ケタミンは、大うつ病性障害（以下、うつ病）の治療に効果がない可能性のあることが、臨床試験で明らかになった。うつ病で入院している患者に対する標準的な治療にケタミン点滴を追加しても効果が認められなかったという。ダブリン大学（アイルランド）トリニティ・カレッジ精神医学研究教授のDeclan McLoughlin氏らによるこの研究の詳細は、「JAMA Psychiatry」に10月22日掲載された。McLoughlin氏は、「われわれは本研究を行うにあたり、入院中のうつ病患者にケタミンを繰り返し投与することで気分が改善されるとの仮説を立てていた。しかし、実際にはそうではないことが判明した」と同大学のニュースリリースの中で述べている。　研究グループによると、うつ病患者の3分の1は、セロトニンやドパミン、アドレナリンなどの脳内の神経伝達物質を標的とする従来の抗うつ薬にあまり反応しない。そのため、うつ病の適応外治療薬としての利用が増加しているケタミンに大きな期待が寄せられている。　今回の臨床試験では、うつ病で入院中の18歳以上の患者65人（平均年齢53.5歳、男性59.7％）が、2週間に1回、最大8回にわたり、ケタミン（0.5mg/kg）またはベンゾジアゼピン系薬剤のミダゾラム（0.045mg/kg）のいずれかを、週2回、最大8回まで点滴で投与される群にランダムに割り付けられた。なお、本試験ではプラセボとしてミダゾラムが用いられる理由は、同薬が鎮静作用と精神活性作用を併せ持つため、患者がケタミンを投与されていないと推測しにくくなるように配慮したためだと説明している。　最終的に62人を対象に解析した結果、ケタミン群とミダゾラム群の間で、観察者がモンゴメリー・アスベルグうつ病評価尺度（MADRS尺度）で評価した治療終了後のうつ病症状の重症度に有意な差は認められなかった。また、自己評価によるうつ病症状の重症度や、認知機能、費用対効果、生活の質（QOL）などの指標についても、両群間で有意な差は認められなかった。　McLoughlin氏は、「厳格な臨床試験の条件下では、うつ病の入院治療にケタミンを補助的に使用しても、治療の初期段階および6カ月間の追跡期間中において、標準治療以上の効果は得られなかった。これは、ケタミンの抗うつ効果に関するこれまでの推定値は過大評価されていた可能性があり、臨床現場における期待値を見直すべきことを浮き彫りにする結果だ」と述べている。　McLoughlin氏らは、ケタミンがうつ病治療に有効であることを示した過去の研究には欠陥があった可能性があると指摘している。具体的には、患者が自分に投与されたのはケタミンだと推測し、プラセボ効果による改善を経験した可能性があるというのだ。　実際に、今回の試験でも、投与薬を正しく推測した患者の割合は、ケタミン群で78〜85％、ミダゾラム群で46〜62％に上り、多くの患者が自分に投与された薬について正確に推測していたことが示された。こうしたことから研究グループは、「われわれは、盲検化を成立させるためにミダゾラムを用いたが、これは成功しなかった。観察された小さな効果は、特定の治療効果ではなく、患者の期待を反映している可能性がある」と述べている。　論文の筆頭著者であるダブリン大学トリニティ・カレッジのAna Jelovac氏は、「この研究は、臨床試験、特にケタミン、幻覚剤、脳刺激療法などの盲検化を維持するのが困難な治療法に関する臨床試験において、盲検化の成功、あるいは失敗を報告することの重要性を浮き彫りにしている。これらの問題は、プラセボ効果の増大や歪曲された結果につながり、実際の治療効果を誇張する可能性がある」と指摘している。

　女性は男性に比べて、大幅に少ない運動量でより多くの効果を得られるようだ。新たな研究で、男性と女性が同量の運動をした場合、女性での冠動脈疾患（CHD）による死亡リスクの低下に対する運動の効果は男性の3倍以上であったことが示された。厦門大学（中国）心臓血管研究所のJiajin Chen氏らによるこの研究結果は、「Nature Cardiovascular Research」に10月27日掲載された。　この研究では、英国の長期健康研究プロジェクトであるUKバイオバンクの参加者のうち、CHDのない8万243人を対象にCHDの発症リスクを、またCHD患者5,169人を対象に全死因死亡リスクを評価した。活動量計で測定された活動量を基に、対象者を複数のガイドラインで推奨されている「週150分の中〜高強度運動（MVPA）」の遵守者と非遵守者に分け、比較検討した。　その結果、ガイドライン遵守者では非遵守者に比べてCHD発症リスクが女性では22％、男性では17％低いことが示された。また、CHDリスクを30％減らすには、女性では週に250分のMVPAで十分であるのに対し、男性では530分必要であることも判明した。さらに、CHD患者の死亡リスクは、ガイドライン遵守の女性で70％低下したのに対し、男性では19％の低下にとどまっていた。　Chen氏らは、「これらの結果は、『万人に当てはまる』運動ガイドラインは、男女が同じ量の運動から同等の効果が得られると想定している点で誤っていることを示している」と指摘している。また同氏らは、「女性は男性と比べて、半分の運動時間で同等の健康効果が得られる。この結果は、女性に運動を促す可能性がある」と述べている。　研究グループは、女性の方が運動によく反応する傾向があることの理由はいくつか考えられるとし、「生理学的に、女性の体内のエストロゲン濃度は男性よりもはるかに高い。エストロゲンは、身体活動中の体脂肪の減少を促進する可能性がある」と説明している。また、「男性と女性の筋肉量の構成には決定的な違いがあり、それが女性の方が運動による効果が大きい理由を説明する可能性がある」と指摘している。　本論文の付随論評を執筆した、米ブリガム・アンド・ウイメンズ病院で女性心臓健康プログラムのディレクターを務めるEmily Lau氏は、「この研究は、男性と女性に対する身体活動を推奨する上で、画一的なアプローチを用いることはできないし、用いるべきでもないことを強く示している」と話す。同氏は、「身体活動においては女性の方が明らかに有利であるにもかかわらず、過去の研究では、女性は一貫して身体活動量が少なく、推奨量を達成する見込みも低いことが示されている。このことは、身体活動の推奨量を女性向けに調整する必要があることを浮き彫りにしている」と述べている。

【背景・目的】　妊娠から2歳まで（生後1,000日間）の栄養状態は、生涯の心臓代謝システムを形成するきわめて重要な時期（胎児期の疾患起源説/DOHaD）です1-3）。中国・香港科技大学のJiazhen Zheng氏らの研究（BMJ誌2025年10月22日号に掲載）は、第二次世界大戦後の英国における砂糖配給制度（2歳未満の乳児に添加糖なし）を「自然実験」として利用し、この幼少期の砂糖制限が成人期の心血管疾患（CVD）リスクを低減することが可能か検証しています。・CVDリスク低減（量反応関係）：砂糖制限への曝露期間が長いほどCVDリスクは段階的に減少し、最長曝露群（胎内＋1～2年）ではCVD全体で20％、脳卒中で31％のリスク低減が確認され、CVD発症年齢は約2.53年遅延した。・メカニズム：リスク低減は糖尿病や高血圧（約31.1％）以外に、胎児期・乳幼児期の心臓代謝システムのプログラミングによる影響が重要であることを示唆した。・心機能指標：心臓MRIにより、左室駆出率（LVEF）がわずかだが“統計的に有意に高い（0.84％増）”ことが集団として検出された。―――――――――――――――――――【コメント】　本研究は、幼少期の砂糖制限が成人期の心臓の健康に長期的な利益をもたらす公衆衛生学的に重要な知見を示しました。　LVEFの0.84％という差は、測定誤差範囲内に近く、個々の患者の治療方針に影響する臨床的意義は乏しいと考えます。しかし、この結果は初期のプログラミングが集団レベルで弱いながら継続して影響を与えたことは意義深いと考えます。　研究の限界：胎児期・乳幼児期以降（青年期～老年期）の砂糖摂取情報がほぼブラックボックス状態であり、胎児期、乳幼児期以後のライフスタイルによる影響については、さらなる検討が必要。―――――――――――――――――――プライマリケアへの提言　本研究の教訓は「人生の最初の1,000日間に着目した、費用対効果の高い予防介入」の重要性です。明確なCVDイベント低減に基づき、以下の点を助言します。1. 妊娠期の助言：妊婦に対し、胎児の心臓代謝システムへの影響を考慮し、妊娠初期からの糖質制限を助言する。2. 乳幼児期（0～2歳）の徹底：添加糖の制限（ゼロ）が、将来のCVDリスクを減らす予防策の1つになることを保護者に伝え、理解を促す。3. 全世代への継続指導：青年期以降のデータが欠落しているからこそ、初期の予防努力を維持するため、生涯にわたる砂糖摂取量の適正化指導の継続の必要性を伝えることで生活習慣病の抑制につながる可能性に期待が持てる。　青年期、老年期の糖質制限情報の欠落を埋める努力が、結果の信頼性を強固にするために必要不可欠です。

第182回　米国の外来Chemo室はハロウィーンで「ばけばけ参考Grippin AJ, et al. Nature. 2025 Oct 22. [Epub ahead of print]

1 疾患概要■ 定義ポンペ病（糖原病II型）は、グリコーゲンを分解するライソゾーム酵素である酸性アルファグルコシダーゼ活性の欠損または低下によるライソゾーム病である。疾患遺伝子はGAA、遺伝形式は常染色体潜性である。ポンペ病は、「乳児型」と「遅発型」に分類され、乳児型では乳児期早期にフロッピーインファント、肥大型心筋症、呼吸不全を発症し、遅発型では幼児期以降に肢帯筋優位の筋力低下や呼吸筋の筋力低下を発症する。■ 疫学ポンペ病の発生頻度は、およそ4万人に1人と推測され、約25％が乳児型であるとされる。■ 病因GAA遺伝子の両アレル性病的バリアントにより酸性アルファグルコシダーゼが欠損または低下し、組織のライソゾーム内に分解されないグリコーゲンが蓄積し、主に心筋や骨格筋が罹患する。オートファジーの機能不全も病態に関与することが明らかにされている。■ 症状乳児型では乳児期早期にフロッピーインファント、筋力低下、肥大型心筋症、呼吸不全を発症し、進行する。肝腫大、巨舌も出現する。遅発型では発症時期は小児期から成人期までさまざまであり、肢帯筋優位の筋力低下や呼吸筋筋力低下を発症し、緩徐に進行し、歩行障害や呼吸不全を来す。鼻声、翼状肩甲、傍脊柱筋萎縮を認めることが多い。ポンペ病の症状は、多器官に及んでいることが明らかになってきており、Wolff-Parkinson-White（WPW）症候群などの不整脈、脳血管障害、聴力障害、胃腸症状などを来すこともある。■ 分類酸性アルファグルコシダーゼ活性の完全欠損による乳児型と活性低下（部分欠損）による遅発型に分類される。遅発型には小児型、若年型、成人型が含まれる。■ 予後乳児型ポンペ病では、生後2ヵ月～数ヵ月に、哺乳力低下、全身の筋力低下、運動発達の遅れ、体重増加不良、心不全症状などを発症し、自然経過では、多くは1歳頃までに死亡する。酵素補充療法により生命予後が改善され、人工呼吸管理を必要とするリスクが減少している。遅発型ポンペ病の自然経過では、1歳以降に、歩行障害、運動時易疲労が出現し、運動機能障害、呼吸不全が進行し、車椅子や人工呼吸管理が必要となる。酵素補充療法により呼吸機能の悪化が抑制され、運動機能が改善されている。2 診断■ 検査所見1）乳児型ポンペ病血液検査血清CK高値（5,000IU/L程度）AST、ALT高値、BNP高値胸部X線&nbsp心拡大心電図 P波振幅増大、PR間隔短縮、QRS高電位心臓超音波検査心筋肥厚、左室駆出率低下生検筋病理所見&nbsp：生検筋病理所見ヘマトキシリン・エオジン（HE）染色、多数の空胞PAS染色→空胞内PAS染色陽性物質の蓄積（グリコーゲン蓄積を示す）酸ホスファターゼ染色陽性2）遅発型ポンペ病血液検査血清CK高値骨格筋CT小児型では大腿部筋の高吸収域、成人型では低吸収または筋萎縮筋電図 筋原性変化、しばしばミオトニー放電が出現呼吸機能検査肺活量と努力肺活量の低下生検筋病理所見特徴的な所見は顕著ではない。■ 確定診断酸性アルファグルコシダーゼ活性低下またはGAA遺伝子に両アレル性の病的バリアントを認めた場合に診断確定とする。酸性アルファグルコシダーゼ活性は濾紙血、リンパ球、生検筋組織などを用いて測定される。酸性アルファグルコシダーゼ活性が低下するがポンペ病を発症しない偽欠損となるバリアントc.1726G>A（p.Gly576Ser）が存在するため診断の際に注意を要する。■ 鑑別疾患乳児型ポンペ病の鑑別すべき疾患には脊髄性筋萎縮症、先天性筋ジストロフィー、先天性ミオパチー、ミトコンドリア病などがある。遅発型ポンペ病では、肢帯型筋ジストロフィー、ベッカー型筋ジストロフィー、多発性筋炎などが挙げられる。他の筋疾患と比較し、遅発型ポンペ病では、歩行可能な時期に先行し、呼吸不全が出現することが特徴的とされる。3 治療■ 酵素補充療法ポンペ病に対し、2007年からヒト酸性アルファグルコシダーゼの遺伝子組み換え酵素製剤であるアルグルコシダーゼアルファ（商品名：マイオザイム）、2021年からアバルグルコシダーゼアルファ（同：ネクスビアザイム）による酵素補充療法が行われている。酵素はマンノース-6-リン酸（M6P）受容体を介し細胞内に取り込まれるが、アバルグルコシダーゼアルファは、横隔膜や骨格筋などへの酵素製剤の取り込みを増大させるため、酸化シアル酸残基にM6Pを結合させた改良型酵素製剤である。2025年からは遅発型ポンペ病に対し、高レベルのM6PやビスーM6P N-グリカンを結合させた酵素製剤シパグルコシダーゼアルファ（同：ポムビリティ）とポンペ病治療酵素安定化剤（シャペロン療法）としてミグルスタット（同：オプフォルダ）を併用する治療も行われるようになった。酵素製剤はいずれも2週間に1回静脈投与を行う。■ 呼吸機能の管理と治療ポンペ病の呼吸機能は、肋間筋や横隔膜の筋力低下を反映し、仰臥位の機能は座位に比し低下するので呼吸理学療法を行う。呼吸不全が進行した場合、非侵襲的陽圧換気療法（NPPV）または侵襲的陽圧換気療法（IPPV）を行う。遅発型ポンペ病では、歩行可能な時期に先行し呼吸不全が出現するため、呼吸機能を定期的に評価する。■ 心機能・不整脈の管理と治療乳児型では生後早期から心肥大が出現することが多い。酵素補充療法は、心肥大を改善させる。ポンペ病ではWPW症候群などの不整脈が高率に出現するため、不整脈に対する薬物療法やカテーテルアブレーションを必要とする症例がある。■ 脊柱側弯症の管理と治療脊柱側弯症に対し外科手術を行う。■ 理学療法関節の変形･拘縮予防のため、理学療法士の介入や、補装具を導入する。最大運動強度の60～70％までの有酸素運動が推奨されている。4 今後の展望（治験中・研究中の診断法や治療薬剤など）ポンペ病の新生児スクリーニング検査が広く実施されるようになっている。とくに乳児型ポンペ病においては、早期治療開始が重要であり、米国でもRUSP（Recommendation Uniform Screening Panel）により新生児スクリーニングを実施する疾患として推奨されている。2025年時点では、公費助成がある自治体は少ないが、今後さらに広がることが期待されている。ポンペ病に対する遺伝子治療の開発は、海外の臨床治験として肝臓を標的としたAAV8-GAAの静脈内投与が遅発型ポンペ病に対して実施され、心筋、骨格筋、中枢神経を標的としたAAV-9-GAAの静脈内投与が乳児型ポンペ病に対して実施された。遺伝子治療の臨床現場への導入が期待されている。5　主たる診療科・紹介すべき診療科主たる診療科：小児科（小児神経、小児循環器）、脳神経内科（運動機能、脳血管障害、白質病変）紹介すべき診療科：リハビリテーション科、循環器内科、呼吸器内科、脳外科（脳血管障害）、耳鼻咽喉科（難聴）、整形外科（脊柱側弯症）、産科（母胎管理）、遺伝子診療科など※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報小児慢性特定疾病情報センター ポンペ病（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）難病情報センター　ライソゾーム病中のポンペ病　（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）ライソゾーム病、ペルオキシゾーム病（副腎白質ジストロフィーを含む）における早期診断･早期治療を可能とする診療提供体制の確立に関する研究　（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）1）日本先天代謝異常学会 編集. ポンペ病診療ガイドライン2018. 診断と治療社.2018.2）Ditters IAM, et al. Lancet Child Adolesc Health. 2022;6:28-37.3）Sawada T, et al. Orphanet J Rare Dis. 2021;16:516.公開履歴初回2025年11月20日

異物除去（10）：外耳道異物（3）耳垢塞栓Q154外勤先の診療所で、慢性心不全と高血圧症があり、ADLが自立した85歳女性の定期受診があった。前回受診時より明らかに難聴が強いため、耳鏡で確認をしたところ、やや湿った耳垢が外耳道を塞いでいた。鼓膜や解剖学的な異常はなさそうである。器械的に除去しようとしたが、固まっている。どうしようか。

がん患者のための情報サイト「イシュラン」編集長が解説！「病院・医師選びに迷ったら、ランキング本よりも本書を」- 高野 利実先生（がん研有明病院 院長補佐・乳腺内科部長）「科学的思考の教科書であり、迷いへの道しるべ」- 勅使川原 真衣氏（がんサバイバー・著述家）すぐに役立つチェックポイント（1）コミュニケーションで名医を見極める、3つのチェックポイント（2）あなたとの“相性”がわかる、医師のコミュニケーション4タイプ（3）がん種別ガイドライン一覧（4）がん種別専門医一覧QRコード名医の本音に迫るインタビューも掲載さらに、全国の患者から信頼を集める4人の「がんの名医」へのインタビューも収録。医師たちが語る「信頼される医者の条件」は、単なる技術や実績だけではなく、患者とのコミュニケーション、相性、説明の姿勢、治療への向き合い方といった“人間性”にも及びます。柏木 伸一郎先生（大阪公立大学附属病院）野口 晋佐先生（医療法人松野敬愛会能代病院院長）藤野 孝介先生（熊本大学病院）木下 貴之先生（国立病院機構東京医療センター）業界インサイダーの専門的な知見とリアルな声著者は医療コンサルタント/医療情報サイト編集者として、長年多くのがん治療医やがん患者・家族と向き合ってきた経験を持ち、最新の治療法にも精通しています。業界のインサイダーだからこそ持てる、医師や病院に関する専門的な知見と、現場のリアルな声が、本書に込められています。「がん診療連携拠点病院」とは何なの？「がんセンター」「大学病院」など、病院の種類と特徴の違いとは？自分のがん種に強い専門医をどう探す？手術件数が多い病院を選ぶべきというのは本当か？Google検索や口コミ情報に頼っても大丈夫？主治医との相性をどう見分ける？標準治療と自由診療、どう考えたら良いの？セカンドオピニオンを申し出ると、主治医の機嫌を損ねるのでは？画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。目次を見るPDFで拡大する目次を見るPDFで拡大する後悔しないがんの病院と名医の探し方定価2,200円（税込）判型A5判頁数224頁発行2025年8月著者鈴木 英介ご購入はこちらご購入はこちら

経口GLP-1抗肥満薬が注射に取って代わりうる効果ありLillyの経口GLP-1受容体作動薬（GLP-1薬）であるorforglipronが肥満の2型糖尿病（T2D）患者の体重を10％ほど減らし1,2）、本年中に承認申請が始まります3）。肥満に使うことが承認されているGLP-1薬2つ（リラグルチドとセマグルチド）とGLP-1受容体とGIP受容体の両方の作動薬（チルゼパチド）はどちらも注射薬で、ペプチドを成分とします。経口のセマグルチドはT2Dに使うことが承認されていますが、肥満への使用はまだ承認に至っていません。orforglipronはペプチドが成分のそれらの薬と違って低分子化合物ですが、働きは似ており、生来のホルモンであるGLP-1のように振る舞います。ATTAIN-1と銘打つ先立つ第III相試験で、orforglipronはT2Dではない肥満成人の体重を72週時点で平均して11％ほど減らしました4）。別の試験でのセマグルチド注射群の同様の期間での約15％の体重低下5）には及ばないものの、orforglipronはより手軽な経口薬であり、注射薬のように痛い思いをせずに済むという強みがあります。今回Lancet誌に結果が掲載された第III相ATTAIN-2試験は、肥満に加えてT2Dでもある患者にもorforglipronが有益なことを示すべく実施されました。試験は世界10ヵ国（アルゼンチン、オーストラリア、ブラジル、中国、チェコ共和国、ドイツ、ギリシャ、インド、韓国、米国）の136施設から、BMIが27kg/m2以上でHbA1cが7～10％（53～86mmol/mol）の患者を募って実施されました。3千例弱（2,859例）から選定した1,613例が1日1回服用のorforglipron低（6mg）、中（12mg）、高（36mg）用量かプラセボに1：1：1：2の割合で割り振られました。72週時点でorforglipron高用量群の体重はベースラインに比べて平均10％ほど減っていました。中用量群と低用量群はそれぞれ7％と5％ほど減っており、どの用量もプラセボ群の約3％低下を有意に上回りました。orforglipronは血糖値も有意に下げました。高用量群のHbA1cはもとに比べて差し引きで2％近く低下し、およそ4例に3例ほどが目標水準の7％未満を達成しました。orforglipron中・高用量群のおよそ10例に1例はもっぱらGLP-1薬につきものの悪心、嘔吐、下痢などの胃腸有害事象で服薬を中止せざるを得ませんでした。とはいえ著者のDeborah Horn氏によると、ほとんどの被験者は副作用を乗り越えられるようです2）。orforglipronの副作用特徴はGLP-1薬と一致していました。ATTAIN-1試験に次いでATTAIN-2試験が今回完了したことを受けて、orforglipronの承認申請に必要な臨床情報がそろったとLillyは言っています3）。Lillyは本年中に同剤を承認申請し、来年には米国での承認を得ることを目指しています。orforglipronは体重減少と血糖改善に加えてウエスト周囲径を細くし、血圧、コレステロール、トリグリセライド値を下げもします。ゆえに心血管代謝に手広く有益なようです1）。それに、注射器や冷蔵が不要なので、製造して、保管して、患者に届けるのが注射GLP-1薬に比べて安く済みそうです2）。とくに低～中所得国で高価で入手困難となっている注射GLP-1薬に比べてorforglipronはより多くの患者に届けることができそうです。orforglipronの体重低下効果は注射GLP-1薬に若干見劣りするかもしれませんが、総合的には注射GLP-1薬に似た成績を達成しうるようであり、待望の経口薬として多くの患者の手に渡って肥満治療を様変わりさせるかもしれません（potentially shifting treatment paradigm）1）。 参考 1） Horn PDB, et al. LANCET. 2025 Nov 20. [Epub ahead of print] 2） Daily pill could offer alternative to weight-loss injections / NewScientist 3） Lilly's oral GLP-1, orforglipron, is successful in third Phase 3 trial, triggering global regulatory submissions this year for the treatment of obesity / PRNewswire 4） Wharton S, et al. N Engl J Med. 2025;393:1796-1806. O 5） Wilding JPH, et al. N Engl J Med. 2021;384:989-1002.

　2010年代後半以降、日本におけるクルミによるアナフィラキシーの発生率は急速に増加しており、とくに初回発症の幼児で顕著であることが明らかになった。世界的にクルミアレルギーの有病率が増加しているものの、クルミによるアナフィラキシーの発生動向や臨床的特徴については明らかになっていない。町田市民病院のYuna Iwashita氏らは、2011年から11年間の日本国内の小児救急外来におけるクルミによるアナフィラキシーの発生率の変化を評価し、患者の特性および症状について検討した。Pediatric Allergy and Immunology誌11月号掲載の報告。　本後ろ向き研究では、2011～21年に、日本国内の3施設の小児救急外来を受診した食物によるアナフィラキシー患者を対象とした。11年間における各原因食物の割合の変化は、コクラン・アーミテージ傾向検定を用いて評価した。患者背景および詳細な症状については、クルミによるアナフィラキシー患者（クルミ群）とその他の食物によるアナフィラキシー患者（他の食物群）で比較を行った。　主な結果は以下のとおり。・食物によるアナフィラキシーで救急外来を受診した患者は計904例であった。・原因食物の内訳では、クルミによるアナフィラキシーの割合が2011年の3.2％から2021年の26.1％へと増加した（p＜0.0001）。・その他の食物では有意な変化は認められなかった。・クルミ群80例と他の食物群824例を比較すると、年齢の中央値は両群とも3.9歳であった（p＝0.42）。・原因食物に対するアレルギーの既往診断を受けていた患者の割合は、クルミ群では28.8％と、他の食物群の47.4％よりも低かった（p＝0.006）。・消化器症状は、他の食物群（55.9％）と比較してクルミ群（72.5％）でより多く認められた（p＝0.004）。

　高血圧と睡眠障害を併発している患者における睡眠薬の有効性とリスクについては、依然として不明な点が多い。中国・First Affiliated Hospital of Jinan UniversityのZerui You氏らは、高血圧合併不眠症患者における睡眠薬の潜在的な有効性とリスクを調査した。BMC Cardiovascular Disorders誌2025年10月24日号の報告。　本研究は、米国成人を対象としたプロスペクティブコホート研究として、国民健康栄養調査（NHANES）の高血圧および薬剤使用データを用いて、分析を行った。睡眠薬の血圧コントロールにおける有効性を評価するため、線形回帰分析を用いた。Cox回帰分析により、睡眠薬と死亡率との関連性を検討した。　主な結果は以下のとおり。・対象は、降圧薬を服用している不眠症患者4,836例。・睡眠薬非使用患者と比較し、ベンゾジアゼピン系薬剤使用患者は、調整後の収縮期血圧（SBP）が2.22mmHg低かった（95％信頼区間[CI]：－3.70～－0.74、p＝0.003）。・一方、ベンゾジアゼピン類似薬であるZ薬使用患者では、より顕著な低下（－3.33mmHg、95％CI：－5.85～－0.81、p＝0.010）を示し、ジアゼパム、クロナゼパム、ゾルピデムでは、有意な降圧効果が認められた。・フォローアップ期間中央値は82.3ヵ月、すべての原因による死亡は809件みられた。・睡眠薬全体の使用（ハザード比[HR]：1.14、95％CI：0.97～1.33、p＝0.120）およびベンゾジアゼピン系薬剤使用（HR：1.05、95％CI：0.87～1.26、p＝0.639）は、すべての原因による死亡リスクの増加と有意な関連が認められなかった。・一方、Z薬使用患者は、非使用者と比較し、すべての原因による死亡リスクが高いことが示唆された（HR：1.39、95％CI：1.04～1.85、p＝0.025）。・心血管疾患による死亡との有意な関連性は認められなかった。　著者らは「高血圧と睡眠障害を併発している患者に対する睡眠薬の使用は、血圧低下と関連しており、死亡リスクの有意な増加との関連は認められなかった」としている。

　日本の9つの皮膚科プライマリケアクリニックを受診した蕁麻疹患者約千例において、36.1％が罹患期間3年以上であることが明らかになった。罹患期間は、高齢患者、皮膚描記症（dermographism）およびコリン性蕁麻疹患者でより長い傾向がみられた。広島大学の齋藤 怜氏らによる、The Journal of Dermatology誌オンライン版2025年10月31日号への報告より。　本研究では、蕁麻疹の予後に関連する因子を検討するため、2020年10月1日～11月11日に9つの皮膚科プライマリケアクリニックを受診した蕁麻疹患者1,061例を対象に、罹患期間についての横断的解析を実施した。　主な結果は以下のとおり。・216例（20.4％）は急性蕁麻疹であり、蕁麻疹の罹患期間3年以上が383例（36.1％）、10年以上が125例（11.8％）であった。・罹患期間について、男女間で有意差は認められなかった。・20歳未満の患者では75例（38.9％）が急性蕁麻疹であった一方、50歳超の患者では20％超が罹患期間10年以上であった。・皮膚描記症およびコリン性蕁麻疹患者における罹患期間3年以上の患者の割合は、それぞれ42％および45.3％であった。

　膵島関連自己抗体発現リスクが高い乳児において、ヒト亜鉛インスリン結晶から製造された経口インスリンの高用量投与はプラセボと比較し、膵島関連自己抗体の発現を予防しなかった。ドイツ・Helmholtz MunichのAnette-Gabriele Ziegler氏らが、Global Platform for the Prevention of Autoimmune Diabetes（GPPAD）の7施設（ドイツ3施設、ポーランド・スウェーデン・ベルギー・英国各1施設）で実施した研究者主導の無作為化二重盲検プラセボ対照試験「Primary Oral Insulin Trial：POInT試験」の結果を報告した。1型糖尿病はインスリンを含む膵島抗原に対する自己免疫反応により発症するが、膵島関連自己抗体や疾患症状発現前の自己免疫反応予防を目的とした経口自己抗原免疫療法の有効性を評価する臨床試験は行われていなかった。Lancet誌オンライン版2025年11月11日号掲載の報告。主要アウトカムは、膵島関連自己抗体発現（2種類以上）または糖尿病発症　研究グループは、GPPAD遺伝子スクリーニングプログラムにより6歳までに2種類以上の膵島関連自己抗体発現リスクが10％超の、離乳食を開始している生後4～7ヵ月の乳児を特定し、経口インスリン群またはプラセボ群に、1対1の割合で、施設で層別化して無作為に割り付けた。すべての参加者とその家族、研究者、検査室スタッフは、研究期間中割り付けを盲検化された。　参加者には経口インスリンまたはプラセボが1日1回、7.5mgを2ヵ月間、その後22.5mgを2ヵ月間、その後67.5mgを3歳時まで投与し、ベースライン、投与開始後2ヵ月時、4ヵ月時、8ヵ月時、生後18ヵ月時、その後2024年6月28日の最終外来受診日まで6ヵ月ごとに検査を実施した。　主要アウトカムは、2種類以上の膵島関連自己抗体（IAA、GADA、IA-2A、ZnT8A）の発現（2つの中央検査施設において2回連続で陽性および少なくとも1検体で2種類目の自己抗体が確認された場合に陽性と定義）または糖尿病発症とした。副次アウトカムは、糖代謝異常または糖尿病発症であった。　適格基準を満たし割り付けられた全参加者のうち、ベースラインで主要アウトカムの要件を満たさなかった参加者を主要解析の対象とした。試験薬を少なくとも1回投与された参加者を安全性解析に含めた。経口インスリン群とプラセボ群で主要アウトカムの有意差なし　2017年7月24日～2021年2月2日に乳児24万1,977例がスクリーニング検査を受け、2,750例（1.14％）で膵島関連自己抗体発現リスクの上昇がみられ、このうち適格基準を満たした1,050例（38.2％）が2018年2月7日～2021年3月24日に無作為化された（経口インスリン群528例、プラセボ群522例）。年齢中央値6.0ヵ月（範囲：4.0～7.0）、男児531例（51％）、女児519例（49％）であった。　経口インスリン群で2例（1型糖尿病の家族歴に関する情報の誤り1例、ベースラインで2種類以上の膵島関連自己抗体を保有していた1例）が除外され、主要解析対象集団は経口インスリン群526例、プラセボ群522例であった。　主要アウトカムのイベントは経口インスリン群で52例（10％）、プラセボ群で46例（9％）に発現した。ハザード比（HR）は1.12（95％信頼区間[CI]：0.76～1.67）で両群間に有意差は認められなかった（p＝0.57）。　事前に規定されたサブ解析の結果、主要アウトカムおよび副次アウトカムに関して治療とINS rs1004446遺伝子型の相互作用が認められた。非感受性INS遺伝子型を保有する経口インスリン群の参加者はプラセボ群と比較して、主要アウトカムのイベントが増加し（HR：2.10、95％CI：1.08～4.09）、感受性INS遺伝子型を保有する経口インスリン群の参加者はプラセボ群と比較して、糖尿病または糖代謝異常の発症が低下した（HR：0.38、95％CI：0.17～0.86）。　安全性については、血糖値50mg/dL未満は、インスリン群で7,210検体中2件（0.03％）、プラセボ群で7,070検体中6件（0.08％）に観察された。有害事象は、インスリン群で96.0％（507/528例）に5,076件、プラセボ群で95.8％（500/522例）に5,176件発現した。インスリン群で死亡が1例認められたが、独立評価により試験薬との関連はなしと判定された。

　乳房切除術＋現在推奨される補助全身療法を受けた中間リスクの早期乳がん患者において、胸壁照射は胸壁照射を行わない場合と比較し全生存期間（OS）を改善しないことが、第III相多施設共同無作為化試験「Selective Use of Postoperative Radiotherapy after Mastectomy：SUPREMO試験」で示された。英国・エディンバラ大学のIan H. Kunkler氏らが報告した。腋窩リンパ節転移が1～3個のpN1、あるいは病理学的リンパ節陰性のpN0に分類され、かつその他のリスク因子を有する乳がん患者に対する乳房切除術後の胸壁照射がOSに及ぼす影響は、現在推奨される周術期薬物療法下では不明であった。NEJM誌2025年11月6日号掲載の報告。中間リスクの早期乳がん患者が対象、胸壁照射群と非照射群に無作為化　研究グループは、中間リスク（pT1N1、pT2N1、pT3N0、またはpT2N0かつ組織学的Grade3±リンパ管浸潤）の乳がん患者を、胸壁照射（40～50Gy）群または胸壁照射を行わない群（非照射群）に1対1の割合で無作為に割り付け、10年間追跡した。　アントラサイクリン系薬剤を含む術後または術前化学療法が推奨され、トラスツズマブは各施設の方針に従って投与された。エストロゲン受容体陽性患者には、最低5年間の術後内分泌療法が推奨された。　主要評価項目はOS、副次評価項目は胸壁再発、領域再発、無病生存期間（DFS）、無遠隔転移生存期間（DMFS）、乳がんによる死亡、放射線関連有害事象などであった。　2006年8月4日～2013年4月29日に計1,679例が無作為化され、同意撤回等を除いた胸壁照射群808例、非照射群799例がITT解析対象集団に含まれた。10年OS率81.4％vs.81.9％、有意差認められず　追跡期間中央値9.6年において、295例の死亡が確認された（胸壁照射群150例、非照射群145例）。Kaplan-Meier法により推定された10年OS率は、胸壁照射群81.4％、非照射群81.9％で、群間差は認められなかった（死亡のハザード比[HR]：1.04、95％信頼区間[CI]：0.82～1.30、p＝0.80）。死亡例の多く（194/295例、65.8％）は乳がんによるものであった。　胸壁再発は29例（胸壁照射群9例［1.1％］、非照射群20例［2.5％］）に認められ、群間差は2％未満であった（HR：0.45、95％CI：0.20～0.99）。10年DFS率は胸壁照射群76.2％、非照射群75.5％（再発または死亡のHR：0.97、95％CI：0.79～1.18）、10年DMFS率はそれぞれ78.2％、79.2％（遠隔転移または死亡のHR：1.06、95％CI：0.86～1.31）であった。

　中外製薬および日本新薬は2025年11月20日、ヒト化抗CD20モノクローナル抗体オビヌツズマブ（遺伝子組換え）（商品名：ガザイバ）において、電子添文改訂により、未治療の「CD20陽性の慢性リンパ性白血病（小リンパ球性リンパ腫を含む）」に対してBCL-2阻害薬ベネトクラクス（商品名：ベネクレクスタ）との併用療法が可能になったことを発表した。　今回の電子添文改訂は、未治療の「慢性リンパ性白血病（小リンパ球性リンパ腫を含む）」を対象に、ベネトクラクスとオビヌツズマブの併用投与による有効性および安全性を評価した、国内第II相試験（M20-353、アッヴィ合同会社実施）、海外第III相試験（CLL14/BO25323、ロシュ社/アッヴィ社/ケルン大学実施）などの結果に基づいている。

　抗炎症作用のある注射薬のデュピルマブ（商品名デュピクセント）が、喘息患者の粘液の蓄積を減らし、喘息発作時の気道の閉塞を改善するのに有効であることが、新たな臨床試験で示された。この試験の結果によると、デュピルマブを使用した患者では、粘液による気道閉塞が見られる割合が半減したという。ビスペビアウ病院（デンマーク）のCeleste Porsbjerg氏らによるこの臨床試験の詳細は、「American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine」に10月27日掲載された。　Porsbjerg氏は、「中等症から重症の喘息では、肺の中にたまった粘液により気道が塞がれて呼吸が制限され、重度の喘息発作が生じたり、死に至ることもある」とニュースリリースの中で述べている。同氏らによると、体内に少量の粘液があるのは普通のことであり、風邪やインフルエンザに罹患したときを除けば、それが問題になることはない。しかし、喘息患者の場合、炎症によって気道が狭まり、粘液が気道を塞ぐと命に関わる恐れがあるという。　今回の臨床試験には関与していない専門家の1人で、アレルギー＆喘息ネットワークのチーフ・リサーチ・オフィサーのDe De Gardner氏は、「喘息発作時に粘液の分泌量が増える患者にとっては、それが強いストレスや不安の原因になる。粘液が喉に詰まり、うまく咳で出せなかったりすると、吐き気を催すこともある」とニュースリリースの中でコメントしている。　Drugs.comによると、デュピルマブはもともと免疫に関連した疾患であるアトピー性皮膚炎の治療薬として2017年に承認され、その後、喘息、副鼻腔炎、慢性閉塞性肺疾患（COPD）などの治療にも用いられるようになった。デュピルマブは、炎症に関わるサイトカイン（インターロイキン〔IL〕-4、IL-13）の働きを直接抑えることで作用する。　今回報告された臨床試験では、109人の中等症から重症の喘息患者を24週間にわたって、2週間ごとにデュピルマブ（300mg）を注射投与する群（72人）とプラセボを注射投与する群（37人）にランダムに割り付けた。　その結果、デュピルマブ群では重度の粘液による気道の閉塞が認められる患者の割合が治療開始前の67.2％から試験終了時には32.8％に低下し、大幅な改善が見られた。一方、プラセボ群での割合は試験開始前（76.7％）と試験終了時（73.3％）で、ほとんど変化が認められなかった。また、呼気の分析でも、デュピルマブ群ではプラセボ群と比べて、炎症の指標である呼気中一酸化窒素濃度（FeNO）が25ppb未満まで減少した患者の割合が有意に多く、さらに、肺機能も有意に改善したことが示された。　Porsbjerg氏らは、「これらの結果は、デュピルマブが中等症から重症の喘息患者において、治療開始からわずか4週間で粘液による気道の閉塞と炎症を軽減することを示している」と結論付けている。ただし、デュピルマブは安価な薬ではない。Drugs.comによると、同薬の1カ月分（300mgの注射を2回分）の価格は約3,900ドル（1ドル154円換算で約60万円）に上るという。　なお、今回報告された臨床試験は、デュピルマブを製造するSanofi/Regeneron Pharmaceuticals社の資金提供を受けて実施された。

　「目は心の窓」とよく言われるが、新たな研究によると、目は心臓の健康状態を知るための窓としても機能する可能性があるようだ。新たな研究で、網膜の血管から心臓病のリスクや老化の加速の有無を予測できる可能性のあることが明らかになった。マクマスター大学（カナダ）医学部のMarie Pigeyre氏らによるこの研究結果は、「Science Advances」に10月24日掲載された。研究グループは、「将来的には、医師は定期検診の一環として網膜スキャンを実施するようになるかもしれない」と述べている。　Pigeyre氏は、「網膜スキャン、遺伝学、血液バイオマーカーを結び付けることで、われわれは、老化が血管系にどのような影響を与えるかを説明する分子経路を発見した」と語っている。また同氏は、「目は、体内の循環器系を非侵襲的に観察できるという点で他に類を見ない。網膜血管の変化は、全身の微小血管に起こる変化を反映することが多い」と付け加えている。　網膜の血管の複雑性は血管老化の指標とされており、眼底写真から網膜血管のフラクタル次元（Df）を測定することで評価できる。Dfの値が大きいほど、血管構造の複雑性が高いことを示す。Pigeyre氏らはこのことを踏まえて、カナダ、スコットランド、英国の3つの大規模コホート研究のいずれかに参加した7万4,434人を対象に、マルチモーダル手法に基づいて、Dfに関するゲノムワイド関連解析（GWAS）を行った。　その結果、Dfの値と心血管疾患リスクとの間に負の関連が認められ、Dfの値が低いほど心血管疾患、脳卒中、および炎症のリスクは上昇することが明らかになった。一方、Dfの高値は寿命が長いことと関連していた。　次に、Prospective Urban and Rural Epidemiological（PURE）コホート研究参加者から得られた1,159種類の血中タンパク質を対象に、プロテオーム全体にわたるメンデルランダム化解析を行い、血管の老化に因果的に関与する可能性のあるタンパク質を探索した。その結果、8つの因果的媒介因子が特定された。その中でも、MMP12とIgG-Fc receptor IIbは、炎症が強いほどDfが低下し、心血管疾患リスクが上昇し、寿命が短くなることに関係していた。　Pigeyre氏は、「この研究結果は、MMP12とIgG-Fc receptor IIbの2つのタンパク質が、血管の老化を遅らせ、心血管疾患の負担を軽減し、最終的には寿命を延ばすための潜在的な薬剤ターゲットとなり得ることを示唆している」と話している。

国民皆保険制度が迎える転換点現在、中央社会保険医療協議会（中医協）では、2026年度の診療報酬改定に向けた話し合いが行われていますが、これまでの議論からは外来点数の抑制を含む改定が予想され、とくに中小病院・診療所には大きな影響を受けるところも出てくると思われます。病気になったときに、夜間・休日でもすぐに受診できる国民皆保険制度の持続については国民総意で支持すると思われますが、その一方で、医療提供側である医師会や病院団体からはインフレの影響を受け、人件費や物価高騰のため苦境を報じられています。しかし、財政を管理する財務省からは厳しい現状を突きつけられており、かなり厳しい改定内容となる見込みで、リソースが限られる医療機関によっては病床再編のきっかけとなり、従来から行ってきた入院医療や外来診療が困難になることも予想されます。市町村国保・健保組合に広がる財政危機実際にどれほど深刻なのかは、厚生労働省が10月に発表した「令和5年度国民健康保険（市町村国保）の財政状況について」を見てみるとよくわかります。一昨年度のデータでも、2023年度は1,288億円の赤字決算、さらに万が一に備える基金積立金は1兆3,375億円に減少しており、対前年度比4.4％（621億円）減など、厳しい健康保険財政が見て取れます。さらに、健康な働き盛りの会社員が加入する健康保険組合なども影響を受けており、先日、産経新聞が「健康保険組合、存続の危機 高齢者医療費負担増で半数赤字『もう限界に達している』」と報道しているように、高齢者医療への拠出金が年々増加しており、その負担が保険料率の引き上げや赤字の拡大につながっている。結果として、健康保険組合としての存続自体が危ぶまれる状況にあります。（引用：https://www.kenporen.com/include/press/2025/2025092505.pdf）（引用：https://www.gov-online.go.jp/useful/article/202209/1.html）2025年問題：団塊世代が後期高齢者入りする現実「2025年問題」とは、戦後の昭和22～25年の3年の第1次ベビーブーム中に生まれた団塊の世代（出生数平均260万人）が全員75歳以上となる年です。後期高齢者になると、複数の疾病を持つため医療機関に頻回に受診しがちでもあり、そのため医療費が増加します。（引用：https://www.kenporen.com/include/press/2025/2025092505.pdf）経済協力開発機構（OECD）の“Health at a Glance 2023”によれば、OECD加盟国で患者1人当たり年間外来受診は平均6回/年のところ、わが国では11.1回/年と医療機関の受診回数も多い上に、そのたびに医療機関でさまざまな検査や投薬を受けています。これに加えて、高齢者になると医療費は増える傾向があり、わが国の人口1人当たり国民医療費は65歳未満では21万8,000円、65歳以上は79万7,200円、後期高齢者は95万3,800円となっており、高齢化の進行で、75歳以上の割合が今後も増え続け、支える世代である65歳以下の人口が減少していくため、医療費の増加には、ある程度やむを得ない面があります。（引用：https://www.oecd.org/content/dam/oecd/en/publications/reports/2023/11/health-at-a-glance-2023_e04f8239/7a7afb35-en.pdf）財務省が示す“現役世代の限界”こういった中、財務省が11月になって2回の財政制度等審議会の財政制度分科会で出した資料は非常に印象的でした。一部には、開業医の給与水準の高さを強調するなど恣意的と受け取られかねない記述もある一方、現状の振り返りの中では、医療費が雇用者報酬の伸びを上回るペースで増加しており、現役世代1人当たりの高齢者医療支援金は2008年2,980円→2024年5,950円と倍増した現状から、今後も生産年齢人口が年0.7％減る中、負担増をこれ以上続けることは「賃上げ効果を相殺し家計と企業活力を奪う」との危機感が明示されており、“現役世代の限界”が明確化され、負担増ではなく給付抑制・制度改革を最優先する局面に突入したことを示しています。こういった状況で、かかりつけ医機能が弱いままでいると患者さんが大病院に紹介状もないままに直接受診され、無駄な検査が繰り返されれば、医療費は増大し続け、ひいては保険料引き上げにつながりかねません。また、適正な範囲内であれば問題はないのですが、患者さんが求めるままに、ドラッグストアでも市販されている湿布などを大量に処方し続ければ保険財政が厳しいため、保険償還から外されていくように思います。（引用：https://www.mof.go.jp/about_mof/councils/fiscal_system_council/sub-of_fiscal_system/proceedings/material/zaiseia20251105/03.pdf）保険者が示した「ポスト2025」提言のメッセージさて、そういう意味では、医療費の支払い側（保険者）からのメッセージを今回は見てみようと思います。今年の9月に健康保険組合連合会（健保連）が提言を出していました。やや量が多いのですが、目を通すとわかりやすい資料になっています。この中で「2025年以降も危機的な状況が続くものと見込まれます。さらに2040年にかけては、高齢者人口がピークに向かい、少子化により現役世代が減少していくなかで、医療費と現役世代の負担が急激に増大していくと見込まれています。これに備え、全世代で支え合う制度へ転換するための改革を急がなければなりません。そうしなければ、国民の安心の礎である国民皆保険制度を将来世代に引き継ぐことができなくなってしまいます」とあり、提言がまとめられています。そして、まずは国民に向けて、「加入者（国民）の皆さまへの3つのお願い」として、（1）医療費のしくみや国民皆保険制度の厳しい状況についてもっと知ってください（2）自分自身で健康を守る意識をもってください。健診をきちんと受けてください（3）軽度な身体の不調は自分で手当てするセルフメディケーションを心がけてくださいと提言しています。「自己負担が無料で医療が受けられる場合（子供の医療費など）であっても、その医療費の大部分は健康保険の保険料で賄われていることをご理解ください」といった、従来では言われてこなかった内容も含まれており、それらの仕組みについての理解を求めています。さらに、われわれ医療機関への要請としても、「医療提供者に対してお願いすること」として、（1）地域医療構想の着実な推進（2）かかりつけ医機能の充実（3）適切な受診の支援（4）経済性も考慮した医療サービスの提供（5）医療DXの積極的な取り組みと記載しています。厚労省の取り組みに対して協力を保険者側が求めていることが明らかになっています。具体的には「医療機関の機能分化に向けて地域医療構想の実現を着実に推進するとともに、かかりつけ医機能の充実に取り組み、患者の日頃からの予防やセルフメディケーション、適切な受診の支援をお願いします。また、かかりつけ医と健康保険組合との連携についても検討することをお願いします。さらに、費用対効果や経済性も考慮した医療サービスを提供するとともに、医療情報プラットフォームによる患者情報の共有・活用など、スピード感をもって医療DXを進めるため、積極的な医療DXの取り組みもお願いします」とあります。（引用：https://www.mof.go.jp/about_mof/councils/fiscal_system_council/sub-of_fiscal_system/proceedings/material/zaiseia20251105/03.pdf）（引用：https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/001281024.pdf）医療DXと全国医療情報プラットフォームという現実医療機関側にとって医療DXの促進のためとはいえ、マイナ保険証の導入や電子カルテの導入などコスト増につながり、頭の痛い問題でもありますが、この1～2年で、市中の診療所や調剤薬局など隅々にまでマイナ保険証のリーダーの設置に向けて補助金が投入されたことからわかるように、全国医療情報プラットフォームは国の政策でもあり、参画が求められています。無駄な医療費を削減するには、このプラットフォームを積極的に活用し、医師や薬剤師が患者1人ひとりに意義を説明していく必要があります。国民皆保険制度の価値と、再構築が困難である理由生活インフラでもある医療と介護は、国民皆保険制度によって成り立っています。「国民皆保険制度など破綻すればいい」という意見や「厳格な利用規制」を求める声も上がっていますが、民間保険が主体であるアメリカでは医療費の支払いが破産の主な原因の1つとされているように、保険制度を民間保険などにすべて委ねることは病気がちな貧困層や人々の暮らしに大きな影響が出ます。持続可能な医療のために何をすべきか戦後80年、国民皆保険制度が整備されて64年、諸外国と比較して比較的安価な医療費で、健康長寿が約束されるわが国は、羨望の眼差しで見られています。また、厚労省が新薬を承認すれば、ほぼすべての薬が保険償還で認められるという国はなかなかありません。現行の社会保障制度を廃止して、新たに国民が満足できる制度を再び構築するのは困難です。現行の国民皆保険制度をなんとか持続させることが国民にとってメリットが多いと考えます。もちろん、一部の事業者によって問題となった訪問看護ステーション付きの介護住宅のように頻回な訪問を行って過剰請求をするような逸脱した行為は排除されるべきです。今後、厳しい財源事情が続く中、どういった形で持続可能性を高めていくか、大きな課題となっていると考えます。参考 1） 令和5年度国民健康保険（市町村国保）の財政状況について（厚労省） 2） 『ポスト2025』健康保険組合の提言（健保連） 3） 健康保険組合、存続の危機 高齢者医療費負担増で半数赤字 「もう限界に達している」産経新聞[2025/11/14]（産経） 4） Health at a Glance 2023（OECD） 5） かかりつけ医機能報告制度にかかる研修（日本医師会）

出演岐阜大学泌尿器科学講座　古家 琢也氏京都大学医学統計生物情報学　森田 智視氏医療者にとって臨床統計の解釈は大きな課題である。岐阜大学泌尿器科学講座の古家琢也氏と京都大学医学統計生物情報学の森田智視氏が臨床目線で送る“ワカる”臨床統計解説。

解説事例の「A001再診料 注8外来管理加算」が、D事由（告示・通知の算定要件に合致していないと認められるもの）にて査定になりました。「D217 骨塩定量検査」は超音波検査などに分類され、同日に外来管理加算と一緒に算定できない検査です。事例では、7月7日に骨塩定量検査のみ行われており、その後の7月18日に再診と外来管理加算が算定されていることが読み取れます。カルテを確認すると前月6月の受診時に「骨塩定量検査の指示」と予約が記録されており、同月のレセプトには外来管理加算は算定されていませんでした。レセプトの算定に誤りはありません。同月の骨塩定量検査をみて外来管理加算が査定となったのではないかと推測できました。骨塩定量検査の指示は前月であり、指示日の外来管理加算は算定していないと、カルテの写しを添えて再審査請求を行いました。その結果、復活となりました。コンピュータ審査が行われているとしても、まだまだ不備ではないかと疑うような査定を目にします。積極的に再審査請求を行い、その多くが復活しています。なお、今回のような査定を避けるため、類似の請求を行う場合にはあらかじめ「検査指示日：○月○日、同日外来管理加算算定なし」と記入するようにしたところ、以後同様の査定はなくなっています。ただし、3ヵ月を超える同様の事例は、審査機関により判断が異なるようですのでご留意下さい。

小児の急性陰嚢症腹痛を訴えて受診する男児の中には、急性陰嚢症が隠れている可能性があります。発症頻度は高くありませんが、診断や治療の遅れにより精巣機能を失うと将来の精神的・肉体的・妊孕性に及ぼす影響は非常に大きいため、適切な対応が求められます。症例9歳、男児。起床時からの下腹部痛と嘔吐を主訴に受診した。下痢はない。児は「吐きそう、お腹が痛い」と訴えるのみで、陰嚢の症状は問われなければ言及しなかった。診察時に左陰嚢の発赤・腫脹・圧痛を認めた。左陰嚢は挙上し横位で、精巣挙筋反射は消失していた。症状や超音波検査から精巣捻転症が強く疑われ、緊急で外科的介入が行われた。急性陰嚢症は、急性発症の陰嚢の疼痛や腫脹を主訴とする病態の総称であり、精巣捻転症、付属小体捻転症、急性精巣上体炎をはじめ多くの鑑別疾患が挙がります。原因として最も注意すべき精巣捻転症を中心にまとめてみましょう。精巣捻転症精巣捻転症は、急性陰嚢症の中でもとくに診断・治療が遅れると精巣壊死・精巣機能消失に陥る可能性のある緊急疾患です。病因として重要なのは、解剖学的な精巣の懸垂異常（suspension anomaly）です。精巣鞘膜が通常より高い位置で精索に付着していると、精巣が鞘膜腔内でぶら下がっている状態が釣り鐘のように見えるbell-clapper deformityと呼ばれる状態となり、捻転しやすくなります。左：正常、右：鞘膜腔の異常拡大（bell-clapper deformity）思春期にはアンドロゲンによって精巣容積が思春期前の5～6倍に急激に増加するため、より捻転が生じやすくなるとされています。発症は夜間や早朝に多く、寒冷刺激が誘引となるという説もあります。左右で比較すると左側に多く発症すると言われ、これは左側の精索が右側に比べて長いことが関係しているとされています。精巣温存には、発症から6時間（少なくとも12時間）以内の整復が望まれます。特徴的な症状としては、腹腔神経節が刺激されることによる悪心・嘔吐が26～69％に伴います。画像を拡大する診断のポイント「腹痛」「嘔吐」の症例も陰嚢をチェック！症状が「いつから」を明確に！精巣血流の有無だけで判断してはいけない！強く疑われる場合にはためらわず泌尿器科医に相談を！問診突然の発症か？ 徐々に増悪してきたか？ 朝方か日中か？ 痛みが先か腫れが先か？ など詳しく聴取しましょう。不完全捻転や捻転の自然解除を繰り返していることがあるため、これまでに同様のエピソードがないかも確認しておきます。また、精巣温存には6時間以内の介入が望ましいとされており、発症がいつなのかはカギになるため、はっきりさせておくことも重要です。診察精巣捻転症は「思春期の男子が陰嚢痛で受診する」と認識されがちですが、前述のとおり腹痛・悪心・嘔吐など非特異的な症状で始まることも少なくなく、初診時に陰嚢痛を訴えない例も多くみられます。とくに小児では「恥ずかしい」「うまく説明できない」ことがあり、医療者が意識的に陰嚢を診なければ見逃されることがあるので注意が必要です。腹痛や嘔吐を主訴に受診したとしても、陰嚢を確認する習慣をつけましょう。診察の手順としては、まず視診、精巣挙筋反射の確認、陰嚢皮膚および内容物の触診の順で行うのが良いとされています。1．視診まず、陰皮膚の色調、腫脹の有無、精巣の位置を確認します。皮膚の所見として、陰嚢の発赤・腫脹は精巣捻転症、付属小体捻転症、急性精巣上体炎のそれぞれにおいて起こり得る所見であり、鑑別に有用ではありません。しかし、発症から12～24時間経過していても陰嚢皮膚が比較的正常である場合には精巣捻転症である確率は低いと言えます。後述しますが、付属小体捻転症の特徴的皮膚所見として、梗塞を起こした精巣付属小体が皮膚を通して青黒い点（blue dot sign）として認める場合もあります。また、位置も重要です。一般的には左精巣は右に比べてやや低位に存在しますが、「横位・挙上」は精巣捻転症の診断において感度83％、特異度90％とともに良好であることが知られています。2．精巣挙筋反射精巣捻転症においては、精巣挙筋反射（大腿内側を刺激すると精巣が上昇する反射）は90～100％欠如するため有用です。精巣挙筋反射が同定されれば精巣捻転は否定的ですが、精巣挙筋反射が消失しているからと言って精巣捻転とは言い切れず、その他の鑑別が必要であることには注意が必要です。3．触診精巣の触診は、親指と人差し指、中指で愛護的に行います。腫脹、疼痛の有無や部位、拳上の有無、方向などを確認します。精巣上体についても腫脹、疼痛、位置を確認しましょう。TWIST（Testicular Workup for Ischemia and Suspected Torsion）スコアは身体所見と病歴のみで精巣捻転症らしさを予測できるという点が魅力です。5点以上なら精巣捻転症を強く疑い、逆に2点以下なら精巣捻転症の可能性は低いと判断されます。これのみで診断することは推奨されませんが、補助的な評価として非常に有用であると考えられます。冒頭の症例は、TWISTスコア7点と高値で、症状のみでもいかに精巣捻転症らしいかを物語っています。超音波検査精巣捻転症の最も有用な検査は超音波検査です。精索から精巣・精巣上体へのつながりを観察して、捻転部の精索がcoilingする、いわゆるwhirlpool signの有無を検索することが最も重要です。カラードプラ超音波検査で精巣血流の有無を評価することも多いですが、血流の温存された精巣捻転症も存在するため、精巣血流の有無だけで判断してはいけません（感度63～90％）。精巣上体の血流が亢進している場合においては、精巣上体炎などが疑わしく、精巣捻転は否定的です。診察時の説明と心理的配慮患者の多くは思春期であり、プライバシーへの配慮は不可欠です。診察室のドアやカーテンを閉め、バスタオルなどを準備しておくといった環境づくりを心がけましょう。保護者が同席している場合も、本人の気持ちを尊重する必要があります。腹痛のみを訴えて受診した患者に対して下着の中を確認するのは、医療者にとっても心理的ハードルが高い場面かもしれません。その際には、診察の意図を率直に伝えることが大切です。「とても大事なことなので、見逃したくないと思っていること」「早い段階では本人も気がついていないことがあること」の説明を添え、本人や保護者の理解を得てから診察を行う姿勢が望まれます。精巣温存のためには、早期診断・早期治療が何より重要です。その実現には、発症直後に受診してもらうための社会的啓発も欠かせません。近年では、学校教育における男子生徒や保護者への啓発、SNSを通じた情報発信も行われつつあります。適切な危機感と正しい知識が広まり、安心して受診できる環境が整うことを願います。今回は、いつも穏やかでいるように心掛けている小児科医たちでもピリッと緊張感が走る疾患の1つである急性陰嚢症についてお話しました。寒さも深まる今日このごろですが、暖かくしてお過ごしください。ひとことメモ：中心となる鑑別疾患■付属小体捻転症精巣垂（ミュラー管由来）や精巣上体垂（ウォルフ管由来）などの付属小体が捻転するもので、学童期や思春期に好発します。長さは1～8mm程度で有茎性のものが捻転を起こしやすく、90％が精巣垂、10％が精巣上体垂の捻転と報告されています。特徴的な皮膚所見として、10～32％でblue dot signとして観察されることがあり、同定された場合には非常に特異度の高い所見であるとされています。思春期に起きやすい理由としては、エストロゲン分泌が亢進してミュラー管由来である精巣垂が増大することなどが挙げられます。付属小体捻転症であれば原則手術の必要はなく、鎮痛薬での対応が可能です。捻転した付属小体が虚血性に壊死すれば症状は消失しますが、数週間以上かかる場合もあり、疼痛や不快感が長期に続く場合には付属小体の外科的切除を行うこともあります。■急性精巣上体炎一般的には尿路からの感染が、射精管から精管を経由して精巣上体に達し発症します。細菌性尿路感染のほかに、無菌尿の射精管への逆流による化学的刺激、ウイルス感染、外傷などの関与が指摘されています。最近の研究では、膿尿や尿培養陽性率は0～4.1％と非常に低いと言われており、検尿異常を認めないものの大半は全身のウイルス感染が先行した後の炎症性変化と考えられています。細菌性尿路感染が原因となっているものでは、乳児ではE.coliやE.faecalisなど、性活動期以降になると淋菌やクラミジアなどが起因菌となることが多く、それらを念頭に置いて治療内容を選択します。ただし繰り返す場合には、異所性尿管、尿道狭窄、後部尿道弁、膀胱尿管逆流、神経因性膀胱などの泌尿生殖器の器質的・機能的異常がないか立ち返って確認することが重要となります。参考資料 1） 急性陰嚢症診療ガイドライン2014年版 2） Pogorelic Z, et al. J Pediatr Urol. 2013;9:793-797. 3） Takeshita H, et al. Int J Urol. 2022;29:42-48. 4） Choudhury P, et al. Pediatr Surg Int. 2023;39:137.