統合失調症をめぐる治療については近年、入院から地域へという考え方の変化や、第二世代抗精神病薬の登場および心理・社会的介入の導入など大きな変化が起きている。英国・クライトンロイヤル病院のSomashekara Shivashankar氏らは、特定地域におけるそれら変化の影響を確認するため、過去25年間の有病率等の変化を調べた。その結果、陰性症状患者が減少する一方で陽性症状が増加している傾向が認められたが、社会的な介入機能レベルは変わっていないように見えることなどを報告した。Schizophrenia Research誌2013年5月号の掲載報告。　本研究の背景には、統合失調症をめぐる治療の変化を踏まえて、それらの介入が以前の治療よりも優れているかについてエビデンスが求められているという現状があった。研究グループは、特定地域における統合失調症の治療の変化の影響を確認することを目的とし、臨床症状と心理・社会的介入のアウトカムに的を絞って調べた。1981年に行われたサーベイを2006年に再度行い、スコットランド南西部ニスデール（Nithsdale）に住む統合失調症の人の割合を特定し、key informant法を用いて有病率を測定した。また、臨床症状と社会的機能について、同一のスケールを用いて評価し、両時点の程度を比較した。　主な結果は以下のとおり。・205例の統合失調者を特定した。ニスデールの住民における有病率は3.59/1,000人であった。・2006年の評価では、陰性症状を経験していた人がより少数であった一方、陽性症状を経験している人がより多かった。・また、振戦はより少なくなっていたが、遅発性ジスキネジアやパーキンソン病様症状の有病率に有意な変化は認められなかった。・2006年の評価において、配偶者/パートナーや両親と暮らしている人は少なかった。また1981年時と比べて一般雇用で働いている人は少なかった。社会全体の適応支援レベルに変化はみられなかった。関連医療ニュース ・10年先を見据えた抗精神病薬選択のポイント ・厚労省も新制度義務化：精神疾患患者の「社会復帰」へ ・100年前と比べ統合失調症患者の死亡は4倍増、最大の死因は自殺、とくに若者で

米国、日本などではカリウム摂取量が減少傾向にあることが指摘されている。一方、カリウムを摂取するとナトリウム排泄が促進され、血圧を下げる作用があることは、実験レベルではよく知られており、またそのことを証明した臨床研究も少なくない。本メタ解析では1,606人の参加者を含む22のランダム化比較試験と、約12万人を含む11のコホート研究のメタ解析である。解析対象が多いことで、成人と子ども、高血圧の有無など、さまざまなサブ解析も可能にしている。　結果として、食品であれ、サプリメントであれ、カリウム摂取は血圧を有意に下げるとともに、脳卒中を有意に抑制する効果が示されている。　血圧の下降度は、成人では収縮期血圧で平均3.49mmHgの有意な降圧をもたらし、子どもにおいても、有意ではないが減少傾向を示している。とくにカリウム摂取効果は高血圧患者で明らかであった。カリウム摂取量も1日90～120mmolでは収縮期血圧の下降度は平均7.16mmHgにも及んだという。カリウム摂取量と脳卒中発症との間には逆相関もみられ、改めてその重要性を示した点で本メタ解析の意義は大きい。　ただし、腎機能障害や心不全のある症例は除外されている点は注意を要する。

第5回「症状のない皮膚疾患(1)-黒い疾患-」第6回「症状のない皮膚疾患(2)-赤い疾患-」第7回「内臓系の皮膚疾患(1)-爪の皮膚疾患-」第8回「内臓系の皮膚疾患(2)-舌の皮膚疾患-」第9回「内臓系の皮膚疾患(3) -黒色表皮腫と皮膚筋炎- 」 第5回「症状のない皮膚疾患①-黒い疾患-」症状のない皮膚疾患、なかでもPaget病(ページェット病)と黒い疾患を中心にみていきます。最初の症例は75歳男性。3年ほど前から陰嚢に発赤を認めたが、毎日80キロを自転車走行するための摩擦だと思い放置。ところが3ヵ月前から特に赤みが増したため来院。ステロイド軟膏を処方するが回復せず検査をしてみると乳房外Paget病でした。乳房Paget病は、症状が湿疹と似ていること、乳房以外の部位にも発症するのが特徴です。乳房Paget病の鑑別ポイントを解説します。他にも間違えてはならない湿疹の鑑別疾患を詳しくみていきます。黒い皮膚疾患には、脂漏性角化症のような良性のものの他に悪性黒色腫のように早期に発見しなければならない危険なものもあります。症例を通して鑑別法を学びましょう。第6回「症状のない皮膚疾患②-赤い疾患-」 乾癬は日本でも多くみられるようになってきましたが、湿疹と似ているのでしっかり鑑別する必要があります。爪に見られる乾癬から、膿疱性乾癬のように、場合によっては命に関わる重篤な疾患まで、さまざまなものがあります。また、最近増えてきた乾癬性関節炎についてもわかりやすく紹介します。二つめは皮膚がんです。半年前に猫に噛まれた傷が治らず、化膿して悪化したため受診した68歳の女性。猫に噛まれたことが直接の原因とは考えにくく、このような経過を辿り徐々に増大しているというのは腫瘍性の増殖を起こしている可能性があります。生検の結果、この方は扁平上皮がんでした。痛みや痒みもないのに赤い腫瘤は重篤な皮膚疾患の場合もあるので、早期に発見することが鍵となります。その他の皮膚がんについてもわかりやすい症例写真をまじえて詳しく紹介していきます。第7回「内臓系の皮膚疾患①-爪の皮膚疾患-」 第7回は実態がわかりにくい内臓系の皮膚疾患です。中でも様々な病変が現れる爪にフォーカスします。症例は約半年前から手指の爪甲に変形が現れた63歳男性。進行が気になり皮膚科を受診することにしました。爪にはclubbingが見られ、全身倦怠感や息切れも進んでおり、喫煙歴も20本×40年と高いリスク因子がありました。この患者さんは呼吸器疾患のデルマドロームで、検査の結果肺がんとわかりました。他にもばち状指に出現する先天性疾患などの原因疾患を詳しくみていきます。また、爪の病変は様々で、砒素中毒や化学療法、ステロイド治療や重症疾患等が原因となるケースがあり多岐に渡りますが、その見極め方を豊富な症例写真をとおして解説します。第8回「内臓系の皮膚疾患②-舌の皮膚疾患-」 第8回は内蔵にまつわる皮膚疾患から“舌”の皮膚疾患をとりあげます。症例は36歳男性。半年前から舌が荒れて白い斑点のようなものが出現。最近では発熱と下痢を繰り返し、約10㎏の体重減少もみられました。この患者はHIV感染に起因する舌カンジダ症でした。一口にカンジダ症と言っても、その分類、病因は様々です。カンジダ感染症を中心に地図状舌、黒毛舌、全身性強皮症など特徴のある舌の皮膚疾患や総合内科領域で見られる皮膚病変を解説します。その昔ヒポクラテスの時代から「診療のときはまず舌と爪を診ろ」と言われたほど、爪や舌の疾患は内蔵の状態を表します。先生方も普段の診察から爪と舌に注意してみてはどうでしょうか。第9回「内臓系の皮膚疾患③ ―黒色表皮腫と皮膚筋炎― 」 最終回は内臓系皮膚疾患の中から黒色表皮腫と皮膚筋炎をとりあげます。半年前から脇の下が粗造になってきて、褐色の色素沈着が現れたため受診した62歳の女性。診断は黒色表皮腫でした。さらに内臓の検査を行うと大腸がんが見つかりました。“皮膚は内臓の鏡”というようにさまざまな内臓病変が現れ、重篤な病気が隠れていることがあります。日々の診察では多岐に渡る内臓悪性腫瘍のデルマドロームを見落とさないことが重要です。今回も様々な皮膚症例から診察のポイントと間違えやすい注意すべき病変を解説していきます。

　房室ブロックで左室駆出率が50％以下の患者には、ペースメーカーや植込み型除細動器装着後、右室ペーシングよりも両室ペーシングを実施したほうが、アウトカムが良好であることが示された。米国・バッファロー大学のAnne B. Curtis氏らが、無作為化試験「BLOCK HF」試験の結果、報告した。房室ブロック患者では右室ペーシングにより適切な心拍数の達成が可能であるが、右室心突部ペーシングの割合が高いと既存の左室収縮機能障害や心不全を促進する可能性が示唆されていた。研究グループは、両室ペーシングはこの問題を回避し、心不全の発症を減弱する可能性があるとして本検討を行った。NEJM誌2013年4月25日号掲載の報告より。全死因死亡、心不全による輸液療法、LVESV係数15％以上の増加を主要アウトカムに検討　Curtis氏らが行ったBLOCK HF（Biventricular versus Right Ventricular Pacing in Heart Failure Patients with Atrioventricular Block）試験は、房室ブロックでペーシングの適応があり、NYHA心機能分類でクラスI～IIIの軽度～中等度の心不全で、左室駆出率が50％以下の患者、合わせて691例を対象としたものだった。　被験者は、心臓再同期療法（CRT）用ペースメーカー、または除細動療法が適応の場合には植込み型除細動器（ICD）による治療を受け、その後、無作為に2群に割り付けられ、一方の群は右室ペーシングを、もう一方の群には両室ペーシングが行われた。　主要エンドポイントは、全死因死亡、輸液療法を要する心不全による緊急ケアクリニックの受診、左室収縮末期容積（LVESV）係数の15％以上の増加だった。両室ペーシングの主要アウトカム発生率は、右室ペーシングの4分の3と有意に低下　平均追跡期間は37ヵ月だった。主要アウトカム発生率は、右室ペーシング群が342例中190例（55.6％）だったのに対し、両室ペーシング群は349例中160例（45.8％）だった。主要アウトカム発生に関する、両室ペーシング群の右室ペーシング群に対するハザード比は、0.74（95％信頼区間：0.60～0.90）であり、発生率の有意な低下が示された。　被験者について、ペースメーカーによる治療を受けた群とICD群でみた結果も、同様な結果が得られた。　なお、左室誘導に関連する合併症の発症率は6.4％だった。

　近年、ビタミンD欠乏症とうつとの関連が指摘されており、賛否両論の知見が示されている。イラン・Yazd Shahid Sadoughi University of Medical SciencesのHassan Mozaffari-Khosravi氏らは、ビタミンD欠乏症を認めるうつ病患者におけるビタミンD投与の有用性を検討した。その結果、ビタミンD投与がうつ状態を改善すること、ビタミンDの用量は、15万IUよりも30万IUのほうがより有効であると報告した。Journal of Clinical Psychopharmacology誌オンライン版2013年6月号の掲載報告。　本研究は、2011～2012年にイラン・イスラム共和国のヤズド市にて、ビタミンD欠乏症を認めるうつ病患者において、ビタミンD製剤の2用量（15万IUおよび30万IU）単回注射による、うつ改善効果を検討することを目的として実施された。対象は、ベックうつ病自己評価尺度II（BDI-II）で17点以上かつビタミンD欠乏症を認める120例であった。被験者をG300群（40例、ビタミンD30万IUを単回筋注）、G150群（40例、同15万IUを単回筋注）、NTG群（40例、何も投与しない）の3群に無作為に割り付け、試験開始3ヵ月後に、うつ状態、血清ビタミンD値、カルシウム値、リン値、副甲状腺ホルモン値を評価した。　主な結果は以下のとおり。・介入後の血清ビタミンD値（中央値）は、G300群で60.2 nmol/L、G150群で54.6 nmol/L、NTG群では28.2 nmol/Lであった（p＜0.001）。・介入後、ビタミンD欠乏症は、G300群18％、G150群20％、NTG群91.2％にみられた。・ビタミンDが投与された2群では、血清カルシウム値（中央値）の有意な増加が認められた。・G300群とNTG群の間においてのみ、BDI-IIスコアに有意差が認められ（p＝0.003）、ビタミンD投与がうつ状態を改善することが確認された。また、用量については30万IUが安全であること、かつ15万IUに比べて有効であることが示唆された。関連医療ニュース うつ病患者の食事療法、ポイントは「トリプトファン摂取」 うつ病治療に「チューインガム」が良い！？ アルツハイマー病にビタミンD不足が関連

　DPP-4阻害薬シタグリプチン（商品名：ジャヌビア、グラクティブ）は、新規に治療を開始した2型糖尿病患者において、他の血糖降下薬に比べ全原因に起因する入院や死亡のリスクを増大させないことが、カナダ・アルバータ大学のD T Eurich氏らの調査で示された。DPP-4阻害薬の安全性に関するベネフィットは、いくつかのプール解析で示されている。一方、実臨床におけるあらゆる原因に起因する入院や死亡などの広範なアウトカムに及ぼすシタグリプチンの影響を評価した大規模試験はこれまでなかったという。BMJ誌オンライン版2013年4月25日号掲載の報告。臨床アウトカムに及ぼす影響を後ろ向きコホート試験で評価　研究グループは、新規に治療を開始した2型糖尿病患者において、シタグリプチンが臨床アウトカムに及ぼす影響を評価するレトロスペクティブな地域住民ベースのコホート試験を実施した。　米国の商業的な医療保険申請と研究所の総合的なデータベースを用い、2004～2009年の間に経口抗糖尿病薬の服用を開始した2型糖尿病患者を抽出した。これらの患者を、死亡、医療保険の終了または2010年12月31日まで追跡した。　主要評価項目は、全原因に起因する入院および死亡の複合エンドポイントとし、時間依存的なCox比例ハザード回帰分析を行った。現行の勧告を支持するエビデンス　7万2,738例（平均年齢52歳、男性54％、虚血性心疾患の既往歴11％、糖尿病関連合併症の既往歴9％）が解析の対象となった。シタグリプチンの服用者は8,032例（11％）（52歳、57％、11％、10％）で、そのうち7,293例（91％）は現行のガイドラインのとおり、他の経口薬への追加治療としてシタグリプチンを併用投与されていた。　1万4,215例（20％）が複合エンドポイントを満たした。シタグリプチン服用者の全原因入院・死亡率は非服用者と同等であった（調整ハザード比[HR]：0.98、95％信頼区間[CI]：0.91～1.06、p＝0.63）。　虚血性心疾患の既往歴を有する患者（調整HR：1.10、95％CI：0.94～1.28）および腎機能が低下した患者（推定糸球体濾過量＜60mL/分）（調整HR：1.11、95％CI：0.88～1.41）においても、シタグリプチン服用者と非服用者の間に複合エンドポイントの発生率の差を認めなかった。　著者は、「新規に治療を開始した2型糖尿病患者において、シタグリプチンは他の血糖降下薬に比べて全原因に起因する入院や死亡のリスクを増大させない」と結論づけ、「これらの観察的データはシタグリプチンの安全性に関するエビデンスをもたらし、本薬剤を患者の必要に応じて使用する付加的治療薬と規定する現行の勧告を支持するもの」と指摘している。

　5月7日、日本動脈硬化学会のプレスセミナーが、日内会館（東京都文京区）にて行われた。日本動脈硬化学会は、4月16日に「栄養成分表示に関する見解ならびに要望」を消費者庁に提出していたが、本セミナーでは要望の詳細と意図が発表された。同学会は、食品栄養表示に、「脂質」に加え、「コレステロール」、「飽和脂肪酸」、「トランス脂肪酸」をただちに追加するよう要望している。　現在、食品の栄養表示は栄養表示基準（平成15年厚生労働省告示第176号）で義務付けられており、その一つに「脂質」がある。しかし、脂肪には多くの種類があり、それらをひとまとめにして、総体としての「脂肪」摂取を低減することを目的として「脂質」と表示することには問題があった。　実際、摂取脂質総量は、動脈硬化性心疾患のリスクを促進させないことが示されている。一方で、飽和脂肪酸を減らし、多価不飽和脂肪酸に置換した多くの試験で冠動脈疾患リスクの低下が認められている。つまり、すべての脂肪が健康障害につながるわけではない。現時点で過剰摂取が動脈硬化性疾患を増加させる脂質としては、コレステロール、飽和脂肪酸、トランス脂肪酸が挙げられる。　そこで、学会としては、「コレステロール」、「飽和脂肪酸」、「トランス脂肪酸」の栄養表示をただちに行うよう要望した。同じ「栄養表示」においても、「コレステロール」、「飽和脂肪酸」は低減が目的であるのに対し、「トランス脂肪酸」はゼロにすることが目的である。「トランス脂肪酸」に対しては、表示のみではなく、さまざまな販売規制を設けることも併せて要望した。　　なお、米国、カナダ、韓国、ウルグアイ、アルゼンチン、パラグアイなどでは、すでに「脂質」の表示に加え、少なくとも「飽和脂肪酸」、「トランス脂肪酸」の表示が実行されている。　本要望書には、日本高血圧学会、日本循環器学会、日本小児科学会、日本腎臓学会、日本糖尿病学会、日本肥満学会も同意している。

　The Spine Patient Outcomes Research Trial（SPORT）は、腰椎椎間板ヘルニアに対する手術的治療と保存的治療を比較する多施設前向き無作為化研究である。同研究参加者について、米国・トーマスジェファーソン大学のKris Radcliff氏らが行ったサブグループ解析の結果、オピオイド使用患者は試験開始時からの疼痛とQOLの悪化が著しかったこと、またオピオイド使用の有無で4年後の臨床転帰に差はなく、オピオイド使用により手術を回避できるわけではないことが明らかになった。また、オピオイド使用患者の大半は4年後に使用を中止していたという。Spine誌オンライン版2013年4月15日の掲載報告。　Kris氏らは、SPORT研究において、試験開始時にオピオイド薬を投与された患者542例（オピオイド群）と投与されなかった患者520例（非オピオイド群）を比較検討した。　主な結果は以下のとおり。・オピオイド群は、主要評価項目および副次的評価項目のベースラインのスコアが有意に低かった（p＜0.001）。・オピオイド群は、症状や神経障害が悪化した患者の割合が増加し（p＜0.001）、手術を受ける患者の割合も高かった（p＜0.001）。・追跡4年時点において、主要評価項目、副次的評価項目あるいは手術の効果について、オピオイド群と非オピオイド群とで有意差は認められなかった。 ・オピオイド投与は手術的治療への変更を増加し（p＝0.005）、手術回避の減少（p＝0.01）と関連していた。・4年後におけるオピオイド使用率は、オピオイド群で16％、非オピオイド群で5％であった。～進化するnon cancer pain治療を考える～ 「慢性疼痛診療プラクティス」連載中！・腰椎圧迫骨折3ヵ月経過後も持続痛が拡大…オピオイド使用は本当に適切だったのか？　　治療経過を解説・「痛みの質と具体性で治療が変わる？！」痛みと大脳メカニズムをさぐる・「痛みの質と具体性で治療が変わる？！」神経障害性疼痛の実態をさぐる

メタ解析には、文献データを用いるものと個別データを用いるものがある。ほとんどは文献に公表された数値だけを用いるが、個別データを用いたメタ解析もたまに見られる。個別データは研究者に問い合わせて入手するのが一般的である。　たとえば、CTT（Cholesterol Treatment Trialists' CTT Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet. 2010; 376: 1670-1681.）がその例である。　本研究は、個別データを用いたメタ解析13件を事例に挙げ、そこに含まれる95件のランダム化比較試験（RCT）を研究対象にしている。95件のRCTに内在するバイアスを評価した研究である。　バイアスは3種類考慮している。(1) 割り付け（sequence generation）、 (2) 盲検化（allocation concealment）、(3) アウトカム評価（outcome assessment）である。RCT論文だけを読んでこれらのバイアスを評価する方法と、それに加えてプロトコルなど付加情報を参照して評価する方法のあいだで、バイアス評価において相当の食い違いが見られた。割り付けでは両者の一致率は69.5％、盲検化では48.4％、選択的アウトカム報告（selective outcome reporting）では42.1％にすぎなかった。論文だけしか読まないと、実に30～60％もバイアスを見過ごす危険性を指摘したのである。　2005年より臨床試験の事前登録が義務付けられるようになった（DeAngelis CD, et al. Is this clinical trial fully registered? — A Statement from the International Committee of Medical Journal Editors. N Engl J Med. 2005; 352: 2436-2438.）。これにより、一部のバイアスに気づくこともある。事前に既定されたエンドポイントと論文上のそれが違っていたりするからである。また、論文掲載時にプロトコルや付加情報をウェブサイトとして掲載する傾向も増えてきた。これらを参照すればバイアスを減らせるかもしれないが、筆者も含め、ほとんどの読者はそこまで参照していないのが現実である。　本研究による戒めとしては、(1) RCT論文を読むだけでは気づかないようなバイアスが潜んでいることを念頭に入れておくこと、(2) できる限り付加情報（事前登録ウェブサイト、論文中に示される付加情報ウェブサイト）にも目を通すようにすることが挙げられる。

　抗てんかん薬治療による脳波（EEG）改善と、注意欠陥多動性障害（ADHD）児における行動改善が高い関連を示す可能性が、山梨大学小児科助教の金村 英秋氏らによる検討の結果、報告された。ADHD児46例を対象とした検討で、34.8％にEEGの突発性異常（PA）が認められたが、そのうち62.5％がバルプロ酸ナトリウム治療後にEEGの改善を示し、前頭部PAの頻度とADHD評価スケール改善との間に高い関連性があったという。Epilepsy & Behavior誌オンライン版2013年4月17日号の掲載報告。　研究グループは、ADHDとPAの両方を有する小児における神経心理学的障害と突発性EEG異常、バルプロ酸ナトリウムによる治療との関連を調べることを目的とした。神経心理学的障害は、機能の全体的評価（GAF）とADHD評価スケール（ADHD-RS）を用いて行われた。PAについてはスパイク発生頻度を測定してスコア化された。被験者は、ADHDを有するが明らかなてんかんはみられなかった小児で、2003年4月1日～2008年3月31日の間に集められた46例を対象とした。　主な結果は以下のとおり。・小児の被験者46例のうち、16例でPAが認められた。そのうち3例はEEGのフォローアップが不可能となり除外された。・前頭部PAを有した8例のうち5例で、またローランド領域でPAを有した5例のうち3例で、バルプロ酸ナトリウム治療後にEEGが改善した。・両方の評価で改善を示した患者のうち、83.3％が前頭部PAを有していた患者であった一方、ローランド領域PAを有していた患者では16.7％のみであった。・前頭部PAを有していた患者はローランド領域PAを有していた患者と比べて、PA頻度とADHD-RSの改善に有意に高い関連がみられた。・ADHD患児に関する本検討において、抗てんかん薬治療によるEEG改善は、ADHD-RSおよびGAFスコアによって示される行動改善と高い関連がみられた。・しかし、本検討は住民ベースの研究ではなく、ADHDにPAを検出し治療することの相対的重要度については未検討のままである。関連医療ニュース ・自閉症、広汎性発達障害の興奮性に非定型抗精神病薬使用は有用か？ ・ADHDに対するメチルフェニデートの評価は？ ・双極性障害とADHDは密接に関連

解説

救急医療最終判決平成15年10月24日 大阪高等裁判所 判決概要38歳の男性、単独交通事故（乗用車運転席）のケース。来院時の意識レベルはJCS 30であり、頭蓋内疾患を疑って頭部CTを施行したが異常なし。体表面の外傷として頬からあごにかけて、および左鎖骨部から頸肋部にかけて打撲痕がみられた。バイタルサインや呼吸状態は安定し、胸腹部X線は異常なし。血液検査ではCPK上昇197mU/mL（正常値10～130mU/mL）を除いて貧血などもみられなかった。経過観察目的で一般病棟に入院としたが、来院から約2時間後に容態が急変し、心嚢穿刺を含む救急蘇生を行ったが改善せず、受傷から3時間半後に死亡確認となった。詳細な経過患者情報38歳男性経過平成5年10月8日16:23乗用車を運転中、民家のブロック塀に衝突する自損事故で受傷。現場にスリップ痕が認められないことから、通常走行する程度の速度で衝突した事故と考えられた。乗用車は前部が大破しハンドルは作動不能であり、シートベルトは装着しておらず、乗用車にはエアバッグ装置もなかった。救急隊到着時の意識レベルはJCS（ジャパンコーマスケール）で200（刺激で覚醒せず、少し手足を動かしたり、顔をしかめる状態）であった（なお助手席同乗者は当初意識清明であったが、外傷性心破裂のため容態急変し、三次救急医療機関へ転送され18:40死亡）。16:47救急車で搬送。脳神経外科専門医が担当し、救急隊員からブロック塀に自動車でぶつかって受傷したという報告を受けた。初診時不穏状態であり、意味不明の発語があり、両手足を活発に動かしており、呼びかけに対しては辛うじて名字がいえる状態で意識状態はJCS 30R（痛み刺激を加えつつ呼びかけをくり返すと辛うじて開眼する不穏状態）と判断された。血圧158/26mmHg。頬からあごにかけて、および左鎖骨部から頸肋部にかけて打撲痕を認めたものの、呼吸様式、胸部聴診では問題なし。明らかな腹部膨満や筋性防御はなく、腸雑音の消失、亢進はなかった。また、四肢の動きには異常なく、眼位や瞳孔に異常はみられなかったが、振り子状の眼振を認めた。17:00頭部CT検査：異常なし17:12血算：貧血なし生化学：CPK 197mU/mL（正常値10～130mU/mL）17:22頭部、胸部、腹部の単純X線撮影：異常なし以上の所見から、とくに緊急な措置を要する異常はないものと判断し、入院・経過観察を指示。18:00消化器外科専門医が診察。腹部は触診で軟、筋性防御などの所見はなく、貧血を認めず、X線写真とあわせて経過観察でよいと判断した。脳神経外科医は入院時指示票に病名を頭部外傷II型、バイタルサイン4時間（4時間毎に血圧などの測定や観察）と記載して看護師に手渡した。18:30一般病室へ入院。軽度意識障害は継続していたが、呼吸は安定。点滴が開始された。脳神経外科担当医は家族へ病状を説明し、家族はいったん帰宅した。19:00看護師から血圧測定不能との連絡あり。血液ガス分析のための採血中に突然呼吸停止となり、胸骨圧迫式（体外式）心マッサージ、気管内挿管などの蘇生術を施行。胸部ポータブルX線検査では明らかな異常を認めず。ここで外傷性急性心タンポナーデを疑い、超音波ガイドを使用せずに左胸骨弓の剣状突起起始部から心嚢穿刺を試みたが、液体を得ることはできなかった。その後も懸命の救急蘇生を続けるが効果なし。20:07死亡確認。死亡診断書には胸部打撲を原因とする心破裂の疑いと記載した。病理解剖を勧めたが家族は拒否した。被告病院の救急体制被告病院は院長ほか33名の医師を擁し、二次救急医療機関に指定されている（ただし常勤の救急認定医あるいは救急指導医はいない）。当直業務は医師2名（外科系、内科系各1名）、看護師2名でこなしていたが、時間外にも外科医、麻酔科医、看護師などに連絡し30分程度の準備時間をかければ手術をすることができる態勢を整えていた。なお県内の高度救命三次救急医療機関までは救急車で30分～1時間以上要する距離にあった。当事者の主張患者側（原告）の主張死亡原因は心筋挫傷などによる外傷性急性心タンポナーデのため、胸部超音波検査を実施すれば、心嚢内の血液の貯留を発見し、外傷性急性心タンポナーデによる容態急変を未然に防ぐことができた。病院側（被告）の主張死因を外傷性急性心タンポナーデであると推定するA鑑定がある一方で、腹腔内出血とするB鑑定もあり、わが国の代表的な救急医療専門家でも死因の判断が異なることは、死因を特定するのが難しいケースである。このうちA鑑定は特殊救急部での実践を基準とし、平均的な救命救急センターの実態をはるかに超える人的にも物的にも充実した専門施設を前提とした議論を展開しており、そのレベルの医療機関に適時にアクセスできる救急医療体制の実現を目指した理想論である。本件当時、当該病院周辺にはそのような施設はなく、他府県でも一般的に存在しなかったので、理想論を基準として病院側の過失や注意義務違反を判断することはできない。裁判所の判断患者はシートベルトを装着しない状態で、ブレーキ痕もなくブロック塀に衝突しており、いわゆる「高エネルギー外傷」と考えられる。そして、血液生化学検査によりCPK 197mU/mLと異常値を示していたこと、受傷後約2時間半は循環動態が安定していたにもかかわらず19:00頃に容態急変したこと、心肺蘇生術にもかかわらずまったく反応がなかったことなどは、A鑑定が推測したように外傷性急性心タンポナーデの病態と合致する。一方、腹腔内出血が死亡原因であるとするB鑑定は、胸部正面単純X線撮影で中心陰影が縮小していないことから、急速な腹腔内出血が死亡原因であるとは考えられず、採用することはできない。このような救急患者を担当する医師は、高エネルギー外傷を受けた可能性が高いことを前提として診察をする必要がある。まず着衣は全て取り去り、全身の体表を調べ、外力が及んだ部位を把握し、脈拍数の測定、呼吸に伴う胸壁運動の確認、呼吸音の左右差や心雑音の有無、冷汗やチアノーゼ、頸動脈怒張の有無、意識レベル、腹部所見、四肢の状態を確認する。その後、心嚢液の貯留、胸腔内出血、腹腔内出血に焦点を絞って、胸腹部の超音波検査をする（この検査は数分あれば可能である）。その他動脈血ガス分析、血液生化学検査、さらに胸部と腹部の単純X線撮影、頸椎の正・側面撮影をする。以上の診察および検査は、高エネルギー外傷患者については症状がない場合でも必須である。そして、診察および検査により特別な異常がない場合でも、高エネルギー外傷患者は入院経過観察が必要で、バイタルサインは連続モニターするか頻回に測定する。また、初回の検査で異常がなくても、胸腹部の超音波検査をはじめは1～2時間間隔でくり返し行う。本件の担当医師は、高エネルギー外傷による軽度の意識障害を伴った患者に対し胸腹部の単純X線撮影、頭部CT検査、血液検査は施行したが、高エネルギー外傷で起こりやすい緊急度の高い危険な病態（急性心タンポナーデ、緊張性気胸、腹腔内出血、頸椎損傷など）に対する検査を実施していない。しかも看護師に対しバイタルサイン4時間等チェックという一般的な注意をしただけで、連続モニターしなかったのは不適切である。本件は受傷から2時間半後に容態急変した外傷性急性心タンポナーデが疑われる症例なので、もし入院・経過観察とした時点で速やかに胸部超音波検査を実施していれば、心嚢内の出血に気づき、ただちに心嚢穿刺により血液を吸引除去し、あるいは手術的に心嚢を開放（心嚢切開または開窓術）することによって確実に救命できた可能性が高い。もし心嚢切開または開窓術を実施できなければ、すみやかに三次救急医療機関に搬送すれば救命することができたので、担当医師の過失・注意義務違反は明らかである。我が国では年間約2千万人の救急患者が全国の病院を受診するのに対し、日本救急医学会によって認定された救急認定医は2,000名程度にすぎず、救急認定医が全ての救急患者を診療することは現実には不可能である。救急専門医（救急認定医と救急指導医）は首都圏や阪神圏の大都市部、それも救命救急センターを中心とする三次救急医療施設に偏在しているのが実情である。そのため大都市圏以外の地方の救急医療は、救急専門医ではない外科や脳外科などの各診療科医師の手によって支えられているのが我が国の救急医療の現実である。したがって、本件病院が二次救急医療機関として、救急専門医ではない各診療科医師による救急医療体制をとっていたのは、全国的に共通の事情であること、一般的に、脳神経外科医は研修医の時を除けば心嚢穿刺に熟達できる機会はほとんどなく、胸腹部の超音波検査を日常的にすることもないことなどは、被告担当医師の主張の通りである。そのような条件下では、被告医師は自らの知識と経験に基づき、脳神経外科医としては最善の措置を講じたと考えられるため、脳神経外科医に一般に求められる医療水準は十分に実践したことになる。しかし救急医療機関は、「救急医療について相当の知識および経験を有する医師が常時診療に従事していること」とされ、その要件を満たす医療機関を救急病院などとして都道府県知事が認定することになっている（救急病院などを定める省令1条1項）。また、救急医療機関に勤務する医師は、「救急蘇生法、呼吸循環管理、意識障害の鑑別、救急手術要否の判断、緊急検査データの評価、救急医療品の使用などについての相当の知識および経験を有すること」が求められている（昭和62年1月14日厚生省通知）から、担当医の具体的な専門科目によって注意義務の内容、程度が異なるというわけではなく、二次救急医療機関の医師として、救急医療に求められる医療水準の注意義務をはたさなければならない。したがって、二次救急医療機関に勤務する医師である以上、本件のような高エネルギー外傷患者には初診時から胸部超音波検査を実施し、心嚢内出血と診断をしたうえで必要な措置を講じるべきであり、もし必要な検査や措置を講じることができない場合には、ただちにそれが可能な医師に連絡を取って援助を求めるか、三次救急医療機関に転送することが必要であった。以上のとおり、被告医師には明らかな注意義務違反を認めることができる。原告側6,645万円の請求に対し、4,139万円の判決考察この判決では、医療現場の実情がほとんど考慮されず、理想論ばかりが展開されて担当医師のミスと断言されたようにも思います。おそらく、救急専門医にとっては「preventable death」と考える余地があるケースでしょうけれども、日本の救急医療を支えている多くの外科医、脳神経外科医、整形外科医などからみれば、きわめて不条理な判断ではないかと思われます。なぜなら、この裁判が指摘したのは、「外傷患者に胸部超音波検査を施行できない医師は二次救急医療機関の外科系当直をするな」、ということにもつながるからです。症例は38歳の男性、単独交通事故のケースでした。来院時の意識レベル30、バイタルサインは異常なし、すぐに頭蓋内疾患を疑って頭部CTを施行したが異常なし。体表面の外傷として頬からあごにかけて、および左鎖骨部から頸肋部にかけて打撲痕がありました。その他、胸腹部X線、血算でも貧血などの異常はなく、CPKが197mU/mL（正常値10～130mU/mL）と上昇していました。緊急で処置するべき病態はなかったものの、意識障害がみられたためとりあえず経過観察の入院としたことは、妥当な判断と思われます。ところが、入院後の経過はきわめて急激でした。16:23交通事故16:47救急搬送17:00頭部CT検査：異常なし17:12血算：貧血なし、生化学：CPK 197mU/mL（正常値10～130mU/mL）17:22頭部、胸部、腹部の単純X線撮影：異常なし18:00消化器外科医の診察で腹部異常所見なし18:30一般病室へ入院、家族はいったん帰宅19:00血圧測定不能、呼吸停止20:07死亡確認、死体解剖せず脳神経外科担当医は、来院から約1時間10分で一通りの初期評価を行い、頭蓋内出血など緊急で対応しなければならない病態は除外し、バイタルサインや呼吸状態は安定していたため一般病棟に観察入院としました。ところが病棟へ上がった30分後に容態急変、外傷性急性心タンポナーデも考えて研修医時代に経験したことのある心嚢穿刺にもトライしましたが血液は得られず、蘇生への反応はなく死亡したという経過です。けっしてこのケースは見逃し、怠慢、不注意などといった、最近のマスコミがしきりに喧伝しているような事故状況ではありませんでした。しかも、結果からいえば救命できなかった残念なケースですが、死体解剖の同意は得られず死亡原因も確定しませんでした。もし当初から血圧が低いとか、呼吸状態が悪いなどの所見がみられたのであれば、胸腹部損傷を積極的に疑って急変前から精査を勧めていたと思います。しかし、胸部X線写真で肋骨骨折や血気胸はなかったし、頭部CTでも異常がなければ、それ以外の命に関わる病態を想定して（たとえ無症状でも）胸部超音波検査を積極的に施行したり、自分で検査できなければ容態が安定しているうちに高次医療機関へ転送するというのは、非常に難しい判断であったと思います。それにもかかわらず、裁判官は以下のように考えました。死亡原因は外傷性急性心タンポナーデがもっとも疑われる（注：確定されていない！）患者の受傷形態は高エネルギー外傷であった高エネルギー外傷であれば最初から胸腹部損傷を考えて、たとえ症状がなくても胸腹部超音波検査をしなければならない（数分でできる簡単な検査である）初回検査で異常なくても、胸腹部超音波検査をはじめは1～2時間間隔でくり返し行うそうしていれば心タンポナーデを診断できた心タンポナーデとわかれば心嚢穿刺または心嚢切開で確実に救命できた心タンポナーデの診断・治療ができないのなら、受傷から容態急変までの約2時間半は循環動態も安定していたので、はじめから三次救急医療機関に搬送していればよかったこのように、裁判官はすべて「仮定」を前提とした論理を展開しているのがわかると思います。そもそも、直接の死亡原因すら確定していない状況で、「外傷性急性心タンポナーデ」と診断を決めつけ、それならば数分でできる胸部超音波検査で診断できるはずだ、診断できれば心嚢穿刺で血を抜くだけで助かるはずだ、だから医者の判断ミスだ、とされました。しかし、今回担当したような脳神経外科を専門とする医師に、胸部超音波検査で外傷性急性心タンポナーデをきちんと診断しなさい、とまで要求するのは、現実的には不可能ではないでしょうか。ましてや、搬送直後には循環器系、呼吸器系の異常もはっきりしなかったのですから、専門医にコンサルトするといった考えもまったくといってよいほどなかったと思います。ところが裁判官は法令の記述を引用して、二次救急医療機関には「救急蘇生法、呼吸循環管理、意識障害の鑑別、救急手術要否の判断、緊急検査データの評価、救急医療品の使用などについての相当の知識および経験を有する」医師をおかなければいけないから、たとえ専門外とはいえ外傷性急性心タンポナーデを適切に診断する注意義務がある、と断言しました。となれば、高エネルギー外傷が疑われる交通事故患者には無症状であってもルーチンで胸部超音波検査を施行せよとなり、さらに胸部超音波検査に慣れていない一般的な脳神経外科医は二次救急医療機関の当直をするべきではない、という極論にまで発展しかねません。一方救急専門医は、外傷による死亡には多くの「preventable death」が含まれているという苦い教訓から、ことあるごとに警鐘を鳴らしています。とくに外傷急性期の「preventable death」の原因としては、以下の「TAFなXXX」が重要です。心嚢内出血（cardiactamponade）気道閉塞（airway obstruction）フレイルチェスト（flaii chest）緊張性気胸（tension pneumothorax）開放性気胸（open pneumothorax）大量血胸（massive hemothorax）本件では救急専門医による鑑定で心嚢内出血による死亡と推測されました。そのため救急医の立場では、交通事故で胸を打った患者が運ばれてきたならば、初診時にバイタルサインや呼吸状態は落ち着いていても、「頬からあごにかけて、および左鎖骨部から頸肋部にかけて打撲痕を認めた」のならば、すぐさまFAST（focused assessment with sonography for trauma）をするべきだという考え方となります。これは救急専門医だからこそ求められるのではなく、「外傷初期治療での必須の手技」、すなわち外傷医ならば救急室のエコー検査に習熟せよ、とまでいわれるようになりました（詳細は外傷初期診療の日本標準テキスト：JATEC Japan Advanced trauma Evaluation and Careを参照ください）。つまり医学の進歩に伴って、二次救急医療機関の当直医に求められる医療水準がかなり高くなってきているということがいえます。とはいうものの、二次救急医療機関で働く多くの外科医、脳神経外科医、整形外科医などに、当直帯で外傷性急性心タンポナーデを適切に診断し救命せよというのは、今の医療現場ではかなり厳しい要求ではないでしょうか。このあたりのニュアンスは、実際に医師免許を取得して二次救急医療機関で働かなければわからないと思われ、たとえこのような判決が出ようとも、同じような症例がこれからもくり返される可能性が高いと思います。しかし、たとえ救急医ではなくても「preventable death」とならないように配慮する義務がわれわれ医師にはありますので、やはり外科系当直を担当する立場では、超音波検査で出血の有無だけはわかるようにしておかなければならないと思います。そして、本件のように最初は状態が安定していても、あっという間に急変して死亡に至るケースがあることを想定しつつ、患者およびその家族へ「万が一」のことを事前に説明することが大事でしょう。本件では受傷から約2時間後に「検査の結果は大丈夫です」と説明して、家族へは帰宅を許可しました。ところがその30分後には容態急変しましたので、「誤診があったのではないか」と家族が不審に思うのも無理はないと思います。このように救急患者の場合には、できる限り「病態悪化を想定した対応」が望まれ、そうすることによって不毛な医事紛争を未然に防ぐことができるケースも数多くあると思います。救急医療

　英国・MRC臨床試験ユニットのClaire L Vale氏らは、既報試験をメタ解析に組み込む適切な方法論として、バイアスリスク評価を既報試験に基づき行う評価手法が信頼できるものであるかを検証した。現在、Cochraneシステマティックレビューの際にはCochraneバイアスリスクツールで評価を行うことが必須とされている。長じてその評価が、メタ解析への既報試験の包含判定方法として示唆されており、Vale氏らは同ツールによる評価が妥当なのかを検討した。BMJ誌オンライン版4月22日号掲載の報告より。Cochraneバイアスリスクツールと付属ガイダンスでバイアスリスクを評価し検証　バイアスリスク評価の信頼度を評価した本検討は、がん治験に関する被験者個人データ（IPD）に基づく13の公表されているメタ解析報告を対象とした。同報告は95の無作為化試験がソースとして用いられていた。　研究グループは、Cochraneバイアスリスクツール（RevMan5.1）および付随ガイダンスを用いてバイアスリスクの評価を行った。評価は、個別的なバイアスリスク分野と各試験全体について、（1）各試験報告単独に基づく情報、あるいは（2）IPDメタ解析で集約された追加情報を加味した試験報告の情報の2つのアプローチを用いて行った。　個別分野と試験全体それぞれについての評価の一致率を算出し、規定値（＜66％：低い、≧66％：まあまあ、≧90％：良い）に基づき信頼度を評価した。一致率が「良い」場合にのみ、2つのアプローチはともに信頼できるとした。既報試験単独情報に基づくバイアスリスク評価は信頼できない可能性　結果、割り付け順番の作成についてのバイアスリスクを評価した2つのアプローチの評価の一致率は69.5％（95％信頼区間[CI]：60.2～78.7）であり、不完全なアウトカムデータに関する評価の一致率は80.0％（同：72.0～88.0）でいずれも「まあまあ」という信頼度であった。　さらに、割り付けの隠匿については48.4％（同：38.4～58.5）、アウトカム報告の選択は42.1％（同：32.2～52.0）、全体的なバイアスリスクについては54.7％（同：44.7～64.7）で、いずれも信頼度は「低い」という結果であった。　著者は結果を踏まえて、「既報のがん試験情報単独でのバイアスリスク評価は、信頼できない可能性があった。レビュワーは、それらを試験包含基準として、とくにリスクが不明である試験に用いることに慎重であるべきだろう」と述べている。そのうえで、「試験参加者からの補完的情報は適正な評価を可能とし、複数のバイアスリスクを減じるあるいは超越する可能性があると考えなくてはならない」と指摘し、さらに、「ガイダンスは、とくに主観的領域に関するバイアスリスクの構成に関して、もっと明快なものでなくてはならない」と提言した。

　コクラン・レビューの著者で、未公開データを入手する努力をした人の多くが、主に治験責任者から、有用データを入手できたことが判明した。デンマーク・ノルディックコクランセンターのJeppe Bennekou Schroll氏らが、コクラン・レビューの著者6,000人弱を対象に行った横断研究の結果、報告した。一方で、今回の調査の回答率が37％と低かったことを挙げ、著者は「回答をしなかった著者は、未公開データの入手努力をしなかった可能性が高い」と指摘している。また、製薬企業や規制当局から新たに入手できた未公開データはわずかであったという。BMJ誌オンライン版2013年4月23日号掲載より。著者5,915人中、回答したのは2,184人のみ　これまでの研究から、公開されている試験データは未公開データに比べ、結果がネガティブである傾向が強く、そのため公開データのみに基づくレビューは、その結果にバイアスを含む可能性があることがわかっていた。　研究グループは、コクラン・レビューの著者5,915人に対し、レビューの作成に当たっての未公開研究データの入手に関する質問を行った。2012年5月までに回答のあった2,184人（36.9％）について、データの入手元などの内容を分析した。回答者の76％が未公開データの入手を試み55％が実際に入手　結果、回答者の75.8％に当たる1,656人が、未公開データを入手する努力をしていた。そのうちの55.1％に当たる913人が、実際に未公開データを入手することができていた。そのうち794人の入手元について、詳細が明らかになった。データの入手元として最も多かったのは治験責任者だった（587件・73.9％）。　また、入手した未公開データ794件について尋ねた所、82.0％（651件）がレビューに用いられていた。また、半数以上の53.4％（424件）は、著者等に連絡をしてから1ヵ月以内に提供されたという。　そのようにして入手した未公開データ794件は、50.8％（403件）がサマリーデータで、20.5％（163件）が個々の患者についてのデータだった。　製薬企業から得られた未公開データは6.3％で、その入手にはより多くの時間と連絡を要したという。また規制当局からの同入手は3.0％だった。

　閉塞性肺疾患の増悪の診断において、非侵襲性バイオマーカー、とくに喀痰中のインターフェロンγ誘導タンパク（IP-10）、ネオプテリン、呼気濃縮液（Exhaled　breath　condensate：EBC）のpHは有用な非侵襲性バイオマーカーとなりうることが、オーストラリア ・セントビンセント病院のGeoffrey Warwick氏らによって報告された。Respirology誌オンライン版2013年3月25日号の掲載報告。 　現在の気管支喘息やCOPDにおける増悪の診断法は、それぞれの病因や病態生理にほとんど光を投じていない。こうした状況の下、非侵襲性バイオマーカーが有用となる可能性がある。 　本試験では、気管支喘息の増悪の既往を有する患者28人、COPDの増悪の既往を有する患者29人、呼吸器感染症を有するコントロール患者28人を対象に、呼吸器症状、EBC、誘発喀痰、CRPの分析を行った。対象患者には回復後、再び同様の検査を実施した。EBCおよび誘発喀痰中のタンパク、過酸化水素、インターフェロンγ誘導タンパク（IP-10）、ネオプテリン、IL-6、IL-8、ロイコトリエンB4（LTB4）、TNF-αの分析に加え、誘発喀痰細胞数とEBCのpHも分析した。 　主な結果は以下のとおり。・EBCのpHは、増悪期の患者では回復期と比較して有意に低かった（p＜0.001）。・誘発喀痰の上澄み液中のインターフェロン誘導タンパク質10（IP-10）およびネオプテリンは増悪期で有意に増加していた（それぞれ、増悪期vs 安定期：188.6 ± 102.1 vs 5.40 ± 1.28 pg/ml, p＝0.006、 15.81 ± 2.50 vs 5.38 ± 0.45 nmol/L, p＜0.0001）。同様に、TNF-αも有意に増加していた（137.8 ± 49.64 vs 71.56 ± 45.03 pg/ml, p＝0.018）。・その他のバイオマーカーについては、増悪期と回復期で有意な差が認められなかったが、増悪期では末梢血のCRPが上昇していた。

　フランス・トゥールーズ大学のFrancois Montastruc氏らは、アルツハイマー病（AD）患者における潜在的に不適切な医薬品（potentially inappropriate medication：PIM）の処方実態を調べた。その結果、AD患者の2人に1人がPIMを処方されていること、そのなかでも脳血管拡張薬の頻度が多いことを報告した。そのうえで著者は、「AD患者への処方に際し、疾患特性および処方薬の薬力学/薬物動態学的プロファイルが十分に考慮されていないことも示唆された」と結論している。これまで、AD患者におけるPIMの使用に関する研究はほとんどなかった。European Journal of Clinical Pharmacology誌オンライン版2013年4月16日号の掲載報告。　本研究は、軽度～中等度のADと診断された地域住民における、PIM処方の頻度およびそれに関連する臨床的因子を明らかにすることを目的に実施した。解析対象としたのは、専門施設で治療を受けているフランス人のADコホートを対象とした4年間の多施設共同前向き試験「REAL.FR試験」に登録された患者データ。PIMについてはLaroche listで評価し、多変量ロジスティック解析により関連する因子を検討した。　主な結果は以下のとおり。・AD患者684例が試験に登録された。平均年齢は77.9 ±6.8歳、女性が486例（71.0％）であった。・Laroche listに基づくと、PIMが1回以上処方されていた患者の割合は46.8％（95％CI：43.0～50.5％）であった。・処方されていたPIMは脳血管拡張薬が最も多く、全処方の24.0％（95％CI：20.9～27.3％）を占めていた。次いで、アトロピン製剤（17.0％、95％CI：14.1～19.8％）、長時間作用型ベンゾジアゼピン系薬剤（8.5％、95％CI：6.4～10.6％）の順であった。・アトロピン製剤投与患者の16％にコリンエステラーゼ阻害薬の使用がみられた。・多変量解析の結果、女性（オッズ比[OR]：1.5、95％CI：1.1～2.2）と、多剤服用（5種類以上、OR： 3.6、95％CI：2.6～4.5）の2つのみがPIM処方と関連する因子であった。関連医療ニュース ・抗認知症薬4剤のメタ解析結果：AChE阻害薬は、重症認知症に対し有用か？ ・日本人の認知症リスクに関連する食習慣とは？ ・入院期間の長い認知症患者の特徴は？：大阪大学

　専門職や技術職に就く女性は、妊娠中の仕事のストレスが高まるほどに、生まれてくる子どものアトピー性皮膚炎発症リスクが増大することが、台湾・行政院衛生署台湾医院のI.J. Wang氏らによる前向きコホート研究の結果、明らかにされた。Wang氏らは、アトピー性皮膚炎は生後間もなく発症する頻度が高く、その問題を検討する際は生命を得た早期段階でのリスク因子について考えることが重要であるとして、これまで検討されていなかった、母体の職業的曝露と子どものアトピー性皮膚炎発症との関連について調べた。British Journal of Dermatology誌2013年4月号の掲載報告。　研究グループは、多段階層別化システマティックサンプリング法を用いて、台湾のバースレジストリから2万4,200組の母子を集めた。　出産後質問票を用いて、妊娠中の母親の職業、仕事上のストレス、勤務時間、勤務シフトおよび潜在的交絡因子の情報を集め、3歳時点で家庭面談を行い、アトピー性皮膚炎発症に関する情報を評価した。多変量ロジスティック回帰分析にて、母体の就労状況とアトピー性皮膚炎の関連について検討した。　主な結果は以下のとおり。・1万9,381例の母親のうち1万1,962例（61.7％）が、妊娠中も就労していた。・妊娠中も働いていた母親から生まれた子どもは、働いていなかった母親から生まれた子どもと比べてアトピー性皮膚炎発症のリスクが増大した（オッズ比[OR]：1.38、95％CI：1.25～1.53）。・同リスクは、専門職や技術職であった母親の子どもでは、より高かった（OR：1.64、95％CI：1.44～1.87）。・また同リスクは、妊娠中の仕事上のストレスが高まるほど上昇することが認められた（傾向のp＜0.01）。・アトピー性皮膚炎を有した子どもの母親は、有さなかった子どもの母親と比べて勤務時間が有意に長かった（p＜0.0001）。勤務シフトについては有意な関連はみられなかった。

これまで心筋梗塞患者におけるβ遮断薬の投与はClass Iとされてきたが、すべての患者に投与することによる有用性は無いという報告がされるようになった。また、降圧薬としてのβ遮断薬も欧州のガイドラインからは除外された。さらに、β遮断薬間でも、心不全患者の予後改善効果に差があることがメタ解析から報告されている。 　このようにβ遮断薬をめぐる種々の問題があるなかで、非心臓手術患者周術期β遮断薬投与の有効性や安全性は、現在も結論が得られていない。メタ解析やコホート研究では、周術期のβ遮断薬の有効性を示した報告も数多くあるが、現行の非心臓手術周術期の評価と治療に関するAHA/ACC（米国心臓協会/米国心臓病学会）ガイドラインでは、すでに他の疾患のためにβ遮断薬が投与されている患者に限って、周術期も継続投与すべき、とされるにとどまっている。 　本研究では、米国の104の退役軍人医療センターで非心臓手術を受けた患者13万6,745例を対象に、β遮断薬の投与の有無でみた30日全死因死亡、副次的評価項目である心合併症（非致死的な心停止、Q波心筋梗塞）の発生率を調べ、後ろ向きにβ遮断薬の有効性について検討された。β遮断薬の投与は、改訂版心リスク指標（Revised Cardiac Risk Index：RCRI）のリスク因子（うっ血性心不全、心血管疾患、糖尿病、虚血性心疾患、高リスク手術、慢性腎臓病）数が増えるに従ってリスクを低下させることが示され、今後ランダム化試験が必要とされるものの、術前にRCRIを評価したうえでβ遮断薬の投与を考慮すべき、と本論文では結論付けられている。 　ただ、わが国では多くの施設で術前の心疾患のスクリーニングがなされ、かつ心機能を含めた評価のうえで手術が行われている。このようにRCRI以上のリスク評価のうえで手術が行われている現状を考慮すれば、β遮断薬投与の新たな必要性が問題となることは少ないであろう。ただ、β遮断薬の投与量や薬剤の選択を含め、β遮断薬の投与の是非を検討することは今後とも必要である。