抗うつ薬処方と体重増加の関連を10年間フォローアップした結果、抗うつ薬処方は長期にわたる体重増のリスクと関連している可能性が示された。英国・キングス・カレッジ・ロンドンのRafael Gafoor氏らが、同国のプライマリケア・データベースを利用した住民ベースのコホート研究の結果、明らかにしたもので、BMJ誌2018年5月23日号で発表した。結果を踏まえて著者は、「抗うつ薬治療の必要性を示す場合は、体重増加の可能性を考慮すべきである」とまとめている。肥満は世界的な課題で、抗うつ薬の使用は広がりつつある。これまで短期試験において、抗うつ薬使用と体重増加の強い関連性が示されているが、個々の抗うつ薬に関する長期的リスクのデータは存在していなかった。英国プライマリケア・データベースで住民コホート研究　研究グループは、英国内にある一般診療所のデータを集めたUK Clinical Practice Research Datalinkの2004～14年のデータを用いて、抗うつ薬処方と体重増加の長期的な関連性を調べた。被験者は、BMIに関する3つ以上の記録があった男性13万6,762例、女性15万7,957例。　主なアウトカムは、抗うつ薬処方、5％以上体重増の発生率、過体重または肥満への移行であった。年齢、性別、うつ病の記録、併存疾患、同時に処方された抗てんかん薬または抗精神病薬、所得レベル、喫煙、食事療法のアドバイスについて補正後のPoissonモデルを用いて、補正後率比を推算し評価した。5％以上の体重増、処方群は非処方群の1.21倍、体重増リスクは6年間以上持続　試験開始年において、抗うつ薬を処方されていたのは、男性1万7,803例（13.0％）、女性3万5,307例（22.4％）で、平均年齢は51.5歳（SD 16.6）であった。　フォローアップ183万6,452人年において、5％以上体重増の新たなエピソード発生率は、抗うつ薬非処方群で8.1/100人年、処方群で11.2/100人年と有意差が認められた（補正後率比：1.21、95％信頼区間[CI]：1.19～1.22、p＜0.001）。　体重増のリスクは、フォローアップ中、少なくとも6年間は増大が続いていた。治療2年目に、抗うつ薬治療群で5％以上体重増の新たなエピソードを認める被験者数は、27例（95％CI：25～29）であった。また、試験開始時に正常体重であった被験者で、過体重または肥満に移行した被験者の補正後率比は、1.29（1.25～1.34）、過体重だった被験者が肥満に移行した同率比は、1.29（1.25～1.33）であった。　体重増加との関連について、抗うつ薬のクラス間には大きなばらつきがみられた。　著者は、関連には因果関係がない可能性があり、残余交絡因子が関連の過大評価に寄与している可能性があるとしている。

　2018年6月4日、日本精神神経学会は、「2018年度プレスセミナー」を都内で開催した。セミナーでは、本学会の活動と将来展望、6月21～23日に神戸市で行われる本学会学術総会の概要・注目トピックスをテーマに、2名の演者が講演を行った。ICD-11発表間近　初めに、本学会 理事長の神庭 重信氏（九州大学大学院 医学研究院精神病態医学 教授）が、学会の活動について説明を行った。注目点として、WHOが公表する国際統計分類 第11版（ICD-11）の暫定版が今月下旬に出ることについて、国内における新しい精神科病名の検討結果を発表されている。今月末日までは、学会のホームページ上でパブリックコメントの募集を行っているという。また、わが国を含めた世界13ヵ国による、ICD-11第6章「精神、行動及び神経発達の疾患」の診断ガイドラインの信頼性・有用性の研究についても紹介された。　神庭氏は、日本専門医機構による新しい精神科専門医制度への取り組みとして、2019年4月の研修開始に向けて準備を行っていると説明。同氏は、「患者全体における精神科患者の割合に対して、医師全体における精神科医師の割合が少ない現状である。本学会が開催するサマースクールなどをきっかけに、実際の現場を見て、（専門医を目指す方々に）興味を持ってほしい」と語った。自殺者の半数以上は精神疾患を患っていた？　次に、本学会学術総会 会長の米田 博氏（大阪医科大学医学部 総合医学講座 神経精神医学教室 教授）が、学術総会の概要について説明した。本総会のテーマは、「精神医学・医療の普遍性と独自性―医学・医療の変革の中でー」であり、精神医学・医療は医学医療全般の一分野として重要な役割を担っており、独自の特異的な広がりと深さを併せ持っている、といったメッセージが込められているという。　わが国において、精神疾患を有する患者数の推移は増加傾向が続いており、15年前と比較してほぼ倍に増え、とくにアルツハイマー型認知症と気分障害が大きく増加している1）。また、自殺率については、近年やや減少傾向だが、依然としてOECD（経済協力開発機構）加盟国の中で高い位置にある2）。海外のデータにおいて、自殺と精神疾患の関係性を調査した結果、自殺した人のうち、気分障害を持つ患者が35.8％、統合失調症は10.6％存在したという報告もされている3）。米田氏は、「時代の変遷により、精神医学・医療の役割も変化している。患者さん個別の症状に合わせた治療をするためにも、われわれは重要な役割を担っている」と述べた。　6月21～23日に開催予定の学術総会では、会長講演、特別講演などに加え、26もの委員会シンポジウムが行われ、その内容は精神科臨床、多剤併用、認知症診療、措置入院、性同一性障害、ガイドラインについてなど多岐にわたる。とくに注目のトピックとして、「精神科一般外来での自殺予防について考える」をテーマとしたものが、会期中2日目の委員会シンポジウムで開催される。「外来通院中の精神疾患患者が自殺し、主治医の責任が問われた事件」の先ごろ出された控訴審判決で、主治医の責任を裁判所が認めたことから、今後の精神科医療において方向を見誤ることが危惧される。そのため、この事件を取り上げ、医師をはじめとする医療者と弁護士などの法律家が、「患者の自殺予防」について議論を行う。　学術総会への参加を通じて、 最新の精神神経学だけでなく、転換点にある精神医学・医療の方向性についても知見を深めることができる。■参考資料1）厚生労働省 第１回これからの精神保健医療福祉のあり方に関する検討会 参考資料2）McDaid D, et al. OECD Health Working Papers. 2017;No.97.3）Bertolote JM, et al. World Psychiatry. 2002;1:181-185.■参考公益社団法人 日本精神神経学会第114回 日本精神神経学会学術総会

　英国・リバプール大学のInge Kersbergen氏らは、アルコール飲料の標準サービングサイズを減らすことで、自発的なアルコール摂取量が減少するかについて、実験室内（研究1）およびリアルワールド環境下（研究2）にて調査を行った。さらに、英国でアルコール飲料の標準サービングサイズを減らすことによる公衆衛生上のメリットについてモデル化を行った。Addiction誌オンライン版2018年5月14日号の報告。　研究1および研究2は、クラスター無作為化試験として実施された。追加調査として、英国でアルコール飲料の標準サービングサイズを減らす政策が導入された場合、年間の死亡数と入院数がどの程度減少するかを、Sheffield Alcohol Policy Modelを用いて推定した。　研究1では、学生および大学スタッフ114例（平均年齢：24.8歳、女性の割合：74.6％）を対象に、半自然的（semi-naturalistic）実験室で実施した。対象者は、標準サービングサイズまたは25％減らしたサービングサイズによる飲酒セッションにランダムに割り付けられた。　研究2では、地域住民164例（平均年齢：34.9歳、女性の割合：57.3％）を対象に、英国・リバプールのバーで実施した。対象者は、標準サービングサイズまたは28.6～33.3％減らしたサービングサイズで、飲酒提供を受けた。　アウトカムの測定値は、1時間以内（研究1）および3時間以内（研究2）のアルコール摂取量とした。主な予測因子は、サービングサイズ条件とした。　主な結果は以下のとおり。・研究1では、サービングサイズが25％減ると、アルコール摂取量が20.7～22.3％減少した。・研究2では、サービングサイズが28.6～33.3％減ると、アルコール摂取量が32.4～39.6％減少した。・モデリング結果によると、一般的なアルコール飲料のサービングサイズを25％減少させると、年間アルコール関連入院数を4.4～10.5％、年間アルコール関連死亡数を5.6～13.2％減少させる可能性があることが示唆された。　著者らは「英国において、アルコール飲料のサービングサイズを減らすことは、1回の酒席でのアルコール摂取量の減少につながる可能性がある」としている。■関連記事アルコール関連での緊急入院後の自殺リスクに関するコホート研究うつ病とアルコールとの関係：2014年英国調査より認知症発症に対するアルコール使用障害の影響に関するコホート研究

　2011年以来の改訂版となる「パーキンソン病診療ガイドライン 2018」が5月15日に発行された。今回のガイドライン改訂では、パーキンソン病診療における最も重要な臨床課題として「早期パーキンソン病治療」と「運動合併症治療」を設定し、GRADEシステムに基づいてエビデンスレベルと推奨レベルの2軸による治療の推奨度が示された。「Minds診療ガイドライン作成の手引き（2014年版）」に準拠して作成され、治療だけでなく診断基準や病因、画像所見などについても幅広く解説されていることから、「治療ガイドライン」から「診療ガイドライン」に名称を変更している。　「パーキンソン病診療ガイドライン 2018」は日本神経学会を中心に、日本神経治療学会、日本脳神経外科学会、日本定位・機能神経外科学会、日本リハビリテーション医学会の協力のもとで作成された。また、看護師や薬剤師、患者らが参加するパネル会議を開催し、多職種による議論を経たうえで、推奨文の内容が決定されている。パーキンソン病診療ガイドラインはGRADEシステムに基づく2つのCQと50のQ&Aで構成　「パーキンソン病診療ガイドライン 2018」は、各抗パーキンソン病薬、手術療法やリハビリテーションについてそれぞれ有効性と安全性をまとめた第I編、早期および進行期の2つのCQについて推奨度、治療アルゴリズムを示した第II編、診断・治療における50の臨床課題についてQ&A方式でまとめた第III編で構成される。　第I編では、ドパミンアゴニスト徐放剤、アポモルヒネ皮下注射、イストラデフィリン、L-ドパ持続経腸療法など、前版「パーキンソン病治療ガイドライン2011」発行後の新しい治療法について情報が追加された。第II編では、「CQ1：早期パーキンソン病の治療はどのように行うべきか」、「CQ2：運動合併症に対する治療について」の2つのCQを設定。CQに対する推奨文には、1（強い：確実に行うことが強く推奨される場合）もしくは2（弱い：条件を選べば推奨できる場合）の推奨レベル、およびA～Dの4段階（最も高いものがA）のエビデンスレベルが明記されている。　第III編は、「パーキンソン病治療ガイドライン2011」における第II編の内容を改訂したもの。重要ではあるが、エビデンスが少ない臨床課題として、GRADEシステムに基づくCQとは区別する意味で、「パーキンソン病診療ガイドライン 2018」ではQ&Aとしてまとめられている。パーキンソン病診療ガイドラインでは早期はL-ドパを中心にドパミンアゴニストもしくはMAOB阻害薬　以下、「パーキンソン病診療ガイドライン 2018」での大きな改訂点である、第II編の2つのCQの概要を紹介する。■早期パーキンソン病は、診断後できるだけ早期に薬物療法を開始すべきか［CQ1-1］　推奨：特別の理由のない限りにおいて、診断後できるだけ早期に治療開始することを　提案する（2C：弱い推奨/エビデンスの質「低」）　付帯事項：早期介入による不利益に関する十分なエビデンスがないことから、治療を　開始する際は効果と副作用、コストなどのバランスを十分考慮する。■早期パーキンソン病の治療はL-ドパとL-ドパ以外の薬物療法（ドパミンアゴニストおよびMAOB阻害薬）のどちらで開始すべきか［CQ1-2］　推奨：運動障害により生活に支障をきたす場合、早期パーキンソン病の治療はL-ドパで　開始することを提案する（2C）　付帯事項：運動合併症リスクが高いと推定される場合はドパミンアゴニストもしくは　MAOB阻害薬を考慮する。抗コリン薬やアマンタジンも選択肢となりえるが十分な根拠　がない。パーキンソン病診療ガイドラインでは進行期にどの治療法をアドオンするか推奨度を明示　「パーキンソン病診療ガイドライン 2018」のCQ2では、ウェアリングオフ（L-ドパを1日3回投与しても、薬の内服時間に関連した効果減弱がある）を呈する進行期パーキンソン病患者に追加する治療法について、それぞれ推奨度が示された。各推奨度と、付帯事項の概要については以下の通り。■ドパミンアゴニスト［CQ2-1］　推奨度：2A　付帯事項：60代前半対象のエビデンスに基づくため、高齢者への使用には注意を要　する。L-ドパとの併用によるオフ時間の短縮効果、L-ドパ減量効果、UPDRS partIII　スコアの改善効果があり、副作用の発現に注意しながら使用することを提案する。■ドパミン付随薬・COMT阻害薬［CQ2-2-1］　推奨度：2B　付帯事項：なし・MAOB阻害薬［CQ2-2-2］　推奨度：2C　付帯事項：セレギリンのRCTが少なく、ラサギリンについては現時点で本邦における　エビデンスが公開されていない・イストラデフィリン［CQ2-2-3］、ゾニサミド［CQ2-2-4］　推奨度：2C　付帯事項：本邦のみでの承認薬剤のため、海外での評価が定まっていない点に注意が　必要■脳深部刺激療法　推奨度：2 C　付帯事項：オフ時の運動症状改善、L-ドパ換算用量の減量効果があるが、認知　機能への影響のほか、合併症も起こりうるため、慎重に適応を判断する　なお、「パーキンソン病診療ガイドライン 2018」のCQ1およびCQ2では、それぞれ章末に資料として、推奨度をもとにした治療アルゴリズムがフロー図の形で示されている。

　長時間作用型持効性注射剤（LAI）の抗精神病薬は、経口剤と比較して、服薬アドヒアランスを改善し、入院率を低下させることができる。パリペリドンパルミチン酸（PP）やアリピプラゾール水和物（AOM）のLAI治療は、統合失調症患者の全身機能の改善と関連している。イタリア・ローマ・ラ・サピエンツァ大学のPaolo Girardi氏らは、PP、AOMで治療された慢性期統合失調症および統合失調感情障害患者における良好な全身機能の予測因子について評価を行った。Human psychopharmacology誌オンライン版2018年5月15日号の報告。　統合失調症または統合失調感情障害と診断された143例（男性：97例、女性：46例、平均年齢：38.24歳、SD＝12.65）を、PP群またはAOM群の2群に割り付けた。LAI導入前および評価時点において、全身機能、経口剤投与量、経口治療のアドヒアランス、入院回数を評価した。　主な結果は以下のとおり。・全サンプルにおいて、より長いLAI治療時間（p＜0.001）、経口剤投与量の減少（p＜0.001）、LAI導入前の入院（p＝0.002）、より短い罹病期間（p＝0.038）は、機能の全体的評定尺度（GAF）スコアを高くすると予測された（R2＝0.337）。　著者らは「統合失調症および統合失調感情障害患者の全身機能を改善するためには、AOM、PPによるLAI治療の早期開始および長期使用が重要な役割を果たす可能性がある。罹病期間の短い若年患者に対するAOM治療、再入院リスクのある患者に対するPP治療において、より良い機能改善が認められた」としている。■関連記事LAIを適切に使用するための5つのポイント維持期統合失調症、LAI使用で注意すべきポイント：慶應義塾大統合失調症の短期治療、2つのLAIでみられる違い

　疫学研究によると、食事による脂肪摂取は、アルツハイマー病（AD）や認知症リスクと関連しているが、この関連性は明確になっていない。中国・浙江大学のYue Ruan氏らは、脂肪摂取とADや認知症リスクとの関連をシステマティックに調査するため、メタ解析を行った。Current Alzheimer research誌オンライン版2018年4月27日号の報告。　PubMed、Embase、Cochrane Libraryより、2017年5月1日までの研究をシステマティックに検索した。脂肪摂取とADや認知症リスクとの関連について報告したプロスペクティブコホート研究を抽出した。最高と最低のカテゴリの多変量調整相対リスク（RR）は、ランダム効果モデルを用いてプールした。　主な結果は以下のとおり。・4件の独立したプロスペクティブコホート研究より、合計8,630人の参加者と633ケースをメタ解析に含めた。・飽和脂肪酸摂取量の増加は、ADリスク39％増加（RR：1.39、95％CI：1.00～1.94）、認知症リスク105％増加（RR：2.05、95％CI：1.06～3.98）と有意な関連が認められた。・用量反応分析では、飽和脂肪酸摂取量が4g/日増加するとADリスクが15％高まることが示唆された（RR：1.15、95％CI：1.01～1.31）。・食事の総摂取量、一価不飽和脂肪酸、多価不飽和脂肪酸とADや認知症リスクとの間には、有意な関連が認められなかった。　著者らは「飽和脂肪酸摂取量と、ADや認知症リスクとの間には正の関連が認められる」としている。■関連記事魚を食べると認知症は予防できるのか日本食は認知症予防によい：東北大日本人の認知症リスクに関連する食習慣とは

　アルコールを“睡眠補助”として使用した際のリスクを評価するため、米国・ウェイン州立大学のTimothy Roehrs氏らは、睡眠前のエタノールの鎮静・催眠効果での耐性の発現、その後のエタノール用量漸増、気分の変化、エタノール“愛好”について評価を行った。Sleep誌オンライン版2018年5月12日号の報告。　対象は、不眠症以外に関しては医学的および精神医学的に健康であり、アルコール依存および薬物乱用歴のない21～55歳の不眠症患者。試験1において、24例に対し睡眠前にエタノールを0.0、0.3、0.6g/kg（各々8例）投与し、夜間睡眠ポリグラフ（NPSG）を8時間収集した。試験2において、エタノール0.45g/kgまたはプラセボによる6日間の前処置を行った後、睡眠前のエタノールまたはプラセボのどちらを選ぶか、7日以上の選択の夜にわたり評価した。　主な結果は以下のとおり。・エタノール0.6g/kg投与は、総睡眠時間および第2夜の第3～4段階の睡眠を増加させたが、これらの効果は第6夜には失われた（p＜0.05）。・6日間のエタノールでの前処置は、プラセボでの前処置と比較し、選択の夜におけるエタノール自己投与が多かった（p＜0.03）。　著者らは「本研究は、不眠症患者の“睡眠補助”としてのアルコール使用に伴うリスクを明示する最初の研究である。エタノール投与開始の初期には、NPSGの睡眠および鎮静作用の自己報告が改善したが、第6夜には消失した。耐性については、睡眠前のエタノール自己投与の増加と関連が認められた」としている。■関連記事アルコール依存症患者における不眠症に関するメタ解析うつ病とアルコールとの関係：2014年英国調査よりアルコール依存症治療に期待される抗てんかん薬

　自閉スペクトラム症（ASD）患者では、自殺願望や自殺行為のリスクが有意に増加している。ASD患者の社会的困難さは、しばしば社会的隔離につながり、そのことでうつ病リスクを高める可能性があると考えられる。オーストラリア・ラ・トローブ大学のDarren Hedley氏らは、ASD患者の孤独感や社会的支援が、うつ病や自殺念慮に関連する潜在的なリスクおよび保護因子に及ぼす影響について検討を行った。Depression and anxiety誌オンライン版2018年4月16日号の報告。自閉症患者の36％は最近の自殺念慮を報告　対象は、全国調査に参加した14～80歳のASD患者185例（女性：92例）。　主な結果は以下のとおり。・対象の自閉症患者の49％にうつ病が認められ、36％は最近の自殺念慮を報告した。・対象の自閉症患者の約半数を占める女性において、男性よりもうつ病スコアが高かったが、自殺念慮に関しては、男女間で差は認められなかった。・回帰分析では、孤独感、社会的支援の満足度、ASD特性がうつ病スコアの予測因子であった。・社会的支援に対する満足度は、自殺念慮の予測因子とみられたが、うつ病の影響を考慮した後、有意ではなくなった。・パス解析では、ASD特性の重症度がうつ病と独立して関連していることが示唆された。また、うつ病に対する社会的支援数の効果は、孤独感と社会的支援の満足度によりもたらされ、自殺念慮に対する孤独感と社会的支援の満足度は、うつ病によりもたらされることが示唆された。・関連パターンは、男女ともに同様であった。　著者らは「本研究から、ASD患者における孤独感や社会的支援は、うつ病や自殺念慮の保護因子、リスク因子とするモデルを支持する結果が得られた」としている。

　アルコール乱用は、自殺のリスク因子として知られているが、アルコール関連の入院とその後の自殺による死亡リスクとの関連は、よくわかっていない。英国・Public Health Wales NHS TrustのBethan Bowden氏らは、アルコール関連での緊急入院後の自殺による死亡リスクを特定するため、検討を行った。PLOS ONE誌2018年4月27日号の報告。　2006年1月、10～100歳の英国・ウェールズの住民280万3,457人を対象とした電子的コホート研究を6年間フォローアップした。アウトカムイベントは、故意の自傷および自殺（ICD-10：X60-84）または不慮か故意か決定されない事件（ICD-10：Y10-34）として定義された自殺による死亡とした。主要曝露は、入院カルテにおけるアルコール関連の入院（ICD-10アルコールコードで定義）とした。入院は、精神医学的疾患の有無によりコード化された。解析では、データセット内の交絡変数の調整を伴うCox回帰分析を行った。　主な結果は以下のとおり。・フォローアップ期間中に、1,554万6,355人年のうち、2万8,425件のアルコール関連の緊急入院および1,562件の自殺が認められた。・125件の自殺は入院後に起こっており（人口10万人年当たり144.6例）、そのうち11例（9％）が退院4週間以内に発生していた。・入院後の自殺率の調整されたハザード比（HR）は、全体で26.8（95％CI：18.8～38.3）、男性で9.83（95％CI：7.91～12.2）、女性で28.5（95％CI：19.9～41.0）であった。・精神医学的疾患を合併していない患者においても、自殺リスクは高いままであり、男性のHRは8.11（95％CI：6.30～10.4）、女性のHRは24.0（95％CI：15.5～37.3）であった。・なお、本分析は、潜在的に重要な交絡変数のデータセットの欠如および非入院者のアルコール関連問題、精神医学的疾患に関する情報の欠如により、制限を受けた。　著者らは「アルコール関連の緊急入院は、自殺リスクの増加と関連が認められた。退院前に高リスク患者を特定することは、心理社会学的評価および自殺予防を行う機会の提供につながる」としている。■関連記事入院から地域へ、精神疾患患者の自殺は増加するのか思春期の少年少女における自殺念慮の予測アルコール依存症患者における不眠症に関するメタ解析

　デンマーク・Mental Health Centre GlostrupのK. Gbyl氏らは、脳構造に対する電気痙攣療法（ECT）の影響に関する文献レビューを行った。Acta psychiatrica Scandinavica誌オンライン版2018年4月29日号の報告。　MRIを用いたECTで治療されたうつ病患者の縦断研究のシステマティック文献レビューおよび海馬体積の対するECTの影響に関するメタ解析を実施した。　主な結果は以下のとおり。・32研究より、患者群467例、対照群285例が抽出された。・MRI研究では、ECTと脳のダメージとの関連を示すエビデンスは見つからなかった。・新しいMRIによる体積測定試験の1つを除き、特定の脳領域（多くの場合、海馬）におけるECT誘発性体積増加は、認められなかった。・海馬体積に対するECTの影響に関するメタ解析では、プールされた効果量は、右海馬でg＝0.39（95％CI：0.18～0.61）、左海馬でg＝0.31（95％CI：0.09～0.53）であった。・DTI研究では、前頭葉および側頭葉における白質経路の完全性におけるECT誘発性増加が示唆された。・体積増加と治療効果との間の相関結果は、一貫していなかった。　著者らは「MRI研究では、ECTが脳のダメージを引き起こすとの仮説を支持せず、むしろ治療により、前辺縁領域の体積増加を誘発する。今後、これらの体積増加、治療効果、認知的副作用との関連を研究すべきである」としている。■関連記事うつ病患者に対する継続ECTの新たな戦略精神疾患患者に対するECT後の転帰を予測することは可能かうつ病治療に対する、電気けいれん療法 vs 磁気けいれん療法

　多発する高齢ドライバーによる事故を防ぐため、2017年3月の道路交通法改正で75歳以上の運転免許更新の手続きが変更になったが、新制度でも認知症の高齢者を必ずしもスクリーニングできていない―。八千代病院認知症疾患医療センターの川畑信也氏は、5月25日～27日大阪で開催された日本抗加齢医学会の「自動車運転の現在と未来」と題したシンポジウムで、こうした問題提起を行った。　現行制度では、75歳以上の高齢者が自動車運転免許を更新する場合、認知機能検査の実施が義務付けられ、第1分類（認知症のおそれがある）、第2分類（認知機能が低下しているおそれがある）、第3分類（認知機能が低下しているおそれがない）に区分される。この検査で第1分類と判定された高齢者には、医師の診断書提出が求められる。また、75歳以上の高齢者が事故を起こした場合にも、この検査を受けなくてはならない。　2017年3月の法施行から12月末までに、この認知機能検査を受検した高齢者は、172万5,292人。うち4万6,911人（2.7％）が第1分類と判定された。ところが、実際に医師の診断を受けた高齢者は1万2,447人で、そのうち医師に認知症と診断され免許取り消しになったのは、1,351人（10.9％）に過ぎなかった。認知症のおそれは2.7%、認知症はその中のたった1割？　この数字が制度の多くの問題を浮き彫りにしていると川畑氏は指摘する。　まず挙げられるのは、認知機能検査の妥当性。認知機能検査で第1分類とされた人の実に14.3%が再受験で第2分類、第3分類に判定変更になっている。川畑氏は、「受け直しただけで7人に1人判定が変わる検査では、科学的な再現性、信頼性を疑わざるを得ない」と断じる。道路交通法に基づく認知症の定義が、医学的な認知症の診断基準と異なっていることも混乱の原因となっている。　2つ目が、診断書を提出した医師の認知症に対する診断能力の問題。「第1分類と判定された人で認知症が10％というのは明らかに低すぎる」と川畑氏。実際、八千代病院認知症疾患医療センターで同じ期間に診断した51人は、72.5％がアルツハイマー型認知症、2％が血管性認知症だった。「認知症を診断できるスキルがない医師が多いと予想される」と川畑氏は言う。　さらに氏は、高齢者の免許の自主返納を促す警察庁の姿勢も問題だとする。事実、第1分類と判定された23.6％は免許を自主的に返納している（免許失効は5.5％）。これによって事故を起こす危険性の高いドライバーを抑制できたとはいえるものの、彼らは医師の診断を受ける必要がないため、多くの認知症患者を治療につなげられていない。認知症専門医の立場からすると、これは「けしからんこと」だという。　改正道路交通法が施行されて1年余りだが、高齢運転者対策には、まだまだ解決すべき課題がたくさんありそうだ。

　統合失調症治療における服薬アドヒアランス不良は、重大な問題となっている。アドヒアランス不良が医療費に及ぼす影響を理解することは、治療アドヒアランスが懸念される際に行われる介入の費用対効果を評価するうえで重要である。英国・キングス・カレッジ・ロンドンのMark Pennington氏らは、統合失調症治療における抗精神病薬のアドヒアランス不良が医療費へ与える影響に関して、利用可能な文献による包括的なレビューを行った。PharmacoEconomics誌オンライン版2018年4月26日号の報告。　2018年2月までに報告された、統合失調症患者の抗精神病薬のアドヒアランスと医療費との関連を調査した研究について、複数のデータベース（MEDLINE、Embase、PsycINFO、Health Management Information Consortium）を用いて検索を行った。対象とした研究には、行動介入試験は含まれたが、異なる薬理学的介入の比較試験は除外された。また、対象患者の1/3以上が統合失調症患者であり、医療費が報告された研究についてレビューした。　主な結果は以下のとおり。・28研究、34件の文献が包括基準を満たした。・20研究は、行政データベース（主にメディケイド）の分析を報告していた。・医療費の調査結果は混在していたが、アドヒアランス不良患者における薬剤費の低下は、入院費（薬価が比較的高い）の増加を上回る可能性があることが示唆された。・いくつかの研究において、プロスペクティブコホートデータの分析や、主に欧州におけるアドヒアランスに影響を及ぼす行動介入試験について発表されていた。・調査結果は再び混在していたが、アドヒアランスの向上は、医療費の低下に関連しないことが示唆された。　著者らは「行政データの分析からの推論は、選択バイアスのリスクにより制限される。また、試験からの推論は、小さいサンプルサイズにより制限される。これらの文献から、アドヒアランス不良が医療費を増加させるとの仮説は、一貫して支持されるものではない」としている。■関連記事統合失調症、服薬アドヒアランス研究の課題とは抗精神病薬の種類や剤形はアドヒアランスに影響するのか統合失調症、双極性障害に対する持効性注射剤使用と関連コスト

　軽度～中等度認知症に対する、中～高強度の有酸素運動と筋力トレーニングのプログラムの介入には、認知障害の進行を遅らせる効果はないことが、英国・オックスフォード大学のSarah E. Lamb氏らによる無作為化試験「Dementia And Physical Activity：DAPA試験」の結果で示された。筋トレのプログラムで体力の改善は認められたが、その他の臨床的アウトカムの明らかな改善は認められなかったという。認知症者の認知低下の遅延に果たす運動の役割について、これまで臨床に反映できる十分な規模と方法論に基づく無作為化試験は行われていなかった。BMJ誌2018年5月16日号掲載の報告。通常ケアと比較、12ヵ月時点の認知障害の進行について評価　研究グループは、研究者盲険下で多施設共同のプラグマティック無作為化対照試験で、中等度認知症者の認知障害およびその他のアウトカムに与える、中～高強度の有酸素運動と筋力トレーニングのプログラムの影響を調べた。被験者は、イングランドの15地域から集めた、NHSプライマリケアの患者、大学のコミュニティ&メモリサービス利用者、認知症研究登録者、ボランティアであった。　494例が集まり、2対1の割合で329例が運動介入群に、165例が通常ケア群に無作為に割り付けられた。運動介入群は、通常ケアに加えて監督下で行う運動を4ヵ月間、その後は継続的に運動に関するサポートを受けた。運動の介入は、地域のジム施設およびNHSの施設で行われた。　主要アウトカムは、アルツハイマー病評価スケール下位項目（ADAS-cog）の12ヵ月時点のスコアであった。副次アウトカムは、ADL、神経学的症状、健康関連QOL、要介護度などであった。運動介入群では介入期間中に体力測定（6分間歩行テストなど）が行われた。差は小さいが、運動介入群のほうが認知障害が進行、体力は改善　被験者494例は、平均年齢77歳（SD 7.9）、男性301/494例（61％）であった。　12ヵ月時点のADAS-cogスコアは、運動介入群25.2（SD 12.3）、通常ケア群23.8（SD 10.4）であった（補正後群間差：－1.4、95％信頼区間[CI]：－2.6～－0.2、p＝0.03）。平均差は小さく、臨床的意義は不明であったが、運動介入群のほうが、認知障害が進んでいることが示唆された。　副次アウトカムや、認知症のタイプ（アルツハイマー病、その他）、認知障害の程度、性別、疾患別による事前に計画されたサブグループ解析について、有意差は認められなかった。　運動介入群のコンプライアンスは良好で、スケジュールセッションの4分の3以上に参加した被験者は65％（214/329例）を占めた。運動介入群の6分間歩行テストの結果は、6週間にわたって改善が認められた（平均変化：18.1m、95％CI：11.6～24.6）。

　非常に大規模に、そしてほかの要因が交絡しないように厳密に、運動介入が認知症の人の認知機能に及ぼす効果を調べたら、なんと効果がないどころか通常のケアに負けたという報告である。通常のケアより優位であったのは「一定時間内に歩く距離」というのも微妙だ。1年も激しく運動すれば足は鍛えられるだろう。　とはいえ、動機は美しい。個人的には、本研究のクリニカルクエスチョンは優しい、楽観的な臨床観察に基づくと思う。私の患者さんでも認知症と診断されてから運動を始め、とても楽しく活動し、友人も多く、認知機能の低下も目立たない人が何人かいる。尊敬すべき人々であり、常識人としての私は「運動は効果があるのだろう」と思う。一方で「もともと活動的で尊敬すべき人々が運動し、たまたま進行がゆっくりなだけだ」という解釈も成り立つ。nが1桁では何も言えないし、そもそも際立ったケースだけを述べても仕方ないと科学者としての私は思う。　本件は、ケースシリーズ研究が、大規模のRCTで否定された格好であろう。これは○○を食べると良い、○○を拝むと良い、というような言説にも当てはまるかもしれない。　一方で本研究から「運動は無意味だ」と結論してはならない。今言えるのは、　・認知症の進行予防になると思って運動をする/させられる根拠はない（→認知症予防ファシズムは否定されたわけだ）　・運動をしたい人、楽しみたい人はどうぞしてください　・肥満や引きこもりは避けるべきで、やはり運動はしないよりはしたほうが良い　あたりではないだろうか。　以下、本論文の主旨とは関係ないところで一言述べさせて頂きたい。この研究に異議を唱えているのではなく、一般論です。本研究では、専門家が本人の研究に対する理解度を評価し、理解しているなら本人同意、理解していないようなら代諾者が当人の過去の考え方などを勘案して同意するとされていた。高齢者を対象とした研究ではいつも課題になるのが同意能力の問題であるが、代諾者がいない人はどうなるのだろうか？ あるいは貧困状態にある人や、孤立している人や、事情があって家族がいない人は、代諾者が立てられない可能性が高いであろう。特定の土俵・文脈で、方法と結果と解釈が妥当であれば1つの真実である。しかし研究なるもの、とりわけ疫学研究が、社会をあまねく記述し照らしていると思ったら大間違いだぞ！ などと言うと私はアカデミアでは消されるだろうか（もちろん冗談です）。　科学を否定しているのではない。臨床医としては光の当たらない部分を見せられるので、もっと広く、深く、そして優しく照らすような研究をせねばと思う次第である。

　これまで、認知症と特定の身体測定値との関連を調査した研究は、あまり行われていなかった。台湾・亜東技術学院のPei-Ju Liao氏らは、認知症発症リスクと身体測定値との関連について調査を行った。International journal of geriatric psychiatry誌オンライン版2018年5月4日号の報告。　2000～08年における台湾の医療センター健康診断部のデータより、6,831例の人体3D計測によるスキャニングデータ（38の身体測定値を含む）を収集した。そのうち236例が、10年のフォローアップ期間中に認知症を発症した。データ解析には、多重Cox回帰分析を用いた。　主な結果は以下のとおり。・胸幅（ハザード比：0.90、95％CI：0.83～0.98）、右大腿中央囲（ハザード比：0.93、95％CI：0.90～0.96）は、認知症発症予防の予測因子であった。・腹囲（ハザード比：1.03、95％CI：1.02～1.05）は、認知症発症のリスク因子であった。・これらの組み合わせにおいて、腹囲の値が大きく、右大腿中央囲の値が小さい人の認知症発症リスクが最も高かった（ハザード比：2.49、95％CI：1.54～4.03）。　著者らは「身体測定は、臨床医学と予防医学の両方において、将来の応用や科学的なメリットの糸口となる」としている。■関連記事アルツハイマー病へ進行しやすい人の特徴は認知症リスクとBMIとの関連歯の残存数と認知症リスクに関するメタ解析

　複合型注意欠如多動症（ADHD-Combined Type：ADHD-CT）の小児は、睡眠や運動に関する問題を有する割合が高いといわれている。オーストラリア・ディーキン大学のNicole Papadopoulos氏らは、小児においてADHD-CTの有無にかかわらず、運動能力がADHD症状と睡眠問題との関係を緩和するか、この緩和によりADHD診断に違いがあるかについて検討を行った。Behavioral sleep medicine誌オンライン版2018年3月12日号の報告。　対象は、8～15歳の初等教育男児70例。その内訳は、ADHD-CT群38例（平均年齢：10歳2ヵ月［SD：1歳6ヵ月］）、対照（典型的な発達）群32例（平均年齢：9歳6ヵ月［1歳5ヵ月］）。運動能力の評価はMovement Assessment Battery for Children第2版（MABC-2）、ADHD症状の評価はConners' Parent Rating Scale（CPRS）、親より報告された睡眠問題の評価はChildren's Sleep Habits Questionnaire（CSHQ）を用いて、それぞれ測定した。　主な結果は以下のとおり。・ADHD症状スコアが高く、運動能力スコアが低い小児において、睡眠問題がより多く報告された。・緩和効果は、ADHD-CT群で認められたが、対照群では認められなかった。　著者らは「本知見は、運動能力の低下したADHD症状がより重症な小児では、睡眠問題リスクが高くなる可能性があることを示唆している。睡眠介入を含むADHD-CT児の睡眠問題のリスクファクターを検討する際には、運動能力を考慮することの重要性も示唆している」としている。■関連記事ADHD発症しやすい家庭の傾向日本でのADHDスクリーニング精度の評価：弘前大学ADHDの小児および青年における意図しない怪我のリスクとADHD薬の影響

　統合失調症および統合失調症スペクトラム障害の超長期的アウトカムに関する最近のデータについて、チェコ・カレル大学のJan Volavka氏らが検討を行い、治療介入を含むアウトカムに影響を及ぼす要因について調査した。International journal of clinical practice誌オンライン版2018年4月24日号の報告。　2008～17年に発表された、統合失調症または統合失調症スペクトラム障害を対象とし、5年以上のフォローアップ期間を設け、適切なアウトカムの情報を有するプロスペクティブコホート研究を、PubMedおよびScopusデータベースより検索した。参考文献リストおよび著者の参照ライブラリを追加文献に含んだ。　主な結果は以下のとおり。・フォローアップ時に症状寛解を有する患者の割合は、抗精神病薬による計画的な治療の患者で37.5％、未治療患者で16.4％であった。・フォローアップ時の良好なアウトカムは、低用量の抗精神病薬で治療を行っていた患者および薬物治療開始時に薬理学的な治療を行っていなかった患者において観察された。・初回エピソード時の早期発見および集中的な治療とともに、継続的な心理社会的治療、その後の継続的なサポートが、より良いアウトカムと関連していた。　著者らは「統合失調症の長期的アウトカムは、メンタルヘルスケアへのアクセス、精神症状の早期発見、薬理学的治療により、非常に多様であった。最近のデータは、一部の患者における長期的な低用量の抗精神病薬による治療の有効性を裏付けるものであった。初回エピソードの統合失調症患者のうち20％程度は、長期的な抗精神病薬の維持治療を必要としないと考えられる。その割合は、統合失調症スペクトラム障害において、より高い可能性がある。しかし、これらの患者が長期的な治療を必要としない理由は明白ではない。このサブグループを予測する方法は、個々の患者において臨床応用するには、まだ不十分である」としている。■関連記事初回エピソード統合失調症患者における抗精神病薬中止後の長期的な影響統合失調症の維持治療に対するブレクスピプラゾールの長期安全性評価研究安定期統合失調症、抗精神病薬は中止したほうが良いのか

　アジアの小児および青年（6～17歳）の自閉スペクトラム症の過敏性に対する、アリピプラゾールの有効性および忍容性を調査するため、韓国・蔚山大学校のHyo-Won Kim氏らは、12週間の多国籍多施設オープンラベル試験を実施した。Journal of child and adolescent psychopharmacology誌オンライン版2018年4月24日号の報告。　小児および青年の自閉スペクトラム症患者67例（10.0±3.1歳、男子：52例）を対象に、アリピプラゾールをフレキシブルドーズ（平均投与量：5.1±2.5mg、範囲：2～15mg）で12週間投与を行った。　主な結果は以下のとおり。・アリピプラゾールは、異常行動チェックリストのサブスケールにおいて、過敏性、無気力/引きこもり、常同行動、多動性、不適切な話し方の介護者評価スコアの平均値を、ベースラインから12週目までに有意に減少させた（各々、p＜0.001）。・臨床全般印象・重症度スコア（Clinical Global Impression Severity of Illness scale score）も、ベースラインから12週目までに改善した（p＜0.001）。・最も多く認められた有害事象は、体重増加であった。また、アリピプラゾールでの治療に関連する重篤な有害事象は認められなかった。　著者らは「本結果より、アジアの小児自閉スペクトラム症の過敏性に対する治療で、アリピプラゾールは、有効かつ忍容性のあることが示唆された。今後は、より大規模なサンプルサイズ、より長期間の研究が求められる」としている。■関連記事日本人自閉スペクトラム症に対するアリピプラゾールの効果は日本人自閉スペクトラム症に対するアリピプラゾールの長期効果は自閉症とADHD症状併発患者に対する非定型抗精神病薬の比較

　アルツハイマー病（AD）は、治療や予防手段がなく、進行を遅らせる方法が証明されていない疾患である。ADは、あまり知られていないさまざまな因子に起因する認知機能悪化と関連している。フランス・リモージュ大学のAchille E. Tchalla氏らは、高齢者のAD患者における急速な認知機能低下に関連する要因について検討を行った。Dementia and geriatric cognitive disorders誌オンライン版2018年4月23日号の報告。　12ヵ月間のプロスペクティブマルチセンターコホート研究を実施した。対象は、軽度～中等度のADを有する65歳以上の地域住民。急速な認知機能低下は、ミニメンタルステート検査（MMSE）スコア3点/年以上の減少と定義した。潜在的な個人レベルの予測因子をベースライン時に収集した。　主な結果は以下のとおり。・対象患者は、521例であった。・平均年齢は、80.8±9.0歳、女性の割合は66.0％であった。・ベースライン時の平均MMSEスコアは、20.5±4.5点であった。・急速な認知機能低下の発現率は、40.9％（95％CI：36.7～45.1）であった。・急速な認知機能低下は、軽度AD（22.3％）よりも中等度AD（53.5％）で多く認められた。・急速な認知機能低下に関連する因子は以下のとおりであった。　●親の認知症歴（オッズ比：2.32、95％CI：1.24～4.21、p＝0.011）　●精神症状（オッズ比：2.06、95％CI：1.22～3.48、p＝0.007）　●栄養不良（オッズ比：1.61、95％CI：1.06～2.63、p＝0.028）　●女性（オッズ比：1.48、95％CI：1.03～2.15、p＝0.036）・治療開始時のMMSEスコア20点未満も、急速な認知機能低下と関連が認められた（p＜0.001）。　著者らは「これらの結果は、患者、その家族、医師と直接的に関連する可能性があり、困難な臨床経過や機能アウトカム不良の早期予測を可能にする」としている。■関連記事どのくらい前から認知症発症は予測可能かドネペジルの治療反応、投与前に予測可能か認知症に対する抗精神病薬処方、治療反応の予測因子は：慈恵医大

本論文はメルク社の研究チームからの直球の論文である。アルツハイマー型認知症の病理の中核にアミロイドがあるが、それをつくる酵素（BACE）の阻害薬を軽度から中等度のアルツハイマー型認知症の方に投与したが、効果はみられなかったというものだ。21世紀に入りアルツハイマー型認知症に関して、多くの薬がパイプラインに乗ったという報告がなされた。近い将来（つまり2018年の今ごろ？）根本治療薬が開発されるのではと思った方も多かったのでは。しかしここ数年、失敗の報告が相次いでいる。ファイザー社は中枢神経系の開発自体を諦めてしまった。いったいいつできるのか？ あるいは、できないのか？ 21世紀の前半を生きる私たちの立ち位置を改めて眺めてみよう。（１）アルツハイマー型認知症に関して現在ある薬は、アミロイドの病理とはまったく関係なく、アセチルコリン系を賦活して脳の働きを活発にする対症療法薬である。アミロイド自体に介入する薬は失敗が続いている。（２）しかし国際的な大規模縦断観察研究（ADNI）が明らかにしたように、症状が出た時点ではアミロイドはすでに蓄積している。診断されてからアミロイドに介入しても無意味なのかもしれない。（３）現在、症状はないが、脳内にアミロイドがたまっているプレクリニカル期で研究が行われている。ここでBACE阻害薬やAβ抗体が効果を示す可能性は十分にある。以上はアミロイド中心主義（ベータアミロイド［β-amyloid］からバプティスト［Baptists］などと言われる）史観ともいえるだろう。私は根本治療薬の開発を支持するが、さらに広い視野で眺めてみよう。（A）先進国ではアルツハイマー型認知症の発症率は低下しており、教育年数との関連が示されている。また糖尿病がアルツハイマー型認知症の発症の危険因子であることもわかってきた。公衆衛生的アプローチは効果的だ。（B）レビー小体病、前頭側頭葉変性症の根本治療薬に関しては、まったくめどが立っていない。（C）予防薬の開発も重要だが、それのみが強調されると、すでに認知症と診断された人には救いがない。診断後支援やケアラー支援の重要性がようやく認められつつある。Living well with dementiaは知っておくべき言い回しだろう。（D）認知症を持つ人も、当たり前だが、私たちと同じ人間であり、同じ権利を持つのだから、彼ら自身の選択を尊重しようという考え方もようやく共有されてきた。当事者の発信も増えている。障害の領域でのNothing about us without usに対応。（E）脱施設の流れは加速するが、地縁血縁の弱体化、長寿化（と格差の拡大）、家族形態の変化および独居の増加、プライバシーの保護などは、むしろ地域ケアへの挑戦かもしれない。一方でITやロボットなどが急激に実用化に向かいつつある。21世紀の半ばにはわが国の人口の10％程度が認知症を有する可能性もある。今後数十年、認知症の専門家は嵐のような日々であろう。今回は現在の私たちの立ち位置を備忘録的に記した。知っておいて損はないと思う。