I型脊髄性筋萎縮症（SMA）の乳児において、リスジプラムは歴史的対照と比較して、運動マイルストーンの達成割合が高く、運動機能が改善した乳児の割合も優れることが、米国・ハーバード大学医学大学院のBasil T. Darras氏らが行った「FIREFISH試験」で示された。研究の成果は、NEJM誌2021年7月29日号に掲載された。I型SMAは進行性の神経筋疾患で、生後6ヵ月までに発症し、特徴として、支えなしで座位を保持できない、運動神経細胞生存（SMN）蛋白の不足が認められる。リスジプラムは経口投与が可能な低分子薬で、SMN2のメッセンジャーRNA前駆体スプライシングを修飾し、血中の機能性SMN蛋白の増加をもたらすとされる。2部構成の非盲検試験の第2部の結果　本研究は、I型SMA乳児におけるリスジプラムの安全性と有効性の評価を目的とする2部構成の非盲検臨床試験で、第1部は用量設定試験（既報）であり、第2部では第1部で決定された用量の臨床効果と安全性が歴史的対照と比較された（スイスF. Hoffmann-La Rocheの助成による）。この試験には10ヵ国14施設が参加し、今回は第2部の結果が報告された。　対象は、生後28日～3ヵ月に症状が発現し、登録時に生後1～7ヵ月のI型SMAの患児であった。リスジプラムは、生後5ヵ月以上の乳児には0.2mg/kg/日が投与され、5ヵ月未満の乳児は初回用量0.04または0.08mg/kg/日で投与が開始され、1～3ヵ月で0.2mg/kg/日となるように調節された。嚥下が可能な乳児には経口投与が行われ、不可能な乳児には栄養チューブを用いてボーラス投与された。　主要エンドポイントは、投与開始から12ヵ月後に、支えなしで座位を5秒以上保持できることとした。主な副次エンドポイントは、フィラデルフィア小児病院乳児神経筋疾患検査スコア（CHOP-INTEND：0～64点、点数が高いほど運動機能が良好）が40点以上、CHOP-INTENDスコアのベースラインから4点以上の増加、Hammersmith乳児神経学的検査のセクション2（HINE-2、0～26点、点数が高いほど運動機能が良好）で評価した運動マイルストーン（蹴る、頭部の制御、転がる、座る、這う、立つ、歩く）の改善、恒久的人工呼吸管理のない生存とした。副次エンドポイントは、I型SMA乳児40例の自然経過データの90％信頼区間（CI）の上限値との比較を行った。主要および主な副次エンドポイントがすべて改善　主解析の臨床的カットオフ日（全患児が、12ヵ月の投与期間を終了、試験中止、死亡のいずれかに達する）は2019年11月14日であり、41例が登録された。登録時の年齢中央値は5.3ヵ月（範囲：2.2～6.9）で、54％が女児であった。ベースラインのCHOP-INTENDスコア中央値は22.0点（範囲：8.0～37.0）、HINE-2スコア中央値は1.0点（範囲：0.0～5.0）であった。39例（95％）が嚥下可能だった。　投与開始から12ヵ月後の時点で、支えなしで座位を5秒以上保持できた患児は12例（29％、95％CI：16～46、自然歴データ［5％］との比較でp＜0.001）であり、これは本疾患では達成されていないマイルストーン（画期的出来事）であった。　12ヵ月後に、主な副次エンドポイントを達成した乳児の割合を、歴史的対照のCI上限値と比較したところ、CHOP-INTENDスコア40点以上は、56％（23/41例）および17％、CHOP-INTENDスコアのベースラインから4点以上の増加は90％（37/41例）および17％、HINE-2による運動マイルストーンの奏効は78％（32/41例）および12％、恒久的人工呼吸管理のない生存は85％（35/41例）および42％であった（いずれの比較とも、p＜0.001）。　48件の重篤な有害事象が報告された。最も頻度の高い重篤な有害事象は、肺炎（13例［32％］）、細気管支炎（2例［5％］）、筋緊張低下（2例［5％］）、呼吸不全（2例［5％］）であった。　著者は、「I型SMA乳児におけるリスジプラムの長期的な安全性と有効性を明らかにするには、より長期で大規模な試験が求められる」としている。

今回のキーワード少子化DNA鑑定生殖医療生殖の物語ステップファミリー共同育児（アロペアレンティング）その2では、映画「そして父になる」を通して、血縁心理の起源を精神医学的に解き明かしました。血のつながりにこだわるのは、父親であることが確実ではない（父性の不確実性）、年を重ねると保守化する（社会脳）、自分に似ている子どもをかわいく思う感覚を知ってしまう（排他性）、子育てに多くのコストをかける（格差）という4つの進化心理学的な原因があることが分かりました。それにしても、現代の社会では、実は血のつながりへのこだわりが強まっているようです。それは、なぜでしょうか？　そして、私たちはどうすればいいでしょうか？　これらの答えを探るために、今回は、引き続きこの映画を通して、これからの親子の絆を生殖の物語としてとらえ直してみましょう。なんで血のつながりへのこだわりが強まっているの？現代の社会では、実は血のつながりへのこだわりが強まっているようです。それは、なぜでしょうか？ここから、その原因を3つ挙げてみましょう。（1）子どもの数が少なくなったから－少子化雄大は、慶多を含めて、子どもが3人います。一方、良多は、琉晴1人だけです。子どもの数だけでみれば、良多は生殖の適応度が低く、心に余裕がないと言えるでしょう。逆に言えば、雄大は生殖の適応度が高く、比較的に余裕があると言えます。つまり、血のつながりへのこだわり度は、「子どもの数が少ない男性＞子どもの数が多い男性」と言えます。これも、「良多＞雄大」の順番を支持します。血のつながりへのこだわりが強まっている原因として、1つ目は、子どもの数が少なくなったからです（少子化）。合計特殊出生率は、1945年の戦後しばらくまで4.00台後半でしたが、2020年には1.36にまで下がり続けています。つまり、かつては子どもが4、5人いるのが当たり前だったのに、現代は、1人か2人になってしまいました。実際に、戦後しばらくまでは、子どもが数人いる状況で、妻が浮気をして1人くらい婚外子がいても、許される傾向にありました。そのわけは、すでに血のつながりのある子が多くいる男性ほど、婚外子ができたために離婚してシングルファーザーになるよりも、婚外子がいながらも結婚生活を維持する方が、無事に実子たちの子育てができる、つまり生殖適応度が高いからです。なお、浮気の心理の詳細については、関連記事1をご覧ください。（2）血のつながりがはっきりするようになったから－DNA検査慶多と琉晴の取り違えが判明したのは、小学校入学前の血液型検査でした。そして、確定検査であるDNA鑑定で、「生物学的親子でない」と結論付けられます。血のつながりへのこだわりが強まっている原因として、2つ目は、DNA鑑定によって血のつながりがはっきりするようになったからです。血のつながりがあるかを検査によって確かめられるということは、裏を返せば、血がつながっていないかもしれないという不安を煽ることになります。逆に言えば、検査技術がない近代までは、血のつながりは確かめようがなく、ぼんやりとしたものだったでしょう。実際に、養子を血縁関係があるような跡取りと見なすこと（擬制）や、生後間もない他人の子どもを実子として引き取って虚偽の出生届を出す「藁の上の養子」（実子入籍）は、珍しくありませんでした。（3）血のつながりのある子を生めなかった人が生めるようになったから－生殖医療この映画のノベライズ版では、良多とみどりは、2人目不妊であることが明かされています。不妊治療をするということは、それだけ血のつながりへのこだわりを強めることになるでしょう。血のつながりへのこだわりが強まっている原因として、3つ目は、生殖医療によって血のつながりのある子を生めなかった人が生めるようになったからです。不妊治療は、やり続けると止められなくなる依存症（嗜癖）の要素があります。とくに、次こそ妊娠して今までの高額な治療費を無駄にしないようにしたいと思う、ギャンブル依存症における負け追いの心理があります。それだけのめり込んでいるため、逆に、養子という選択肢は発想すらできなくなるようです。実際に、子どもを欲する不妊夫婦の調査において、養子縁組みや里親制度によって育ての親になるのは、不妊治療をしなかった人は76%と高いのに、不妊治療をした人は56%（不妊治療により出産したケースは除く）と低い結果になっています。また、不妊治療中の人たちへの別の調査では、養子縁組や里親制度について考えたことがあるのは31%にとどまり、考えたことがないのは69%の大多数でした。これらの結果から、不妊治療をする夫婦は、不妊治療をしない夫婦よりも、結果的に養子縁組みや里親制度による育ての親にならなくなっています。つまり、不妊治療をするというプロセスによって、なおさら血のつながりへのこだわりが強まり、育ての親になることをその後により望まなくなっている可能性が示唆されます。もちろん、不妊治療をしない人は、もともと血のつながりにあまりこだわらず、育ての親になることに抵抗がない、逆に不妊治療をする人はもともと血のつながりに強くこだわり、育ての親になることに抵抗があるという、もともとの違いによる結果である可能性もあります。なお、不妊の心理の詳細については、関連記事2をご覧ください。次のページへ　>>

私たちはどうすればいいの？血のつながりへのこだわりが強まるのは、子どもの数が少なくなった（少子化）、血のつながりがはっきりするようになった（DNA鑑定）、血のつながりのある子を生めなかった人が生めるようになった（生殖医療）という3つの現代の社会的な原因があることが分かりました。そんな現代の社会構造の中、私たちはどうすればいいのでしょうか？　3つのワンシーンを通して、生殖の物語として考えてみましょう。（1）いろんな生殖の物語を知る慶多と琉晴の取り違えが起こったのは、実は当時勤務していた看護師が、子連れの男性との再婚によって育ての母親になったストレスの腹いせによるものでした。その事実が、その看護師の告白によって明らかになります。その後に、良多はその看護師の家に押しかけますが、小学生くらいの彼女の育ての息子が出てきて、良多の前でにらみながら立ちはだかります。良多から「おまえは関係ないだろ」と言われても、ひるまず「関係ある。ぼくのお母さんだもん」と言い返します。そして、彼のその気迫を目の当たりにして、良多は打ちひしがれるのでした。1つ目、いろんな生殖の物語を知ることです。それまでの良多は、実績、学歴、血のつながりなどの形あるものしか信じておらず、小学校のお受験の面接の模範解答のような「普通の家族」「正しい家族」「ちゃんとした家族」にとらわれていました。そして、血のつながりがあるという理由でだけで、琉晴を無理やり懐かせようとしていました。しかし、血のつながらない親子の強い絆を見せ付けられ、彼の価値観の根本が揺らいだのでした。私たちも、良多のような頭でっかちの思考回路に陥ることがあるかもしれません。しかし、いろんな生殖の物語を知った時、親子の絆は、血のつながりだけで存在するものではなく、情によって育むものであることに気付かされます。（2）自分の生殖の物語を知る慶多と琉晴の交換から数週間が経ち、良多は、カメラのモニターでメモリーに残っている写真をたまたま見ていた時、良多の書類を読んでいる背中や寝顔をいくつもこっそりと慶多に撮られていたことに気づきます。そのカメラには、「慶多の記憶の中のパパ」が映っていたのでした。それを見て、良多は涙が溢れ、いても立ってもいられなくなるのでした。2つ目は、自分の生殖の物語を知ることです。愛着の心理でも触れましたが、子どもが親からしばらく離れていると「禁断症状」が出るのと同じように、実は親も長年一緒にいた子どもからしばらく離れていると、血がつながっていてもいなくても「禁断症状」が出るのです。親プリンティングと同じように、「子プリンティング」ができてしまうのでしょう。つまり、情も依存行動（嗜癖）であると言えます。この詳細については、関連記事3をご覧ください。私たちも、子どもの思いをきっかけに、自分の情に気付かされることがあるでしょう。愛着と情が相互作用していると考えれば、自分の生殖の物語は、自分だけでつくるものではなく、子どもと一緒になってつくりあげるものであることに気付かされます。（3）自分の生殖の物語を書き換える良多とみどりは、慶多を迎えに行くために、琉晴を連れて、前橋の斎木家を急に訪ねます。逃げ出す慶多から「パパなんか、パパじゃない」と怒って言われながらも、追いかける良多は「でもな、6年間はパパだったんだよ。出来損ないだけど、パパだったんだよ」「もうミッションなんか終わりだ」と言い、優しく抱きしめます。3つ目は、自分の生殖の物語を書き換えることです。良多にとって、新生児取り違え事件に巻き込まれたことは、不運な生殖の物語でした。しかし、良多は、その後に慶多と一時期離ればなれになることで、慶多への深い情を再確認します。そこには、血のつながりがないものの、深い情で結ばれた親子の絆が確かにあります。慶多との出会いに意味を見いだすという新たな生殖の物語が始まっています。また、慶多へのミッションは、良多自身へのミッションでもあったのです。それは、慶多を能力があるから愛するのではなく、ありのままに愛するようになる良多の自己成長です。逆に、この事件がなければ、良多は、彼の父親と同じように、毒親のままだったでしょう。また、愛着の臨界期の観点から、琉晴が良多やみどりに懐くことは簡単ではないと説明しました。その一方で、良多やみどりが琉晴に情を深めることはできるでしょう。実際に、みどりは琉晴と一緒に過ごすうちに「琉晴がかわいくなってきた」と良多に言います。つまり、親にとっての「子プリンティング」は、何歳までという臨界期ではなく、あくまでいつからでも可能なのです。だからこそ、養子縁組や里親制度により育ての親になれるのです。つまり、血のつながりのある琉晴との再会に意味を見いだすという新たな生殖の物語も始まっています。「そして父になる」とは？－これからの親子の絆ラストシーンで、慶多と琉晴を中心に、野々宮家と斎木家のみんなが、笑い合って、1つの家の中に入っていく様子は、感動的です。慶多と琉晴のために、生活スタイル（価値観）の違う2つの家族が1つになろうとする象徴的なシーンです。かつて、良多の父親が「早く交換して、二度と相手の家族とは会わないことだな」と言うセリフとは、真逆の展開です。私たちは、ラストシーンから良多のその後に思いを馳せるでしょう。これから、野々宮家と斎木家はもっと交流が増えるでしょう。お互いの子育てについて、もっと意見を言い合うでしょう。東京と前橋は離れているので、近いうちに、良多は前橋に引っ越すでしょう。前橋のみどりの広い実家に同居するなどの考えも頭を巡らせているでしょう。生殖の物語は、血のつながりにこだわりつつも、血のつながりだけで存在するものではなく、血がつながっていない子どもとも一緒に、そして周りの大人とも一緒に豊かにしていくものであり、書き換えていくものであることに気付かされます。そもそも、子連れ再婚などの家族では、血のつながりよりも一緒にいることに重きが置かれています。そんな新しくつくる家族は、ステップ（階段）を上がることになぞらえて、ステップファミリーと呼ばれています。良多と琉晴を中心とする家族は、より広い意味でステップファミリーと言えるでしょう。それは、同時に、原始の時代から近代まで広く行われていた、大家族で子育てをするという共同育児（アロペアレンティング）を彷彿とさせます。この映画は、限られた上映時間の中で、父親の視点に焦点を絞っています。逆に、母親の視点、子どもの視点での描写が少ないため、リアリティの点から、もの足りなさを感じることがあるかもしれません。ただ、この映画の良多の視点を通して、遺伝的なつながりを超えた、運命的なつながりを感じることが、私たちのそれぞれの生殖の物語を考えることであり、これからの親子の絆を考えることであると言えます。そして、それこそが、「そして父になる」物語であり、「そして母になる」物語でもあり、「そして家族になる」物語でもあると言えるのではないでしょうか？1）養子縁組の社会学、野辺陽子、新曜社、20182）進化と人間行動：長谷川寿一など、東京大学出版会、20003）ねじれた絆　赤ちゃん取り違え事件の十七年：奥野修司、文春文庫、20024）脳に刻まれたモラルの起源：金井良太、岩波書店、2013<<　前のページへ■関連記事昼顔【不倫はなぜ「ある」の？どうすれば？】コウノドリ（その1）【なんで不妊治療はやめられないの？　その心理的なリスクは？（不妊の心理）】カインとアベル（後編）【なんで嫉妬は「ある」の？どうすれば？】

第23回　院長が倒れた！残された家族は書類探しに大わらわ漫画・イラスト：かたぎりもとこ医業承継における売り手は高齢の方が多く、現場では「院長が急に体調不良となり、計画より早く譲渡を進めなければならない」というケースが珍しくありません。このような場合は、主にご家族が院長代理として医業承継を支援する仲介業者とやりとりすることになります。診療所の経営に関わってきたご家族であればよいのですが、そうではない場合には往々にして下記のような問題が生じます。買い手側から提出を依頼された資料（財務データなど）が見つからないトップ面談ができないため、医師同士でしかわからない患者層や診療情報を買い手に伝えられず、買い手側は譲受の判断ができない売り手の院長の病状が悪く、意識がない場合などは契約を締結できない（契約締結後に意識が戻り、契約無効の主張をするケースがありうるため）過去には、このような状況であっても、買い手がリスクを負って譲渡が成立するケースもありました。ただし、リスクを負うため、譲渡対価は通常よりもはるかに安価になるケースがほとんどです。具体的には、2,000万円程度の譲渡額が見込める案件であっても500万円程度に設定する、といった価格感になってしまいます。こうしたリスクは気付きにくいものですが、「医業承継は早くから家族を巻き込んで準備すべき」とお勧めする理由の1つは、こんなところにもあるのです。

首都圏に緊急事態宣言再発令も手詰まり感、ロックダウン法制化も現実味こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。オリンピックの競技が佳境に入る中、新型コロナ感染症の新規感染者数もうなぎ登りになって来ました。首都圏の病床の逼迫具合も深刻さを増しており、菅 義偉首相が繰り返し国民に約束してきた「安全、安心」のオリンピック開催は既に破綻状態と言えます（オリンピック関係者の陽性者も増えています）。7月28日、東京都の新規感染者数が初めて3,000人を超え、3,177人と発表された日、テレビ朝日系列の報道ステーションは興味深い指摘をしていました。約1ヵ月前に厚生労働省が発表したシミュレーションでは、緊急事態宣言を出した場合、東京都の7月の新規感染者数は1,000人程度のピークで留まり、その後は減少していく、という予測だったそうです。一方、緊急事態宣言を出さずに人流も減らなかった場合は、28日の段階で3,000人規模になり、その後も上昇する、という予測でした。つまり、現在の東京の感染状況は、「緊急事態宣言を出さなかった場合の予測」とほぼ同じになっているのです。それにも関わらず、8月2日から埼玉、千葉、神奈川の各県と大阪府に再び緊急事態宣言が発令されました。もはや感染拡大を抑える効果がほとんどない緊急事態宣言は、国が国民に感染拡大の責任の一部を押し付けるためのエクスキューズのようにも見えます。政府が首都圏での緊急事態宣言発令を決定する前日の7月29日には、日本医師会、日本病院会など9つの医療関係団体が、緊急事態宣言の対象を全国にすることも検討するよう、政府に求める緊急声明を発表しています。年初から散々、コロナ対応病床不足や地域での連携不足を指摘され、その反省のもと医療体制を整えてきたはずなのに、この慌てぶりは何なのでしょう。政府も日医をはじめとする医療関係団体も、ワクチン接種に過大な期待をかける一方で、デルタ株の恐ろしさ（7月末に明らかになった疾病対策センターの内部資料では「デルタ株はより重篤な症状を引き起こし、水痘と同じくらい容易に蔓延するとみられる」とされています）を甘く見ていたのではないでしょうか。7月30日の政府の基本的対処方針分科会では、将来的にはロックダウン（都市封鎖）を可能とする法整備の検討を求める声も出たようです。菅首相はこの時点では否定的な考えだったとのことですが、このまま感染拡大が収まらなければ、日本でもロックダウンの法制化があるかもしれません。8月2日に開かれた関係閣僚会議では、重症患者や重症化リスクの高い人には、必要な病床を確保するとともに、それ以外の人は自宅療養を基本とし、症状が悪化すれば、すぐに入院できる体制を整備する方針が示されました。自宅などを医師が往診した場合、診療報酬が950点増額されるとのことですが、これで新たに往診を始めよう、件数を増やそうという医療機関がそれほど出てくるとは思えません（往診に取り組んでいるところはもうやっているでしょう）。むしろ、コロナ患者の往診や訪問診療に慣れておらず感染対策も不十分な医師の新規参入は、逆に地域で感染を拡大させる危険性すらあります。「かかりつけ医」と「地域医療連携推進法人」をフィーチャーさて、前回に続き、政府が臨時閣議で決定した「経済財政運営と改革の基本方針2021」（「骨太の方針2021」）について、気になったことを書いていきます。「骨太の方針2021」では、感染症拡大の緊急時の対応を、より強力な体制と司令塔の下で推進する考えが示されました。中でも医療提供体制については、感染症に対応するため、医療定休体制の「平時」と「緊急時」の体制を迅速・柔軟に行うべき、としています。そのための具体的方策としては「かかりつけ医」と「地域医療連携推進法人」がフィーチャーされています。前回は日本医師会が頑なに制度化を反対する「かかりつけ医」について書きました。今回はもう一つの要となりそうな制度、地域医療連携推進法人について考えてみたいと思います。連携推進法人制度を活用し、病院の連携・機能強化と集約化進める「骨太の方針2021」では、地域医療連携推進法人について「第3章　感染症で顕在化した課題等を克服する経済・財政一体改革」の中で、「今般の感染症対応の検証や救急医療・高度医療の確保の観点も踏まえつつ、地域医療連携推進法人制度の活用等による病院の連携強化や機能強化・集約化の促進などを通じた将来の医療需要に沿った病床機能の分化・連携などにより地域医療構想を推進する」と明記されました。地域医療連携推進法人制度がスタートして4年、当初は「単なる医療機関の統廃合の促進策」「経済的なメリットがほとんどなく手を挙げるところは少ないのでは」などと医療関係者の多くから揶揄され、認定される数も全国で年数法人程度と超スローペースでした。しかしここに来て、コロナ禍の中、地域医療連携推進法人に参加している病院・施設間で、コロナ患者の重症度による患者振り分けを行っているところも出てきており、より有機的な医療連携のモデルとして改めて着目されています。コロナ禍にあっても設立を検討する医療法人や自治体が増えていると聞きます。制度ができる前から、各地で地域医療連携推進法人の設立をサポートしてきた知人の医療コンサルタントは、閣議決定直後、「雌伏4年、やっと連携法人の時代がやって来る！」とわざわざ連絡してきたくらいでした。危機感を持つ医療法人同士が連携と効率化を自発的に進める仕組みでは、地域医療連携推進法人とはいったいどんな制度なのでしょうか。簡単におさらいしておきましょう。この制度は、「医療機関相互の機能の分担および業務の連携を推進し、地域医療構想を達成するための一つの選択肢」として、2015年の医療法改正で創設が決まり、2017年4月から制度がスタートしました。「競争よりも協調を進め、地域において質が高く効率的な医療提供体制を確保」するため、それまで個々の経営理念、方針に基づき運営されてきた複数の病院などを一つの方向性に導き、より良い機能分担や連携、経営効率化を進めるための仕組みが制度に盛り込まれています。元々は「ホールディングカンパニー型」を提案もっとも、国は当初、違った思惑と目的を持って制度化を検討していました。今から8年前の2013年8月、「社会保障制度改革国民会議報告書」は、「地域における医療・介護サービスのネットワーク化を図るためには、当事者間の競争よりも協調が必要であり、その際、医療法人等が容易に再編・統合できるよう制度の見直しを行うことが重要である」とし、制度改革の一例としてホールディングカンパニー型を提案しました。そもそも医療法人には、合併制度はあるもののハードルが高く、一方、公的病院は合併制度自体が存在しません。こうした状況を踏まえての提案でした。その後、2014年6月に閣議決定した「日本再興戦略（改訂2014）」で、「複数の医療法人や社会福祉法人等を、社員総会等を通じて統括し、一体的な経営を可能とする『非営利ホールディングカンパニー型法人制度（仮称）』を創設する」として新制度創設に向けて議論が本格的に動き出しました。しかし、紆余曲折を経て、最終的には現行の医療法の枠組みの中で「新型法人」として検討が進み、地域の医療機能の連携強化や資源効率化のための手段、という役割が全面に出された今の制度に落ち着いたわけです。「地域医療構想を達成するための一つの選択肢」という役割も付与されています。地域医療連携推進法人の3つの業務地域医療連携推進法人の主な業務内容は、1）統一的な医療連携推進方針の決定2）医療連携推進業務等の実施3）参加法人の統括の3つです。1）の「統一的な医療連携推進方針」とは、複数の医療機関で、診療内容や病床機能、在宅復帰への流れなどについて統一した方針を定めるということです。核となる2）の「医療連携推進業務」は、診療科・病床の再編、医療従事者らの共同研修、医師の配置換え、医薬品等の共同交渉・共同購入、医療機器の共同利用等、かなり幅広い業務が認められています。なお、診療科・病床の再編に関しては、参加法人内の病院間の病床の融通も可能です。ある病院で産科病床を閉めて病床が余った場合、他の病院のがんの病床の増床に振り向ける、といったこともできるわけです。経営者のセンスが試される「医療連携推進業務等の実施」つまり、参加した医療法人が有する病院間で、診療科や医療機能の棲み分けを行い、より効率的に地域医療を展開するためのツールが地域医療連携推進法人なのです。医師ばかりでなく、看護師や診療放射線技師などの医療スタッフを必要に応じて法人間で融通したり、地域フォーミュラリーを策定して薬剤を共同購入したりしている地域医療連携推進法人もあります。参加法人の了解を取り、「医療連携推進業務」をどこまで広げられるかが活用のポイントであり、経営者のリーダーシップやセンスが試される制度と言えるでしょう。北海道から鹿児島県まで28法人が認定2021年7月1日現在、北は北海道から南は鹿児島県まで28法人が地域医療連携推進法人として認定されています。厚生労働省のサイトには、その一覧が掲載されています。各都道府県の当該サイトでは、個々の地域医療連携推進法人の詳細を見ることもできます。大病院を核に中小病院や介護保険施設などが集まり、地域包括ケアシステムの構築を視野に入れるもの（山形県の日本海ヘルスケアネットなど）から、へき地において医師の確保に主眼を置くもの（広島県の備北メディカルネットワークなど）、県立病院と民間病院の統合をスムーズに進める前段階として認可を受けたもの（兵庫県のはりま姫路総合医療センター整備推進機構）まで、制度の活用の仕方はさまざまです。大学病院が主導して地域医療連携推進法人をつくる例もあります。愛知県の藤田医科大学が中心となってつくった尾三会や、大阪府の関西医科大学が主導してつくった北河内メディカルネットワークなどがそれに当たります。大学病院から退院する患者の受け皿整備が狙いとみられます。各地の地域医療連携推進法人に共通するのは、将来への危機感を持つ病院が生き残りをかけて集まっていることです。国や都道府県が進める地域医療構想では医療機能の棲み分けや、経営効率化が進まないことから、リーダーシップのある病院経営者が地域の医療機関を説得し、地域医療連携推進法人の設立を考えるケースもあるようです。日医は「株式会社の参入につながる」と懸念を表明地域医療連携推進法人は、医療法において5年ごとに制度見直しを行うことが決まっており、2022年度から厚労省は制度見直しに着手する予定です。政府の「成長戦略フォローアップ工程表」では、国は2021年度中に資金融通等の制度面・運用面の課題を把握し、2022年度から検討を踏まえ措置する、とされており、地域医療連携推進法人の取り組みに対しインセンティブが働くような制度に改善されるでしょう。そうなると、生き残りをかける地域の医療機関にとっては、なくてはならない制度になる可能性もあります。もっとも、「骨太」で脚光を浴び、制度も改善の方向で動き始めた一方で、日本医師会はこの制度の普及・発展にはあまり乗り気ではないようです。中川 俊男会長は6月23日の定例記者会見で「骨太の方針2021」に明記された事項に対する日医の見解を説明しましたが、地域医療連携推進法人については、国や都道府県主導M＆Aの推進、更には病院経営への株式会社の参入につながることへの懸念を表明したとのことです。医療機関が自主的に連携を強化し、機能の役割分担をしようという動きをも牽制するとは、相変わらずの守旧派ぶりと言えるでしょう。そう言えば、この制度がスタートしたばかりの2017年、九州のある県の医療審議会に、乳がん専門病院と泌尿器科の専門病院同士が地域医療連携推進法人を設立しようと認定を申請したことがありました。しかし、結果は「認定見送り」でした。書類等は完全に揃っていたにもかかわらず「見送り」となった理由は、「地元の医師会への事前の挨拶がなかったなど、医師会への配慮不十分だったため」（乳がん専門病院理事長の話）とのことでした。前回のかかりつけ医の制度化だけでなく、地域医療連携推進法人にまで横槍を入れる日本医師会。未曾有の医療危機にあっても変革をことごとく嫌うその姿勢には、正直呆れるほかありません。

今回のキーワード父性の不確実性社会脳排他性配偶者防衛父性の確証女性差別その1では、映画「そして父になる」を通して、親子観を精神医学的に解き明かしました。親子観は、親にとっては、血のつながり（血縁の心理）と情（子育ての心理）があることが分かりました。そして、子どもにとっても、情（愛着）と血のつながり（アイデンティティ）であることが分かりました。そして、子どもにとっての親子の絆は、血のつながりよりも情のほうが大きいことが分かりました。それでは、そもそもなぜ血のつながりにこだわるのでしょうか？　そして、今、なぜ血のつながりへのこだわりが強まっているのでしょうか？　これらの答えを探るために、今回は、引き続きこの映画を通して、血のつながりへのこだわり、つまり血縁心理の起源を進化心理学的に掘り下げてみましょう。なんで血のつながりにこだわるの？良多は血のつながりにこだわっています。彼の父親はもっとこだわっています。一方、ゆかりはあまりこだわっていません。みどりは良多に従っているだけで、本音はゆかりと同じくこだわっていないようです。雄大はゆかりの言いなりになっているだけで、態度がはっきりしていませんが、良多ほどこだわっていないようです。そして、良多の継母は、継母になるくらいなので、ほとんどこだわっていません。もちろん、先ほど説明した通り、琉晴と慶多はまったくこだわっていません。つまり、血のつながりへのこだわりの度合いは、良多の父親＞良多＞雄大＞みどりとゆかり＞良多の継母＞琉晴と慶多の順と言えそうです。それでは、なぜこのような血のつながりへのこだわりに違いがあるのでしょうか？　端的に言えば、なぜ血のつながりにこだわるのでしょうか？そのヒントは、ゆかりがみどりに漏らした、あるセリフにあります。それは、「似てないのよ、一人だけ」「口の悪い友達が『浮気したんだろう』って。ひどいこと言うなあって思ってたけど。まさかねえ」です。ここから、その原因を進化心理学的に4つ挙げて、血縁心理の起源に迫ってみましょう。（1）父親であることが確実ではないから－父性の不確実性約700万年前に人類が誕生し、約300万年前に父親が子育てに参加して、家族をつくるようになりました。これが家族の起源であり、父性の起源です。なお、父性の心理の詳細については、関連記事1をご覧ください。この時、子育てに労力（コスト）をかけたのに、その子どもが妻とその浮気相手の子どもであった場合、どうでしょうか？　何とも思わない、つまり血のつながりにこだわらない父親は、自分の子孫を残せません。そうなると、そんな種が現在に存在するのは難しいでしょう。これは、生殖の適応度を下げていると言い換えられます。生殖とは、自分の遺伝子を次世代に残すために、自分の子どもを生んで、その子がまた生殖できるように育て上げることです。血のつながりにこだわる原因として、1つ目は、母親と違って父親は子どもの父親であることが確実ではないからです（父性の不確実性）。一方、女性は、子どもが自分のお腹から生まれてくるので、自分がその子の母親であることは、確実です。つまり、女性よりも男性は、ゆかりの言うその「まさか」に敏感になり、子どもの顔つきや体つきなど似ていること、つまり血のつながりにこだわるようになります。こうして生殖の適応度を上げるでしょう。まとめると、血のつながりへのこだわり度は、男性＞女性と言えます。これは、「良多の父親と良多と雄大＞みどりとゆかりと良多の継母」の順番を支持します。なお、自然界では、人類の浮気と似た生殖戦略として、托卵があります。これは、自分の卵をほかの個体の親に托して、代わりに子育てをさせる動物の習性です。カッコウやホトトギズなどの鳥類をはじめ、魚類や昆虫類にもみられます。托卵する個体は、自分の子どものエサの取り分がもらえるため、生殖の適応度を上げる一方、托卵される個体は、自分の子どものエサの取り分が減るため（種によっては自分の卵を排除されてしまうため）、生殖の適応度を下げてしまいます。そこで、托卵される個体は、ほかの個体の卵を見分けて除去する習性を身に付けるようになり、生殖の適応度を維持しようとします。人類の男性が似ているかどうか、つまり血のつながりにこだわる心理は、まさにこの卵の識別能力と同じく、進化の産物と言えます。浮気にせよ、托卵にせよ、私たちを含む現在に生きているすべての動物は、このような生殖戦略の「戦い」の生き残りであるということは間違いないでしょう。次のページへ　>>

（2）年を重ねると保守化するから－社会脳約300万年前に人類が家族をつくるようになってから、さらに家族を最小単位として血縁で集まった部族をつくるようになりました。これが、社会の起源です。この時、部族という社会の中で、助け合うために周り人たちとうまくやっていこうとする心理が進化しました（社会脳）。この心理は、子育てをする親世代、さらに孫の育児のサポートをする祖父母世代で、より高まっていきました。血のつながりにこだわる原因として、2つ目は、年を重ねると保守化するからです。保守とは、個人の自由や権利を重んじるリベラル（革新）とは対照的に、血のつながりをはじめとした社会の秩序を重んじる心理です。脳科学的にも、年齢が高くなるほど、脳内に占めるいわゆる感情中枢（扁桃体）の割合が相対的に大きくなり、保守化することが分かっています。実際に、良多が30歳代に対して、彼の父親は60歳代です。つまり、先ほどの子どもにとっての親子観も合わせると、血のつながりへのこだわり度は、高齢男性＞若年男性＞男児と言えます。これは、「良多の父親＞良多と雄大＞琉晴と慶多」の順番を支持します。（3）自分に似ている子どもをかわいく思う感覚を知ってしまうから－排他性約300万年前以降に人類が部族をつくるようになってから、災害、犯罪、戦争などによって親を失った子どもを、部族内の助け合いの心理（社会脳）から、部族の誰かが代わりに育てるようになったでしょう。これが、養子の起源です。この時、子どもがいない人は、養子たちを公平に育てるでしょう。一方、実子がすでにいる人は、養子よりも実子が自分に似ていることでかわいく思えてしまい、不公平に育てるリスクが高まるでしょう。なぜなら、先ほどもご説明しましたが、生み子（実子）に比べて育ての子（継子）が虐待死に至るリスクは、数倍から数十倍に跳ね上がるからです。血のつながりにこだわる原因として、3つ目は、自分に似ている子どもをかわいく思う感覚を知ってしまうからです（排他性）。実際に、見た目や言動が似ていることで、同調や共感の心理が高まり、親密感が増すことが分かっています。これは、体臭についても言えるでしょう。つまり、自分と似ている人に好感を持つということです。これは、脳内ホルモン（オキシトシン）との関係が指摘されています。逆に言えば、自分と似ていない人には、相対的に好感を持たないです。つまり、オキシトシンは、似ている人への親密性を高める「愛情ホルモン」であると同時に、似てない人への排他性を高める「差別ホルモン」であるというわけです。実際に、成人した養子本人（里子も含む）への親子観の調査（対象者が7名と少ないながら）において、実子がいない3人全員が自分も養子の育ての親になる意向があると回答したにもかかわらず、実子がすでにいる4人は養子の育ての親になる意向がないと回答しました。これは、もともと養親に育てられたことで血のつながりにこだわらないように影響を受けていたのに、実子を生んだことで血のつながりにこだわるように回帰していったことが考えられます。養子は、あくまで実子ができない場合の次善の策であることが分かります。つまり、血のつながりへのこだわり度は、実子がいる人＞実子がいない人と言えます。これは、「みどりとゆかり＞良多の義理の母親」の順番を支持します。なお、自分と似ている、つまり共通点のある相手には、親近感を抱く心理は、一緒にいたらコストが少なくて済むからであるという考え方（社会的交換理論）があります。これは、血縁のある人に親近感を抱く心理につながっているとシンプルに考えることもできるでしょう。<<　前のページへ　｜　次のページへ　>>

（4）子育てに多くのコストをかけるから－格差約1万数千年前に現生人類は、農耕牧畜によって食料を貯蔵することができるようになり、富の蓄積が可能になりました。人口増加とあいまって、貧富の差ができて、社会が階層化されていきました。これが、封建社会（権威主義的パーソナリティ）の起源です。なお、この心理の詳細については、関連記事2をご覧ください。この上下関係に重きを置く大きな封建社会が広がっていく一方、それまでの信頼関係に重きを置く小さな部族社会は減っていきました。すると、1人でいる母親は、レイプや子殺しに遭うリスクが高まります。身分の高い、つまり経済力のある男性（父親）ほど、それだけ子育てにコストをかけることができるようになります。そんな男性ほど、ほかの男性が妻に子どもを生ませるの避けたい、つまり血のつながりにこだわるでしょう。血のつながりにこだわる原因として、4つ目は、子育てに多くのコストをかけるからです（格差）。こうして、経済力のある男性ほど、妻とほかの男性が近付かないようにさせて、妻を守りたいと思うようになりました（配偶者防衛）。やがて、この女性を守る心理は、女性の性行動を支配する心理（文化）に拡大していきました。これは、ほかの男性が外から入って来られなくするだけでなく、妻が中から出て行けないようにもするものです。例えば、北アフリカでいまだに行われている女子割礼という悪しき風習です。また、イスラム社会では、女性が全身をベールで覆い、姿を見せない風習があります。インドのカースト社会では、上位カーストになるほど、女性の部屋の窓は小さくなり、壁の高い位置にあります。中国の纏足（てんそく）は、もともと足先を成長させないように変形させることで、貴族階級の女性が外に出られない状況をつくるための風習でした。そして、日本におけるかつての家父長制では、夫が家計を握り、妻を家に従属させていました。これらの文化によって、経済力のある男性は、父性の確証を得ていたのです。もちろん、現代の価値観では、どれも恐ろしい女性差別です。ちなみに、現在の日本で、戸籍や確定申告などにおける世帯主の記載、夫婦同姓などは、この配偶者防衛の名残とも言えるでしょう。また、専業主婦という立場は、良妻賢母の名の下に女性が経済的に自立しないように家の中に押し込められている点で、やはり配偶者防衛の名残であり、実は男性による女性のコントロールの1つの形であるという見方もできるでしょう。実際に、みどりは、専業主婦で、良多から家事や育児のダメ出しをこまごまと言われています。良多は経済力がかなりあり、小学校受験をさせるくらい子育てにコストをかけています。逆に、ゆかりは、お弁当屋のパートをして何とか家計を支えています。その一方で、雄大は、古びた電気屋を営み、子どもと一緒にいる時間が長くはあります。しかし、経済力はほとんどなく、実は子育てにあまりコストをかけていません。つまり、血のつながりへのこだわり度は、子育てに多くのコストをかける人＞子育てにコストをあまりかけない人と言えます。これは、「良多＞雄大」の順番を支持します。なお、配偶者防衛が危うくなった時に引き起こされる心理が、嫉妬です。その働き方は、嫉妬の研究調査によって、男女差があることが分かっています。それは、夫は妻の身体的な浮気に嫉妬するのに対して、妻は夫の精神的な浮気に嫉妬することです。そのわけは、夫は父性の不確実性がある一方、妻には「経済力の不確実性」があるからと言えます。「経済力の不確実性」とは、夫が浮気相手と再婚した場合、夫の経済力（稼ぎ）が浮気相手に流れてしまい、妻の経済が不安定になるからです。逆に言えば、例えば、夫は妻が男性アイドルのファンになることには比較的に寛容です。なぜなら、「浮気相手」が手の届かないアイドルなので、父性の不確実性は揺るがないからです。一方、妻は夫が風俗関係のお店に行くことは比較的に寛容です。なぜなら、「浮気相手」が一定の料金を求めるだけのプロなので、「経済の不確実性」は揺るがないからです。しかし、その逆パターンは、ご想像の通り、寛容であることはできないでしょう。このような嫉妬の男女差から、夫がやたらと妻の居場所を確認するのも納得が行くでしょう。一方で、妻が「私のこと好き？」「私のこと嫌いになった？」という定番の質問を繰り返すことも納得が行くでしょう。ただし、両者ともやりすぎると、モラルハラスメントのリスクがあるので、注意が必要です。なお、嫉妬の心理の詳細については、関連記事3をご覧ください。<<　前のページへ■関連記事Mother（後編）【家族機能】 半沢直樹【なんでやられたらやり返すの？逆に手を組むには？（ゲーム理論）】Part 3カインとアベル（前編）【なんで嫉妬をするの？】

「骨太の方針」は国や財務省が考える医療リストラ策こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。この週末、ぼんやりとオリンピックの開会式を観ていたのですが、最終聖火ランナーの中に、何度か取材したことのある、多摩ファミリークリニック院長の大橋 博樹氏が「クルーズ船で対応にあたった」という紹介とともに突然登場したのには驚きました。それも、長嶋 茂雄氏、王 貞治氏、松井 秀喜氏から聖火を引き継ぐ形で。一緒に聖火をつないだのは、大規模クラスターが発生し、現場対応で大変な苦労をされた永寿総合病院の看護師の方とみられます。いわゆる“コロナ医療枠”というわけですが、どういう経緯でコロナに関わる数多くの医師の中から大橋氏（日本プライマリ・ケア連合学会の副理事長でもあります）が選ばれたのか、今度取材する機会があったらうかがってみたいと思います。さて、今回は約1ヵ月前の6月18日に、政府が閣議決定した「経済財政運営と改革の基本方針2021」（「骨太の方針2021」）について、気になったことを書きたいと思います。「骨太の方針」とは、政府としての経済・財政運営の基本的な方針や重要政策をまとめたものです。内閣府の重要政策に関する会議の一つである経済財政諮問会議（議長は首相、経済財政担当相、財務相、民間議員らで構成）において、通常年明けから主要テーマを決めて検討します。最終的に、例年6月に経済財政諮問会議で決定された後、政府の正式な決定として閣議決定されます。「骨太」と言われる所以は、2001年1月、省庁再編により内閣府に設置された経済財政諮問会議が開催され、当時の宮沢 喜一財務相が「骨太」と命名したため、と言われています。基本策、つまり「骨や軸」を諮問会議で決めた後、中身の具体策を財務省などで決めていく流れです。宮沢財務相は、「太くてしっかりした骨組み」という意味合いを込めて「骨太」と表現したようです。ではなぜ、毎年「骨太の方針」の内容が医療関係者を悩ませるのか。それは、国の予算の4割近くを社会保障費が占めているからです（2021年度予算案の国の一般会計歳出106.6兆円のうち社会保障費は35.8兆円［33.6% ］）。社会保険料等も含めた社会保障給付費全体は2020年度で126.8兆円、うち医療費は40.6兆円で32%を占めています。つまり、医療関係者から見る「骨太の方針」とは、国や財務省が考える、医療リストラ策の方針そのものなのです。「かかりつけ医」と「地域医療連携推進法人」をフィーチャー「骨太の方針2021」では、感染症拡大の緊急時の対応を、より強力な体制と司令塔の下で推進する考えが示されました。中でも医療提供体制については、感染症に対応するため、医療定休体制の「平時」と「緊急時」の体制を迅速・柔軟に行うべきとしています。注目されるのは、上記の具体的方策として「かかりつけ医」と「地域医療連携推進法人」がフィーチャーされた点です。かかりつけ医については、「第3章　感染症で顕在化した課題等を克服する経済・財政一体改革」の章で、「かかりつけ医機能の強化・普及等による医療機関の機能分化・連携の推進」と明記されました。これは、社会保障制度の見直しについて議論する財政制度等審議会・財政制度分科会が今年4月、医療や介護、年金など社会保障制度の改革についての考え方を示した中で提言した、「かかりつけ医機能」の制度化を、やや表現をマイルドにしてもってきたものと言えます。この提言については以前の本連載でも紹介しました（第59回　コロナ禍、日医会長政治資金パーティ出席で再び開かれる？ “家庭医構想”というパンドラの匣）。4月の時点で財務省は、「かかりつけ医機能」の制度化について、紹介状なしで大病院外来を受診した患者から定額負担を徴収する仕組みと共に推進し、外来医療の機能分化と連携につなげることを求めていました。日医はかかりつけ医制度化に「反対」を再度表明「骨太」では「制度化」という言葉は使わず、「かかりつけ医機能の強化・普及等」になっています。とはいえ閣議決定された文書に明記されたのだから何らかのアクションあるはず、と思いますですが、なかなかそうは問屋が卸さないようです。日本医師会の中川 俊男会長は6月23日の定例記者会見で、「骨太の方針2021」に対する日医の見解を説明しています。その中で、「かかりつけ医機能の強化・普及」について、「かかりつけ医は患者が選ぶものであり、その際には、国民皆保険の柱であるフリーアクセスを担保する必要がある」と、定番の「フリーアクセス」を持ち出して制度化反対を表明しました。さらに、日医がこれまで「かかりつけ医機能研修制度」を創設し、地域住民から信頼される「かかりつけ医」の養成・普及に努めてきたことを説明し、その上で「今後は、医療費抑制のためにフリーアクセスを制限するような仕組みを制度化するのではなく、『骨太の方針』にも記載されているとおり、上手な医療のかかり方を啓発し、かかりつけ医を普及していくことが重要である」と話したとのことです。以前の回でも書いたように、相変わらずののらりくらり振りです。中川会長は、「俺たち医師側はちゃんとしている。患者側に上手な医療のかかり方を啓発しろ」と言っているわけですが、これでは議論放棄です。コロナワクチン接種を巡っては、「通ったことがある」とかかりつけ医の個別接種を希望した人が、受診回数や頻度が少ないので「あなたは、うちのかかりつけではない」と断られるケースが各地で頻発しました。これも「かかりつけ医」の定義が曖昧であることから起こっているのですが、そうした現場での混乱について中川氏は特段コメントしていません。中医協でも本格議論始まる「骨太の方針2021」を受ける形で、7月に入り中央社会保険医療協議会（中医協）でも、かかりつけ医の評価を2022年の診療報酬改定にどう反映させるかについての議論が始まっています。7月7日に開かれた総会では、診療・支払各側の委員が共にかかりつけ医推進の重要性を言及しています。もっとも、支払側の委員が「いわゆるゲートキーパー的な機能を患者は求めている。特定の領域に偏らず、幅広い疾患をまずは診療できるという医師と患者が1対1の関係でしっかりした関係を構築し、安心、安全で質の高い医療を提供できる場合に評価するような医療費の配分を次期改定でぜひ行っていくべき」と患者視点のかかりつけ医の必要性を述べたのに対し、診療側（日医常任理事）はかかりつけ医の制度化について「フリーアクセスということは担保されるべき。日本医師会としては明確に反対させていただく」と述べたとのことです。何度聞いても日医の言う「フリーアクセス」とは、患者のためのものではなく、質が悪い医師のところにも一定の患者が来るようにしておくための仕組みとしか思えないのですが、どうでしょう。なお、この場で支払側委員は「次期診療報酬改定において、かかりつけ医機能を評価する診療報酬項目の要件をゼロベースで見直し、再構築すべき」とも提案しています。医療の質を、会員全体で担保できないからでは？日医側の、かかりつけ医関係の診療報酬は上げて欲しいが、その診療報酬を得るための「かかりつけ医の制度化」は嫌だ…、というのは本当に虫のいい話です。なぜ、日医は制度化を嫌がるのでしょうか。それは、かかりつけ医（言い換えれば総合診療のプロ）としての医療の質を、会員全体で担保することができないからではないでしょうか。普通に考えれば、日医が自慢げに話す「かかりつけ医機能研修制度」を今回の制度化のベースにもってくればいい気がします。ただ、研修内容の中身や応用研修受講者延べ3万9,073名、修了者数6,009名（2020年3月現在）という規模では、報酬の恩恵を多くの会員が受けられず、診療報酬算定の要件として提案できそうにありません。「かかりつけ医の制度化で、医療の質の面には踏み込んで欲しくない。だって実力も自信もないから。でも報酬は上げてくれ」というのが彼らの本心なのかもしれません。ちなみに、冒頭で触れた大橋先生が所属する日本プライマリ・ケア連合学会の家庭医の認定制度のカリキュラム内容は、当然ながら日医の研修制度よりも充実しています。患者の立場にたてば、かかりつけ医、家庭医を自称し報酬増も望むからには、これくらいの質の担保は欲しいところです。財務省は現時点ではやる気まんまんかかりつけ医については、医療法等改正で新たに始まる外来機能報告制度の中身を議論する「外来機能報告等に関するワーキンググループ」（「第8次医療計画等に関する検討会」の下部組織）でも議論される予定です。7月20日付のメディファクスには、医療・介護の予算を担当する財務省主計局の一松 旬主計官（厚生労働係第1担当）のインタビューの概要が掲載されています。同記事によれば、一松主計官は、2022年度診療報酬改定に向けて 「医療提供体制の改革なくして改定なし」の姿勢で臨む考えを示すとともに、かかりつけ医を普及・定着させるには、 要件を定めて認定することや、 患者による登録促進といった「制度化は必ず必要」と述べたとのことです。さらに、かかりつけ医の診療報酬上の評価は「包括払いがなじむ」とも語ったとのことです。患者が登録して包括払いとなると、財務省は以前の回でも紹介した英国のNHS（National Hearth Service）の家庭医制度に近い仕組みをイメージしているのかもしれません。仮にそうならば、日医の反対運動は相当なものになるでしょう。今秋から冬にかけ、かかりつけ医の制度化に向けての動きから、目が離せません。次回は、「骨太」の中でもう一つ気になった「地域医療連携推進法人」について考えてみたいと思います（この項続く）

今回のキーワード親子の絆（親子観）新生児取り違え血のつながり（血縁の心理）情（子育ての心理）愛着の心理アイデンティティ現在、精子提供、卵子提供などによる生殖医療、子連れ再婚、そして赤ちゃん縁組（特別養子縁組）など、必ずしも血のつながらない親子が増えています。また、従来の里親制度、LGBTのカップルや選択的シングルマザーによる子育てなど、家族の形、親子の形が多様化しています。そんな中、皆さんは、親子の絆は何だと思いますか？　やはり血のつながりでしょうか？　それとも情でしょうか？　さらに視点を変えて、子どもにとっての親子の絆とは何でしょうか？これらの答えを探るために、今回は、映画「そして父になる」を取り上げます。この映画を通して、親子の絆を精神医学的に解き明かしてみましょう。親子の絆とは？―親子観主人公は、野々宮良多。大企業のエリートサラリーマン。専業主婦のみどりと6歳の一人息子の慶多と一緒に都心の高級マンションに住んでいます。慶多がお受験で有名私立小学校に合格し、良多にとって人生のすべてが思い通りに進む中、慶多が生まれた里帰りの前橋の病院から1本の電話がかかります。子どもの取り違え（新生児取り違え）が発覚したのでした。そこから、野々宮家の夫婦と取り違え先の斎木家の夫婦は、親子の絆への葛藤が始まります。まず、彼らの親子の絆、つまり親子観を2つに分けてみましょう。（1）血のつながり－血縁の心理病院の事務部長から「とにかくこういうケースは、最終的には、100%ご両親が交換という選択肢を選びます。お子さんの将来を考えたら、ご決断は早いほうが良いと思います。できれば、小学校に上がる前に」と結論ありきで迫られます。その後、良多は、自分の父親から「（生みの子は）似てたか、お前に。似てたんだろう。そういうもんだよ、親子なんて。離れて暮らしたって、似てくるもんさ」「いいか、血だ。人も（競馬の）馬と同じで、血が大事なんだ。これから、どんどんその子はお前に似てくるぞ。慶多は逆にどんどん相手の親に似ていくんだ」と説かれます。そして、良多はその言葉をなぞって、慶多の生みの母親である斎木ゆかりに「これから、どんどん慶多は斎木さんの家族に似てきます。逆に、琉晴（良多の実の子）はどんどん僕らに似てきます。それでも、血がつながっていない子を今まで通り愛せますか？」と迫ります。親子観として1つ目は、血のつながりです。これは、血がつながって似ていてこそ親子は通じ合えると思う血縁の心理が根っこにあります。このプラス面は、似ていることで、親密さを感じて絆が深まることです。一方のマイナス面は、その裏返しで、見た目だけでなく、能力や性格も似てほしいと思うようになることです。これは、自分が子どもとつながっている感覚が強いため、子どもを自分の分身のようにとらえ、子どもが自分の思い通りになると思うことでもあります。これは、いわゆる「毒親」の心理です。逆に言えば、似ていなくて、思い通りにならなければ、不安が高まります。実際に、良多は、DNA検査で取り違えが確定した時、「やっぱりそういうことか」とつぶやきます。後にみどりは「あなたは、慶多があなたほど優秀じゃないのが最初から信じられなかったんでしょ」と見透かして指摘します。つまり、血のつながりにこだわることは、競走馬と同じように、親に似て優秀でなければならない、美しくなければならないという期待が強くなり、子どもをありのままに受け入れにくくなる危うさがあると言えます。なお、「毒親」の心理の詳細については、関連記事1をご覧ください。（2）情－子育ての心理良多は、小学生の時、実は両親が離婚していました。そして、父親に引き取られ、大学に入学するまで新しい母親と暮らしていた過去がありました。良多が久々にその継母に会った時、彼女は、「血なんてつながらなくたって、一緒に暮らしてたら、情は沸くし、似てくるし。夫婦ってそういうところあるじゃない。親子もそうなんじゃないかしらね。私はね、そういうつもりであなたたちを育てたんだけどなあ」と言います。また、ゆかりは、「このままってわけには行かないですかね？　全部なかったことにして」と言い出します。そして、先ほどの良多の「血がつながっていない子を今まで通り愛せますか？」という質問に対して、「愛せますよ、もちろん。似てるとか似てないとか、そんなことにこだわるのは、子どもとつながっている実感のない男だけよ」と言い返します。親子観として2つ目は、情です。これは、血がつながっていなくても一緒にいれば親子は通じ合えると思う子育ての心理が根っこにあります。このプラス面は、一緒にいることで、親密さを感じて絆が深まることです。一方のマイナス面は、生みの親が現れた場合、親子関係が複雑になります。また、親子関係がうまく行かなかった場合、虐待のリスクが高まります。実際に、生みの子（実子）に比べて育ての子（継子）が虐待死に至るリスクは、数倍から数十倍に跳ね上がることが分かっています。法律的にも、親子関係を解消できてしまう不安定さがあります（ただし特別養子縁組を除きます）。なお、虐待の心理の詳細については、関連記事2をご覧ください。次のページへ　>>

子どもにとっての親子の絆とは？親子の絆とは、血のつながり（血縁の心理）と情（子育ての心理）があることが分かりました。しかし、実は、これは親にとっての親子観です。それでは、子どもにとっての親子の絆とは何でしょうか？慶多と琉晴は、事情を知らされず、言われるままに、休日に野々宮家と斎木家を交換して外泊が始まります。そして、やがて交換したままになるのです。ここから、彼らの親子観を同じく2つに分けて考えてみましょう。（1）情－愛着の心理野々宮家でずっと暮らすことになった琉晴は、良多がつくった野々宮家のルールのリストを読まされます。そして、納得が行かず、「なんで？」と良多に繰り返し聞き続けるのです。そして結局、家出をして、斎木家に帰ってしまいます。一方、斎木家で暮らしている慶多は、琉晴ほどはっきり抵抗しませんが、元気がなくなっていきます。子どもにとっての親子観として、1つ目は、情です。これは、血がつながっていてもいなくても、特別な誰かと一緒にいたいと思う愛着の心理です。この愛着は、生後半年から2歳までの間（臨界期）に形成されます。この時期に一番長く一緒にいた人が親（愛着対象）として刷り込まれます（親プリンティング）。そして、その親から離れることは、アルコール依存性や薬物依存症と同じように、「禁断症状」を引き起こします。つまり、愛着とは、依存行動（嗜癖）とも言えます。逆に言えば、いくら血がつながっていても、その大切な時期（臨界期）に一緒にいなければ、その親は「依存対象」（愛着対象）になりようがないので、その親から離れても「禁断症状」は出ません。実際に、琉晴がせっかく外泊に来ているのに、良多は仕事を優先してあまり構っていませんでした。慶多の生みの父親である雄大は、そんな良多を見かねて、「もっと一緒にいる時間をつくったほうがいいよ、子どもと」「俺、この半年で、良多さんが一緒にいた時間よりも、長く慶多といるよ」とたしなめています。つまり、臨床的に考えれば、新生児取り違えのあとに交換で問題が起きないのは、親プリンティングが始まる前の半年までです。半年から2歳までがグレーゾーン、2歳以降は愛着の問題のリスクが高まるでしょう。この愛着の心理から、琉晴が良多やみどりに懐くことは簡単ではないことがよく分かります。取り違えは、子どもから見れば、「親の取り違え」です。親以上に、実は子どもにとって危機的状況なのです。なお、愛着の心理の詳細については、関連記事3をご覧ください。（2）血のつながり－アイデンティティ琉晴は、良多から「おじさんが本当のパパなんだ」と告げられます。しかし、無反応です。慶多は、良多から「（慶多が成長するための）ミッション」と遠回しに伝えられただけでしたが、はっきり告げられたとしてもリアクションはおそらく同じでしょう。6歳の子どもにとって、血がつながっているかどうかは、ぴんと来ないのです。つまり、子ども心に選ぶ親は「生みの親より育ての親」であるということです。ただし、彼らが思春期になっても、彼らの親子観はそのままでしょうか？子どもにとっての親子観として、2つ目は、思春期になればやはり血のつながりです。思春期になると、より抽象的な思考ができるようになります。そして、自分のルーツや自分らしさなど、自分探しをするようになります。アイデンティティの確立です。この時に、育ての親しか知らない場合、生みの親を知りたくなるのです。これは、養子や生殖医療で生まれた子の心理でもあります。そして、これは、子どもの人権（出自を知る権利）として、すでにいくつかの先進国では制度化されており、日本でも制度化しようとする動きがあります。つまり、アイデンティティの確立とは、血がつながっていることにこだわるスイッチが入ることとも言い換えられます。なお、この真実告知のタイミングについては、愛着形成期である幼児期よりも後で、反抗期になる思春期よりも前、つまり小学校低学年の学童期が望ましいでしょう。<<　前のページへ■関連記事八日目の蝉【なぜ人を好きになれないの？毒親だったから!?どうすれば良いの？（好きの心理）】Mother（続編）【虐待】Mother（中編）【母性と愛着】

●今回のPoint1）アナフィラキシーか否かを迅速に判断！2）アドレナリンの投与は適切に！アナフィラキシーに関しては以前（第15回　薬剤投与後の意識消失、原因は？）も取り上げましたが、大切なことですので、今一度整理しておきましょう。今回の症例は、新型コロナワクチン接種後のアナフィラキシーとして報告された事例＊からです。この経過をみて突っ込みどころ、ありますよね?!＊第53回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会令和2年度第13回薬事・食品衛生審議会薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会【症例】30歳女性。ワクチン接種後待機中、呼吸困難を自覚。咳嗽が徐々に増悪し、体中の掻痒感を自覚した。接種5分後、SpO2が85～88％まで低下。酸素負荷、その後ネオフィリン注125mg、リンデロン注2mg点滴を開始。接種後20分緊急入院。眼瞼浮腫、喘鳴、SpO2100％（酸素4L）、血圧収縮期150mmHg程度、脈拍70～80/分、体幹に丘疹。接種55分後、アドレナリン0.3mL皮下注。その後、喘鳴は徐々に改善。接種4時間後酸素負荷終了。翌日午前中に一般病棟に転出。午後になり呼吸困難を自覚、サルブタモール吸入も効果なし。喘鳴は徐々に増強。その後も、リンデロン1.0mg投与効果なし、SpO2は98～100％、心拍70～80/分であった。オキシマスク2L投与併用。意識障害はなかったが、発語は困難であった。数時間後にリンデロン3mgを投与したところ、徐々に呼吸状態は改善。その後会話が可能な程度にまで回復した。翌朝、意識清明、会話可能、喘鳴なし、SpO2低下なし、リンデロン投与を継続し、経過観察したところ再燃なし、数日後自宅退院とした。はじめにアナフィラキシーは、どんな薬剤でも起こりえるものであり、初期対応が不適切であると致死的となるため、早期に認識し、適切な介入を行うことが極めて大切です。救急外来で診療をしているとしばしば出会います。また、院内でも抗菌薬や造影剤投与後にアナフィラキシーは一定数発生するため、研修医含め誰もが初期対応を理解しておく必要があります。新型コロナウイルス感染症に対するワクチン接種も全国で進んでおり、勤務先の病院やクリニック、大規模接種センターなどでアナフィラキシーに対して不安がある医療者の方も多いと思います。今回はアナフィラキシーの初期対応をシンプルにまとめましたので整理してみてください。アナフィラキシーを疑うサインとはアナフィラキシーか否かを判断できるでしょうか。そんなの簡単だろうと思われるかもしれませんが、意外と迷うことがあるのではないでしょうか。薬剤投与後に皮疹と喘鳴、血圧低下を認めれば誰もが気付くかもしれませんが、皮疹を認め喉の違和感や嘔気を認めるもののバイタルサインは安定している、皮疹は認めないが投与後に明らかにバイタルサインが変化しているなど、実際の現場では悩むのが現状であると思います。アナフィラキシーの診断基準は表の通りですが、抗菌薬や造影剤、さらにワクチン接種後の場合には、「アレルゲンと思われる物質に曝露後」に該当するため、皮膚や呼吸、循環、消化器症状のうち2つを認める場合にはアナフィラキシーとして動き出す必要があります。「血圧が保たれているからアドレナリンまでは…」「SpO2が保たれているからアドレナリンはやりすぎ…」ではないのです。皮膚症状もきちんと体幹部や四肢を直視しなければ見落とすこともあるため、薬剤使用後に呼吸・循環・消化器症状を認める場合、さらには頭痛や胸痛、痙攣などを認めた場合には必ず確認しましょう。表 アナフィラキシーの診断基準画像を拡大する（Sampson HA, et al. J Allergy Clin Immunol. 2006;117:391-397.より引用）ワクチン接種後のアナフィラキシーは、普段通りの全身症状で打つことに問題がない方が打っているわけですから、より判断がしやすいはずです。抗菌薬や造影剤の場合には、細菌感染や急性腹症など、全身状態が良好とはいえない状況で使用しますが、ワクチンは違いますよね。筋注後に何らかの症状を認めた場合にはアナフィラキシーを念頭にチェックすればいいわけですから、それほど判断は難しくありません。痛みや不安に伴う反射性失神によるもろもろの症状のこともありますが、皮疹や喘鳴は通常認めませんし、安静臥位の状態で様子をみれば時間経過とともによくなる点から大抵は判断が可能です。ここで重要な点は、「迷ったらアナフィラキシーとして対応する」ということです。アナフィラキシーは1分1秒を争い、対応の遅れが病状の悪化に直結します。アナフィラキシー？　と思ったらアナフィラキシーと判断したらやるべきことはシンプルです。患者を臥位にしてバイタルサインの確認、そしてアドレナリンの投与です。アナフィラキシーと判断したらアドレナリンは必須なわけですが、投与量や投与方法を間違えてしまっては十分な効果が得られません。正確に覚えているでしょうか？アドレナリンは［1］大腿外側に、［2］0.3～0.5mg、［3］筋注です。肩ではありません、1mgではありません、そして皮下注ではありません。OKですね？　アドレナリンの投与量に関しては、成人では0.5mgを推奨しているものもありますが、エピペンは0.3mgですから、その場にエピペンしかなければ0.3mgでOKです。何が言いたいか、「とにかく早期にアナフィラキシーを認識し、早期にアドレナリンを適切に投与する」、これが大事なのです。救急医学会が公開した、アナフィラキシー対応・簡易チャート（図）を見ながらアプローチをきっちり頭に入れておいて下さい。アナフィラキシー対応・簡易チャート画像を拡大する間違い探しさぁそれでは今回の症例をもう1度みてみましょう。この患者は基礎疾患に喘息などがあり、現場での対応が難しかったことが予想されますが、ちょっと突っ込みどころがあります。まず、ワクチン接種後、掻痒感に加え呼吸困難、SpO2も低下しています。この時点でアナフィラキシー症状の所見ですから、なる早でアドレナリンを投与する準備を進めなければなりません。よくアナフィラキシーに対して抗ヒスタミン薬やステロイドを投与しているのをみかけますが、これらの薬剤は使用を急ぐ必要は一切ありません。そして、アドレナリンは皮下注ではありません、筋注です！　重症喘息の際のアドレナリン投与は、なぜか皮下注も選択肢となっていますが筋注でよいでしょう。本症例では特にアナフィラキシーが考えられるため0.3～0.5mg筋注です。位置は大腿外側ですよ！さいごにアナフィラキシーはどこでも起こりえます。アナフィラキシーショックや死亡症例の多くは、アドレナリンの投与の遅れが大きく影響しています。迅速に判断し、適切なマネジメントができるように、今一度整理しておきましょう。1）Sampson HA, et al. J Allergy Clin Immunol. 2006;117:391-397.2）救急医学会. ワクチン接種会場におけるアナフィラキシー対応簡易チャート

第22回　経営資料は秘密!? それは「身体を見ずに診察して」と同じですよ！漫画・イラスト：かたぎりもとこ医業承継において、売り手側が準備しなければならない資料は多岐にわたります。これらを準備することに多大な労力がかかるためになかなか話を進められない、というお嘆きを聞くこともあります。ですが、こうした一次情報（資料）は、診察でいうところの身体計測や問診データです。こうした情報なしに医業承継の査定や判定ができないのは当然のことでしょう。医業承継で必要となる資料には、たとえば下記のようなものがあります。＜医療法人の場合＞医療法人の定款登記簿謄本社会保険医療機関指定通知書納税証明書金銭消費賃貸借契約書と借入状況一覧確定申告書の提出書類一式（3期分）テナント賃貸借契約書リース契約書　　等＜個人経営の場合＞診療所開設時の提出書類一式社会保険医療機関指定通知書青色申告決算書一式（3期分）テナント賃貸借契約書リース契約書　　等こうした資料を基に、仲介業者は下記のような点を見極めます。帳簿上以外での債務（主にリース残債）がどの程度ありそうか？3年推移でみた際に売り上げや利益が著しく下がっていないか？3年推移でみた際に不透明なお金の動きがないか？テナントの契約内容で、買い手側・売り手側にとって注意すべき点はないか？（第三者承継禁止などの文言がないか）売り手は退職金をどの程度もらうことができるか？売り値をいくらで設定できそうか？　　等こうした資料を用意するのには労力を伴いますが、顧問税理士が保管する資料も多く、顧問税理士と医業承継の仲介会社が直接やりとりをすることで、あまり労なく共有することが可能になるケースもあります。ふだんから資料を整理し、周囲に共有しておくことが大切です。

　1980～2019年の世界の小児期ワクチン接種率の動向を分析した結果、2010年以降は頭打ち、もしくは後退の情勢が明らかになったという。米国・ワシントン大学のStephen S. Lim氏ら、世界の疾病負担研究（Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study［GBD］）2020共同研究グループが、世界や地域、各国における小児期予防接種実施率についてシステマティックに分析し報告した。Lancet誌オンライン版2021年7月15日号掲載の報告。204の国と地域の11ルーチン小児期予防接種実施率を推定　研究グループは、1980～2019年の国、コホート、実施年、ワクチンの種類、ワクチン投与量の別に、5万5,326のルーチン小児期予防接種の実施データを集めて解析した。時空間ガウス過程回帰モデルを用いて、同期間の204の国と地域における、実施場所・年別の11ルーチン小児期予防接種の実施率を推算した。国が報告したデータは、在庫切れや供給停止の報告に基づき補正を行った。　世界・地域別のワクチン接種率や、DTP三種混合ワクチン未接種の“ゼロ接種児”の数の傾向、世界ワクチン接種行動計画（GVAP）の目標値への進捗、ワクチン接種率と社会人口学的発展との関連性について、それぞれ分析を行った。GVAP目標値達成は11ヵ国にとどまる　2019年までに、世界のDTPワクチンの3回目接種率は81.6％（95％不確実性区間[UI]：80.4～82.7）と、1980年の推定接種率39.9％（37.5～42.1）に比べ約2倍に増加した。同様に、麻疹ワクチン含有ワクチンの初回接種率も、1980年の38.5％（35.4～41.3）から2019年の83.6％（82.3～84.8）へと倍増した。　ポリオワクチン3回目接種率も、1980年の42.6％（95％UI：41.4～44.1）から2019年の79.8％（78.4～81.1）へと増加した。さらに、より新しい種類のワクチン接種率も、2000年から2019年にかけて急増が認められた。　“ゼロ接種児”の数は、1980年の5,680万児（95％UI：5,260万～6,090万）から2019年の1,450万児（1,340万～1,590万）へと、75％近く減少した。　一方で、直近10年の世界のワクチン接種率は頭打ちとなっており、94の国と地域ではDTPワクチン3回目接種率が2010年以降減少した。　GVAPの目標値である全評価済みワクチン接種率90％以上を達成していたのは、2019年時点で11の国と地域のみだった。　著者は、「今回の調査結果は、ルーチンの予防接種戦略とプログラムによるアプローチを再検討し、公平で十分なサービスを受けられていない人々にサービスを提供することの重要性を明らかにするものである」と分析し、GVAPと予防接種アジェンダ2030（Immunization Agenda 2030）が進行中であることを踏まえて「今後2030年に向けて、すべての子供がワクチンの恩恵を受けられるよう、ワクチンデータとモニタリングシステムを強化することが極めて重要だ」と述べている。

新型コロナウイルス感染症（COVID-19）ワクチンを接種するかどうかを決めるのに最も頼れる情報源は医療従事者であることが世界12ヵ国の4万人超の試験で示されました。また、英国からの報告によると神経精神症状を呈するCOVID-19入院小児の割合は大人に比べて高いようです。COVID-19ワクチン接種の意思決定の柱は医療従事者アジア、アフリカ、南アメリカの低～中所得10ヵ国（LMIC）、中所得国の中で上位のロシア、高所得国の米国の4万人超を調べたところ、LMICの人の8割（80.3％）は新型コロナウイルス感染症（COVID-19）ワクチンを希望しており、ロシアや米国をだいぶ上回りました1-3)。ロシアでのCOVID-19ワクチン接種希望者はとくに低く僅か約30％、米国は約65％でした。自分の身を守ることがCOVID-19ワクチン接種を望む第一の理由となっており、接種を求めるLMICの人の91％の接種志望動機となっていました。一方、副作用の心配がCOVID-19ワクチンを望まない主な理由であり、接種を希望しないLMICの人の41％の非希望理由となっていました。COVID-19ワクチンを接種するかどうかの判断で最も頼りにされていたのは医療従事者からの情報であり、ワクチン忌避が解消するように社会や行動を変える取り組みに各地の医療従事者が携わることはとくに有効なようです。医療従事者に寄せられる信頼はCOVID-19やCOVID-19ワクチンに関する誤情報の排除にも役立つに違いありません。米国はCOVID-19に関する誤情報の増加を警戒しており、フェイスブック（Facebook）のようなソーシャルメディアがCOVID-19ワクチンの誤った情報の掲載を許していることは米国のバイデン大統領に言わせれば殺戮行為です。ワクチンの間違った情報とFacebookなどのソーシャルメディアに対する見解を記者が先週金曜日に官邸（ホワイトハウス）で尋ねたところ「いまや感染流行はワクチン非接種の人に限られ、ソーシャルメディアは人殺し（killing people）をしている」と大統領は答えました4)。ワクチン接種判断で最も信頼されている医師からの説明はワクチンの誤情報を誤情報と知ってもらうことにも大いに貢献するでしょう。神経精神症状を呈するCOVID-19入院小児の割合は成人に比べて高いらしい神経や精神の症状を呈するCOVID-19入院小児の割合は成人に比べてどうやら高いようです。COVID-19で入院した英国イングランドの小児1,334人の3.8％（51人）が神経や精神の症状を呈して入院しており、成人のCOVID-19入院患者のその割合0.9％を4倍ほど上回りました5)。神経精神症状を呈して入院した英国のCOVID-19小児のうち入院時に呼吸器症状を呈していたのは52人中僅か12人（23％）のみであり、初期症状は多くの場合解消していました。52人のうち8人（15％）はそもそもCOVID-19感染症状がなく、PCR検査して初めて新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）感染が発覚しました。この結果によると急な神経性症状を呈した小児はみなSARS-CoV-2検査をする必要があるようです。神経精神症状を呈して入院したCOVID-19小児のおよそ3人に2人（65％）は無事回復しましたが、3人に1人（33％）は退院時に体の不自由さを呈していました。死亡したのは1人（2％）のみでした。多くは込み入った治療を受けており、しばしば免疫系の制御を目当てとしたそれらの治療の長期経過への影響を今後の試験で調べる必要があります6)。神経症状はCOVID-19入院後の合併症として生じることも知られており、19歳以上のCOVID-19入院成人7万人超を調べた試験ではおよそ20人に1人（4.3％）が神経合併症（髄膜炎、脳炎、てんかん、脳卒中）を入院中に発現しています7)。参考1）Study finds vaccine hesitancy lower in poorer countries / Eurekalert2）Understanding COVID-19 vaccine hesitancy / Nature Medicine3）Solis Arce JS,et al.. Nat Med. 2021 Jul 16. [Epub ahead of print] 4）Biden says Facebook, others 'killing people' by carrying COVID misinformation / Reuters5）Ray STJ, et al. Lancet Child Adolesc Health. 2021 Jul 14:S2352-4642,00193-0.6）New UK study reveals extent of brain complications in children hospitalized with COVID-19 / Eurekalert7）Drake TM, et al.Lancet. 2021 Jul 17. [Epub ahead of print]

　コロナ禍における診療所経営の難しさについてメディアで話題になっているが、実態はどのような状況にあり、開業医の年収への影響や、とくに影響が大きい科目・地域等の傾向にはどうなっているのか。2021年7月に会員開業医（経営層）1,000人を対象にアンケートを行った。　2019年（コロナ前）と2020年（コロナ禍）の年収（役員報酬・所得）を聞いたところ、2019年では1,600万円未満とした回答者は全体の48%と半数未満に留まっていたが、2020年には56%と8ポイント上昇し、一部の層がマイナスの影響を受けたことがわかった。　2019年から2020年にかけての年収の変化について、耳鼻咽喉科の55%、小児科の40％が「下がった」と回答した一方で、糖尿病・代謝・分泌科は「下がった」は8％、泌尿器科も同11％と低く、逆に「上がった」との回答が17％と他科と比べて高いなど、科目による違いも大きいことがわかった。　エリア別での分析では、「大きな差がない」という結果となった。度重なる緊急事態宣言・まん延防止等重点措置がとられた1都3県・大阪・兵庫・京都・愛知エリアでは収入減となった診療所が多いとの予測もあったが、実際には「年収が下がった」との回答者の割合は他エリアと同じ26％、逆に「年収が上がった」と回答者の割合が他エリアよりも高い5%という結果となった。都心では在宅診療に乗り出したり、検査業務を拡充したり、他医療機関でアルバイトをするなど、柔軟にコロナに対応した経営を行った診療所が多かったことが推察される。　「直近の診療所経営で行ったこと」を聞いたところ、収入増の回答者からは「運営する医院以外でアルバイト勤務を始めた」「従業員数を減らした」等の対策を行い、利益を確保したケースが見られた。　最後に、今後の運営方針について確認したところ、「現状維持」との回答者が87%と大半を占めた。「経営を縮小する」が8％、「拡大する」が3％、「売却や閉院を検討する」が1％という結果となり、コロナが診療所経営に与えた影響は大きかったものの、既に大きな波は乗り越え、来年度にかけては通常の経営状況に戻ると予測する回答者が多いようだ。アンケート結果の詳細は以下のページに掲載中。『開業医の年収、コロナ前後でどう変化した？』

　注意欠如多動症（ADHD）は、多動性、衝動性および/または不注意の症状を呈す疾患である。日本で使用可能なADHD治療薬は、欧米諸国に比べ限られている。また、日本の臨床現場では、処方状況の評価が十分に行われていない。東京医科歯科大学の佐々木 祥乃氏らは、日本の臨床現場におけるADHD治療薬の現在の使用状況と複数のADHD治療薬を投与された患者の特徴について、調査を行った。PLOS ONE誌2021年6月3日号の報告。　対象は、2015年4月～2020年3月に国立国際医療研究センター国府台病院の児童精神科を受診した患者。メチルフェニデート徐放剤、アトモキセチン、グアンファシンを投与した患者を調査した。複数のADHD治療薬を投与された患者の特徴を評価するため、レトロスペクティブケースコントロールデザインを用いた。3つのADHD治療薬を投与された患者は、症例群として定義した。ADHDと診断された患者と年齢、性別が一致するランダムサンプリング患者を対照群として用いた。子供から親への暴力、反社会的行動、自殺企図または自傷行為、虐待歴、登校拒否、2つの心理的評価尺度（ADHD評価尺度、東京自閉行動尺度）のデータを比較した。　主な結果は以下のとおり。・ADHD治療薬を投与された患者878例のうち、3つのADHD治療薬を投与された患者は43例（4.9％）であった。・ロジスティック回帰分析において、3つのADHD治療薬を投与された患者の特徴は以下のとおりであった。　●重度のADHD症状　●自閉的特徴　●子供から親への暴力の傾向　著者らは「本調査結果は、複数のADHD治療薬の使用を防ぐためのアプローチを示唆している。薬剤の使用状況と臨床的特徴の因果関係を調査するためには、プロスペクティブ研究が必要とされる」としている。

　アストラゼネカは、RSウイルス（呼吸器合胞体ウイルス）感染の高リスク乳児を対象にニルセビマブの安全性と忍容性を評価した第II/III相のMEDLEY試験において、良好な結果を示したことを7月8日付けのプレスリリースで発表した。　ニルセビマブはアストラゼネカとサノフィにより開発中のアストラゼネカ独自の半減期延長（YTE）技術を用いた長時間作用型抗体。乳幼児に直接免疫を与え、RSウイルスに対する感染予防効果を発揮させる可能性がある。　今回良好な結果を示したMEDLEY試験は、早産児およびシナジスによる治療が適格な高リスク乳幼児＊を対象とし、ニルセビマブの安全性および忍容性の評価を目的とした無作為化二重盲検シナジス対照第II/III相試験。2019年7月～2021年5月までの期間に、RSウイルス流行シーズンを初めて迎えた約925例の乳幼児に対し、ニルセビマブまたはシナジスの投与を行って評価した。ニルセビマブの安全性として投与後360日間の有害事象（TEAEs）および重篤な有害事象（TESAEs）の発現頻度を、慢性肺疾患（CLD）に罹患した乳児、先天性心疾患（CHD）に罹患した乳児、早産児のいずれか１つ以上に該当する乳児に対して評価したところ、試験下で発現したTEAEsもしくはTESAEsの発現率は両治療群間で同様だった。＊高リスク乳幼児：CLD/CHDを発症していない在胎35週以内の乳児、もしくはCLDまたは血行動態に異常のあるCHD発症の早産児と定義。　なお、ニルセビマブは第III相のMELODY試験（RSウイルスの流行シーズンを初めて迎えた健康な後期早産児および正期産児において、プラセボと比較し、RSウイルスに起因する診療を要した下気道感染症（LRTI）の発症頻度をみたもの）も評価中である。

　9日、厚労省は「新型コロナウイルス感染症の“いま”に関する11の知識（2021年7月版）」を公表した。これは、COVID-19に関する現在の状況とこれまでに得られた科学的知見について、新たに11の知識としてQ&A形式でとりまとめたもの。主に、感染者数・病原性、感染性、検査・治療、変異株について示されている。以下に一部を抜粋して紹介する。Q1. わが国では、どれくらいの人が新型コロナウイルス感染症と診断されていますか。A. これまでに79万6,835人が新型コロナウイルス感染症と診断されており、これは全人口の約0.6％に相当します。※感染していても症状が現れず医療機関を受診しない人などがいるため、必ずしも感染した人すべてを表す人数ではありません。Q2. 新型コロナウイルス感染症と診断された人のうち、重症化する人や死亡する人はどれくらいですか。A. 重症化する割合や死亡する割合は以前と比べて低下しており、2020年6月以降に診断された人の中では、重症化する人の割合は約1.6％（50代以下で0.3％、60代以上で8.5％）、死亡する人の割合は約1.0％（50代以下で0.06％、60代以上で5.7％）となっています。　また、「Q3. 重症化しやすいのはどんな人ですか」では、30代と比較した各年代の重症化率が示され、40代は4倍、50代は10倍、60代は25倍、70代は47倍、80代以上は70倍以上と、高齢になると重症化リスクが急激に高くなることが表にわかりやすくまとまっている。新型コロナウイルス感染症の“いま”に関する11の知識（Q一覧）【新型コロナウイルス感染症の患者数・病原性】Q1. 日本では、どれくらいの人が新型コロナウイルス感染症と診断されていますか。Q2. 新型コロナウイルス感染症と診断された人のうち、重症化する人や死亡する人はどれくらいですか。Q3. 新型コロナウイルス感染症と診断された人のうち、重症化しやすいのはどんな人ですか。Q4. 海外と比べて、日本で新型コロナウイルス感染症と診断された人の数は多いのですか。【新型コロナウイルス感染症の感染性】Q5. 新型コロナウイルスに感染した人が、他の人に感染させる可能性がある期間はいつまでですか。Q6. 新型コロナウイルス感染症と診断された人のうち、どれくらいの人が他の人に感染させていますか。Q7. 新型コロナウイルス感染症を拡げないためには、どのような場面に注意する必要がありますか。【新型コロナウイルス感染症に対する検査・治療】Q8. 新型コロナウイルス感染症を診断するための検査にはどのようなものがありますか。Q9. 新型コロナウイルス感染症はどのようにして治療するのですか。Q10. 接種の始まった新型コロナワクチンはどのようなワクチンですか。今後どのように接種が進みますか。【新型コロナウイルスの変異株】Q11. 新型コロナウイルスの変異について教えてください。

　小児および青年期のうつ病は、教育や仕事の成果、対人関係、身体的健康、メンタルヘルス、ウェルビーイングなどに重大な影響を及ぼす。また、うつ病は自殺念慮、自殺企図、自殺との関連がある。中等度～重度のうつ病には抗うつ薬が使用されるが、現在さまざまな新規抗うつ薬が使用されている。ニュージーランド・オークランド大学のSarah E. Hetrick氏らは、抑うつ症状、機能、自殺に関連するアウトカム、有害事象の観点から、小児および青年期のうつ病に対する新規抗うつ薬の有効性および安全性を比較するため、ネットワークメタ解析を実施し、年齢、治療期間、ベースライン時の重症度、製薬業界からの資金提供が臨床医によるうつ病評価（CDRS-R）および自殺関連アウトカムに及ぼす影響を調査した。The Cochrane Database of Systematic Reviews誌2021年5月24日号の報告。　2020年3月までに公表された文献をCochrane Common Mental Disorders Specialised Register、Cochrane Library、Ovid Embase、MEDLINE、PsycINFOより検索した。うつ病と診断された6～18歳の男女を対象に、新規抗うつ薬の有効性を他剤またはプラセボと比較したランダム化比較試験を含めた。新規抗うつ薬には、選択的セロトニン再取り込み阻害薬、選択的ノルエピネフリン再取り込み阻害薬、ノルエピネフリン再取り込み阻害薬、ノルエピネフリンドパミン再取り込み阻害薬、ノルエピネフリンドパミン阻害薬、四環系抗うつ薬を含めた。独立した2人のレビュアーが、タイトル、アブストラクト、フルテキストよりスクリーニングし、データ抽出およびバイアスリスク評価を行った。評価アウトカムは、うつ症状の重症度（臨床医による評価）、うつ症状の治療反応または寛解、うつ症状の重症度（自己評価）、機能、自殺関連アウトカム、全体的な有害事象とした。2値データはオッズ比（OR）、連続データは平均差（MD）として分析した。ランダム効果ネットワークメタ解析は、多変量メタ解析を用いて、頻度論的フレームワークで実行した。エビデンスの確実性は、CINeMA（Confidence in Network Meta-analysis）を用いて評価した。結果の解釈や説明を標準化するため、informative statementsを用いた。　主な結果は以下のとおり。・分析には、26件の研究を含めた。・2つの主要アウトカム（臨床医面談によるうつ病の臨床診断、自殺）のデータは十分ではなかったため、副次的アウトカムのみで結果は構成された。・ほとんどの抗うつ薬において、プラセボと比較し、CDRS-Rスケールにおけるうつ症状の「小さく、重要でない」軽減（範囲：17～113）が認められた。　【エビデンスの確実性：高】　●パロキセチン（MD：－1.43、95％CI：－3.90～1.04）　●vilazodone（MD：－0.84、95％CI：－3.03～1.35）　●desvenlafaxine（MD：－0.07、95％CI：－3.51～3.36）　【エビデンスの確実性：中】　●セルトラリン（MD：－3.51、95％CI：－6.99～－0.04）　●fluoxetine（MD：－2.84、95％CI：－4.12～－1.56）　●エスシタロプラム（MD：－2.62、95％CI：－5.29～0.04）　【エビデンスの確実性：低】　●デュロキセチン（MD：－2.70、95％CI：－5.03～－0.37）　●ボルチオキセチン（MD：0.60、95％CI：－2.52～3.72）　【エビデンスの確実性：非常に低】　●その他の抗うつ薬・うつ症状の軽減効果において、ほとんどの抗うつ薬の間に「小さく、重要でない」違いが認められた（エビデンスの確実性：中～高）。他のアウトカムにおいても同様であった。・ほとんどの研究において、自傷行為または自殺リスクは、研究の除外基準であった。・含まれているほとんどの研究において、自殺関連アウトカムの割合は低く、すべての比較で95％信頼区間は広くなっていた。・自殺関連アウトカムに対する効果については、プラセボと比較し、エビデンスの確実性は非常に低かった。　●ミルタザピン（OR：0.50、95％CI：0.03～8.04）　●デュロキセチン（OR：1.15、95％CI：0.72～1.82）　●vilazodone（OR：1.01、95％CI：0.68～1.48）●desvenlafaxine（OR：0.94、95％CI：0.59～1.52）●citalopram（OR：1.72、95％CI：0.76～3.87）●ボルチオキセチン（OR：1.58、95％CI：0.29～8.60）・エスシタロプラム（OR：0.89、95％CI：0.43～1.84）は、プラセボと比較し、自殺関連アウトカムのORを「少なくともわずかに」低下させる可能性が示唆された（エビデンスの確実性：低）。・以下の薬剤は、プラセボと比較し、自殺関連アウトカムのORを「少なくともわずかに」増加させる可能性が示唆された。　●fluoxetine（OR：1.27、95％CI：0.87～1.86）　●パロキセチン（OR：1.81、95％CI：0.85～3.86）　●セルトラリン（OR：3.03、95％CI：0.60～15.22）　●ベンラファキシン（OR：13.84、95％CI：1.79～106.90）・ベンラファキシンは、desvenlafaxine（OR：0.07、95％CI：0.01～0.56）およびエスシタロプラム（OR：0.06、95％CI：0.01～0.56）と比較し、自殺関連アウトカムのORを「少なくともわずかに」増加させる可能性が示唆された（エビデンスの確実性：中）。・抗うつ薬間のその他の比較においては、エビデンスの確実性は非常に低かった。・全体として、ランダム化比較試験の方法論的欠如により、新規抗うつ薬の有効性および安全性に関する調査結果を解釈することは困難であった。　著者らは「ほとんどの新規抗うつ薬は、プラセボと比較し、うつ症状を軽減する可能性が示唆された。また、抗うつ薬間でのわずかな違いも認められた。しかし、本結果は、抗うつ薬の平均的な効果を反映しているため、うつ病は不均一な状態であることを考慮すると、患者ごとに治療反応が大きく異なる可能性がある。したがって、ガイドラインやその他の推奨事項を作成する際、新規抗うつ薬の使用が、状況により一部の患者に正当化される可能性があるかを検討する必要がある」としている。　さらに「自殺リスクを有する可能性のある小児および青年は、試験から除外されるため、その効果については明らかにならなかった。小児および青年への抗うつ薬使用を検討する際には、患者およびその家族と相談する必要がある。そして、新規抗うつ薬間の効果や自殺関連アウトカムの違いを考えると、治療効果および自殺関連アウトカムを注意深くモニタリングすることが重要であろう。さらに、ガイドラインの推奨事項に従い、心理療法、とくに認知行動療法を考慮することが求められる」としている。