている。

　コンプライアンスの不良は、精神疾患患者にとって重要な問題である。精神疾患の再発を予防するうえで抗精神病薬治療は有用であるが、初回エピソード精神疾患後の治療期間に関する明確な推奨事項はなく、治療中止率やその原因については、よくわかっていない。スペイン・バスク大学のAna Catalan氏らは、初回エピソード精神疾患患者における抗精神病薬治療を中止するまでの期間と再発までの期間について調査を行った。Early Intervention in Psychiatry誌オンライン版2020年12月7日号の報告。　初回エピソード精神疾患患者の大規模サンプルを用いて2年間評価し、すべての原因による抗精神病薬治療を中止するまでの期間と最初の再発までの期間を比較した。対象患者の社会人口統計学的および精神病理学的特徴、再発回数を収集した。　主な結果は以下のとおり。・初回エピソード精神疾患患者310例（平均年齢：30.2±11.2歳）を対象に、7つの早期介入チームが評価を行った。・診断では、特定不能の精神疾患（36.1％）が最も多く、使用された抗精神病薬は、リスペリドン（26.5％）、オランザピン（18.7％）が多かった。・最初の抗精神病薬治療の中止理由は、有効性の欠如であり、次いでコンプライアンス不良であった。・抗精神病薬の種類による再発率の差は認められなかった。・剤形では、長時間作用型注射剤（LAI）で治療された患者は、経口剤で治療された患者と比較し、治療から離脱することが少なかった。　著者らは「薬剤間での再発率の差は認められなかったが、剤形間では定着率の違いが認められた。精神医学では、コンプライアンスは依然として重要な問題であるため、LAI治療などさまざまな治療戦略を用いて、コンプライアンス向上を促進する必要がある」としている。

テレワークはCOVID-19患者を減らすのか？pixabayより使用コロナ禍で飲食店が次々と潰れています。そりゃもう、恐ろしい数の倒産です。その原因の1つとして、会社員が食事や飲み会に来なくなったことが挙げられます。昨年11月まで、政府はGo To Eatキャンペーンを進めてきましたが、どうやらそれも第3波の原因になったということで規制されつつあります。会社で働かなくても、自宅で仕事ができるのなら、家から出ないほうが新規感染者数は少なくなるのは誰でも想像できます。しかし、それを示したデータはほとんどありませんでした。Fisher KA, et al.Telework Before Illness Onset Among Symptomatic Adults Aged ≧18 Years With and Without COVID-19 in 11 Outpatient Health Care Facilities - United States, July 2020MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2020 Nov 6;69(44):1648-1653.2020年11月、アメリカから興味深い研究結果が報告されました。これは、SARS-CoV-2のPCRが陽性だった有症状のCOVID-19患者153人と、症状があって受診したものの陰性だった161人の症例対照研究です。PCRの偽陰性が存在する点はlimitationです。発症から2週間以内にテレワークが可能であったかどうかを質問しました。完全にテレワークあるいは一部テレワークが可能であり、出社を減らすことができたのは、COVID-19患者の35％（有効回答120人中42人）、非COVID-19患者の53％（128人中68人）でした（p＜0.01）。10人以上の被験者が、過去2週間テレワークできたかどうかについて「よくわからない」と回答しているのが、ちょっと信頼性の落ちるところですが、テレワークをしている人のほうがCOVID-19になりにくいとも受け取れます。実際、COVID-19患者は、非COVID-19者よりも、発症2週間前に出社していたオッズ比が高いという結果でした（調整オッズ比：1.8、95％信頼区間1.2～2.7）。この研究には学生や教師も含まれる上、どのように集団で生活しているかはあまりバランスがとれていないと思うので、「COVID-19の拡大防止のために、テレワークも悪くないな」くらいの解釈でしょうか。人間のどの活動のリスクが高いかというと、やはり至近距離での集まりだろうと思います。そういう場で標準予防策と、手指消毒・手洗いの徹底、目鼻口を触らないという原則を遵守すれば、オーバーシュートは避けられるはずです。

　第一三共は、同社が東京大学医科学研究所 藤堂具紀教授と共同で開発しているがん治療用ウイルスG47Δ（一般名：teserpaturev、開発コード：DS-1647）について、2020年12月28日、悪性神経膠腫に係る再生医療等製品製造販売承認申請を国内で行った。　同申請は、藤堂教授が実施した膠芽腫患者を対象とした国内第II相臨床試験（医師主導治験）の結果に基づくもの。国内第II相臨床試験は、主要評価項目である1年生存率の達成基準を満たした。　G47Δは、がん細胞でのみ増殖可能となるよう設計された人為的三重変異を有する増殖型遺伝子組換え単純ヘルペスウイルス1型（第三世代がん治療用単純ヘルペスウイルス1型）で、悪性神経膠腫を対象として2016年2月に先駆け審査指定を受けるとともに、2017年7月に希少疾病用再生医療等製品の指定を受けている。