台湾の乳幼児早期に発症したアトピー性皮膚炎（AD）の子どもの自然経過について調べた結果、罹病期間は中央値4.2年、約70％が最終的には寛解に至り、アレルギー性鼻炎や喘息はADの疾患経過には影響しなかったことを、台湾・台北栄民総醫院のT-C Hua氏らが、住民ベースコホート研究の結果、報告した。ADは乳幼児期の早期発症の頻度が高いが、その後の疾患経過は患者個々によって多様である。ADの自然経過に関する先行研究は、一般にサンプルサイズが小さく、全国ベースで行われたものはなかった。British Journal of Dermatology誌オンライン版2013年8月23日号の掲載報告。　研究グループは、台湾において早期に発症した小児AD患者（2歳未満で発症）について、罹病期間と寛解率を調べること、またアレルギー性鼻炎や喘息がADの疾患経過に影響を及ぼすかについて調べた。　被験者は、台湾のNational Health Insurance Research Databaseから選出し、誕生から10歳時点まで追跡した。AD罹病期間と寛解率の分析は、Kaplan-Meier生存分析法にて行い、log-rank検定法を用いて群間解析を行い疾患経過のリスク因子の影響を分析した。　主な結果は以下のとおり。・1,404例の早期発症小児AD患者が解析に含まれた。・罹病期間が1年未満であったのは19.4％であり、48.7％が罹病期間が4年未満であった。・10歳時までの追跡期間中、69.8％が寛解に至った。・性別、発症年齢、アレルギー性鼻炎、喘息、または両疾患（アレルギー性鼻炎と喘息）を有することの疾患経過への影響は、統計的に有意ではなかった。・以上より、早期発症小児AD患者の罹病期間は中央値4.2年、約70％が最終的に寛解に至り、アレルギー性鼻炎および喘息はADの疾患経過に影響を及ぼさないことが明らかになった。

複数の新規経口抗凝固薬が静脈血栓塞栓症・心房細動の脳卒中予防におけるワルファリンに対する非劣性、優越性を示すランダム化試験を行なった。　HOKUSAIは江戸時代の葛飾北斎由来、試験されたEdoxabanは「江戸」キサバンで、日本の新薬開発力を世界に問う試験であった。　対象症例は静脈血栓および肺血栓塞栓症であった。急性期にはヘパリン治療を行い、その後ワルファリンに切り換えるか、エドキサバンに切り換えるかをランダム化して比較した。血栓イベント、出血イベントは両群ともに少ない。また、全体像としてみれば血栓イベントよりも出血イベントの方が多い。既に血栓イベントを起こした症例に限局しても患者集団全体への抗血栓介入への疑問を示唆する。　日本からは209例の症例が登録されているが、試験の中枢に寄与している日本人研究者は極めて少ない。経口抗Xa薬としてのスタートは欧州、米国企業に遅れたが、臨床研究は他国に依存しなくてはならなくても、プロダクトとしての薬剤の開発には日本に底力があることを示せることが期待される。

■今回のテーマのポイント1.消化器疾患の訴訟では、大腸がんが2番目に多い疾患であり、縫合不全の事例が最も多く争われている2.裁判所は、縫合不全について手技上の過失を認めることには、慎重である3.その一方で、術後管理の不備については、厳しく判断しようとしているので注意が必要である事件の概要患者X（49歳）は、平成14年11月、健康診断にて大腸ポリープを指摘されたことから、近医を受診したところ、大腸腫瘍（S状結腸）および胆嚢結石と診断されました。Xは、平成15年5月9日、腹腔鏡下胆嚢摘出術および大腸腫瘍摘出術目的にてY病院に入院しました。同月12日、まず腹腔鏡下で胆嚢を摘出し、ペンローズドレーンを留置し、創縫合を行った後、左下腹部を切開し、S状結腸を摘出して、Gambee縫合にて結腸の吻合を行い、ペンローズドレーンを留置しました。術後3日間は順調に経過しましたが、術後4日目の16日に食事を開始したところ、夜より発熱（39.1度）を認め、翌日の採血では白血球数、CRP値の上昇が認められました。しかし、ドレーンからの排液は漿液性であり、腹痛も吻合部とは逆の右腹部であったことから、絶食の上、抗菌薬投与にて保存的に経過を追うこととなりました。ところが、23日になってもXの発熱、白血球増多、CRP値の上昇は改善せず、腹部CT上、腹腔内膿瘍が疑われたことから、縫合不全を考え再手術が行われることとなりました。開腹した結果、結腸の吻合分前壁に2ヵ所の小穴が認められたことから、縫合不全による腹膜炎と診断されました。Xは、人工肛門を設置され、10月7日にY病院を退院し、その後、同年11月20日に人工肛門閉鎖・再建術のため入院加療することとなりました。これに対し、Xは、不適切な手技により縫合不全となったこと、および、術後の管理に不備があったことを理由に、Y病院に対し、約2億2100万円の損害賠償を請求しました。なぜそうなったのかは、事件の経過からご覧ください。事件の経過患者X（49歳）は、平成14年11月、健康診断にて大腸ポリープを指摘されたことから、近医を受診したところ、大腸腫瘍（S状結腸）および胆嚢結石と診断されました。Xは、平成15年5月9日、腹腔鏡下胆嚢摘出術および大腸腫瘍摘出術目的にてY病院に入院しました。なお、Xは1日40本の喫煙をしており、本件手術前に医師より禁煙を指示されましたが、それに従わず喫煙を続けていました。同月12日、A、B、C、D4名の医師により手術が行われました。まず、最もベテランのA医師が腹腔鏡下で胆嚢を摘出し、ペンローズドレーンを留置し、創縫合を行った後、最も若いC医師が左下腹部を切開し、S状結腸を摘出して、Gambee縫合にて結腸の吻合を行い、ペンローズドレーンを留置しました。本件手術に要した時間は、3時間13分でした。術後3日間は順調に経過しましたが、術後4日目の16日に食事を開始したところ、夜より発熱（39.1度）を認め、翌日の採血では白血球数、CRP値の上昇が認められました。しかし、ドレーンからの排液は漿液性であり、腹痛も吻合部とは逆の右腹部であったこと、16日午後3時頃、Xが陰部の疼痛、排尿時痛、および排尿困難を訴えたことからバルーンカテーテルによる尿道損傷、前立腺炎の可能性も考えられたため、絶食の上、抗菌薬投与にて保存的に経過を追うこととなりました。18日には、ドレーン抜去部のガーゼに膿が付着していたことから、腹部CT検査を行ったところ、「直腸膀胱窩から右傍結腸溝にかけて被包化された滲出液を認め、辺縁は淡く濃染し、内部に一部空胞陰影を認めます。腹腔内膿瘍が疑われます。周囲脂肪織の炎症性変化は目立ちません。腹壁下に空胞陰影と内部に滲出液がみられ、術後変化と思われます。腹水、有意なリンパ節腫大は指摘できません」との所見が得られました。縫合不全の可能性は否定できないものの、滲出液が吻合部の左腹部ではなく右腹部にあること、腹痛も左腹部ではなく右腹部であったことから、急性虫垂炎をはじめとする炎症性腸疾患をも疑って治療をするのが相当であると判断し、抗菌薬を変更の上、なお保存的治療が選択されました。ところが、23日になってもXの発熱、白血球増多、CRP値の上昇は改善せず、腹部CT上、腹腔内膿瘍が疑われたことから、縫合不全を考え再手術が行われることとなりました。開腹した結果、結腸の吻合分前壁に2ヵ所の小穴が認められたことから、縫合不全による腹膜炎と診断されました。Xは、人工肛門を設置され、10月7日にY病院を退院し、その後、同年11月20日に人工肛門閉鎖・再建術のため入院加療することとなりました。事件の判決上記認定事実によれば、本件手術におけるS状結腸摘出後の吻合部位において縫合不全が発生したことが認められる。もっとも、上記認定のとおり、吻合手技は縫合不全の発生原因となりうるが、それ以外にも縫合不全の発生原因となるものがあるから、縫合不全が起こったことをもって、直ちに吻合手技に過失があったということはできない。そして、上記認定のとおり、縫合不全を防ぐためには、縫合に際し、適式な術式を選択し、縫合が細かすぎたり結紮が強すぎたりして血行を悪くしないこと、吻合部に緊張をかけないことが必要であるとされていることを考慮すると、債務不履行に該当する吻合手技上の過誤があるというためには、選択した術式が誤りであるとか、縫合が細かすぎた、あるいは結紮が強すぎた、もしくは縫合部に対し過度の緊張を与えたと認められる場合に限られると解するのが相当である。・・・・・・・（中略）・・・・・・・原告らは、C医師は経験の浅い医師であったから縫合不全は縫合手技に起因すると考えられると主張する。B医師のGambee縫合の経験数は不明であるが、上記認定のとおり、本件手術にはD医師が助手として立ち会っているところ、B医師はC医師の先輩であり、被告病院において年間200例程度行われる大腸の手術に関与しているのであるから、C医師の吻合手技に、縫合が細かすぎた、あるいは結紮が強すぎた、もしくは縫合部に対し過度の緊張を与えたといった問題があったにもかかわらず、B医師がそのまま手術を終了させるとは考え難い。また、上記認定のとおり、手術後3日以内に発生した縫合不全については縫合の不備が疑われて再手術が検討されるところ、上記前提事実のとおり、本件手術後3日目である平成15年5月15日までの間に特に異常は窺えなかったところである。これらを考慮すると、原告ら主張の事情をもって吻合技術に問題があったと推認することはできないというべきである。以上のとおり、本件手術は、縫合不全が発生しやすい大腸（S状結腸）を対象とするものであったこと、原告は喫煙者であり、縫合不全の危険因子がないとはいえず、縫合手技以外の原因により縫合不全が発生した可能性が十分あること、C医師による吻合の方法が不適切であったことを裏付ける具体的な事情や証拠はないことを考慮すると、原告に生じた縫合不全がC医師の不適切な吻合操作によるものであると認めることはできないというべきである。（＊判決文中、下線は筆者による加筆）（名古屋地判平成20年2月21日）ポイント解説今回は、各論の2回目として、消化器疾患を紹介します。消化器疾患で最も訴訟が多い疾患は、第15回で紹介した肝細胞がんです。そして、2番目に多いのが、今回紹介する大腸がんです。大腸がんの訴訟において、最も多く争われるのが縫合不全（表）です。ご存じのとおり、縫合不全は、代表的な手術合併症であり、手術を行う限り一定の確率で不可避的に発生します。しかし、非医療者からみると、医療行為によって生じていることは明らかであり、かつ、縫合という素人目には簡単に思える行為であることから訴訟となりやすい類型となっています。しかし、最近の裁判所は、合併症に対する理解が進んできており、本判決のように、単に縫合不全があったことのみをもって過失があるとするような判断はせず、「縫合が細かすぎた、あるいは結紮が強すぎた、もしくは縫合部に対し過度の緊張を与えた」などの具体的な縫合手技に著しく問題があった場合にのみ、手技上の過失があるとしています（表に示した判例においても、手技上の過失を認めた判例は一つもありません）。したがって、現在、手術ビデオなどで手技上の欠陥が一見して明白であるような場合を除き、訴訟において縫合不全が手技ミスによって生じたとする主張が争点となることは少なくなってきています。その代わりといってはなんですが、術後の管理については、厳しく争われる傾向にあります。本事案でも、17日に発熱、白血球増多、CRP値が上昇した際、および18日に腹部CTをとった際に速やかに縫合不全と診断して、ドレーン排液の細菌培養および外科的ドレナージを行うべきであったとして争われました（本件においては術後管理の過失は認められませんでしたが、〔表〕の原告勝訴事例のすべてで術後管理の不備が認められています）。医療行為は行為として不完全性を有します。そして、医療は日々進歩していきます。医学・医療の進歩は、医療者が個々に経験した症例を学会・論文などを介して集約化、情報共有し、それを再検討することで生まれます。しかし、医療行為によって生じた不利益な結果が過失として訴訟の対象（日本では刑事訴追の対象にもなるため萎縮効果が特に強い）となると、医師は恐ろしくて発表することができなくなります。実際に、1999年以降、わが国における合併症に関する症例報告は急速に減少しました。目の前の患者の救済は十分に考えられるべきですが、その過失判断を厳格にすることで達成することは、医学・医療の進歩を阻害し、その結果、多数の国民・患者の適切な治療機会を奪うこととなります。司法と医療の相互理解を深め、典型的な合併症については裁判による責任追及ではなく、医学・医療の進歩にゆだねることが望ましいと考えます。裁判例のリンク次のサイトでさらに詳しい裁判の内容がご覧いただけます。名古屋地判平成20年2月21日

　香港大学のYingfen Hsia氏らは、自閉症スペクトラム障害（ASD）に対する処方薬の状況を多国間レベルで明らかにするため、IMS Prescribing Insightsのデータベースを用いた分析を行った。その結果、成人に比べ小児患者に対する処方率が高いこと、国により処方薬に違いがみられることなどを報告した。Psychopharmacology誌オンライン版2013年9月5日号の掲載報告。　これまでに、米国あるいは英国からASDに対する向精神薬処方に関する研究が報告されているが、それらの研究内容は必ずしも他国に当てはまらない可能性がある。研究グループは、エビデンスが欠如している地域を明らかにするため、ASD治療における精神薬理学的処方の範囲を多国間レベルで理解しておく必要があるとして本研究を行った。IMS Prescribing Insightsのデータベースを用いて、2010～2012年の成人および小児ASDにおける 向精神薬処方パターンを検討した。データは、ヨーロッパ（フランス、ドイツ、イタリア、スペイン、英国）、南米（メキシコ、ブラジル）、北米（カナダ、米国）、アジア（日本）から収集した。　主な結果は以下のとおり。・北米諸国での処方率が最も高く、次いでヨーロッパ諸国、南米の順であった。また、各国とも、処方率は成人に比べ小児のほうが高かった。・若年ASDに対して最も多く処方されていた薬剤は、英国と日本を除き、リスペリドンであった。英国で最も多く処方されていたのはメチルフェニデート、日本ではハロペリドールであった。・成人に対して最も多く処方されていたのは、リスペリドンをはじめとする抗精神病薬であった。なお、ブラジルではチオリダジン（国内販売中止）、米国ではジプラシドン（国内未承認）が抗精神病薬として最も多く処方されていた。・国により処方薬に違いがみられる点について著者は「診断基準、臨床ガイドラインあるいは保険制度によるものだと思われる」と指摘したうえで、「ASD患者に対する多くの向精神薬について、有効性と安全性のエビデンスが欠如している。処方のギャップを縮小するための研究が求められる」とまとめている。関連医療ニュース 自閉症スペクトラム障害に対するSSRIの治療レビュー 新たな選択肢か？！「抗精神病薬＋COX-2阻害薬」自閉症の治療　 自閉症、広汎性発達障害の興奮性に非定型抗精神病薬使用は有用か？

　新規DPP-4阻害薬アログリプチン（商品名：ネシーナ）は、直近の急性冠症候群（ACS）既往歴のある2型糖尿病患者の治療において、心血管リスクを増加させずに糖化ヘモグロビン（HbA1c）を改善することが、米国・コネチカット大学のWilliam B. White氏らが行ったEXAMINE試験で示された。糖尿病患者では、血糖値の改善により細小血管合併症リスクが低下する可能性があるが、大血管イベントへの良好な効果は示されておらず、米国FDAをはじめ多くの国の監督機関は、新規の抗糖尿病薬の承認前後で、心血管系の安全性プロフィールの包括的な評価を求めている。本研究は、2013年9月2日、オランダ・アムステルダム市で開催された欧州心臓病学会（ESC）で報告され、同日付けのNEJM誌に掲載された。心血管アウトカムをプラセボとの非劣性試験で評価　EXAMINE試験は、ACSの既往歴を有する2型糖尿病患者における、アログリプチンのプラセボに対する心血管アウトカムの非劣性を評価する二重盲検無作為化試験。対象は、HbA1c 6.5～11.0％（インスリン投与例は7.0～11.0％）で、DPP-4阻害薬やGLP-1受容体作動薬以外の抗糖尿病薬の投与を受け、割り付け前15～90日にACS（急性心筋梗塞、入院を要する不安定狭心症）を発症した2型糖尿病患者であった。　被験者は、2型糖尿病および心血管疾患の標準治療に加えて、アログリプチンまたはプラセボを投与する群に無作為に割り付けられた。主要評価項目は、心血管死、非致死的心筋梗塞、非致死的脳卒中の複合エンドポイントであり、ハザード比（HR）の非劣性マージンは1.3に設定された。　アログリプチンの投与量は、ベースラインの推定糸球体濾過量に基づき71.4％には25mg/日が投与され、25.7％は12.5mg/日、2.9％は6.25mg/日の投与を受けた。最長40ヵ月、中央値18ヵ月のフォローアップが行われ、投与期間中央値は533日だった。約50ヵ国900施設、5,000例以上で、安全性を確認　2009年10月～2013年3月までに日本を含む49ヵ国898施設から5,380例が登録され、アログリプチン群に2,701例（年齢中央値61.0歳、男性67.7％、2型糖尿病罹病期間中央値7.1年、HbA1c 8.0％、BMI中央値28.7）、プラセボ群には2,679例（61.0歳、68.0％、7.3年、8.0％、28.7）が割り付けられた。　主要評価項目の発生率はアログリプチン群が11.3％（305例）、プラセボ群は11.8％（316例）であり、HRは0.96、信頼区間（CI）上限値は1.16であり、アログリプチンはプラセボに対し非劣性であった（非劣性：p＜0.001、優越性：p＝0.32）。　主要評価項目に入院後24時間以内の不安定狭心症による緊急血行再建術を加えた副次的評価項目の発生率は、アログリプチン群が12.7％（344例）、プラセボ群（359例）は13.4％であり、両群間に有意な差はみられなかった（HR：0.95、CI上限値：1.14、優越性：p＝0.26）。　ベースラインから試験終了までのHbA1cの変化率は、アログリプチン群が－0.33％、プラセボ群は0.03％であり、最小二乗平均差は－0.36（95％CI：－0.43～－0.28）と有意な差が認められた（p＜0.001）。　重篤な有害事象の発生率は、アログリプチン群が33.6％、プラセボ群は35.5％（p＝0.14）であり、低血糖、がん、膵炎、透析導入の頻度にも両群間に差はなかった。　著者は、「アログリプチン投与により、心血管死、非致死的心筋梗塞、非致死的脳卒中がプラセボよりも増加することはなかった」とまとめ、「これらのデータは、心血管リスクが著しく高い2型糖尿病患者の治療において、抗糖尿病薬を選ぶ際の指標として有用と考えられる」と指摘している。

　経口第Xa因子阻害薬エドキサバン（商品名：リクシアナ）は、症候性静脈血栓塞栓症（VTE）の治療において、有効性がワルファリンに非劣性で、安全性は優れていることが、オランダ・アムステルダム大学のHarry R Buller氏らが行ったHokusai-VTE試験で示された。VTEは、心筋梗塞や脳卒中後にみられる心血管疾患として3番目に頻度が高く、北米では年間70万人以上が罹患しているという。従来の標準治療は低分子量ヘパリン＋ビタミンK拮抗薬だが、ヘパリンの前投与の有無にかかわらず、新規経口抗凝固薬の有効性が確立されている。本研究は、2013年9月1日、アムステルダム市で開催された欧州心臓病学会（ESC）で報告され、同日付けのNEJM誌オンライン版に掲載された。最大1年投与の有用性を非劣性試験で評価　Hokusai-VTE試験は、ヘパリンを投与された急性VTE患者の治療において、エドキサバンのワルファリンに対する非劣性を評価する二重盲検無作為化試験。対象は、年齢18歳以上で、膝窩静脈、大腿静脈、腸骨静脈の急性症候性深部静脈血栓症（DVT）または急性症候性肺塞栓症（PE）の患者とした。　被験者は、非盲検下にエノキサパリンまたは未分画ヘパリンを5日以上投与された後、二重盲検、ダブルダミー下にエドキサバンまたはワルファリンを投与する群に無作為に割り付けられた。エドキサバンの投与量は60mg/日とし、腎機能障害（Ccr：30～50mL/分）、低体重（≦60kg）、P糖蛋白阻害薬を併用している患者には30mg/日が投与された。投与期間は3～12ヵ月で、治験担当医が患者の臨床的特徴や意向に応じて決定した。　有効性の主要評価項目は症候性VTEの発症率、安全性の主要評価項目は大出血または臨床的に重大な出血の発症率であり、ハザード比（HR）の95％信頼区間（CI）上限値が1.5未満の場合に非劣性と判定することとした。重症PE患者ではVTE発症が48％低減　2010年1月～2012年10月までに日本を含む37ヵ国439施設から8,292例が登録され、エドキサバン群に4,143例、ワルファリン群には4,149例が割り付けられた。治療を受けなかった患者を除く、それぞれ4,118例（DVT 2,468例、PE 1,650例、平均年齢55.7歳、男性57.3％、体重≦60kg 12.7％、Ccr 30～50mL/分 6.5％）、4,122例（2,453例、1,669例、55.9歳、57.2％、12.6％、6.6％）がmodified intention-to-treat集団として解析の対象となった。　12ヵ月間の治療が施行されたのは40％であった。エドキサバン群の服薬遵守率は80％であり、ワルファリン群の治療域（INR：2.0～3.0）達成時間の割合は63.5％だった。　有効性の主要評価項目は、エドキサバン群が3.2％（130例）、ワルファリン群は3.5％（146例）で、HRは0.89、95％CIは0.70～1.13であり、非劣性マージンが満たされた（非劣性のp＜0.001）。安全性の主要評価項目は、エドキサバン群が8.5％（349例）、ワルファリン群は10.3％（423例）で、HRは0.81、95％CIは0.71～0.94と、有意な差が認められた（優越性のp＝0.004）。他の有害事象の発症率は両群で同等であった。　PE患者のうち938例が右室機能不全（NT-proBNP≧500pg/mL）と判定された。この重症PEのサブグループにおける主要評価項目の発症率はエドキサバン群が3.3％と、ワルファリン群の6.2％に比べ有意に低値であった（HR：0.52、95％CI：0.28～0.98）。　著者は、「重症PEを含むVTE患者に対し、ヘパリン投与後のエドキサバン1日1回経口投与は、有効性が標準治療に劣らず、出血が有意に少なかった」とまとめ、「本試験では、有効性の評価は治療期間の長さにかかわらず12ヵ月時に行われており、実臨床で予測されるアウトカムをよりよく理解できるデザインとなっている」と指摘している。

　2013年9月7～12日、スペインのバルセロナで行われたERS（European Respiratory Society:欧州呼吸器学会）Annual Congressにて、標題テーマが議論された。　簡便な評価ツールや新たな薬剤の登場などにもかかわらず、コントロール不良の喘息（Uncontrolled asthma）の頻度は50％以上といまだ高い1)。デンマークUniversity of Southern DenmarkのSoren Pedersen氏は、「10年前と比較するとわずかに改善しているものの、依然として状況は変わらない。また、これは多くの国で同じ状況である」と述べた。同氏はまた「このようなケースでは、吸入ステロイド（以下ICS）や吸入ステロイド・長時間作用性β2刺激薬合剤（以下ICS/LABA）を吸入していてもコントロール不良であり、これを補う薬物療法として現在の選択肢以外にも有効な手段が望まれる」と述べた。　そのような中、新たな治療選択肢として、COPD治療薬として広く用いられている抗コリン薬チオトロピウム（商品名：スピリーバ2.5μレスピマット）の喘息に対する有効性が注目されている。チオトロピウムの喘息への使用については、重症例のICS/LABAや軽症・中等症例でのICSへのアドオンなど、いくつかの試験でその有効性が示されてきた2)3)。なかでもICS/LABAコントロール不良の重症持続型喘息でのチオトロピウムの有効性を示す大規模二重盲検試験PrimoTinATMの結果が昨年（2012年）発表されているが4)（http://www.carenet.com/news/journal/carenet/31588）、今回のERSでは、中用量のICSでコントロールが得られない中等症持続型喘息に対する第3相試験Mezzo-TinATMの結果が、オランダUniversity of GroningenのHuib Kerstjens氏から発表された。　MezzoTinA-asthma 試験は、チオトロピウムレスピマット5μg群（以下チオトロピウム5μg群）、チオトロピウムレスピマット2.5μg群（以下チオトロピウム2.5μg群）、それにLABAであるサルメテロール（商品名：セレベント）50μg（50μgx2回/日投与）群を合わせた3つのActive treatment群とプラセボ群間で行われた。試験はダブルブラインド、ダブルダミーの並行群間比較で、中用量ICSの維持療法を継続しながら、24週にわたり各群の薬剤を追加投与し、その後3週間フォローアップするというものだ。プライマリエンドポイントは呼吸機能改善評価として24週後のピークFEV1*、同時期のトラフFEV1、そして臨床的評価として同時期のACQ*（asthma controlled questionnaire：喘息管理質問表）スコアの改善で、Trial1および2の2つの試験結果から解析されている。　患者条件は　・中等量ICS（ブデソニド換算400～800mg）単独、またはICS/LABAの使用にもかかわらずコントロール不良の中等症持続型喘息（LABAは試験期間中は中止）　・年齢18歳～75歳の男女　・非喫煙者または過去に喫煙歴（10pack-years以下）がある非喫煙者　・サルブタモール（短時間作用性β2刺激薬）400mg投与前の％FEV1*60％～90%　・気道可逆性（サルブタモール400mg投与後のFEV1の改善）12％以上かつ200mL以上など。試験期間中のロイコトリエン受容体拮抗薬、去痰剤、抗アレルギー薬などの使用は許可された。呼吸器疾患、心血管疾患を含む喘息以外の明らかな併存症のあるもの、試験開始前に内服ステロイド治療を受けた患者は除外された。　試験患者数は、Trial1 1,070例、Trial2 1,030例の総計2,100例。4群間の患者バックグラウンドは同様で、平均年齢43.1歳、平均ACQスコア2.18、気道可逆性22.4％、1秒率*（FEV1/FVC）65.8％、罹病期間は21.8年と長期にわたっていた。使用薬剤は、ICS以外ではLABAが60％と最も多く、その他はロイコトリエン受容体拮抗薬が10％、テオフィリンが4％であった。　試験結果は、　・24週後のピークFEV1：チオトロピウム5μg群247mL、同2.5μg群285mL、サルメテロール群258mL、プラセボ群62mL。プラセボからの増加はそれぞれ、185mL、223mL、196mLで、対プラセボp値はいずれの群とも＜0.0001と有意に増加していた。　・24週後のトラフFEV1：チオトロピウム5μg群119mL、同2.5μg群152mL、サルメテロール群87mL、プラセボ群 －27mL。プラセボからの増加はそれぞれ、146mL、182mL、114mLで、対プラセボp値はいずれの群とも＜0.0001と有意に増加していた。　・ACQスコアの改善：ACQレスポンダー（ACQスコア0.5点以上改善）の割合は、チオトロピウム5μg群64.3％、同2.5μg群64.5％、サルメテロール群66.5％、プラセボ群 57.7％。対プラセボORはそれぞれ1.32、1.33、1.46で、p値はそれぞれ0.035、0.031、0.039といずれの群ともプラセボに比べ有意に改善していた。　・有害事象発現率は、チオトロピウム5μg群57.3％、同2.5μg群58.2％、サルメテロール群54.3％、プラセボ群59.1％。重篤な有害事象の発現はそれぞれ2.1％、2.3％、2.0％、2.7％と各群ともプラセボと同等であった。　Kerstjens氏は、「チオトロピウムについてのわれわれの疑問は、喘息に対する効果は重症持続型に限られるか？LABAとの効果比較は？などであった。今回の試験で、チオトロピウムレスピマットは、プラセボと比較し、両用量ともピークFEV1、トラフFEV1を有意に増加させ、ACQレスポンダーを有意に増加させていた。この結果から、チオトロピウムレスピマットは、ICS/LABAおよび高用量ICSの適応である重症持続型だけではなく、中等量ICS単独の適応である中等症持続型喘息への追加投与も効果的であることが示された。また、以前の試験結果と同じく、われわれの試験データでもチオトロピウムレスピマットの効果はサルメテロールと同等であることが示された。今回の試験結果は、チオトロピウムの追加投与によって、ガイドラインに則った治療をしても症状が改善しない多くの喘息患者にとって、意義ある結果だといえる」と述べた。※チオトロピウムの効能・効果は、「慢性閉塞性肺疾患（COPD）に基づく諸症状の緩解」であり、気管支喘息は承認外ですのでご注意ください。*FEV1：最大努力呼気の際に呼出開始から最初の1秒で呼出される肺気量。ピークFEV1は薬剤投与後、最も呼吸機能が上がった時点での数値、トラフFEV1は最も呼吸機能の下がった時点での数値。*ACQ：喘息管理質問表スコアasthma control questionnaire。7つの質問から構成され、0～6点の7段階で評価される（0をトータルコントロール、0.75未満をウェルコントロール）。治療後に1.5以上上昇した場合を“著明改善”、1.0以上を“中等度改善”、0.5以上を“やや改善”と定義した。スコアが大きいほど重症となる。*1秒率（FEV1/FVC）：FEV1と努力肺活量（FVC）の比率。閉塞性喚気障害の診断指標。FEV1/FVC＜70％が閉塞性喚気障害の基準となる。*％FEV：FEV1実測値/FEV1予測値（FEV1予測値＝性別、身長、年齢から算出）1) Demoly P et al. Eur Respir Rev. 2012;21:66-74.2) Perters SP et al. N Engl J Med. 2010;363:1715-1725.3) Kerstjens HA et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;128:308-314.4) Kerstjens HA et al. N Engl J Med. 2012;367:1198-1207.

　腰痛に対するプライマリ・ケアの玄関口として、地域の薬局が重要な役割を担えることが明らかとなった。オーストラリア・カーティン大学のHelen Slater氏らによるクラスター無作為化比較試験において示されたもので、地域薬局を利用している腰痛患者のうちパンフレットを提供された患者は職業性腰痛に関する考え方が改善していたという。地域薬局はエビデンスに基づいた情報を提供するのに適しており、こうした簡単な介入が治療の一部として有用であることが示唆されたと報告している。PLoS One誌オンライン版2013年8月20日の掲載報告。　研究グループは、地域薬局を利用する腰痛患者の腰痛に対する考え方を改善できるかどうかについて、エビデンスに基づいた情報提供（パンフレット）による介入の有効性を検討した。　地域薬局35施設が、パンフレット提供とともに患者教育を行う（PE）群（11施設）、パンフレット提供のみを行う（PO）群（11施設）、通常ケア（対照）群（13施設）の3群に無作為に割り付けされ、それぞれの薬局において割り付けに即した介入が行われた。研究に参加した患者は、現在腰痛のために薬局を利用している18～65歳の317例であった。　検討では、介入前、介入2週後および8週後に、腰痛に対する考え方を評価する質問票（BBQ：Back Pain Beliefs Questionnaire）、恐怖回避思考質問票（FABQ：Fear Avoidance Beliefs Questionnaire）などを用いて評価した。なお、研究代表者、評価者および統計学者は盲検化され、薬局のスタッフおよび患者は非盲検であった。　主な結果は以下のとおり。・BBQスコアは、介入2週後および8週後のいずれも、パンフレット提供群（PE群＋PO群）と対照群との間で有意差はなく、PE群とPO群との間も有意差は認められなかった。・FABQの職業関連の恐怖心に関するスコアは、パンフレット提供群（PE群＋PO群）で対照群より有意に低かった（群間差：－2.3、95％CI：－4.4～－0.2）。PE群とPO群との間に有意差は認められなかった。・パンフレットの有効性に関する全般的印象度は、PE群がPO群より高値であった（群間差：0.9、95％CI：0.0～1.8）。～進化するnon cancer pain治療を考える～ 「慢性疼痛診療プラクティス」連載中！・脊椎疾患にみる慢性疼痛 脊髄障害性疼痛／Pain Drawingを治療に応用する・無視できない慢性腰痛の心理社会的要因…「BS-POP」とは？・「天気痛」とは？低気圧が来ると痛くなる…それ、患者さんの思い込みではないかも！？

　逆流性食道炎（RE）の主な治療薬であるプロトンポンプ阻害薬（PPI）は、平均1.1年投与を継続しても、患者の約40％は内視鏡的に寛解しないことが、大阪医科大学 第二内科の樋口 和秀氏らによる研究で明らかになった。REの治療に際しては、定期的な内視鏡検査を行いながら注意深く経過を観察し、適切にPPI治療を選択する必要があると考えられる。Internal medicine誌オンライン版2013年7月1日号の報告。　PPIは、臨床試験で得られた結果を基に、RE治療の主力として広く使用されている。しかし、実臨床でPPI治療を行ったRE患者の内視鏡的寛解率は、十分評価されていない。そのため、著者らは、REに対するPPIの有効性を内視鏡所見に基づいてレトロスペクティブに評価した。　対象は、日本の41の病院でRE（ロサンゼルス分類※Grade A～D）と診断され、PPIによる治療を少なくとも8週間行った患者541例（男性337例、女性204例）。本検討では、PPI治療後の内視鏡検査で、Grade NまたはMと診断された患者の割合をREの寛解率として算出した。　主な結果は以下のとおり。・PPI治療前における重症度別の割合は以下のとおり。　Grade A　45.5％（246例）　Grade B　30.3％（164例）　Grade C　15.9％（86例）　Grade D　8.3％（45例）・PPIによる治療期間は平均410日（約1.1年）であった。・PPI治療後の内視鏡検査でGrade NまたはMと診断されたのは541例中333例で、平均寛解率は61.6％であった。・PPI治療後における重症度別の寛解率は以下のとおり。PPI治療前の重症度が高いほど、寛解率が有意に低かった。　Grade Aから寛解　70.7％　Grade Bから寛解　59.1％　Grade Cから寛解　50.0％　Grade Dから寛解　42.2％・以上の結果から、RE患者に対し、PPIによる治療を平均1.1年行っても、内視鏡的には約40％の患者が寛解に達しないことが明らかになった。※逆流性食道炎の内視鏡による重症度分類。Grade NとMは日本独自の分類。Grade N：正常粘膜Grade M：明らかなびらんや潰瘍がなく、発赤だけを認めるものGrade A：粘膜障害が粘膜ひだに限局し、5mm以内のものGrade B：粘膜障害が粘膜ひだに限局し、5mm以上で相互に癒合しないものGrade C：複数の粘膜ひだにわたって癒合し、全周の75％を超えないものGrade D：全周の75％以上にまたがるもの

対象ケアネット会員の医師（内科・総合内科）625名方法インターネット調査実施期間2013年7月11日～7月18日Q日常診療において問題のあった、がん患者さんとのエピソードをお聞かせください。ずっと他の病気でみていて、がんが見つかったとき、もっと早期に発見できなかったのかと後悔する。 だから、検診は必ず受けるように指示してます（勤務医、50代）在宅療養を行っているので、エンドステイジの方が多く、痛みなく安らかな最期を迎えさせてあげたいと思っています。精神的な苦痛への対処。（開業医、50代）在宅での看取り。特に出血時などの対応（開業医、50代）訪問診療を担当しています。在宅での看取りで紹介される事がありますが、退院時の家族の意思が不安定にもかかわらず、退院後の経過をしっかり説明しないのか、呼吸苦に驚いて病院へ逆戻りすることがしばしばです。（開業医、60代）告知の是非。前医（急性期病院）で告知されていて、その後の対応は紹介された病院であることも多く困ることもある。（勤務医、50代）保険診療では必要な薬剤価格が高くて使用できないこと。今は治療だけではなく家族関係や経済面も大変な人が多くて気苦労が絶えない。（勤務医、50代）前医より予後等の説明を受けていない、あるいは理解していない。 オピオイド使用を頑として拒否 （勤務医、40代）前医での告知が不十分であった場合、緩和治療目的で紹介となると転院してからトラブルになる。 （勤務医、40代）入院患者の家族が、病院の方針に疑問を感じて相談に来ることがある（開業医、50代）他院に通院しているが、疼痛などコントロール不十分で当院を訪れるケース。紹介状もなく、原疾患の詳しい病状もわからない中での対応となる。また、当院への受診を、もともとの先生に言いにくい、言いたくない、というケースもしばしばある。（開業医、40代）複数の病院に診療を受けていた患者がいたこと。（開業医、50代）治療効果がない場合など精神的ケアが重要（勤務医、60代）高齢、認知症がひどい。 本人と家族の治療方針（希望）が異なるとき（勤務医、40代）