中等症～重症の尋常性乾癬に対して有効性が示されているウステキヌマブ（商品名：ステラーラ）は、活動期の乾癬性関節炎に対しても有効であることが示された。イギリス・グラスゴー大学のIain B McInnes氏らが、第3相多施設共同二重盲検プラセボ対照試験の結果、報告した。乾癬患者の多くが乾癬性関節炎を呈し、QOLの低下や死亡率増大が認められるが、ウステキヌマブの第2相試験において、症候性症状の改善およびQOLの改善が報告されていた。Lancet誌オンライン版2013年6月12日号掲載の報告より。ウステキヌマブ45mg群、同90mg群、プラセボの3群で安全性と有効性を評価　第3相試験では、活動期の乾癬性関節炎に対するウステキヌマブの安全性と有効性を評価することを目的とした。　試験は14ヵ国（ヨーロッパ、北米、環太平洋）104施設から被験者を登録して行われた。適格とされたのは、活動期の乾癬性関節炎（関節のこわばり≧5、腫脹≧5、CRP≧3.0mg/L）を有する成人患者で、無作為に、ウステキヌマブ45mg群、同90mg群、プラセボの3群（0週、4週、その後は12週ごと投与）に割り付けられた。　被験者は16週時点で、こわばりと腫脹の改善が5％未満である場合は、割り付けられている介入群より1段上の群に（プラセボ群なら45mg群へ、45mgなら90mg群へ）組み換えを受けた。また、24週時点でもプラセボ群に割り付けられていた患者は、ウステキヌマブ45mg投与を受け、28週時点で同様の投与を受けたあと12週ごとの投与を受けた。　主要エンドポイントは、24週時点の米国リウマチ学会のRA評価基準による20%以上の改善（ACR20）であった。ウステキヌマブ両投与群ともプラセボと比較して、ACR20を有意に達成　2009年11月30日～2011年3月30日の間に、615例の被験者が無作為化された。割り付けの内訳は、プラセボ群206例、ウステキヌマブ45mg群205例、同90mg群204例だった。　主要エンドポイント（24週時点のACR20）の達成率は、プラセボ群（47/206例、22.8％）と比べて、45mg群（87/205例、42.4％）、90mg群（101/204例、49.5％）がいずれも有意に大きかった（両比較のp＜0.0001）。　同改善の達成率は、52週時点でも維持されていた。　16週時点でみた、有害事象の患者の割合は、ウステキヌマブ群41.8％、プラセボ群42.0％と同程度であった。　以上の結果を踏まえて著者は、ウステキヌマブに適応拡大が認められる可能性があるとまとめている。

　3～10歳の肥満児に対する、一般開業医と体重マネジメント専門サービス（小児科医3人、栄養士2人）による「共同ケアモデル」の介入は、実行可能で有害性はなく、家族と一般医からの評価は高いが、対照群と比較してBMIならびに他のアウトカムを改善しなかったことが明らかになった。オーストラリア・王立小児病院のMelissa Wake氏らが無作為化試験の結果、報告した。同国では、専門的な肥満治療クリニックにアクセスできる肥満児が限られているという。共同ケアモデルはITを駆使したもので、アクセス改善が期待されたが、その有効性は検証されていなかった。BMJ誌オンライン版2013年6月10日号掲載の報告より。共同ケアモデル介入群と通常ケア群のアウトカムを比較　本検討は、メルボルン市のファミリークリニック22施設（一般開業医35人）と体重マネジメントサービス1施設（小児科医3人、栄養士2人）で行われた。2009年7月～2010年4月にかけてBMI 95パーセンタイル以上の3～10歳の小児が、一般開業医を通じて集められた。　小児は無作為に、専門サービスを1回受けたあと11人の一般開業医による診察（ウェブ上のソフトウェアを介した共同ケアサポートで）を1年間にわたって受ける群（介入群）と、通常ケアを受ける群（対照群）に割り付けられた。割付情報は、アウトカムデータを集めた研究者には知らされなかった。　主要アウトカムは、小児のBMIのzスコアで、そのほかに体脂肪率、腹囲、身体活動度、食事の質、健康関連QOL、自己評価と身体的不満、両親のBMIについても評価が行われた。評価はすべて試験登録後15ヵ月時点で行われた。両群とも改善、共同ケアモデルの有効性あるいは有害性のエビデンスは見つからない　118例の小児が集められ（介入群60例、対照群56例）、そのうち107例（91％）のケアが継続され解析に組み込まれた（介入群56例、対照群51例）。介入継続の小児は、専門サービスと、体重管理の専門医の診察を少なくとも1回［平均：3.5（SD 2.5、範囲：1～11回）］受けた。　解析の結果、両群のアウトカムについて、BMI（補正後平均差：－0.1、95％信頼区間[CI]：－0.7～0.5、p＝0.7）、BMI zスコア（同：－0.05、－0.14～0.03、p＝0.2）のいずれも有意差はなく同程度だった。　同様に、すべての副次アウトカムについて、有効性あるいは有害性のエビデンスは見つからなかった。　複合コホートではアウトカムのバラつきが大きかった［BMI zスコア変化の平均値：－0.20（SD 0.25、範囲：－0.97～0.47）］。　体重改善は、肥満から過体重になった小児は26％、正常体重に改善したのは2％だった。　著者は「両群でBMI改善はみられ、有効性の評価では非治療対照群の価値が強調される結果であった」とまとめている。

　英国・ニューカッスル大学のEmma Vardy氏らは、せん妄と認知症各タイプとの関連について調べた結果、レビー小体型認知症との結びつきが高い可能性があることを報告した。せん妄は、認知症においては共通してみられ、認知症リスクの増大との関連が知られる。しかし、特定タイプの認知症リスクを増大するのかについては不明であった。International Journal of Geriatric Psychiatry誌オンライン版2013年5月31日号の掲載報告。　研究グループは、せん妄疑いエピソードが、アルツハイマー病（AD）とレビー小体型認知症（DLB）いずれのタイプの認知症診断前に発現頻度が高いのかを調べることを目的とする後ろ向き研究を行った。検討は、認知症診断が行われた第3次医療施設単位で行われた。初診からの医療記録をもとに、これまでのあらゆるせん妄疑いエピソードの記述をレビューして行われた。　主な結果は以下のとおり。・レビューはDLB患者85例、AD患者95例について行われた。・少なくとも1回のせん妄疑いエピソードが報告されていたのは、DLB患者は25％であったのに対し、AD患者は7％であった（p＝0.001）。・せん妄既往患者で1回以上のエピソードを有した患者の割合は、DLB患者23％に対し、AD患者14％であった。・最後に報告されたせん妄疑いエピソードから認知症診断までの期間中央値は、両群ともに1年以内であった。・以上のように、DLB患者はAD患者と比べて、せん妄疑いエピソードの記録を有している患者の割合が有意に高率であった。・せん妄は、その他の認知症タイプと比較してDLBリスクと強く結びついている可能性が高かった。また、少なくともいくつかの症例では、DLBの初期を示唆する可能性があった。・今回の研究により、せん妄がみられる患者では、とくにDLBの診断を念頭に置くべきであることが示唆された。関連医療ニュース 認知症、アルツハイマー型とレビー小体型の見分け方：金沢大学 抗精神病薬は“せん妄”の予防に有用か？ アルツハイマー病とレビー小体型認知症、共通のバイオマーカー

　男性型脱毛症（AGA）は遺伝性で年齢に強く依存し、男性ホルモンのアンドロゲンがその発症に重要な役割を担っていると考えられている。米国・クリーブランドクリニックのAline Amoretti氏らは、AGAと前立腺がんは類似のリスク因子を有しており関連性があると考えられるとして、そのエビデンスを調べるシステマティックレビューとメタ解析を行った。Journal of the American Academy of Dermatology誌2013年6月号（オンライン版2013年2月8日号）の掲載報告。　研究グループはMEDLINEとCochraneをソースに文献検索を行い、AGAと前立腺がんリスクとの関連について検証した。　プールオッズ比（OR）と95％信頼区間（CI）を算出し、個々人の脱毛パターン（ハミルトンスケールで定義）のORも分析した。　主な結果は以下のとおり。・7件のケースコントール試験、被験者8,994例（患者4,078例、対照4,916例）がレビューに組み込まれた。その他に1コホート試験があったが、包含基準を満たしておらず除外された。・頭頂部AGAと前立腺がんには統計的に有意な関連が認められた（OR：1.25、95％CI：1.09～1.44、z＝3.13、p＝0.002）。・一方で、AGA（あらゆる脱毛パターン）と前立腺がんには統計的に有意な関連はみられなかった（OR：1.03、95％CI：0.93～1.13、z＝0.55、p＝0.58）。・本解析は、ケースコントロール試験のみを対象としており、バイアスを受けている可能性があるという点で限界があった。・以上を踏まえて著者は「頭頂パターンAGAは、前立腺がんリスクの有意な増大と関連していた。全パターンAGAでは有意な増大はみられなかった」と結論している。

インフルエンザは急性熱性ウイルス性疾患であり、自然に軽快することが多いが、一部の患者では肺炎などを合併し、重症化することが知られている。重症インフルエンザ患者に対してエビデンスの存在する治療方法はないが、WHOのガイドラインでは、パンデミック2009インフルエンザA（H1N1）ウイルス感染症の重症例や鳥インフルエンザA（H5N1）ウイルス感染症に対して、オセルタミビル（商品名：タミフル）の高用量投与や治療期間の延長を考慮すべきと述べられている。　本研究は、重症インフルエンザ患者に対するオセルタミビル2倍量投与の有用性を評価するために行った、二重盲検ランダム化比較試験である。迅速検査あるいはRT-PCR検査でインフルエンザと診断された1歳以上の重症入院患者326例を対象とし、オセルタミビルの通常量投与群と2倍量投与群の2群に分けて、治療5日目のRT-PCR陰性率や、死亡率などを比較検討した。重症の定義は、インフルエンザで入院した患者の中で、新たな肺浸潤影、頻呼吸、呼吸困難、低酸素血症のうち1つ以上を有する者とした。また鳥インフルエンザA（H5N1）ウイルス感染症例は、全例本研究に含めた。　エントリー時のインフルエンザウイルスの内訳は、A型が260例（79.8％）、B型が53例（16.2％）、迅速検査の偽陽性が13例（3.9％）だった。A型のうち、鳥インフルエンザA（H5N1）ウイルスは17例だった。なお、今回の研究には、2013年に中国で人ヘの感染例が確認された鳥インフルエンザA（H7N9）ウイルスは含まれていない。　治療5日目のRT-PCR陰性率は、2倍量投与群で72.3％（95％信頼区間：64.9～78.7％）、通常量投与群で68.2％（同：60.5～75.0％）であり、有意差を認めなかった（P=0.42）。死亡率は、2倍量投与群で7.3％（同：4.2～12.3％）、通常量投与群で5.6％（同：3.0～10.3％）であり、有意差を認めなかった（P=0.54）。死亡例の71％は、鳥インフルエンザA（H5N1）ウイルス感染症例であった。　本研究では、重症インフルエンザ患者に対するオセルタミビルの2倍量投与は通常量投与と比べて、ウイルス学的にも臨床的にも有効性に差を認めなった。インフルエンザを治療するうえで大切なのは「症状発現からいかに早く治療を開始できるか」であることがほかの研究で示唆されている。本研究では、症状発現から治療開始まで中央値で5日（鳥インフルエンザA（H5N1）感染症では7日）経過しており、両治療群ともに治療効果が乏しかった可能性がある。　一般的にインフルエンザの重症化因子として、高齢者、慢性肺疾患や心疾患などの基礎疾患を有する者、免疫抑制患者、妊婦などがあげられるが、本研究の対象にはこれらの患者があまり含まれていない。今回の研究対象の75.5％が小児例であることからも、本研究の結果を重症化因子を有する成人にそのまま当てはめることはできないと考える。

　小児がんを克服した成人は、慢性疾患の有病率が90％以上に上り、多くの未診断の問題を抱えており、その割合は高齢になるほど増加する傾向にあることが、米国・セントジュード小児研究病院のMelissa M. Hudson氏らの検討で明らかとなった。小児がんの既往歴のある成人は、がん治療関連の有害な転帰のリスクを抱えるとされる。これら小児がんサバイバーにおける成人後の全身的な慢性疾患の罹患状況に関して、包括的な調査はこれまで行われていなかったという。JAMA誌2013年6月12日号掲載の報告。成人後の転帰を臓器別に検討　研究グループは、小児がんを克服した成人コホートにおける有害な転帰に関する調査を行った。　解析には、St. Jude Lifetime Cohort Study（SJLIFE）に登録された小児がんを克服した成人コホート1,713人［男性48.6％、年齢中央値32歳（18～60歳）、診断時年齢中央値6歳（0～24歳）、診断後経過期間中央値25年（10～47年）］の2007年10月1日～2012年10月31日までのデータを使用した。　小児がんに対する全身療法別の医療評価を行い、成人後の転帰との関連について検討した。また、臓器別、年齢別の有害な転帰の累積有病率を推算した。慢性疾患有病率98.2％、健康状態の継続的な監視が重要　小児がんサバイバーは、肺（肺機能異常65.2％）、聴覚（難聴62.1％）、内分泌/生殖器（視床下部-下垂体系障害、雄生殖細胞機能不全などの内分泌疾患62.0％）、心臓（心臓弁障害などの心疾患56.4％）、神経認知機能（神経認知機能障害48.0％）の有病率が高かったが、肝臓関連異常（肝機能障害13.0％）、骨格系（骨粗鬆症9.6％）、腎臓（腎機能障害5.0％）、造血機能（血球数異常3.0％）の有病率は比較的低かった。　小児がんサバイバーが50歳までに発症する疾患の推定累積有病率は、心筋症21.6％、心臓弁障害83.5％、肺機能障害81.3％、下垂体機能障害76.8％、難聴86.5％、原発性卵巣機能不全31.9％、ライディッヒ細胞機能不全31.1％、乳がん40.9％であった。　全体の慢性疾患有病率は98.2％に達し、重篤または生命に関わる慢性疾患（CTC-AE ver. 4.0のGrade 3、4）の有病率は67.6％であった。45歳時の慢性疾患の推定累積有病率は95.5％、35歳時は93.5％であり、重篤または生命に関わる慢性疾患の推定累積有病率は45歳が80.5％、35歳は75.1％だった。　著者は、「小児がんサバイバーは成人後の慢性疾患の有病率が高く、多くの未診断の問題を抱えており、その割合は高齢になるほど増加する傾向にあることが示された」と結論づけ、「これらの知見は、小児がんサバイバーにおける健康状態の継続的な監視の重要性を浮き彫りにするもの」と指摘している。

　職業性ストレスはうつ症状と関連し、うつ病は低骨密度に関連しているが、骨密度と職業性ストレスとの関連性は検討されていない。トゥルク大学（フィンランド）のM.Oikonen氏らが、フィンランドの若年成人において、骨密度、職業性ストレス、うつ症状との関係を検討した結果、職業性ストレスにより、うつ症状と骨密度との関連性が変化することが示唆された。著者らは、高い職業性ストレスのあるうつ状態の人は低骨密度のリスクが増加する可能性があるとしている。International Journal of Behavioral Medicine誌オンライン版2013年6月19日号に掲載。　著者らは、若年フィンランド人の心血管リスク研究の参加者のうち777人（男性比率：45%、年齢：30～45歳）に踵骨での超音波骨密度測定を行った。職業性ストレスは自己管理質問票により仕事の要求度と裁量度の組み合わせによって、また、うつ症状はベック抑うつ質問票修正版で評価した。職業性ストレスによる骨密度への影響を、年齢、性別、BMI、ビタミンD摂取、カルシウム摂取、身体活動、喫煙、飲酒、うつ症状を共変量とし、多変量解析で検討した。　主な結果は以下のとおり。・職業性ストレスが高いグループにおいて、うつ症状が低骨密度Tスコアと独立して関連していた（β=－0.241、p=0.02）。・職業性ストレスが低いグループ（β=－0.160、p=0.26）と中間のグループ（β=－0.042、p=0.66）では、うつ症状と骨密度との有意な関連性はみられなかった。

　入院患者の尿道カテーテル抜去時の抗菌薬予防的投与について、カテーテルを受けていた期間が短期の患者については同投与をしたほうがベネフィットがあることを、米国・ワシントン大学のJonas Marschall氏らがメタ解析の結果、報告した。著者は、「患者がベネフィットを受けるかを見極めて投与を行えば、抗菌薬予防的投与の不利益（副作用、コスト、耐性菌の発生）は軽減できうる」と述べている。BMJ誌オンライン版2013年6月11日号掲載の報告より。2012年11月以前に発表された試験についてメタ解析　Marschall氏らは、尿道カテーテル抜去時の抗菌薬予防的投与が、尿路感染症のリスクを低下するのかを評価することを目的に、メタ解析を行った。　PubMed、Embase、Scopus、Cochrane Libraryを介して、2012年11月以前に発表された試験を検索しシステマティックレビューとメタ解析を行った。また、2006～2012年の米国感染症学会などの学会発表アブストラクトについてもレビューを行った。　適格としたのは、抗菌薬予防的投与により、短期（14日以内）尿道カテーテル抜去後の症候性尿路感染症を予防することについて評価を行っていた試験とした。対照群とのリスク比は0.45、NTTは17　システマティックレビューにより246件（PubMedを介した主要サーチ）と221件（PubMedほかを介したセカンドサーチ）の試験が検出され、そのうち適格基準を満たした7件（エンドポイントが尿道カテーテル抜去後の症候性尿路感染症であった）がメタ解析に組み込まれた。　7件のうち、6件は無作為化試験（5件は発表論文、1件はアブストラクト）、1件は非無作為化対照介入試験であった。7件のうち5件は、外科患者を対象としていた。また、試験間の抗菌薬の種類、投与期間、観察期間は不均一だった。　解析の結果、全体的には、抗菌薬予防的投与は患者のベネフィットと関連していた。介入群と対照群の尿路感染症リスクの絶対差（低下）は5.8％で、リスク比は0.45（95％信頼区間[CI]：0.28～0.72）。　尿路感染症1例の予防に必要な抗菌薬予防的投与（NTT）は17（95％CI：12～30）だった。

　NPO法人 ヘルスケアリーダーシップ研究会（IHL）は、2013年7月20日（土）に、9月からスタートする第5期の説明会を開催する。IHLは、「ヘルスケアに関わる者として、自分の価値観（死生観・医療観）を持ち、強い意志のもと、人々の共感を得ながら、社会の変革と創造を推進することができるリーダーを輩出する」ことをミッションとしたNPO法人で、「セミナー活動」「研究会活動」「キャリア支援」の3つを活動の柱としている。【開催概要】日時：2013年7月20日（土）　14：00～15：00　　　（※説明会終了後、15時より体験受講会も開催予定）会場：霞ヶ関コモンゲート西館30階　　　地図はこちら主な参加者：医師、看護師、厚労省職員、製薬メーカー、医療メディア、住宅会社、医学生など「2013年度新規メンバー募集について」詳しい情報はこちらhttp://ihl.jp/?page_id=166

　シンガポールには、日本と似たような国民に公的医療の提供を保障する、強制加入と補助金で運営する国民皆保険制度がある。一方で、公立病院であっても、外科医の選択や個室など保険対象外のオプションを選択することも可能となっている。シンガポール総合病院のHamid Rahmatullah Bin Abd Razak氏らは、これまで同制度に関連した検討がなかった、人工膝関節全置換術（TKA）の予後に対する医療費補助の影響についてレトロスペクティブに検討した。Orthopedics誌2013年6月1日号の掲載報告。　本研究の目的は、従来法のTKAの予後について、医療費補助の利用者と非利用者とを比較することであった。　対象は2006～2010年にTKAを受けた369例で、医療費補助利用者群（274例）と非利用者群（95例）に分けて、術後6ヵ月および2年後の関節可動域、膝関節学会スコア（knee society score：KSS）より膝関節スコアおよび機能スコア、オックスフォード膝スコアおよびSF-36スコアについて比較した。　主な結果は以下のとおり。・6ヵ月後および2年後の関節可動域およびその他の評価項目は、KSS機能スコアを除き医療費補助利用者群と非利用者群で有意差は認められなかった。・KSS機能スコアは6ヵ月後および2年後共、利用者群より非利用者群が有意に高かった（p＝0.019）。・以上から、KSS機能スコアを除けば従来法TKAを医療費補助の下で受けた患者の予後は良好であり、非利用者よりも状態が悪いということはなかった。～進化するnon cancer pain治療を考える～ 「慢性疼痛診療プラクティス」連載中！・「天気痛」とは？低気圧が来ると痛くなる…それ、患者さんの思い込みではないかも！？・腰椎圧迫骨折3ヵ月経過後も持続痛が拡大…オピオイド使用は本当に適切だったのか？　　治療経過を解説・「痛みの質と具体性で治療が変わる？！」痛みと大脳メカニズムをさぐる

コンテンツ

グラルギンを用いたRCT・ATLASサブ解析[MT Pro 2013年6月25日記事を転載]ロンドン大学のNick Freemantle氏らは，持効型インスリン製剤インスリングラルギン（以下，グラルギン）の用量調節に関するランダム化比較試験（RCT）ATLASの結果から，患者主導のインスリン投与量調節が，健康関連QOL（HRQOL）と患者満足度を低下させずに実施可能であることを，第73回米国糖尿病学会年次学術集会（ADA 2013；6月21～25日，シカゴ）で発表した。同試験はアジア人2型糖尿病患者を対象にしたもので，主解析である患者主導の投与量調節の有効性と安全性についても，同学会で報告されている。患者主導，医師主導ともに開始前に比べ患者満足度が高まるATLASはアジア人2型糖尿病患者552例を対象に，グラルギンの用量調節を患者主導群と医師主導群で比較したもので，主解析では，患者主導の調節でも医師主導と同様にHbA1cを良好に改善し，重症低血糖を増加させないことが示された。Freemantle氏らが発表したのは，HRQOLと患者満足度の観点からのサブ解析である。患者満足度は，糖尿病治療満足度質問票（DTSQ）のstatus version（DTSQs：範囲0～36）およびchange version（DTSQc：範囲－18～18)により評価した。その結果，24週後のDTSQs合計値の最小二乗平均は，両群とも治療開始時と比べ有意に上昇した（図1）。DTSQcに関しても同様の上昇が認められた（最小二乗平均の変化は患者主導群12.92，医師主導群13.19；いずれもP＜0.001 vs. 治療開始時）。これらの結果は，治療開始時と比べ両群とも治療満足度が高まったことを示している。健康関連QOLの評価には国による差異，日本は総じて良好一方，HRQOLは，EuroQol（EQ-5D）※で評価された。治療開始時の健康状態は，インスリン導入が必要にもかかわらず総じて良好で，EQ-5Dスコアは両群とも治療開始時と24週後で有意差が認められなかった（最小二乗平均の変化は患者主導群0.021，医師主導群0.018）。これらのことから，インスリン導入は臨床的に重要なHRQOL低下を来さないことが示唆された。また，両群間でも差はなかった。興味深いのは，EQ-5Dスコアに，インスリンの用量調節法ではなく国による差異が認められたことである。治療開始時の値はロシア（平均0.73）で最も低く，日本（平均0.94）で最も高かった。24週後，ロシアとインド，パキスタンでは，両用量調節法間で差が認められたが，いずれも有意ではなかった。一方，日本と中国では，両用量調節法のEQ-5Dスコアは同等であった（図2）。24週後も最も高いのは日本であった（患者主導群平均0.95，医師主導群平均0.97）。Freemantle氏らは「今回の知見は，多様な文化的背景を有するアジアの国々で，HRQOLや治療満足度を損なうことなく，患者主導による基礎インスリン投与量調節が実施可能であることを示している」と指摘した。（ADA 2013取材班）※現在の健康状態を移動，身の回りの管理，普段の活動，痛み・不快感，不安・ふさぎ込みの5項目で評価（範囲－0.594～1.00）この記事に対するご意見・お問い合わせは，mtpro-info@medical-tribune.co.jpまでお願いします。関連リンク

ADA 2013でATLASの結果発表[MT Pro 2013年6月24日記事を転載]米コロラド大学のSatish Garg氏は，持効型インスリン製剤インスリングラルギン（以下，グラルギン）の用量調節に関するランダム化比較試験（RCT）ATLASの結果について，1次評価項目であるHbA1cの変化を中心に，第73回米国糖尿病学会年次学術集会（ADA 2013；6月21～25日，シカゴ）で発表。患者主導のインスリン用量調節法が，アジアの2型糖尿病患者でも血糖値改善に有用であることを示した。アジア・太平洋地域の6カ国で500例以上をランダム化世界の糖尿病人口の60％を占めるアジアの患者には若齢者が多く，長期の合併症リスクを有している。患者主導によるグラルギン用量調節が，目標血糖値の達成・維持に効果的であることはAT.LANTUS試験（Diabetes Care 2005; 28: 1282-1288）で示されているが，同試験は，対象がインスリン初回治療患者ではなく，アジアでの患者登録が少なかった。そこで，今回のATLASでは，一定用量の経口血糖降下薬2剤を使用しても血糖コントロールが目標（HbA1c 7.0%以上11％以下※）に達しない，インスリン未使用で40～75歳の2型糖尿病患者552例を日本，中国，インド，パキスタン，フィリピン，ロシアの6カ国で登録し，グラルギン新規導入時の用量調整を医師主導で行う群（277例）と，医師による厳格な管理の下に患者主導で行う群（275例）にランダム化し，有効性と安全性を評価した。患者主導の用量調節で安全かつ効果的に血糖コントロール達成HbA1cの最小二乗平均は，両群とも12週後には治療前と比べ有意（P＜0.001）に低下し，24週後もその効果は維持され，患者主導群では－1.40％，医師主導群では－1.25％であった。両群間のHbA1c平均変化の差は0.15％（95％CI －0.29～－0.00，P＝0.04）で，1次評価項目である患者主導による用量調節法の非劣性が示されただけでなく，むしろ患者主導群で有意に良好であった。24週後の平均HbA1cとHbA1c 7.0％未満達成率も両群で同等であった（患者主導群が7.32％と32.0％，医師主導群が7.49％と26.0％）。24週後のグラルギン1日平均投与量は，患者主導群で有意に多かった（図1）。重篤な有害事象はわずかで，夜間低血糖と症候性低血糖の発生率は患者主導群で有意に高かったが，重症低血糖の発生率は両群間で同等であった（図2）。今回の結果から，Garg氏らは「アジアの2型糖尿病患者も，適切な指導を受ければ，欧米の患者と同様に効果的かつ安全に持効型インスリンの用量調節を行えることが示された」と結論付けている。（ADA 2013取材班）※MT Proでは2013年4月からHbA1cのNGSP値単独表記を実施していますこの記事に対するご意見・お問い合わせは，mtpro-info@medical-tribune.co.jpまでお願いします。関連リンク

　マクロライド系抗菌薬の予防的投与はCOPD増悪を抑制する有効なアプローチであることがマイアミ大学のElie Donath氏らにより報告された。Respiratory Medicine誌オンライン版2013年6月11日号の掲載報告。　マクロライド系抗菌薬は抗菌作用、抗ウイルス作用、抗炎症作用など、さまざまな特性を有しており、COPDの増悪抑制に対して独特な利点を有している。近年、マクロライド系抗菌薬の予防的投与がCOPD増悪のリスクを低減させるかに関する研究が注目を集めているが、これら最近の知見が先行研究の知見にどの程度当てはまるかについてはほとんどわかっていない。　本研究の目的は、呼吸器関連のメタアナリシスから、COPD増悪の抑制に対するマクロライド系抗菌薬の予防的投与がコンセンサスのとれるものかを評価することである。　EMBASE、コクラン、Medlineのデータベースから関連のあるランダム化比較試験を検索し、6件のランダム化試験を同定した。プライマリエンドポイントはCOPDの増悪発生率であり、セカンダリーエンドポイントは全死亡、入院率、有害事象、少なくとも1回以上のCOPD増悪を経験する可能性であった。　主な結果は以下のとおり。・プラセボと比較してマクロライド系抗生物質を投与した群では、COPD増悪の相対リスクが37%減少していた（RR：0.63、95%信頼区間［CI］: 0.45～0.87、p＝0.005）。・入院の相対リスクは21%減少していた（RR： 0.79、95%信頼区間［CI］: 0.69～0.90、p＝0.01）。・少なくとも1回以上の増悪を起こす相対リスクは68%減少していた（RR ：0.34、95%信頼区間［CI］: 0.21～0.54、p＝0.001）。・マクロライド系抗生物質を投与した群では、全死亡の減少傾向や有害事象の増加傾向が認められたが、統計学的な有意差はみられなかった。　なお、今回の研究において、有害事象報告に一貫性が欠けていた点やメタアナリシス間で臨床的、統計学的に不均一性があった点についても著者は言及している。■「COPD増悪」関連記事COPD増悪抑制、3剤併用と2剤併用を比較／Lancet

　ナダ・ハンバーリバー病院（トロント）のA. George Awad氏らは、新規抗精神病薬が統合失調症の患者報告アウトカムに及ぼす影響について31件の論文を基にレビューを行った。その結果、大半の新規抗精神病薬について患者報告アウトカムにおける好影響が認められたものの、それらは傾向にすぎなかったことから、患者の主観的評価による結果を統一化されたコア（unifying core）として確立していく必要性を示唆した。CNS Drugsオンライン版2013年6月12日号の掲載報告。　本稿の意義について、著者は次のように述べている。すなわち「この20年間、患者の自己報告を考慮に入れた疾患マネジメントへの関心が高まっている。その背景には、過去数十年にわたる、消費者運動の高まりがある。こうしたなか、よりよい治療とアウトカム改善への明確な期待が伴う臨床現場での意思決定に際し、患者、介護者、および家族が、医師とより有意義な情報共有を図るべきという機運が高まっている。つまり、患者は医療サービスの消費者であり、ケアに対する満足度と同様、患者の意見や健康に対する感じ方をより把握すべきという認識である。新規抗精神病薬の開発と試験の過程における患者報告アウトカム（PRO）に対し、米国食品医薬品局（FDA）は、その他の規制当局と同様の関心を示すようになっており、このこともまた勢いを与える要素となっている。精神状態のマネジメントにおける意思決定の過程で患者を巻き込むことは、治療への積極的参加を促して“回復”の間口を広げることは明らかであり、統合失調症の治療成功が症状の改善だけでなく、機能の改善も含むというメッセージともなる。さらに、最近は個別治療が注目されており、これもまた患者を中心に据えた考え方が背景にある」という。　新規抗精神病薬のQOLに及ぼす影響が報告された2004年以降、ジプラシドン（国内未承認）、アリピプラゾール、パリペリドン、アセナピン（国内未承認）、イロペリドン（国内未承認）およびルラシドン（国内未承認）などの、より新しい多くの抗精神病薬が導入された。そこでAwad AG氏らは、2004～2012年までに発表され、新規抗精神病薬がPROsにおける特定のドメイン、たとえば主観的忍容性、QOL、薬剤嗜好性、満足度、社会機能などを扱った文献の中から31件を選択し、レビューを行った。　概要は以下のとおり。・適用可能なデータの大半は、ジプラシドン、アリピプラゾールおよびパリペリドンに関するものであった。・新規抗精神病薬のPROsへの良好な影響が非常に多くの試験で示されたが、いずれも傾向にすぎなかった。これは、試験デザインと方法論の限界が多く存在していたことによる。・より厳格な試験が待たれる領域として、さまざまな主観的アウトカムの中に統一化されたコア（unifying core）が存在する可能性、また一人の主観的アウトカムとほかの人の主観的アウトカムから概括的に結論を導き出せるような傾向は特筆すべきである。・主観的忍容性が良好な患者は、一般に満足度が高い傾向にあり、薬剤嗜好性が強い。・このような統一化されたコアの特定は、適切な指標の開発のみならず、新規抗精神病薬の開発過程への情報提供と指南の一助となりうる。関連医療ニュース この25年間で統合失調症患者の治療や生活環境はどう変わったのか？ 精神疾患患者は、何を知りたがっているのか 10年先を見据えた抗精神病薬選択のポイント

　ドイツ・シャリテ・ベルリン医科大学のF. Pankewitz氏らは、目標遺伝子とDNA抽出法を至適化し、迅速にT.rubrum（紅色白癬菌）爪真菌症を特定できる新たな診断法を開発した。爪真菌症の有病率は過去10年間で、着実に増加したという。爪真菌症では最初の正確な診断が治療の成功および費用対効果に重要だが、現状の診断法は、迅速なものではなく、感度、特異度も低いとして、著者らは新たなPCR酵素結合免疫吸着検査法（enzyme-linked immunosorbent assay：ELISA）を開発した。The British Journal of Dermatology誌2013年6月号の掲載報告。　Pankewitz氏らが開発したのは、マイクロサテライトベースのPCR-ELISA（MS-ELISA）で、爪真菌症で最も多いT.rubrumを検出するためのものであった。　本研究では検出について、MS-ELISAと顕微鏡、先行発表されているトポイソメラーゼPCR-ELISA（TI-ELISA）法（MS-ELISAとは異なる方法で抽出した鋳型DNAが用いられている）、および培養法と比較した。　主な結果は以下のとおり。・本試験で用いられたサンプルは、患者217人から集められた爪および皮膚標本434件であった。・陽性サンプルの検出件数はMS-ELISAが最も高く69％であった。次いで直接顕微鏡56％、TI-ELISA法は44％であり、培養法は30％であった。・同一のDNA抽出法を120件の標本に適用した場合、MS-ELISAの感度はTI-ELISAと比べて2倍高いことが証明された。