＜登場人物＞病院で同期だったコンサルタントの田中に定期的に相談を始めた宮路は、最近、実家の病院の経営会議に出始め、新たな疑問があるようだ。宮路：最近、実家の病院の経営会議に出始めたら、「ゲンカショウキャクヒ」が大きいとか小さいとかよく議論になるのだけど、どういう意味なんだろう…？田中財務諸表を理解していくうえで、最初にぶつかる難しいキーワードの1つかもね。安田「減価償却費」を理解するために、まずは「資産」について押さえていこう。公認会計士・安田の解説資産にもいろいろありますが、減価償却を行わなければならないのは「償却資産」といわれるものです。簡単に言うと、償却資産になるかは「それを利用して稼ぐものかどうか」というのが基準になります。金額が大きなものだと、建物、医療機器、それに電子カルテなどのシステムも含まれますね。小さなものだと、パソコン、オフィスの棚、机、椅子などもそうです。ただし、10万円未満のものに関しては、この後説明する「減価償却」を行わず、一括で費用にできる、というルールになっています。償却資産の種類によって「耐用年数」（参考：国税庁ホームページNo.2100 減価償却のあらまし）というものが決まっていて、「何年くらい使えるか」が定められているので、耐用年数に応じて毎年、一定額を費用に計上していくのです。たとえば、パソコンであれば耐用年数は「4年」と決められていて、購入した初年度にすべての額を費用計上せず、4年間毎年一定額を費用に計上にすることになります。観点を変えると、「償却資産」は時間の経過や使うことによって価値が下がっていくから、資産価値の評価という意味でそれを財務諸表上で表しているわけです。パソコンを例にとると、使っていくことで毎年徐々に劣化していきますよね。耐用年数とはそういう意味合いもあるんです。宮路なるほど。資産には、そういうふうに償却資産とそうでないものの区別があるんですね！安田資産の注意点としては「一体として判断しなければならないものがある」ということでしょうか。たとえば、院長室にある応接セットがよい例です。机、椅子それぞれ単体では10万円を超えないけれど、机、椅子を合わせて10万円を超える場合は「償却資産」と見なさなければなりません。田中では、ここから減価償却費の話をしていこう。コンサルタント・田中の解説900万円のエコー（超音波検査器械）を購入した場合を例にして、それぞれの財務諸表にどう反映されるのかを考えてみよう。まずキャッシュフロー計算書から見てみよう。ここでは現金の流れを追うわけだから比較的わかりやすいけれど、購入した年度に900万円の資金が減ることになるよね。仮に6年目にエコーを使い終わって150万円で売却した場合には、その年に資金が売却額分増えることになる。次に損益計算書を見てみよう。資産のところで説明したように、「耐用年数」に応じて計上することになるんだ。「定額法」というのが一般的なのでその例で説明すると、今回購入したエコーは耐用年数が6年なので6年間均等に150万円ずつ計上することになる。最後に、貸借対照表を見てみよう。これは毎年使うことで均等に価値が下がっていくから初年度の計上は900－150＝750万円となり、その後耐用年数の6年目まで150万円ずつ下がっていくんだ。すべてまとめると以下の図のようになるよ。表1：減価償却費の財務諸表への影響画像を拡大する田中：つまり、損益計算書上は1年目から6年目まで同額150万円の費用が発生しているけれど、実際は初年度に900万円のキャッシュが減っていて、2年目からはキャッシュは出ていかないんです。宮路：そうか、財務諸表上の表れ方がそれぞれ異なるんだね。田中そう。「耐用年数が終わる」ということは、「新しい機器を購入するタイミング」ということだから、それに備えて購入資金をためておく必要があるよ。

第2回　擦り傷の治療（洗浄、異物除去、被覆材の選択）《解説》創傷には、急性創傷（外傷など）と慢性創傷（褥瘡など）がありますが、今回は急性創傷の中から、擦過傷（さっかしょう）をテーマに取り上げました。主な外傷は、ほかに切創（せっそう）、裂挫創（れつざそう）、刺創（しそう）、咬傷（こうしょう）などがあります。擦過傷とは、いわゆる擦り傷のことで、道路や塀などに擦り付けられ、皮膚が擦りむけた状態の創傷です。損傷自体は浅く、真皮層などに留まることが多いです（皮下組織まで達している場合は、擦過創になります）。通常、軽度の場合は自然治癒しますが、傷に土や砂などが入り込んだまま上皮化すると、外傷性刺青といって皮膚に異物の色が残ってしまうことがあるため、初期治療で異物を取り除くことが非常に大事です。それでは、実際の処置の流れを説明していきます。（1）洗浄擦過傷に限らず、外傷の処置はまず汚染を取り除くこと、つまり洗浄が第一です。創部の直接消毒は創傷治癒を邪魔してしまうので、現在ではほとんどの場合推奨されません。洗浄水は、基本的に水道水でよい1）ですが、深部組織の場合は生理食塩水のほうがよいです。汚染が強い場合には、せっけんも使用可。十分な水で洗浄し、創部に付着している細菌を減らすことが大事です。洗浄はスタッフにも手伝ってもらいましょう。剃毛は、はさみなどで処置の妨げになる部分を取り除く程度の最低限で構いません。疼痛が強い場合は、創部の麻酔を考慮します。《局所麻酔の方法》表面麻酔  患部に麻酔クリームを塗ってラップをのせ、10～30分置く。例）リドカイン・プロピトカイン配合クリーム（商品名：エムラクリーム）、リドカイン塩酸塩ゼリー（同：キシロカインゼリー）など局所浸潤麻酔患部付近の皮内に穿刺して丘疹を作り、そこから広げて麻酔薬を浸潤させる。27～30Gのできるだけ細い針を使用。注入後、3～5分待つ。例）1％エピネフリン含有リドカインなど（2）異物除去次に、異物を徹底的に取り除きます。病院ではガーゼ、滅菌した歯ブラシなどを使用します。取れないものは異物セッシなどを使用することもあります。ここで少しでも異物が残ってしまうと、外傷性刺青の要因となります。周辺組織が壊死している場合は、壊死組織を除去しますが、判断が難しい場合は形成外科にそのまま引き渡していいと思います（原則翌日の対応をお願いします！）。（3）創傷被覆洗浄・異物除去が終わったら、創傷が治る環境にしましょう！一概にどの方法がよいとは言えない部分もありますが、基本として、湿潤環境を整えて創傷治癒を促すことが大切です。湿潤環境とは：創面を乾燥させず、浸出液が適度に保たれた状態。浸出液には創傷治癒に必要な因子が含まれるため、それを保持することで上皮化が早くなります。昔の創傷処置は、感染を恐れて創部を乾燥させていました。以下に、漫画で紹介した被覆材のメリット・デメリットを示します。湿潤環境の形成を目的とした製品もあります。アルギン酸塩＋フィルム◎浸出液・血液などの吸収力が高く、止血促進効果がある。△剥がす時に張り付いて取れにくい（貼付時に創面が乾いていたら生理食塩水で湿らせる）。白色ワセリン＋ガーゼ◎どこの病院でも取り扱っており、安価。△乾燥し過ぎる傾向にあり、剥がす時に痛みが出ることも。ハイドロコロイド（材）など◎防水性が高く、湿潤環境を保持でき、痛みも少ないため小児に使いやすい。△感染徴候がある場合や浸出液が多い創には向かない。高価で交換時期の判断が難しい。（◎：メリット／△：デメリット）いずれにせよ、専門外で対応する場合は、後日専門医に創部をチェックしてもらう前提で選びましょう。できるだけ近日中（翌日か数日以内）に、形成外科を受診してもらうようにしてください！自宅処置については、交換時にしっかり流水で洗浄してもらうことを指導します。なお、交換時期については自己判断が難しい場合もあり、形成外科では基本的に通院してもらっています。傷が治ってきたら、傷跡をできるだけきれいに治すために、上皮化後の遮光、保湿など、上皮化後に行う後療法の指導も行います。参考1）Fernandez R, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Feb 15.2）波利井清紀ほか監修. 形成外科治療手技全書I 形成外科の基本手技1. 克誠堂出版;2016.3）日本形成外科学会, 日本創傷外科学会, 日本頭蓋顎顔面外科学会編. 形成外科診療ガイドライン2 急性創傷/瘢痕ケロイド. 金原出版;2015.

　自閉スペクトラム症（ASD）は、一生涯にわたる重度の神経発達障害であり、社会的費用が高く、患者やその家族のQOLに大きな負荷を及ぼす疾患である。ASDの有病率は高く、米国においては小児の54人に1人、成人の45人に1人が罹患しているといわれているが、社会的およびコミュニケーションの欠陥、反復行動、限定的な関心、感覚処理の異常を含むASDの中核症状に対する薬理学的治療は十分ではない。イタリア・メッシーナ大学のAntonio M. Persico氏らは、ASDに対するベストプラクティスの促進、今後の研究のための新たな治療戦略を整理するため、小児および青年期のASDに対し、現在利用可能な最先端の精神薬理学的治療についてレビューを行った。Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry誌オンライン版2021年4月20日号の報告。　主な結果は以下のとおり。・多動性、衝動性、興奮、気質性立腹、自己または他者への攻撃性に対する介入では、リスペリドンやアリピプラゾールなどの非定型抗精神病薬が第1選択薬として用いられている。・三環系抗うつ薬は、有効性が不確実であり、重大な有害事象が懸念されるため、使用が減少している。・SSRI、とくにfluoxetineとセルトラリンは、反復行動（不安症状や強迫症状）や過敏性/興奮の治療に有効である可能性があり、ミルタザピンは睡眠に問題を抱える患者に役立つ可能性がある。・低用量のbuspironeと行動介入との併用は、限定的かつ反復的な行動に対し、ある程度の有効性が示唆されている。・精神刺激薬（程度は低いがアトモキセチン）は、ASDとADHDが合併した症例においても多動性、不注意、衝動性の軽減に効果的であるが、特発性ADHDと比較すると、有効性はやや劣り、副作用発現率は増加する。・クロニジンとグアンファシンは、多動性や情動行動に対し、ある程度の有効性が期待できる。・他の薬剤については、症例報告や非盲検試験で有効性が報告されており、ランダム化比較試験は実施されていない。　著者らは「ASDの小児精神薬理学の研究は、依然として少なく、2つの大きなハードルがあると考えられる。1つはASD患者では、臨床反応と副作用の感受性に個人差が大きい点があり、この低レベルの予測には、薬剤選択をサポートするうえで、症状固有の治療アルゴリズムやバイオマーカーが寄与する可能性がある。もう1つは、ASDの中核症状を直接的に改善する向精神薬はなく、併存症状の軽減や間接的な改善がいくつかの薬剤で報告されているにとどまっている点である」としている。

　小児ではビデオゲーム依存症との関連が認められているが、この問題はADHD児にとってとくに重要である。カナダ・モントリオール大学のLaura Masi氏らは、カナダの子供たちにおけるビデオゲーム使用に関する多くのデータを収集し、ADHD児と非ADHD児における違いを調査した。また、依存症とADHD症状との関連を調査し、性別の影響についても評価した。Frontiers in Pediatrics誌2021年3月12日号の報告。　本研究は、多施設（小児精神科）、横断的、探索的、記述的研究として実施された。カナダの4～12歳を対象にADHD群、臨床対照群、コミュニティー対照群について募集を行った。各群の親1人に対し質問票を用いて、プレイ時間、依存性スコア、年齢別の使用状況などのビデオゲーム使用に関するデータを収集した。データの収集は、2016年12月～2018年8月にモントリオールで実施した（280例）。　主な結果は以下のとおり。・ADHD児の脆弱性が明らかとなった。・ADHD児では、ビデオゲームに関してより依存性スコアが高く（ADHD群：1.1025、コミュニティー対照群：0.6802）、長時間プレイしていた。・ADHD症状の重症度とビデオゲームの過度な使用との間に相関が認められた（p＝0.000）。・重度のADHD児は、依存性スコアが有意に高く、重回帰分析では、性別とADHDとの組み合わせがビデオゲームの過度な使用に影響することが示唆された。

DVDインデックスページへ戻る日頃よりケアネットDVDをご愛顧いただきありがとうございます。このたび弊社では、ケアネットDVDの個人向けの販売方法を変更する運びとなりました。2021年6月以降につきましては、Amazon.co.jpにて販売させていただきます。なお、一部商品につきましてはDVD販売が終了となるものもございますので、詳細は下記をご参照ください。DVD販売が終了した商品も、臨床医学チャンネル『CareNeTV』にて引き続きオンデマンド配信（有料）を行っておりますので、こちらをぜひご利用ください。今後ともCareNeTV、ケアネットDVDをご愛顧のほどお願い申し上げます。本件に関する問い合わせは、お問い合わせフォーム までお願いいたします。※下記の一覧は、2024年3月14日時点のものです。※販売を継続するタイトル一覧にある商品でも、弊社の在庫がなくなりしだい販売終了となる場合がございます。何卒ご了承ください。販売を継続するタイトル　　販売を終了するタイトル販売を継続するタイトルCND0002　平本式 皮膚科虎の巻＜上巻＞CND0003　平本式 皮膚科虎の巻＜下巻＞CND0008　Dr.東田の今さら聞けない病態生理＜上巻＞CND0009　Dr.東田の今さら聞けない病態生理＜下巻＞CND0010　明解!Dr.浅岡の楽しく漢方 ＜第1巻＞CND0011　明解!Dr.浅岡の楽しく漢方 ＜第2巻＞CND0012　明解!Dr.浅岡の楽しく漢方 ＜第3巻＞CND0013　明解!Dr.浅岡の楽しく漢方 ＜第4巻＞CND0014　明解!Dr.浅岡の楽しく漢方 ＜第5巻＞CND0015　明解!Dr.浅岡の楽しく漢方 ＜第6巻＞CND0019　チャレンジ!超音波走査＜上巻＞CND0020　チャレンジ!超音波走査＜下巻＞CND0028　マッシー池田の神経内科快刀乱麻!＜上巻＞CND0030　マッシー池田の神経内科快刀乱麻!＜下巻＞CND0033　骨太!Dr.仲田のダイナミック整形外科＜下巻＞CND0039　Dr.林の笑劇的救急問答 1 ＜上巻＞CND0044　もう迷わない!好きになる心電図＜下巻＞CND0045　Dr.岩田の感染症アップグレード＜第1巻＞CND0046　Dr.岩田の感染症アップグレード＜第2巻＞CND0047　Dr.岩田の感染症アップグレード＜第3巻＞CND0048　Dr.岩田の感染症アップグレード＜第4巻＞CND0049　Dr.さわやまの心音道場＜上巻＞CND0052　Step By Step!初期診療アプローチ＜第1巻＞/疼痛(前編)CND0053　Step By Step!初期診療アプローチ＜第2巻＞/疼痛(後編)CND0054　Dr.古谷の実践!ザ・診察教室＜上巻＞CND0055　Dr.古谷の実践!ザ･診察教室＜下巻＞CND0056　Dr.林の笑劇的救急問答 2 ＜上巻＞CND0057　Dr.林の笑劇的救急問答 2 ＜下巻＞CND0058　Dr.林の笑劇的救急問答 3 ＜上巻＞CND0059　Dr.林の笑劇的救急問答 3 ＜下巻＞CND0060　"の"の字2回走査法で出来る!超音波手技大原則＜第1巻＞CND0061　"の"の字2回走査法で出来る!超音波手技大原則＜第2巻＞CND0063　mの字走査法で出来る!乳腺超音波手技大原則CND0064　Dr.浅岡のもっと楽しく漢方!＜第1巻＞CND0065　Dr.浅岡のもっと楽しく漢方!＜第2巻＞CND0066　Dr.浅岡のもっと楽しく漢方!＜第3巻＞CND0067　Dr.浅岡のもっと楽しく漢方!＜第4巻＞CND0068　Dr.浅岡のもっと楽しく漢方!＜第5巻＞CND0071　Step By Step!初期診療アプローチ＜第3巻＞/神経(前編)CND0072　Step By Step!初期診療アプローチ＜第4巻＞/神経(後編)CND0082　Dr.夏井の創傷治療大革命CND0088　Dr.岸本の関節ワザ大全＜第1巻＞CND0089　Dr.岸本の関節ワザ大全＜第2巻＞CND0090　Dr.岸本の関節ワザ大全＜第3巻＞CND0101　Dr.須藤のやりなおし輸液塾＜上巻＞CND0102　Dr.須藤のやりなおし輸液塾＜下巻＞CND0103　Step By Step!初期診療アプローチ＜第5巻＞/呼吸器CND0104　Step By Step!初期診療アプローチ＜第6巻＞/消化器CND0105　Dr.林の笑劇的救急問答 4 ＜上巻＞CND0106　Dr.林の笑劇的救急問答 4 ＜下巻＞CND0107　Dr.鈴木の眼底検査完全マスターCND0114　内科医のための精神科的対応“自由自在”＜上巻＞CND0115　内科医のための精神科的対応“自由自在”＜下巻＞CND0123　Step By Step!初期診療アプローチ＜第7巻＞/ﾏｲﾅｰ症候CND0129　Dr.林の笑劇的救急問答 5 ＜上巻＞CND0130　Dr.林の笑劇的救急問答 5 ＜下巻＞CND0134　出直し看護塾＜第1巻＞CND0135　出直し看護塾＜第2巻＞CND0140　Dr.坂根のなるほど！納得！ダイエット！CND0143　ワクワク ! 臨床英会話＜上巻＞CND0144　ワクワク ! 臨床英会話＜下巻＞CND0150　Dr.林の笑劇的救急問答 6 ＜上巻＞CND0151　Dr.林の笑劇的救急問答 6 ＜下巻＞CND0154　聖路加GENERAL 【心療内科】CND0155　聖路加GENERAL 【神経内科】CND0156　聖路加GENERAL 【がん検診】CND0157　聖路加GENERAL 【一般診療に役立つ腫瘍内科学】CND0158　聖路加GENERAL 【内分泌疾患】＜上巻＞CND0159　聖路加GENERAL 【内分泌疾患】＜下巻＞CND0161　人のハいで読める!　Dr.山口の胸部写真読影 免許皆伝＜上巻＞CND0162　人のハいで読める!　Dr.山口の胸部写真読影 免許皆伝＜下巻＞CND0164　Dr.林の笑劇的救急問答 7 ＜上巻＞CND0165　Dr.林の笑劇的救急問答 7 ＜下巻＞CND0167　“かぜ”と“かぜ”のように見える重症疾患CND0168　聖路加GENERAL 【腎臓内科】CND0169　聖路加GENERAL 【Dr.香坂の循環器内科】CND0170　聖路加GENERAL 【Dr.大曲の感染症内科】CND0171　聖路加GENERAL 【Dr.仁多の呼吸器内科】CND0173　Dr.林の笑劇救急シリーズ1．脳に異常あり？＜神経内科疾患＞編CND0174　Dr.林の笑劇救急シリーズ2．おなかが痛い！＜内科・胃腸科＞編CND0175　聖路加GENERAL 【Dr.小林の消化器内科】CND0176　聖路加GENERAL 【Dr.衛藤の皮膚科疾患アーカイブ】 ＜上巻＞CND0177　聖路加GENERAL 【Dr.衛藤の皮膚科疾患アーカイブ】 ＜下巻＞CND0178　ドクター力丸の人工呼吸管理のオキテCND0179　Dr.香坂の循環器診療 最前線＜第1巻＞CND0180　Dr.香坂の循環器診療 最前線＜第2巻＞CND0181　Dr.香坂の循環器診療 最前線＜第3巻＞CND0183　Dr.清水のおいしい栄養療法CND0184　Dr.林の笑劇的救急問答 8 ＜上巻＞CND0185　Dr.林の笑劇的救急問答 8 ＜下巻＞CND0186　聖路加GENERAL 【Dr.石松の帰してはいけない患者症例】＜上巻＞CND0187　聖路加GENERAL 【Dr.石松の帰してはいけない患者症例】＜下巻＞CND0188　直伝!Dr.守屋の素人独学漢方＜上巻＞CND0189　直伝!Dr.守屋の素人独学漢方＜下巻＞CND0190　Dr.岩田の感染症アップグレードBEYOND＜上巻＞CND0191　Dr.岩田の感染症アップグレードBEYOND＜下巻＞CND0192　こどものみかた＜上巻＞ ～シミュレーションで学ぶ見逃せない病気～CND0193　こどものみかた＜下巻＞ ～シミュレーションで学ぶ見逃せない病気～CND0196　Dr.前野のスペシャリストにＱ！【循環器編】　CND0197　Dr.林の笑劇的救急問答 9 【小児診療編】CND0198　Dr.香坂の循環器診療 最前線＜第4巻＞CND0203　ここから始めよう！みんなのワクチンプラクティスCND0205　骨太！Dr.仲田のダイナミック整形外科2CND0206　Dr.林の笑劇的救急問答 10 ＜上巻＞CND0207　Dr.林の笑劇的救急問答 10 ＜下巻＞CND0208　産婦人科医ユミの頼られる「女性のミカタ」CND0211　Dr.みやざきの鼠径ヘルニア手術テクニックコレクションCND0212　Dr.野原のナルホド！摂食・嚥下障害マネジメントCND0214　Dr.前野のスペシャリストにＱ！【呼吸器編】CND0216　Sedation for All ―安全で確実な鎮静・鎮痛プログラム― CND0217　Dr.小川のアグレッシブ腹部エコー＜肝臓編＞CND0218　ネッティー先生のわかる！見逃さない！CT読影術CND0220　Dr.たけしの本当にスゴい症候診断CND0223　Dr.林の笑劇的救急問答 11 ＜上巻＞CND0224　Dr.林の笑劇的救急問答 11 ＜下巻＞CND0225　ナベちゃん先生のだれでも撮れる心エコーCND0226　ナベちゃん先生のだれでも読める心エコーCND0227　Dr.香坂のすぐ行動できる心電図　ECG for the Action! CND0228　プライマリ・ケアの疑問　Dr.前野のスペシャリストにQ！【消化器編】CND0229　スーパー服薬指導＜第1巻＞CND0230　スーパー服薬指導＜第2巻＞CND0231　スーパー服薬指導＜第3巻＞CND0232　スーパー服薬指導＜第4巻＞CND0233　Dr.たけしの本当にスゴい症候診断2CND0235　フィーバー國松の不明熱コンサルトCND0236　認定内科医試験完全対策　総合内科専門医ベーシック vol.1CND0237　認定内科医試験完全対策　総合内科専門医ベーシック vol.2CND0238　認定内科医試験完全対策　総合内科専門医ベーシック vol.3CND0239　認定内科医試験完全対策　総合内科専門医ベーシック vol.4CND0240　感染症コンサルタント岸田が教える どこまでやるの!?感染対策CND0243　イワケンの「極論で語る感染症内科」講義CND0244　Dr.加藤の「これだけ眼科」CND0245　Dr.林の笑劇的救急問答 12 ＜上巻＞CND0246　Dr.林の笑劇的救急問答 12 ＜下巻＞CND0247　Dr.長尾の胸部X線ルネッサンス CND0248　Dr.前野のスペシャリストにQ！【神経内科編】CND0249　スーさんの急変エコー 裏ワザ小ワザCND0250　Dr.香坂のアカデミック・パスポート　「文献の引き方」から「論文の書き方」までCND0251　Dr.たけしの本当にスゴい症候診断3 CND0252　Dr.宮本のママもナットク！小児科コモンプラクティス CND0253　Dr.水野のうたう♪心音レクチャー CND0258　救急エコー最速RUSH！ CND0262　Dr.大山のがんレク！すべての医療者に捧ぐがん種別薬物療法講義（上巻）CND0263　Dr.大山のがんレク！すべての医療者に捧ぐがん種別薬物療法講義（下巻）CND0265　Dr.林の笑劇的救急問答 13＜上巻＞CND0266　Dr.林の笑劇的救急問答 13＜下巻＞CND0267　Dr.徳田のすぐできるフィジカル超実技CND0268　プライマリ・ケアの疑問　Dr.前野のスペシャリストにQ！【整形外科編】CND0269　Dr.志賀のパーフェクト！基本手技 CND0270　志水太郎の診断戦略エッセンス CND0271　民谷式 内科系試験対策ウルトラCUE Vol.1CND0272　民谷式 内科系試験対策ウルトラCUE Vol.2CND0273　民谷式 内科系試験対策ウルトラCUE Vol.3CND0274　Dr.長尾の胸部X線クイズ　初級編 CND0275　Dr.長尾の胸部X線クイズ　中級編 CND0276　長門流 総合内科専門医試験MUST！2018 Vol.1CND0277　長門流 総合内科専門医試験MUST！2018 Vol.2CND0278　長門流 総合内科専門医試験MUST！2018 Vol.3CND0279　Dr.小松のとことん病歴ゼミCND0282　Dr.岡の感染症プラチナレクチャー　市中感染症編（上下巻2枚組）CND0283　肩腰膝の痛みをとる　Dr.究のあなたもできるトリガーポイント注射 CND0284　Dr.須藤のやり直し酸塩基平衡 CND0285　Dr.長尾の胸部X線クイズ　上級編 CND0286　志水太郎の診断戦略ケーススタディCND0287　Dr.林の笑劇的救急問答 14＜上巻＞CND0288　Dr.たけしの本当にスゴい高齢者身体診察CND0289　プライマリ・ケアの疑問　Dr.前野のスペシャリストにQ！【精神科編】CND0290　Dr.安部の皮膚科クイズ　初級編CND0291　Dr.林の笑劇的救急問答14＜下巻＞CND0292　毎日使える 街場の血液学CND0293　Dr.白石のLet's エコー　運動器編CND0294　一発診断CND0295　Dr.林の笑劇的救急問答15＜上巻＞CND0296　Dr.岡の感染症プラチナレクチャー　医療関連感染症編CND0297　Dr.飯島の在宅整形CND0298　岡田正人のアレルギーLIVECND0299　Dr.皿谷の肺音聴取道場CND0300　Dr.林の笑劇的救急問答15＜下巻＞CND0301　Dr.増井の心電図ハンティングCND0302　Dr.長門の5分間ワクチン学CND0303　Dr.安部の皮膚科クイズ　中級編CND0304　プライマリ・ケアの疑問　Dr.前野のスペシャリストにQ！【糖尿病・内分泌疾患編】CND0305　Dr.水谷の妊娠・授乳中の処方コンサルトCND0306　Dr.飯村の英語の発音が劇的に変わるトレーニングCND0307　Dr.田中和豊の血液検査指南 総論・血算編CND0308　脳血管内治療STANDARDCND0309　Dr.林の笑劇的救急問答16＜上巻＞ 肺炎編CND0310　Dr.安部の皮膚科クイズ　上級編CND0311　Dr.須藤の輸液大盤解説CND0312　総合内科専門医試験オールスターレクチャー　アレルギーCND0313　総合内科専門医試験オールスターレクチャー　血液CND0314　総合内科専門医試験オールスターレクチャー　呼吸器CND0315　総合内科専門医試験オールスターレクチャー　神経CND0316　総合内科専門医試験オールスターレクチャー　内分泌・代謝CND0318　Dr.林の笑劇的救急問答16＜下巻＞ 皮膚科救急編CNPA003　Dr.東田の病態生理学 自由自在！【糖尿病編】CNPA004　Dr.東田の病態生理学 自由自在！【循環器編】１CNPA005　Dr.東田の病態生理学 自由自在！【循環器編】２ページTOPへ販売を終了するタイトルCND0006　Dr.名郷のｺﾓﾝﾃﾞｨｼﾞｰｽﾞ常識のｳｿ／高脂血症篇 ＜上巻＞CND0007　Dr.名郷のｺﾓﾝﾃﾞｨｼﾞｰｽﾞ常識のｳｿ／高脂血症篇 ＜下巻＞CND0026　Dr.箕輪の実戦救急指南CND0027　実践!Dr.鳥谷部の How to ﾗｯﾌﾟ療法-注目の新しい褥創治療-CND0029　Dr.名郷のｺﾓﾝﾃﾞｨｼﾞｰｽﾞ常識のｳｿ ＜ﾙｰﾁﾝの落とし穴＞CND0032　骨太!Dr.仲田のダイナミック整形外科＜上巻＞CND0035　激辛!伊賀流心臓塾＜第2巻＞CND0036　激辛!伊賀流心臓塾＜第3巻＞CND0037　小三Ｊ読影法でわかる!Dr.佐藤の胸部写真の楽しみ方＜上巻＞CND0038　小三Ｊ読影法でわかる!Dr.佐藤の胸部写真の楽しみ方＜下巻＞CND0041　みんなの症候診断＜上巻＞CND0042　みんなの症候診断＜下巻＞CND0043　もう迷わない!好きになる心電図＜上巻＞CND0050　Dr.さわやまの心音道場＜下巻＞CND0051　Dr.名郷のｺﾓﾝﾃﾞｨｼﾞｰｽﾞ常識のｳｿ ＜必ず遭遇する壁＞CND0062　"の"の字2回走査法で出来る!超音波手技大原則＜第3巻＞CND0069　亀井道場ｽｰﾊﾟｰﾗｲﾌﾞ 臨床呼吸器ﾌﾞﾗｯｼｭｱｯﾌﾟ＜上巻＞CND0070　亀井道場ｽｰﾊﾟｰﾗｲﾌﾞ 臨床呼吸器ﾌﾞﾗｯｼｭｱｯﾌﾟ＜下巻＞CND0073　Dr.岩田のスーパー大回診＜上巻＞CND0074　Dr.岩田のスーパー大回診＜下巻＞CND0077　褥創治療最前線!Dr.鳥谷部の超ﾗｯﾌﾟ療法CND0078　激辛!伊賀流心臓塾＜第4巻＞CND0079　ケイコ先生の肺ガン読影講座CND0081　ｼﾞｪﾈﾗﾘｽﾄのための他科診療ｴｯｾﾝｽQ&A II―整形外科、心療内科CND0083　Dr.岡田のアレルギー疾患大原則＜第1巻＞CND0084　Dr.岡田のアレルギー疾患大原則＜第2巻＞CND0085　Dr.岡田のアレルギー疾患大原則＜第3巻＞CND0086　Dr.齋藤のﾊﾜｲ大学式ｽｰﾊﾟｰﾄﾚｰﾆﾝｸﾞ＜上巻＞CND0087　Dr.齋藤のﾊﾜｲ大学式ｽｰﾊﾟｰﾄﾚｰﾆﾝｸﾞ＜下巻＞CND0091　ｼﾞｪﾈﾗﾘｽﾄのための内科外来Q&A -不整脈-CND0092　ｼﾞｪﾈﾗﾘｽﾄのための内科外来Q&A -脳梗塞-CND0093　ｼﾞｪﾈﾗﾘｽﾄのための内科外来Q&A -腎疾患-CND0094　ｼﾞｪﾈﾗﾘｽﾄのための内科外来Q&A -消化性潰瘍-CND0095　カスガ先生の精神科入門[負けるが勝ち!]＜上巻＞CND0096　カスガ先生の精神科入門[負けるが勝ち!]＜下巻＞CND0097　Dr.須藤のビジュアル診断学＜第1巻＞CND0098　Dr.須藤のビジュアル診断学＜第2巻＞CND0099　Dr.須藤のビジュアル診断学＜第3巻＞CND0108　USA発！関節X線ASBCD＜上巻＞CND0109　USA発！関節X線ASBCD＜下巻＞CND0110　Dr.岡田の膠原病大原則＜第1巻＞CND0111　Dr.岡田の膠原病大原則＜第2巻＞CND0112　Dr.岡田の膠原病大原則＜第3巻＞CND0113　一般医療機関における暴言・暴力の予防と対策CND0116　チーム医療レベルアップ　糖尿病セミナー＜第1巻＞CND0117　チーム医療レベルアップ　糖尿病セミナー＜第2巻＞CND0118　チーム医療レベルアップ　糖尿病セミナー＜第3巻＞CND0119　T&A 動きながら考える救急初療＜上巻＞CND0120　T&A 動きながら考える救急初療＜下巻＞CND0124　Dr.岩田のFUO不明熱大捜査線＜第1巻＞CND0125　Dr.岩田のFUO不明熱大捜査線＜第2巻＞CND0126　Dr.岩田のFUO不明熱大捜査線＜第3巻＞CND0127　Dr.岩田のFUO不明熱大捜査線＜第4巻＞CND0128　Dr.岡田のみんなの関節リウマチ診療CND0131　リウマチ膠原病セミナー＜第1巻＞CND0132　リウマチ膠原病セミナー＜第2巻＞CND0133　リウマチ膠原病セミナー＜第3巻＞CND0138　チーム医療レベルアップ　糖尿病セミナー＜第4巻＞CND0139　チーム医療レベルアップ　糖尿病セミナー＜第5巻＞CND0141　Dr.能登のもう迷わない！臨床統計ここが知りたい！！＜上巻＞CND0142　Dr.能登のもう迷わない！臨床統計ここが知りたい！！＜下巻＞CND0145　外傷治療ベーシックCND0146　Dr.安田のクリアカット腎臓学＜上巻＞CND0147　Dr.安田のクリアカット腎臓学＜下巻＞CND0152　北米式☆プレゼンテーション上達ライブCND0153　北米式臨床力強化プログラム Vol.1CND0160　プライマリケアでよく見る精神症状の診方と対応のコツCND0163　Dr.中野のこどものみかたNEOCND0166　リウマチ膠原病セミナー＜第4巻＞CND0172　チーム医療レベルアップ　糖尿病セミナー＜第6巻＞CND0182　激辛!伊賀流心臓塾＜第1巻＞ 増補改訂版CND0194　さわやま流 音楽的聴診術＜上巻＞CND0195　さわやま流 音楽的聴診術＜下巻＞CND0199　Dr.山中の攻める問診＜上巻＞CND0200　Dr.山中の攻める問診＜下巻＞CND0201　ＣｌｉPS －Clinical Presentation Stadium－ ＠TOKYO2013CND0204　Dr.ゴン流ポケットエコー簡単活用術CND0209　Dr.ハギーの関節リウマチ手とり足とり＜早期介入編＞CND0210　Dr.ハギーの関節リウマチ手とり足とり＜長期罹患編＞CND0215　ひと・身体をみる認知症医療CND0219　Dr.山田のゆるい糖質制限　－医学的根拠と実践方法－CND0234　Dr.松崎のここまで！これだけ！うつ病診療CND0241　総合内科専門医試験対策 【アップデート問題はココが出る！】 2016CND0242　総合内科専門医試験対策 【“苦手”科目をクイック復習】 2016CND0254　無敵の研修医ストレスマネジメントCND0255　長門流 認定内科医試験BINGO！総合内科専門医試験エッセンシャル　Vol.1CND0256　長門流 認定内科医試験BINGO！総合内科専門医試験エッセンシャル　Vol.2CND0257　長門流 認定内科医試験BINGO！総合内科専門医試験エッセンシャル　Vol.3CND0264　国立国際医療研究センター総合診療科presents　内科インテンシブレビュー2017（2枚組）CND0280　Dr.岡の感染症プラチナレクチャー　市中感染症編（上巻） CND0281　Dr.岡の感染症プラチナレクチャー　市中感染症編（下巻）ページTOPへ

＜先週の動き＞1.時間外・休日ワクチン接種の医師派遣に支援金／厚労省2.コロナ即日受け入れ、外来・入院加算の併算定が可能に3.コロナ労災6,041件、医療・福祉関係が75％を占める4.大規模接種センター開設も、医療者の未接種が先決問題か5.大学病院の経営状況、コロナ再拡大で回復の見込みなし6.受診控え、10ヵ月で1診療所当たり500万円以上の減収1.時間外・休日ワクチン接種の医師派遣に支援金／厚労省厚労省は、7月末までに希望する高齢者全員に接種を完了できるよう、ワクチン接種を行う医師・看護師等を確保するため、時間外・休日の接種について、被接種者1人当たりのワクチン接種対策費負担金2,070円に、診療報酬上の時間外等加算相当分の上乗せを行うと発表した。また、医師が不足すると都道府県が判断した地域に対しては、新型コロナウイルス感染症緊急包括支援交付金の「時間外・休日のワクチン接種会場への医療従事者派遣事業」により、接種会場に時間外・休日の医師・看護師等を派遣した医療機関に対しても、財政支援が実施される。（参考）ワクチン接種要員派遣、医療機関に財政支援 医師1人1時間ごと最大7,550円、時間外・休日（CBnewsマネジメント）新型コロナウイルス感染症緊急包括支援交付金（医療分）における「時間外・休日のワクチン接種会場への医療従事者派遣事業」について（事務連絡 令和3年4月30日）2.コロナ即日受け入れ、外来・入院加算の併算定が可能に厚労省は7日、新型コロナ患者の受け入れをスムーズに行う目的で、初診・再診の後、その患者がただちに入院した場合、「医科外来等感染症対策実施加算」と「入院感染症対策実施加算」の同時算定で1日あたり10点が加算できるとの事務連絡を発出した。ただし、算定に当たっては、院内感染予防策を実施した上で、患者あるいは家族等に対して、十分な対応を行っている旨を説明することが求められている。この加算は、2021年4月から9月診療分までであり、2月26日に発出された通知に対するQ＆Aの形で発出されている。（参考）初・再診後の入院も10点加算　感染予防策が前提、新型コロナ臨時措置（CBnewsマネジメント）初・再診から直ちに入院した場合、【医科外来等感染症対策実施加算】と【入院感染症対策実施加算】を併算定可―厚労省（Gemmed）新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いについて（その44）（事務連絡 令和3年5月7日）3.コロナ労災6,041件、医療・福祉関係が75％を占める昨年、新型コロナウイルス感染症が原因の労働災害の発生件数は、全業種で合計6,041件、うち医療保健業（病院など）の発生が2,961件、社会福祉施設での発生が1,600件に上ることが明らかとなった。これは、2020年1月1日～12月31日までに新型コロナウイルス感染による労災（休業4日以上の休業や死亡）について、厚労省が報告したもの。これより、医療機関や福祉施設における感染防御がより重要だと言える。（参考）コロナ労災、昨年1年間で6,041人…医療・福祉関係者らが計75％（読売新聞）資料 令和2年労働災害発生状況の分析等(厚労省)4.大規模接種センター開設も、医療者の未接種が先決問題か菅 義偉首相は、新型コロナワクチン接種について、1日100万回を目標とする方針を7日に明らかにした。24日に東京と大阪で大規模接種センターを開設し、6月末には高齢者の5割、7月末には全員の接種完了を目指す。なお、厚労省の4月時点の調査では、集団接種を行う2割の自治体で医師や看護師の不足が課題とされており、地方自治体の中には、高齢者ワクチンの配送が急増しても、接種を行う医療従事者の確保が十分でない現状。また、医師・看護師で2回目の接種を終えている者はまだ2割前後であり、ワクチン接種を受ける前にワクチン接種に従事することになるなど、医療従事者側にも混乱が見られる。今後、これらの課題を対応しつつ、7月末までの接種完了に向けた取り組みが強化されるだろう。（参考）新型コロナ　接種従事、医師にリスク　8割ワクチン未完了（毎日新聞）新型コロナワクチンの高齢者向け接種の前倒しについて（事務連絡 令和3年4月30日）5.大学病院の経営状況、コロナ再拡大で回復の見込みなし全国医学部長病院長会議は、新型コロナウイルス感染症に関する昨年度の大学病院の経営状況について発表した。アンケート結果によると、第3波のコロナ患者増加の中で、収支状況についても落ち込みが見られ、初診外来患者数は前年度に比べて19％減少、入院延べ患者数、新入院患者数は前年度に比べて9.9％減少、2021年1月末時点の2020年度の医業収益率は8.4％（2,196億円）減収となり、依然として厳しい経営状況にある。大学病院が通常の重症患者の医療も維持しながらコロナへの対応を果たしていくために、医療連携体制の構築や一層の財政支援を要望している。（参考）資料 新型コロナウイルス感染症に関する大学病院の経営状況調査（1月度）（全国医学部長病院長会議）コロナ入院1人につき診療報酬500万円減　京大推計（朝日新聞）6.受診控え、10ヵ月で1診療所当たり500万円以上の減収日本医師会は、新型コロナウイルス感染症による2021年1月までの診療所経営への影響に関する調査結果を公表した。これによると、「入院外（外来と在宅医療）総件数の対前年同月比」で、総件数は2020年5月を底として6月以降改善傾向だったが、11月に再び大きく落ち込み、2021年1月の対前年同月比は、小児科38.5％減、耳鼻咽喉科25.1％減と受診控えが再び見られたことが明らかとなった。また、2020年4月～2021年1月の10か月で、1施設当たり医業収入の増減額の累計は、有床診療所で573万8,000円減、無床診療所で1,091万7,000円減であった。（参考）新型コロナウイルス感染症の診療所経営への影響－2020年11月～2021年1月分－（日本医師会）

第17回　診療所を売った後、「もう少し働く」メリット＆デメリット漫画・イラスト：かたぎりもとこ診療所の引き継ぎ後、売り手はさっさと引退して第二の人生を楽しみ、買い手はやる気に満ちて働きはじめる…。そんなイメージがありますが、実際には、医業承継後に買い手側の新院長が売り手側の旧院長に対して「承継後も継続して勤務してほしい」と考えるケースが半数を超えています（弊社調査）。これはなぜでしょうか？買い手側には、大別して下記の2パターンの方がいます。（1）医療法人の理事長（分院として承継する）（2）開業する勤務医（自分が院長となって承継する）（1）の医療法人の理事長の場合には、旧院長の継続雇用を希望する割合は9割超と圧倒的です。この理由としては、医療法人の場合、その経営者が新院長になって自ら診療する、というケースは滅多にありません。つまり、新院長を自分の医療法人から、もしくは新たに探して雇用しなくてはならないのです。これは簡単なことではなく、新たな院長が見つかるまでの数ヵ月から数年間は、売り手側の旧院長に継続して勤務してほしい、と希望するのです。旧院長が引き続き勤務することで、スタッフや患者の離反防止も期待できます。（2）の開業する勤務医の場合でも、患者やノウハウの引き継ぎを期待して、旧院長にしばらく働いてほしいと希望するケースが多いのです。弊社の過去の実績でも、売り手の旧院長が継続勤務できる期間が長いほど、またその勤務可能日が多いほど「成約率」と「譲渡対価」が上がる傾向にあります。それだけ前任者に対する期待値は高い、ということです。ただし、旧院長と買い手側で診療所の経営方針がまったく違う場合には、継続勤務はリスクともなるので、その点は慎重に検討する必要があります。承継後の旧院長の継続勤務はメリットやデメリットを踏まえておけば、お互いにとって良い機会にできるのです。

新型コロナワクチン接種による副反応疑いとして「ワクチン投与関連肩損傷（ワクチン投与関連肩損傷）」「ワクチン接種部位疼痛」などが報告されている。しかし、これはワクチン成分自体による副反応ではなく、接種手技により避けられる可能性がある。これらの発症予防のための必要な知識について、プライマリ・ケア連合学会の動画監修にも関わった仲西 康顕氏（奈良県立医科大学整形外科・臨床研修センター 講師）を取材し、末梢神経を損傷してしまう原因や実際の症状、注意点について伺った。末梢神経障害やSIRVAとは、その症例数や日本での認知度はどのくらいでしょうか？筋肉注射の手技が原因で生じる問題には、不適切な部位への接種による腋窩神経や橈骨神経などの末梢神経損傷とSIRVA（Shoulder Injury Related to Vaccine Administration）があります。三角筋への筋肉注射によるワクチン接種が一般的ではない日本においては、医原性末梢神経障害を専門とする私でも、筋肉注射に関わる症例には数例しか関わったことがありません。近年、整形外科医のなかで問題視されているSIRVAは、「ワクチン接種に関連した肩関節障害」と訳され、三角筋下滑液包内への不適切な薬剤注入が原因で生じる肩の急性炎症（肩関節周囲炎、滑液包炎、腱板炎など）のことです。米国で2010年頃に報告されたのをきっかけに徐々に報告数も増えていますが、2016年時点での米国での年間報告数はわずか200例超1）と世界的にもまだまだ稀な疾患です。そのため、整形外科医以外には聞き慣れない病名だと思います。しかし、これらの合併症はワクチン接種後の患者さんのQOLを損なう恐れがあり、新型コロナワクチンの安全な投与のための手技マニュアル作成には重要だと考え、プライマリ・ケア連合学会の動画「新型コロナワクチン より安全な新しい筋注の方法 2021年3月版」の監修にも携わらせてもらいました。また、マニュアルと同時に作成した、われわれの筋肉注射手技の根拠に関する論文2）は、現在、オンラインで一般公開されています。私たちが提示した安全な手技に従って注射した場合、神経損傷やSIRVAについて避けることが可能です。ただし、ワクチン接種現場でこれらの合併症の診断方法や治療方法まで医療関係者の一人一人が“深く理解しておく必要性はない”というのが個人的な意見です。今回は従来の手技によって生じる可能性のある副反応について解説しますが、神経損傷とは関係なくワクチン接種後に生じる手の違和感などへの実際の対応については別稿で述べたいと思います。末梢神経障害やSIRVAを予防するための対策を教えてください筋肉注射に関する多くの手技解説には、穿刺部位について「肩峰から3横指下（5cm）」と書かれていますが、その部位には三角筋を支配し肩関節の外転を司る腋窩神経が走行しています。また、橈骨神経は上腕骨に螺旋状に巻き付くように走行しているため、腕の肢位によっては神経の走行を推測しにくく誤った穿刺を起こしかねないんです。さらに、前述のSIRVAは三角筋下滑液包へのワクチンの注入が原因と考えられますが、高齢者では症状がなくても腱板の広範囲断裂や滑液包内の液体貯留は珍しいことではなく3）、滑液包の形状が変化するこれらの疾患では肩峰より5cm以内の接種は滑液包内への誤注入のリスクがより高くなると推測されます（図1）。（図1）　正常の肩関節と腱板断裂、滑液包水腫画像を拡大する広範囲腱板断裂では、正常よりも末梢まで三角筋下滑液包が拡張することがある。さらに水腫がある場合、滑液包内への誤注入の可能性は高くなる。高齢者ではこれらの変化は症状を伴っていないことも稀ではない。われわれ整形外科医はこれらの神経損傷に必ず注意を払って手術に臨むわけですが、ワクチン接種現場の報道映像では “腰に手を当てて上腕後方を差し出す姿勢”のように神経損傷を招く可能性のある手技が多く見受けられました。これらの神経損傷を避けるために、整形外科では髄内釘のスクリューや創外固定のピンを安全に上腕骨に刺入することのできる部位について、永年蓄積されてきたノウハウがあります。当院では過去の複数の文献報告なども踏まえて、新しく筋肉注射を行うためのマニュアルを作成しました。ですが、“従来の手技での合併症の発生頻度”も“新たな接種方法による予防効果“も高いエビデンスを示すことのできる臨床研究はこれまで行われておらず、まだまだ議論の余地は残っています。＜現時点で仲西氏らが提案する新たな接種方法＞上腕が内旋しないように力を抜き、肘は自然に伸ばして腕をおろしてもらう肩峰から下ろした垂線と前腋窩線の頂点・後腋窩線の頂点を結ぶ線の2つの線が交わる点に穿刺する接種者、被接種者が共に腰掛けた状態で接種する末梢神経損傷やSIRVAを生じた患者が訴える症状、その対処法を教えてください腋窩神経損傷では穿刺時も含めて痛みや痺れもなく、数日後に肩を挙上しにくいと気付いたとの症例報告があります。診断するには、両肩を十分に露出した上で部分的な三角筋の収縮力の低下がないか観察する必要があるでしょう。しかし、腋窩神経損傷は比較的自然に治りやすく、おそらく医療従事者に十分認識されないまま治ってしまうことも多々あると思われます。一方、橈骨神経損傷は受傷後の比較的早期に手の甲から親指や人差し指にかけての痺れ、手首や指の動かしにくさを訴えることが多いようです。一言で神経損傷と言ってもその度合いにより、自然回復が見込めるか、あるいは何らかの外科的な治療を検討すべきかで治療方針は異なります。筋肉注射によって生じた重度の橈骨神経麻痺症例を経験したことがありますが、日常生活や就労に大きく影響する後遺症が残りました。もし橈骨神経損傷を疑った場合は、自然回復を待つのではなく早期に手の外科を専門に行っている整形外科あるいは形成外科医に相談すべきと考えます。正確な神経学的評価に加えて、近年では末梢神経の超音波による観察が診断に有用です。SIRVAに関しては、まだまだ日本では報告されている症例は多くありません。海外の報告を見ると、ワクチン接種後数時間から2日程度の間に肩関節の強い自発痛を生じ、自然に改善しないことが多いようです。新型コロナワクチンの2回目の接種では、三角筋の強い痛みを生じることがしばしばあるようなので、発症早期に診断することは難しいかもしれません。ワクチン接種から数日経っても安静時に軽減することのない強い肩の痛みが続く場合は、肩関節の単純MRIが有用と考えます。接種された三角筋ではなく、肩関節の滑液包を中心として広範囲に炎症を示す所見があれば、より積極的にSIRVAを疑うことができます。治療としては、初期には滑液包内へのコルチコステロイド投与が検討されますが、早めに整形外科へ紹介することをお勧めします。ワクチン接種部位に関する問題の背景を踏まえ、今後の手技の標準化についてはどのように考えますか？実は整形外科医の中でも、前医とのトラブルをしばしば抱えて受診される「医原性末梢神経損傷」の患者さんを積極的に診ようという医師は多くありません。また、筋肉注射の手技自体が全体的に少なく、さらには医療トラブルへの対応に慎重になるあまり、まとまった症例の検討や論文による知識の共有が行われにくかった背景があるのではと思います。そのために厚生労働省を含めて安全なワクチンの接種方法を検討する内科、小児科の医師の間には神経損傷が現実的な問題として認識されてこなかったのではないでしょうか。今回、当院のパンフレット公開後に日本プライマリ・ケア連合学会の中山 久仁子先生、守屋 章成先生から連絡があり、専門性を越えて議論した結果、整形外科医の声に耳を傾けていただき、一旦公開した筋肉注射手技の動画を再度撮影し公開するという決断まで下されました。おそらく、この動画で新しい手技を知った方がとても多いのではと思います。神経損傷やSIRVAといった問題が発生した際、実際に治療にあたるのは整形外科医ですが、コロナ禍で筋肉注射についての問題が注目を集めています。整形外科医の中にも、私が尊敬する名古屋大学の平田 仁教授をはじめとして、真剣に医原性末梢神経損傷の問題に取り組んでいる医師がおります。今後、筋肉注射の手技について検討する際には、ぜひ整形外科医の持つ知識も参考に、さらに安全性を高めるための建設的な議論に結びつくことを期待しています。現時点では筋肉注射の推奨接種部位について、各団体間で統一されていません。しかし、これからもワクチン接種に関わる医療者にも、接種を受ける多くの人にも安心してもらえるように取り組み、新型コロナウイルス感染症対策に貢献していきたいと思っています。次回「ワクチン接種後の手のしびれ、痛みをどう診るか」に続く。（インタビュー：2021年4月20日、聞き手・構成：ケアネット　土井 舞子）参考1）Hesse EM, et al. Vaccine. 2020;38:1076-1083.2）仲西 康顕ほか. 中部整災誌. 2021;64:1-9.3）Minagawa H, et al. J Orthop. 2013;10:8-12.＊奈良県立医科大学附属病院臨床研修センターのサイトに「Q&A」などを掲載中厚生労働省予防接種法に基づく医療機関からの副反応疑い報告状況について（令和3年2月17日から令和3年4月4日報告分まで）

　鎌状赤血球症の小児/成人患者における血管閉塞性の疼痛エピソードの治療では、ポロキサマー188はプラセボと比較して、非経口オピオイド鎮痛薬の最終投与までの期間を短縮しないことが、米国・ジョンズ・ホプキンズ大学のJames F. Casella氏らが行った「EPIC試験」で示された。研究の成果は、JAMA誌2021年4月20日号で報告された。12ヵ国66施設のプラセボ対照無作為化第III相試験　研究グループは、鎌状赤血球症患者における血管閉塞性の疼痛エピソードに対するポロキサマー188の有効性を再評価する目的で、国際的な二重盲検プラセボ対照無作為化第III相試験を実施した（米国・Mast Therapeutics, Inc.の助成による）。　2013年5月～2016年2月の期間に、12ヵ国66施設で、年齢4～65歳、鎌状赤血球症（ヘモグロビンSS、鎌状赤血球、S-β0サラセミア、S-β+サラセミア）と診断され、非経口オピオイド鎮痛薬による治療を要する血管閉塞性の急性疼痛エピソード（4時間以上持続する中等度～重度の疼痛）で入院となった患者が登録された。　被験者は、ポロキサマー188（負荷投与量100mg/kg/時を静脈内投与後、30mg/kg/時を12～48時間持続注入）の投与を受ける群またはプラセボ群に、1対1の割合で無作為に割り付けられた。　388例（平均年齢15.2歳、女性176例［45.4％］）が無作為化の対象となり、ポロキサマー188群に194例、プラセボ群に194例が割り付けられた。15日の時点でフォローアップができたのは357例（92.0％）、30日時にフォローアップができたのは368例（94.8％）だった。16歳未満では明らかな有害性　無作為化の時点から非経口オピオイド鎮痛薬の最終投与までの平均時間（主要評価項目）は、ポロキサマー188群が81.8時間、プラセボ群は77.8時間であり、両群間に有意な差は認められなかった（群間差：4.0時間、95％信頼区間[CI]：－7.8～15.7、幾何平均比：1.2、95％CI：1.0～1.5、p＝0.09）。　年齢と試験薬の有意な交互作用（p＝0.01）に基づき年齢別の解析を行ったところ、16歳未満では、非経口オピオイド鎮痛薬の最終投与までの平均時間は、ポロキサマー188群の88.7時間に比べ、プラセボ群は71.9時間と有意に短かった（群間差：16.8時間、95％CI：1.7～32.0、幾何平均比：1.4、95％CI：1.1～1.8、p＝0.008）。　ポロキサマー188群で頻度が高かった有害事象は高ビリルビン血症（12.7％ vs.5.2％）などであり、プラセボ群で高頻度の有害事象は低酸素症（5.3％ vs.12.0％）などであった。1件以上の重篤な有害事象が発現した患者は、ポロキサマー188群が33.9％、プラセボ群は29.8％だった。　著者は、「ポロキサマー188は、鎌状赤血球症患者における血管閉塞性疼痛の期間を短縮しなかった。既報の他の第III相試験では、16歳未満で明らかな有益性を認めたのに対し、本試験では有害性が示された」とまとめている。

1 疾患概要■ 概念・定義骨形成不全症は先天的に骨が脆弱な疾患である。易骨折性や骨の変形といった症状が特徴的であり、そのほか青色強膜や歯牙形成不全、伝音性難聴、低身長などを認めることがある。遺伝性疾患であり、いずれも1型コラーゲンの異常による結合組織の症状である。骨形成不全症は、胎児期から骨の変形が著明で出生後に死亡する重症型と、出生後に易骨折性や低身長などで診断される軽症型の大きく2つに分かれるが、実際には症状は非常に多彩であり両者には連続性がある。■ 疫学有病率は最近の集団研究から約1万人に1人と言われている。ただし、最重症例の新生児早期死亡例から、歯牙の異常のみの軽症例、あるいは無症状の人まで多様に存在するので、真の発生頻度はわからないところがある。■ 病因結合組織の主要な成分である1型コラーゲン分子の異常によって発症する。90％以上が1型コラーゲンの遺伝子変異（COL1A1、 COL1A2）が原因であるが、近年それ以外の複数の遺伝異常が原因となっている骨形成不全症がみつかっている。■ 症状骨形成不全症は、症状やX線所見、自然歴などから4つの型に分類される（Sillence分類）。出生直後に死亡したり、重度の骨格変形を来す2型は、出生時にはすべての症状が明らかである。胎齢に比べて体重も身長も小さく、頭蓋骨は軟らかい。眼瞼強膜は濃い青色で、結合組織は非常に脆弱である。四肢は短く彎曲している。肋骨も多発骨折によりベル状に変形していて、呼吸不全を呈することが多い。これまでは罹患児の半数以上が出生当日に、80％が1週間以内に死亡し、1年を超えて生存する例は少ないと言われてきたが、近年の人工呼吸管理の進歩のより予後はすこしずつ改善している。2型の中で太い長管骨と細い肋骨を示す2B型は、症状のやや軽い3型と連続的なスペクトラムをもつ疾患である。2B～3型では、肋骨骨折の重症度によって生後数週間または数ヵ月で呼吸不全によって死亡となるが、この期間を生き残った児も骨の脆弱性と顕著な骨変形のため将来的にも車いすなどに頼らなければならない。徐々に骨変形が進むために成長は遅れ、成人身長が1m未満ということもめずらしくない。脳内出血といった合併症がない限り知的には正常である。1型および4型のほとんどは出生時に所見を認めず、成長にともなってさまざまな症状を呈するものである。青色強膜を認めるものを1型、認めないものを4型とするが、判定困難な例も多い。また、乳幼児期には明らかであっても、成長にともない軽減する例もあって、その有無の判定には慎重にならなければならない。1型および4型は正常な身長と易骨折性によって特徴付けられる。最初の骨折は出生後のおむつの交換で起ったり、あるいは乳児期に歩行転倒したときに起こるときもある。骨折は一般的に年に1〜数回の割合で起こり、思春期以降になると頻度が減少する。骨折は一般に変形なしで正常に治癒する。関節の過可動性を認め、変形性関節疾患を早期に発症することがある。難聴は小児期から発症し、成人の半数近くに認められる。中耳骨の骨折による拘縮および瘢痕化によって起こるとされ、基本的には伝音性難聴であるが、年齢とともに混合性難聴となっていく。■ 予後2型では一般に生命予後は良好ではなく、1歳までの間に多くがさまざまな原因で亡くなる。3型では重症度によるが、一部の患者（児）は成長して成人までいたるが、骨の短縮変形のために運動機能は不良である。また、重度の側弯症となると拘束性肺疾患による心不全が余命を短縮させる可能性がある。1型あるいは4型では平均寿命は正常と変わらない。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）骨形成不全症の診断は骨X線所見が基本である。出生時から症状を呈する2型、3型では、長管骨、肋骨とも多数の骨折のため著しい変形を来しており、胸骨もベル型になっている。頭蓋冠の骨化はほとんど認めない。1型、4型では長管骨はovermodelingのために細く軽く彎曲している。頭蓋骨に特徴的なWormian boneを認めることがある。ただし、1型、4型の表現型は非常に幅広く、ほとんど症状がないこともめずらしくない。小児慢性特定疾患や指定難病の申請のための診断基準が定められている。表の項目の中で、除外項目を除いた上で、Aの症状が認められれば診断される。Bのうちのいくつかの症状を伴っていることが多く、Cのいずれかを認めることが診断の参考になる。診断に苦慮する症例では遺伝子診断を行う。表1　骨形成不全症の診断基準（指定難病）画像を拡大する3 治療　（治験中・研究中のものも含む）内科的治療と外科的治療に大きく分けられる。■ 内科的治療骨強度を増加させる治療としては骨吸収の抑制と骨形成の促進がある。骨吸収抑制作用をもつ代表的な薬剤としては、ビスホスホネート製剤であるパミドロン酸がある。骨折回数の減少、骨密度の増加、骨痛の改善などが認められている。また、椎体の圧迫骨折を減らし、側弯症の進行を遅くさせるが、発熱や低カルシウム血症などの副作用がある。現在、わが国で小児の骨形成不全症に対して保険適応があるのはパミドロン酸のみである。そのほかの治療薬としては、骨吸収抑制の作用がある抗RANKL抗体（denosumab）、骨形成促進作用があるテリパラチド（TPTD）、抗sclerostin抗体（romosozumab、 sestrusumab）などがあるが、ランダム化比較試験（RCT）によって効果が示されておらず、いまだ研究段階といえる。■ 外科的治療骨折したときの一般的な観血的骨整復術のほか、四肢変形に対する骨切り術、長管骨の骨折変形予防を目的とした髄内釘挿入などが行われる。長管骨の易骨折性・変形に対する手術治療は、繰り返す骨折、歩行や装具装着の妨げになる変形がある場合に適応となり、矯正骨切り・髄内釘治療が主に行われている。骨成熟までの期間が長い小児の場合には、伸張性の髄内釘を用いることで髄内釘を入れ替える間隔を長くすることができる4 今後の展望先に述べたように骨形成不全症の原因の90％は1型コラーゲン遺伝子（COL1A1、 COL1A2）の異常であるが、残り10％の原因として20種類を超える遺伝子が報告されているのが最近のトピックスである。1型コラーゲン遺伝子異常による骨形成不全症は常染色体優性であるが、10％のさまざまな遺伝子異常による場合は常染色体劣性の遺伝形式をとる。これらの遺伝子異常による骨形成不全症は、ほとんどが2B型の表現型をとることが知られている。産科的には同胞再発に注意する必要がある。骨形成不全症の病態解析や新薬の開発などは現在活発に行われており、今後の発展が期待される。5 主たる診療科産科、小児科、整形外科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報小児慢性特定疾病情報センター　骨形成不全症（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）難病情報センター　骨形成不全症（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）患者会情報NPO法人骨形成不全症協会ホームページ（患者とその家族および支援者の会）骨形成不全友の会（患者とその家族および支援者の会）1）市橋洋輔ほか．小児科臨床. 2020;73:660-663.2）大園恵一. 新薬と臨床. 2018;67:75-80.3）田中弘之ほか. 日本小児科学会雑誌. 2006;110:1468-1471.公開履歴初回2021年5月6日

　注意欠如多動症（ADHD）は、心理社会的障害に関連する小児および青年期の最も一般的な行動障害の1つである。ADHDの基本的な病態生理は、少なくとも部分的に自律神経の覚醒プロセスの欠損と関連している可能性があり、疾患の中核症状に影響を及ぼすだけでなく、覚醒調整の変化に伴い血圧の変動を引き起こす可能性がある。ドイツ・ゲッティンゲン大学医療センターのJan Schulz氏らは、ADHD患者の小児および青年～成人期の長期的な血圧変動を調査した。International Journal of Environmental Research and Public Health誌2021年2月14日号の報告。　ドイツの小児および青年の健康調査（KiGGS）のデータを用いて、10年にわたるフォローアップを行った。ベースライン時に7～17歳の小児および青年でADHD群1,219例（11.1％）および対照群9,741例（88.9％）を対象に、血圧記録の比較を行った。両群1,190例ずつの比較を行うため、傾向スコアマッチングを用いた。　主な結果は以下のとおり。・マッチしたサンプルによる結果では、ADHD患者のベースライン時の収縮期血圧（107．6±10.7mmHg vs.109.5±10.9mmHg、p＜0.001、Cohen's d＝0.17）および拡張期血圧（64.6±7.5mmHg vs.65.8±7.4mmHg、p＜0.001、Cohen's d＝0.16）は、有意に低いことが明らかとなった。・より厳密に診断したADHD群272例を用いた感度分析では、有意なままであり、Cohen's dは少し高くなっていた（収縮期血圧：Cohen's d＝0.25、拡張期血圧：Cohen's d＝0.27）。・より厳密に診断したADHD群とマッチした対照群を用いたサブグループ解析では、10年間のフォローアップ後に血圧低下は持続しておらず、ADHDの有無にかかわらず収縮期血圧（123.4±10.65mmHg vs.123.78±11.1mmHg、p＝0.675、Cohen's d＝0.15）および拡張期血圧（71.86±6.84mmHg vs.71.85±7.06mmHg、p＝0.992、Cohen's d＝0.16）は類似していた。　著者らは「ADHDの小児および青年は、対照群と比較し、ベースライン時の血圧が有意に低かったが、10年後のフォローアップでは差が認められなかった。青年期から成人初期における血圧の変化は、自律神経の覚醒状態の変化を反映している可能性があり、おそらくADHDの病態生理を調整していると考えられる」としている。

オルミエント錠に新型コロナ肺炎の適応追加＜対象薬剤＞バリシチニブ錠（商品名：オルミエント錠2mg/4mg、製造販売元：日本イーライリリー）＜承認年月＞2021年4月＜改訂項目＞［追加］効能または効果SARS-CoV-2による肺炎（ただし、酸素吸入を要する患者に限る）＜Shimo's eyes＞ヤヌスキナーゼ（JAK）阻害薬バリシチニブ（商品名：オルミエント錠）の効能または効果に、新型コロナウイルスによる肺炎が追加されました。わが国では、レムデシビル、デキサメタゾンに続いて3剤目の新型コロナウイルス感染症治療薬となります。現在、新型コロナウイルス感染症に係る入院加療は全額公費負担となっており、本剤もその対象となります。投与対象は、入院下で酸素吸入、人工呼吸管理、体外式膜型人工肺（ECMO）の導入が必要な中等症から重症の患者で、レムデシビルとの併用で最長14日間投与することができます。経口投与ができない患者には、同剤を粉砕・懸濁して、胃ろうや経鼻移管などの方法で投与します。使用にあたっては、RMP資材である、「適正使用ガイド　SARS-CoV-2による肺炎」を参照してください。バリシチニブの主な排泄経路は腎臓のため、透析患者または末期腎不全の患者は禁忌です。また、リンパ球数が200/mm3未満の患者にも禁忌となっています。治療成績としては、1,033人の患者が登録された国際共同第III相試験で回復までの期間を比較した結果、バリシチニブ＋レムデシビルの併用群（バリシチニブ群）は7日、レムデシビル単独群（対照群）は8日と有意差がありました。また、重症患者216人に絞って評価したところ、回復までの期間は、バリシチニブ群で10日、対照群は18日とより大きな差が見られました。なお、本剤は2020年12月にアトピー性皮膚炎の追加適応も得ています。参考日本イーライリリー プレスリリースイグザレルトがDOACで初の小児適応追加＜対象薬剤＞リバーロキサバン（商品名：イグザレルト錠・OD錠・細粒分包10mg/15mg、製造販売元：バイエル薬品）＜改訂年月＞2021年1月＜改訂項目＞［追加］効能または効果小児：静脈血栓塞栓症の治療および再発抑制＜Shimo's eyes＞抗凝固薬のリバーロキサバン（商品名：イグザレルト錠・OD錠・細粒分包）の効能または効果に、小児に対する「静脈血栓塞栓症の治療および再発抑制」が追加され、小児適応を持つ唯一の直接作用型経口抗凝固薬（DOAC）となりました。また、新生児や乳幼児の服用にも適した剤型であるドライシロップ（同：イグザレルトドライシロップ小児用51.7mg/103.4mg）も承認されました。本剤は、エドキサバン（同：リクシアナ錠・OD錠）、アピキサバン（同：エリキュース錠）とともに経口活性化凝固第Xa因子阻害薬に分類されます。血液凝固系におけるXa因子の活性化部位を直接的に阻害することで、トロンビンの生成を阻害して抗凝固作用を発揮します。近年の疾患に関する認知や診断技術の向上により、静脈血栓塞栓症（VTE）と診断される小児患者数は増加しています。小児における従来のVTE治療では、ワルファリンのみが適応を持っていたため、採血による定期的な凝固系のモニタリングだけでなく、薬物相互作用や食事など多方面で配慮が必要でしたが、本剤の適応追加により、患児および介助者の負担を軽減できることが期待されています。参考バイエル薬品 プレスリリース同 イグザレルト.jp 小児：静脈血栓塞栓症の治療および再発抑制（小児VTE）オキシコンチンTR錠の適応に慢性疼痛＜対象薬剤＞オキシコドン塩酸塩水和物徐放錠（商品名：オキシコンチンTR錠5mg/10mg/20mg/40mg、製造販売元：シオノギファーマ）＜改訂年月＞2020年10月＜改訂項目＞［追加］警告慢性疼痛に対しては、本剤は、慢性疼痛の診断、治療に精通した医師のみが処方・使用するとともに、本剤のリスクなどについても十分に管理・説明できる医師・医療機関・管理薬剤師のいる薬局のもとでのみ用いること。また、それら薬局においては、調剤前に当該医師・医療機関を確認したうえで調剤を行うこと。［追加］効能・効果非オピオイド鎮痛薬またはほかのオピオイド鎮痛薬で治療困難な中等度から高度の慢性疼痛における鎮痛［追加］用法・用量慢性疼痛に用いる場合：通常、成人にはオキシコドン塩酸塩（無水物）として1日10～60mgを2回に分割経口投与する。なお、症状に応じて適宜増減する。＜Shimo's eyes＞オピオイド鎮痛薬のオキシコドン塩酸塩水和物徐放錠（商品名：オキシコンチンTR錠）の効能・効果に、慢性疼痛が追加されました。本剤は容易に砕けない硬さと、水分を含むとゲル化するという乱用防止特性を有する徐放性製剤です。本剤は、依存や不適正使用につながる潜在的なリスクがあるため、今回の適応追加に際しては、医薬品リスク管理計画を策定して適切に実施するなどの承認条件が付され、医療機関・医師・薬剤師による厳重な管理が求められています。【オキシコンチンTR錠を慢性疼痛で使用する際の確認事項】＜処方する医師＞1.製造販売業者が提供するeラーニングを受講し、確認テストに合格し、確認書をダウンロードする。2.処方時に確認書の内容を患者に説明し、医師・患者ともに署名をして確認書を患者に交付する。3.確認書の控えを医療機関で保管する。＜調剤する薬剤師＞1.患者が持参した麻薬処方箋と確認書について、処方医名、施設名、交付日が一致していることを確認する。なお、患者が確認書を持参しておらず、がん疼痛か慢性疼痛か判断できない場合は、処方医に患者の適応を問い合わせる。2.確認書の患者確認事項を説明し、患者の理解を確認し、確認書にチェックを入れ、調剤する。近年、がん患者だけでなく、非がん患者の痛みに関する身体的症状と精神症状のケアが課題となっています。このような背景から、非がん性疼痛に適応を持つオピオイド鎮痛薬が増えてきました。すでに、トラマドール、コデインリン酸塩、ブプレノルフィン貼付薬、モルヒネ塩酸塩、フェンタニル貼付薬がありますが、今回、オキシコドン製剤として初めて本剤が慢性疼痛への適応を取得しました。参考PMDA「オキシコドン塩酸塩水和物徐放製剤の使用に当たっての留意事項について」同「確認書を用いた管理体制の全体図」シオノギ製薬「オキシコンチンTR錠で慢性疼痛の治療を受けられる患者さまへ」

第49回　「インチュニブ」の名称の由来は？販売名インチュニブ®錠1mgインチュニブ®錠3mg一般名（和名［命名法］）グアンファシン塩酸塩（JAN）効能又は効果注意欠陥／多動性障害（AD/HD）用法及び用量〈18歳未満の患者〉通常、体重50kg未満の場合はグアンファシンとして1日1mg、体重50kg以上の場合はグアンファシンとして1日2mgより投与を開始し、1週間以上の間隔をあけて1mgずつ、下表の維持用量まで増量する。なお、症状により適宜増減するが、下表の最高用量を超えないこととし、いずれも1日1回経口投与すること。画像を拡大する〈18歳以上の患者〉通常、グアンファシンとして1日2mgより投与を開始し、1週間以上の間隔をあけて1mgずつ、1日4～6mgの維持用量まで増量する。なお、症状により適宜増減するが、1日用量は6mgを超えないこととし、いずれも1日1回経口投与すること。警告内容とその理由設定されていない禁忌内容とその理由禁忌（次の患者には投与しないこと）1.本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者2.妊婦又は妊娠している可能性のある女性3.房室ブロック（第二度、第三度）のある患者［本剤の中枢性の徐脈作用により症状が悪化するおそれがある。］※本内容は2021年4月28日時点で公開されているインタビューフォームを基に作成しています。※副作用などの最新の情報については、インタビューフォームまたは添付文書をご確認ください。1）2020年7月改訂（改訂第4版）医薬品インタビューフォーム「インチュニブ®錠1mg・インチュニブ®錠3mg」2）シオノギ製薬：製品情報

　全般てんかんおよび分類不能てんかんの治療において、レベチラセタムにはバルプロ酸に匹敵する臨床効果はなく、質調整生存年（QALY）に基づく費用対効果もバルプロ酸のほうが良好であることが、英国・リバプール大学のAnthony Marson氏らが実施した「SANAD II試験」で示された。研究の成果は、Lancet誌2021年4月10日号で報告された。英国の全般/分類不能てんかんの無作為化第IV相非劣性試験　研究グループは、新たに診断された全般てんかんおよび分類不能てんかんの治療におけるレベチラセタムの長期的な臨床的有効性と費用対効果を、バルプロ酸と比較する目的で、非盲検無作為化第IV相非劣性試験を行った（英国国立健康研究所［NIHR］医療技術評価プログラムの助成による）。　2013年4月～2016年8月の期間に、英国国民保健サービス（NHS）の69施設で、年齢5歳以上（上限なし）、治療を要する非誘発性てんかん発作が少なくとも2回認められ、臨床的に全般てんかんまたは分類不能てんかんと診断され、登録前の2週間に緊急治療を除き抗けいれん薬治療を受けていない参加者の募集が行われた。　被験者は、レベチラセタムまたはバルプロ酸の投与を受ける群に、1対1の割合で無作為に割り付けられ、2年間の追跡が行われた。参加者と担当医はマスクされず、試験薬の割り付け情報を認識していた。　520例が登録され、レベチラセタム群に260例、バルプロ酸群に260例が割り付けられた。全体の年齢中央値は13.9歳（範囲：5.0～94.4）、女性が183例（35％）で、397例が全般てんかん、123例は分類不能てんかんであった。全例がintention-to-treat（ITT）解析に含まれた。重大なプロトコル違反や、後にてんかんではないと診断された参加者を除外したper-protocol（PP）集団は、509例（レベチラセタム群254例、バルプロ酸群255例）だった。女性でのバルプロ酸回避の議論を進めるべき　ITT解析では、12ヵ月の時点におけるてんかん発作の寛解（主要評価項目）に関して、レベチラセタム群はバルプロ酸群に対する非劣性の基準（非劣性マージン：1.314）を満たさなかった（ハザード比[HR]：1.19、95％信頼区間[CI]：0.96～1.47）。　一方、PP解析では、12ヵ月時の発作寛解について、バルプロ酸群のレベチラセタム群に対する優越性（HR：1.68、95％CI：1.30～2.15）が示された。この試験は非劣性を検出するものだが、優越性を示すようにもデザインされていた。　2例（両群1例ずつ）が死亡したが、いずれも試験薬との関連はなかった。有害事象は、バルプロ酸群が96例（37％）、レベチラセタム群は107例（42％）で報告された。レベチラセタム群で精神症状（14％ vs.26％）が多く、バルプロ酸群では体重増加（10％ vs.3％）が多くみられた。　費用効用分析では、バルプロ酸群が優位であった。すなわち、費用対効果の閾値を1 QALY当たり2万ポンドとした場合のレベチラセタム群の増分純健康便益は、－0.040 QALY（95％中央範囲[central range]：－0.175～0.037）とマイナスであり、この閾値でレベチラセタム群の費用対効果が優れる確率は0.17であった。　著者は、「男性では、全般てんかんの第一選択薬は引き続きバルプロ酸とすべきである。女性では、将来の妊娠における潜在的な有害性のリスクを最小化するために、最も有効な治療の回避に関して、実臨床と施策に有益な情報をもたらす議論をさらに進めるべきと考えられる」としている。

第16回　診療所の後継者は自分で育てる！が失敗してしまう理由とは？漫画・イラスト：かたぎりもとこ医業承継で承継するパターンには、前回もお伝えしたように（1）親子間で承継するパターン（2）従業員へ承継するパターン（3）第三者へ承継するパターンがあります。今回は、（2）の従業員への承継について解説します。従業員への承継と聞くと、「雇った人にお願いするのだから簡単では？」と思われる方がいますが、これは大きな間違いです。従業員への承継は簡単なようでいて難易度が高いのです。なぜでしょうか？従業員への承継を行う際には、下記のようなプロセスが必要となります。（1）承継者候補として採用を行う（2）一定期間、売り手の院長と承継者候補が一緒に働く（3）承継に当たっての条件と期日を決める（4）承継を行う実は、上記のプロセスそれぞれに障壁が存在するのです。（1）承継者候補として採用を行う承継者候補を採用する場合は、必ずお金の話がセットになります。その後を引き継いでもらうわけですから、自院の資産状況や院長の年収なども明らかにする必要があります。ですが、従業員である承継者候補に財務状況をすべて明かすのは抵抗があるでしょう。利益額によっては、給与交渉の根拠になる可能性もあります。機密保持契約などを締結していない場合は、こうした重要情報を口外されるリスクもあります。（2）一定期間、売り手の院長と承継者候補が一緒に働くここが最大の難関です。承継を結婚に置き換えてみるとわかりやすいですが、生活環境や時間を多く共にするほど相手への理解が深まりつつも、同時にささいなことで衝突することも増えるでしょう。当初は仲良くやれていても、慣れてきたころに衝突が増え、破談となるケースが非常に多いのです。（3）承継に当たっての条件と期日を決める（1）の段階で承継の大まかな内容に合意していても、数年後の実際の引き継ぎ時には、財務諸表の数値が大きく変わっていることもあります。こうした場合は、再度、現在の財務諸表を基に譲渡条件を決定しますが、距離が近い人同士の交渉となり、非常に難航することが多いのです。上記のような障壁が背景となって、診療所に限らず、一般の事業会社においても従業員への承継が成功するケースは非常にまれです。それでも従業員への承継を希望される場合は、慎重に、また強い決意で推進する必要があるでしょう。

　小児の再発/進行性高悪性度神経膠腫（HGG）患者において、単純ヘルペスウイルス1型（HSV-1）G207の腫瘍内投与単独または放射線療法併用は、忍容性が良好であることが認められた。米国・アラバマ大学バーミングハム校のGregory K. Friedman氏らが、第I相試験の結果を報告した。再発/進行性HGGの小児/青年の予後は不良で、これまでの報告では全生存（OS）期間中央値はわずか5.6ヵ月とされている。G207は、HSV-1を用いた遺伝子組み換え腫瘍溶解性ウイルスで、成人HGG患者の第I相試験で腫瘍内投与と単回放射線照射併用の安全性が確認され、前臨床試験において小児脳腫瘍モデルはG207による腫瘍溶解に高い感受性があることが示されていた。小児HGGは、腫瘍浸潤リンパ球がほとんどない免疫学的に“silent”または“cold”tumorであるが、著者は「G207により、免疫学的に“cold”tumorが“hot”tumorに変わった」とまとめている。NEJM誌オンライン版2021年4月10日号掲載の報告。4つのコホート（107PFU±5Gy、108PFU±5Gy）でG207の安全性を評価　本試験の対象は、3～18歳で手術、放射線療法または化学療法後に進行した、生検で確認された直径1.0cm以上のテント上悪性脳腫瘍患者である。3＋3デザインを用いた4つのコホート（107PFU、108PFU、107PFU＋5Gy、108PFU＋5Gy）が設定された。　腫瘍内カテーテルを定位的に最大4本留置し、翌日、107PFUまたは108PFUのG207を6時間かけて点滴した。コホート3および4では、G207投与後24時間以内に放射線（5Gy）を照射した。　唾液、結膜、血液からのG207排出を培養およびPCR法により評価し、治療前および治療後の組織検体を用い免疫組織学的に腫瘍浸潤リンパ球を調べた。用量制限毒性作用・重篤な有害事象は認められず　計12例（男性6例、女性6例、年齢範囲7～18歳）にG207が投与された（各コホート3例）。G207投与後30日以内の有害事象は、主に嘔吐、発熱、下痢、疲労、血小板減少、頭痛などであった。治験責任医師評価によるG207に起因する用量制限毒性作用または重篤な有害事象は、認められなかった。G207に関連している可能性のあるGrade1の有害事象は20件であった。G207の排出は認められなかった。　11例で放射線学的、神経病理学的または臨床的効果が認められた。OS中央値は12.2ヵ月（95％信頼区間[CI]：8.0～16.4）であり、4例はG207投与後18ヵ月以上生存していた（2020年6月5日現在）。G207投与により、腫瘍浸潤リンパ球数が著しく増加することが示された。（2021年4月28日　記事内容を一部修正いたしました）

＜登場人物＞少し前から、友人でコンサルタントの田中に、定期的に相談を始めた宮路。財務諸表のうち、損益計算書と賃借対照表について学び、だいぶ調子が出てきたようだが…。宮路：田中さんに財務諸表のことを教えてもらって、少し自信がついてきたよ。実家の病院を継ぐためには、とりあえず損益計算書と賃借対照表を見ることができれば十分だよね？田中いやいや。財務諸表にはもう1つ、「キャッシュフロー計算書」という欠かせないものがあるよ。とくに宮路さんの実家の病院は最近赤字だから、キャッシュフロー、つまりお金の動きもきちんと押さえておくことが大事だよ。宮路そうなんだ…。まだまだ学ぶことがあるんだね。キャッシュフロー計算書についても教えてほしいな。田中：了解！ 今回からより詳しい内容を説明するために、病院の経営危機を幾度となく救ってきた、友人の公認会計士、安田 憲生さんと一緒に解説するよ！公認会計士・安田の解説キャッシュフロー計算書とは、「病院がどのような経緯でお金を手に入れて、どう使ったか。結果として、お金がどう増減したか」を表すものです。損益計算書と似ているけど、異なるものです。表1：キャッシュフロー計算書の主な区分と意味画像を拡大する損益計算書は、「売上から費用を差し引いて利益を計算する書類」です。実際のお金の動きとは異なり、取引が行われた時点で売上や費用を計上（発生主義と呼びます）します。たとえば、先に商品を渡して代金を後で回収する、いわゆる「掛け売り」の場合を考えてみましょう。損益計算書上では、商品の「売上」が計上されていますが、実際に商品代金（キャッシュ）が入金されるのはその翌月だったりします。つまり、「売上」はあるのに、実際には、手元にお金が入ってきていない状態です。このように、損益計算書だけ見ていても、「実際のお金の動き」はわかりません。キャッシュフロー計算書はこの点を解決するものであり、入金・出金があった時点で計上するために、「実際のお金の動き」を見ることができるんですよ。コンサルタント・田中の解説医療機関の場合は、診療行為を行って売上が発生しても、患者自己負担分以外の約7割の保険収入は、レセプト請求を行ったうえで診療月の2ヵ月後に入金される制度になっているため、損益計算書上のお金の動きと実際のキャッシュフローに大きな差が出る。この入金タイミングの差によって、資金繰りに苦慮する医療機関も少なくないんだ。とくに、開業間もない診療所の経営者は、始めの2ヵ月間は収入が極端に少ないため資金繰りに苦労するケースが多い。それからもう1つ重要な点としては、「借入金の動き」も損益計算書では見えないため、キャッシュフロー計算書で確認する必要があるんだ。いくら損益計算書上で一定の利益が出ていても、実際にはその何倍も借り入れがあったうえで経営が成り立っている場合には、経営がうまくいっているとはいえない可能性がある。このように、損益計算書上では利益が出て黒字であっても、実際には手元にお金がない場合は支払いができなくなり、最悪の場合には倒産してしまう（＝黒字倒産）病院もある。資金繰りに課題がある場合は早めに対処することが大切だ。宮路：黒字倒産…、聞いたことはあっても、実際に病院でもあるんだね。田中そうなんだ。医療機関のように、毎回売上のタイミングと報酬の大部分の入金のタイミングにズレがあるような取引では、実際のお金の動きを見るために、キャッシュフロー計算書をきちんと読むことが大切だよ。宮路そうか。まずは実家の病院のキャッシュフロー計算書を見てみるよ！安田毎月、当月から翌々月くらいまでの資金繰りを管理する必要があります。資金繰り管理をどうやっていくかわからない場合は、早めに専門家に相談してくださいね。

　2021年4月14日、日本眼科学会、日本眼科医会、日本近視学会、日本弱視斜視学会、日本小児眼科学会、日本視能訓練士協会は合同で「小児のブルーライトカット眼鏡装用に対する慎重意見」と題した声明を発表した。　近年、パソコンやタブレット端末、スマートフォンに触れる時間が長くなっている小児に対してブルーライトカットの眼鏡を奨励する動きがあるが、専門家としてこれに危惧を呈する内容となっている。その主な理由は以下のとおり。（1）デジタル端末の液晶画面から発せられるブルーライトは、曇天や窓越しの自然光よりも少なく、網膜に障害を生じることはないレベル。（2）小児にとって太陽光は、心身の発育に好影響を与える。十分な太陽光を浴びない場合、小児の近視進行のリスクが高まる。ブルーライトカット眼鏡の装用は、ブルーライトの曝露自体よりも有害である可能性が否定できない。（3）最新の米国科学誌に掲載されたランダム化比較試験では、ブルーライトカット眼鏡には眼精疲労を軽減する効果がまったくない、との報告がある1)。（4）日中にブルーライトカット眼鏡をあえて装用する有用性は根拠に欠ける。　あわせて米国眼科アカデミーのサイトにあるQ＆Aが掲載され、小児はもとより成人に対してもブルーライトカット眼鏡の使用を推奨しない、目を休ませるためには頻繁に休憩をとって画面から目を離す、就寝2～3時間前からデジタル機器の使用を控えることを推奨する、等が紹介されている。

学校関係者・保護者の皆さん、コロナ禍における学校感染対策の本がついにできました！パンデミックの最中、一斉休校や学校行事の縮小・中止等で一番影響を被っているのは、子どもたちかもしれません。「休み時間ごとの手洗い」「冬場でも換気・換気・換気」「会話の奪われた給食」「運動会、修学旅行、遠足の縮小や見送り」…。学校の先生方もやれることはすべてされていると思います。でも、子どもたちへの感染対策は「何をどうしたらいいのか？」「どこまですればいいのか？」。教育現場の指針だけでは迷われることも多いでしょう。そんな疑問に感染症専門医が1つひとつ丁寧にお答えします。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。    新型コロナウイルスに対する学校の感染対策定価2,640円（税込）判型A5判頁数144頁発行2021年4月著者武藤 義和

1 疾患概要■ 概念・定義腎性尿崩症（Nephrogenic Diabetes Insipidus：NDI）は、腎尿細管におけるAVP（Arginine Vasopressin）の作用不足のために尿濃縮障害を呈し、そのために多尿（尿の過剰産生）と多飲（過度の口渇）を呈する疾患群である。NDIは、成因により先天性と二次性に分けられる。先天性NDIは、AVPのV2受容体やAVP依存性水チャンネルのアクアポリン-2の遺伝子異常などにより発症する。二次性NDIは、低カリウム血症、高カルシウム血症、腎泌尿器疾患、薬剤（炭酸リチウムほか）、アミロイドーシスなどに伴って発症する。先天性NDIは難病指定を受けている。本稿では主に先天性NDIについて述べる。■ 疫学わが国の関連学会会員を対象とした全国規模の腎性尿崩症の頻度調査（2009～2010年）では、173例のNDIが確認され、そのうち15例はリチウム製剤に起因する二次性NDIであった1）。■ 病因と分類NDIの原因は、先天性と二次性に大別されるが、二次性はさらに、薬剤性、腎泌尿器疾患によるもの、その他、などに区分される（表12））。表1　腎性尿崩症の原因2）1.先天性1）X連鎖潜性遺伝（劣性遺伝）性 AVPR22）常染色体潜性遺伝（劣性遺伝）性 AQP23）常染色体顕性遺伝（優性遺伝）性 AQP24）その他2.電解質異常1）高カルシウム血症2）低カリウム血症3.薬剤性リチウム、デメクロサイクリン、アンホテリシン B、アミノグリコシド系薬剤、メトキシフルレンなど4.腎泌尿器疾患1）慢性腎不全2）逆流性腎症、間質性腎炎3）異形成腎、髄質嚢胞性腎疾患、ネフロン癆4）ファンコニー症候群（シスチン蓄積症、他）、バーター症候群5）尿路閉塞5.その他1）サルコイドーシス2）アミロイドーシス3）シェーグレン症候群4）鎌状赤血球症5）浸透圧利尿（糖、マンニトール、ナトリウム）6）ACEI/ARB fetopathy**は著者改変1）AVPによる集合管における尿濃縮の機序V2受容体は7回膜貫通型Gタンパク質共役受容体で、腎集合管主細胞の血管膜側細胞膜に発現している。AVPがV2受容体に結合するとGタンパクとアデニル酸シクラーゼの活性化を生じ、cAMPが産生される。cAMPはプロテインキナーゼA（PKA）を介して、輸送小胞膜上にホモ4量体で水チャンネルを形成しているアクアポリン-2をリン酸化する。リン酸化されたアクアポリン-2を載せた小胞は管腔側細胞膜へ移動し、エクソサイトーシスにより細胞膜と融合することで管腔と主細胞間に水チャンネルが開通する。主細胞の血管側細胞膜上でアクアポリン-3、4により恒常的に開通している水チャンネルの作用と併せて、管腔側から血管側へ水が再吸収されて尿が濃縮される（図）。図　腎尿細管主細胞におけるV2受容体とアクアポリンによる水の再吸収(著者作成)画像を拡大する2）先天性NDI（a）遺伝形式と発症機序先天性NDIの90％以上はX連鎖潜性遺伝（劣性遺伝）である。約9％の患者は常染色体潜性遺伝（劣性遺伝）であり、1％は常染色体顕性遺伝（優性遺伝）である。X連鎖潜性遺伝（劣性遺伝）NDIの95％にはAVPのV2受容体遺伝子AVPR2に病的バリアントを認め、常染色体潜性遺伝（劣性遺伝）NDIの約95％にはアクアポリン-2遺伝子AQP2に病的バリアントを認める。軽症または部分型の先天性NDIは、AVPR2遺伝子異常に報告されることが多いが、顕性遺伝（優性遺伝）形式をとるAQP2遺伝子異常によるものも報告されている。（b）AVPR2の遺伝子異常AVPのV2受容体遺伝子AVPR2はヒトではX染色体上に位置していて、3つのエクソンからなる。この遺伝子の病的バリアントによるNDIの発症は、男性100万人に4人程度の発症率で認められている。報告されている200種以上のバリアントには特定の集積部位は認められない。機能解析がなされているミスセンス例の多くは、misfoldingによるtrafficking障害によりバリアントタンパクが膜に到達できないことによる。バリアントの種類によっては、部分的にAVP作用が保たれる例も存在する。2012年の厚生労働省研究班の全国調査では、遺伝子解析が実施された62例のうち、AVPR2異常が43例を占めた1）。（c）AQP2の遺伝子異常アクアポリン-2の遺伝子AQP2はヒトでは12q13に位置し、4つのエクソンよりなる。常染色体潜性遺伝（劣性遺伝）形式と常染色体顕性遺伝（優性遺伝）形式の双方が報告されている。2012年の厚生労働省研究班の全国調査では、遺伝子解析が実施された62例のうち、AQP2異常が5例を占めた1）。（d）ACEI/ARB fetopathy遺伝性ではないが先天性NDIが、妊娠中に降圧薬ACEI/ARBを内服した母体から出生した児に発生することが報告されている3）。薬剤による影響がその原因であるので二次性でもある。3）二次性 NDI以下の原疾患・原因により引き起こされるNDIであり、主に、年長児や成人に発症する。（a）腎泌尿器疾患慢性腎不全、間質性腎炎、慢性尿路閉塞などの腎尿細管機能低下を招来する腎泌尿器疾患は尿濃縮力を低下させ、NDIを呈する。（b）電解質異常高カルシウム血症，低カリウム血症に伴う尿濃縮障害によるNDIが知られている。（c）薬剤性 NDI躁状態治療薬（炭酸リチウム）、抗リウマチ薬（ロベンザリット二ナトリウム）、抗 HIV 薬（フマル酸テノホビルジソプロキシル）、抗菌薬（イミペネム・シラスタチンナトリウム、アムホテリシン、塩酸デメクロサイクリン）、抗ウイルス薬（ホスカルネットナトリウム水和物）などによるNDIが知られている。リチウムについては、glycogen synthase kinase 3（GSK3）を抑制することにより、AVP感受性アデニル酸シクラーゼ活性が低下して細胞内cAMP産生が低下し、AVP作用が減弱するとされている。（d）その他頻度は低いがアミロイドーシス，サルコイドーシスなどの全身疾患もNDIの原因となる。■ 症状多尿が共通した症状であるが、患者の年齢により徴候が異なる。先天性NDIの徴候を述べる。（1）胎児期：母体の羊水過多。（2）新生児期：生後数日頃から、原因不明の発熱およびけいれんを来す。高浸透圧血症、高ナトリウム血症を呈す。（3）幼児期～成人：多尿（3～20L/日、乳幼児では体表面積あたりの尿量が2,500mL/m2以上）とそれに伴う多飲を呈す。軽症例では、心因性多飲として経過観察されていたり、多尿に気付かれず夜尿のみを訴えることもある。体重増加不良、便秘を呈すこともある。■ 予後1）中枢神経系口渇に対して自らの意思で飲水できない新生児、乳幼児や意識障害を伴う例では、特に診断前には高張性脱水（高ナトリウム血症）を来し、中枢神経系の不可逆的な障害を残すことが多い。新生児では初発症状が高ナトリウム血症による痙攣のこともある。2012年の厚生労働省研究班による全国調査では、先天性NDIの約1割に精神発達遅滞を認めた。乳幼児期を過ぎれば自律的に水分摂取が可能となるので、意識障害時を除いて高張性脱水による中枢神経合併症を生じることはないとされる。2）腎泌尿器系現在のところ、NDIの多尿を適切に改善させる治療法がないので、長期間の多尿による腎泌尿器系の合併症が約半数の患者にみられる。水尿管を含む水腎症、膀胱尿管逆流症の併発により腎機能低下を招来する。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）先天性腎性尿崩症の診断基準は、主要症状である多尿、検査所見として尿浸透圧の低値とAVPへの無反応/反応低下、鑑別診断と遺伝学的検査よりなっている（表24））。これには軽症または部分型NDIを診断するための重症度分類も含まれている1）。先天性NDIの診断年齢は、1歳未満が半数以上を占めているが、1～4歳で診断される例も1～2割を占める。表2　先天性腎性尿崩症の診断基準4）と重症度分類1）画像を拡大する3 治療　（治験中・研究中のものも含む）多尿に見合う適切な量の水分摂取、腎への溶質負荷を軽減するための塩分・蛋白質の摂取制限、サイアザイド系利尿薬や非ステロイド系抗炎症薬の投与が行われる。小児期には、まず塩分制限を行い、効果が不十分な場合に蛋白制限を追加するが、成長障害に十分な注意を払わなければならない。サイアザイド系利尿薬（ヒドロクロロサイアザイドで2～4 mg/kg/日）は、利尿により生じる軽度の体液量減少がレニン・アルドステロン・アンギオテンシン系や交感神経系を賦活して近位尿細管におけるNaと水の再吸収を促進することで、結果的にAVPの作用部位である集合管への水・電解質の負荷を軽減し、逆説的に尿量減少効果を呈すると考えられている。サイアザイド系利尿薬の投与により、尿量は、1/2～1/3程度に減少する。効果が不十分な場合、AVPR2遺伝子異常によるNDIではインドメタシンや選択的COX-2 阻害薬が有効とされるが、近年、長期の選択的COX-2阻害剤投与が心臓の副作用を招くことが明らかにされた。部分的NDIではAVPへの反応性が残存しているので、高容量のDDAVPとサイアザイドの併用による治療が可能な場合がある。4 今後の展望AVPR2バリアントやAQP2バリアントでは、タンパクの細胞質移送が障害されていることが明らかになっているので、種々の薬剤のシャペロン作用により、バリアント蛋白の細胞質内での滞留を解除する試みがなされているが、実用には至っていない5）。5 主たる診療科新生児科、小児科、内科、泌尿器科、腎臓内科、神経内科、神経小児科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報難病情報センター　先天性腎性尿崩症（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）患者会情報腎性尿崩症 友の会（患者とその家族および支援者の会）1）腎性尿崩症の実態把握と診断・治療指針作成に関する研究（研究代表者 神崎 晋）. 平成21～23年度総合研究報告書. 2012．2）根東義明. 日腎会誌. 2011;53:177-180.3）Miura K,et al. Pediatric Nephrology.2009;24:1235–1238.4）先天性腎性尿崩症.難病医学研究財団 難病情報センター.（2021年3月1日閲覧）5）Bernier V, et al. J Am Soc Nephrol.2006;17:232-243.公開履歴初回2021年04月13日