2レジメン以上の治療歴のある進行および転移のある食道扁平上皮がん、食道腺がん、食道胃接合部領域がん患者121例を対象にペムブロリズマブの単剤療法を行ったオープンラベル第II相試験KEYNOTE-180の長期追跡結果を、国立がん研究センター中央病院消化菅内科の加藤 健氏がシカゴで開催された米国臨床腫瘍学会年次総会（ASCO2019）で報告した。　同試験の登録患者はPS0～1の扁平上皮がん63例、腺がん58例の合計121例。CPS10以上のPD-L1陽性48％、前治療歴は2レジメンが88％、3レジメン以上が12％であった。被験者は、ペムブロリズマブ300mgの投与を3週ごとに、病勢進行、予期せぬ治療関連有害事象発症まで受けた（最長投与2年間）。主要評価項目は客観的奏効率（ORR）、副次評価項目は無増悪生存期間（PFS）、全生存率（OS）、奏効期間（DOR）、安全性、忍容性。昨年のASCP2018で発表された追跡期間中央値5.8ヵ月から、さらに10ヵ月の追跡を行った（奏効者の追跡期間中央値21.3ヵ月）。　全体のORRは10％（12/121例）で、内訳はCRが2％（2例）、PRが8％（10例）であった。組織型別のORRは扁平上皮がん14％、腺がん5％。PD-L1発現別のORRはCPS10以上14％、CPS10未満6％であった。　一方、副次評価項目であるPFS中央値は全体で2.0ヵ月、組織型別では扁平上皮がん2.1ヵ月、腺がん1.9ヵ月、PD-L1発現別ではCPS10以上10未満ともに2.0ヵ月であった。OS中央値は全体で5.8ヵ月、組織型別では扁平上皮がん6.8ヵ月、腺がん3.9ヵ月、PD-L1発現別ではCPS10以上6.3ヵ月、CPS10未満5.4ヵ月であった。DOR中央値は、全体、治療歴別、PD-L1発現状況別のいずれでも未到達であった。　Grade3以上の有害事象発現率は16％で、安全性プロファイルは従来の報告と同様であった。　10ヵ月の追加追跡でもペムブロリズマブは、組織型、PD-L1発現状態にかかわらず持続的な効果を示した。CPS10以上、扁平上皮がんの症例では持続的なOSベネフィットが得られた。著者らは、この結果はペムブロリズマブが進行および転移のある食道がんの3次治療以降の重要な選択肢であることを支持するものとの見解を示した。

　リチウムまたはラモトリギンで臨床的に安定している成人双極性障害（BD）患者に対し、これらの薬剤を投与し続けるべきかについては、十分に確立されていない。藤田医科大学の大矢 一登氏らは、臨床的に安定している成人BD患者へのリチウムおよびラモトリギン維持療法の有効性と安全性について評価するため、システマティックレビュー、メタ解析を実施した。Neuropsychopharmacology Reports誌オンライン版2019年4月26日号の報告。　本メタ解析には、リチウムまたはラモトリギンに対し急性反応を示した患者を選択した強化デザイン（enrichment design）による、二重盲検ランダム化プラセボ対照試験のみを含めた。PubMed、Cochrane Library、Embaseより、2018年11月15日までの研究を検索した。主要アウトカムは、試験終了時点での気分エピソードの再発率とした。その他のアウトカムは、試験終了時の躁病/軽躁病/混合エピソードまたはうつ病による再発率、試験中止率、死亡、自殺による死亡とした。リスク比（RR）および95％信頼区間（CI）を算出した。変量効果モデルにより有意な群間差が認められた際、治療必要数（NNT）を推定した。　主な結果は以下のとおり。・リチウムに関する研究2件（218例）、ラモトリギンに関する研究4件（706例）が抽出された。・あらゆる気分エピソードによる再発率の減少について、リチウム（RR：0.52、95％CI：0.41～0.66、p＜0.00001、I2：0％、NNT：2.3［1.6～4.2］）およびラモトリギン（RR：0.81、95％CI：0.70～0.93、p＝0.004、I2：0％、NNT：8.3［5.0～25.0］）は、プラセボよりも優れていた。また、全原因による試験中止についても、両剤ともにプラセボよりも優れていた。・他のアウトカムについては、プラセボとの間に有意な差は認められなかった。　著者らは「臨床的に安定している成人BD患者に対するリチウムおよびラモトリギン維持療法は、再発防止に有用であることが示唆された。しかしながら、本分析における試験数および患者数は少数であった」としている。

　HER2陽性の乳がん患者を対象とした、術前療法としてのトラスツズマブ エムタンシン（T-DM1）と、トラスツズマブ＋ペルツズマブ＋ドセタキセル併用（HPD）療法との比較試験の結果が、米国臨床腫瘍学会年次総会（ASCO2019）で、スウェーデン・カロリンスカ研究所のJonas C. S. Bergh氏より発表された。これはオープンラベルの第II相無作為化比較試験である。試験デザイン・対象：HER2陽性、リンパ節転移陽性および/または腫瘍径20mm以上を有する乳がん患者・試験群：トラスツズマブ エムタンシン3.6mg/kg（T-DM1群）・対照群：トラスツズマブ（皮下注製剤）600mg/body＋ペルツズマブ840mg/body＋ドセタキセル75mg/m2 or 100mg/m2（HPD群）　両群ともに、3週間隔で6コース投与　ペルツズマブは、2コース目以降は420mg/body　両群ともに、腫瘍縮小効果がない場合や、許容できない副作用発現の場合は治療途中でのクロスオーバー投与を許容　手術後はトラスツズマブ（皮下注）＋エピルビシン＋シクロホスファミドの術後療法を実施（ホルモン受容体（HR）陽性の場合はホルモン療法も）・評価項目：［主要評価項目］病理学的完全奏効率（pCR率）［副次評価項目］無病生存期間（DFS）、全生存期間（OS）、安全性、QOL、乳房温存率など　主な結果は以下のとおり。・2014年12月から2018年10月の間に、本試験に202例が登録され、197例が解析対象とされた。・pCR率はT-DM1群45％、HPD群47％で、両群間には統計学的な有意差は検出されなかった（p＝0.359）。・また、HER2陽性/HR陽性のグループにおいては、pCR率はT-DM1群36％、HPD群36％であった（p=0.929）。・さらにHER2陽性/HR陰性のグループにおいては、pCR率はT-DM1群59％、HPD群67％であった（p=0.502）。・Grade3/4の有害事象について、肝毒性はT-DM1群で6％、HPD群で1％、発熱性好中球減少はT-DM1群3％、HPD群26％、下痢がT-DM1群0％、HPD群14％、発疹がT-DM1群0％、HPD群3％で発生し、忍容性はT-DM1群のほうが良好であった。

第1回　うつ病の診断と治療第2回　うつ病の薬物療法第3回　双極性障害第4回　発達障害第5回　不眠第6回　不安障害第7回　認知症の診断第8回　認知症の治療第9回　自傷・摂食障害第10回　人格障害・心気症第11回　アルコール依存症第12回　統合失調症 うつ、不眠、認知症や発達障害。精神科領域の疾患は内科で日々出合うもの。頻繁に診察するものの精神科領域の対応や処方は実は苦手…という先生も多いのではないでしょうか。「Dr.前野のスペシャリストにＱ！」第7弾は精神科を取り上げます。CareNet.com医師会員から集めた疑問をプライマリケア医視点で前野哲博先生が厳選。精神科のスペシャリスト松崎朝樹先生が、日常診療に役立つノウハウを交えてズバリ一問一答で解決します。第1回　うつ病の診断と治療内科で最もよく診察する精神疾患はうつ病。頻度が高いからこそ出てくる疑問を前野先生が厳選。簡便なスクリーニング方法、希死念慮の確認方法、疑ったときのファーストアクションなどのエッセンスを松崎先生がクリアカットに解説します。第2回　うつ病の薬物療法今回はうつ病の薬物療法、専門医の治療戦略と、内科で使いやすい1剤を伝授。症状が軽くなったら薬をやめていい？とりあえず抗不安薬で様子をみてもいい？うつ病の薬物療法で内科医が陥りがちなピットフォールもひとつずつ解消します。第3回　双極性障害実はうつ病と見誤りやすいのが双極性障害。どんなときに双極性障害を疑うか。内科医は決して手をつけてはいけないと思いがちですが、患者が精神科に受診するまでのつなぎに、していいこと、してはいけないことをズバリ回答します。第4回　発達障害一時期、診断自体が”流行”してしまった発達障害。自閉スペクトラム症とADHDそれぞれの疾患像と必要な対応をコンパクトに解説します。プライマリケアでは、診断や処方よりも、QOLを向上させる関わり方を理解し家族に指導できることが重要。そのポイントを松崎先生に教えてもらいます。第5回　不眠プライマリケアでよく出会う”不眠”。睡眠薬を処方する前に確認すべきことが実は多いんです。つまり、睡眠薬が必要ない例を見極める質問を2つ紹介します。そして、睡眠薬を処方するときのポイントを伝授。ベンゾジアゼピン系の依存をなるべく作らない最新の処方、そしてすでに依存になっている睡眠薬の減らし方を学びましょう。第6回　不安障害”抗不安薬”という名前に惑わされないでください。不安障害の治療薬はSSRI。わかっていても抗不安薬のほうが出しやすいと感じる先生へ、初めの一手として専門医が勧める処方例をお教えします。長期服用してきた抗不安薬の減らし方も、スペシャリストのワザをあれもこれも惜しげなく伝授します！第7回　認知症の診断最近もの忘れがひどくて、という患者。エピソード記憶があれば認知症ではないとするのは実は間違い。認知症を早期発見するには、こうした訴えを無視しないことが重要。ではどう対応するのがよいのか？認知症の診断に関する疑問に答えます。第8回　認知症の治療抗認知症薬はどれを使うべき？専門医受診を促すよい方法は？疲弊した家族にどう対応すべきか？周辺症状への対処は？認知症治療で必ず遭遇する”困った”を解消します。第9回　自傷・摂食障害アピールだろう、どうせ死ぬ気はない、と邪険にしがちな自傷や摂食障害。面倒と感じる気持ちはあっても、医療者として押さえておくべき対応をお教えします。第10回　人格障害・心気症パーソナリティ障害、心気症、いずれも医療者の陰性感情が生じやすいもの。診断も薬物療法もあまり効果がない、それでも診療を続けないといけないとき、精神科専門医はどのように考えて対応しているのか、スペシャリストのノウハウを紹介します。第11回　アルコール依存症酒が1週間止められないなら、アルコール依存と診断し断酒あるいは節酒を指示する。治療方針はシンプルですが断酒できないから病気なので、診療にへきえきすることもあるのではないでしょうか。治療のポイントは患者そして患者家族との関わり方にあります。離脱対策や長期入院時の注意点など、必要不可欠なトピックを10分にまとめました。第12回　統合失調症統合失調症はきちんと服薬していれば、恐れるような疾患ではありません。統合失調症の陰性症状とうつ病をどう見分けるか、専門医受診までのファーストチョイス、内科で出合う慢性期統合失調症管理のポイント、入院が決まったときに確認すべき点といった非専門医に必要十分な統合失調症対応のエッセンスを伝授します。

　明らかな原因が見当たらない脳梗塞である塞栓源不明脳塞栓症（Embolic Stroke of Undetermined Source：ESUS）に対する、ダビガトランの再発予防効果を検証する国際共同臨床試験RE-SPECT ESUS試験が発表された。さらに日本脳卒中学会2019で、RE-SPECT ESUS日本人サブグループ解析も発表され、この分野は大変注目されている。ESUSを巡る経緯　脳梗塞は世界各国の死因の上位を占める重篤な疾患である。とくに日本を含めた東アジアでの罹患率が高く、わが国の死因順位第４位が脳血管疾患である。脳梗塞の最も重要な問題点は、脳梗塞後遺症のため介護が必要となる可能性が高いことであり、超高齢社会を迎えるわが国の最重要疾患と位置付けられる。　脳卒中の4分の3は脳梗塞であり、内訳はラクナ梗塞が25％、アテローム血栓性脳梗塞が25％、心原性脳塞栓症が20％であり、そのほか動脈解離、血管炎など特定の原因による脳梗塞が5％に認められる。一方、原因疾患の明らかでない脳梗塞が全体の25％程度あり、潜因性脳卒中（Cryptogenic Stroke）と呼ばれてきたが、2014年Hart氏らは潜因性脳卒中のうちの原因不明な塞栓性梗塞をESUSと称することを提唱した。　ESUSに対する有効な薬物治療法は現在確立していないが、2006年に発表されたアスピリンとワルファリンで比較したWARSS試験のESUSに関するサブ解析で、有効性に差がなく、ワルファリンに重大な出血性合併症が多かった結果から、アスピリンが推奨されてきた。近年の研究から、ESUSの原因として最も頻度が高く重要と考えられるのが潜在性発作性心房細動であることから、心原性脳血栓塞栓症予防に用いられる直接トロンビン阻害薬や第Xa因子阻害薬などの直接経口抗凝固薬が有効かもしれないとの仮説が立てられ、検証されることとなった。RE-SPECT ESUS試験の結果　ESUS患者の多施設共同無作為化二重盲検試験で、ダビガトラン150mgまたは110mgの1日2回投与と、アスピリン100mgの1日1回投与とを比較。主要転帰は脳梗塞の再発、主要安全性転帰は大出血。564施設で5,390例が登録され、ダビガトラン群（ダビ群：2,695例）とアスピリン群（ASA群：2,695例）に無作為に割り付けられた。中央値19ヵ月の追跡期間中に、脳梗塞の再発はダビ群177例（6.6％、4.1％/年）とASA群207例（7.7％、4.8％/年）に発生し、ダビガトランのアスピリンに対する優越性は示せなかった（HR：0.85、95％CI：0.69～1.03、p=0.10）。また大出血は、ダビ群77例（1.7％/年）とASA群64例（1.4％/年）に発生し、ダビ群とASA群は同等であった（HR：1.19、95％CI：0.85～1.66）。RE-SPECT ESUS試験の意義　本試験は、一見すると失敗と思える。しかし、昨年発表されたリバーロキサバンのNAVIGATE ESUSでは、脳梗塞の再発予防についてはダビガトランと同様にリバーロキサバンでも優越性は認められなかったが（リバーロキサバン群（リバ群）172例：5.1％/年、ASA群160例：4.8％/年、HR：1.07、95％CI：0.87-1.33、p=0.52）、大出血発症率はダビガトランと異なりリバ群のほうがASA群より有意に高かった（リバ群62例：1.8％/年、ASA群23例：0.7％/年、HR：2.72、95％CI：1.68-4.39、p＜0.001）。　ダビガトランとリバーロキサバンの大出血発症率の違いは、両薬剤の性質で理解できるが、なぜ両剤ともアスピリンに対してESUSの再発予防で優越性を示せなかったのか？ その一因がRE-SPECT ESUSの日本人サブグループ解析で明らかとなった。　RE-SPECT ESUSには、わが国からは594例（11％）が登録されている。この日本人データを解析したものが日本人サブグループ解析である。解析の結果、脳梗塞の再発はダビ群294例中20例（4.3％/年）とASA群300例中38例（8.3％/年）に発生し、試験全体の解析結果と異なり、ダビ群で有意に低い結果であった（HR：0.55、95％CI：0.32～0.94）。一方、大出血はダビ群294例中10例（2.5％/年）、ASA群300例中15例（3.8％/年）で同等という全体の解析と一貫した結果であった（HR：0.73、95％CI：0.32～1.62）。　試験全体で有意差のない大規模試験において、n数を約10分の1にして有意差が出ることは通常期待できないものであるが、なぜ日本人サブグループ解析で有効性が証明されたのか？ この要因として、日本人という均一性と、わが国の脳卒中治療に携わる医師がESUSの定義をかなり厳密に考える国民性にある。ESUSは、頭部CTまたはMRI、12誘導心電図、経胸壁心エコー、心電図モニター（24時間以上）、頭蓋内外動脈の画像検査などを用いて、（1）ラクナ梗塞でない病巣の検出、（2）虚血病巣を灌流する頭蓋内外の血管に50％以上の狭窄性病変がない、（3）高リスク塞栓源心疾患がない、（4）脳梗塞を来す他の特異的な疾患（血管炎、動脈解離など）がない、の4項目すべてに該当する場合をESUSと定義する。したがって、ESUSが基本的には原因疾患が明らかな脳梗塞を除外する必要性のある診断である以上、種々のモダリティーを用いて除外診断を丁寧に行い、いかに登録患者を純化したのかにかかっている。これらの検査をきちんと行ってESUSと診断できた患者だけを登録する国民性は、世界に誇れるものである。最後に　これまでの大規模試験でも、世界全体の結果と日本人だけを集めた結果とが大きく異なっていることは多々あった。これには、人種差、日本人集団という均一性だけでなく、試験医師の国民性も影響することを知るべきである。RE-SPECT ESUS試験から、ESUSと診断した患者に対するダビガトラン投与は、今後わが国でのESUSの標準治療となる。ダビガトランのESUS適応拡大に導く朗報であり、早急な適応拡大を望む。

【第19回】疲れた医師の精神安定本帯にも書かれていますが、チョーゆるいです。そのゆるさがたまらないし、完成度を高くしていると思います。この本は、タイトルどおり、研修医の人生をより良くするための本で、若干チャラめの仕上がりになっています。チャラ書評を目指しているこのコーナーで紹介しないわけにはいきません。『研修医のための人生ライフ向上塾！』鈴木 瞬/著. 日経BP社. 2019チャラめとは言いつつも、筆者は産業医であり、内容は真面目です。特筆すべきはコメディカルスタッフとのコミュニケーション術やストレス解消法など、超実用的な内容がふんだんに盛り込まれていることです。とくに、この４月から研修医として働きはじめ、ローテーションをちょっとでもストレスに感じている人はぜひ読んでください。医師・ナース間のトラブル、ありますよね。私も研修医時代は看護師長に怒られまくったぜよ。思い出すだけでツライ…。この本では、実際にトラブルが起こったというシミュレーションで話が進んでいくので、これを読んでいれば、過去の私のように帰宅後ゴミ箱に向かって看護師長のバカヤローとか叫ばなくても大丈夫そうです。指導医の立場で読んでいて刺さったのが、「イケてない先輩ほど、普段褒められていない分、自分の承認欲求を満たすために余計かつポイントのずれたアドバイスをしがちだから、こっちから先に褒めてしまおう」といった内容のアドバイス。全国のイケてない指導医の皆さん、必読です。また、クラッシャー上級医という後出しじゃんけんドクターの紹介もあり、指導医として読んでいてツラい部分もありました（笑）。研修医のうちにしっかりそろえておきたいアイテムとして、（1）寝心地の良いベッドと布団、（2）愛着と機能が両立したバッグ、の２つが挙げられています。その理由の説得力たるや、あなた。「家は寝るために帰るところです」という超正論が書かれていました。ちなみに、私は愛着のあるバッグなんて持ってなくて、ZOZOTOWNで80%引きになっていた売れ残りのバッグを普段使っています。というわけで、なんというか、医師やっててツラいな～と思っている人は全員買いましょうコレ。心が落ち着きますよ。よくよく考えると研修医に限らず、新社会人全員にオススメできる内容で、なんなら管理職や労務に携わる人も持っておいて損はないと思います。『研修医のための人生ライフ向上塾！』鈴木 瞬/著出版社名日経BP社定価本体2,700円＋税サイズA5判刊行年2019年■関連記事CareNeTV「無敵の研修医ストレスマネジメント」※視聴には有料の会員登録が必要です。

　統合失調症治療において、抗精神病薬の服薬アドヒアランスは重要である。疾患に対する洞察力低下は、服薬ノンアドヒアランスの主な要因の1つであり、臨床アウトカムに悪影響を及ぼす。カナダ・トロント大学のJulia Kim氏らは、CATIE研究データを用いて、統合失調症患者の洞察力低下と抗精神病薬の服薬ノンアドヒアランスの割合、および服薬ノンアドヒアランスまでの期間との関係について検討を行った。Neuropharmacology誌オンライン版2019年5月8日号の報告。統合失調症患者の服薬アドヒアランス改善に洞察力の向上が寄与　PANSS項目のG12（判断力と洞察力の欠如）を用いて、統合失調症患者の洞察力を評価した。洞察力の程度により、統合失調症患者を障害なし（PANSS G12＝1）、軽度（PANSS G12＝2～3）、中等度～重度（PANSS G12＝4以上）の3群に割り当てた。服薬ノンアドヒアランスの定義は、1ヵ月の処方錠数の80％未満服用とした。各群の服薬ノンアドヒアランスまでの期間は、カプランマイヤーおよびCox回帰分析を用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・服薬ノンアドヒアランスの割合は、6ヵ月後（χ2[2]＝8.80、p＝0.012）および18ヵ月後（χ2[2]＝10.04、p＝0.007）において、有意な群間差が認められた。・中等度～重度の統合失調症患者における洞察力低下は、軽度（χ2＝4.70、p＝0.030）または障害なし（χ2＝11.92、p＝0.001）の患者と比較し、早期の服薬ノンアドヒアランスとの関連が認められた。・この関連は、疾患重症度、薬物使用、投薬に対する態度、認知機能、敵意の程度、うつ症状で調整後も有意なままであった。　著者らは「本研究結果は、洞察力低下と抗精神病薬の服薬アドヒアランスに強い関連性が認められることを示唆している。洞察力を向上させるための介入は、統合失調症患者の服薬アドヒアランス改善、ひいては疾患の他の臨床アウトカムの改善に寄与する可能性がある」としている。

　5月30日、オハヨー乳業・オハヨーバイオテクノロジーズは「歯周病への新たな良化習慣」をテーマとしたプレスセミナーを開催した。国内の歯周病（歯肉炎および歯周疾患）患者数は330万人を超え、30～50代の約8割が罹患するなど、最も罹患率の高い疾患とされる。本セミナーでは、若林 健史氏（日本歯周病学会理事・専門医・指導医/日本大学 客員教授）と坂本 紗有見氏（銀座並木通りさゆみ矯正歯科デンタルクリニック81 院長）が講演し、ロイテリ菌（Lactobacillus reuteri）の「バクテリアセラピー」によって歯周病予防効果が期待できる、との研究内容を発表した。歯磨き・歯科検診に続く予防策「バクテリアセラピー」　歯周病の治療を専門とする若林氏は、口腔内に生息する細菌が全身の健康に影響する、歯周病もむし歯も子供の頃からの感染予防が重要、という前提を説明した。また、最近の研究では、歯周炎によってアルツハイマーの発症リスク増加の示唆1）や介護施設で口腔ケアを徹底することで肺炎の発症・死亡者数が低下する報告2）がされるなど、「口腔内だけに留まらない疾患との関連性も指摘されている」とした。若林氏はこうした歯周病と全身疾患の関わりを「ペリオドンタルシンドローム」と名付け、啓蒙活動を行っている。次に、歯磨き・歯科定期検診に続く第3の歯周病予防策として注目される手法として「バクテリアセラピー」を紹介。バクテリアセラピーとは、“口の中にいる善玉菌を増やし、むし歯菌・歯周病菌を減らす”もので、抗菌薬による薬物治療と比較した場合、1）効果が持続する、2）耐性フリー、3）安全である、という優位点があるという。「ロイテリ菌」の歯周病予防効果に着目　続いて坂本氏が、「バクテリアセラピーにはロイテリ菌が有用である」と提唱。ロイテリ菌は、バクテリアセラピー研究で有名なスウェーデンのカロリンスカ研究所・医科大学と特許を持つBio Gaia社が、提携して研究を進めている。ロイテリ菌は1980年代にペルー人の母乳から発見されたもので、日本人は7人に1人が保有するが、そのほかの先進国のヒトから検出されることは少なく、米国人はまったく保有していない。世界100以上の国と地域で使用実績があり、200以上の臨床研究が発表される一方、副作用の報告は１件もないという。ロイテリ菌は体内で「ロイテリン」という有害な菌を抑える物質を生成し、歯周病菌の増殖を抑制する効果が期待できる。歯周病患者を対象とした二重盲検ランダム化比較試験において、ロイテリ菌とプラセボをそれぞれ30日間摂取した群を比較したところ、ロイテリ菌摂取群は、プラーク有りの患者数、歯茎の出血有りの患者数などが減少し、プラセボ摂取群に対し有意差が認められた3）。坂本氏は「安全性が高く、データも豊富なロイテリ菌を長年注目してきた。日本は平均寿命と健康寿命の差が最も大きい国。バクテリアセラピーで歯周病を予防することが、この差を縮めることに役立つはず」とコメントした。　ロイテリ菌関連商品としては、ヨーグルト・サプリメントが市販されている。

　国内の進行・再発胃がんでの免疫チェックポイント阻害薬の使用は、化学療法無効後のニボルマブ、同じく化学療法無効後の高頻度マイクロサテライト不安定性（MSI-High）例に対するペムブロリズマブがそれぞれ単剤療法で承認されている。ただ、現時点ではこうした進行・再発胃がんでの1次治療で承認されている免疫チェックポイント阻害薬は存在しない。KEYNOTE-062、胃がんのペムブロリズマブ1次治療の有効性を評価　そうした中、進行胃・胃食道接合部腺がんに対する1次治療での抗PD-1抗体ペムブロリズマブの有効性を評価した第III相試験「KEYNOTE-062」の結果から、PD-L1陽性（CPS1以上）の患者で、ペムブロリズマブ単独療法は標準治療の化学療法に対して、全生存期間（OS）で非劣性、CPS10以上では臨床的に意義のある改善を示すことがわかった。また、ペムブロリズマブと化学療法の併用は、化学療法単独に対してOSで優越性を示せなかった。スペインVall d’Hebron University Hospital and Institute of OncologyのJosep Taberneroがシカゴで開催された米国臨床腫瘍学会年次総会（ASCO2019）で報告した。　同試験の対象はPS0～1でHER2/neuタンパク陰性、PD-L1陽性（CPS1以上）の局所進行で手術不能あるいは転移のある胃がん・胃食道接合部腺がん患者763例。登録患者はペムブロリズマブ単独群256例、ペムブロリズマブ＋化学療法（シスプラチン＋5FUあるいはカペシタビン）群257例、プラセボ＋化学療法群250例に無作為に割り付けられた。いずれの群も毒性による忍容性の限界、病勢進行、患者本人および医師による中断決定まで投与が実施された。　主要評価項目はOS、無増悪生存期間（PFS）、副次評価項目は客観的奏効率（ORR）、安全性。　ペムブロリズマブ単独群とプラセボ＋化学療法群との比較では、CPS1以上でのOS中央値はペムブロリズマブ単独群10.6ヵ月、プラセボ＋化学療法群11.1ヵ月で、ペムブロリズマブ単独療法は化学療法単独に対して非劣性だった（HR：0.91、95％CI：0.69～1.18）。一方でCPS10以上では、OS中央値がそれぞれ17.4ヵ月、10.8ヵ月で有意なOS改善が認められた（HR：0.69、95％CI：0.49～0.97）。ただ、PFSについてはCPS1以上でのPFS中央値はペムブロリズマブ単独群が2.0ヵ月、プラセボ＋化学療法群が6.4ヵ月（HR：1.66、95％CI：1.37～2.01）、CPS10以上でそれぞれ2.9ヵ月、6.1ヵ月（HR：1.10、95％CI：0.79～1.51）で化学療法に対するペムブロリズマブの優越性は示せなかった。ORRはCPS1以上でそれぞれ14.8％、37.2％、CPS10以上で25.0％、37.8％だった。胃がんの1次治療におけるペムブロリズマブは化学療法と同等のベネフィット　ペムブロリズマブ＋化学療法群とプラセボ＋化学療法群の比較では、CPS1以上でのOS中央値はペムブロリズマブ+化学療法群が12.5ヵ月、プラセボ＋化学療法群が11.1ヵ月（HR：0.85、95％CI：0.70～1.03、p＝0.046）、CPS10以上ではそれぞれ12.3ヵ月、10.8ヵ月（HR：0.85、95％CI：0.62～1.17、p＝0.158）で、いずれも化学療法単独に対するペムブロリズマブ＋化学療法の優越性は示せなかった。PFS中央値はCPS1以上でペムブロリズマブ＋化学療法群6.9ヵ月、プラセボ＋化学療法群6.4ヵ月（HR：0.84、95％CI：0.70～1.02、p＝0.039）、CPS10以上でそれぞれ5.7ヵ月、6.1ヵ月であった（HR：0.73、95％CI：0.53～1.00）。ペムブロリズマブ＋化学療法群のORRはそれぞれCPS1以上で48.6％、CPS10以上で52.5％であった。　全有害事象発現頻度はペムブロリズマブ単独群が54%、ペムブロリズマブ＋化学療法群が94％、プラセボ＋化学療法群が92％、Grade3以上の有害事象発現頻度はそれぞれ16％、71％、68％となり、ペムブロリズマブ単独では良好な安全性で、ペムブロリズマブ＋化学療法と化学療法のみでは同等だった。なお、いずれの群でもこれまで知られていない副作用の発現は認められなかった。　Tabernero氏は「CPS1以上のPD-L1陽性進行胃がん・胃食道接合部がんの1次治療ではペムブロリズマブは化学療法と同等、CPS10以上ではより良好なOSベネフィットがあり、忍容性ではペムブロリズマブが良好」と最終結論を述べた。

　アントラサイクリン系抗がん剤の心毒性は古くから知られており、抗腫瘍効果との兼ね合いがよく話題に上る。中国・上海中医薬大学のZhujun Mao氏らは、乳がんに対するアントラサイクリン系薬の有用性はなお議論の的であり結論が得られていないとして、無作為化臨床試験のネットワークメタ解析を行った。その結果、心毒性と抗腫瘍効果を考慮すると乳がんの化学療法に適したアントラサイクリン系薬は、ドキソルビシンリポソームまたはエピルビシン＋デクスラゾキサンであることが示されたという。Oncology Research and Treatment誌オンライン版2019年5月17日号掲載の報告。　研究グループは、乳がんに対するアントラサイクリン系薬の心毒性と有効性を評価する目的でネットワークメタ解析を行った。PubMed、Embaseおよびコクラン・データベースを用い、2018年8月までに発表された論文を検索し、アントラサイクリン系薬の心毒性と有効性を検討した無作為化臨床試験19件（乳がん患者計3,484例）を特定した。　ドキソルビシン、エピルビシン、ドキソルビシンリポソーム、ドキソルビシン＋デクスラゾキサン（DD）およびエピルビシン＋デクスラゾキサン（ED）の5つの治療戦略に関する研究を適格として解析した。　主な結果は以下のとおり。・直接比較のメタ解析では、エピルビシン、ドキソルビシンリポソーム、DDおよびEDは、ドキソルビシンと比較して心保護作用が有意に優れており、オッズ比はそれぞれ1.64、3.75、2.88および3.66であった。・奏効率は、ドキソルビシンリポソームが最も高く、次いでドキソルビシン、エピルビシン、EDおよびDDの順であった。・ベネフィットとリスクのバランスが最も好ましいのはEDで、次いでドキソルビシンリポソーム、DD、エピルビシン、ドキソルビシンの順であった。

　新規アンドロゲン受容体標的薬エンザルタミド（商品名：イクスタンジ）は、転移を伴うホルモン感受性前立腺がん（mHSPC）患者において、標準治療と比較し無増悪生存期間（PFS）と全生存期間（OS）を有意に延長した。ただし、エンザルタミド群では、とくに初期にドセタキセルの治療を受けた患者において、痙攣発作や他の有害事象が多くみられた。オーストラリア・モナッシュ大学のIan D. Davis氏らが、mHSPCの1次治療としてテストステロン抑制±ドセタキセルへのエンザルタミド併用の有効性および安全性を検証した、無作為化非盲検第III相試験「Enzalutamide in First Line Androgen Deprivation Therapy for Metastatic Prostate Cancer trial：ENZAMET試験」の結果を報告した。エンザルタミドは、去勢抵抗性前立腺がん患者のOSを改善することが示唆されていたが、ドセタキセルの有無にかかわらずテストステロン抑制とエンザルタミドとの併用がmHSPC患者のOSを改善するかは不明であった。NEJM誌オンライン版2019年6月2日号掲載の報告。mHSPC患者1,125例で、標準治療±エンザルタミド併用の有効性を評価　研究グループは、2014年3月～2017年3月の期間で、mHSPC患者1,125例を、テストステロン抑制＋エンザルタミド（エンザルタミド群）または非ステロイド性抗アンドロゲン療法（標準治療群）に1対1の割合で無作為に割り付けた。　主要評価項目はOS、副次評価項目は前立腺特異抗原（PSA）値によるPFS、臨床的なPFS、有害事象などであった。Kaplan-Meier法、非調整log-rank検定、Cox比例ハザードモデルなどを用いて解析した。エンザルタミド併用でOSとPFSが有意に延長　追跡期間中央値34ヵ月において、死亡はエンザルタミド群102例、標準治療群143例であった（ハザード比[HR]：0.67、95％信頼区間[CI]：0.52～0.86、p＝0.002）。Kaplan-Meier法による3年OS率は、エンザルタミド群で80％（94例）、標準治療群で72％（130例）であった。　PSA-PFS（イベント数174例 vs.333例、HR：0.39、p＜0.001）および臨床的PFS（167例 vs.320例、HR：0.40、p＜0.001）も同様に、エンザルタミド群で良好な結果が得られた。　有害事象による治療中断は、エンザルタミド群が標準治療群よりも多かった（それぞれ33例および14例）。倦怠感はエンザルタミド群が多く、痙攣発作はエンザルタミド群で7例（1％）確認され、標準治療群では確認されなかった。

　乳がん患者において、21遺伝子アッセイに基づく再発スコアに臨床的な再発リスク層別化の予後情報を加味すると、治療による恩恵効果が高い閉経前女性の特定が可能であることが示された。米国・アルベルト・アインシュタイン医学校のJoseph A. Sparano氏らが、21遺伝子アッセイの有用性を検証したTrial Assigning Individualized Options for Treatment（TAILORx試験）の副次的解析結果を報告した。乳がん患者への補助化学療法の必要性は、臨床病理学的因子とオンコタイプDXによる再発リスクを確定するための21遺伝子アッセイに基づく再発スコアによって判断できる可能性が示されていたが、再発スコアに臨床的な再発リスクのレベル情報を追加する意義については明らかになっていなかった。NEJM誌オンライン版2019年6月3日号掲載の報告。腫瘍径とグレードに基づき臨床リスクを層別化、遺伝子再発スコアと併用して評価　研究グループは、TAILORx試験に参加したリンパ節転移陰性のER陽性かつHER2陰性乳がん患者9,427例を対象に、臨床的な再発リスクを腫瘍の大きさ・組織学的悪性度（グレード）に基づき、低臨床リスク（腫瘍径3cm以下・Grade I、2cm以下・Grade II、1cm以下・Grade III）と高臨床リスク（低臨床リスクに該当しない場合）に分類。これら臨床リスクの影響について、Cox比例ハザードモデルを用いて遠隔再発のハザード比を算出して評価した。　遺伝子再発スコア（スコア範囲0～100：高値ほど予後不良もしくは化学療法の潜在的ベネフィットが大きいことを示す）は、低リスク（0～10）、中間リスク（11～25）、高リスク（26～100）で評価した。　被験者9,427例のうち、低臨床リスクは70.2％、高臨床リスクは29.8％。年齢分布の比率も類似していた（50歳超は68.6％、50歳以下は31.4％）。なお、初回ホルモン療法について、50歳未満の閉経前女性患者の大部分がタモキシフェン単独療法を受けていた。臨床リスク分類の併用は有用　再発スコアが中間リスクでホルモン療法単独症例の場合、低臨床リスクに対する高臨床リスクの遠隔再発ハザード比は2.73（95％信頼区間[CI]：1.93～3.87）であり、中間リスクでホルモン療法＋化学療法例の場合は、同遠隔再発ハザード比は2.41（95％ CI：1.66～3.48）であった。また、再発スコアが高リスクでホルモン療法＋化学療法例の場合、同遠隔再発ハザード比は3.17（95％CI：1.94～5.19）であり、再発スコアが中間リスクまたは高リスクのいずれにおいても、臨床リスク分類が遠隔再発の予後因子であることが示された。　50歳未満のホルモン療法単独症例では、9年遠隔再発率（推定）は、再発スコア低リスク症例では臨床リスクにかかわらず5％未満（≦1.8±0.9％）であったが、再発スコア中間リスクで低臨床リスク症例では4.7±1.0％であった。また、高臨床リスクの場合は再発スコアが中間リスク以上において、9年遠隔再発率が10％を超えた（再発スコア中間リスクのホルモン療法単独症例で12.3±2.4％、再発スコア高リスクの化学療法併用例で15.2±3.3％）。

　METエクソン14スキッピング変異（METΔex14）は非小細胞肺がん（NSCLC）の3～4％にみられる。tepotinibはMET受容体チロシンキナーゼ（c-MET）に高い選択性を有するMET-TKIであり、わが国でも非小細胞肺がんに対する先駆け審査指定制度対象品目に指定されている。VISION試験は、MET遺伝子変異を有するNSCLCに対するtepotinibの第II相シングルアーム試験で、コホートA（MET△ex14対象）とコホートB（MET増幅対象）に分かれる。米国臨床腫瘍学会年次総会（ASCO2019）ではコホートAの結果について発表された。・対象：StageIIIB/IVのMETΔex14（MET遺伝子増幅/遺伝子コピー数にかかわらない）NCSLC患者・介入：tepotinib（500mg/日）・評価項目：［主要評価項目］独立判定委員会評価（IRC）による全奏効率（ORR）［副次評価項目］治験担当医によるORR、奏効期間（DOR）、無増悪生存期間（PFS）、全生存期間（OS）、安全性、健康関連QOLtepotinibによるDOR中央値は14.3ヵ月　tepotinibのMETΔex14変異NSCLCに対する効果を評価した主な結果は以下のとおり。・105例のMETΔex14患者が登録され、87例がtepotinibの治療を受けた。・IRC評価のORRは、リキッドバイオプシーによる陽性患者では50.0％、組織生検による陽性患者では45.1％であった。・治験担当医評価のORRは、リキッドバイオプシーによる陽性患者では55.3％、組織生検による陽性患者では45.1％であった。・DOR中央値は14.3ヵ月であった。・IRC評価のPFS中央値は、リキッドバイオプシーによる陽性患者では9.5ヵ月、組織生検による陽性患者では10.8ヵ月でであった。・治験担当医評価のPFS中央値は、リキッドバイオプシーによる陽性患者では9.5ヵ月、組織生検による陽性患者では12.2ヵ月であった。・tepotinibによる全Gradeの治療関連有害事象（TRAE）発現率は81.6％、Grade3の発現率は19.5％で、Grade4以上のものはなかった。頻度の高いものは末梢浮腫、悪心、下痢などであった。・TRAEによる治療中止は4例であった。

　閉経前のホルモン受容体（HR）陽性HER2陰性進行乳がん患者を対象にした、ribociclib＋ホルモン療法の第III相二重盲検無作為化比較試験の結果が、米国臨床腫瘍学会年次総会（ASCO2019）で、米国・UCLA Jonsson Comprehensive Cancer CenterのSara A. Hurvitz氏より発表された。本内容は、NEJM誌2019年6月号に同時掲載されている。試験デザイン・対象：閉経前のHR陽性/HER2陰性の進行乳がん患者で、進行乳がんに対するホルモン療法歴なし、あるいは2ライン以上の化学療法歴のない患者・試験群：ribociclib 600mg/日（経口）＋ゴセレリン＋アロマターゼ阻害薬またはタモキシフェン（Ribo群）・対照群：プラセボ＋ゴセレリン＋アロマターゼ阻害薬またはタモキシフェン（Pla群）　ribociclibおよびプラセボは3週間連日投与、1週間休薬の28日間隔で投与・評価項目：［主要評価項目］無増悪生存期間（PFS）［副次評価項目］全生存期間（OS）、奏効率（ORR）、安全性など　主な結果は以下のとおり。・672例が登録され、Ribo群335例、Pla群337例に割り付けられた。PFSの結果は2018年に報告されている。・追跡期間中央値34.6ヵ月時点（データカットオフは2018年11月30日）における今回の解析では、OS中央値はRibo群では未到達、Pla群で40.9ヵ月であった（ハザード比[HR]：0.712、95％信頼区間[CI]：0.535～0.948、p＝0.00973）。このp値は、事前の解析計画で設定されていた値を下回っており、Ribo群の優越性を示している。また、割り付け後42ヵ月のOS率はRibo群では70.2％、Pla群で46.0％であった。・化学療法の後治療への移行までの期間の中央値は、Ribo群で未到達、Pla群で36.9ヵ月であった（HR：0.596、95％CI：0.459～0.774）。・投薬期間中央値はRibo群で約2年、Pla群で約1年であった。その後さらに15ヵ月の追跡を実施したが、新たな安全性プロファイルは報告されなかった。Grade3以上の有害事象として報告されたのは、好中球減少がRibo群63.5％、Pla群4.5％、肝機能障害がRibo群11％、Pla群6.8％などであった。

　インスリン非依存性に血糖降下作用を発揮するSGLT2阻害薬が、インスリン分泌不全が主病態である1型糖尿病患者の血糖コントロールに有効であることは理解しやすい。わが国ではイプラグリフロジンが最初に1型糖尿病患者に対する適応を取得し、次いでダパグリフロジンも1型糖尿病患者に対して使用可能となった。SGLT2阻害薬は近位尿細管に存在するSGLT2を特異的に阻害することによって尿糖排出を増加する。それとは異なりsotagliflozinはSGLT2のみならず腸管に存在するSGLT1も阻害するdual inhibitorであり、尿糖排泄に加えて腸管からのグルコース吸収をも阻害する。　本論文は、これまでに実施された1型糖尿病患者におけるsotagliflozinの有効性を検討した6つのRCT（3,238例）のメタ解析である。有効性の指標としてはHbA1c、空腹時血糖、各種CGMパラメータ、インスリン投与量、重症低血糖、体重などが検討された。有害事象としてはDKA、性器感染症、尿路感染症、下痢、体液量減少イベントなどが評価された。その結果はSGLT2阻害薬のダパグリフロジンを用いたDEPICT-1試験とほぼ同様であったが1）、注目すべきは、低血糖（－9.09イベント/人年、95％CI：－13.82～－4.36）および重症低血糖（相対リスク[RR]：0.69、95％CI：0.49～0.98）のリスクがsotagliflozinの投与により減少した点である。DKAとりわけeuglycemic DKAがSGLT2阻害薬を併用した1型糖尿病患者で懸念されるが、sotagliflozin投与によるDKAのリスクは治療開始時のHbA1cおよび基礎インスリン量の減少量と関連していることが明らかとなった。　SGLT2阻害薬のメタ解析ではSGLT2阻害薬の投与により重症低血糖の頻度は減少しないと報告されている2）。これはsotagliflozinのSGLT1阻害作用により食後血糖上昇が抑制され、それが追加インスリン量の減少につながった結果ではないかと推測される。低血糖に対する懸念から血糖コントロールが不十分なまま経過している1型糖尿病患者は少なくない。HbA1cの低下、インスリン投与量の減少、体重減少、重症低血糖リスクの減少が期待できるSGLT1/2阻害薬sotagliflozinは、1型糖尿病治療におけるunmet needsに応える新たな血糖降下薬となるかもしれない。

二百七十六の段　周囲のアドバイスつい先日のこと。顔の右側が痛いという男性が脳外科に紹介されてきました。痛むのは右の下顎のようです。男性「なんか変だなあと思ったのは半年ほど前からです」中島「なるほど」男性「痛みが我慢できなくなったのが3ヵ月ほど前かな」中島「常時痛いのでしょうか？」男性「右のね、口のあたりが痛いんですよ」尋ねたことと違う答えが患者さんから返ってくるのはいつものこと。中島「こう話をしていてもですね、痛たたた、となったり」男性「歯を磨いたりすると痛くなります」中島「今は痛くありませんか？」男性「周囲の人間にいろいろアドバイスされまして」中島「はあ」男性「メンタルやとか、鍼が効くぞとか」この方にとっては、中島の言葉なんぞは友人・知人のアドバイスと同列なのかもしれません。中島「これは三叉神経痛だと思いますね」男性「三叉神経痛？」中島「三叉神経というのは、顔面の痛みや熱い冷たいを感じる神経です」男性「はあ」中島「顔を何かで刺されたら、その感覚が三叉神経を通じて脳に伝わって『痛い！』と感じるわけです」男性「ええ」中島「ところが顔から脳に行く途中で、血管が三叉神経を圧迫していてですね」男性「治るのですか？」ここで治ることもあれば治らないこともある、などと本当の事を言ったら、話は無限にややこしくなります。中島「治ります」男性「薬ですか？」中島「そうです。薬で治らなければ手術です」男性「手術をしたら後遺症とか出ませんか？」中島「その可能性もゼロではないので、まずは薬を試しましょう」男性「効きますか？」中島「ええ、効きますよ」患者「そうなんですか！」中島「ところで鍼ってのはどこに刺すのですか」男性「足の裏に刺すらしいです」中島「なるほど、そんなところにツボがあるんですね」私は、基本的に患者さんの言うことを否定しません。とはいえ、周囲の人からアドバイスをもらうだけじゃなくて、お医者さんの言葉も聴いてほしいですね。でも、私も知りたいことがあったら、正確で長ったらしいマニュアルを読むよりも、つい、安直なネットに頼ってしまいます。たとえば、エクセルやワードでわからないこと、はグーグルに適当な単語を入れて検索することが多いです。これ、周囲の人にアドバイスをもらうのと一緒かもしれません。マニュアルを読むよりも、「エクセル　セル内改行」と入れたら、「Altキー＋Enter」とあっさり出てくるので便利ですから。まあ、人間心理としては、難しい専門家よりもわかり易い素人、ということかもしれませんね。ということは、わかり易い専門家がベスト、ということなのでしょう。最後に1句簡潔な　説明ひとつ　心がけ

　大規模多施設共同研究において、認知障害の有病率および院内死亡率に対する影響について検討されたエビデンスはほとんどない。イタリア・Fondazione Camplani HospitalのAlessandro Morandi氏らは、認知障害、認知症、せん妄の有病率および院内死亡率への影響を検討するため、高齢入院患者を対象とした大規模多施設共同試験「Italian Delirium Day：2016年」を行った。The Journals of Gerontology. Series A, Biological Sciences and Medical Sciences誌2019年5月16日号の報告。　対象は、急性期病院205施設の内科および外科病棟に入院した65歳以上の高齢急性期患者2,037例。構造化されたアプローチにより4つの認知障害グループ（認知障害を有する非認知症患者、認知症患者、せん妄患者、認知症とせん妄を合併した患者）を定義した。アウトカムは、各施設の研究者より報告された院内死亡率とした。　主な結果は以下のとおり。・平均年齢は、81.17±7.7歳であった。・各グループの患者数は、認知障害を有する非認知症患者483例（23.7％）、認知症患者230例（11.3％）、せん妄患者187例（9.2％）、認知症とせん妄を合併した患者244例（12.0％）で、いずれも認められなかった患者は893例（43.8％）であった。・死亡患者数は、99例（4.8％）であった。・せん妄患者（オッズ比：2.56、95％CI：1.29～5.09）および認知症とせん妄を合併した患者（オッズ比：2.60、95％CI：1.39～4.85）は、いずれも認められなかった患者と比較し、死亡リスクが高かった。　著者らは「せん妄を有する高齢入院患者は非常に多く、せん妄患者および認知症とせん妄を合併した患者では、院内死亡率が増加していた。臨床医は、これらの状態をシステマティックに評価し、重篤マーカーおよび差し迫った死の予測因子として認識すべきである」としている。

　2015～16年に行われた全国疫学調査1）によると、潰瘍性大腸炎の全国有病者数は推計22万人であり、クローン病（推計7.1万人）と合わせると29万人を超える。炎症性腸疾患（IBD）は、もはや“common disease”と言えるのかもしれない。　2019年5月、ファイザー株式会社が「潰瘍性大腸炎とチーム医療の重要性」をテーマに、都内にてセミナーを開催した。併せて、新しくオープンした潰瘍性大腸炎に関する情報提供サイト「UC tomorrow」の紹介が行われた。治療は進歩しているが、治療選択は容易でない　セミナーでは、伊藤 裕章氏（医療法人錦秀会 インフュージョンクリニック 院長）が「潰瘍性大腸炎診療の歩み」について講演を行った。　潰瘍性大腸炎は指定難病だが、国は「難病の医療提供体制の在り方の基本理念2）」として、「診断後はより身近な医療機関で適切な医療を受けることができる体制」が望ましいと示しており、非専門医が診る機会も増えている。これに対し同氏は、「潰瘍性大腸炎の治療は高度化しており、たとえ消化器内科医であっても、必ずしも適切な治療選択ができるとは限らない」と、治療の難しさを指摘した。新薬登場も、揺るがないステロイドの立ち位置　潰瘍性大腸炎の治療は、2010年に抗TNF-α抗体製剤インフリキシマブ（商品名：レミケード）が承認されて以降、バイオ医薬品も1つの選択肢となり、2018年には抗α4β7インテグリン抗体製剤ベドリズマブ（同：エンタイビオ）、JAK阻害薬トファシチニブ（同：ゼルヤンツ）など、新しい作用機序を持つ新薬が発売されている。　一方で、ステロイドはいまだに重要な位置を占めているという。同氏は、「ステロイドの使用は全身的な副作用につながるため、できるだけ早くやめるべき。維持療法のゴールは、ステロイドがない状態での寛解維持だ。ステロイドの離脱にはチオプリン製剤が有用である」と注意を促した。患者個別の対応をするためにはチーム医療が不可欠　新薬についてはまだエビデンスが十分でないため、優先的な使用は推奨されていない。バイオ医薬品は患者への経済的・身体的負担が大きいこと、JAK阻害薬は経口投与可能だが、胎盤を通過しやすいため若年女性への投与には注意を要するなど、それぞれの薬剤に考慮すべき点がある。まずは従来使用されている薬から開始して、患者の年齢、性別、重症度などを考慮し、希望によってはバイオシミラーの使用も検討するなど、個別の対応が求められる。　最後に同氏は、「患者さんは不安を抱えながら治療を受けていることを念頭に置き、情報を共有したうえで治療を進めていくことが重要。一方的な治療は、薬の効果が十分に得られなくなったり、他の薬による副作用がこの薬のせいだと思い込まれたりする恐れがある。そういったことを防ぐためにも、医師、看護師、メディカルスタッフそれぞれが高い専門性を持ち、チームとして総合的なケアを行うことが不可欠だ」とまとめた。　同氏が院長を務めるインフュージョン・クリニックでは、患者の意思決定支援や自己管理能力の向上に積極的に取り組んでおり、アプリを使った遠隔診療システムなども導入しているという。潰瘍性大腸炎の疾患啓発サイトをリリース　講演後、湯井 篤志氏（ファイザー株式会社 炎症・免疫部門）により、伊藤氏らが監修を行った潰瘍性大腸炎に関する情報提供サイト「UC tomorrow」が紹介された。　本サイトは、潰瘍性大腸炎の患者や家族に向けた疾患啓発・説明サイトとして構成され、主なコンテンツは「病気を知る」「治療を知る」「医師への相談シート」の3つ。疾患や治療方法などの基本情報をQ＆A方式で掲載し、疾患理解や治療ステージに応じた治療選択肢の認知向上を促す。医師と患者のコミュニケーションが円滑に進むように「治療目標の重要性」を伝えるページもある。　サイト名には、潰瘍性大腸炎の患者・家族が「未来（明日）を前向きに生活できるように」という思いが込められている。

　日本動脈硬化学会を含む16学会で作成した『脳心血管病予防に関する包括的リスク管理チャート2019』が日本内科学会雑誌第108巻第5号において発表された。2015年に初版が発行されてから4年ぶりの改訂となる今回のリスク管理チャートには、日本動脈硬化学会を含む14学会における最新版のガイドラインが反映されている。この改訂にあたり、2019年5月26日、寺本 民生氏（帝京大学理事・臨床研究センター長）と神崎 恒一氏（杏林大学医学部高齢医学 教授）が主な改訂ポイントを講演した（脳心血管病協議会主催）。脳心血管病予防が今後はますます求められる　　2018年12月、「健康寿命の延伸などを図るための脳卒中、心臓病その他の循環器病に係る対策に関する基本法」が成立した。2015年度国民医療費1）は42兆円を超え、内訳を見ると循環器疾患に対する医療費は全体の19.9％（5兆9,818億円）、次いで、悪性新生物が13.7%（4兆1,257億円）を占めていた。近年では医療の発展に伴い、病態の発症から死亡に至るまでの期間が伸びているものの、平均寿命と健康寿命の差はまだ大きい。死亡までに介護が必要となった主たる原因も、認知症を上回り、脳血管疾患が1位にランクインしている2）。このように、そのほか問題視されている肥満、糖尿病、喫煙などの現状を踏まえると、今後ますます、脳心血管病予防に関する包括的リスク管理チャートの活用が求められるようになる。脳心血管病予防に関する包括的リスク管理チャートの対象　厚生労働省による“人生100年時代構想”や高齢者のフレイル・介護問題を受け、今回の改訂でも高齢者の留意点が多く盛り込まれた。健康寿命を伸ばして要介護期間を短くする、つまり“不健康な期間”を短縮することがわれわれの使命、と考える両氏。神崎氏は、「65歳以上になってから努力するのではなく、中年期から努力することが健康寿命を延ばすためには必要。高齢者の場合は生活習慣病を管理しながら、多病に基づくポリファーマシーやサルコペニア/フレイルの発生にも注意する必要がある」とし、寺本氏は「高血圧などの危険因子を持たない段階での予防（0次予防）の患者に啓発することが重要」と、脳心血管病予防に関する包括的リスク管理チャートの対象者について言及。また、寺本氏は「定期的にチェックするために誕生日月に実施するのが有用。その旨を事前に患者に伝えておくと、患者自身も覚えている」と活用時期やその方法についてコメントした。脳心血管病リスクの管理状態の評価ツールとして活用可能　脳心血管病予防に関する包括的リスク管理チャートは、臨床現場で使用しやすいようにStep1～6までの順に従って診断・診療できるように設計されている。また、健康診断などで偶発的に脳心血管病リスクを指摘されて来院する患者を主な対象者とし、既に加療中の患者に対しても、管理状態の評価ツールとして活用可能になるようにも作成されている。　以下に脳心血管病予防に関する包括的リスク管理チャート各Stepにおける留意点を示す。◆Step1：スクリーニングと専門医等への紹介の必要性の判断基準a～cに分類。aでは家族歴や脈拍について重視、bの場合は空腹時血糖の測定が必要になるため、空腹時での来院を求める必要がある。また、アルドステロン症の見落としが散見されるため、この段階でしっかりチェックする必要がある。cでは、各専門医への紹介の必要性がある対象者を明確にしている。また、慢性腎臓病（CKD）の記載方法が変更している。◆Step2：各リスク因子の診断と追加評価項目脳心血管病の各リスク因子の診断と追加評価項目は各学会のガイドラインに準拠。◆Step3：治療開始前に確認すべきリスク因子喫煙リスクがある患者での禁煙指導が重要で、1回/年の確認が鍵となる。また、個々の病態に応じた管理目標について高齢者について加味している点がポイント。◆Step4：リスクと個々の病態に応じた管理目標の設定改訂前はリスク層別にNIPPON DATA80を使用していたが、今回は「吹田スコア」の使用を推奨。脳心血管病予防に関する包括的リスク管理チャートには危険因子を用いた簡易版が載っているので、それを基にリスクスコアを算出することが可能。◆Step5：生活習慣の改善食事摂取量は、日本人の食事摂取基準を参考にし、これまでのkcal重視からBMI重視に変更。身体活動を患者と共有できるよう詳細に記述。◆Step6：薬物療法の紹介と留意点実際の薬物療法については各疾患のガイドラインに従い、導入前には生活習慣の改善を基盤に患者とのコンセンサスを得ることが重要。　脳心血管病予防に関する包括的リスク管理チャートは、5年に1回のタイミングで更新を目指しており、大きな改訂はできなくとも各学会で改訂事項が発表された際には、それらを脳心血管病協議会で話し合い、対策を講じるという。最後に寺本氏は「このような類いの包括的な管理チャートは海外では作成されておらず、世界に一歩先立った活動である」と締めくくった。■「日本人の食事摂取基準」関連記事日本人の食事摂取基準2020年版、フレイルが追加／厚労省