南相馬市立総合病院・神経内科小鷹 昌明2012年10月9日　ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会　発行※本記事は、ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会より許可をいただき、同学会のメールマガジンで配信された記事を転載しております。初めて経験した福島県浜通りの夏は、想像していたより暑かった。私の故郷の埼玉県嵐山町（熊谷市の近く）は、もっと暑かったであろうが、この南相馬の潮風は、身体にまとわりつくような湿り気を帯び、海辺の街のじっとり感というのも、独特な不快さがあった。結局、日本はどこに行っても蒸し暑いのではないかという気がした。そんな夏の間、私は休暇も取らずに診療に明け暮れ、「野馬追い」を観戦し、市民とのラジオ体操に参加し、週末はジョギングやトレッキングに出かけ、来訪するメディア関係や医療関係、友人たちに被災地を案内し、いくつもの会合や打ち合わせに出席していた。春と夏とを、この被災地で過ごしたわけだが、そこで感じたことは、「毎日が実験的・創造的だった」と言えば抽象的な言葉になってしまうが、つまり、世の中の仕組みを知った。「訂正と調整を繰り返す中でしか、実態は見えてこない」ということに気が付いた。まるで、切れ目のたくさん入った金属板がズレてしまうと、突起の付いた円筒形のシリンダーとうまく接触されなくなり、美しいメロディーを奏でなくなってしまうオルゴールが、微調整を繰り返すことで、やがてまた元の音色に戻るかのように。私は、ひとりの医師として、エッセイストとして、これまでさまざまな活動、発信をしてきたわけだが、ここへきて半年あまりの間に、身をもって学んだ事実がひとつだけある。それは、「診察室からだけでは医療を変えられない」ということであった。そのことに気付くや否や、私はとにかく、時間さえあれば街に出ることを心がけた。街に存在するさまざまな職種の方と接触を試みた。その結果、政治や行政、ＮＰＯ法人の方たちとの交流により、県外から研究者や識者を呼ぶことができたし、ボランティア団体との交流により、広く市民に啓蒙活動ができるようになったし、労働者共同組合との交流により、ヘルパー養成研修の講師を任されることになったし、ラジオ局のスタッフとの交流により、実習や研修に来る学生や研修医を番組出演させられそうだし、企業マネージャーとの交流により、電気自動車を往診車として無償で借りられたし、新聞や雑誌記者との交流により、南相馬市を広く伝えてもらえるようになったし、原発作業員との交流により、事故現場の真実を知ることができたし、商店街振興組合の理事長との交流により、来年は「野馬追い」に出られそうだし、そして、何よりも神経難病の患者を往診できるようになった。各方面からも取材や講演の依頼が、ちょくちょく来るようになった。最近では、「認知症にならない暮らし」や「南相馬市における神経難病患者の現状」などと銘打った講話を行った。それはそれで、私の行動が市民に少しずつ浸透してきた結果として、喜ぶべきことなのかもしれない。良く言えば「信頼されてきた」のかもしれない。しかし、ここにくるまでには、多くの紆余曲折があった。多くの支援者は、行けば必ずやることがあって、周囲からも歓迎され、やり甲斐を持てると思っているかもしれない。当たり前だが、震災から1年半が過ぎたこの時期においては、“こと”はそう単純なものではない。要するに、被災地のニーズが何なのかということを、本当にじっくり考えなければならない。その行動は、市民や患者にどう役に立つのか？　行為自体は悪いことではないが、本当に望まれていることなのか？　単なる自己満足ではないのか？私たちにできることは、与えられた手持ちの資源をできうる限り応用して、そこで最良のパフォーマンスを発揮すること、それだけである。敢えて言わせていただくなら、「消費期限を吟味した残りの食材で、いかに最良の料理を作るか」ということである。そこに必要なのは、物事を重層的、かつ横断的にスキャンできる能力である。私たちというか、一般的に人は、すでに与えられたものの中でしか生きられない。生まれる国や時代、どんな両親の子供に産まれるか、身体能力や知的能力の基本になる部分など、すべての事象は、自分で予め設定することはできない。そこに降り立つという形でしか、この世には“生”を受けられない。それと同じように、被災地に来た私たちも、そこに投じられただけである。しかしながら、そういうことを自覚していたとしても、私のような外部支援者は、即効性・実効性を、つい期待してしまう。震災後の参入者は、早く結果を得たいと願っているからである。「震災中は、こうしていた」ということが、いまだ挨拶代わりというか、名刺代わりというか、そういう機能を果たしているこの土地において、私たちはどのような振る舞いをみせたらいいのであろうか。「あと20年経ったらこの街はどうなるだろうか？　この県では、放射性物質汚染土の仮置き場さえ決められない」というようなつぶやきを、ときどき耳にする。日本全体にび漫していることかもしれないが、今の人たちにみられる姿は、「根強い徒労感と、捉えようのない不機嫌」である。風評が解釈に先行し、感覚が認識に先行し、批評が創造に先行している。先の見えない不安と、明らかに想像できる憂慮とで、混迷している。明確な理念のある疲労と、明確な理念のない苛立ちとで、人々の気持ちは揺れている。このしんどい二律背反は、私たち日本人にとって、これから大きな意味を持っていくのではあるまいか。ただ言えることは、疲れ果て、不機嫌な人たちが技術的なブレークスルーや、時代の閉塞を切り開くようなイノベーションを果たすようなことは、ほとんどあり得ない。だから、世の中の構造をよく認識することである。結局のところ、この街は良い意味でも、悪い意味でも世界中から注目されることになった。従来から住んでいる人、新たに居を構えた人、一時的に支援に入った人、そういう混沌とした人たちとで、新たな街を創っていく必要がある。「団結して何かに耐える」とか、「協力して何かと闘う」とかいう時期は過ぎ、「被爆した人と、してない人」、「補償を受けられる人と、受けられない人」、「仕事のある人と、ない人」、「持ち家のある人と、ない人」のような、「差別化されてきた問題をどう調整するか」とか、「競合する事態をどうまとめるか」というような作業段階に入っている。復興のための中長期的なプランの土台作りにきている。街の復興には、これからも長い長い年月を要するであろう。この街が、一気呵成に快方に向かうということは、残念ながらないようだ。丁寧な修復には、途方もないほどの人海戦術を繰り返していくしかなく、僅かなことでも、少しずつ“見える化”していくことである。「放射線量がこれだけ減りました」とか、「若い人がこれだけ帰ってきました」とか、「介護士をこれだけ増やしました」とか、そういうことである。リーダーというとチープな言葉に聞こえるが、そのためには、“インデペンデントな佇まい”というような立ち位置を有する人材が必要なような気がする。要するに“形にできる人”、“クラフト的な人”である。そして、さらに重要なことは、そういう人が有効に機能する環境作りである。豊かで自然な創造的才能を持っている創作者が、時間をかけてゆっくりと自分の創作システムの足元を掘り下げていけるような、そんな環境である。「倒されずに生き残る」ということだけを念頭に置いて、あるいは、「ただ単に見映えのいいことだけを考えて生きていかなければならない」というような環境に、この街をするべきではない。支援や救済という行動そのもの自体に、何か違いがあるわけではない。場所によって差異があるわけでもない。ただ、資源によって若干の格差はあるものの、多くの支援行為の差異は、「人為的な環境の提供のされ方次第だ」と言ってもいい。そして、その差異を作り出す要因は、言うまでもないことだが、それらの環境を作り出す“周囲の人間たちの意識”そのものの差である。被災地であるこの街には、“うつ”傾向の強い人たちがたくさんいる。それを支援することは、並大抵なことではない。“うつ病”をタブー視しない社会を作り出すためには、そうした病気があるということを広く浸透させる必要がある。予防や治療対策として、“うつ病”という疾患概念を全面的に掲げて啓蒙するか、疾患概念のことはなるべくオモテに出さないで、やんわりと教化していくかで、やり方が違う。外部支援者は、疾患を全面的に打ち出していき、その有効性を実感として得たいと願うが、内部にいた者は身構えてしまい、そうした病的意識は乏しい。そこに、考え方のズレというか、解釈の仕方というか、要は、文化やメンタリティに対する認識の違いが存在する。だから、被災地支援者には、“個”の確立が必要である。「自分にやれることを地道にやっていくだけです」という考えも悪くはないし、そう言っていた方が軋轢を生まないが、個人が個人として生きていくこと、自分が何をしたくて、何ができるのか、そして、その存在基盤を世の中に強く指し示すこと、そのことが理解されようがされまいが、ある一定の指針を掲げていくこと、それが、この街で外部支援者として生きていくことの、ひとつの意義だと思う。半年間という短い期間かもしれないし、考察も甘いし、間違っているかもしれないが、私はそう思う。この半年で、私は、良く言えばタフになったということかもしれないが、ともすると、自分の中の感受性が鈍感になってきた可能性がある。被災地での診療や復興支援はとてもスリリングで、非日常的で、イマジネイティブな行為である。たとえ普段は、私のように退屈きわまりない人間だとしても、ここで、そういうことに取り組んでいるだけで、“何か特殊な人”になることができる。ただ、その“何か特殊な人”が、何かで行動しようとすると、どういう訳か、何もできないか、ものすごく月並みなことしかできない。でも、だからこそ、診察室を出て、街に出て、自分の目鼻を利かせて行動していくしかないような気がする。私は、良くも悪くも、この半年間で憑きものが剥がれ、トラウマが克復され、偽善から抜け出られたような気がする。これからは、自分の意思を信じて、さらに行動の幅を広げ、やりたいことを発展させていくつもりである。

　双極性障害は再発性の躁症状やうつ症状、混合エピソードなど複雑な症状を有する。双極性障害患者の急性期または長期治療においては、症状やエピソードの再発を抑制することが重要である。しかし、単剤での薬物治療のアウトカムは不十分である。そのため、単剤療法で効果が認められない患者や効果不十分な患者に対しては、気分安定薬と抗精神病薬を組み合わせて治療することも少なくない。併用による治療のメリットは大きいものの、副作用発現率上昇に対しては注意を払う必要がある。イタリアのAndrea de Bartolomeis氏らは双極性障害患者に対する急性期および長期の治療において、アリピプラゾールと気分安定薬の併用が有用であるかどうかに関する専門家の意見をまとめた。Expert Opin Pharmacother誌オンライン版2012年9月4日号の報告。主な結果は以下のとおり。・双極Ⅰ型障害患者に対する急性期および長期の治療において、アリピプラゾールと気分安定薬の併用は効果的かつ相対的に良好な忍容性を示す。・多剤での併用療法と比較し、代謝系副作用のリスクが低いことが示された。しかし、長期治療においては錐体外路系副作用のリスクを増大させる可能性がある。・アリピプラゾールとバルプロ酸の併用は、とくに不安や薬物乱用、強迫性障害を合併している双極性障害患者や混合うつ病性障害患者に有用である。関連医療ニュース　・難治性の強迫性障害治療「アリピプラゾール併用療法」　・うつ病患者の5／1が双極性障害！“躁症状”見つけ方　・抗精神病薬アリピプラゾール併用による相互作用は？

　頭痛は精神的なストレスと密接に関係しており、うつ病と頭痛の関係についてさまざまな報告がなされている。アルバート・アインシュタイン医科大学（米国ニューヨーク州ブロンクス）のAshina氏らは、片頭痛の慢性化とうつ病との関係を検討した。J Headache Pain誌オンライン版2012年9月25日号の報告。　2004年のAmerican Migraine Prevalence and Prevention（AMPP）研究で激しい頭痛を有していた患者24,000例をフォローアップし、2005年～2006年に片頭痛エピソードがみられた患者が翌年慢性片頭痛を発症するかを、ランダム効果ロジスティック回帰分析を用い検討した。うつ病は、こころとからだの質問票（PHQ-9スコア）15以上と自己申告診断の2つの方法で評価した。分析は、社会人口統計、BMI、頭痛の強さ・頻度・重症度、皮膚異痛症、急性薬物乱用、抗うつ剤の使用や不安など、複数の共変量にて調整した。主な結果は以下のとおり。・2005年に片頭痛エピソードがみられた患者6,657例のうち、翌年160例（2.4％）が慢性片頭痛を発症した。また、2006年に片頭痛エピソードがみられた患者6,852例のうち、翌年144例（2.2％）が慢性片頭痛を発症した。・完全調整後の結果によると、うつ病は慢性片頭痛発症の有意な予測因子であることが示された（OR 1.65、95%CI：1.12～2.45）。・うつ病でない人や軽度うつ病患者と比較した慢性片頭痛発症の相対リスクは、中等度患者（OR 1.77、95%CI：1.25～2.52）、重度患者（OR 2.35、95％CI：1.53～3.62）、非常に重度な患者（OR 2.53、95%CI：1.52～4.21）であった。・片頭痛エピソードを有する患者において、うつ病は慢性片頭痛発症リスク増加との関連が認められた（社会人口統計学的変数や頭痛の特性で調整後）。関連医療ニュース　・検証！「痛み」と「うつ」関係は？　・うつ病患者は要注意？慢性疼痛時のオピオイド使用　・うつ病の予測因子は青年期の「腹痛」？

　特定非営利法人キャンサーネットジャパン、日本イーライリリー株式会社、株式会社毎日放送、アメリカンホーム保険会社は4日、乳がんに関する基礎知識や、患者が病気を理解するために医師に質問すべきことなどをまとめた冊子『もっと知ってほしい乳がんのこと』を作成したことを発表した。冊子を活用してもらうことで、乳がん患者が納得のいく治療を受けられるようになることを目的としている。　この冊子は、独立行政法人国立病院機構九州がんセンター臨床腫瘍研究部長の大野真司氏監修のもと、乳がんそのものや標準的な治療などについて、患者や家族が知っておきたいことを全20ページにまとめたもの。また、冊子には、毎日放送のニュース番組「VOICE」が展開しているがん検診啓発キャンペーン“Jump over Cancer”の協力のもと、患者や家族の体験談をPatients Voice（患者の声）として掲載している。　冊子は、がん診療連携拠点病院397施設、その他がん患者相談窓口を含む医療機関などに送付するほか、各団体・企業を通じて配布するという。また、がん医療情報サイト「キャンサーチャンネル」（http://www.cancerchannel.jp/）や、上記各社のホームページなどからも入手できる。詳細はプレスリリースへhttps://www.lilly.co.jp/pressrelease/2012/news_2012_134.aspx

　日本イーライリリー株式会社は9月28日、統合失調症の急性期治療のための非定型抗精神病薬の注射剤「ジプレキサ筋注用10mg（一般名：オランザピン）」の承認を取得したと発表した。　統合失調症の急性期には、リスクが高い危険な行動につながるような過度の興奮、焦躁、激越などの精神症状を速やかに鎮静させるために、経口投与が困難な場合には注射剤が使用される場合がある。統合失調症治療ガイドラインによると、急性期治療の薬物治療においては非定型抗精神病薬が第一選択薬とされている。しかし、日本では速効性の非定型抗精神病薬の注射剤が承認されていなかった。今回承認されたジプレキサ筋注用10mgは、「統合失調症における精神運動興奮」に適応が認められた最初の非定型抗精神病薬の速効性筋注製剤となる。　オランザピンは非定型抗精神病薬と呼ばれる統合失調症治療薬であり、1996年に米国で発売された。日本では2001年6月にジプレキサ錠（フィルムコート錠）の販売を開始した。現在は、ジプレキサ細粒、ジプレキサザイディス錠（口腔内崩壊錠）と剤型もそろっている。今回承認されたジプレキサ筋注用10mgは、非経口的治療が必要となる統合失調症の急性期治療薬として開発され、世界では、約83ヵ国または地域で承認されている（2012年8月現在）。詳細はプレスリリースへhttps://www.lilly.co.jp/pressrelease/2012/news_2012_129.aspx

　塩野義製薬株式会社は4日、同社とViiV Healthcare社が共同で立ち上げたジョイントベンチャーであるShionogi-ViiV Healthcare LLC（本社：米国デラウェア州）を通じて開発中の次世代インテグレース阻害薬ドルテグラビル（一般名、塩野義製薬 開発番号：S-349572）に関して、欧米にて新薬承認申請を行うために必要な臨床試験データが、計4つの第3相臨床試験から得られたと発表した。　ドルテグラビルの第3相臨床試験は2010年10月から開始され、4つの臨床試験のうちすでにSPRING-2試験およびSINGLE試験において、主要評価項目を満たす良好な結果が得られたことを、同社は、2012年4月と7月に報告している。今回、ほかの2つの臨床試験（VIKING-3試験およびSAILING 試験）においても、承認申請を行うために必要なデータとして、VIKING-3試験からは主要評価項目に関するデータが得られ、SAILING試験からは良好な中間解析結果が得られたという。Shionogi-ViiV Healthcare LLCは、所期の目的を達成したことから、これら4つの第3相臨床試験を含め、これまでに得られたデータを基に、2012年中にドルテグラビルの新薬承認申請を行う予定とのこと。なお、VIKING-3試験およびSAILING試験の結果の詳細は、今後、学会にて発表予定。　インテグレース阻害薬は、HIVの治療において重要性が認識されている新しいクラスの薬剤。しかし、既存のインテグレース阻害薬においては、ウイルスの耐性化や1日2回投与またはブースターが必要という服用の煩雑さ等が指摘されている。ドルテグラビルは、1日1回投与でブースターを必要とせず、また優れた耐性プロファイルを示すことが期待されている次世代のインテグレース阻害薬として、Shionogi-ViiV Healthcare LLCにより臨床試験が実施されてきた。　ドルテグラビルをはじめとするインテグレース阻害薬は、HIVウイルスの複製に不可欠で持続的な感染の要因となる、ウイルスDNAがヒト免疫細胞（T細胞）の遺伝物質に組み込まれる過程を阻害することにより、HIVウイルスが複製されることを防ぐ。詳細はプレスリリースへ（PDF)http://www.shionogi.co.jp/ir/news/detail/121004.pdf

　ロタウイルスワクチン承認前後の地域救急コールサービスの変化を調べた結果、承認後は胃腸炎関連コールが減少し、そのピークが従来のロタウイルスシーズンよりも前倒しとなり、ノロウイルスとの関連を示すものに変化していたことが報告された。米国・ヴァンダービルト医科大学のWilliams DJ氏らがテネシー州で調べた結果で、「現在の地域の胃腸炎の病原体はノロウイルスであることが強調されるところとなった」と述べている。Pediatrics誌オンライン版2012年9月10日号の報告。　テネシー州の広域電話トリアージ・サービスにおける胃腸炎関連コールについて、ロタウイルスワクチン接種導入の影響を評価した。2004年5月1日～2010年4月30日の間、Vanderbilt Telephone Triage Programによる全コールサービスおよび胃腸炎関連コールサービスを受けた5歳未満児について調べた。　時系列ポアソン回帰モデルを用いて、ワクチン承認前（2004年5月～2007年4月）と承認後（2007年5月～2010年4月）の胃腸炎関連コールの週間比率を比較した。また独立モデルで、ロタウイルスシーズン（2～4月）と非ロタウイルスシーズン（5～1月）についても比較した　主な結果は以下のとおり。・全コール件数は15万6,362件、胃腸炎関連コールは1万9,731件であった。・胃腸炎関連コールの年間比率は、ロタウイルスワクチン承認後8％（95％信頼区間：3～12％）減少した。承認後3年間のロタウイルスシーズン期間中に31％から23％へと低下した。・非ロタウイルスシーズンには、低下は起きていなかった。・ワクチン承認後、ロタウイルス活性の低下と、胃腸炎関連のコール比率低下との関連が認められた。・ワクチン承認後の胃腸炎関連コール比率のピークは、ワクチン承認以前よりも早い段階に起きていた。またロタウイルスとの強い関連は認められず、代わってノロウイルス流行とかなり相関関係があることが示された。

　認知症の行動・心理症状（BPSD）は、介護者にとって大きな重荷となる。BPSDは、うつ病、身体的攻撃性、妄想性障害などさまざまな患者行動を含むが、それらが介護者に対し特異な影響をもたらすかどうかは明らかではなかった。米国・マウントサイナイ医科大学のOrnstein K氏らは、（1）BPSDを階層化し、介護者のうつ症状にどのように影響するのかを評価すること、（2）BPSDクラスターが介護者のうつ症状に影響を与える経路を検証することを目的とする検討を行った。Am J Geriatr Psychiatryオンライン版2012年9月24日号の掲載報告。　アルツハイマー型認知症とレビー小体型認知症の患者を対象とした追跡研究のデータを用いて、断面解析を行った。被験者は、米国の複数の認知症クリニックの認知症患者とその介護者160組であった。　多変量一般化推定方程式のロジスティックモデルを用いて、4つのBPSDクラスター（患者のうつ症状、非難めいた／攻撃的な行動、非脅迫的精神病性症状、統制困難な行動）と介護者のうつ症状との関連性を分析し、それらと関連するメディエーターを調べた。主な結果は以下のとおり。・患者のうつ症状だけが、介護者うつ症状と関連した（オッズ比：1.55、95％CI：1.14～2.1）。・この関連は、介護者が患者の症状の影響を報告すること、および介護者の負荷の認知の双方が媒介となっていた。・患者のうつ症状は、BPSDと介護者うつ病との関連において最も重要なドライバーである可能性があった。・BPSD個々の影響についてのさらなる検証が必要である。そして、介護の負担増大や患者への感情移入が起こることにより、介護者のうつ症状にどのような悪影響がもたらされるかについても検討する必要がある。関連医療ニュース　・アルツハイマー病にビタミンD不足が関連　・高齢者うつ病患者への運動療法は有効　・なぜ、うつ病患者はアルツハイマー病リスクが高いのか？

　小児扁桃腺摘出術における術中のデキサメタゾン（商品名：デカドロンほか）投与は、過度の臨床的に有意な出血イベント（レベルII、III）とは関連しないことが明らかにされた。米国・ポーツマス海軍医療センターのThomas Q. Gallagher氏らによる、プラセボと比較した非劣性試験の結果で、事前に設定した5％閾値を超えなかった。ただし、自覚的な出血（レベルI）については5％閾値を超え、デキサメタゾンによる増大が除外できなかったと結論している。試験は、コルチコステロイドを投与された扁桃腺摘出術を受けた小児では、術後の悪心嘔吐が減少する頻度は高いが、術中または術後の出血リスクを増大する可能性が示唆されていたことを受けて行われた。JAMA誌2012年9月26日号掲載の報告。デキサメタゾン群とプラセボ群に無作為化し、扁桃腺摘出術後14日間追跡研究グループは、小児扁桃腺摘出術後の出血について、デキサメタゾンの影響を調べる多施設前向き無作為化二重盲検プラセボ対照試験を行った。2010年7月15日～2011年12月20日に、3次医療センター2施設で扁桃腺摘出術を受けた、出血障害歴がなく直近でのコルチコステロイド服用歴のない3～18歳の314例を試験に登録。デキサメタゾン群のプラセボ群に対する出血イベントの非劣性マージンを5％と設定し、検証試験を行った。被験者を2群（各群157例、年齢中央値6歳）に分け、介入群には、デキサメタゾン0.5mg/kg（最大量20mg）を術中1回投与し、プラセボ群には同量の0.9％生理食塩水を投与し、14日間追跡した。主要評価は、術後14日間の術後出血の発生率と重症度で、評価には出血重症度スケール（レベルI：自己または保護者による術後出血の報告、II：入院を要した術後出血、III：入院で再手術を要した術後出血）を用いた。出血発生率、レベルIIとIIIはデキサメタゾン群の非劣性を確認出血イベントは、デキサメタゾン群17例（10.8％）、プラセボ群13例（8.2％）で発生した。intention-to-treat解析の結果、レベルIの出血発生率は、デキサメタゾン群7.0％（11例）、プラセボ群4.5％（7例）で、両群の差は2.6％、97.5％信頼区間上限値7.7％であり、デキサメタゾン群の非劣性は認められなかった（p＝0.17）。一方、レベルIIの出血発生率は、デキサメタゾン群1.9％（3例）、プラセボ群3.2％（5例）で、両群の差は－1.3％、97.5％信頼区間上限値2.2％であり、デキサメタゾン群の非劣性が認められた（p＜0.001）。レベルIIIの出血発生率も、デキサメタゾン群の非劣性が認められた（p＝0.002）。各群発生率は1.9％（3例）、0.6％（1例）、両群の差は1.3％、97.5％信頼区間上限値3.8％だった。■「デキサメタゾン」関連記事術前デキサメタゾン追加で術後24時間の嘔吐が低減／BMJ

　心臓CT検査による血流予備量比（FFR）の測定＋CT所見の診断能は、CT単独よりも、血行動態的に有意な冠動脈疾患（CAD）の診断精度および識別能を改善することが、米国・カリフォルニア大学デイヴィッド・ゲフィン医科大学院のJames K. Min氏らの検討の結果、報告された。心臓CTは非侵襲的な冠動脈狭窄検査だが、狭窄が虚血を生じるかは判定しない。一方、FFRは冠動脈狭窄の生理学的指標だが侵襲的手技を要する。FFRCTは生理学的有意性を判定する斬新な方法であるが、これまでその診断能については十分に調べられていなかった。JAMA誌2012年9月26日号の掲載報告。FFRCT＋CTの冠動脈狭窄の診断能を検証研究グループは、FFRCT＋CTの血行動態的有意な冠動脈狭窄の診断能について調べた。2010年10月～2011年10月に、CT、侵襲的冠動脈造影（ICA）、FFR、FFRCTを受けた、5ヵ国17施設から登録した安定性のCAD（疑いまたは既知）を有する患者252例を組み込んだ多施設共同診断能試験を行った。CT、ICA、FFR、FFRCTは、独立した中央ラボで盲検下で読影された。FFRCT＋CTの虚血診断能を、標準試料とした侵襲的FFRと比較した。FFRまたはFFRCTが0.80未満を虚血とし、CTまたはICAで50％以上狭窄が認められる場合は、閉塞性のCADとした。主要試験アウトカムは、FFRCT＋CTのper-patient診断精度の改善とし、95％信頼区間（CI）の下限値が70％超を上回った場合とした。閉塞性CADの診断、FFRCT＋CTはCT単独よりも有意に改善137例（54.4％）が、ICAによる判定でFFRが異常であると評価された。per-patient分析に基づくFFRCT＋CTの、診断精度は73％（95％CI：67～78％）、感度90％（同：84～95％）、特異度54％（同：46～83％）、陽性適中率67％（同：60～74％）、陰性適中率84％（同：74～90％）であった。閉塞性CADの診断について、CT単独［受信者動作特性曲線（AUC）：0.68、95％CI：0.62～0.74］と比べて、FFRCT＋CTは識別能の有意な改善が認められた（同：0.81、0.75～0.86、p＜0.001）。著者は、「事前に規定した主要アウトカムには達しなかったが、CT単独と比べて、per-patientな診断精度の改善が認められた」と結論した。

　東京慈恵会医科大学（研究代表者　並木禎尚氏；臨床医学研究所　講師）は9月24日、DOWAホールディングス株式会社と子会社のDOWAエコシステム株式会社および、DOWAエレクトロニクス株式会社との共同研究において、焼却飛灰から水溶性の放射性セシウムを除去する材料およびプロセス（以下「本技術」）を開発したと発表した。　これにより、東日本大震災以降各自治体が一時保管している、セシウム含量が規定値を超えた飛灰を埋め立て処理できる可能性が広がるという。　生活ゴミを焼却すると、燃やした後に残る「主灰」と、排ガスに含まれるダストを集塵機で集めた「飛灰」の2つが発生する。特に飛灰は、主灰以上に放射性セシウムが濃縮されやすい。　環境省が関係都県廃棄物行政主管部（局）宛に出した事務連絡（平成23年6月28日）の中では、「8,000Bq/kgを超える主灰又は飛灰については、一般廃棄物最終処分場（管理型最終処分場）に場所を定めて、一時保管する」とされている。また、一時保管の方法は、「福島県内の災害廃棄物の処理の方針」（平成23年6月23日）に準拠(*1)するよう求めている。　本技術の実証実験では、灰に含まれる放射性セシウム濃度を3,800Bq/kg から1,500Bq/kgへ低減させることに成功したという。　また、本技術では、磁性粒子の表面をフェロシアン化物で被覆した「磁性除染剤」を、水と混合した焼却飛灰に加えて、水に溶け出したセシウムを除染剤に捕集させた後、磁力を用いてセシウムを吸着した除染剤のみを回収することができる。1tの灰を処理した場合、セシウムを吸着した除染剤はわずか1kgのため、ほぼ全ての灰を埋立可能な状態にすることができる計算になる。　並木氏は昨年「水溶性薬剤の局所送達を磁力で制御できるがん治療用ドラッグデリバリーシステム」を開発した。イノベーションジャパン2011で発表した「磁性セシウム除去剤」はこの理論を応用したもの。　今回は、DOWAテクノファンドからの助成や、DOWOエレクトロニクスとDOWOエコシステムとの共同開発により、固液分離と固々分離の双方への対応や、除染剤に飛灰が強く結合する問題の解決、短時間の処理で飛灰の放射線量を埋め立て可能なレベルにまで低減させる技術の確立を図ることができた。　また、並木氏はこの他にも「ストロンチウムとセシウムを同時に除去できる磁性ナノ粒子」の開発にも成功。特許出願済みだという。　今後は、これらの技術を放射性物質の除染に活用されるよう、各自治体に呼びかけていく予定とのこと。(*1) 「福島県内の災害廃棄物の処理の方針」に定める一般廃棄物最終処分場（管理型最終処分場）での一時保管の基準1)埋め立て場所を他の廃棄物と分け、埋め立て場所を記録する。2)土壌（ベントナイト等）で 30cm 程度の隔離層を設けたうえで、耐水性材料で梱包等した飛灰を置く。3)雨水浸入防止のための遮水シート等で覆う、あるいはテントや屋根等で被覆する。4)即日覆土を行う。（ケアネット　戸田敏治）

　ボストン・サイエンティフィック　ジャパン株式会社は1日、プラチナ合金を採用した薬剤溶出型ステント「プロマス　エレメント　プラス　ステントシステム」を発売した。　プロマス　エレメント　プラス　ステントシステムは、冠動脈疾患治療における冠動脈ステント留置術において通過性に優れた現行のプロマス　エレメント　ステントシステムの性能をさらに向上させたもので、日本でも国内初となる2.25mm径をはじめ、長さも32mm、38mmのバリエーションが導入される。　プロマス　エレメント　プラス　ステントシステムは、同社が開発したプラチナ合金製プラットフォームにエベロリムスを薬剤として塗布している。通過性をさらに向上させるため、バルーンカテーテルの薄さはそのままに、より柔軟な素材を追加した二重構造のバルーンカテーテル素材を採用した。同社によると、柔軟性の高いエレメントプラットフォームはどんな血管にも馴染み、血管内でのステント破損（フラクチャー）のリスクをさらに低減することが期待できるという。海外での臨床試験では、長い冠動脈病変を有する患者において、1年目の時点で、再血行再健率が極めて低く、心臓死、心筋梗塞またはステント血栓症の発生はなかったことが実証されたとのこと。詳細はプレスリリースへhttp://www.bostonscientific.jp/NewsEvents/NewsRelease.bsci?method=DETAIL&id=10174842&navRelId=1006.1017

　大分大学医学部精神神経医学講座の花田氏らは、大うつ病性障害（MDD）高齢者のSSRI効果を事前に予測可能か、SSRIに対する反応とSPECT画像診断の結果との関連を評価した。その結果、SSRIに非反応であったMMD高齢者では、主として内側前頭前皮質に低灌流がみられるなど、有意な関連が認められた。著者は「ベースラインでの前頭部の局所脳血流（rCBF）高値が、SSRIの治療効果が期待できる人であることを示す可能性はある」と結論している。Int J Geriatr Psychiatry誌オンライン版2012年9月25日号の掲載報告。　MDD高齢者における局所脳血流（rCBF）の低下が、SSRI治療の特異的なパラメーターに依存しているのかを検討し、SSRI治療の有効性についても調べた。　中等度のMMD患者45例に対しSSRI治療を8週間行い追跡した。12例はSSRIに有効反応を示したが、33例はSSRIに反応がみられなかった。30例のボランティア健常者も比較対象群として検討に加え、全被験者の年齢は50歳超であった。　評価は、年齢、性、ハミルトンうつ病評価スコアを調べ、SSRI治療後に99mTc-ECD SPECTを用いてrCBFを評価した。主な結果は以下のとおり。・SSRIに反応しなかったMMD患者の右内側前頭前皮質のrCBFは、反応がみられたMDD患者群よりも低値であった。・健常者群と比較して非反応群は、両内側前頭前皮質と島のrCBFが有意に低値であり、両下位前頭前皮質のrCBFと左内側前頭前皮質のrCBFは有意に高値であった。・一方で反応群では、治療前と治療後でSPECTにおける変化は認められなかった。関連医療ニュース　・PETでみるアリピプラゾール薬理作用「なぜ、EPSが少ないのか」　・他SSRI切替、どの程度の効果？　・検証「グルタミン酸仮説」統合失調症の病態メカニズム

　新規診断2型糖尿病患者に対する厳格な降圧（＜130/80mmHg）は、心血管疾患合併の有無にかかわらず全死因死亡のリスクを低下させず、低血圧は不良な予後のリスクを増大させることが、英国・インペリアル・カレッジ・ロンドンのEszter Panna Vamos氏らの検討で確認された。欧米のガイドラインでは、心血管疾患のリスクが高い患者の血圧は＜130/85mmHgに維持することが推奨されている。一方、糖尿病患者における正常血圧の維持が、心血管リスクにベネフィットをもたらすことを示す信頼性の高いエビデンスはなく、積極的な降圧の有害性を示唆する知見もあるという。BMJ誌2012年9月22日号（オンライン版8月30日号）掲載の報告。全死因死亡に及ぼす血圧の影響を後ろ向きコホート試験で評価研究グループは、新規に診断された2型糖尿病患者において血圧が全死因死亡に及ぼす影響を評価するために、レトロスペクティブなコホート試験を行った。1990～2005年にUnited Kingdom General Practice Research Databaseに登録された治療期間1年以上の新規診断2型糖尿病患者（18歳以上）12万6,092例を対象とした。“the lower the better”の指針は適用されない可能性が2型糖尿病の診断時に、1万2,379例（9.8％）が心血管疾患（心筋梗塞、脳卒中）を合併していた。フォローアップ期間中央値3.5年の時点における全体の死亡率は20.2％（2万5,495例）で、心血管疾患合併患者の死亡率は28.6％（3,535例）、非合併患者は19.3％（2万1,960例）だった。心血管疾患合併糖尿病患者に対する厳格な降圧（＜130/80mmHg）は、ベースラインの背景因子（診断時年齢、性別、BMI、喫煙状況、HbA1c、コレステロール値、血圧など）で調整すると生存を改善しなかった。低血圧は全死因死亡のリスクを増大させた。すなわち、収縮期血圧を130～139mmHgでコントロールされた患者に比べ、110mmHgで維持された患者の全死因死亡のハザード比（HR）は2.79（95％信頼区間［CI］：1.74～4.48、p＜0.001）であった。また、拡張期血圧を80～84mmHgでコントロールされた患者に比し、70～74mmHgに維持された患者のHRは1.32（95％CI：1.02～1.78、p＝0.04）、70mmHg未満に維持された患者のHRは1.89（95％CI：1.40～2.56、p＜0.001）と、やはり有意な差を認めた。同様の関連が、心血管疾患を合併していない2型糖尿病患者にもみられた。ベースライン時に高血圧と診断され、降圧治療を受けている患者においても同様の関連を認めた。著者は、「新規診断2型糖尿病患者に対する＜130/80mmHgの降圧治療は、心血管疾患合併の有無にかかわらず、全死因死亡のリスクを低下させなかった。低血圧（とくに、＜110/75mmHg）は不良な予後のリスクを増大させた」と結論し、「これらの知見により、高リスク患者の血圧コントロールでは“the lower the better”の指針は適用されない可能性が示唆される。現時点では、糖尿病患者における＜130/80mmHgの降圧治療を支持する頑健なエビデンスが存在しないため、血圧を130～139/80～85mmHgにコントロールしつつ、他の治療法やライフスタイル介入を併用するアプローチが、糖尿病患者の心血管疾患アウトカムの改善につながると考えられる」と指摘する。

　冠動脈病変を有する糖尿病患者に対する冠動脈ステント留置術では、現時点で使用可能なすべての薬剤溶出ステントがベアメタルステントよりも有効で、安全性も良好なことが、米国・ニューヨーク大学医学部のSripal Bangalore氏らの検討で示された。糖尿病は経皮的冠動脈インターベンション施行後の転帰を増悪させることが知られている。長期的な有効性や安全性につき、現時点で使用可能な4つの薬剤溶出ステント同士あるいはベアメタルステントとの比較試験が数多く行われているが、どのステントが最も優れるかは明らかでないという。BMJ誌2012年9月22日号（オンライン版2012年8月10日号）掲載の報告。糖尿病患者に対する各種ステントの有効性をメタ解析で評価研究グループは、糖尿病患者の冠動脈病変の治療における現行の薬剤溶出ステントおよびベアメタルステントの有効性と安全性を評価するために、混合治療比較法によるメタ解析を行った。PubMed、Embase、CENTRALを検索し、新規冠動脈病変を対象に4つの恒久的な薬剤溶出ポリマーステント（シロリムス、パクリタキセル、エベロリムス、ゾタロリムスの各溶出ステント）およびベアメタルステントを比較した無作為化臨床試験（2012年4月までに発表、糖尿病患者50例以上を含む）の論文を抽出した。有効性の主要評価項目は標的血管に対する血行再建術の施行とし、安全性の主要評価項目は死亡、心筋梗塞、ステント血栓症の発生とした。エベロリムス溶出ステントが最も有効かつ安全な可能性42試験（2万2,844人・年のフォローアップ）が解析の対象となった。いずれの薬剤溶出ステントも、ベアメタルステントに比べ標的血管血行再建術の施行率を有意に低減したが、各薬剤溶出ステントの有効性には差が認められた。すなわち、ベアメタルステントよりも、シロリムス溶出ステントは血管再建術施行率を62％（率比：0.38、95％信頼区間［CI］：0.29～0.48）、パクリタキセル溶出ステントは53％（同：0.47、0.35～0.61）、エベロリムス溶出ステントは69％（同：0.31、0.19～0.47）、ゾタロリムス溶出ステントは37％（同：0.63、0.42～0.96）抑制した。エベロリムス溶出ステントの有効性が最も高い確率は87％であった。一方、糖尿病患者におけるResoluteゾタロリムス溶出ステントのデータは限定的だった。薬剤溶出ステントは、超遅発性血栓症を含む安全性についても、ベアメタルステントに比べリスクを増大させることはなく、良好だった。ステント血栓症に関する安全性がエベロリムス溶出ステントで最も高い確率は62％に達していた。著者は、「冠動脈病変を有する糖尿病患者に対する冠動脈ステント留置術では、現時点で使用可能なすべての薬剤溶出ステントがベアメタルステントよりも有効で、安全性が劣ることもなかった」と結論し、「エベロリムス溶出ステントが、有効性、安全性のいずれにおいても相対的に優れることが示唆された」としている。

　認知症患者の治療では、問題行動や精神症状をコントロールするために抗精神病薬が処方されることもある。英国における認知症患者の死亡数に関する報告によると、抗精神病薬の処方と関連付けられた認知症患者の年間死亡数は約1,800名といわれている。英国のChild氏らは、認知症患者に対する抗精神病薬処方を制限することの意義について検討を行った。BMC Psychiatry誌オンライン版2012年9月25日号の報告。　本研究は、メドウェイのプライマリケアトラスト（PCT）におけるプライマリケア施設で実施された。2つのステージによる介入を行った。まず、抗精神病薬が処方されている認知症患者を特定するため、薬剤師がプライマリケア情報システム（認知症登録を含む）を検索した。次に、プライマリケア医により抗精神病薬が処方された認知症患者の対象薬剤のレビューを行うため、専門薬剤師がデータ検索で特定した。主な結果は以下のとおり。・59施設の認知症登録患者1,051例のうち、低用量の抗精神病薬が処方されていた患者は161例（15.3％）であった。・グループホームなどに入居している認知症患者は、自宅で生活している方と比較し、抗精神病薬の処方率が約3.5倍高かった（25.5％[118/462] vs 7.3％[43/589]、p＜0.0001[Fisherの正確確率検定]）。・認知症患者に対し低用量の抗精神病薬処方を行っていなかった施設は26件だった。・低用量の抗精神病薬が処方されていた161例のうち、91例は治療中に精神保健サービス等に参加していた。残りの70例について、薬局主導で抗精神病薬の処方を見直した結果、43例（61.4％）で中止または減量することができた。関連医療ニュース　・ベンゾジアゼピン系薬剤の使用で抗精神病薬多剤併用率が上昇？！　・難治性うつ病に対するアプローチ「SSRI＋非定型抗精神病薬」　・AD患者におけるパッチ剤切替のメリットは？

対象ケアネット会員の内科医師648名方法インターネット調査実施期間2012年9月13日～9月19日Q1.先生が診ている患者さんの中で、認知症の方は何人くらいいらっしゃいますか？Q2.初期または軽度の認知症の患者さんご本人への病名の告知について、どのようにお考えですか？Q3.初期または軽度の認知症患者さんご本人へ、どのくらいの割合で病名の告知をされていますか？　必ず告知する場合を100％としてお答えください。認知症診療について、先生のお考えをお聞かせください。（自由記入、一部抜粋）認知症の告知については、確定診断はできないとの前提で説明しています。（勤務医・内科・50歳代）認知症が一定以上進行している患者では、患者本人に病状説明を行っても理解できないことが多いので、そういう場合は最初に家族に病状説明を行う際に認知症であることを伝えています。 （勤務医・内科・30歳代）認知症の病態を理解して「今の生活」を納得して受容して生きて行けるかどうかは、診断時点だけでは判断が困難なことが多い。（開業医・内科・60歳代）人生を左右する重大な病気だからこそ、本人に真実を隠すべきではないと考えます。 （開業医・内科・50歳代）超高齢者が多いので、告知しても「？」という感じで理解してもらえないことが多い。若年性認知症は、その後の人生設計に関わるから、精神的ショックに配慮しつつ告知すべきでしょう。 （開業医・内科・50歳代）認知症診療では、医療、介護が連携して薬物療法、非薬物療法にケアを加えた総合的な対応が必要である。 （開業医・内科・70歳代）認知症への薬物療法が本当に必要なのか、疑問に思う例がある。デイケアなどもっと人間らしい対処の整備が本来の方法ではないか？ （開業医・内科・50歳代）認知症治療の主眼はもちろん患者の症状増悪の阻止であるが、家族支援も忘れてはならない。日頃、家族が認知症の患者の対応にいかに疲弊しているかを理解し、ねぎらうことを忘れてはならない。 （勤務医・内科・60歳代）認知症の診断に、年齢を考慮しないと、効果のない投薬がなされ過ぎていて、無駄が多すぎる。 （勤務医・内科・60歳代）

　デンマーク・Aarhus大学病院のRasmussen TA氏らは、ワクチン接種と時間的関連はあるが起因とはなっていない背景疾患の発生数を予想し、小児の大規模ワクチン接種後に発生する有害事象の因果関係評価を補足するため、全デンマーク集団ベースのコホート研究を行った。同種の検討はこれまで行われていなかったという。結果を踏まえて著者は、「年齢、性、季節分布に基づく正確な背景疾患の発生率を組み込むことは、ワクチンの安全性評価を強化することにつながる。また新規ワクチン導入後に増大するリスクを議論するうえで、エビデンスベースの論点を提供することにもなる」と述べている。BMJ誌オンライン版9月17日号の掲載報告。　1980年1月1日以降出生の全新生児を対象とし、出生日から開始して、アウトカム設定した疾患で入院した日まで、または死亡、移住、18歳時点あるいは2009年12月31日まで追跡した。ワクチン接種率は82～93％であった。　急性伝染性または感染後多発性神経炎（ギラン・バレー症候群）、急性横断性脊髄炎、多発性視神経炎、顔面神経麻痺、アナフィラキシーショック、けいれん発作、多発性硬化症、自己免疫性血小板減少症、1型糖尿病、若年性関節炎または関節リウマチ、ナルコレプシー、原因不明の死亡の各発生率をアウトカムとして設定した（性、年齢、季節性で階層化）。　主な結果は以下のとおり。・新生児230万227人を追跡した。フォローアップ総計3,726万2,404人・年、追跡期間中央値16.8人・年であった。・アウトカム設定疾患の発生率は、自己免疫性血小板減少症0.32／100万人・年から、けいれん発作189.82／100万人・年までと、かなりの差があった。・最も頻度の高かったけいれん発作の発生率は、100万人・年当たり、1歳未満児475.43、1～3歳が593.49とピークで、その後は低下した（4～9歳47.24、10～17歳30.83）。・季節的な変動が最も顕著であったのは、アナフィラキシーショック（第1四半期と比べて第3四半期がほぼ3倍）、けいれん発作および多発性硬化症（冬に高率に発生）であった。・発生が稀なアウトカムおよびワクチンとの因果関係がないアウトカムも、仮定的ワクチンコホートにおいて多くのイベントを予想した。・たとえば、ワクチン接種後42日以内に起こる可能性として、100万児につき、1型糖尿病20例、若年性関節炎または関節リウマチ19例、顔面神経麻痺8例、多発性硬化症5例を予測した。