アメリカにおける全国的なワクチン接種プログラムの勧告は、対象疾患発現の減少、排除または根絶を目標に行われている。その目標は果たされているのか。CDC（疾病予防管理センター）のSandra W. Roush氏らワクチン予防接種専門調査委員会（Vaccine-Preventable Disease Table Working Group）は、2005年までに行われてきた13疾患対象の予防的なワクチン接種について、勧告・実行前後の罹患率および死亡率の比較を行った。JAMA誌11月14日号掲載の報告から。ワクチン対象13疾患の死亡率、罹患率を過去と現在で比較検証された13ワクチン対象疾患は、ジフテリア、百日咳、破傷風、ポリオ、はしか、耳下腺炎、風疹（先天性風疹症候群を含む）、侵襲性のインフルエンザ桿菌b型（Hib）、急性B型肝炎、A型肝炎、水痘、肺炎球菌性肺炎と天然痘。ワクチン勧告前の基線データは、主要なデータソースからの代表的・歴史的に有名なデータとし、それらと直近の罹患率（2006年）、死亡率（2004年）とを比較した。主要評価項目は、疾患発現の症例数、死亡数と疾患による入院数。症例数は最低を記録するに至っているジフテリア、耳下腺炎、百日咳、破傷風は、1980年以前の状況よりも、ワクチン接種の勧告・実行によって、症例数は92%以上減少、死亡数は99%以上減少していた。地域流行性のポリオウイルス、はしか、風疹の伝染は、米国内では排除された。天然痘は、世界的に根絶に至っている。A型肝炎、急性B型肝炎、インフルエンザ桿菌b型、水痘を含む1980年以降にターゲットとされてきた大半のワクチン接種対象疾患については、症例数、死因数とも80%以上減少していた。侵襲性の肺炎球菌性肺炎は症例数は34%、死因数は25%減少していた。委員会は、「大部分のワクチン接種で予防可能とされる疾患の症例数は、最低を記録するに至っている。入院および死亡についても、減少は著しい」と述べ、ワクチンはバイオメディカルおよび公衆衛生の最も偉大な業績の1つであり、今後もワクチン開発・資金調達・調査・評価・配布に努力していくべきと結論づけている。（武藤まき：医療ライター）

混合型経口避妊薬は、国際がん研究機関（IARC）により子宮頸癌の原因とされている。この関連性の公衆衛生学的な意義は、子宮頸癌は加齢とともに増加することから、経口避妊薬使用中止後における作用の持続性の影響を強く受ける。　「子宮頸癌の疫学に関する国際共同研究」の研究グループは、世界各国で実施された試験のデータをプールし、子宮頸癌と経口避妊薬の使用パターンの関連について検討した。11月10日付Lancet誌掲載の報告から。24試験の子宮頸癌、非子宮頸癌女性の経口避妊薬の使用状況を解析解析の対象となった24試験には26ヵ国が参加しており、その約半数は開発途上国であった。子宮頸癌16,573例［浸潤癌11,170例、子宮頸部上皮内腫瘍grade 3（CIN3）5,403例］および非子宮頸癌女性35,509名（対照）のデータを集積して再解析した。子宮頸癌の相対リスクはconditional logistic regressionを用いて解析し、試験、年齢、性交パートナー数、初回性交年齢、喫煙、スクリーニング法などで層別化した。使用期間5年以上で相対リスクが倍増、中止後は漸減経口避妊薬の現使用者においては、使用期間が長くなるに従って浸潤性子宮頸癌のリスクが増大し、使用期間5年以上の女性の相対リスクは非使用女性の約2倍に達した（相対リスク：1.90、95%信頼区間：1.69～2.13）。一方、使用中止後はリスクが低下し、10年以上が経過すると非使用者と同等のリスクに戻った。浸潤癌およびCIN3とも同じリスクパターンがみられ、ヒトパピローマウイルス（HPV）感染リスクの高い女性でも同様であった。また、患者背景の異なる女性間で、相対リスクの実質的な違いはみられなかった。長期使用により、累積発症率は開発途上国、先進国ともに上昇研究グループは、「子宮頸癌の相対リスクは経口避妊薬の使用により増加するが、中止後は低下する」と結論している。さらに、「20歳代の10年間、経口避妊薬を使用すると、50歳までの浸潤性子宮頸癌の累積発症率が開発途上国では1,000人当たり7.3人から8.3人へ、先進国では3.8人から4.5人へ上昇する」と解析している。（菅野 守：医学ライター）

ザンビア保健省はヒト免疫不全ウイルス（HIV）に感染した小児への抗レトロウイルス療法（ART）を首都ルサカにある初期医療施設で提供しているが、同国では周産期予防の規模拡充にもかかわらず小児の多くが感染している状況にある。治療を受けた小児の臨床および免疫学的予後に関する調査報告がJAMA誌2007年10月24日号に掲載された。3剤併用ART療法を受けた小児の転帰データを分析ザンビア感染症研究センターのCarolyn Bolton-Mooreらによる本調査は、ルサカにある18の国立の初期医療施設でARTを受けた小児の転帰データを使ったオープンコホート研究。対象は2004年5月1日から2007年6月29日の間にHIV治療を受けた15歳以下の小児で、治療は主に看護師と、米国の医師助手に類似した医師補によって行われていた。3剤併用ART療法（zidovudineあるいはstavudine＋ラミブジン＋nevirapineあるいはefavirenz）を受けたのは、国内の治療判定基準を満たした小児。主要評価項目は生存、体重増加、CD4細胞数とヘモグロビン値とされた。登録された4,975例中、2,938例（59.1%）でARTが開始された。ART開始の対象年齢中央値は81ヵ月（四分位範囲36－125）、1,531例（52.1%）が女子であり、WHO定義に基づく病期は2,087例（72.4%）がIII期またはIV期だった。予後、CD4値とも有意に改善2,398例中198例（8.3%）が死亡、これはフォローアップした3,018人年死亡率で換算すると6.6/100人年（95%信頼区間5.7－7.5）に当たることが明らかとなった。また死亡例のうち112例（56.6%）は治療開始から90日以内で転帰に至っており、早期死亡率は17.4/100人年、90日死亡率は2.9/100人年となる。死亡率は、CD4細胞減少、低体重、低年齢、貧血と関連していた。一方で、1回以上の測定を行った1,561例の、ART開始時の平均CD4細胞パーセンテージは12.9%（95%信頼区間12.5%－13.3%）だったが、6ヵ月後には23.7%（同23.1%－24.3%）まで増え、12ヵ月後は27.0%（同26.3%－27.6%）、18ヵ月後は28.0%（同27.2%－28.8%）、そして24ヵ月後には28.4%（同27.4%－29.4%）に増加していた。これを受け、「看護師や医師補のような臨床家が提供するケアでも、HIV感染児のためのプライマリ・ケアは、南部アフリカという環境下で良好な治療成績を上げることができた」と報告。治療導入初期90日の死亡率が高いことについては、早期介入の必要性を示しているものだと結論している。（朝田哲明：医療ライター）

中外製薬株式会社（東京都中央区）は、抗インフルエンザウイルス剤「タミフル」（一般名：リン酸オセルタミビル）の2007－2008年シーズンの供給計画を発表した。昨シーズン複数報告された10代患者の転落死との関係は調査中としながらも、３月20日に出された緊急安全性情報等も考慮し、今シーズンは、従来の最大流行規模を想定した1,200万人相当分の供給体制から処方患者数の半減を考慮、600万人相当分の供給体制にする。なお、これを上回る需要に備え、追加供給体制についても検討していくという。詳細はプレスリリースへhttp://www.chugai-pharm.co.jp/generalPortal/pages/detailTypeHeader.jsp?documentId=doc_10210&lang=ja

コルチコステロイドと抗ウイルス剤は特発性顔面神経麻痺（ベル麻痺）の早期治療に広く使われている。しかしその効果は明確ではない。　ダンディ大学（英国）プライマリケア・スコットランド校のFrank M. Sullivan氏らは、症状発現後72時間以内に集められたベル麻痺患者を対照とする二重盲検プラセボ対照無作為化要因試験を実施した。NEJM誌10月18日号掲載報告から。プレドニゾロン、acyclovir、両剤、プラセボ10日間投与で比較対象患者は、プレドニゾロン（コルチコステロイド）、acyclovir（抗ウイルス剤）、これら両剤またはプラセボのいずれかを投与する群に無作為に割り付けられた。期間は10日間。主要転帰は顔面機能の回復とし、House-Brackmanスケールで評価された。副次転帰には、クオリティオブライフ（QOL）と、顔の様相、疼痛が含まれた。最終転帰が評価されたのは、551例のうち496例だった。プレドニゾロン投与群は有意に顔面機能を改善3ヵ月時点で顔面機能が回復した患者の比率は、プレドニゾロン投与群vs非投与群で83.0％ vs 63.6%（P

女性の主要な死因である子宮頸癌の主な原因にヒトパピローマウイルス（HPV）がある。HPV検査に基づく子宮頸癌スクリーニングは、グレード2や3といった高度の頸部上皮内異常増殖の検出感度を高めるが、それは過剰診断なのか、あるいはグレードが高い頸部上皮異常増殖および子宮頸癌の予防に寄与するものなのか、明らかとはなっていない。　ランド大学（スウェーデン）Malmo大学病院のPontus Naucler氏らは、縦断的なコホート研究では、HPV検査と細胞学的検査であるパパニコロー（Pap）検査とを合わせて行うほうがより検出感度が高いと報告されていること、米国ではHPV検査はPap検査の補助的手段と位置付けられているといったことを踏まえ、HPV検査＋Pap検査群とPap検査単独群との比較を行った。NEJM誌10月18日号より。HPV＋Pap検査とPap検査単独を比較対象は、スウェーデンのスクリーニングプログラム対象である32～38歳の女性12,527例。HPV＋Pap検査群とPap検査単独群（対照群）に1:1となるようランダムに割り付けられた。HPV検査でポジティブだがPap検査は正常だった女性は、少なくとも1年以上後に2回目のHPV検査が実施された。そして、同じハイリスク型HPVが持続感染していることが判明した場合は、コルポスコピーと頸部生検が行われた。同等数を対照群からランダムに選び、パパニコラウスミアとコルポスコピーの生検を二重盲検にて行った。追跡調査期間は平均4.1年。登録時とその後のスクリーニング検査で発見された、グレード2または3の頸部上皮内癌の相対的割合が評価された。早期の癌発見に結びつく登録時に、HPV＋Pap検査群でグレード2または3の頸部上皮内癌の病変が認められたのは51%で、対照群での割合より高かった。しかしその後のスクリーニング検査時に、グレード2または3の病変または癌を有するとわかったHPV＋Pap検査群の女性の比率は42%、グレード3の病変または癌がわかった比率は47％、いずれの値も対照群の割合より低かった。HPV持続感染が認められた女性は、コルポスコピー生検後もグレード2または3の病変または癌のリスクは高いままだった。以上のことからNaucler氏らは、30代半ばの女性へのHPV＋Pap検査は、過剰診断ではなく高リスクの病変や癌予防に寄与するものだと結論づけている。（朝田哲明：医療ライター）

小児喘息では一般に先行して、繰り返す喘息様症状＝喘鳴（recurrent wheeze）がみられる。デンマーク・コペンハーゲン大学のHans Bisgaard氏らは、重度の繰り返す喘鳴を呈する幼児の気道に病理学的にみられる細菌定着と、喘息の起因との関連を示唆してきた。その関連を明らかにするスタディを実施。NEJM誌10月11日号に結果が報告された。無症候の新生児下咽頭からの吸引液を培養し5歳児までモニタリング検証が行われたのは、無症候の新生児の下咽頭の細菌定着と、5歳時までの喘鳴・喘息・アレルギー発現との関連。喘息の母親から生まれ、コペンハーゲン小児喘息前向き研究（CPSAC：Copenhagen Prospective Study on Asthma in Childhood）に登録された小児が対象となった。無症候の新生児（生後1ヵ月の乳児）の下咽頭部位から吸引液を採取し、肺炎球菌、インフルエンザ菌、Moraxella catarrhalisと黄色ブドウ球菌を培養。5歳児まで喘鳴の評価が前向きにモニタリングされ、日記に記録。4歳時に血中好酸球算定と総IgE、特異的IgE測定を行い、5歳時に肺機能の評価および喘息の診断が行われた。肺炎球菌、Moraxella catarrhalis、インフルエンザ菌の1つ以上の定着がリスク増加培養されたサンプル数は321例。乳児の21％が、肺炎球菌、Moraxella catarrhalis、インフルエンザ菌、あるいは複数の細菌が定着していた。黄色ブドウ球菌の定着はみられなかった。細菌定着（黄色ブドウ球菌を除く1つ以上の）と持続的な喘鳴とのハザード比は2.40、喘鳴の急性かつ重度の増悪とのハザード比は2.99、喘鳴による入院は3.85で、有意に関連していることが明らかとなった。またこれら細菌定着がみられた小児には、4歳時の好酸球数、総IgE値に有意な増加がみられた。特異的IgE値には有意な影響がみられていない。β2作動薬投与後5歳時の、喘息有病率と気道抵抗性の可逆性は、新生児期に細菌の定着がみられた小児 vs みられなかった小児でそれぞれ33% vs 10%、23% vs 18%と、いずれも細菌定着がみられた小児で有意に高いことが判明した。Bisgaard氏らは、「肺炎球菌、Moraxella catarrhalis、インフルエンザ菌の1つ以上の定着がある新生児は、幼児期に繰り返す喘鳴と喘息のリスクが増加する」と結論づけている。（武藤まき：医療ライター）

B型慢性肝疾患治療薬バラクルード錠0.5mgは、2007年10月1日より投薬期間の制限が解除された。　B型肝炎キャリアは約150万人とされ、肝がんの原因の第2位を占めている。B型肝炎は、無症候性キャリアからも肝がんを発症することがあり、常に注意が必要な疾患である。バラクルードは、従来の治療薬に比べ、高い抗ウイルス活性と低い耐性出現率を示す。このことから、バラクルードは既に35歳以上のB型慢性肝炎の治療ガイドラインでは第一選択薬として推奨されており、ラミブジン投与中であっても、治療期間の短い症例では変更可能な薬剤として推奨されている。今回の投薬期間の制限解除により、B型慢性肝疾患の患者さんに、より投与しやすくなると予想される。（ケアネット　鈴木渉）

グラクソ・スミスクライン社（東京都渋谷区）と大正製薬（東京都豊島区）は大衆薬では国内初となるヘルペス薬を10月９日に発売する。発売されるのは抗ヘルペスウイルス外用剤「アシクロビル軟膏」のスイッチOTC薬で、対象は口唇ヘルペスの再発で、過去に医師の診断や治療を受けたことがある人に限定している。グラクソ・スミスクライン社は「アクチビア軟膏」、大正は「ヘルペシア軟膏」の製品名で販売する。

米国では最近5年間で小児および思春期の若者へのワクチンが倍増した。髄膜炎、3種混合（破傷風－ジフテリア－百日咳）、A型肝炎、インフルエンザ、ロタウイルス、ヒトパピローマウイルス（HPV）など新たにもしくは拡大推奨されたワクチンを、小児全員に投与するための公的セクターのコストは7.5倍（1995年155ドル→2007年1,170ドル）に膨らんだという。　ワクチン投与は罹患率の低下など効果をもたらす一方、州の政策立案者や臨床家から、ワクチン接種をカバーしないタイプの民間保険に加入する小児（2000年時点で約14％）の問題が指摘されるようになった。彼らのワクチンコストは州がカバーすることになっているが、その適用に格差が生じているというのである。　ハーバード大学メディカルスクール＆ハーバード・ピルグリム・ヘルスケアのGrace M. Lee氏らは、格差の実態と原因を調査。JAMA誌8月8日号に詳細が報告された。州担当者にワクチン購入・供給について聞き取り本研究は、各州の予防接種プログラム・マネジャーへの2段階の聞き取り調査によって行われた。州保健局に雇用される予防接種プログラム・マネジャーは、公的資金で必要なワクチンを購入し、公的セクター（保健所など）や民間クリニックの臨床家に配布する役割を果たしている。第1 段階の調査は2005年11月～12月にかけて、それぞれ異なる資金調達方針を掲げる9人のマネジャーに対する、1時間に及ぶ質的な質問項目からなる電話インタビュー。第2段階は2006年1月～6月にかけて、全国50州のマネジャーを対象とする電話と書面による調査が行われた。回答が得られたのは48州（96％）。格差の原因は資金調達システムにその結果、髄膜炎ワクチンについて、公的資金での購入・供給を民間クリニックに対して行っていないと回答したのが30/43州（70％）、公的セクターにしていないと回答したのは17/43州（40％）に上った。肺炎球菌ワクチンについてはそれぞれ24/48州（50％）、8/48州（17％）だった。また10の州で、新規ワクチン購入資金が限られていることを理由に2004年～2006年前半の間に、私的保険加入小児が公的資金で購入した新規ワクチンを接種できないように州の政策を変更していた。米国では、保険未加入およびメディケイドなど公的保険に加入する小児へのワクチン投与は連邦政府が資金を提供するVFCプログラムによって保障される。マネジャーはこのVFC資金、セクション317と呼ばれる資金と、州が割り当てる予算でワクチンを購入するのだが、調査ではマネジャーから「私的保険加入児の前には連邦および州政府の財源不足という壁が立ちふさがっている」との指摘が相次いだ。こうした結果を踏まえLee氏らは、「子どもたちがすべてのワクチン接種を受けられるような資金調達システムの戦略が必要だ」と提起した。（武藤まき：医療ライター）

急性下痢は、グルコース電解質を含む水分補給用飲料の経口投与により失われた水分を補うことで管理されるが、この方法では下痢の重症度や持続期間は改善されない。プロバイオティクス（ヒトの健康に良好な作用を及ぼす細菌）はヨーロッパの多くの国で小児の急性下痢の補助的治療法として用いられており、いくつかの製品は重症度や持続期間の改善効果が認められている。　イタリア・ナポリ大学Federico II小児科のRoberto Berni Canani氏らは、5つのプロバイオティクス製品の急性下痢の改善効果を比較する無作為化対照比較試験を実施した。BMJ誌8月9日付オンライン版、8 月18日付本誌に掲載された報告から。患児の親が特定製品の購入説明文書に無作為に割り付けられた対象は、急性下痢で6つの家庭小児科を受診した生後3～36ヵ月の小児とした。患児の親が、以下の特定のプロバイオティクス製品の購入に関する説明文書を受け取る群に無作為に割り付けられた。水分補給用飲料（対照群）、Lactobacillus rhamnosus strain GG、Saccharomyces boulardii、Bacillus clausii、L delbrueckii var bulgaricus/Streptococcus thermophilus/ L acidophilus/ Bifidobacterium bifidumの混合製品、Enterococcus faecium F68。5つの介入群のうち2つのプロバイオティクスで有効性を確認1999年10月～2000年9月の1年間に571例の患児が登録され、対照群と5つの介入群に割り付けられた。下痢の持続期間（中央値）は、対照群（115.0時間）に比べL. rhamnosus strain GG群（78.5時間）および4種の混合群（70.0時間）で有意に短縮していた（p＜0.001）。初回プロバイオティクス投与後1日目の排便回数は、L. rhamnosus strain GG群および4種の混合群が他の群に比べ有意に少なかった（p＜0.001）。残りの3つの介入群は下痢の持続期間および排便回数に影響を及ぼさなかった。また、嘔吐および発熱の持続期間、入院率についてはいずれの介入群も対照群と同等であった。Canani 氏は、「市販のプロバイオティクス製品の中には小児の急性下痢に有効なものがあるが、すべての製品が効果的なわけではない」とし、「プロバイオティクスは薬剤とみなすべきであり、医師は個々の臨床的病態における各製品の有効性に関するエビデンスに基づいて選択すべきである」と指摘している。（菅野 守：医学ライター）

次なるヒトインフルエンザの汎流行（爆発的大流行、パンデミック）の原因となる可能性が高いウイルスとしてH5N1型鳥インフルエンザが考えられているが、その対策としてのインフルエンザワクチンの生産能には世界的に限界がある。抗原節減法は1接種に要する抗原量を少なくできるため、パンデミックワクチンの開発において重要なアプローチと考えられており、アジュバント（免疫増強法）は抗原節減の重要な戦略である。　ベルギー・ヘント大学病院ワクチンセンターのIsabel Leroux-Roels氏らは、独自に開発した新たなアジュバント法で調整した遺伝子組み換えH5N1スプリットウイルス粒子ワクチンの安全性および免疫原性を評価し、交差反応性免疫の誘導能について検証を行った。8月18日付Lancet誌掲載の報告から。4種類の抗体量とアジュバントの有無で8群に分け、2回ずつ接種試験には、不活化されたスプリットA/Vietnam/1194/2004 NIBRG-14［逆遺伝学（reverse genetics）の手法で作製された遺伝子組み換えH5N1］ワクチンが用いられた。2006年3月27日～6月15日の間に18～60歳の健常ボランティア400人が登録された。これらの対象は、4種類の抗体量（ヘマグルチニンH5抗体3.8、7.5、15、30μg）とアジュバントの有無によって分けられた8つのワクチン群に無作為に割り付けられ、それぞれ2回ずつワクチン接種が行われた（1回目の21日後に2回目を接種）。液性免疫応答の解析のために血液サンプルを採取し、有害事象は51日目（2回目の接種後30日）まで記録した。安全性が高く、少ない抗原量で十分な免疫応答が得られた8つの群すべてにおいて良好な安全性プロフィールが示され、重篤な有害事象は認めなかった。アジュバントワクチンは非アジュバントワクチンに比べ接種部位の症状および一般症状の頻度が高かったが、ほとんどが軽度～中等度であり、本質的に一過性であった。全抗原量において、アジュバントワクチンは非アジュバントワクチンよりも免疫原性が優れた。抗原量が最も少ない群（3.8μg）においても、アジュバントワクチンの遺伝子組み換え同種ワクチン株（A/Vietnam/1194/2004 NIBRG-14、clade 1）に対する免疫応答は、アメリカおよびEUの基準を十分に満たした。また、3.8μgアジュバントワクチン接種者の77%において、H5N1の分離株（A/Indonesia/5/2005、 clade 2）に対する中和抗体が陽性化した。Leroux-Roels氏は、「独自の新アジュバントは抗原の節減法としてきわめて有用であり、パンデミックインフルエンザワクチンの生産能を高めると考えられる」と結論、「cross-clade中和抗体反応からは、パンデミック前の予防接種に本ワクチンが使用可能なことが示唆される」と指摘している。（菅野 守：医学ライター）

ヒトパピローマウイルス（HPV）ワクチンは、HPV感染症と子宮頸部前癌および癌の発現を予防するために開発され、発癌性のHPVにすでに感染している女性に対してもワクチン接種を検討すべきとの説もある。米国立癌研究所のAllan Hildesheim氏らのグループは、子宮頸癌との関連が指摘されているHPV16と18の2タイプについて、既感染女性への予防接種がウイルス・クリアランス率を向上させるかどうか無作為化試験を実施した。報告はJAMA誌8月15日号に掲載された。16/18L1ワクチンとA型肝炎ワクチンでクリアランス率を比較試験は、2004年6月から2005年12月にかけて、コスタリカの2つの州で18～25歳の2,189人の女性を対象とした第III相無作為化盲検試験。参加者は登録時HPV DNA陽性で、HPV-16/18候補ワクチンの3回投与群（n=1,088）と、対照群としてA型肝炎予防ワクチンの6ヵ月投与群（n=1,101）とにランダムに割り付けられ、6ヵ月後のフォローアップ時にHPV DNA鑑定を受けた。主要評価項目はHPV DNAの存在。2回投与後の6ヵ月時点と3回投与後の12ヵ月時点でウイルス・クリアランス率を比較。判定は、子宮頸部標本を分子ハイブリッド形成検定、ポリメラーゼ連鎖反応法（PCR）、さらに予防接種後のPCR法で行われた。一般的な感染症の治療にも使うべきではない6ヵ月後のウイルス・クリアランス率は、研究群33.4%（82/248）に対し対照群31.6%（95/298）（ウイルス・クリアランス率2.5%、 95%信頼区間－9.8%～13.5%）、12ヵ月後のクリアランス率は研究群48.8%（86/177）で対照群49.8%（110/220）だった（同－2.0%、－24.3%～16.3%）。また、ワクチンの全量投与を受けた女性、単感染の女性、入力変数（HPV-16/18血清・細胞学的検査結果、HPVDNAウイルス量、性経験、トラコーマクラミジアまたは淋菌感染、経口避妊薬、喫煙等）で階層化した場合でも治療効果は確認できなかった。研究グループは、HPV DNA陽性の女性へのHPV-16/18ワクチン投与はウイルス・クリアランスを改善せず、一般的な感染症の治療にも使うべきではないと結論づけた。（朝田哲明：医療ライター）

1960年代に行われた小規模試験の結果を受け、血友病性関節症の予防に第VIII因子の投与が有効であることが推奨され臨床家の間に広がった。その後 1980年代に、血漿由来の第VIII因子がヒト免疫不全や肝炎ウイルスに汚染されていることが判明し予防的治療は激減。1992年にアメリカで血友病患者への安全投与を見据えた組み換え型第VIII因子が承認されたが、投与の開始時期、投与量、期間については明らかになっていない。　コロラド大学保健科学センターのMarilyn J. Manco-Johnson氏らは、重症の血友病Aの男児を対象に無作為化試験を行い、有効な方法について検証した。NEJM誌8月9日号の報告から。生後30ヵ月未満65例を予防治療群と発症時治療群に割り付け無作為化試験は、生後30ヵ月未満の重症の血友病Aの男児（65例）を、予防的治療群（32例）と関節内出血発症時に強化注入を行う対照群（33例）とに割り付け行われた。前者は、組み換え型第VIII因子を1日おきに25 IU/kg投与。関節内出血が起きた場合は40 IUを投与し、その後また予防的投与が続けられた。後者は発症時に、第VIII因子を3回以上、最低80 IU/kg投与した（最初に40 IU、24時間後と72時間後に20 IU）。主要評価項目は、X線またはMRIによってindex joint（足関節、膝、肘）で検出された骨・軟骨傷害の発生率とした。予防治療群のほうが正常の割合高く出血回数少ない男児6歳時に、MRI上で正常なindex joint構成が認められたのは、予防群93%、発症時治療群55%だった。MRIで発見された発症時治療群の関節障害の相対リスクは、予防治療群に比べて6.1だった（95%信頼区間1.5－24.4）。研究終了時点での関節内出血およびその他部位を含めた総出血の平均年間回数は、発症時治療群で予防治療群より多かった（両群間比較に関してP＜0.001）。また、予防治療群の2例で第VIII因子の高い抗体価が認められ、発症時治療群の3例で致命的な出血を呈する症例があった。中心静脈カテーテル留置に関連した入院と感染症については両群間で有意差は見られなかった。Manco-Johnson氏らは、「組み換え型第VIII因子の予防的投与は、関節障害を予防し、重篤な血友病A男児の関節およびその他の出血頻度を減少させる」と結論付けている。（朝田哲明：医療ライター）

インフルエンザ・パンデミック（世界的大流行）への重要な対策の1つに、非薬物的介入がある。流行時期を遅らせ、全体の発病率やピークを低下させ、死亡者数を減らす可能性のほか、ワクチンや抗ウイルス剤の生産と供給に時間的余裕をもたらす可能性があるからだ。最適かつ適切な非薬物的介入は、医療サービスと発症地域の負担を減少させることになる。ミシガン大学医学部医学史センターのHoward Markel氏らは、最適かつ適切な非薬物的介入を明らかにするため、20世紀最悪と言われたいわゆる「スペイン風邪」流行時の、全米43都市における非薬物的介入の状況を調べた。JAMA誌8月8日号の報告から。非薬物的介入を3つのカテゴリーに分類し比較検証本研究は、1918年9月8日から1919年2月22日の間に全米43都市で流行を緩和するために実行された非薬物的介入を、史実研究や統計学的解析、疫学的分析をもとに検証された。調査対象は、非薬物的介入のタイミング、期間、組み合わせによる都市ごとの死亡率の差異、先行流行波による集団感染率の変化、年齢および性分布、人口規模・密度など。非薬物的介入は主に「学校閉鎖」「集会の禁止」「隔離、封鎖」の3つにカテゴリー化された。主要評価項目は、週間超過死亡率（EDR）、非薬物的介入開始からファーストピークEDRまでの時間、ファーストピークの週間EDR、そして対象期間24週の累積EDR。「学校閉鎖」＋「集会の禁止」を34都市で実施24週にわたる43都市の肺炎・インフルエンザの超過死亡は115,340人（EDR、人口500/100,000）だった。各都市は非薬物的介入の3つのカテゴリーのうち、少なくとも1つを採用しており、組み合わせでは「学校閉鎖」＋「集会の禁止」が最も多く34都市（79%）で実行していた。この組み合わせの実行期間中央値は4週（範囲1－10週）で、週間EDR低下と強い相関を示した。また、非薬物的介入を早期に実行した都市ほどピーク死亡率を遅らせ（Spearman r=－0.74、P＜0.001）、ピーク死亡率は低く（同 r =0.31、P=0.02）、総死亡率が低かった（同 r=0.37、P=0.008）。介入期間の長さと総死亡率の減少には統計学的に有意差が認められた（同 r=－0.39、P=0.005）。Markel 氏らは、「これらの所見は、非薬物的介入を早期から持続的かつ重層的に行うこととインフルエンザによる死亡率の減少との強い関連性を示すもの。インフルエンザ大流行への対策として、ワクチン開発や薬物療法と並んで非薬物的介入を考慮に入れるべきだ」と結論付けている（武藤まき：医療ライター）

子宮頸癌は多くの途上国で最も発症頻度が高い女性の癌である。細胞診によるスクリーニングの有用性は途上国でも確認されているが、サハラ以南のアフリカ、南アジアなど細胞診が困難な地域では代替法として3～5%酢酸を用いた頸部視診（VIA）が行われている。生涯に1度のVIAは費用効果に優れることが示唆されているが、実際の臨床プログラムにおける子宮頸癌の予防、死亡率の抑制効果は不明である。　Rengaswamy Sankaranarayanan氏ら、フランス・リヨン市の国際癌研究機関（IARC、http://www.iarc.fr/）の研究グループは、インドの高リスク集団を対象に4%酢酸によるVIAスクリーニングの効果を検討、8月4日付Lancet誌でその結果を報告した。インドの地方都市における健常女性を対象としたクラスター無作為化試験南インド・タミル・ナードゥ州ドゥンドグル市の114の試験群（クラスター）を、看護師によるVIAを1回施行する群（57クラスター）と対照群（57クラスター）に無作為に割り付けた。対象は30～59歳の健常女性とした。VIAによるスクリーニングの陽性者には即座にコルポスコピーを実施、異常がみつかった場合は狙い生検（directed biopsy）を施行後、必要に応じて凍結療法を行った。主要評価項目は子宮頸癌の発症率および死亡率。介入群で子宮頸癌の発症率が25%、死亡率が35%低下2000～2003 年に、介入群4万9,311人の女性のうち3万1,343人（63.6%）がスクリーニングを受け、対照群3万958人の女性は標準的ケアを受けた。スクリーニング陽性3,088人（9.9%）のうち3,052人がコルポスコピーを、2,539人が生検を受けた。介入群のうち1,874人に前癌病変が見つかり、72%が治療を受けた。2000～2006年の7年間に、対照群17万8,781人年では158人が子宮頸癌を発症、 92人が死亡したのに対し、介入群（27万4,430人年）ではそれぞれ167人、83人であり、介入群で発症率が25%（ハザード比0.75、95%信頼区間0.55－0.95）、死亡率が35%（同0.65、0.47－0.89）低下していた。Sankaranarayanan 氏は、「適切な訓練と持続的な質の保障があれば、VIAによるスクリーニングは途上国における子宮頸癌の予防法として有効」と結論、「年間に約12万人が子宮頸癌を発症し、約8万人が死亡しているインドだけでなく、同様のリスクを抱える他の途上国もVIAスクリーニングをルーチン化すべき」と主張している。また、「スクリーニングのインフラの確立に向け、本法はヒトパピローマウイルス（HPV）の検出技術の開発にも容易に適用できる」という。（菅野 守：医学ライター）

C型肝炎ウイルス（HCV）遺伝子型が2型または3型に感染した患者に対し24週間、ペグインターフェロンとリバビリンを投与すると、約80%の患者でウイルス学的反応率が持続する。では投与期間を16週とした場合でも、この効果が持続するのだろうか。その効果を判定する大規模無作為化多国籍非劣性試験が、ACCELERATE研究グループによって行われた。NEJM誌7月12日号の報告から。16週投与群と24週投与群で無作為化非劣性試験を実施HCV遺伝子型2型または3型を有する患者1,469例に対してランダムに、16週または24週にわたって、リバビリン800mg（1日1回）とペグインターフェロンα-2a 180μg（週1回）を投与するよう割り付けた。持続的なウイルス学的反応とは、治療終了24週の時点で、血清HCV RNAが検出不能なレベル（＜50 IU/mL）であることと定義された。16週投与群は24週投与群より持続的ウイルス学的反応率は有意に低かった結果は、16週群の持続的なウイルス学的反応率は、24週群と比べて有意に低かった（62%対70%、オッズ比0.67、95%信頼区間0.54－0.84、P＜0.001）。また、再発（治療終了後にHCV RNAが検出不能であった患者で、フォローアップ中に検出可能なレベルになること）率は、16週群で有意に高かった（31%対18%、P＜0.001）。しかし本研究で、16週投与が24週投与に対して非劣性であることは証明するには至らなかったともしている。治療前の血清HCV RNAレベルが400,000IU/mL以下の患者の持続的なウイルス学的反応率は、16週群で82%、24週群では81%だった。迅速な抗ウイルス効果（治療終了後第4週までHCV RNA検出不能）を示した患者では、持続的なウイルス学的反応率は16週群で79%、24週群では85%だった（P = 0.02）。これらから研究グループは、16週処方は、標準的な24週処方と比べ全体的に持続的ウイルス学的反応率は低いと結論づけた。（朝田哲明：医療ライター）

液状化細胞診（liquid based cytology：LBC）は子宮頸癌のスクリーニング法として広く用いられている。しかし、その診断の正確度（accuracy）を検証した研究のほとんどが非無作為化試験あるいは1人の女性に2つの検査を実施して比較するものであり、無作為化試験は小規模な研究が1つあるのみだという。　イタリア・トリノ市の癌予防センター腫瘍疫学のGuglielmo Ronco氏らは、子宮頸癌のスクリーニングにおける従来法とLBCの正確度を比較する大規模な無作為化試験を実施した。BMJ誌5月21日付オンライン版、7月7日付本誌に掲載された報告。25～60歳の約45,000名の女性を対象とした無作為化試験対象は、2002～2003年にイタリアの9つのスクリーニングセンターに登録された25～60歳の女性。22,466名がスメアによる従来法に、22,708名がLBCおよびヒトパピローマウイルス（HPV）検査を実施する群に無作為に割り付けられた。LBCで異型細胞が見つかった場合はコルポスコピーを施行した。LBCが正常でHPV陽性のうち35～60歳の女性はコルポスコピーを、25～34歳の女性は1年後に再検査を行ったが、これらの結果は今回の解析には含めなかった。従来法群は、軽度以上の扁平上皮内病変を有する場合にコルポスコピーを施行。細胞診とHPV検査の結果を評価して病変が疑われる場合は生検を実施し、組織学的に子宮頸部上皮内腫瘍が確認された場合には盲検下に細胞診の結果の評価を行った。LBCの検出感度は従来法と同等、不適正スライドの頻度は有意に低下LBC群のgrade 2以上の子宮頸部上皮内腫瘍の検出感度（sensitibity）は従来法群と有意な差はなかったが、陽性予測値は有意に低下していた。LBC群ではgrade 1以上の病変が有意に多く検出され、特に25～34歳の女性における検出率が高かったが、grade 3以上の病変の検出率には有意差は見られなかった。不適正なスライドが少なくとも1つ以上作製された女性の頻度はLBC群で有意に少なかった。Ronco氏は、「LBCの主な利点は不適正スライドが少ないことである。さらに、LBCでは診断に要する時間が短縮され、1つの試料でHPVだけでなく他の分子の検索も可能である」としている。（菅野 守：医学ライター）

数十年にわたり、子宮頸癌および前癌病変のスクリーニングには子宮頸部のスメアによるマニュアル式の検査が行われてきたが、多くの国ではコンピュータを用いた液状化細胞診（liquid based cytology：LBC）へ移行しつつある。LBCはヒトパピローマウイルス（HPV）を検出でき、診断の迅速化、自動化によるコストの削減が可能とされるが、従来法よりも正確度（accuracy）が優れることを示すエビデンスは十分ではない。　オーストラリア・シドニー大学環境衛生学部のElizabeth Davey氏らは、子宮頸癌の指標としての子宮頸部上皮内腫瘍（CIN）の診断の正確度について、従来法とLBCを比較するためのプロスペクティブな検討を行った。BMJ誌6月29日付オンライン版、7月7日付本誌掲載の報告から。1検体から従来法とLBCのスライドを作製し、診断の正確度を比較2004年8月～2005年6月の間に、55,164検体についてLBCおよび従来法による検査を行い、診断の正確度を評価した。1回の採取で得られた検体から、まず従来法でスライドを作製し、次いでLBCによるスライド作製を行い、それぞれ診断を実施した。主要評価項目は子宮頸部の扁平上皮病変検出の正確度とし、副次評価項目は不適正なスライドが作製される割合などとした。LBCは高度CIN病変の診断正確度が高く、不適正スライドの割合も低い不適正なスライドは従来法に比べLBCで有意に少なかった（p＜0.001）。LBCによって異常と診断されたスライドは、全体（7.4% vs 6.0%）およびgrade 1以上のCIN（2.8% vs 2.2%）の双方ともに多い傾向が見られた。LBCでgrade 1以上のCIN、従来法ではgrade 1以下とされ診断が一致しない550検体のうち、380の生検検体を組織学的に評価したところ、133検体が組織学的にgrade 2以上の高度CINと診断された。一方、LBCでgrade 1以下、従来法ではgrade 1以上とされた294検体のうち、210の生検検体の組織学的評価でgrade 2以上の高度CINと診断されたのは62検体であった。したがって、LBCは従来法よりも組織学的に高度な病変を71例も多く検出したことになる。Davey氏は、これらの知見をまとめ、「コンピュータを用いたLBCで作製されたスライドを診断する方法は、従来のマニュアル式の診断法に比べ1,000名当たりの高度病変の検出率が1.29倍高く、正確度に優れることが明らかとなった」としている。（菅野 守：医学ライター）

HIV感染症の治療は、抗HIV薬の多剤併用療法（HAART）の導入により劇的な進歩を遂げた。しかし、初回の抗HIV療法に失敗した感染者に対して、いかにウイルスを抑制し、その効果を長期間持続させていくかはいまだに大きな課題となっている。そのような中で開発された新規プロテアーゼ阻害薬（PI）のdarunavir（DRV：日本では申請中）について、 7月7日付のLancet誌に興味深い報告が発表された。ブラジル・サンパウロのCentro de Referência e Treinamento DST/AIDSのMadruga氏らが行った第III相無作為臨床試験「TITAN」の結果、darunavirとリトナビルの配合剤（DRV/r）が、現在繁用されているPI配合剤のロピナビル・リトナビル配合剤（LPV/r）に劣らぬ抗ウイルス効果を示すことが明らかにされたのだ。48週投与で抗HIV療法経験者の77％に抗ウイルス効果Madruga氏らは、これまでLPV/rが安全性と抗ウイルス効果の両面から、抗HIV療法経験者に対する治療法として最も有望視されてきたことから、 DRV/rをLPV/rと比較することとした。対象は、すでに抗HIV療法を経験しているが、ロピナビルの使用経験はない18歳以上のHIV感染者（血中HIV RNA量＞1,000コピー/mL）とし、これらをDRV/r群（298例）とLPV/r群（297例）に無作為化して、48週間のウイルス抑制効果を検討した。その結果、 治療48週後にウイルス抑制効果（血中HIV RNA量＜400コピー/mLの達成）が認められたのは、DRV/r群が77％、LPV /r群が68％で、9％の差が見られた（per-protocol 解析）。DRV/r群でいずれも小さかった変異発現率またPI耐性につながる変異の発現率は、DRV/r群が21％、LPV/r群が36％。核酸系逆転写酵素阻害薬（NRTI）耐性関連の変異発現率は、DRV/r群14％、LPV/r群27％と、いずれもDRV/r群のほうが小さかった。安全性に関する結果は、両群同等だった。以上よりMadruga氏らは、ロピナビル未使用の抗HIV療法経験者に対し、DRV/rはLPV/rに劣らぬ抗ウイルス効果を示したとして、DRV/rをこれらのHIV感染者にする治療選択肢として考慮すべきだと結論づけている。