画像を拡大するTake home messageマリバビルは難治性サイトメガロウイルス（CMV）感染症に対する新規抗ウイルス薬。使用に関する重要なポイントを押さえよう。マリバビル（maribavir）は、これまでの治療で反応しない難治性サイトメガロウイルス（CMV）感染症に対して登場した新しい経口抗ウイルス薬です。臓器移植や造血幹細胞移植後の免疫抑制下の患者において、マリバビルはその治療選択肢の1つとして注目されています。1）適応造血幹細胞移植を含む臓器移植を受けた患者において、既存の抗CMV療法に難治性を示すCMV感染症が適応となります。具体的には、ガンシクロビル、バルガンシクロビル、ホスカルネットなどに効果が乏しい、あるいは副作用により継続困難な状態を指します。2）作用機序UL97遺伝子は、CMVがコードするウイルス特有のプロテインキナーゼ（タンパク質リン酸化酵素）を産生します。マリバビルはこのUL97プロテインキナーゼを特異的に阻害することで抗ウイルス効果を発揮します。これまでの抗ウイルス薬（DNAポリメラーゼ阻害）とは異なる作用点を持ちます。また、重要な点としては、ガンシクロビル、バルガンシクロビルとは拮抗関係にあるため、併用は避ける必要があります。3）用量通常400mgを1日2回経口投与します。4）腎機能調整腎機能による用量調整は原則不要です。ただし、透析患者における有効性や安全性は十分に検証されていないことには留意が必要です。5）副作用味覚異常（37％）が最も多く報告されており、患者への十分な説明が必要です。その他、嘔気（21％）、下痢（19％）などの消化器症状がみられることがあります。一方、ガンシクロビル、バルガンシクロビルにおいて問題となる骨髄抑制、ホスカルネットで問題となる腎機能障害がいずれも少ないのは、マリバビルの優れた点だといえます。6）注意点マリバビルはCYP3A4を介した薬物相互作用に注意が必要です。とくにタクロリムス（タクロリムスの血中濃度上昇）や、リファンピシン（マリバビルの血中濃度低下）などとの併用時はモニタリングを行うことが推奨されます。また、マリバビルの耐性獲得にも注意が必要です。7）ほかのウイルスに対する活性マリバビルは、ガンシクロビル、バルガンシクロビル、ホスカルネットとは異なり、単純ヘルペスウイルス（HSV）や水痘帯状疱疹ウイルス（VZV）には効果がありません。したがって、マリバビルに切り替える際には、HSV、VZVに対する予防的抗ウイルス薬の内服を追加する必要があるかどうかを、ケースごとに検討しなければなりません。まとめマリバビルは、難治性CMV感染症に対する新しい選択肢として、作用機序、副作用の面で従来の抗CMV薬剤と異なる特徴を有します。薬物相互作用や耐性獲得の懸念はあるものの、これまでのCMV治療の追加の一手として今後期待されていることから、皆さんもマリバビルに関する知識を深めましょう。1）Avery RK, et al. Clin Infect Dis. 2022;75:690-701.

　半合致（ハプロ）造血幹細胞移植（HSCT）後3ヵ月の臍帯由来間葉系幹細胞（MSC）逐次注入による移植片対宿主病（GVHD）予防効果および安全性を、中国・Xinqiao Hospital of Army Medical UniversityのHan Yao氏らが非盲検多施設無作為化比較試験で検討した。その結果、慢性GVHDと急性GVHDの発症率と重症度のどちらも有意に減少し、3年無GVHD・無再発生存率（GRFS）が改善することが示唆された。Journal of Clinical Oncology誌オンライン版2025年4月15日号に掲載。　本試験では、臍帯由来MSCの注入（初日の開始4時間前に1×106/kg投与、移植後1ヵ月間は週1回、2ヵ月目は2週に1回、3ヵ月目に1回、計8回投与）を評価した。主要評価項目は重症慢性GVHDの2年累積発症率とした。　主な結果は以下のとおり。・中国の3つの移植センターでハプロHSCTを受けた18～60歳の192例が登録され、MSC群と対照群に無作為に割り付けられた。・1次解析において、重症慢性GVHDおよび全Gradeの慢性GVHDの推定2年累積発症率は、MSC群が対照群より低かった（p＝0.033およびp＝0.022）。・MSC群におけるGrade1～4、2～4、3～4の急性GVHDの累積発症率は有意に減少した（すべてp＜0.001）。・MSC群における3年GRFS率は62.4％で、対照群（32.0％）よりも有意に高かった（ハザード比：0.34、p＜0.001）。・MSC注入は、累積再発率（p＝0.34）および非再発死亡率（p＝0.45）に影響しなかった。

　「小児・AYA世代がん患者等の妊孕性温存に関する診療ガイドライン 2024年12月改訂 第2版」の外部評価委員を務めた森重 健一郎氏（大阪府立病院機構 大阪急性期・総合医療センター生殖医療センター長）が、AYA世代の妊孕性予測ツールを開発する目的でクラウドファンディングを開始しており、5月16日まで寄付を募集している。AYA世代への妊孕性介入の課題　現在、国が進める「第4期がん対策推進基本計画」では目標3本柱として、1）がん予防、2）がん医療、3）がんとの共生を掲げており、2）がん医療のがん医療提供体制において妊孕性温存療法の対策の推進が触れられている。厚生労働省の「小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業」1）に携わる森重氏は、「がん医療の進歩により、AYA世代（思春期・若年成人、15～39歳）のがんサバイバー数は増加傾向にある。一方で、AYA世代の患者やその家族には、治療開始のタイミングで卵子の温存までは考えが及ばないことが多いため、医療者による妊孕性温存法の選択に関する情報提供が求められる。彼女らの将来の選択肢を残すためにも、AYA世代の罹患率が高い乳がん、造血器腫瘍、希少がんを扱う医療者への周知はもちろんだが、高齢化が進んだ地方ではAYA世代のがん患者への対応が不十分なところもあり、格差の解消が必要」とコメント。妊孕性温存法には患者の環境や年代に応じて3つの選択肢（胚［受精卵］凍結、未受精卵子凍結、卵巣組織凍結）があり、2021年4月より補助制度1）がスタートしている。生殖医療の対象要件をバイオマーカーで解決させたい　この補助制度における対象者の選定については、ガイドライン第2版の内容が反映されているが、そこにはエビデンス不足による課題が残っていると同氏は話した。「米国臨床腫瘍学会や欧州臨床腫瘍学会のガイドラインに基づいて、国内のガイドライン第2版でも女性患者の場合“無月経の発生をもとに卵巣機能不全”と定義して対象患者の選定基準を設けているが、この根拠は薄弱で評価方法については検討の余地がある。対象患者の要件をより適正にするためには、卵巣機能低下を正確な指標で評価する必要がある」と述べ、「そこで、妊孕性の正確なパラメータとして有用とされる抗ミュラー管ホルモン（AMH）＊を用いた前向きコホート研究を行い、そのための寄付を募集している」とクラウドファンディングを始めた経緯を説明した。研究実施体制としては、大阪府のみならず、全国のがん診療連携拠点病院やがん患者妊孕性温存治療費助成事業指定病院に協力を仰ぎ、森重氏らが研究統括として、データ管理や解析を担っている。＊現在、既婚・パートナーがいる不妊症患者については保険適用だが、未婚のAYA世代には保険適用外。　クラウドファンディングで得られる寄付金は検査費用、データ分析や予測モデルの作成、Webツール開発などの費用の一部に充てる予定で、「AYA世代のがん患者さんが将来の赤ちゃんを諦めずに済むよう、妊孕性について十分納得してがん治療に取り組むことができるような社会創生のために研究を行っている。1人でも多くの方々にプロジェクトの意義を知ってもらい、参加いただきたい」と話した。【プロジェクト概要】・目標金額：650万円・募集期間：5月16日（金）午後11時まで・プロジェクトの目的：AYA世代女性がん患者の治療後の卵巣機能評価に関する前向きコホート研究を実施し、AMH、FSH（卵胞刺激ホルモン）、月経の有無などから判断される卵巣機能不全の予測モデルを構築し、補助医療の対象者の適正化などを図る・寄付金の使途：AMH/FSH/胞状卵胞数測定費用、データ分析、予測モデルの作成、Webツールの開発の費用、クラウドファンディング手数料など

　重症または中等症の血友病B成人患者において、fidanacogene elaparvovecの単回静脈内投与は、投与後3～6年間に認められた有害作用はない、あるいはあっても軽度であった。また、アデノ随伴ウイルス（AAV）を用いた治療の中で最も少量である体重1kg当たり5×1011ベクターゲノムの投与で、長期にわたり有効性が維持された。オーストラリア・シドニー大学のJohn E. J. Rasko氏らが、第I/IIa相試験および長期追跡試験の結果を報告した。血友病B治療のために開発された遺伝子組み換えAAVベクターのfidanacogene elaparvovecは、高活性第IX因子変異体（FIX-R338L変異体［FIX-Padua］）の持続的な発現が認められているが、長期的な安全性と有効性は不明であった。NEJM誌2025年4月17日号掲載の報告。fidanacogene elaparvovecを単回投与し3～6年間追跡　研究グループは、18歳以上の重症または中等症の血友病B（第IX因子活性が正常値の2％以下）患者に、fidanacogene elaparvovecを体重1kg当たり5×1011ベクターゲノムの用量で単回静脈内投与した。投与1年後、参加者はさらに5年間の長期追跡試験に登録できることとした。　本試験の主要目的は安全性の評価で、有害事象、臨床検査値の変化などが含まれた。副次目的は有効性の評価で、年間出血率、第IX因子活性などであった。　計15例が登録されfidanacogene elaparvovecの投与を受けた。このうち14例が長期追跡試験に参加し、少なくとも3年間の追跡調査を完了した。追跡期間中央値は5.5年（範囲：3～6）で、データカットオフ時点で8例が試験を継続していた。安全性プロファイルは良好、平均年間出血率は1未満を維持　長期追跡試験に参加した14例において、投与1年後以降に治療関連有害事象を報告した患者はいなかった。　追跡期間全体を通じて、4例に計9件の重篤な有害事象が報告された。内訳は、脊柱管狭窄症、事故、関節脱臼、腎挫傷、肝挫傷および肋骨骨折が1例（重複）、虫垂炎、大動脈解離、関節内出血が各1例で、いずれも治療に関連するものではなかった。試験中止や死亡に至った有害事象はなく、血栓性イベントや抗第IX因子抗体も認められなかった。　追跡期間を通じて第IX因子活性平均値は軽症血友病の範囲内に維持されており、年間出血率は平均値1未満、中央値は0で、10例（67％）は治療を要する出血エピソードを一度も経験しなかった。　肝臓のサーベイランス超音波検査では、がんの所見は認められず、体重増加とALT値上昇（最大値77U/L）を伴う4例に脂肪肝がみられた。また、1例で投与後5年時から基礎疾患の肝線維化の進行が認められたが、本症例はBMI値が高く、C型肝炎、B型肝炎およびHIV感染の既往があった。　8例で計13件の外科手術が行われ、そのうち10件で外因性第IX因子が投与されたが、予期しない出血合併症は発生しなかった。

【4月25日　小児がんゴールドリボンの日】〔由来〕「し（4）ょうに（2）がん」と「ゴ（5）－ルド」の語呂合わせからゴールドリボン・ネットワークが制定。ゴールドの由来は「子どもは、最も貴重な宝物である」という考えから金（ゴールド）にたとえ、シンボルマークに決定した。この日前後の土曜日には、「ゴールドリボン・ウォーキング」を開催し、小児がん経験者の体験談を通して、がん啓発などが行われている。関連コンテンツ学校がん教育.com部位別がんの5年相対生存率【患者説明用スライド】小児がん、定期的な症状スクリーニングで苦痛な症状が改善／JAMA生殖補助医療で生まれた子供のがんリスクは？小児がんの薬剤開発、何が進んだか、次に何をすべきか／日本小児血液・がん学会

Q2　抗菌薬の感受性結果と治療効果、乖離がある時の解釈は？培養検査の抗菌薬の感受性と実際の効果に乖離がある場合、どう解釈すればよいか教えてください。

　未治療の慢性リンパ性白血病（CLL）に対するアカラブルチニブ単独またはアカラブルチニブとオビヌツズマブ併用の有用性を評価した第III相ELEVATE-TN試験において、追跡期間中央値74.5ヵ月での成績を米国・Willamette Valley Cancer InstituteのJeff P. Sharman氏らが報告した。アカラブルチニブ＋オビヌツズマブ群の有効性と安全性は維持され、無増悪生存期間（PFS）は、高リスク患者を含めてchlorambucil＋オビヌツズマブ群より延長していた。Blood誌オンライン版2025年4月8日号に掲載。　本試験は、未治療CLLを対象に、アカラブルチニブ単独およびアカラブルチニブ＋オビヌツズマブをchlorambucil＋オビヌツズマブと比較した無作為化多施設共同非盲検第III相試験である。主要評価項目は、独立判定委員会（IRC）評価によるアカラブルチニブ＋オビヌツズマブ群のPFS（vs.chlorambucil＋オビヌツズマブ群）、重要な副次評価項目は、IRC評価によるアカラブルチニブ単独群のPFS（vs.chlorambucil＋オビヌツズマブ群）で、他の副次評価項目は、全奏効率、次治療までの期間、全生存期間（OS）などであった。　主な結果は以下のとおり。・535例がアカラブルチニブ＋オビヌツズマブ群（179例）、アカラブルチニブ単独群（179例）、chlorambucil＋オビヌツズマブ群（177例）に無作為化された。・PFS中央値は、アカラブルチニブ＋オビヌツズマブ群およびアカラブルチニブ単独で未達、chlorambucil＋オビヌツズマブ群では27.8ヵ月であった（いずれもp＜0.0001）。推定72ヵ月全PFS率は順に78.0％、61.5％、17.2％であった。・アカラブルチニブ＋オビヌツズマブ群はアカラブルチニブ単独群よりPFSを改善した（ハザード比[HR]：0.58、p＝0.0229）。IGHV変異なし、17p欠失/TP53変異、Complex karyotypeを有する患者では、アカラブルチニブ単独群、アカラブルチニブ＋オビヌツズマブ群はchlorambucil＋オビヌツズマブ群より有意にPFSが改善した（アカラブルチニブを含む両群でそれぞれp＜0.0001、p≦0.0009、p＜0.0001）。・OS中央値は3群とも未達であり、アカラブルチニブ＋オビヌツズマブ群はchlorambucil＋オビヌツズマブ群より有意にOSが延長した（HR：0.62、p＝0.0349）。推定72ヵ月OS率は、アカラブルチニブ＋オビヌツズマブ群83.9％、アカラブルチニブ単独群75.5％、chlorambucil＋オビヌツズマブ群74.7％であった。・4年経過以降に発現した有害事象はほとんどがGrade1～2で、有害事象、重篤な有害事象、注目すべき事象の発現割合は、アカラブルチニブを含む群で同程度であり、アカラブルチニブおよびオビヌツズマブの既知の安全性プロファイルと一致していた。

　米国食品医薬品局（FDA）の有害事象報告システム（FAERS）データベースを用いて、帯状疱疹の報告と関連薬剤を評価した後ろ向きpharmacovigilance研究の結果、複数の高リスク薬剤が特定された。さらに、これらの薬剤の中には添付文書に帯状疱疹リスクについての記載がないものがあることも明らかになった。中国・Xuzhou Medical UniversityのJiali Xia氏らによるFrontiers in Pharmacology誌オンライン版2025年3月26日号への報告。　本研究では、2004年第1四半期～2024年第3四半期までのFAERSにおける帯状疱疹に関する報告を解析し、とくに帯状疱疹発症の報告数が多い上位30薬剤を抽出した。また、薬剤と帯状疱疹との潜在的関連を評価するために、不均衡分析（disproportionality analysis）の手法を用いて、比例報告比（PRR）および報告オッズ比（ROR）を推定した。　主な結果は以下のとおり。・2004～24年の対象期間において、FAERSには帯状疱疹に関する報告が5万164件登録されていた。関連が示唆された薬剤の大部分は免疫抑制剤であった。・発症年齢としては、41～65歳が最も多く（31.11％）、次いで65歳以上（26.05％）、19～41歳（7.46％）、18歳以下（1.33％）の順であった。性別では女性の割合が高く（64.41％）、男性を大きく上回った。・報告件数が最も多かったのはアダリムマブ（3,577件）であり、エタネルセプト（3,380件）、トファシチニブ（2,696件）、インフリキシマブ（2,240件）、レナリドミド（1,639件）が続いた。・報告件数が多かった30薬剤のうち24薬剤は添付文書に帯状疱疹リスクが記載されていたが、残る7薬剤にはその記載がなかった。7薬剤は、セクキヌマブ、インターフェロンβ-1a、ヒト免疫グロブリンG、ゴリムマブ、アレンドロン酸ナトリウム、プレガバリン、イブルチニブであった。・RORが最も高かったのはアニフロルマブ（n＝45、ROR：20.97、PRR：19.87）であり、ロザノリキシズマブ（n＝7、ROR：16.05、PRR：15.40）、ocrelizumab（n＝1,224、ROR：9.64、PRR：9.42）、アレムツズマブ（n＝286、ROR：9.34、PRR：9.13）、トファシチニブ（n＝2,696、ROR：8.27、PRR：8.11）が続いた。・RORが高かった30薬剤のうち18薬剤は添付文書に帯状疱疹リスクが記載されていたが、残る12薬剤にはその記載がなかった。12薬剤は、ロザノリキシズマブ、トジナメラン、エラペグアデマーゼ、サトラリズマブ、エフガルチギモド アルファ、プララトレキサート、シクレソニド、efalizumab、Ambrosia artemisiifolia pollen、アレンドロン酸ナトリウム、pentoxifylline、anakinraであった。　著者らは、本研究で実施された不均衡分析は因果関係を証明するものではないとし、リスクを定量化し根本的なメカニズムを解明するには、前向き研究が必要としている。そのうえで、これらの薬剤を使用する際に、臨床医は帯状疱疹リスク増加の可能性について考慮する必要があるとまとめている。

　Johnson & Johnson（法人名：ヤンセンファーマ）は2025年4月4日、「多発性骨髄腫患者のWell-being向上も考慮した治療目標を」と題したメディアセミナーを開催した。多発性骨髄腫は、根治が難しいものの、治療の進歩により長期生存が可能となってきている疾患である。本セミナーは、患者が「治療と生活を両立」させるために必要な視点として「Well-being」に焦点を当て、医療者と患者双方の視点からその意義を共有することを目的として開催された。　セミナーでは、群馬大学大学院医学系研究科 血液内科学分野の半田 寛氏が「診断から最新治療、そして患者自身ができること」について講演を行い、続いて日本骨髄腫患者の会代表の上甲 恭子氏が登壇し「Well-beingとは“一人一人が今どのように生きたいか”」をテーマに患者の視点から語った。「多発性骨髄腫の治療を諦めず、やりたいことも諦めないために」　多発性骨髄腫の診断・治療は、この20年間で著しい進歩を遂げてきた。新たな薬剤の登場により、生存期間は大幅に延伸し、治療の選択肢も増えている。一方、治療の選択肢の多様化は、治療の複雑化という新たな課題を生んでいる。　こうした状況において、半田氏は「治療の目標は深い奏効、すなわちMRD（微小残存病変）検出感度未満の達成に向かっている。そのうえで、いかに患者のQOL（生活の質）やADL（日常生活動作）を損なわずに治療を継続できるかが今後の大きな課題である」と指摘した。たとえ根治が難しくとも「治療をしながら、自分らしく生きる」ことの両立が、これからの治療においてますます重要になってくるという。　その鍵となるのが「どう生きたいか」という価値観を、患者と医療者が共有する“Shared Decision Making（共同意思決定）”であると半田氏は述べる。治療法を選ぶ際、注射か内服か、治療期間の長短、通院頻度、生活の目標など、個々の患者の価値観に沿って擦り合わせていくことが不可欠であると強調した。「“いい塩梅”の暮らしを支える：患者のWell-beingを考える」　「治療のために生きるのではなく、生きるために治療をする」。多発性骨髄腫の治療が進歩する中で、患者にとって大切なのは「今をどう生きるか」であると、日本骨髄腫患者の会で代表を務める上甲氏は語った。講演では、自身の家族の経験や患者支援の活動を通して見えてきた、多発性骨髄腫患者における「Well-being」の在り方について紹介した。　上甲氏は、Well-beingという概念を「絶妙なバランス、つまり“よい塩梅”」と表現し、患者調査の結果から「長生きしたい」よりも「自分らしく、元気に過ごしたい」と考える傾向が高齢患者に多いことを紹介した。一方で、痛みや不安、外見の変化に苦しむ声も届くことを紹介。ある患者の「病院には薬をもらいに行っているだけ」「主治医との会話にも虚無感がある」といった実情に対し、上甲氏は「医療者との対話の重要性、そして患者自身が正しい知識を持ち、信頼関係を築くこと」の必要性を訴えた。医師と患者、すれ違う“目標”と本音　パネルディスカッションでは、医師と患者それぞれの「治療目標」に関する意識の違いが調査結果を交えて紹介された。　患者が挙げた目標として最も多かったのは「以前と変わらない生活を送りたい」、次いで「好きなことを続けたい」であった。一方、医師は「生存期間の延長」など、科学的エビデンスに基づいた数値を重視していた。　これについて半田氏は、「医師は“提供できるもの”として科学的な指標を挙げているが、患者は“どう生きたいか”を大切にしている」と説明。上甲氏も「“治療目標”という言葉は患者には伝わりにくい。“どんな生活を望んでいるか”と問うことで、初めて本音が語られる」と述べた。日常の充実が、治療を支える　「治療以外の時間の充実」が治療に与える影響についての調査では、医師の92％、患者の96％が「かなり良い影響を与える」または「やや良い影響を与える」と回答した。　上甲氏は「夢中になれることを持っている患者は、生きる力が明らかに違う」と述べ、半田氏も「やりたいことを伝えてもらえれば、それを実現できる治療を一緒に考えられる」と応じた。まとめ　多発性骨髄腫の治療は進歩し続けている。しかし、医学的な成功が必ずしも患者の幸福と一致するとは限らない。治療を続けながらも、自分らしい生活、すなわちWell-beingを実現するためには、医療者と患者が対等な立場で治療目標を共有することが求められる。科学的根拠に基づく治療と、患者が描く人生の在り方。その両輪がかみ合ってこそ、多発性骨髄腫の治療は本当の意味で“前進”していくと考えられる。

（1）血液内科医向け出演：第50回日本骨髄腫学会学術集会会長/群馬大学　半田 寛 氏

（2）非専門医・研修医・コメディカル向け出演：第50回日本骨髄腫学会学術集会会長/群馬大学　半田 寛 氏

出演：和歌山県立医科大学 内科学第三講座（呼吸器内科・腫瘍内科）教授　山本 信之氏2025年5月17日より、第10回日本がんサポーティブケア学会学術集会が開催される。総会のテーマは「最高のがんサポーティブケアを目指して beyond evidence」である。会長の和歌山県立医科大学山本信之氏に学術集会の見どころについて聞いた。参考第10回日本がんサポーティブケア学会学術集会ホームページ

　心不全では貧血を伴うことが多く、貧血は心不全の重要な予後規定因子である。心不全による貧血の進行の機序としては、慢性炎症、腎機能低下、体液貯留による血液希釈、鉄欠乏などが想定されているが、「心・腎・貧血症候群」として近年、問題視されており、その病態の悪循環を断つためにいろいろな介入方法が試みられているが、特効薬がないのが現状である。　鉄欠乏は心不全患者の半数以上に合併し、心不全症状や運動耐容能の低下、心不全入院、心血管死と関連することが報告されている。鉄欠乏状態を評価するため、2つの指標が用いられている。フェリチンは体内の鉄を貯蔵するタンパク質で、血液中のフェリチンの量を測定することで体内の鉄の貯蔵量を推定することができる。一方、血清鉄は、トランスフェリンというタンパク質に結合して搬送され、血清鉄/総鉄結合能✕100（%）が鉄飽和度（TSAT）と呼ばれ、血液中の鉄と結合しているトランスフェリンの割合を指し、鉄の過不足を判断する指標として用いられる。心不全患者の鉄欠乏の基準として、血清フェリチン＜100ng/mL、または血清フェリチン100～300ng/mLかつTSAT＜20％と定義されており、このような患者を対象にして鉄補充の有効性と安全性をみる数々の臨床研究が行われてきた。6分間歩行や最大酸素摂取量といったソフトエンドポイントでは有効性を示した報告が多いが、心血管死と心不全入院といったハードエンドポイントでは、有効性を示すことができなかった研究がほとんどである。　今回のFAIR-HF2研究でも、カルボキシマルトース第二鉄の静注は主要評価項目である心血管死＋心不全入院を36ヵ月の経過観察期間中に、減らす傾向はあったが有意差を示すことはできなかった。患者のQOLや患者自身による全体的な健康評価の改善に寄与することは確認された。　このような状況下、2025年3月28日発表の日本循環器学会・日本心不全学会の心不全診療ガイドラインにおいて、「鉄欠乏を有するHFrEF/HFmrEF患者に対する心不全症状や運動耐容能改善を目的にした静注鉄剤を考慮する」ことが推奨クラスIIaとされている。しかし、鉄過剰は酸化ストレスの増加をもたらし、脱力感や疲労感を生じさせ、発がん性との関係も報告され、重症の場合は、肝硬変や糖尿病、勃起不全、皮膚色素沈着、糖尿病といったヘモクロマトーシス様の症状を呈する。漫然と鉄剤を投与するのではなく、血清フェリチンやTSATによる細目なモニターが重要である。　心不全患者では慢性炎症のためヘプシジンが上昇しており、フェロポルチンといったマクロファージ中の鉄の有効利用を促進するタンパク質の分解が生じ、鉄利用が障害されている。このため、単なる鉄剤の投与が貧血の改善につながらないことが多い。最近、貧血治療薬として経口のHIF-PH阻害薬が各社から発売され、保存期慢性腎臓病患者と透析患者で、ヘモグロビン上昇作用はESA製剤に非劣性であることが報告されている。HIF-PH阻害薬は、ヘプシジンの低下、鉄の利用促進作用があることも報告されており、今後、心腎貧血症候群の悪循環を断ち切って、心不全患者の予後改善効果のエビデンスがRCTで示されることが期待される。

第174回：がんの“cure”について経済学者と話してみた参考ワイドレンズ　ロン・アドナー著

未治療多発性骨髄腫の患者さんへの新しい選択肢　2025年3月27日、サノフィは未治療の多発性骨髄腫の治療薬として、ボルテゾミブ、レナリドミド、デキサメタゾンによるVRd療法にイサツキシマブ（商品名：サークリサ®）を追加する4剤併用療法の適応追加承認を取得したCD38受容体を標的としたイサツキシマブに関するメディアセミナーを開催した。　今回のセミナーでは、イサツキシマブの適応拡大の意義や新たな治療戦略について、芹澤 憲太郎氏（近畿大学 医学部 血液・膠原病内科）と鈴木 憲史氏（日本赤十字社医療センター アミロイドーシスセンター）が解説した。サークリサ®が挑む多発性骨髄腫の治癒への挑戦　多発性骨髄腫の好発年齢の中央値は67歳と高齢者に多く発症する疾患であり、罹患率は年々上昇している。一方、治療の進歩に伴い、2006年以降死亡率は横ばいで推移している。とくに、近年は再発・難治の状態に使用できる新薬が多く登場しており、劇的な進歩を遂げている。　さらに、最近では多発性骨髄腫の治療戦略はPFSの延長だけではなく、微小残存病変/測定可能残存病変（MRD）を陰性化し、長期生存を目指すことが主流となっている。そして、多発性骨髄腫は再発を重ねるごとに奏効期間が短縮するため、初発時により深く、長く奏効する治療が必要とされていた。　イサツキシマブは再発・難治性の患者さんを対象としたIKEMA試験で現行治療法の中で最もMRD陰性化率が高く、CD8＋T細胞の活性化や制御性T細胞の抑制効果が報告されており、次治療が必要な場合もその効果を高める可能性が考えられる。そのため、イサツキシマブをより早い段階で使用することがより治療成績を向上させることに寄与するのではないか、と芹澤氏は語った。　イサツキシマブ、ボルテゾミブ、レナリドミド、デキサメタゾンによる治療（IsaVRd療法）の意義としては、サブクローンの駆逐が見込めるだけでなく、イサツキシマブのアポトーシス誘導とボルテゾミブ、レナリドミドのROS産生による細胞傷害の相乗作用が期待できるため、より深く、長い奏効が期待できるレジメンであると考えられる。　今後の治療戦略としては、IsaVRd療法を最初に行うことで、移植適応ではより移植への到達度を高め、移植非適応ではFunctional Cureを目指した治療を考えられる、として芹澤氏は鈴木氏にバトンを渡した。サークリサ®による新たな治療戦略～IsaVRdでFunctional Cureを目指す～　多発性骨髄腫はこれまで完治できない疾患であったが、新しい治療選択肢が増えた今、MRD陰性が維持できており、無治療でも病態を抑えられている状態、Functional Cureが目指せるパラダイムシフトが起こっている、と鈴木氏は冒頭で語った。　そのために、これからの多発性骨髄腫治療で重要なのは初期治療から再発をさせない治療戦略である。つまり、良好な予後を得るために必要なのはMRD陰性を維持できる治療が必要だ、ということだ。　実際に移植非適応の患者さんを対象にしたIMROZ試験では下記のような結果が示された。・主要評価項目であるPFSはIsaVRd群で中央値未到達、60ヵ月時点のPFSは63.2％・副次評価項目のsCR＋CRの割合はIsaVRd群で74.7%・安全性プロファイルはVRd療法と同様であった　今後は年齢でなくnon-frailかFrailで治療を選択し、FrailでなければIsaVRd療法でMRD陰性化とFunctional Cureを目指すという治療戦略が考えられる。　鈴木氏は「多発性骨髄腫の治療は新時代を迎え、今後は治癒や予防を考えられるようになるのではないか。『早く行きたければ1人で行け、遠くにいきたければみんなで行け』という言葉の通り、医療従事者、製薬メーカー、患者さん、みんながより幸せになれる時代が来たと感じている」として講演を締めくくった。

　鉄欠乏性貧血を伴う心不全患者において、カルボキシマルトース第二鉄はプラセボと比較して、心不全による初回入院または心血管死までの期間を有意に短縮せず、心不全による入院総数も低減しなかった。ドイツ・Deutsches Herzzentrum der ChariteのStefan D. Anker氏らが行った多施設共同無作為化試験「FAIR-HF2 DZHK05試験」で、試験全コホートまたはトランスフェリン飽和度（TSAT）＜20％の患者集団いずれにおいても同様の結果が示された。JAMA誌オンライン版2025年3月30日号掲載の報告。欧州6ヵ国の診療施設70ヵ所で試験　研究グループは2017年3月～2023年11月に、欧州6ヵ国の診療施設70ヵ所で、鉄欠乏性貧血（血清フェリチン値＜100ng/mLまたはTSAT＜20％かつ血清フェリチン値100～299ng/mLと定義）を伴う心不全（左室駆出率≦45％と定義）患者におけるカルボキシマルトース第二鉄の有効性と安全性を評価した。　被験者は、カルボキシマルトース第二鉄の静脈内投与群またはプラセボ群に1対1の割合で無作為に割り付けられた。カルボキシマルトース第二鉄群は、当初の受診2回（ベースラインと4週時）に最大2,000mgの投与を受け、その後、投与中止の基準を満たさない限り4ヵ月ごとに500mgの投与を受けた。　主要エンドポイントは、（1）心不全による初回入院または心血管死までの期間、（2）心不全による入院総数、（3）TSAT＜20％の患者における心不全による初回入院または心血管死までの期間であった。すべてのエンドポイントは、追跡期間を通して評価された。　エンドポイントの統計学的有意性は、Hochberg法による評価で、次の3つのうち少なくとも1つを満たしている場合とした。（1）3つのエンドポイントすべてでp≦0.05、（2）2つのエンドポイントでp≦0.025、（3）いずれかのエンドポイントでp≦0.0167。3つの主要アウトカムいずれも統計学的有意性を満たさず　1,105例（平均年齢70［SD 12］歳、女性33％）が無作為化された（カルボキシマルトース第二鉄群558例、プラセボ群547例）。追跡期間中央値は16.6ヵ月（四分位範囲：7.9～29.9）であった。　第1主要アウトカム（心不全による初回入院または心血管死）の発生は、カルボキシマルトース第二鉄群141例、プラセボ群166例であった（ハザード比[HR]：0.79［95％信頼区間[CI]：0.63～0.99］、p＝0.04）。　第2主要アウトカム（心不全による入院総数）は、カルボキシマルトース第二鉄群264回、プラセボ群320回であった（率比：0.80［95％CI：0.60～1.06］、p＝0.12）。　第3主要アウトカム（TSAT＜20％の患者における心不全による初回入院または心血管死）の発生は、カルボキシマルトース第二鉄群103例、プラセボ群128例であった（HR：0.79［95％CI：0.61～1.02］、p＝0.07）。　1回以上の重篤な有害事象を発現した患者数は、カルボキシマルトース第二鉄群（269例、48.2％）とプラセボ群（273例、49.9％）でほぼ同数であった。

　再発・難治性マントル細胞リンパ腫（MCL）に対する二重特異性レンチウイルス抗CD20/抗CD19（LV20.19）CAR-T療法の第I/II相試験の結果、100％の全奏効率（ORR）を示し、88％で完全奏効（CR）を達成した。米国・Medical College of WisconsinのNirav N. Shah氏らがJournal of Clinical Oncology誌オンライン版2025年3月31日号で報告。　本試験は、2ラインの治療に失敗または移植後に再発したMCL患者を対象とし、LV20.19 CAR-T細胞はCliniMACS Prodigyを用いて施設内で製造された。ナイーブT細胞と幹細胞メモリー（SCM）様T細胞を増やし最終CAR-T細胞を最適化するため、8日間もしくは12日間のフレキシブルな工程で製造した。　主な結果は以下のとおり。・再発・難治性MCL患者17例（第I相：3例、第II相：14例）にLV20.19 CAR-T細胞を2.5✕106個/kg単回投与した結果、最良ORRが100％（CR：88％、部分奏効：12％）で、第II相における90日CR率の有効性基準を超えた。・データカットオフ時点で2例が再発したが、追跡期間中央値15.8ヵ月において無増悪生存期間および全生存期間の中央値には達していない。・サイトカイン放出症候群が94％（16例）に発現したが、すべてGrade1または2であった。・免疫エフェクター細胞関連神経毒性症候群が28日間で18％（3例）に発現し、うち2例は可逆的なGrade3であった。・非再発死亡が3例にみられたが、いずれもB細胞無形成の状況だった。・最終のLV20.19 CAR-T細胞はSCM様T細胞/ナイーブT細胞の割合が高く、ほとんどの患者がアフェレーシスから8日以内に投与された。　本試験から、著者らは「施設内でフレキシブルな工程で製造されたLV20.19 CAR-T細胞が、再発・難治性MCLに対して実現可能で安全かつ有効であることを示した」と結論している。

　ジョンソン・エンド・ジョンソン（法人名：ヤンセンファーマ）は、再発・難治性多発性骨髄腫の治療薬として本邦での製造販売承認を取得したテクリスタマブ（商品名：テクベイリ）を、2025年3月19日に発売した。これを受け、3月25日に記者説明会が開催され、石田 禎夫氏（日本赤十字社医療センター　血液内科部長/骨髄腫アミロイドーシスセンター長）が講演を行った。3剤使用後の患者にも有効なBCMA標的治療　テクリスタマブは、免疫調節薬、プロテアソーム阻害薬、抗CD38抗体を含む少なくとも3つの標準的な治療が無効または治療後再発となった患者、つまりtriple-class exposed（TCE）の患者に使用される。TCE患者の予後は不良であり、後続治療の全奏効率（ORR）は29.8％、無増悪生存期間（PFS）中央値は4.6ヵ月という報告もある1）。近年、TCE患者にも効果が期待できる治療として、B細胞成熟抗原（BCMA）を標的としたCAR-T細胞療法や二重特異性抗体が登場している。テクリスタマブの有効性プール解析と感染症対策　テクリスタマブはBCMAとCD3を標的とする二重特異性抗体で、海外第I/II相MajesTEC-1試験2）と国内第I/II相MMY1002試験3）の結果に基づいて承認された。MajesTEC-1試験のORRは63.0％（95％信頼区間[CI]：55.2～70.4）、PFS中央値は11.3ヵ月（95％CI：8.8～17.1）であった。一方、MMY1002試験のORRは76.9％（95％CI：56.4～91.0）、PFS中央値は未到達であった。　MajesTEC-1試験の患者登録期間は2020～21年であり、大半の患者はCOVID-19のパンデミック期に組み入れられた。患者登録期間が2021年12月以降であった中国人と日本人コホートを追加して実施されたプール解析4）では、追跡期間中央値29.2ヵ月におけるORRは66.4％（95％CI：59.7～72.6）、PFS中央値は15.1ヵ月（95％CI：10.5～19.8）と報告されている。　副作用の1つである感染症の対策として、IgG値を測定したうえでのグロブリン補充療法が推奨される。また、テクリスタマブの継続投与期に奏効が6ヵ月間持続した場合は、投与間隔を1週間から2週間に変更可能であり、2週間間隔のほうがGrade3以上の感染症発症が少なかったという報告もある5）。CAR-Tと二重特異性抗体、複数選択肢をどう使うか　石田氏は、BCMA標的治療後にCAR-T細胞療法を使用すると、有効性の低下や製造不良の増加が危惧されることから6）、個人的な見解として、可能であればCAR-T細胞療法使用を優先すると説明した。また、CAR-T細胞療法後に二重特異性抗体を使用する場合の有効性は、CAR-T細胞療法の奏効期間やT細胞の疲弊状態によって異なることが予想されると述べた。さらに、ほかの二重特異性抗体と比較した場合のテクリスタマブの特徴として、海外で先行承認されたためにさまざまなデータが蓄積されていること、体重当たりの投与量調整が可能なことなどを挙げた。　石田氏は「BCMA標的治療が登場する前はTCE患者への有効な治療がなく、治療選択に悩んでいた。今は悩まず使用できる治療が登場し、患者さんも喜んでいる。今後は、CAR-T細胞療法や二重特異性抗体を使用した後の治療が課題になるだろう」と締めくくった。【製品概要】商品名：テクベイリ皮下注30mg/153mg 一般名：テクリスタマブ（遺伝子組換え） 製造販売承認日：2024年12月27日 薬価基準収載日：2025年3月19日 効能又は効果：再発又は難治性の多発性骨髄腫（標準的な治療が困難な場合に限る） 用法及び用量：通常、成人にはテクリスタマブ（遺伝子組換え）として、漸増期は、1日目に0.06mg/kg、その後は2～4日の間隔で0.3mg/kg、1.5mg/kgの順に皮下投与する。その後の継続投与期は、1.5mg/kgを1週間間隔で皮下投与する。なお、継続投与期において、部分奏効以上の奏効が24週間以上持続している場合には、投与間隔を2週間間隔とすることができる。 製造販売元（輸入）：ヤンセンファーマ株式会社■参考文献・参考サイトはこちら1）Mateos MV, et al. Leukemia. 2022;36:1371-1376.2）Moreau P, et al. N Engl J Med. 2022;387:495-505.3）Ishida T, et al. Int J Hematol. 2025;121:222-231.4）Martin TG, Ishida T, et al. ASH 2024.5）Nooka AK, et al. Cancer. 2024;130:886-900.6）Sidana S, et al. Blood. 2025;145:85-97.MajesTEC-1試験第I相（Clinical Trials.gov）MajesTEC-1試験第II相（Clinical Trials.gov）MMY1002試験（Clinical Trials.gov）

　2025年2月27日～3月1日に第47回日本造血・免疫細胞療法学会総会が開催された。　3月1日に福田 隆浩氏（国立がん研究センター中央病院 造血幹細胞移植科）、谷口 修一氏（国家公務員共済組合連合会 浜の町病院 血液内科）を座長に行われたプレナリーセッションでは、井戸 健太郎氏（大阪公立大学大学院医学研究科 血液腫瘍制御学/臨床検査・医療情報医学）、瀧川 健氏（九州大学大学院 病態修復内科学）、新井 康之氏（京都大学医学部附属病院 血液内科）が講演を行い、急性移植片対宿主病（GVHD）の新たな診断法や免疫エフェクター細胞関連神経毒性症候群（ICANS）の診断において脳脊髄液中のキメラ抗原受容体T（CAR-T）細胞をFlow cytometryで検出することの有用性などについて議論がなされた。　本稿では、井戸氏と瀧川氏の講演を紹介する。血清エクソソーム内miRNAを用いた急性GVHDの非侵襲的診断法の新たな展開　急性GVHD診断では、侵襲性の高い生検による病理診断に代わる非侵襲的診断法の開発が望まれている。　井戸氏らは、mRNAを認識・分解して翻訳を阻害し、細胞増殖や細胞分化、アポトーシス代謝を調節するmiRNA、とりわけ、体液中で安定して存在し、臓器特異性を有するエクソソーム内miRNAに注目し、血清エクソソーム内miRNAに対して網羅的なmiRNAパネルを使用して測定する急性GVHD研究を行い、全血清と血清エクソソームでのmiRNAプロファイルを比較検討することで、急性GVHDの非侵襲的診断法の開発を目指した。　大阪公立大学で同種造血幹細胞移植を受けた患者199例から移植後14日目と急性GVHD発症時の血液検体を前向きに収集し、全血清と血清エクソソームからmiRNAを抽出、miRNA 2,565種類のマイクロアレイデータを取得した。解析には、サンプルサイズに比して扱う変数が非常に多いデータに適したPrincipal component analysis-based unsupervised feature extraction（PCAUFE）を用いた。　血清エクソソームから抽出したmiRNAに対してPCAUFEを使用した結果、重症消化管aGVHD群（12例）とNo aGVHD群（12例）の判別に有用な22種類のmiRNAの組み合わせ（AUC 0.938、Violin plot p＝1.37e-05）と、重症皮膚単独aGVHD群（12例）とNo aGVHD群（12例）の判別に有用な別の22種類のmiRNAの組み合わせ（AUC 0.812、Violin plot p＝1.38e-03）を選定することができた。miRNA 2,565種類を測定・解析した結果、そのうち重症消化管急性GVHDと関連のあるものは22種類、重症皮膚単独急性GVHDと関連のあるものは22種類で、共通のものは19種類、うち消化管特異的なものは3種類、皮膚特異的なものは3種類であった。一方、全血清から抽出されたmiRNAからは急性GVHDと関連するmiRNAの組み合わせを選ぶことはできなかった。今回の研究でPCAUFEによって選択されたmiRNAプロファイルに含まれるmiRNAの多くは新規のものであった。　井戸氏は、血清エクソソーム内miRNAから選択されたmiRNAプロファイルは急性GVHDの非侵襲的診断に有用であり、急性GVHDの病態を動的に捉えるバイオマーカーであることが示唆されると述べ、急性GVHDにおける個々のmiRNAの働きについてのさらなる検討が必要であると締めくくった。髄液CAR-T細胞がICANS診断にもたらす有用性　B細胞リンパ腫に対するCAR-T細胞療法は適応が拡大しており、その副作用であるICANSも増加が予測される。ICANSは意識障害などの非特異的な臨床症状に加えて、画像所見も脳卒中様、脳炎様、髄膜炎様と多様で非特異的であり、客観的な指標に基づく診断は困難である。　瀧川氏らは、CAR-T細胞の特徴に注目し、Multi-color flow cytometryによる髄液CAR-T細胞の検出がB細胞リンパ腫におけるICANS診断に有用かを検討した。本研究で瀧川氏らはCAR-T細胞療法後、ICANSを発症した時点の髄液検体をMulti-color flow cytometryを用いて解析した（2021年6月～2025年2月の22検体をICANS群16例とICANS以外の原因が判明した症例や無治療で自然軽快した症例のNo ICANS群6例で比較）。評価項目は、髄液の細胞数、総蛋白、Multi-color flow cytometry、年齢・性別などの臨床情報、ICANS発症と関連があるとされるEASIX scoreといった血管内皮障害の指標などとした。　対象疾患の約9割（14検体）はB細胞リンパ腫で、サイトカイン放出症候群（CRS）のグレードはICANS群で有意に高く（p＝0.0311）、神経症状発現中央値は7日（四分位範囲[IQR]：3～38）、グレード3以上の重症ICANSを3例に認めた。臨床検査値に関するバイオマーカーではLDH（289U/L［IQR：219～779］p＝0.0323）やCRP（0.86mg/dL［IQR：0.34～1.93］p＝0.0424）がICANS群で上昇していた。EASIX scoreや脳波所見では統計学的有意差はなかった。髄液所見では、CD3+T細胞中のCAR-T細胞はNo ICANS群では中央値が3.2％（IQR：1.3～9.6）、ICANS群では41.2％（IQR：17.1～64.8）と統計学的有意差を認めた（p＝0.0089）。統計学的有意差のあった項目それぞれについてROC曲線を作成した結果、髄液CAR-T細胞のカットオフを20％としたとき、感度0.75、特異度1.00（AUC 0.88）と最も優れていたことから、Multi-color flow cytometryによる髄液CAR-T細胞の検出はICANS診断に有用と考えられた。　瀧川氏は、「LDH、CRP、CRSのグレードが、ICANS発症の原因と考えられる組織や血中へのサイトカインの放出から血液脳関門の破綻に関連し、髄液CAR-T細胞の増加は透過性が亢進した結果である可能性がある」と述べた。加えて、「Multi-color flow cytometryによるCAR-T細胞の検出はICANS診断に有用であり、原因不明の神経症状の症例に対する治療介入の指標となる」とし、「今後、CAR-T細胞の詳細なフェノタイプ評価を行うことで、ICANSの重症度との関連が明らかになる」と締めくくった。