2020年5月29日から31日まで開催されたASCO20 Virtual Scientific Programの肺がんの旬なトピックを、埼玉医科大学国際医療センターの山口 央氏がリモートでレビュー。レポーター紹介

今回の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）問題を眺め、かつ医療ジャーナリストとして記事を執筆していながら、とりわけ扱いが難しい、伝わりにくいと感じるテーマがある。それはマスク着用に関してだ。ご存じのようにマスク着用によるウイルス感染予防効果に関して、数少ない研究では予防できないとの結果がほとんどだ。有症状者やウイルスキャリアによる感染拡散を減らすという報告はある。つまるところ、マスクは第一義的に感染者が非感染者へと拡散させないための道具である。私も記事を執筆する際にはそのこととともにマスク着用以前に手洗いを徹底すべきと繰り返し記述してきた。ところが市中で見かけるマスク着用者はたぶんほとんどが感染を予防するためと考えているのではないだろうか？実は自分のfacebookのタイムラインでも時々このマスク問題が話題になることがある。そうなるとコメント欄はマスク着用を巡る賛否でやや荒れ模様となる。中にはそれなりに自分で情報をキャッチして「政府の専門家会議が推奨している」「自分がもしかして感染者だったらと考えて着用すべき」との声もある。新しい生活様式、論文や生活の優先順位を反映せずまず政府の新型コロナウイルス感染症専門家会議が提唱した「新しい生活様式」の実践例では確かに「感染防止の3つの基本」として（1）身体的距離の確保、（2）マスクの着用、（3）手洗い、とし、マスクについては「外出時、屋内にいるときや会話をするときは、症状がなくてもマスクを着用」と記述している。しかし、この記述について個人的には相当異論がある。まず3つの基本の順番である。もしかしたら専門家会議、それを受けて内容を公表した官僚たちは、その辺は何も意識せずに並列で記述したのかもしれないが、一般人は素直に（1）から順に重要なことと受け取る。その意味では感染を予防するために（1）が最優先なのは異論がない。しかし、重要度が順番通りならば（2）と（3）は逆であるべきだ。過去の研究でもマスクが予防に有効とされた研究は手洗いの励行との併用の場合である。そもそも、マスクを着用すれば、必然的に顔を触る回数が増えるので手洗いの励行がなければ逆に感染の危険性は増す。実際、世界保健機関（WHO）のホームページでもマスクの着用に際しては、マスクを触る前後で手洗いを推奨している。日常に置き換えた場合、1日喋らない生活と1日手を使わない生活のどちらが難易度が高いかといえば後者なはず。よって、手を介した接触感染のリスクはどんな人でもそこそこ以上に高いはずである。また、「外出時、屋内にいるときや会話をするときは、症状がなくてもマスクを着用」と記述もやや難ありだ。正確に文脈を読み解くことができる人ならば、これは「外出中に屋内にいるときや会話をするときは、症状がなくてもマスクを着用」との意味であることは分かるはずだ。そうでないならば、自宅に一人でいる時もマスクをしなければならないことになる。実際、この記述の仕方では反射的に「外出時も屋内にいる時も会話の時も」と解釈する人もいる。そもそも、この新しい生活様式の実践例は、食事に際して「対面ではなく横並びで座ろう」「料理に集中、おしゃべりは控えめに」など衝撃的過ぎる大きなお世話な内容が満載されているので、そちらのほうが印象に残り、こうした微細な表現はスルーされがちだ。本来、屋外ではアーケード商店街などを除き、多くの人が自然とソーシャルディスタンスを取っており、この初夏の炎天下が始まった屋外で誰かと会話せずに歩行するならば、感染予防でのマスク着用はほぼ不要と考えられる。ところが今現在、爽快な青空の下、そこここで繰り広げられているのは、リチャード・プレストン著によるエボラ出血熱のドキュメント「ホット・ゾーン」のドラマ化の撮影シーンかと思うようなマスクマン大行進の光景である。一方、感染者の約8割が無症候・軽症で発症前に感染力のピークがあるこのウイルスの性質を考えれば、自分が感染者である前提でマスクを着用するという考え方は筋が通っているとも言える。しかし、この理論も今後の行く末を考えると、どうしても引っ掛かりを感じてしまう。こうした考えの人はおそらくCOVID-19に対するワクチンが上市され、多くの人がそれを接種完了した際にマスクなしの日常を送れると考えているだろう。しかし、私はこの考えはかなり見通しが甘いと思っている。マスク着用のマナー化を懸念する理由COVID-19の原因となっているSARS-CoV-2は変異しやすいRNAウイルスである。ワクチンが開発できたとしても、その効果は季節性インフルエンザワクチンのように、一定頻度は接種者でも感染が起こりうるものになる可能性はあるだろう。となると、他人に感染させないためにマスクを着用する理論に従えば、症状発症後に感染力のピークがあるインフルエンザとは異なるSARS-CoV-2の感染拡散を防止するため、ワクチン登場後も自宅外では生涯マスク着用の生活を強いられることになる。このように書くと、「揚げ足取り」と言われかねないかもしれないが、私が最も危惧するのは、マスク着用にリスクがある人が着用を強いられるような空気を懸念するからである。たとえば、アメリカ疾病予防管理センター（CDC）のガイダンスでは、「2歳以下の幼児」「呼吸機能に問題がある人」「装着に介助が必要な人」はマスクをすべきではないと注意を促している。さらにマスク装着でソーシャルディスタンスの代用はできないとも強調している。また、これから暑くなる時期に心疾患患者などではマスク着用が逆にリスクとなる人もいるはずである。しかも、こうした人たちは外見では判断できない。ところがマスク着用を「マナー」化してしまうと、こうした人たちは無用な差別に晒されることになる。マスクだってタダではない。しかも、手洗いに要する石けんや水と違って比較的ごく当たり前に一般家庭にあるものではなく、今回多くの人が思い知ったように供給状態は不安定で、かつてと比べ価格は高騰している。低所得家計ではマスク購入が家計を圧迫するケースがあってもおかしくはない。実際、こうした空気が影響したのだろう。感覚過敏のためマスク着用ができない人向けの意思表示カードなるものまで登場した。いわゆるヘルプマークのようなもので、これが一定の効果を生むかもしれない。しかし、どんな疾患に罹患しているかは究極の個人情報であり、そのことを進んで公にしたい人はそう多くないはずだ。むしろ、こうした人たちに結果としてここまでさせた私たちのほうが恥じ入らねばならない。どう見てもマスクを着用していない人の中には、リスクのある人とは思えない人が混じっている、と考える人もいるだろう。だが、そうした人には次の問いに答えて欲しい。「ある部屋で財布がなくなりました。被害者を除き、2人がいます。1人が白人、もう1人は黒人です。さて犯人はどちらでしょう？」この問いに根拠もなく黒人と答える人が一定数いることこそが、今ニュースで話題になっているアメリカでのカオスを生み出す。そうである以上、リスクがあってマスクを着用できない人に、何の考えもなしにマスク着用しない人、リスクはなくとも考えがあって着用しない人という誤差範囲も含め、着用できない人と社会全体が考えて接する以外に解決方法はないように思える。今回この意思表示カードを目にし、私自身はやっぱり「蟷螂之斧（とうろうのおの）」だとしても、機会をとらえてマスクについて繰り返し言及していこうという意を新たにしている。

　一般集団において、食事パターンがうつ病や抑うつ症状の発症に影響を及ぼすことが、観察研究によるエビデンスで示唆されている。しかし、出産後の女性における食事と産後うつ病（PPD）との関係を検討した研究はほとんどない。オーストラリア・ディーキン大学のRachelle S. Opie氏らは、出産後の女性の食事とPPD症状との関連を調査するため、既存の公表済みの研究よりデータを統合し検討を行った。Maternal and Child Health Journal誌オンライン版2020年5月4日号の報告。　1835年～2020年4月に公開された関連文献を、MEDLINE、EMBASE、CINAHL、PubMed、PsycInfoのデータベースよりシステマティックに検索した。　主な結果は以下のとおり。・特定された研究931件より、適格基準を満たした6件が解析に含まれた。・横断研究4件、コホート研究2件であった。・1件を除くその他すべての研究において、産後の健康的な食事に対するアドヒアランスの高さがPPD症状の少なさと関連しているといった、1つ以上の逆相関が認められた。・さらなる縦断研究や介入研究で確認された場合、果物、野菜、魚、穀物、豆類、ハーブに重点を置いたバランスの取れた食事は、PPD発症率を低下させることに役立つ可能性がある。　著者らは「出産後の女性における食事は、PPD症状に影響を及ぼす可能性があり、さらなる長期的な介入研究が求められる」としている。

　日本ベーリンガーインゲルハイムは、チロシンキナーゼ阻害剤/抗線維化剤ニンテダニブ（商品名：オフェブ）につき、2020年5月29日付で、進行性線維化を伴う間質性肺疾患の効能・効果で国内における製造販売承認を取得した。　今回の承認は、国際共同第III相臨床試験（INBUILD試験）1)に基づくもので、ニンテダニブはわが国で初めて進行性線維化を伴う間質性肺疾患を適応として承認された治療薬となる。ニンテダニブに「進行性線維化を伴う間質性肺疾患」の適応追加　間質性肺疾患（Intersticial lung disease：ILD）は、200を超える肺疾患を包含し、進行性の肺の線維化を来すという共通の特徴がみられる疾患。とくに特発性肺線維症（IPF）は、間質性肺疾患の代表的疾患として知られ、IPF以外のILDでも、IPFに類似した臨床経過、すなわち肺の線維化、肺機能の低下および生活の質（QOL）の悪化を引き起こし、早期死亡につながる。　ILD患者の18～32％に進行性の線維化がみられるとの報告があり2）、ILDでは関節リウマチ関連ILD、全身性強皮症に伴うILD、混合性結合組織病に伴うILDなどの自己免疫性ILD、ならびに特発性非特異性間質性肺炎、分類不能型特発性間質性肺炎（Unclassifiable IIP）などのIIPs、過敏性肺炎、じん肺などの職業環境性ILD、サルコイドーシスなど幅広い疾患が挙げられる。　これらの疾患は、重篤にもかかわらず、効果的な治療選択肢がないというアンメットメディカルニーズの高い疾患であり、ながらく治療薬の開発が望まれていた。今回、INBUILD試験において、進行性線維化を伴うILD患者に対するニンテダニブの有効性が検証され、安全性が確認されたため適応追加承認がなされた。2015年の発売以来ニンテダニブは2015年の発売以降、適応を拡大　ニンテダニブは、血小板由来増殖因子受容体（PDGFR）α、β、線維芽細胞増殖因子受容体（FGFR）1、2、3および血管内皮増殖因子受容体（VEGFR）を標的とする低分子チロシンキナーゼ阻害剤。わが国では、2015年7月に「特発性肺線維症」を効能・効果として、製造販売承認を取得し、2019年12月に「全身性強皮症に伴う間質性肺疾患」に対して追加適応を取得、使用されている。ニンテダニブはIPFの疾患進行を遅らせることが検証されている抗線維化薬2剤のうちの1剤であり3)、抗線維化薬による治療は国際ガイドラインによってIPF患者への使用が承認・推奨されている薬物治療となっている3)。参考線維化を伴う間質性肺疾患に対する適応追加の承認取得IPFに関する一般の方・患者向けの疾患情報サイト

　脳転移を有する既治療のHER2陽性乳がん患者に対し、トラスツズマブ＋カペシタビンへのtucatinib追加投与はプラセボの追加投与と比較して、頭蓋内奏効率（ORR-IC）が2倍となり、CNS無増悪生存（CNS-PFS）および全生存（OS）アウトカムが良好であったことが示された。米国・ダナファーバーがん研究所のNancy U. Lin氏が、米国臨床腫瘍学会年次総会（ASCO20 Virtual Scientific Program）で第II相HER2CLIMB試験の探索的解析結果を発表した。tucatinib群で全死亡リスクが42％減少・対象：18歳以上、ベースライン時に脳転移を有し、トラスツズマブ、ペルツズマブ、T-DM1による治療後に病勢進行が認められた、HER2陽性乳がん患者（ECOG PS 0/1） 291例・試験群：tucatinib（1日2回300mg、経口投与）＋トラスツズマブ（21日ごとに6mg/kg［1サイクル目の1日目だけ8mg/kg］）＋カペシタビン（21日ごとに1日目から14日まで1日2回1,000mg/m2、経口投与） 191例・対照群：プラセボ＋トラスツズマブ＋カペシタビン　93例・評価項目：［脳転移を有する全患者］CNS-PFS、OS［測定可能な頭蓋内病変を有する患者］ORR-IC、頭蓋内奏効期間（DOR-IC）［CNSの局所治療を受け、孤立性CNS病変の進行後に本試験の治療を継続した患者］ 無作為化から2回目の進行あるいは死亡までの期間、1回目の孤立性CNS病変の進行から2回目の進行あるいは死亡までの期間　tucatinib群と対照群を比較した主な結果は以下のとおり。・ベースライン特性は、平均年齢tucatinib群53歳 vs.プラセボ群52歳、ECOG PS 1が53.5％ vs.59.1%、ホルモン（ERおよび/またはPR）陽性が54.0％ vs.63.4%。・CNS進行あるいは死亡リスクは、tucatinib群で68％減少した（ハザード比［HR］：0.32、95％信頼区間［CI］：0.22～0.48、p＜0.00001）。CNS-PFS中央値は、9.9ヵ月 vs. 4.2ヵ月。・全死亡リスクはtucatinib群で42％減少した（OS HR：0.58、95％CI：0.40～0.85、p = 0.005）。OS中央値は18.1ヵ月 vs.12.0ヵ月。・ORR-ICは47.3％（95％CI：33.7～61.2）vs.20.0％（95％CI：5.7～43.7）とtucatinib群で高かった。内訳は完全奏効（CR）：3例（5.5％）vs.1例（5.0％）、部分奏効（PR）：23例（41.8％）vs.3例（15.0％）。・DOR-IC中央値は6.8ヵ月（95％CI：5.5～16.4）vs.3.0ヵ月（95％CI：3.0～10.3）であった。・局所治療後も本試験の治療を継続した孤立性CNS病変を有する患者（30例）では、2回目の進行または死亡リスクがtucatinib群で67％減少し（HR：0.33、95％CI：0.13～0.85、p＝0.02）、無作為化から2回目の進行または死亡までの期間中央値は 15.9ヵ月 vs.9.7ヵ月で、tucatinib群で優れていた。　ディスカッサントを務めたスペイン・Hospital Clinic de BarcelonaのAleix Prat氏は、「トラスツズマブ＋カペシタビンへのtucatinib追加投与は、脳転移例を含む既治療のHER2陽性乳がん患者の新たな標準治療となるだろう」と話した。またtucatinibのCNS転移・進行の予防効果について評価されるべきとし、より早期の治療段階での投与の可能性についても言及した。

　ギリアド・サイエンシズ （本社：米国・カリフォルニア州）は、2020 年 6 月 1 日、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の中等症入院患者を対象としたレムデシビル（商品名：ベクルリー）の第III相試験（SIMPLE試験）の主要結果を発表。レムデシビル5日間投与群の臨床症状は標準治療単独群より有意に改善し、入院患者に対するレムデシビルの有用性が示されたことを明らかにした。　本試験は、COVID-19の診断が確定し、肺炎がみられるものの酸素飽和度の低下を認めない患者を標準治療に加えレムデシビル5日間もしくは10日間投与する群、標準治療群に1:1:1で割り付けた無作為非盲検試験。主要評価項目は、投与から11日目の臨床状態とし、退院から酸素補給の程度の増加、人工呼吸器の使用、死亡までを指標とする7段階スケールにて評価した。副次評価項目として、レムデシビルの各投与群と標準治療群の有害事象発現率を比較した。　その結果、11日目に臨床状態の改善がみられた患者の割合は、レムデシビル 5日間投与群で標準治療群より65%高く（オッズ比[OR]：1.65、95%信頼区間[CI]: 1.09～2.48、 p=0.017）、7段階スケールで1段階以上の改善がみられた患者の割合に有意差が認められた（p=0.026）。一方、レムデシビル10日間投与群の標準治療群に対する臨床改善はORで肯定的な傾向がみられたものの、有意差はなかった（OR：1.31 、95%CI：0.88～1.95、p=0.18）。　また、臨床状態が悪化した患者と死亡例の各割合は、標準治療群のほうがレムデシビル 5日間投与群および 10日間投与群より高値だったが、有意差は認められなかった。レムデシビルの忍容性は5日間および10日間投与群ともおおむね良好だった。レムデシビル5日間及び10日間投与群で発現率が5%以上であった有害事象は、悪心（5日間投与群：10%、10日間投与群：9%、標準治療群：3%）、下痢（同：5%、5%、7%）と頭痛（同：5%、5%、3%）だった。SIMPLE試験とは　SIMPLE試験はレムデシビルを検討する2件の無作為化非盲検多施設共同第III相試験。米国、中国、フランス、ドイツ、イタリア、日本をはじめ180ヵ国の医療機関で実施された。1件目の試験は、重度のCOVID-19症状を呈する入院患者を対象に、レムデシビル5日間投与と10日間投与の安全性および有効性を評価。2件目の試験では、COVID-19症状を呈する中等症の入院患者を対象に、標準治療に加えてレムデシビルを5日間または10日間投与する群の安全性および有効性について、標準治療単独群と比較して評価したものである。なお、拡大フェーズを設け、1件目の試験は人工呼吸器使用例を含む5,600名を追加登録、2件目の試験では中等症例を最大1,000名追加登録する予定。

　EGFR変異陽性の非小細胞肺がん（NSCLC）に対するオシメルチニブとゲフィチニブの併用療法は忍容性があり、奏効率も高く1次治療として有望な可能性があるという報告が、米国臨床腫瘍学会年次総会（ASCO20 Virtual Scientific Program）で米国・Dana-Farber Cancer InstituteのJulia K. Rotow氏から発表された。本試験は、用量漸増相と拡大相からなる第I/II相試験である。・対象：未治療のEGFR変異（L858Rまたはdel19）を有するStage IVのNSCLC症例（T790M変異症例とコントロールのできない脳転移症例は不適格）・介入：用量漸増相では、オシメルチニブ40mgまたは80mg/日とゲフィチニブ250mg/日を連日投与。拡大相では、オシメルチニブ80mg/日とゲフィチニブ250mg/日を連日投与・評価項目：［主要評価項目］忍容性（28日間を1サイクルとして6サイクル以上実施できること）［副次的評価項目］Grade 3～5の治療関連有害事象、奏効率、無増悪生存期間（PFS）、全生存期間（OS）、血漿中EGFR変異（cfDNAによる）の消失、病勢進行時における遺伝子変異　主な結果は以下の通り。・2017年3月～2019年7月までに36例が登録され、27例が主要評価項目の解析対象となった。また、cfDNAの解析対象は26例であった。・27例の患者背景は、年齢中央値60歳、白色人種81％、アジア人種15％、脳転移あり59％であった。・主要評価項目である6サイクル以上の併用投与が実施できた症例は22例/81.5％ （95％CI：63.3～91.8）であった。有害事象のため投与が中止された症例はゲフィチニブで8例/29.6％、オシメルチニブで1例/3.7％であった。・Grade 3以上の有害事象は、下痢11.1％、ALT上昇7.4％、皮疹3.7％、LVEF値低下3.7%などであった。Grade 4以上の有害事象報告はなかった。・奏効率は88.9％で、CR例はなかった。病勢安定（SD）11.1％を含む病勢コントロール率は100％であった。・血漿中（cfDNA）のEGFR変異の変化をデジタルPCRで解析したところ、ベースラインで65％のEGFR変異が検出されたが、治療開始2週間後時点では12％の検出と低下した。・観察期間中央値15.3ヵ月時点でのPFS中央値（十分な追跡ではない推定P値）は22.5ヵ月（95％CI：16.5～NE）であった。　演者は最後に「今後出てくるであろうPFSとOSのデータが、1次治療としてのEGFR-TKIの併用投与の意義を明らかにするだろう」と述べている。

　左室駆出率が低下した心不全（HFrEF）患者において、疾患修飾薬による早期からの包括的な薬物療法で得られるであろう総合的な治療効果は非常に大きく、新たな標準治療として、アンジオテンシン受容体・ネプリライシン阻害薬（ARNI）、β遮断薬、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）および選択的ナトリウム・グルコース共役輸送体2（SGLT2）阻害薬の併用が支持されることが示された。米国・ハーバード大学のMuthiah Vaduganathan氏らが、慢性HFrEF患者を対象とした各クラスの薬剤の無作為化比較試験3件を比較した解析結果を報告した。3クラス（MRA、ARNI、SGLT2阻害薬）の薬剤は、ACE阻害薬またはARBとβ遮断薬を併用する従来療法よりも、HFrEF患者の死亡リスクを低下させることが知られている。これまでの研究では、それぞれのクラスは異なる基礎療法と併用して検証されており、組み合わせにより予測される治療効果は不明であった。Lancet誌オンライン版2020年5月21日号掲載の報告。MRA、ARNI、SGLT2阻害薬に関する3つの臨床試験をクロス解析　研究グループは、包括的疾患修飾薬物療法と従来療法の無イベント生存期間と全生存期間の増分を推定する目的で、従来療法へのMRA追加を検討したEMPHASIS-HF試験（2,737例）、ARNIと従来療法を比較したPARADIGM-HF試験（8,399例）および従来療法へのSGLT2阻害薬追加を検討したDAPA-HF試験（4,744例）の3つの臨床試験のクロス解析を行った。　慢性HFrEF患者における包括的疾患修飾薬物療法（ARNI、β遮断薬、MRA、SGLT2阻害薬）および従来療法（ACE阻害薬またはARB＋β遮断薬）の有効性を推算し、間接的に比較した。　主要評価項目は、心血管死または心不全による初回入院の複合エンドポイントとし、それぞれのエンドポイントと全死因死亡率も同様に評価した。これらの相対的な治療の影響は長期にわたり一貫していると仮定し、EMPHASIS-HF試験の対照群（ACE阻害薬またはARB＋β遮断薬）に対する、包括的疾患修飾薬物療法による無イベント生存期間および全生存期間の長期的な増分を推算した。ARNI、β遮断薬、MRA、SGLT2阻害薬の包括的疾患修飾薬物療法は全生存期間も延長　包括的疾患修飾薬物療法vs.従来療法の主要評価項目に関するハザード比（HR）は、0.38（95％信頼区間[CI]：0.30～0.47）であった。心血管死（HR：0.50、95％CI：0.37～0.67）、心不全による初回入院（0.32、0.24～0.43）および全死因死亡（0.53、0.40～0.70）も包括的疾患修飾薬物療法が好ましい結果であった。　ARNI、β遮断薬、MRA、SGLT2阻害薬の包括的疾患修飾薬物療法は従来療法と比較し、心血管死または心不全による初回入院までの無イベント期間を推定2.7年（80歳時）～8.3年（55歳時）延長し、全生存期間は推定1.4年（80歳時）～6.3年（55歳時）延長した。

　人工呼吸器を必要としていない新型コロナウイルス感染症（COVID-19）重症患者において、レムデシビル投与期間は5日間と10日間とで有意差は認められなかった。米国・ワシントン大学のJason D. Goldman氏らが、COVID-19重症患者を対象とした国際共同無作為化非盲検第III相臨床試験の結果を報告した。レムデシビルは、in vitroで強力な抗ウイルス活性を示し、COVID-19の動物モデルで有効性が示されたRNAポリメラーゼ阻害薬であるが、レムデシビルを用いた治療の効果のある最短投与期間を明らかにすることが、喫緊の医療ニーズであった。NEJM誌オンライン版2020年5月27日号掲載の報告。レムデシビルの投与期間5日と10日で有効性を比較　研究グループは、米国、イタリア、スペイン、ドイツ、香港、シンガポール、韓国および台湾の55施設にて本臨床試験を実施した。2020年3月6日～26日の期間に、PCR検査でSARS-CoV-2感染が確認され、酸素非投与/投与下で酸素飽和度94％以下、画像で肺炎所見を認めた入院患者を登録。レムデシビル5日間静脈内投与（5日）群または10日間静脈内投与（10日）群に1対1の割合で無作為に割り付け、1日目にレムデシビル200mg、その後は1日1回100mgを投与した。　主要評価項目は、投与開始14日時点における臨床状態（7段階評価 1：死亡、2：侵襲的機械換気またはECMO、3：非侵襲的機械換気または高流量酸素療法、4：低流量酸素療法、5：酸素投与は不要だが治療を継続、6：入院しているが酸素投与や治療は不要、7：退院）、副次評価項目は、レムデシビル最終投与後最長30日までの有害事象であった。レムデシビル投与期間の違いによる有効性に有意差なし　計402例が無作為化され、このうち397例でレムデシビル投与による治療が開始された（5日群200例、10日群197例）。治療期間中央値は、5日群が5日（四分位範囲：5～5）、10日群が9日（四分位範囲：5～10）であった。ベースラインの患者背景は、5日群に比べ10日群で段階評価が2（2％ vs.5％）および3（24％ vs.30%）の患者が多く、結果的に臨床状態が有意に悪かった（p＝0.02）。　14日時点における臨床状態がベースラインから2段階以上改善していた患者の割合は、5日群64％、10日群54％であった。ベースラインの臨床状態を補正後、14日時点における各臨床状態の分布は5日群と10日群で類似していた（p＝0.14、層別ウィルコクソン順位和検定）。　レムデシビル投与期間の違いによる有害事象の発現率は、全Gradeが5日群で70％（141/200例）、10日群で74％（145/197例）、Grade3以上がそれぞれ30％および43％で、重篤な有害事象はそれぞれ21％および35％、投与中止に至った有害事象は4％および10％に認められた。　主な有害事象は、悪心（10％ vs.9％）、急性呼吸不全（6％ vs.11％）、ALT増加（6％ vs.8％）、便秘（6％ vs.7％）などであった。

　高血圧と食塩摂取との間には、緊密な関係が証明されており、高血圧の生活習慣指導の中心は「減塩」とされている。日本高血圧学会も、「減塩」に力を入れており、減塩サミット・適塩フォーラムといったイベントや、学会推奨の減塩食品の開発を行っている。したがって、公衆衛生的な取り組みが、高血圧ならびに、高血圧に起因する心血管病の制圧に有効とされている。英国では、国家的に食品（主にパン）中の食塩を減らすことで、血圧の低下、心血管イベントの抑制に成功している1）（CASH Project In UK、Consensus Action on Salt & Health：CASH）。中国では、パンに代わり、主要な食塩源が卓上塩であることから、卓上塩をカリウム代用塩に置き換えることで、同様の効果が期待できる。　オーストラリアのニューサウスウェールズ大学、Matti Marklund氏らは、卓上塩をカリウム代用塩（25～67％の塩化カリウム含有）に置き換えることで、血圧ならびに、各種アウトカム（益のアウトカムである心血管イベントだけでなく、害のアウトカムであるCKD患者の高カリウム血症）へ与える効果を比較検討した。「comparative risk assessment model」を採用し、中国の既存のランダム化比較試験、大規模レジストリ研究のデータから計算した2）。その結果、卓上塩をカリウム代用塩に切り替えることで、心血管疾患死の約9分の1を予防できることが判明した。これは、年間にすると約46万1,000例（95％不確定区間[UI]：19万6,339～70万4,438）の心血管疾患死を防ぐと推定された。中国における、年間心血管疾患死の11.0％（95％UI：4.7～16.8％）、年間非致死的心血管イベント74万3,000例（95％UI：30万5,803～127万3,098）、心血管疾患に関連する障害調整生命年790万（95％UI：330万～1,290万）に相当する。一方で、慢性腎臓病（CKD）患者では、高カリウム血症関連死が推定1万1,000例（95％UI：6,422～1万6,562）増加すると推定された。　しかし、減塩一辺倒がよいかというと、そうではない。腎臓に生理的な異常がなければ、理論的に食塩摂取量は、食塩排泄量と一致するはずで、血圧の上昇は必発ではない。食塩摂取による、血圧上昇には、「食塩感受性」という病態があり、その機序の解明も進んでいる3-5）。したがって、「食塩感受性」の有無にかかわらず、一律の減塩により、すべての国民にメリットがあると言い切ることはできない。減塩と心血管イベントとの間に、Jカーブ現象があるとする研究成果も認められる6-8）。心血管イベントの抑制には、DASH食に代表される、「複合的減塩」にも、より効果があるとされている9）。参考文献1）Huang, L, et al. BMJ. 2020;368:m315.2）Marklund M, et al. BMJ. 2020;369:m824.3）Minegishi S, et al. Sci Rep. 2016;6:27137.4）Minegishi S, et al. Int J Mol Sci. 2017;18:1268.5）Kino T, et al. Int J Mol Sci. 2017;18;1250.6）O'Donnell M, et al. BMJ. 2019;364:l772.7）Stolarz-Skrzypek K. et al. JAMA 2011;305:1777-1785.8）O'Donnell MJ, et al. JAMA. 2011;306:2229-2238.9）Vollmer WM, et al. Ann Intern Med. 2001;135:1019-1028.

第50回　ジェネリック医薬品がお得に利用できるワケジェネリック医薬品への疑問に答えます～ジェネリック医薬品Q&A～（厚生労働省）

三百二十六の段　名言連発中島「う～ん、これはカルテに書いておきましょう」患者「書きますか！」中島「そりゃあ書きますよ。名言連発、我ながら恐ろしいです」ことの経緯はこうです。会社での仕事がうまく行っていない青年。脳外科外来を受診したときに私に助言を求めてきました。中島「それは〇〇さん、いささか目標が高すぎるのじゃないですか」青年「でも、目標は高いほどいいのでは？」中島「いやいや。高い目標で挫折するより、自分に合った目標を設定すべきなんです」これは私のオリジナルではありません。さる高貴な家の体育家庭教師から聞いた話です。世の中には体育家庭教師なる職業があるんですね。その家では、子供たちにギブアップを許さないのだとか。なので10キロ走るつもりで完走するのはOK。でも、フルマラソンを走るつもりが20キロ地点で棄権するのはNG。必ずしも20キロ ＞10キロとはならないわけです。中島「小さな成功を積み重ねてこそ、大きなゴールを達成できるのです」青年「なるほど、そうかもしれませんね」青年はさらに続けます。青年「僕は意志が弱いので鍛えようと思って努力しています」中島「意志を鍛える？　ダメだ、そりゃ」青年「何でダメなんですか？」中島「意志の強い人間になるのに何年かかるんですか」青年「……」中島「今すぐ取り掛かるべき仕事が待っているんでしょ？」青年「それはそうですけど」中島「大切なのは意志ではなくて、環境です」青年「環境？」中島「人間は環境に左右される生き物ですからね」青年「ええ」中島「仕事のしやすい環境づくりに、手間やお金を惜しんではいけません」青年「そうなんですか」なんとなく快適な机とか椅子とかありますよね。私なんかも、ピッタリ体に馴染む椅子に座ると何かと捗ります。会社の生産性も個人のヤル気より職場環境に負うところが大きいのでは？中島「あと、仕事するときにモチベーションに頼っちゃダメですよ」青年「えっ？　モチベーションを上げて頑張るんじゃないんですか？」中島「ダメダメ、仕事なんか作業ですよ、作業」青年「作業…ですか」中島「いちいちモチベーションを上げたりせず、右から左にこなしていくわけです」青年「まずはモチベーション、と思っていました」中島「ナンパ師が女性に声を掛けるのとかね、あれなんか単なる作業ですよ」青年「そうなんですか！」自分の知らないことを断言してしまった。でも、妙にリアル。さらに青年は悩みます。青年「周りの連中が僕を見て、いつもさぼっているとか思っているみたいなんです」中島「周囲の目を気にしたら負けです」青年「そうでしょうか」中島「ナンパ師が周囲の目を気にしていると思いますか？」青年「おお、確かに！」おい中島！　知らない事を偉そうに講釈するな。でも説得力ありすぎ。中島「それと、あいつにだけは負けたくない、というのもやめたほうがいいですね」青年「負けたくないと思う人間がいるんですけど」中島「こっちがライバルと思っていても、相手は何とも思ってませんよ」青年「そうなんですか！」中島「学生時代、卓球部の私はテニス部を一方的にライバル視していました」青年「でもテニス部からは相手にされていなかったんですね、わかります！」「わかります」って言われると、卓球部としてはちょっと複雑です。中島「いいですか、自分が負けてならない相手はただ1人！」青年「ただ1人？」中島「過去の自分です」出た、思ってもいなかった名言！中島「昨日の自分、過去の自分、そいつらに負けないよう頑張りましょう」青年「は、はい」中島「日々新しい事に挑戦し、常に進歩し続ける。それしかありません」なんだか今日は調子がいい！何でこんなにポンポンと口から飛び出してくるのか？きっとみずからは実行するつもりのない気楽さからでしょう。言うだけなら誰でもできますからね。中島「何事も実行することが難しいのです」青年「はいっ」嗚呼、また新たな名言が出てしまった！誰か止めてくれ、この俺を。もうこの辺で1句ひねって強制終了しておきます。次々に　名言連発　終わりなし

2020年5月29日から31日まで開催されたASCO20 Virtual Scientific Programの肺がんの旬なトピックを、大阪国際がんセンターの田宮 基裕氏がリモートでレビュー。レポーター紹介

6月27日に投開票される日本医師会（日医）の会長選挙は、いずれも現職で5選を目指す横倉 義武氏（75歳）と、副会長の中川 俊男氏（68歳）との事実上の一騎打ちとなりそうだ。横倉氏は中川氏に禅譲の意向を伝えていたが、公示日の6月1日、一転して出馬を表明。同日記者会見した中川氏は横倉氏から「君に任せる」と2度言われたと主張、「びっくりした」とも述べた。大阪府医師会の内部対立も絡み、副会長選も混迷しそうで、日医内部に禍根を残すかもしれない。横倉氏は福岡県医師会会長、日医副会長を経て、2012年から日医会長を務め、17～18年は世界医師会会長に就任。安倍 晋三首相、麻生 太郎副総理兼財務相ら政権中枢に太いパイプを持ち、診療報酬改定では本体部分のプラス改定を勝ち取ってきた。横倉氏は2018年の会長選で4選を果たしたものの、副会長選以下の選挙で波乱が起きたこともあり、世界医師会会長就任を花道に4期で勇退するとみられていた。しかし、日医が“ポスト横倉”で弱体化することを見越した財務省が、外来の受診時定額負担の導入などの医療費抑制策に切り込んできたことから、危機感を抱いた横倉氏は昨年8月、地元の九州医師会連合会の会合で事実上の5選目出馬を表明していた。しかし今年に入り、収束の見通しのつかない新型コロナウイルス感染対策への疲れや、会長選で東京都医師会に次ぐ大票田である大阪府医師会の内部対立を反映した横倉退陣論の発信などを背景に、一時勇退を決意した。横倉氏が中川氏に会長職の禅譲を打診したことが、5月26日、中川氏の出身母体で顧問を務める北海道医師会の常任理事会で明らかになり、公になった。横倉氏は5月末、大手紙の取材に対して「新型コロナウイルス感染症への第2波に備えるためにも選挙戦を避けたい」と述べていたが、6月1日の記者会見では「引退も考えたが、この状況での交代とは何事かとお叱りを受けた」と説明している。出身母体の福岡県医師会に自らの引退と中川氏への禅譲を伝えに行くとの話もあったことから、逆に説得され出馬に転じたようだ。自らの行動が意に反した選挙戦を招く結果となったのは皮肉なことである。一方の中川氏は、札幌医科大学医学部卒業。北海道医師会常任理事、日医常任理事を経て、2006年から2期4年に渡り日医の常任理事、2010年から現在まで4期10年に渡り副会長を務めている。中央社会保険医療協議会（中医協）や社会保障審議会（社保審）の委員を務めたほか、日医では医療政策・医療保険・地域医療などを担当し、51の会内委員会の中でもとりわけ重要な「社会保険診療報酬検討委員会」で主導的な役割を担ってきた。事情通は、「この会は主要な学会や病院団体のトップも加わったクローズドな会で、ここでの中川氏の努力は光っていた」と話す。中川氏は2018年の会長選に出馬を模索したが、横倉氏が世界医師会会長に就いていたこともあり、断念した。しかし、今回の出馬に向けた根回しは水面下で続けていたようで、北海道医師会役員は「北海道はもとより、東北、北陸、東京を含めた関東、近畿、中国、四国、九州の多くの医師会が中川氏支持を決めている」と説明する。ただ、横倉氏の出馬表明で態度が揺らいでいるように見える医師会もある。中川氏の6月1日の東京選対事務所開きに東京都医師会から出席したのは、会長ではなく副会長だった。横倉氏と中川氏の違いについて、前述の役員は「横倉氏は政治家とのパイプが売りだったが、中川氏は政治家をあまり信用していない。それに、安倍政権の支持率が落ちている中、政権中枢とのパイプはPR点にならない」と話す。また、霞が関に対するスタンスは「財務省は敵、厚労省は味方」とよく言っているという。問題は大阪だ。横倉氏は大阪府医師会（府医）出身の松原 謙二・日医副会長の手腕を疑問視し、2018年の役員選ではクビのすげ替えを図ったが失敗。茂松 茂人・府医会長の日医副会長抜擢を念頭に、今年1月、府医の賀詞交換会に出席したが、反茂松派が反発。横倉退陣論を発信するようになったという。反茂松派の中心人物と目される伯井 俊明・元府医会長は、日医で府医出身の植松 治雄会長時代に常任理事を務め、松原氏の後見人的存在でもある。松原氏は5月から、日医副会長選を念頭に置いたと思われる医療制度改革案を日医代議員・予備代議員に複数回郵送しており、「副会長選には、府医から松原氏と茂松会長派の2人が出馬する可能性がある」と前述の事情通は予測する。くしくも、植松氏が当選した2004年の日医会長選には、北海道医師会参与で日医副会長だった青柳 俊氏も出馬したが、東京・大阪連合の前で涙をのんだ。今回、北海道勢は雪辱を果たせるか。コロナ禍がまだまだ油断ならない中、各地で「密」な選挙対策が練られていることだろう。

　久里浜医療センターの樋口 進氏らは、アルコール依存症におけるWHOの飲酒レベルリスクが高いまたは非常に高い日本人患者に対するナルメフェンの安全性および有効性を評価した多施設ランダム化二重盲検プラセボ対照第III相（導入）試験完了後の患者を対象に、ナルメフェンの非盲検延長試験を実施し、長期の安全性および有効性を検討した。Psychiatry and Clinical Neurosciences誌オンライン版2020年5月2日号の報告。　24週間の導入試験を完了した患者を対象に延長試験を実施した。必要に応じてナルメフェン20mg/日による24週間の治療を行った。合計48週間におけるナルメフェン20mg/日による治療の長期安全性および有効性を評価した。研究期間中に治療で発生した有害事象を記録し、多量飲酒した日数および総飲酒量のベースラインからの変化量を算出した。　主な結果は以下のとおり。・全体として、ナルメフェン20mg/日の長期忍容性は良好であった。・患者の5％以上で報告された治療で発生した主な有害事象は以下のとおりであった。　●鼻咽頭炎（37.2％）　●悪心（36.5％）　●傾眠（21.2％）　●めまい（16.8％）　●倦怠感（14.6％）　●嘔吐（12.4％）・多量飲酒した日数（－15.09±0.77日/月）および総飲酒量（－53.20±2.29g/日）は、ベースラインから48週までに減少した（反復測定混合モデル、最小二乗平均±標準誤差）。　著者らは「飲酒リスクの高いまたは非常に高い日本人アルコール依存症患者におけるナルメフェン長期評価は、忍容性が高く、効果的であることが示唆された」としている。

　未治療の進行ALK陽性非小細胞肺がん（NSCLC）におけるアレクチニブ（ALC）とクリゾチニブ（CRZ）の無作為化第III相ALEX研究から、5年間の全生存期間（OS）データが、米国臨床腫瘍学会年次総会（ASCO20 Virtual Scientific Program）で、Solange Peters氏より報告された。　主な結果は以下のとおり。・追跡期間中央値はALC群48.2ヵ月、CRZ群23.3ヵ月であった。 ・データカットオフ（2019年11月29日）時点で、ALC群のOS中央値は依然として未達、CRZ群では57.4ヵ月であった（HR：0.67、95％CI：0.46〜0.98、p＝０.0376）。 ・5年生存率は、ALC群62.5％に対し、CRZ群では45.5％であった。・他のALK-TKIへの後治療は、ALC群では38.1％、CRZ群では53.5％で発生した。ALC群では、主にロルラチニブとクリゾチニブ、CRZ群では主にセリチニブ、アレクチニブであった。 ・更新データでも新たな安全性シグナルは観察されなかった。　発表者らは、第2世代ALK-TKIが、ALK陽性NSCLCの国際的研究で臨床的に意味のあるOSの改善を初めて示したが、OSデータは未達であり、より長い追跡が必要だと述べた。

　トラスツズマブ デルクステカン（T-DXd）は、抗HER2抗体およびトポイソメラーゼI阻害薬の抗体薬物複合体である。 DESTINY-Lung01（NCT03505710）は、HER2過剰発現またはHER2遺伝子変異陽性の非扁平上皮非小細胞肺がん（NSCLC）におけるT-DXdの多施設共同マルチコホートの第II相試験で現在進行中である。 米国臨床腫瘍学会年次総会（ASCO20 Virtual Scientific Program）では、HER2変異患者に対する、追跡期間中央値8.0ヵ月の中間解析の結果が報告された。・対象：難治・再発で転移のある非扁平上皮非小細胞肺がん（NSCLC）。HER2発現またはHER2変異陽性で、pan-HER阻害薬を除くHER2標的療法未治療 42例（女性64.3％）［コホート1］HER2過剰発現患者［コホート2］HER2遺伝子変異陽性患者・介入：T-DXd 6.4mg/kg 3週間ごと投与・評価項目：［主要評価項目］独立中央委員会（ICR）評価による全奏効率（ORR）　主な結果は以下のとおり。・患者の年齢中央値は63.0歳。ECOG PSは0〜1。45.2％は中枢神経系転移があった。・HER2変異の90.5％はキナーゼドメインであった。・前治療ラインの中央値は2で、90.5％がプラチナベース化学療法を、54.8％がPD-（L）1阻害薬の治療を受けていた。・ ICR評価のORRは61.9％、疾患制御率は90.5％（CR：1例2.4％、PR：25例59.5％、SD:12例28.6％）であった。・追跡期間中央値8.0ヵ月の推定PFS中央値は14.0ヵ月、全生存期間（OS）は未到達であった。・治療関連有害事象（TEAE）の発現は100％（42例中42例）であったが、多くはGrade1/2であった。Grade3以上のTEAE発現は 64.3％（薬物関連は52.4％）で、頻度の高いものは好中球数減少、貧血などであった。間質性肺疾患（ILD）の発現は5例（11.9％）で、すべてGrade2であった。 　この中間解析において、T-DXdは、重度の治療歴のあるHER2変異NSCLC患者に対して、高いORRと持続的効果を示す有望な臨床効果を示した。安全性プロファイルは、既報のものとおおむね一致していたが、発表者は、ILDについては重要なリスクであり、注意深い観察と管理が必要だとしている。