バイオレットオイルは、昔ながらのイランの診療所において、不眠症を治療するため広く用いられてきた古典的なハーブ薬である。バイオレットオイルは、アーモンドまたはゴマ油をベースとするニオイスミレ（Viola odorata）の抽出物であり、点鼻薬として用いられる。イラン・マシュハド医科大学のZohre Feyzabadi氏らは、不眠症治療におけるバイオレットオイルの有効性を評価するため、検討を行った。Journal of ethnopharmacology誌2018年3月25日号の報告。　本研究は、3アーム二重盲検ランダム化比較試験として実施された。慢性不眠症患者75例を対象に、イラン・マシュハド医科大学の昔ながらの診療所において3群にランダムに割り付けられた。バイオレットオイル、アーモンドオイル、プラセボ（カルボキシメチルセルロースの1％液）のいずれかを、就寝前に鼻腔内投与（3滴）を30日間行った。すべての患者に対し、ピッツバーグ睡眠質問票（PSQI）および不眠症重症度質問票（ISI）による評価を行った。　主な結果は以下のとおり。・介入前、3群間に有意な差は認められなかった（p＞0.05）。・介入後、ISIスコア（p＜0.002）およびPSQIスコア（p＜0.001）において、3群間に有意な差が認められた。・治療前後のデータを比較すると、ISIスコアおよびPSQIスコアは、バイオレットオイル、アーモンドオイル、プラセボの3群すべてにおいて、有意な改善が認められた（各々p＜0.001）。・3群間において、バイオレットオイルが、最も効果的であることが認められた。・睡眠量よりも睡眠の質において、より効果的であった。　著者らは「不眠症患者に対する睡眠の質への改善効果を考慮すると、天然およびハーブ薬であるバイオレットオイルは、重大な副作用を伴うことなく不眠症治療に用いることができる」としている。■関連記事不眠症の人おすすめのリラクゼーション法とは音楽療法が不眠症に有用チェリージュースによる不眠症治療とそのメカニズムを研究するためのパイロット研究

　アストラゼネカ（本社：英国ケンブリッジ、CEO：パスカル・ソリオ）は2018年4月13日、EGFR変異陽性、局所進行あるいは転移を有する非小細胞肺がん（NSCLC）患者の1次治療におけるオシメルチニブ（商品名：タグリッソ）の有効性および安全性を検討した第III相国際共同FLAURA試験の探索的解析として、病勢進行後の新たなアウトカムを発表した。　スイス・ジュネーブで開催された欧州肺がん学会（European Lung Cancer Conference：ELCC）で、EGFR-TKIであるエルロチニブまたはゲフィチニブよりも優れたオシメルチニブの1次治療による無増悪生存期間（PFS）の改善効果は、病勢進行後も維持されたことが示された。 　データカットオフの時点での治療中止患者数は、EGFR-TKI対照群の患者と比較し、オシメルチニブ1次治療群で少なく（77% vs. 49％）、後続治療（初回）を受けた患者の割合も、対照群と比べ、オシメルチニブ1次治療群で少なかった（47% vs.29%）。　後続治療または死亡までの中央値は、オシメルチニブ1次治療群では23.5ヵ月（95％CI：22.0～NC）であり、エルロチニブまたはゲフィチニブ治療群では13.8ヵ月（95%CI：12.3～15.7）であった（HR：0.51、95％CI：0.40～0.64、p＜0.0001）。EGFR-TKI療法中止までの期間は、オシメルチニブ1次治療群で23.0ヵ月（95％CI：19.5,～NC）、対照群では16.0ヵ月（95％CI：14.8～18.6)と、オシメルチニブ群で、より長い結果を示した。　2次病勢進行または死亡（PFS2）のリスクは、対照群に比べて、オシメルチニブ1次治療群で、ほぼ半分であった（HR：0.58、95％CI：0.44～0.78、p＜0.0004）。　FLAURA試験におけるオシメルチニブ1次治療の安全性データは、過去の臨床試験と一貫した結果であった。■参考ELCC2018 abstract■関連記事EGFR変異陽性NSCLCの1次治療、オシメルチニブ vs.標準治療／NEJMオシメルチニブ、CNS転移の進行リスク低減を確認：FLAURANSCLC1次治療における血漿サンプルEGFR変異検査の評価：FLAURA／WCLC2017オシメルチニブ、FLAURA試験の日本人サブグループ解析／日本肺癌学会2017HR0.46、オシメルチニブが1次治療で標準治療を上回る（FLAURA）／ESMO2017

　2018年4月17日、厚生労働省は「平成27年市区町村別生命表」の概況を取りまとめ、公表した。　市区町村別生命表は、死亡状況を市区町村単位で比較分析するため、国勢調査による日本人人口（確定数）と人口動態統計（確定数）による日本人の死亡数、出生数を基に、平成12年から5年（国勢調査年）ごとに作成され、今回が4回目となる。　平均寿命の分布を市区町村別にみると、男性では80.5年以上81.0年未満（平均80.8年）、女性では86.5年以上87.0年未満（平均87.0年）に最も多く分布していた。　上位の市区町村では、男性では神奈川県横浜市青葉区が最も高く、女性では沖縄県中頭郡北中城村が最も高かった。一方、下位の市区町村では男性、女性共に大阪府大阪市西成区が最も低い結果となった。　平均寿命の最も高い市区町村と最も低い市区町村との差は、男性で9.8年、女性で4.6年だった。上位・下位の市区町村順位は次のとおり（上位10位を抽出）。■上位10位の市区町村：（　）内は平均寿命[年]【男性】1）神奈川県横浜市青葉区（83.3）2）神奈川県川崎市麻生区（83.1）3）東京都世田谷区（82.8）4）神奈川県横浜市都筑区（82.7）5）滋賀県草津市（82.6）6）大阪府吹田市（82.6）7）大阪府箕面市（82.5）8）長野県大町市（82.5）9）奈良県生駒市（82.4）10）神奈川県川崎市宮前区（82.4）【女性】1）沖縄県中頭郡北中城村（89.0）2）沖縄県中頭郡中城村（88.8）3）沖縄県名護市（88.8）4）神奈川県川崎市麻生区（88.6）5）石川県野々市市（88.6）6）神奈川県横浜市都筑区（88.5）7）熊本県菊池郡菊陽町（88.5）8）東京都世田谷区（88.5）9）神奈川県横浜市青葉区（88.5）10）神奈川県川崎市宮前区（88.4）■下位10位の市区町村：（　）内は平均寿命[年]【男性】1）大阪府大阪市西成区（73.5）2）大阪府大阪市浪速区（77.5）3）青森県東津軽郡平内町（77.6）4）青森県むつ市（78.1）5）青森県北津軽郡中泊町（78.1）6）青森県上北郡東北町（78.1）7）青森県三戸郡階上町（78.1）8）青森県西津軽郡深浦町（78.1）9）青森県平川市（78.1）10）大阪府大阪市大正区（78.2）【女性】1）大阪府大阪市西成区（84.4）2）北海道稚内市（85.1）3）福島県西白河郡西郷村（85.2）4）青森県東津軽郡蓬田村（85.2）5）岩手県釜石市（85.3）6）大阪府大阪市浪速区（85.3）7）福島県双葉郡広野町（85.3）8）青森県三戸郡三戸町（85.4）9）青森県北津軽郡板柳町（85.4）10）大阪府大阪市平野区（85.4）■参考厚生労働省　平成27年市区町村別生命表の概況

　アストラゼネカ株式会社（本社：大阪市北区、代表取締役社長：ステファン・ヴォックスストラム）は2018年4月18日、「気管支喘息（既存治療によっても喘息症状をコントロールできない難治の患者に限る）」を効能・効果とした、ヒト化抗IL-5受容体αモノクローナル抗体製剤ベンラリズマブ（商品名：ファセンラ皮下注30mgシリンジ）を発売した。　ベンラリズマブは、ADCC（抗体依存性細胞傷害）活性により、ナチュラルキラー細胞が、血中・気道の好酸球を直接的かつ速やかに除去する。第I相試験により、好酸球が24時間以内に速やかに除去され、また、気道組織中・喀痰中の好酸球も除去することが確認されている。　わが国では約800万人が喘息に罹患していると推定され、そのうち5～10％が、治療にもかかわらずコントロール不良の重症喘息であると言われている。重症喘息患者の約50％で好酸球値が高い傾向があり、好酸球レベルの上昇によって気道炎症や気道過敏性が引き起こされ、その結果、喘息増悪や呼吸機能が低下し、喘息増悪リスクが上昇、喘息が重症化するとされている。既存の喘息治療では症状コントロールができず、頻回の喘息増悪や呼吸機能の低下、生活の質の著しい低下を余儀なくされている重症喘息患者に、新しい治療選択肢として期待されている。　ベンラリズマブは、針刺し防止機能付きプレフィルドシリンジの注射剤で、初回、4週後、8週後、以降8週間隔で皮下注射する。薬価は35万1,535円。　また、現在、慢性閉塞性肺疾患（COPD）治療薬としても開発が進んでいる。■参考アストラゼネカ株式会社　プレスリリース

　タバコの値上げは、所得上位層20％よりも所得下位層20％に対して、健康や財政面の利益を提供しており、タバコ税増税は非感染性疾患および貧困に関する持続可能な開発目標（sustainable development goals：SDGs）を支持し、疾病に対する生活資金的な保障を提供する。カナダ・セント・マイケルズ病院のSujata Mishra氏らが、タバコの50％値上げによる影響を検証した研究結果を報告した。タバコ税増税は、2030年までに非感染性疾患の死亡率を3分の1まで低下させるというSDGs達成に重要であるが、タバコ税増税による健康や財政面への影響に関する研究はほとんどなかった。BMJ誌2018年4月11日号掲載の報告。13ヵ国の男性喫煙者5億人を対象に、タバコの値上げによる影響を評価　研究グループは、中所得13ヵ国の総計20億人のうち男性喫煙者5億人を対象に、所得分類ごとのタバコ価格の値上げによる健康、財政、税に関する利益を評価するコンパートメントモデルを開発した。　主要評価項目は、獲得生存年、回避可能医療費、高額医療支出を回避する男性数、貧困度、および所得分類ごとの追加税収とした。タバコの50％値上げが約4億5,000万人の生存年数を延長、低所得層に有益　タバコ価格の50％値上げは、喫煙をやめることによる、13ヵ国の約4億5,000万人（うち約半数は中国）の生存年数の延長につながる可能性が示された。　タバコ価格の50％値上げによる生存年数延長者は、全13ヵ国において、所得下位層20％の男性が所得上位層20％の男性と比較して、6.7倍多いと予測された（1億5,500万人 vs.2,300万人）。所得下位層の喫煙者が禁煙によって得る平均獲得生存年は、所得上位層の5.1倍であった（1.46年 vs.0.23年）。回避可能な医療費1,570億ドル（1,130億ポンド、1,270億ユーロ）のうち、所得下位層が回避可能な医療費は所得上位層と比べて4.6倍に上ることが予測された（460億ドル vs.100億ドル）。　また、ユニバーサル・ヘルス・カバレッジのない7ヵ国（インド、インドネシア、バングラデシュ、フィリピン、ベトナム、中国、メキシコ）における約1,550万人の男性が、高額医療支出の回避が可能と予測された。結果として、880万人（このうち半分は所得下位層）が、世界銀行が定義する極度の貧困状態以下に陥ることを回避すると予測された。この880万人の男性は、前述の7ヵ国における極度の貧困の中で生活する2.4％に相当していた。　追加税収は1,220億ドルで、そのうち所得上位層が納める金額は、受ける恩恵が少ないにもかかわらず、所得下位層の2倍に上ることが予測された。所得下位層は、31％が生存年数の延長を獲得し、29％が疾患ごとの医療費や高額医療支出を回避可能だが、追加税収の支払いは10％のみであることが予測された。　著者は研究の限界として、個々の喫煙者の行動に対するタバコ税値上げの長期的影響を検証したものではないこと、所得下位層の禁煙による実際の利益を過小評価している可能性などを挙げている。

　米国・国立衛生研究所のRoland Schmitzらは、びまん性大細胞型B細胞リンパ腫（DLBCL）の腫瘍組織の遺伝子解析を行い、遺伝子型、エピジェネティックおよび臨床像の異なる4つの遺伝子サブタイプを同定した。著者は、「DLBCLのプレシジョン・メディシンを可能にする疾病分類を提供するものである」とまとめている。DLBCLは、表現型的にも遺伝学的にも不均一であるが、遺伝子発現プロファイリングにより、化学療法や分子標的薬への反応の違いに関わる起始細胞に基づくサブグループ（活性型B細胞型［ABC］、胚中心B細胞型［GCB］、未分類）が同定されている。研究グループは、共通する遺伝子異常に基づく遺伝子サブタイプを同定することで、腫瘍遺伝学に基づいたDLBCLの治療脆弱性を明らかにすることを試みた。NEJM誌2018年4月12日号掲載の報告。ハイブリッド手法を用いて遺伝子変異の特徴を解析　研究グループは、574例のDLBCL新鮮凍結検体（生検検体、96.5％は治療前）について、エクソームシークエンス解析、トランスクリプトームシークエンス解析、マイクロアレイによるDNAコピー数解析、372遺伝子のアンプリコンディープリシークエンス解析を行い、同時発生の遺伝子変化に基づき遺伝子サブタイプを発見するアルゴリズムを開発し検証した。MCD、BN2、N1、EZBの4つの遺伝子サブタイプを同定　解析の結果、DLBCLに顕著な遺伝子サブタイプ4つが同定され、MCD（MYD88L265P変異とCD79B変異）、BN2（BCL6融合とNOTCH2変異）、N1（NOTCH1変異）、EZB（EZH2変異とBCL2転座）と名付けられた。これらは、複数の遺伝子に異常が発生している点で、他のDLBCLと異なっている。また、これらは、遺伝子発現特性と免疫化学療法への反応の違いによって表現型が異なり、BN2とEZBは生存が良好で、MCDとN1は予後不良であった。　遺伝子経路の解析により、MCDとBN2は、阻害薬に反応しやすい「慢性活動性」のB細胞受容体シグナル伝達に依存することが示唆された。　著者は、「今回の解析には臨床データを使用しておらず、これら4つの遺伝子サブタイプと治療反応の関連性を評価することが重要である」と述べている。

　理髪店の店頭で、ぐるぐる回る、赤・青・白のらせん状マークは、元来理髪師が瀉血治療という医者の仕事も兼ねていたことからきているという説がある。再び床屋さんが医者の仕事にタッチするという興味ある論文が発表された。　米国の黒人男性は血圧コントロール不十分で、脳卒中や心筋梗塞などによる死亡が白人や黒人女性に比べて多い。その一因として高血圧に対する意識が低く、治療を受ける環境も十分でないことから、黒人の血圧管理の啓蒙と治療意識の促進が国策として求められている。このLos Angeles Barbershop試験はNIHの国立心肺血液研究所の支援によって行われたランダム化比較試験である。理髪店ごとにランダム化するクラスターランダム化が採用されている。　理髪店の常連客に自動血圧計によって血圧を測定してもらい、2回のスクリーニングで140mmHg以上の黒人男性を対象としている。介入群（介入理髪店群28店舗､139例）では、高血圧知識のある薬剤師による生活改善指導と降圧薬の処方を受けた。コントロール群（24店舗180例）では、理髪師が高血圧についての説明を行い、生活習慣の改善を促すとともに医療機関の受診を促した。　結果として6ヵ月後の平均血圧は、介入群では152.8mmHgから125.8mmHgに、コントロール群では154.6mmHgから145.4mmHに下降。その降圧度は各々27.0mmHg、9.3mmHgで、介入群の方が有意に大きかった。　理髪師は古来、外科治療も行っていたことは知られているが、一般人が定期的に接する理髪店が､生活習慣病の改善に寄与できる可能性を示している。　しかし、わが国とは事情が異なることも留意する必要がある。第一にわが国では職場や地域での定期健診が行き渡っており、高血圧をスクリーニングする環境が整備されているため、米国のような経済や人種による医療の恩恵に対する格差が格段はない。しかし、健康に無関心な中高年や中小企業で働く人々にとっては、高血圧を意識付ける1つの手段にはなりうる可能性がある。　本研究ではいくつかのLimitationがある。介入群では25ドル支給、薬剤費用と交通費を支給したとの記載があるが、それであれば被検者の治療に対するモチベーションも違ってくる可能性がある。また薬剤師は、米国のガイドラインに従い130mmHgを目標にしているのに対して、医師は140mmHgを降圧目標にしている可能性があり、このことが結果に影響しているかもしれない。

原点僕が車好きになったのは、当時の男の子なら誰しも、おもちゃと言えばミニカーくらいで、今のような電子玩具がない幼少期に父親が与えてくれたコーギートーイというミニカーで、3歳上の兄とよく遊んだことが原点でしょうか。その頃、兄はアストンマーチンのDB5のミニカー、僕はポルシェの911のミニカーを持っていましたが、兄のアストンがうらやましくて仕方がなかったときに、父が911のことを、「これはとても良いクルマだよ。大人になれば、きっとこのクルマの良さがわかるよ」と言っていたのを思い出します。エンジニアであった祖父、決して貧しい家庭ではなかったとは思いますが、父には兄弟が多く、薬剤師となった長男が薬の開発で一山当てて、次男を医学部にやり、次男は医師として稼いだお金で三男を医学部に通わせるといった家庭環境ですから、父は若い頃から裕福な生活は送ってなかっただろうと思います。そんな父がインターンをしていた昭和30年頃、外車どころか、国産車でもぜいたく品だったのだと思いますが、その時代に、インターン先の病院でクライスラーなどに乗って来る先生方を見て、いつか自分も買えるようになってやると心に誓っていたそうです。母は開業医の一人娘でしたが、炭鉱主の娘だった祖母が車好きで、当時、プリンススカイライン、マツダコスモスポーツなどを乗り継いでいたようで、母もその影響で車好きになったようです。また大学時代は芦屋の祖母方の親戚の家にいたため、たくさんの外車を見て、うらやましいと思っていたそうです。そんな車好きな両親も、僕の車好きに影響を与えているのでしょう。僕が物心ついた頃には、父はTOYOTAの1600GTという、珍しい車に乗っていました。当時の2000GTの弟分として作られた車ですが、見た目は当時のコロナそっくりで、地味でした。しかし、この車を選んだ父は相当な車好きだったと思います。僕が小学生になる頃、スーパーカーブームが起きて、僕もその洗礼を受けました。むろん、九州では当時はスーパーカーなんて走っておらず、911を見かけることもまれな状況です。当時のお気に入りは、やはりカウンタックで、ポルシェの良さはわかりませんでした。兄は当時からポルシェがお気に入りで、いつの日か必ず手に入れるのだと言っていました。覚醒中学で寮生活となり、スーパーカーブームもずいぶん下火になった頃、夏休みの終わりに寮に車で送ってもらっていた時でした。当時のわが家の車、W123のメルセデスを黄色くて平べったい車があっという間もなく抜き去って行きました。フェラーリの365BBでした。その美しい姿が目に焼き付いて離れなくなった僕は、いつの日か、フェラーリを買うと心に誓いました。ページTOPへ若さゆえ画像を拡大する画像を拡大する三宮氏の現在の愛車医学部に入り、周りが当時の流行だったソアラなどに乗っていた頃、父は絶対に僕には車を買い与えませんでした。自分で稼いで買う物だというポリシーだったのです。兄には学校が雪国であることを理由にスバルの4WDセダンを買い与えてはいたのですが、僕は実家から数キロしか通学に要しなかったからです。最初の愛車は母と共用のシビックでした。今みたいなスポーティーなシビックではありません。でも、うれしくてその車で阿蘇や九州の海沿いを走り回りました。見かねた祖母が、僕のことを可愛そうと言って、当時人気だったプレリュードを買い与えてくれました。この車は軽くて、スポーティーで女の子受けが良くて、僕は有頂天になりました。でも、僕はバイト代をつぎ込み、この車にターボをつけてしまいます。メーカー表示の160PSが実馬力で270PSとなり、僕はこの車で毎晩のように峠に出かけて行くようになりました。無謀な速さはそれなりの代償を伴いました。みるみるやれていくボディ、夏場の渋滞では暖房を入れてオーバーヒートを回避、女子受けどころか、車も僕もそんな華やかな大学生活からどんどん離れていってしまいました。大学5年生に進級し、当時の臨床実習に入る頃、思いがけないことに、祖母が今度は、当時の最先端だったフェアレディのZ32のツインターボを買い与えてくれました。4年生時の席次がかなり良く、母が祖母に頼んでくれたようでした。父は念願のメルセデスのSLとポルシェの928を購入しており、息子に車を買おうなどという気はまったくなかったようです。僕はこのZもいじり倒してタービンブローさせてしまいます。ページTOPへ別れと新たな目覚め画像を拡大する三宮氏思い出のポルシェ911 Carrera3.2無事、国家試験もパスし、医師になった頃、ついに兄が夢を叶えます。中古ですが911 Carrera3.2を購入したのです。この車で兄とサーキットに出かけ、素晴らしいエンジンの吹け上がりや車の軽さに感動し、車はパワーだけではないことに気づきました。しかし、兄は夢を叶えて、わずか半年後に29歳の若さで突然死してしまいます。兄の死は僕に深厚なダメージを与えました。3ヵ月の間、家に閉じこもりとなり、うつ状態のようになりました。少しずつ仕事に復帰できた僕は、形見となった911に乗ることにして、残っていたローンも払うことにしました。それから、29歳の時に転機が訪れました。地元の中古車店にテーマ8.32というフェラーリのエンジンを積んだセダンが売りに出されていることを知ったのです。当時はバブル後時代でしたから、特殊な車は値下がりしていましたが、自分がフェラーリを買うなんてことは思いもしませんでした。しかし、現在、フェラーリの正規ディーラーにまで会社を成長させた社長は、当時僕に「こんな車を買ってはダメだよ、本当にフェラーリが欲しいなら買えるよ」と言いました。画像を拡大する最初のフェラーリ348目が覚めました。実はもうフェラーリ買えるじゃないか？ って。当時僕は、ある山奥の総合病院でバイトをしていたのですが、前任者の時の一日外来数が10名以下だったのを200名以上に増やしたことを理由に、理事長より、バイト代を前任者の数倍にあげていただいたばかりだったのです。即決でした。僕の最初のフェラーリ348（中古）を買った瞬間でした。ページTOPへ走り続けるために72歳で父はATLの呼吸器障害でこの世を去りました。晩年、働けなくなった父の病院の借金は膨らみ、僕は大学病院を辞して、実家の病院に戻りました。当時乗っていた、フェラーリ355も売りました。病院は老朽化しており、建て替えの必要に迫られていました。銀行の融資は10ヵ月もおりませんでした。今は、頑張ってきたことや、周りの先輩方、スタッフのおかげで、病院は軌道に乗っています。フェラーリも兄の夢だったポルシェも買うことができました。夜9～10時に外来が終わり、最後の患者さんが帰る頃、父の最期の言葉「おまえが息子で良かった。人生は短い、そんなに頑張らなくていい、好きなこともしろ」…いつもその言葉を思い出します。画像を拡大するトライアスロンも楽しむ三宮氏ああ、親父、兄貴、好きなこともやっているから心配ないよ。車も買ったし、マラソンやトライアスロンも楽しんでいるから。仕事はキツイ、でも、車に乗るとすべてを忘れさせてくれる。トライアスロンのつらさも同様で、その後には爽快感、達成感も味わうことができる。たとえ、車が買えないようになっても、きっと僕の人生にはずっと、車輪の乗り物がそばにいるだろうな、そして、未来に向かって走って行くだろうと思います。

二百十七の段　患者安全「東京宣言」先日、4月13日、14日と東京で行われた第3回閣僚級世界患者安全サミットに出席してきました。とはいえ、自分が何かしゃべったわけではなく、女房が発表するので、その応援兼カバン持ちとしての参加です。このサミットは患者安全を推進しようという世界中の国が一堂に会して議論を行うもので、第1回と第2回はそれぞれ言いだしっぺのイギリスとドイツで行われ、第3回となる今年は東京が開催地となりました。参加したのは40ヵ国以上からの閣僚や医療安全の専門家と、10いくつかの国際機関、国際組織の代表です。初日の4月13日は専門家の会合で、高齢者医療やICT（information and communication technology）など、いくつかのテーマに沿って各国からの発表と討議が行われました。キーワードとしては、UHCとLMICがしきりに使われていました。UHCというのは Universal Health Coverage、つまり皆保険のことです。日本は1961年にこれを達成しており、われわれは当然のことと感じていますが、世界のほとんどの国が皆保険にはほど遠いのが現状です。もう1つのLMICというのは Low and Middle Income Countries の略で、低中所得国家の意味です。国民皆保険の実現には、そもそも国自体の経済的余裕が必要ですが、低中所得国家だからといって達成の努力を怠ってはならないのは当然です。討論は5つのセッションに分かれて行われましたが、結論としては、（１）国民皆保険を達成しようとする最初の段階から患者安全をシステムに組み込むべし（２）プライマリ・ケアから高度先進医療に至るまで、いかなる場においても患者安全を目指すべし（３）患者自身も患者安全達成に参加すべし（４）ICTを患者安全の実現に活用すべしといった所です。興味深く感じたのは、先進国であるか否か、資本主義か共産主義かにかかわらず、そしておそらくは宗教の違いにも関係なく、患者安全というのは世界中の国がなかなか達成できない巨大な問題だということです。医療従事者の汗と涙はどこでも同じだな、と思わされました。2日目の4月14日は会場のセッティングが一変し、前方のテーブルの上に各国の国旗が飾られて華やかな雰囲気でした。各国代表の後ろ側に国際機関の代表の席が用意され、われわれ観客はそのまた後ろでした。会場の前方では各国の閣僚や高官などが親しげに談笑しており、「この人たちが世の中を動かしているのか！」と圧倒される思いでした。まずは専門家たちからの各国閣僚への報告です。ところが、ここで大きく時間がとられてしまい、その後の進行に影響してしまったのです。「厳密に3分以内にお願いします」と司会が念を押したにもかかわらず、後に続く各国閣僚からの挨拶やメッセージの出来はさまざまでした。7分以上もしゃべっている人もいれば、きれいに3分で終えて「これこそ医療安全の原点です！」と司会を感激させた人もいました。大臣や高官とはいえ、スピーチの上手い下手はそれぞれです。必ずしも英語の能力だけの問題ではなく、言いたいことが明瞭か、観客に分かりやすくシンプルに話しているか、などで大きく差がついていました。「さすが！」と思わされたのは写真撮影です。50人ほどの要人たちがビシッと笑顔で整列し、数分間微動だにしませんでした。にもかかわらず観客たちが前に詰めかけてそれぞれに素人写真を撮ろうとするものだから大混乱。マイクが「前の人は場所をあけて下さい。公式写真が撮れません！」と繰り返してアナウンスしていたのは笑いました。という私もスマホで撮影していた1人です。どうもすみません。途中休憩を挟んで、後半は国際機関や国際組織の代表からのメッセージで、今度は1人2分に制限されてしまいました。こちらは普段から医療の分野に携わっているだけあってしゃべりが上手い！ なかにはものすごくシャープな英語で1分59秒にまとめた人もいて、しかも日本人だったので仰天しました。世の中には名人達人がいるものです。最後に加藤勝信厚生労働大臣が2日間の討論をまとめた「東京宣言」のドラフトを発表しました。中身は先に述べた（１）～（４）に相当するものでしたが、それに加えて「9月17日を『世界患者安全の日』としたい」ということと、「現場の医療従事者の労働環境の改善も宣言の中に盛り込みたい」といった意味のことを述べられ、会場全体が感動に包まれつつ閉幕を迎えました。私にとっては「〇〇宣言というのはこうやって作られるのか」と、これまで知らなかった世界をカイマ見ることのできた2日間でした。読者の皆さまも、これからこの「東京宣言」を目にする機会があるかと思いますが、「へえ、このような事があったのか！」と感じていただければ幸いです。最後に1句安全は　みんなの願い　いつの日も

　てんかんや抗てんかん薬と、救急医療を必要とする重大な交通事故または死亡事故との関連性について、スウェーデン・リンショーピング大学病院のHelene E. K. Sundelin氏らが調査を行った。Neurology誌2018年3月27日号の報告。　スウェーデンレジストリを用いて、脳性麻痺または知的障害のない18歳以上のてんかん患者2万9,220例と、マッチした対照群26万7,637例を抽出した。本コホート研究では、重大な交通事故に関して、2006～13年までフォローアップを行った。てんかん患者と対照群の重大な交通事故リスクを分析するため、Cox回帰分析を用いた。てんかん患者の薬剤服用期間と非服用期間のリスクを比較するため、層別Cox回帰分析を用いた。調整は、世間的な地位、雇用、教育、居住エリア、フォローアップ開始前の精神疾患、向精神薬で行った。　主な結果は以下のとおり。・てんかん患者は、対照群と比較して、重大な交通事故リスクが高かった（ハザード比［HR］：1.37、95％CI：1.29～1.46）。・歩行者事故（HR：2.24、95％CI：1.69～2.97）、自転車事故（HR：1.68、95％CI：1.49～1.89）、自動車事故（HR：1.31、95％CI：1.19～1.44）のリスクが増加していた。・てんかん患者の間での分析で、抗てんかん薬の使用は、集団レベルの比較（HR：0.97、95％CI：0.85～1.11）または各個人内での比較（HR：0.99、95％CI：0.69～1.42）において、重大な交通事故リスクに影響しなかった。　著者らは「重大な交通事故は、てんかん患者においてより一般的に認められたが、このリスクは抗てんかん薬の使用とは無関係であった」としている。■関連記事てんかんドライバーの事故率は本当に高いのか自動車事故リスク、うつ病や抗うつ薬ではどうかてんかん診断後の自動車運転再開に関する研究

　4月4日（水）、都内で日本肺癌学会主催の第19回 肺がん医療向上委員会が開催された。「高齢者肺がんへの抗がん剤治療は有効か？ 無効か？」をテーマに津端 由佳里氏（島根大学医学部 内科学講座）が登壇し、全国に先んじて高齢化が進む島根県での診療の現状を踏まえ、高齢肺がん患者における抗がん剤治療について講演した。「肺がん診療ガイドライン」での推奨は？　初めに津端氏は、本講演では高齢者の定義を後期高齢者に当たる75歳以上として進めることを説明したうえで、「EBMの手法による肺癌診療ガイドライン2017年版」（日本肺癌学会編）で“75歳以上”との記載がある2つのクリニカルクエスチョン（CQ）を紹介した。　まず遺伝子変異陽性例については、75歳以上においてもEGFR、ALK、ROS1、BRAFといったそれぞれの遺伝子を標的とした分子標的治療薬が「GRADE 1」として強く推奨されている（CQ20）。同氏はゲフィチニブ1）やエルロチニブ2）の臨床試験結果も踏まえ、「分子標的薬の有効性・安全性は高齢者であっても期待できる」と述べた。　次に遺伝子変異陰性例（PD-L1＜50％、もしくは不明）で全身状態が良好（PS 0-1）な場合については、ガイドラインでは細胞障害性抗がん剤単剤が、年齢によらず「GRADE 1」として推奨されている（CQ38）。ただし、カルボプラチン併用療法については「GRADE 2」と弱い推奨（提案）レベルに留まっており、「細胞障害性抗がん剤も高齢者に対してある程度効果は期待できるが、カルボプラチン併用療法については治療関連死が4.4％と高かったという報告3）があり、治療内容と副作用に十分注意しながら進める必要がある」と話した。　また、免疫チェックポイント阻害薬については、ガイドラインでは現状言及されていない。サブグループ解析を除き、結果が発表されている大規模臨床試験はCheckMate 1714）のみで、この試験では高齢者（70歳以上）に対するニボルマブ投与の安全性・有効性が70歳未満と比較して同等であることが確認されている。しかし、「エビデンスが蓄積されていないこと、欧米と日本における高齢者の定義（年齢）が異なることから、今後も国内でのデータを蓄積し、有効性について検討していく必要がある」とまとめた。治療し過ぎ、手控え過ぎをいかに避けるか　続いて同氏は、身体・生理機能の差が必ずしも年齢に依存しない高齢者では、治療法の選択は個々に行う必要があり、一律には判断できないことに言及。NCCNガイドラインでは高齢がん患者における治療方針決定フローが示されており、病状理解・治療目標の設定・化学療法のリスク評価という各段階において、高齢者機能評価（GA）実施の重要性が述べられていることを紹介した。しかし実際には、GAの実施には時間を要するほか、複数の手法が提案されているため、どのGAをどのタイミングで使用するかが決まっていない、という問題点を指摘。「とはいえ、何らかの形で機能評価を実施していかなくてはいけない」と話し、島根大学医学部附属病院での実践例として、電子カルテにGAを組み込んだ独自のシステムを紹介した。本システムは、決められた項目に沿って入力していくと評価できるもので、メディカルスタッフでも慣れれば3分、慣れなくても10分ほどで評価ができ、同院では75歳以上の肺がん患者にいずれかのタイミングで必ず実施するようにしているという。　最後に津端氏は医療費の問題にも言及。2018年3月の米国大統領諮問委員会によるがん治療薬の「経済的毒性」についての報告書5）によると、米国でのがん患者1人当たりの薬剤費が、1995年の5万4,100ドルから2013年には20万7,000ドルと約4倍に増加しているという。一方で同報告書では、がんによる死亡率がこの間に25％減少し、3人中2人は5年生存が可能になったというデータも報告されていることを紹介した。　同氏は、「価値に基づく価格設定の推進など、医療費の問題には医療者だけでなく社会全体で取り組んでいく必要がある。医師としては、目の前の患者一人ひとりにとって最善の医療を提供するために、患者ごとに異なる状況を適切に評価することはもちろん、希望に沿った治療選択のための十分な説明と情報提供を行う力を、日々高めていかなければならないと考えている」とまとめた。■参考1）Maemondo M, et al. J Thorac Oncol.2012;7(9);1417-1422.2）Goto K, et al.Lung Cancer.2013;82(1):109-114.3）Quoix E, et al.Lancet.2011;378(9796);1079-1088.4）Checkmate 171試験（Clinical Trials.gov）5）Promoting Value, Affordability, and Innovation in Cancer Drug Treatment (A Report to the President of the United States from the President’s Cancer Panel),2018

　中国農村部では、料理や暖房に使用している石炭などの固形燃料が、心血管系疾患死や全死因死亡リスクを増大していることが明らかにされた。そうしたリスクは、クリーン燃料へ切り替えたり、換気付き料理用コンロを使用している人では低い可能性も示唆された。中国・華中科技大学同済医学院のKuai Yu氏らが、5つの農村部の住民約27万例を平均7.2年間追跡した前向きコホート試験の結果で、JAMA誌2018年4月3日号で発表した。屋内での固形燃料の燃焼は、大量の微細粒子状の汚染物質を生成することが知られている。固形燃料の料理・暖房への使用を自己申告で調査　研究グループは2004年6月～2008年7月にかけて、中国の5つの農村部に住む30～79歳を対象に試験を開始し、2014年1月まで追跡を行った。被験者のうち、ベースライン時に自己申告で心血管疾患の医師による診断歴のない27万1,217例を対象に、自己申告による料理と暖房に使う主要燃料の種類や、ベースラインの前の燃料の切り替えや、換気付き料理用コンロ使用の有無を調べた。　燃料の種類は、固形燃料は石炭、木、木炭で、クリーン燃料はガス、電気、セントラルヒーティングだった。また被験者のうち無作為抽出した1万892例について、ベースラインから平均2.7年後に、ベースライン時と同様の質問を行った。　主要評価項目は、死亡レジストリを基にした心血管系疾患死と全死因死亡だった。心血管系疾患死リスク、固形燃料の料理への使用で1.2倍、暖房では1.3倍　被験者の平均年齢は51.0歳（SD 10.2）で、59％が女性だった。定期的に料理をする人（少なくとも週1回）の割合は66％、冬期に暖房を使う人は60％で、そのうち固形燃料を使う人の割合は、それぞれ84％（15万992例）と90％（14万7,272例）だった。　平均7.2年（SD 1.4）の追跡期間中に1万5,468例が死亡し、そのうち5,519例が心血管系疾患によるものだった。　固形燃料の料理への使用により、心血管系疾患死のリスクは1.20倍（10万人年当たりの絶対リスク差[ARD]：135［95％信頼区間[CI]：77～193］、ハザード比[HR]：1.20［95％CI：1.02～1.41］）、全死因死亡リスクは1.11倍（338［249～427］、1.11［1.03～1.20］）に、それぞれ増大した。　固形燃料の暖房への使用も、心血管系疾患死リスクを1.29倍（175［118～231］、1.29［1.06～1.55］）、全死因死亡リスクを1.14倍（392［297～487］、1.14［1.03～1.26］）に増大した。　一方で、ベースライン時は固形燃料を使用していたが、その後にクリーン燃料に切り替えた人は、固形燃料を使用し続けていた人に比べて心血管系疾患死リスク、全死因死亡リスクともに低下した。料理の燃料切り替えに関する心血管系疾患死に関するARDは138（95％CI：71～205）、HRは0.83（95％CI：0.69～0.99）で、全死因死亡に関するARDは407（317～497）、HRは0.87（0.79～0.95）だった。暖房への使用に関しては、それぞれ心血管系疾患死に関するARDは193（128～258）、HRは0.57（0.42～0.77）、全死因死亡に関するARDは492（383～601）、HRは0.67（0.57～0.79）だった。　固形燃料を料理に使用した人のうち、換気付き料理用コンロの使用者は、心血管系疾患死・全死因死亡リスクともに低かった。心血管系疾患死に関するARDは33（95％CI：－9～75）、HRは0.89（95％CI：0.80～0.99）で、全死因死亡に関するARDは87（20～153）、HRは0.91（0.85～0.96）だった。

　蚊媒介性のジカウイルス（ZIKV）は、症候性の男性約3割の精液中に、また約4％の尿中に存在していたことが明らかにされた。6ヵ月以上残存する男性もいたという。一方で、感染性ZIKVが検出されたのはごくわずかで、そのすべてが発症後30日以内に検体が採取された男性だった。米国疾病管理予防センター（CDC）のPaul S. Mead氏らが、185例の男性患者を対象に行った前向き試験の結果で、NEJM誌2018年4月12日号で発表した。ZIKVは蚊媒介性の新出現フラビウイルスで、有害な出生アウトカムとの関連が報告されている。症候性ZIKV感染の男性185例の精液と尿を検査　研究グループは、症候性ZIKV感染の男性185例を対象に試験を行い、ZIKVの精液や尿への排出頻度とその期間について検証した。排出期間の長期化についても、そのリスク因子を特定する検討を行った。　発症後6ヵ月間に検体を月2回採取し、ZIKV RNAについてはRT-PCR法で、感染性ZIKVについてはベロ細胞培養とプラークアッセイで検出した。感染性ZIKVは発症後30日以内でのみ検出　発症後14～304日の間に、精液は184例から1,327検体、尿は183例から1,038検体、それぞれ採取された。そのうちZIKV RNAが検出されたのは、精液検体では60例（33％）、尿検体では7例（4％）で、発症後30日以内に精液採取を行った人のうちZIKV RNAが検出されたのは、36例中22例（61％）だった。　精液中へのZIKV RNA排出は、発症後3ヵ月間に大幅に減少したが、1例（1％）では281日後に検出された。　ZIKV RNA排出長期化に関する独立リスク因子は、高年齢、射精回数の低頻度、発症時での特定の症状だった。　また、感染性ZIKVが分離されたのは、ZIKV RNAが検出された精液78検体のうち3検体と少なく、そのすべてが発症後30日以内に採取されたもので、精液中ZIKV RNA量は7.0 log10コピー/mL以上だった。

ケアネットをご覧の皆さま、こんにちは。国立国際医療研究センター 国際感染症センターの忽那です。本連載「新興再興感染症に気を付けろッ！」、通称「気を付けろッ」は「新興再興感染症の気を付け方」についてまったりと、そして時にまったりと、つまり一貫してまったりと学んでいくコーナーです。ラッサ熱を疑ったら、次の対応は？前回は私のリハビリも兼ねてラッサ熱の疫学、臨床症状などについて、いつにも増してまったりとご紹介させていただきました。今回は国内における診断、治療、そして日本での報告、さらには現在のナイジェリアでのアウトブレイクについてご紹介いたします。まず、国内での診断についてです。前回も触れましたように、ラッサ熱は一類感染症に指定されていますので、ラッサ熱が疑われる事例では日本全国約50施設ある特定感染症指定医療機関または第一種感染症指定医療機関で診療することになっております。だいたい各都道府県に1施設はあります。東京なんか、わが国立国際医療研究センター以外にも、都立墨東病院、都立駒込病院、荏原病院、自衛隊病院と5つもの施設がひしめく激戦区です（まあ別に戦ってないんですが）。ではどのような場合に、こうした病院に搬送することになるのでしょうか。名著といわれている『輸入感染症A to Z』に記載のあるとおり、輸入感染症の診断の基本は「渡航地・潜伏期・曝露歴」の3つが重要です。渡航地：ラッサ熱の流行地域（リベリア、ギニア、シエラレオネ、ナイジェリア　　　　など）に渡航後潜伏期：渡航後3週間以内に発症した曝露歴：マストミスとの接触歴のある症例このような症例を診た場合に、ただちに管轄の保健所に連絡して指示を仰いでください。このうち必ずしもすべてが該当しない場合も、疑わしければ保健所に相談するのが無難です。さて、これらの感染症指定医療機関で行われる診療についてです。診断は血清を用いたPCRまたは抗体検査です。検査自体は普通ですね。しかし、これらは当然ながら普通に院内の検査室ではできませんので、国立感染症研究所（村山庁舎）などで検査を行うことになります。ラッサ熱の治療薬リバビリン一般的にウイルス性出血熱の治療として有効な薬剤はほぼなく、対症療法を行うというのが原則なのですが、ラッサ熱に関してはリバビリン（商品名：レベトール、コペガス）の有効性が証明されています。リバビリンですよ、リバビリン。C型肝炎の治療薬で一世を風靡した（かどうかは知りませんが）あのリバビリンです。眉唾かと思われるかもしれませんが、実際にラッサ熱にリバビリンが有効であるとする報告は数十年前から存在します。抗RNA ウイルス薬の1つであるリバビリンは、in vitroでラッサウイルスの増殖を抑制し、発症早期に投与されれば治療効果が期待できるとされます。絶対に覚えなくてもいいと思いますが、一応書いておきますとリバビリンの静注投与は、初めに32mg/kg/doseで投与し、次いで16mg/kg/doseを6時間毎に4日間、さらに8mg/kg/doseを8時間毎に6日間投与します。ラッサ熱なんて診ることはないから、知らなくてもいいだろうと思われる読者諸氏も多いことと思います。実際そのとおりかもしれませんが、他のウイルス性出血熱に比べるとラッサ熱を診る可能性の方は少し高いかもしれません。ラッサ熱の輸入例（流行地域で感染し非流行地域で診断された事例）は約30例もあり、これはウイルス性出血熱の中では圧倒的に多い症例数です。大半がヨーロッパでの報告ですが、アメリカでも報告があります。そして…なんと日本でも報告例があるのですッ!!　いや、マジで。冗談ではなく。国内例、あるんですよ、ラッサ熱。意外と知られていない事実ですが、過去に日本はウイルス性出血熱を実は経験しているのですッ！31年前に日本でラッサ熱!?そう、あれは1987年のこと…（といっても僕が小学生の頃ですのでまったく知りませんが）。シエラレオネに水道関係の仕事で訪れていた40代の男性が、帰国後に発熱、筋肉痛、頭痛などの症状で東京大学医科学研究所附属病院を受診しました。来院時の血液検査では、白血球・血小板の減少と肝機能異常がみられ、マラリアが疑われましたが末梢血ギムザ染色は陰性。しばらく様子が見られていましたが、激しい下痢などの症状を経て、入院１ヵ月後に自然軽快したとのことです。原因がわからずいろんな検査が行われた結果、最終的にラッサ熱の抗体が陽性となり本症と診断された、とのことです。この事例から約30年が経っていますが、ウイルス性出血熱はけっして対岸の火事ではないということがわかる教訓的な一例です、はい。詳しく知りたい方は、倉田 毅先生（元 国立感染症研究所所長）の興味深いお話が過去の『週刊 医学界新聞』に掲載されておりますのでご参照ください。 ナイジェリアの現在の様子最後にアウトブレイク情報ですが、前回も触れたように現在ナイジェリアでは、ラッサ熱が大流行しています。ちょっと最近なかったレベルの大流行です。2018年1月から現在までに1,000例を超える疑い例と、90例を超える死亡者が報告されています。図1がナイジェリア国内での流行状況ですが、とくにEdo州、 Ondo州、 Ebonyi州といった地域で症例が多く報告されています。画像を拡大するまた、図2はラッサ熱の流行曲線ですが、2018年2月下旬～3月上旬くらいが症例数のピークとなっています。一見すると流行は終息に向かっているようにも見えますが、まだまだダラダラ報告が続いており予断を許さない状況です。ナイジェリア帰国後の発熱では頭の片隅にラッサ熱を置いておきましょう！画像を拡大するというわけで、前回から2回にわたってラッサ熱についてご紹介いたしました。ウイルス性出血熱の中では、日本に入ってくる可能性が比較的高い感染症ですので、概要は知っておいてもよろしいかと思います。さて、次回こそはようやくホントに「バベシア症」についてご紹介したいと思いますッ！1）国際感染症センター 国際感染症対策室　Resource内「ウイルス性出血熱診療の手引き2017」2）Nigeria CDC. An update of Lassa fever outbreak in Nigeria.

　自閉スペクトラム症（ASD）と注意欠如多動症（ADHD）は、頻繁に併発する。ASDとADHDを併発する小児のエンドフェノタイプを理解することは、臨床的な管理に影響を及ぼす可能性がある。米国・ジョンズ・ホプキンズ大学のEliza Gordon-Lipkin氏らは、ASD児の不安障害や気分障害の併発について、ADHDの有無別に比較を行った。Pediatrics誌4月号の報告。　インタラクティブ自閉症ネットワーク（インターネット経由による親からの報告、自閉症研究レジストリ）に登録されたASD児の横断的研究を行った。対象は、親からの報告、専門家、アンケートにより確認された6～17歳のASD診断児。親から報告されたADHD、不安障害、気分障害の診断や治療に関するデータを抽出した。ASDの重症度は、対人応答性尺度（Social Responsiveness Scale）総スコアを用いて測定した。主な結果は以下のとおり。・基準を満たした小児は、3,319例であった。・このうち、1,503例（45.3％）がADHDを併発していた。・ADHDの併発は年齢とともに増加し（p＜0.001）、ASD重症化と関連が認められた（p＜0.001）。・一般化線形モデルでは、ASDとADHDが併発した小児は、ASDのみの小児と比較し、不安障害（調整相対リスク：2.20、95％CI：1.97～2.46）や気分障害（調整相対リスク：2.72、95％CI：2.28～3.24）のリスクが高いことが明らかとなった。・不安障害や気分障害の罹患に対する最も重要な要因は、加齢であった。　著者らは「ASD児において、ADHDの併発は一般的であった。ASDとADHDが併発した小児では、不安障害や気分障害のリスクが高くなる。ASD児をケアする医師は、治療可能な状態が併発していることを認識する必要がある」としている。■関連記事自閉症とADHD症状併発患者に対する非定型抗精神病薬の比較母親の体格がADHD、自閉症リスクと関連か自閉スペクトラム症小児のうつ病や発達障害併発と兄弟姉妹の関連