ドイツ・LMU University HospitalのFlorian E. M. Herrmann氏らは、同病院およびイエナ大学病院の心臓外科センターで研究者主導の前向き観察研究を実施し、植込み型心臓モニター（ICM）による1年間のモニタリングの結果、冠動脈バイパス術（CABG）後1年以内の新規心房細動（AF）の累積発生率は既報より高かったものの、術後30日以降はAF負担がきわめて低いことを明らかにした。CABG後のAF新規発生率や負担は不明であるが、米国のガイドラインでは非無作為化臨床試験に基づきCABG後新たにAFを発症した患者に対し60日間の経口抗凝固療法がクラス2a（中程度の強さ）で推奨されている。著者は「術後30日以降のきわめて低いAF負担は、現行ガイドラインの推奨に疑問を呈するものである」とまとめている。JAMA誌オンライン版2025年10月9日号掲載の報告。AF既往歴のない初回単独CABG施行患者198例を登録　研究グループは、初回単独CABGで、3枝冠動脈疾患または左主幹病変に対し2本以上のバイパスグラフトを施行する、AFならびにその他の不整脈の既往がない術前左室駆出率が35％以上の成人（18歳超）を対象に、術中（皮膚閉鎖後）にICMを埋設し、持続モニタリングを開始した。　主要アウトカムは、持続モニタリングで検出されたCABG後1年以内の新規AF累積発生率。副次アウトカムは、1年間におけるAF累積持続時間、AF負担（AF累積持続時間/総モニタリング時間）、臨床アウトカムなどであった。　2019年11月～2023年11月に1,217例がスクリーニングされ、適格患者198例（男性173例［87.4％］、女性25例［12.6％］、平均年齢66歳［SD 9］）が登録された。術後1ヵ月以降はAF負担中央値0、累積持続時間0分　198例中1例はモニタリング開始前に死亡し、197例（99.5％）で遠隔データ収集が開始され、192例（97.0％）が1年間の持続モニタリングを完了した。　198例中95例がCABG後1年以内に新規AFを発症し、累積発生率は48％（95％信頼区間：41～55）であった。　一方、副次アウトカムである1年間のAF負担中央値は0.07％（四分位範囲：0.02～0.23）、AF累積持続時間は370分であった。AF負担中央値は、術後1～7日目で3.65％（0.95～9.09）、8～30日目0.04％（0～1.21）、31～365日目0％（0～0.0003）であり、AF累積持続時間はそれぞれ368分、13分、0分であった。　退院後、3例で24時間を超えるAF発作が認められた。

近年の知見を反映し52項目を改訂！2022年1月から2023年12月までの2年間に発表された論文のうち「レベル1のエビデンス」「レベル3以下だったエビデンスがレベル2となっていて、かつ、とくに重要と考えられるもの」を採用する方針で、該当する項目（140項目中52項目）を改訂しました。主な改訂点「改訂のポイント」を新設担当班長・副班長がまとめた「改訂のポイント」を各章の冒頭に新設しました。前版から改訂した箇所や改訂の経緯などについて把握する際に、ぜひご活用ください。近年の知見をタイムリーに・広範囲に反映各疾患の治療選択肢として登場したGLP-1受容体作動薬や抗アミロイド抗体治療薬に対する知見、諸々の背景を持つ患者さんへのDOAC（直接作用型経口抗凝固薬）や抗血小板薬による治療の知見、日進月歩ともいえるMT（経動脈的血行再建療法）の臨床研究成果など、近年の知見を反映した改訂を行いました。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。目次を見るPDFで拡大する目次を見るPDFで拡大する脳卒中治療ガイドライン2021〔改訂2025〕定価8,800円（税込）判型A4判頁数352頁発行2025年8月編集日本脳卒中学会 脳卒中ガイドライン委員会ご購入はこちらご購入はこちら

　『2025年改訂版 肺血栓塞栓症・深部静脈血栓症および肺高血圧症ガイドライン』が2025年3月に改訂された。本ガイドラインが扱う静脈血栓塞栓症（VTE）と肺高血圧症（PH）の診断・治療は、肺循環障害という点だけではなく、直接経口抗凝固薬（DOAC）の使用や急性期から慢性期疾患へ移行していくことに留意しながら患者評価を行う点で共通の課題をもつ。そのため、今回より「肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドライン」「肺高血圧症治療ガイドライン」「慢性肺動脈血栓塞栓症に対するballoon pulmonary angioplastyの適応と実施法に関するステートメント」の3つが統合され、VTEの慢性期疾患への移行についての注意喚起も、狙いの1つとなっている。　本稿では本ガイドライン第5～13章に記されているPHの改訂点について、本ガイドライン作成委員長を務めた田村 雄一氏（国際医療福祉大学医学部 循環器内科学 教授/国際医療福祉大学三田病院 肺高血圧症センター）が第73回日本心臓病学会学術集会（9月19～21日開催）で講演した内容をお届けする（VTEの改訂点はこちらの記事を参照）。PHの定義が変わった　本ガイドラインは、PHにおける改訂目的の1つを「どの施設でも適切な診断・初期治療が行えること」とし、診断基準の変更と第7回肺高血圧症ワールドシンポジウム（WSPH）で提案された概念を世界で初めてガイドラインに取り入れた点を改訂の目玉として作成された。田村氏は「これまで議論されてきた診断基準は、WSPHならびに日本の研究を踏まえ、PHの定義をRHC検査により測定した安静仰臥位の平均肺動脈圧（mPAP）＞20mmHg（推奨クラスI、p.68）とした」と説明。しかし、治療の側面からはこの定義の解釈に注意が必要で、「肺動脈性肺高血圧症（PAH）を対象とした臨床試験はmPAP≧25を対象に行われていることから、21～24mmHgではPH治療薬のエビデンスが乏しい状況にある。そして、PHの第4群に該当する慢性血栓塞栓性肺高血圧症（CTEPH）の場合、慢性血栓塞栓性疾患（CTED）の概念でこの21～24mmHgというボーダーラインも治療されるケースがあるため、CTEPHとPAHでの解釈の違いにも注意してほしい」とコメントした。　次に「肺血管抵抗（PVR）を2.0以上」としたことも世界と足並みを揃えた点だが、この解釈についても「体格の小さい日本人は心拍出量が欧米人よりも少ないため、PVR 2.0をたまたま超えてしまうケースもある。ボーダーライン患者の場合、背景に病気の有無を確認することが重要」と、同氏は本指標の判断に対して注意喚起した。また、WSPHでも議論された「肺動脈楔入圧（PAWP）の引き下げについては、現状は変更せず15mmHgの基準を維持、13～15mmHgに該当する患者については心疾患合併を考慮してほしい」と説明した。臨床的分類、第3群に変化　臨床的分類はバルセロナ分類2024を引き継ぐかたちになっている。とくに注目すべきは、第3群において機能別（閉塞性、拘束性など）で表記されていたものが、ほかの群と同様に「慢性閉塞性肺疾患（COPD）に伴うPH」「間質性肺疾患（ILD）に伴うPH」のように疾患と紐付けることでそれぞれのエビデンスが変わる点を明確化した。このほか、第1群にCa拮抗薬長期反応例、第2群に特定心筋症（肥大型心筋症または心アミロイドーシス）が追加されたことにも留意したい。初期対応/鑑別アルゴリズムを明確に　日本において、PHの症状発現から診断までに費やされる平均期間は18.0ヵ月と報告されている（PAHは20.2ヵ月、CTEPHは12.2ヵ月）。加えて、就学・就業率は罹病期間が長期化するにつれて経時的に減少することが明らかになっている1）。このような現状において、プライマリ・ケアや地域中核病院、専門医が共に患者をフォローアップしていくためには、PHの初期対応アルゴリズム（図14、p.80）と鑑別アルゴリズム（図15、p.81）の活用が大きなポイントとなる。同氏は「初期対応アルゴリズムでは医療機関や専門医の役割を明確化した。心疾患や肺疾患の評価を行うなかで医師らが相互にコンサルトすることで、CTEPHを見逃さないだけではなく、第2群や第3群の要素の評価を目指す。PHセンターへ早期に紹介すべき患者像も明確化できるようにしている」とし、「鑑別アルゴリズムについては、急性血管反応試験を実施する対象を規定したほか、PAWP 13～15mmHgやHFpEFリスクを有する患者は純粋な1群と判断しかねるため、心肺疾患をもつPAHの特徴を明記し、2群などとの鑑別を念頭に置いてもらえるようなフローを作成した」と改訂の狙いを説明した。新規PH患者も高齢化、治療前の合併症評価を　典型的なPAH患者というと若年者女性を想像するが、近年では新規診断患者の高齢化がみられ、心肺疾患合併例が増加傾向にあるという。この心肺疾患合併の有無は治療選択時の重要なポイントとなることから、まずは心肺疾患合併PAHを示唆する特徴を捉え、単なるPHではなく第3群の要素も併せ持っているか否かを判断し（図17、p.90）、その後、治療アルゴリズム（図18、p.92）に基づいた治療介入を行う。　この流れについて、「心肺疾患合併がある場合に併用療法を行ってしまうと肺水腫のような合併症リスクを伴うため、それらを回避するための手立てとして、まずは単剤での開始を考慮してほしい。決して併用療法を否定するものではない」と説明した。またPAWPが高めのPAHの分類や治療時の注意点として、「PAWPが12～18mmHgの患者は境界域として解釈に注意すべきゾーンであるため、PAWPだけで分類評価をするのではなく、病歴や画像所見、負荷試験結果などを複合的に評価してほしい」ともコメントした。　さらに、診断時/フォローアップ時のリスク層別化については、国内レジストリデータに基づいたJCSリスク層別化指標（表30、p.83）が作成されており、これにのっとり薬物治療を進めていく。低リスク・中リスクの場合にはエンドセリン受容体拮抗薬（アンブリセンタンあるいはマシテンタン）＋PDE5阻害薬タダラフィルの2剤併用療法を行い（推奨クラスI）、高リスクの場合は静注/皮下注投与によるプロスタグランジン製剤（エポプロステノール、トレプロスチニル）＋エンドセリン受容体拮抗薬＋PDE5阻害薬の3剤併用療法を行う（推奨クラスI、エビデンスレベルB）。薬物療法開始後の注意点としては「初回治療開始後は3～4ヵ月以内に評価」「薬剤変更・追加後は6ヵ月以内に再評価」「中リスク以上の場合はカテーテル検査実施」が明記された。　なお、ガイドライン発刊後の2025年8月にアクチビンシグナル阻害薬ソタテルセプトが日本でも発売され、第1群の治療強化という位置付けで本ガイドラインにおいても推奨されている（推奨クラスIIa、エビデンスレベルB）。　このほか、CTEPHの治療について、心臓外科医らとの丁寧な協議を進めた結果、従来は手術適応の有無が最初に評価されていたが、本ガイドラインでは完全血行再建を目指すなかで肺動脈内膜摘除術（PEA）、バルーン肺動脈形成術（BPA）、あるいはハイブリッドという選択肢のなかで最適な方法を多職種チーム（MDT）で選択して治療を進めていくことが重視される。　最後に同氏は「ガイドラインの終盤には専門施設が満たすべき要素や患者指導に役立つ内容も記載しているので、ぜひご覧いただきたい」と締めくくった。

　2019年9月より経皮的左心耳閉鎖デバイスWATCHMANが保険適用となり、それと同時に本邦の患者を対象としたJ-LAAOレジストリがスタートした。それから6年が経ち、これまでに7,690例が登録されてきた。その間にデバイスも進化を遂げ、今では3代目となるWATCHMAN FLX Proが主流となり、初期と比べより安全に左心耳閉鎖が実施できるようになってきている。第73回日本心臓病学会学術集会（9月19～21日開催）のシンポジウム「循環器内科が考える塞栓症予防－左心耳閉鎖、PFO閉鎖、抗凝固療法－」では、草野 研吾氏（国立循環器病研究センター 心臓血管内科部長）が「我が国の左心耳閉鎖術の現状－J-LAAOレジストリからの報告－」と題し、2025年3月までに登録された日本人におけるWATCHMAN最新モデルを含めた安全性・有効性を報告した。　J-LAAOレジストリは、全7学会（日本循環器学会、日本心エコー図学会、日本心血管インターベンション治療学会、日本心臓血管外科学会、日本心臓病学会、日本脳卒中学会、日本不整脈心電学会）共同の非弁膜症性心房細動（NVAF）患者を対象とした経皮的左心耳閉鎖システムによる塞栓予防の有効性・安全性を調査した多施設レジストリ研究である。今回、脳梗塞スコア（CHADS2またはCHA2DS2-VASc）に基づく脳卒中および全身性塞栓症のリスクが高い患者、抗凝固療法が推奨される患者で、とくに出血リスクスコア（HAS-BLED）が3点以上の出血リスクが高い患者を選択基準とし、本レジストリ登録者のうち7,036例の急性期の手技情報、有害事象、術後の抗凝固療法などが解析された。留置後の薬物療法としては、海外試験のレジメンにならい、留置～45日はワルファリン＋アスピリン、45日～6ヵ月は抗血小板薬2剤併用療法（DAPT）、その後はアスピリン単剤療法を推奨している。　主な結果は以下のとおり。　※いずれの結果も各デバイスでフォローアップ期間が異なる点には注意・平均年齢は78.0歳（FLX Pro群：79.0歳）であった。・各スコアの中央値は、CHADS2が3点、CHA2DS2-VAScが5点、HAS-BLEDが3点であった。・アブレーション治療歴は約1/3にみられ、心房細動の種類としては発作性が2,780例（39.5％）、持続性が4,252例（60.4％）であった。・モヤモヤエコー（smoke like echo）は1,971例（28.0％）にみられた。・最終留置デバイスモデルは約11.3％で40mm、全体の2/3で31mmを超えるデバイスが選択されていた。・手術情報について、手術成功例は97.9％、手術時間は平均52.0分（G2.5：60.0分、FLX：51.0分、FLX Pro：47.0分）で、透視時間も短縮傾向、造影剤投与量も減少傾向であった。・心嚢液リスクはデバイスの形状変化に伴い減少し、G2.5は23例（3.1％）、FLXは40例（0.9％）、FLX Proは9例（0.6％）で認められた。・術45日後の左心耳有効閉鎖率（complete sealもしくは残留血流の最大幅が5mm以下の症例）はG2.5で99.7％、FLXで98.3％、FLX Proで98.3％に認められた。・術45日後の残留血液はG2.5で27％、FLXで13％、FLX Proで9.4％に認められた。・有害事象について、術直後のデバイスごとの心タンポナーデと心嚢液貯留の発生率（G2.5、FLX、FLX Proの順）は、心タンポナーデで0.7％vs.0.2vs.0.1％、心嚢液貯留で1.7％vs.1.0％vs.1.1％であった。・このほかの有害事象は、以下のような結果であった。◯デバイス血栓3.2％（G2.5：36例［4.8％］、FLX：170例［3.7％］、FLX Pro：19例［1.3％］）◯うっ血性心不全4.5％（73例［9.7％］、226例［4.9％］、21例［1.4％］）◯脳卒中2.5％（36例［4.8％］、131例［2.8％］、11例［0.7％］）・死亡者数は全体で415例（5.8％）、G2.5では92例（12.2％）、FLXでは298例（6.5％）、FLX Proでは25例（1.7％）であった。・デバイス移動は全11例（0.16％）、機器の外科的摘出は全9例（0.13％）、経皮的デバイス抜去は全3例（0.04％）であった。　本結果について草野氏は「患者背景をみると、日本人は米国人と比べて発作性心房細動症例の割合が少なく、左心耳入口部が比較的大きい。その点が選択デバイスの大きさに反映されていた。残留血液量も減少傾向にあり、心タンポナーデの発生率の少なさからも安全に手技が行われていたことがうかがえる」とコメントした。外科的摘出の原因として、デバイス血栓・脱落、左房血栓などがみられた点については、「1年以上経過後に発生していることに留意が必要」とし、加えて「FLXでは手術当日にデバイス血栓を生じている症例が複数例あった。一方で、留置後2年後にも生じているケースも散見される。デバイス血栓を発症した患者はシリアスな病態には至っていないものの、これらの結果を踏まえて継続的なフォローアップを行ってほしい」と強調した。なお、いずれの結果を見るうえで、FLX Proは発売からフォローアップまでの期間が短いことには注意が必要である。国内ガイドラインでの推奨は…　日本での左心耳閉鎖術に関する推奨は、『2021年JCS/JHRSガイドラインフォーカスアップデート版不整脈非薬物治療』1）において、「NVAFに対する血栓塞栓症の予防が必要とされ、かつ長期的な抗凝固療法の代替が検討される症例に左心耳閉鎖術を考慮してもよい（推奨クラスIIB、エビデンスレベルB）」となっていた。しかし、2024年にフォーカスアップデート版として公開された『2024年JCS/JHRSガイドラインフォーカスアップデート版不整脈治療』では、症例数の乏しさから左心耳閉鎖術に関する項目に変更は示されず“長期的な抗凝固療法が必要ではあるが、出血リスクが高く抗凝固療法が適切ではない患者においては、左心耳閉鎖デバイスを用いた経皮的左心耳閉鎖術や胸腔鏡下左心耳閉鎖術を症例に応じて考慮してもよい”（p.59）にとどまっている。これについて草野氏は「J-LAAOを経年的に見ても、植込み対象での出血2次予防の割合が減少し、塞栓予防目的の植込みが増加している。今後は海外ガイドラインに準じて、脳梗塞高リスク例への広がりが期待される」と述べた。　最後に国内の状況について、同氏は「米国と日本では左心耳閉鎖術の実施件数に10倍もの差があり、欧米に比べると国内での実施件数は少ない。またレジストリでは、少数ながら脱落が外科手術に至った例があり、安全を心がけた植込み術も重要である」と締めくくった。

　慢性冠動脈疾患一般は、アスピリンによる心血管イベントリスクの低減が期待できる患者集団である。しかし、慢性冠動脈疾患でもさまざまな理由により抗凝固療法を受ける症例がいる。抗凝固薬の使用により出血イベントリスクが増加したところにアスピリンを追加すると、出血イベントリスクがさらに増加すると想定される。本研究では、抗凝固薬を服用している慢性冠動脈疾患を対象としてアスピリンとプラセボのランダム化比較試験を施行した。　慢性冠動脈疾患一般ではアスピリンによる心血管死亡リスクの低減が期待される。しかし、抗凝固薬を服用している慢性冠動脈疾患にアスピリンを追加すると、心血管死亡、心筋梗塞、脳梗塞、全身塞栓症、冠動脈再灌流療法、下肢虚血などは増加した。重篤な出血イベントリスクと出血死亡率も増加している。慢性冠動脈疾患でも抗凝固薬を服用している症例には安易にアスピリンを追加すべきでないことを示唆する結果であった。　心筋梗塞などの心血管イベントは血栓イベントなので抗血栓薬を使うべきとの方向性から、抗凝固薬などを使用している出血リスクの高い症例では安易な抗血栓薬の追加は避ける方向に世の中が動いている。

ヘパリン吸入で新型コロナウイルス感染症（COVID-19）入院患者の挿管か死亡が減少オーストラリア国立大学が英国のKing’s College Londonと協力して手掛けた試験の解析で、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）入院患者の挿管か死亡を減らす未分画ヘパリン（UFH）吸入の効果が示されました1-3）。新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）は2019年12月に中国で報告されて世界に広がりました。流行の第一波でのCOVID-19患者は5例に1例近くが低酸素血症を発現し、それが入院の主な原因となりました。入院したCOVID-19患者のかなりが急性呼吸不全となり、7～8例に1例ほど（12～14％）が挿管での侵襲性人工呼吸を必要としています。その後の新参株の流行での入院、急性呼吸不全、死亡率は集団免疫の向上を背景にして低下しました。しかし挿管患者の生存は低いままのようです。少し前の報告になりますが、2020年8月末～2021年7月中旬までの約1年間に発表された試験を探してメタ解析したところ、COVID-19で挿管した患者の死亡率は流行第一波よりその後のほうがむしろ上昇しており、それぞれ62.2％と72.6％でした4）。ヘパリンはよく知られる血液の抗凝固活性に加えて抗炎症作用やウイルス全般を阻止する作用を有し、肺損傷に有益なことが示唆されています。SARS-CoV-2に限って言うと、スパイクタンパク質と細胞受容体ACE2の結合を妨げるヘパリンの効果が報告されています。UFHはスパイクタンパク質に結合して変形を強い、ACE2に結合できなくして感染を阻止します。UFHは炎症を封じる作用も有します。その抗炎症作用がCOVID-19の肺損傷に寄与する好中球細胞外トラップ（NET）生成や肺の過度の炎症を鎮める働きを担うようです。それに、ヘパリンのおはこの抗凝固作用も有益なようで、微小血管血栓症などのCOVID-19で重視すべき病変を制限しうることが示唆されています。4年近く前の2022年の始めに発表されたオーストラリア国立大学の研究者によるレトロスペクティブ解析では、入院COVID-19患者のUFH吸入と酸素指標の改善の関連が、挿管しているかどうかを問わず認められています5）。同研究チームは今回の解析で、未挿管のCOVID-19入院患者のUFH吸入の効果を調べました。7ヵ国の10病院での6つの無作為化試験の結果を集めて、あらかじめ決めていた計画に沿ってメタ解析しました。7ヵ国の1つのオーストラリアでは事務手続きの遅れにより被験者を集められず、実質的には6ヵ国で組み入れられた被験者478例が解析されました。その結果、挿管か死亡した患者の割合は、標準治療に加えて噴霧UFHを吸入する群（UFH吸入群）では11.2％、標準治療のみを行う群では22.4％でした。すなわちUFH吸入群の挿管か死亡の発生率は標準治療群の半分ほどで済みました（オッズ比：0.43）1）。UFHの効果はSARS-CoV-2に限らず種々のウイルス、さらには細菌にも有効かもしれません。ヒトのあちこちの組織の表面で発現するヘパラン硫酸などのプロテオグリカンとの相互作用を頼りに侵入しようとするそれら病原体一揃いなどをUFHは阻止できそうです。それに緑膿菌やインフルエンザウイルスなどの病原体の数々の接着を制限する作用があり、それらの働きによって肺炎や菌血症を防ぎうることがヒトや動物での検討で示唆されています。実際、研究チームはインフルエンザや呼吸器合胞体ウイルス（RSV）などのSARS-CoV-2以外の呼吸器感染症へのUFHの効果を確かめる試験を欧州で実施するつもりです2,3）。また、吸入用のヘパリンの開発にも取り組んでいます。 参考 1） van Haren FMP, et al. eClinicalMedicine. 2025 Sep 27. [Epub ahead of print] 2） Low-cost drug shows promise for patients with life-threatening respiratory infections／Australian National University（ANU） 3） Low-cost drug shows promise for patients with life threating respiratory infections／King’s College London 4） Xourgia E, et al. Expert Rev Respir Med. 2022;16:1101-1108. 5） van Haren FMP, et al. Br J Clin Pharmacol. 2022;88:2802-2813.

　日本イーライリリーは2025年9月18日、「認知症の治療現場の今とケサンラの最新使用法に関するメディアセミナー ～新しい投与スケジュールによりARIA-Eの発現割合が低下～」を開催した。「ケサンラ点滴静注液350mg」（一般名：ドナネマブ）は、2024年9月に「アルツハイマー病による軽度認知障害および軽度の認知症の進行抑制」を効能または効果として国内における承認を取得し、同年11月26日に発売された。　ケサンラの従来の用法および用量は、初回から700mgを4週間隔で3回、その後は1,400mgを4週間隔で少なくとも30分かけて点滴静注するスケジュールであった。一方、抗アミロイドβ抗体薬の投与ではARIA（アミロイド関連画像異常）の発現が懸念される。ARIAは抗アミロイドβ抗体薬の投与に伴って起こるMRIの異常所見の総称で、ARIA-E（浮腫/滲出液貯留）とARIA-H（微小出血/脳表ヘモジデリン沈着）に大別される。このARIA発現のリスク低減を目的に、2025年8月、用法および用量について「通常、成人にはドナネマブ（遺伝子組換え）として初回は350mg、2回目は700mg、3回目は1,050mg、その後は1回1,400mgを4週間隔で、少なくとも30分かけて点滴静注する」と投与量を漸増していくスケジュールへの変更承認を取得した。　本セミナーの冒頭で、日本イーライリリーの片桐 秀晃氏（研究開発・メディカルアフェアーズ統括本部 本部長）は、「国内の65歳以上の高齢者のうち、2022年時点で認知症または軽度認知障害（MCI）に該当する人は約1,000万人、有病率は27.8％と推計され、日本は超高齢化社会に直面している」と述べたうえで、同社の取り組みとして認知症と共生する社会に貢献すべくまい進する姿勢を見せた。認知症は早期の治療開始が鍵　続いて、患者や家族にとっての進行抑制の価値や早期発見・診断の重要性などについて、岩田 淳氏（東京都健康長寿医療センター 副院長）が解説した。まず、一部の患者や家族にある「点滴治療＝重症者向け」という認識が、診断・治療開始の遅れを招く原因となることを指摘した。これに対し、専門医の立場ではMCIの段階で速やかにケサンラの投与を開始することが重要とされており、先送りは将来的に投与の適応外となる可能性があるため、MCIを疑う所見があればHDS-R（改訂長谷川式簡易知能評価スケール）やMMSE（ミニメンタルステート検査）の結果にかかわらず、早期に受診・専門医への紹介につなげる必要があるとした。そのうえで、こうした早期介入の目的は治療自体ではなく、患者の治療後のQOLを高めることにあると述べた。薬剤負荷を抑える用量漸増によりARIA-Eが有意に減少　ケサンラの新しい用法・用量の承認の根拠となった「TRAILBLAZER-ALZ 6試験」の結果や、副作用としてのARIAの発症機序について、猪原 匡史氏（国立循環器病研究センター 副院長・脳神経内科部長）が解説した。TRAILBLAZER-ALZ 6試験とは、アミロイドPET検査により脳内にアミロイドβプラーク沈着が認められた早期アルツハイマー型認知症患者（843例）を対象に、沈着量の変化やARIAの発現割合を検討した多施設共同無作為化二重盲検第III相試験である。被験者を350mg開始群（212例）、700mg開始群（208例）、投与スキップ群（210例）、頻回投与群（213例）の4つの群に無作為に割り付け、同じ総投与量を異なる方法で投与した。　主要評価項目は24週時までのARIA-E関連事象の発現割合で、700mg開始群と比較して投与24週時のARIA-E関連事象の相対リスクが20％減少する事後確率を算出し、これが事前に規定した閾値（80％）を超えるか否かを検討した。結果、24週時のARIA-E関連事象の発現割合は、350mg開始群で13.7％、700mg開始群で23.7％であり、相対リスク減少率は40.5％、相対リスクが20％減少する事後確率は94.1％と、事前に規定した閾値を上回った。　副次評価項目について、76週時のMRI検査に基づくARIA-E関連事象の重症度は、700mg開始群と比較して350mg開始群では軽度であり、有意差が認められた（p=0.015、CMH検定）。ベースラインから76週時までの脳内アミロイドβプラークの減少量は、350mg開始群で70.92センチロイド、700mg開始群で72.14センチロイドと同程度であった。　安全性について、治療開始76週時までの有害事象の発現割合は、350mg開始群で93.9％（199/212例）、700mg開始群で92.3％（191/207例）であった。副作用の発現割合は、350mg開始群で53.8％（114/212例）、700mg開始群で53.1％（110/207例）であった。その中でARIA-Eの発現割合は、700mg開始群が23.2％（48例/207例）であったのに対し、350mg開始群は15.1％（32例/212例）と有意に減少していた。　ARIAは、血管周囲の排泄経路障害や血液脳関門の破綻によりアミロイドβが蓄積し、そこに抗アミロイドβ抗体薬が投与されるとアミロイドβのクリアランスに伴い一過性に血管外漏出を引き起こすことで発症する。TRAILBLAZER-ALZ 6試験の結果について同氏は、「投与初期の薬剤負荷を抑える漸増法によってアミロイドβのクリアランス経路に見合った段階的な除去が促され、過度な蓄積を避けることでARIAリスク低減に寄与する可能性を示唆している」と述べた。さらに、抗アミロイドβ抗体薬の治療対象者の多くは高齢者であるため、既存の脳微小出血や抗血栓薬の併用などのARIAのリスク因子について理解し、定期的なMRI検査などで処方医と読影医が連携することが重要であるとした。最後に同氏は、MRI検査によりARIAを早期に捉え、高血圧などの血管障害リスクとなりうる生活習慣病のマネジメントを行っていく必要性を強調した。

　経口抗凝固薬を服用中のアテローム血栓症リスクが高い慢性冠症候群患者において、アスピリンの追加投与はプラセボと比較し、心血管死、心筋梗塞、脳卒中、全身性塞栓症、冠動脈血行再建術または急性下肢虚血の複合アウトカムのリスクを増加させ、さらに全死因死亡および大出血のリスクも高める。フランス・リール大学のGilles Lemesle氏らが、同国の51施設で実施された二重盲検プラセボ対照無作為化試験「Assessment of Quitting versus Using Aspirin Therapy in Patients with Stabilized Coronary Artery Disease after Stenting Who Require Long-Term Oral Anticoagulation trial：AQUATIC試験」の結果を報告した。長期経口抗凝固療法中の高リスク慢性冠症候群患者に対する適切な抗血栓療法のレジメンは依然として明らかになっていなかった。NEJM誌オンライン版2025年8月31日号掲載の報告。ステント留置後6ヵ月以上経過した経口抗凝固療法中の慢性冠症候群患者が対象　研究グループは、登録の6ヵ月以上前に冠動脈ステント留置術を受け、アテローム血栓症リスクが高く長期にわたり経口抗凝固療法を受けている慢性冠症候群成人患者を対象とし、アスピリン群またはプラセボ群に1対1の割合で無作為に割り付け、経口抗凝固療法継続下でそれぞれ100mgを1日1回投与した。　継続する抗凝固療法が経口抗凝固薬と1種類の抗血小板薬であった場合、その1種類の抗血小板薬がアスピリンであればアスピリン継続投与群または中止群に無作為に割り付け、経口抗凝固薬単独であった場合は、アスピリン開始群または非開始群に無作為に割り付けた。　有効性の主要アウトカムは、心血管死、心筋梗塞、脳卒中、全身性塞栓症、冠動脈血行再建術、急性下肢虚血の複合であった。安全性の主要アウトカムは大出血（国際血栓止血学会［ISTH］の定義による）とした。アスピリン追加で全死因死亡率が増加　2020年5月～2024年4月に計872例が無作為化され、アスピリン群433例、プラセボ群439例に割り付けられた。　なお、本試験は追跡期間中央値2.2年後、アスピリン群における全死因死亡率の増加が認められため、独立データ安全性モニタリング委員会（IDSMB）の勧告に基づき、2024年4月16日に患者登録が中止された（最終追跡調査日2025年5月16日）。　有効性の主要アウトカムのイベントは、アスピリン群で73例（16.9％）、プラセボ群で53例（12.1％）に発生した（補正後ハザード比[HR]：1.53、95％信頼区間[CI]：1.07～2.18、p＝0.02）。全死因死亡の発生は、それぞれ58例（13.4％）、37例（8.4％）であった（補正後HR：1.72、95％CI：1.14～2.58、p＝0.01）。　大出血は、アスピリン群で44例（10.2％）、プラセボ群で15例（3.4％）に認められた（補正後HR：3.35、95％CI：1.87～6.00、p＜0.001）。アスピリン群およびプラセボ群で、それぞれ201例467件、192例395件の重篤な有害事象が報告された。

　第73回日本心臓病学会学術集会が9月19～21日に高知にて開催された。シンポジウム「循環器内科が考える塞栓症予防－左心耳閉鎖、PFO閉鎖、抗凝固療法－」において、赤木 禎治氏（心臓病センター榊原病院　循環器内科）が、「医原性心房中隔欠損の現状と治療」と題し、心血管インターベンション治療の普及に伴い増加傾向にある心房中隔裂開の対策や課題などについて報告した。医原性心房中隔欠損、臨床上で問題となる要因とは　経カテーテル僧帽弁形成、左心耳閉鎖やアブレーションなどの心血管インターベンション治療中に心房中隔を損傷し、中隔が裂けて発生する心房中隔欠損（ASD）を医原性心房中隔欠損（iASD）と呼ぶ。カテーテル操作に起因する中隔裂開として発生するが、術者の技量に関係なく一定の頻度で発生し、一部の患者では急激な血行動態の破綻を招くという。　このiASDが生じる要因として、「右房圧の亢進した状況（肺高血圧症、右心機能不全）」「重度三尖弁逆流（TR）の存在」「欠損孔と下大静脈（IVC）の流入血流との位置関係」などが挙げられ、これらの発生直後に低酸素血症や循環動態の破綻、遠隔期に病態悪化を来すことで、奇異性脳塞栓リスクが高まる。赤木氏は「急激な血行動態の悪化で、右→左シャントでチアノーゼが起こったり、左→右シャントで全身の血圧が急激に下がったりすることで、危機的な状況を招く」と説明した。発生数が増加する背景　近年、iASDの発生件数が増加している背景には、大きなカテーテルを用いる経心房中隔手術、とくにMitraClipデバイスの導入が大きく関わっているという。もともと重症TRがある場合、iASDの穴が小さくてもそこからTRの血流が左心房に吹き込み、急激に酸素飽和度が低下することがある。MitraClipを行う症例ではTRを合併していることも多いため、これが大きな懸念事項となり得る。また、同氏は2022年に岡山大学の髙谷 陽一氏がまとめた国内の経皮的僧帽弁接合不全修復術（MitraClipによるMTEER、以下MTEER）後のiASDに関するデータ1）を示し、「約3,000例を実施した時点で29例、約1％のiASDが当時報告された。この手技の最大の問題点はMTEERにより僧帽弁が修復できる施設であっても、心房中隔閉鎖手技の認定を受けていない施設の場合、発生したiASDを閉じることができないことであった。MTEER実施施設で中隔が裂けた場合に、誰がどう対応するのかという問題も生じている。報告された29例中1例において、MTEERは成功したもののiASDの閉鎖ができず、最終的に心不全で死亡した。この報告は日本心血管インターベンション治療学会（CVIT）でも非常に大きな問題として取り上げられた」と指摘した。現在、MTEERの実施施設は200件近くにのぼるが、ASDの治療ができる施設は半数程度に限られている。　iASDの大きさについては、「大体10mm前後でiASDと判断しているが、実際には3mmや4mmといった報告もあり、本当にいつどこで起こるかわからない」とし、発生のタイミングについても「国内状況を調べると、MTEER直後の急激な酸素飽和度の低下のほか、遠隔期に酸素飽和度の低下が見られ、閉鎖が必要になる症例があることが明らかになってきている」とも強調した。榊原病院の森川 喬生氏がまとめた海外データ2）によると、MTEERの5％程度に右→左シャントを伴う症例が発生しており、同氏は「国内でも同程度の可能性はある」と話した。　さらにiASDはアブレーションでも報告が挙げられており、約630例に行ったアブレーション施行6ヵ月後の経胸壁心エコーで、iASDが4％に遺残していた3）。現時点で奇異性塞栓症リスクまでを考慮した治療ガイドラインは確立されていないが、アブレーションによるiASDで塞栓リスクがあるか否かについては検討課題であるという。現時点でできる対応方法や今後の取組　このような問題を解決するために、アボットのAmplatzer Septal Occluderの医原性心房中隔欠損（iASD）閉塞術に対する適応拡大がPMDAにより承認され、CVITは2025年7月23日付で適正使用指針をホームページに公開している。そして、同学会はASD閉鎖術が行われていなかった施設でもiASDを閉鎖できるようなプログラムを用意し、学会ホームページへ「iASD閉鎖術に関する施設・術者申請に関するお知らせ」を掲載している（9月3日更新）。同氏は「このプログラムでは、既にASDもしくは卵円孔開存（PFO）の閉鎖ができる医師を最初にトレーニングし、その後、CVIT認定医もしくは専門医でこの教育プログラムを受けた医師がiASDを閉鎖できるよう進めている」と説明し、あわせてiASDのレジストリ登録についての協力も呼びかけた。

　心房細動（AF）のカテーテルアブレーション後1年以上心房性不整脈の再発が確認されていない患者では、経口抗凝固療法を中止したほうが継続した場合と比較し、脳卒中、全身性塞栓症および大出血の複合アウトカムのリスク低下に結び付いたことが示された。韓国・Yonsei University College of MedicineのDaehoon Kim氏らALONE-AF Investigatorsが、同国の18施設で実施した研究者主導の無作為化非盲検比較試験「Anticoagulation One year after Ablation of Atrial Fibrillation in Patients with Atrial Fibrillation：ALONE-AF試験」の結果を報告した。AFに対するカテーテルアブレーション後の患者における、長期抗凝固療法に関する無作為化比較試験のデータは不足していた。JAMA誌オンライン版2025年8月31日号掲載の報告。カテーテルアブレーション後1年以上心房性不整脈が再発していない患者が対象　ALONE-AF試験の対象は、AFに対するカテーテルアブレーションを受けた19～80歳の患者で、登録は血栓塞栓症リスクが中等度以上（CHA2DS2-VAScスコアが男性1点以上、女性2点以上）かつアブレーション後少なくとも1年間心房性不整脈の再発が認められなかった患者に限定された。アブレーションから無作為化までの期間に上限は設けられなかった。　適格患者は、経口抗凝固療法中止群または継続群に1対1の割合で無作為に割り付けられた。中止群では経口抗凝固療法を中止し、継続群では直接経口抗凝固薬（アピキサバンまたはリバーロキサバン）による治療を継続した。　主要アウトカムは、2年時における脳卒中、全身性塞栓症、大出血（国際血栓止血学会［ISTH］の定義による）の複合アウトカムの初回発生。副次アウトカムは、主要複合アウトカムの各アウトカム、臨床的に重要な非大出血、全死因死亡、一過性脳虚血発作などであった。継続より中止のほうが、脳卒中・全身性塞栓症・大出血のリスク低下　2020年7月28日～2023年3月9日に、840例が無作為化された。患者背景は、平均（±SD）年齢64±8歳、女性209例（24.9％）、平均CHA2DS2-VAScスコア2.1±1.0、発作性AF患者568例（67.6％）であった。最終フォローアップは2025年6月4日。　2年時点で主要複合アウトカムは、中止群で417例中1例（0.3％）、継続群で423例中8例（2.2％）に発生した（絶対群間差：－1.9％ポイント、95％信頼区間[CI]：－3.5～－0.3、log-rank検定のp＝0.02）。　虚血性脳卒中または全身性塞栓症の2年累積発生率は、中止群で0.3％、継続群で0.8％であった（絶対群間差：－0.5％ポイント、95％CI：－1.6～0.6）。また、大出血は、中止群で発生しなかったのに対し、継続群では5例（1.4％）に発生した（－1.4％ポイント、－2.6～－0.2）。

　英国・オックスフォード大学のRohan Wijesurendra氏らは、脳卒中リスクが中等度～高度の高齢患者について、郵送送受信によりパッチ型の長時間携帯型心電図（ECG）を用いて14日間モニタリングする心房細動（AF）スクリーニングの長期有効性を検討し、通常ケアと比較して、2.5年時点のAF診断率の上昇にわずかだが結び付いたことを示した。JAMA誌オンライン版2025年8月29日号掲載の報告。脳卒中リスクが中等度～高度の高齢患者、郵送パッチモニタリングの有効性を評価　研究グループは、2019年5月2日～2022年2月28日に、英国のプライマリケア診療所27ヵ所から被験者を集めて並行群間非盲検遠隔無作為化試験「AMALFI試験」を実施した。適格対象は、参加プライマリケア診療所で電子的に記録された健康記録（EHR）によって特定した、CHA2DS2VAScスコアが男性は3以上、女性は4以上で、AFまたは心房粗動（AFL）既往のない65歳以上の高齢者であった。　被験者は、郵送でECGパッチを受送信してモニタリングを受ける（介入）群、または通常ケアを受ける（対照）群に無作為に割り付けられ追跡調査を受けた。　主要アウトカムは、無作為化後2.5年以内にプライマリケア記録にAFが記録された被験者の割合（ITT解析による）。探索的アウトカムには、経口抗凝固薬の投与および脳卒中などが含まれた。最終フォローアップは2024年8月29日で、2025年5月～7月に統計学的解析が行われた。AF検出率4.2％、半数超で負荷10％未満　計2万2,044例が試験に招待され、そのうち5,040例（22.9％）が無作為化された（介入群2,520例、対照群2,520例）。　被験者の平均年齢は78（SD 6）歳、女性が47％、CHA2DS2VAScスコア中央値は4（四分位範囲[IQR]：3～5）であった。　介入群において、計2,126例（84.4％）がパッチを装着し返送した。この集団における解析可能なパッチ型ECGモニタリング期間中央値は14（IQR：13～14）日間であった。　介入群では、パッチ型ECGモニタリングにより89例（4.2％）のAFが検出された。このうち49例（55％）はAF負荷が10％未満であった。　2.5年後の評価で、無作為化後にAFが記録されていたのは、介入群172例（6.8％）、対照群136例（5.4％）であった（割合比：1.26、95％信頼区間[CI]：1.02～1.57、p＝0.03）。事前規定のサブグループにおいても結果は一貫していた。　無作為化後2.5年間に経口抗凝固薬の投与を受けた平均期間は、介入群1.63ヵ月（95％CI：1.50～1.76）、対照群1.14ヵ月（1.01～1.26）であった（群間差：0.50ヵ月、95％CI：0.24～0.75、p＜0.001）。脳卒中は、介入群69例（2.7％）、対照群64例（2.5％）で報告された（率比：1.08、95％CI：0.76～1.53）。　著者は、「本検討で、遠隔AFスクリーニングは実施可能であることが示された。AFの診断および抗凝固薬の使用がわずかに増加したこと、郵送パッチ型ECGモニタリングで検出されたAFの半数超で負荷が10％未満であったことなどの知見を統合すると、本試験の設定におけるAFスクリーニングは、2.5年時点での脳卒中発生に対する影響は限定的である可能性が示唆される」とまとめている。

　ヘパリン起因性血小板減少症（HIT）は、ヘパリン治療に対する免疫介在性の反応で、血小板第4因子（PF4）とヘパリンの複合体を標的とする抗体によって引き起こされ、血小板数の減少と血栓症リスクの上昇を特徴とする。カナダ・McMaster UniversityのJared Treverton氏らは、最も多くみられる抗PF4抗体疾患であるHITが、クローン性の限定された抗PF4-ヘパリン抗体によって引き起こされるかどうかを、カナダ国内の患者9例を対象に調査し、全員の病原性抗体がモノクローナルであったことを報告した。HITはポリクローナル免疫応答として特徴付けられてきたが、他のまれな抗PF4疾患の研究で、クローン性の限定された抗体が同定されていた。著者は、「今回の知見は、HITの発症機序への洞察を与えるものであり、診断や標的治療の向上に影響をもたらすものである」と述べている。NEJM誌2025年9月4日号掲載の報告。病原性HIT抗体のクローン性について9例を調査　研究グループは、病原性HIT抗体のクローン性について、臨床的および血清学的にHITと診断された9例の患者について調べた。採取された血清検体から、PF4-ヘパリンビーズを用いて抗PF4-ヘパリン抗体をアフィニティ精製した。　抗体のクローン性を、免疫固定電気泳動法と質量分析法によって評価した。PF4への抗体結合は、酵素免疫測定法によって評価し、血小板機能の活性化はPセレクチン発現アッセイを用いて評価した。また、患者2例において、PF4変異ライブラリを活用してHIT抗体エピトープをマッピングした。全例がモノクローナル　対象のHIT患者9例は、女性2例（22％）、平均年齢63歳（範囲：45～77）であった。　9例全例の血清検体は、酵素免疫測定法およびPセレクチン発現アッセイによって、PF4-ヘパリンに対する血小板活性化抗体は陽性であることが確認され、6例（67％）は、免疫固定電気泳動法によってモノクローナル抗体を有することが確認された。　9例全例のアフィニティ精製された抗PF4-ヘパリン抗体は、Pセレクチン発現アッセイで血小板を活性化し、質量分析法によりモノクローナル抗体であることが示された。　アフィニティ精製後、抗体を除去した血清検体について、酵素免疫測定法では結合活性が、またPセレクチン発現アッセイでは機能活性がいずれも失われており、病原性抗体が除去されたことが確認された。　血清検体由来の抗PF4-ヘパリン抗体によって標的とされるPF4上のエピトープは、アフィニティ精製後モノクローナル抗体によって標的とされたPF4上のエピトープと同様のものであった。

　心房細動（AF）とアテローム性動脈硬化症（以下、動脈硬化）は、一般集団と比較して脳血管病変の発生率を高める。今回、AF患者は動脈硬化患者と比較して、非ラクナ型脳梗塞、多発脳梗塞、重度の脳室周囲白質病変の発生頻度が高いことが明らかになった。本研究結果はカナダ・マクマスター大学のTina Stegmann氏らが8月29日～9月1日にスペイン・マドリードで開催されたEuropean Society of Cardiology 2025（ESC2025、欧州心臓病学会）の心房細動のセッションで発表し、European Heart Journal誌オンライン版2025年8月29日号に同時掲載された。　本研究は、AF患者と動脈硬化患者の脳MRIによる血管性脳病変の有病率と分布を比較するため、スイスの心房細動コホート研究（Swiss-AF、AF患者を対象）とCOMPASS MIND研究（COMPASS MRIサブ解析、AFのない動脈硬化患者を対象）を実施。ベースライン時点の臨床データと標準化された脳MRIを使用して、ラクナ梗塞と非ラクナ型脳梗塞、脳室周囲および白質高信号（WMH）、微小出血（CMB）の発生率をグループ間で比較した。　主な結果は以下のとおり。・調査対象は3,508例（AF群：1,748例、動脈硬化群：1,760例）であった。・平均年齢±SDはAF群73±8歳、動脈硬化群71±6歳、女性比率はそれぞれ28％と23％であった。・AF群の90％は抗凝固療法が行われ、動脈硬化群の93％は抗血小板療法が行われていた。・AF群は動脈硬化群と比較し、非ラクナ型脳梗塞の発生率が高く（22％vs.10％、p＜0.001）、一方で動脈硬化群ではラクナ梗塞の発生率が高かった（21％vs.26％、p＝0.001）。・AF患者では脳室周囲白質病変の重症度が高く（49％vs.37％、p＜0.001）、CMBは、動脈硬化群でより多く認められた（22％vs.29％、p＜0.001）。・多変量解析では、AF群は動脈硬化群と比較して、非ラクナ型脳梗塞のオッズ比（OR）が高く（OR：2.28、95％信頼区間[CI]：1.86～2.81、p＜0.001）、ラクナ梗塞では低かった（OR：0.66、95％CI：0.56～0.79、p＜0.001）。また、重度の脳室周囲白質病変はOR1.42と高かった（95％CI：1.22～1.67、p＜0.001）。　研究者らは「これらの知見は、心血管疾患患者での血管性脳病変の発症における疾患特異的なメカニズムを裏付けている」としている。

「調査対象に偏りが見受けられるため、調査結果については詳細な分析が必要」と日本医師会こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。いろいろあった夏の甲子園（全国高校野球選手権大会）も終わり、野球はNPBとMLBのポストシーズン進出争いにその焦点が移ってきました。気になるのはMLBのロサンゼルス・ドジャースの夏に入ってからの失速ぶりです。この週末のサンディエゴ・パドレスとの3連戦では1勝2敗と負け越し、結果、パドレスにナショナル・リーグ西地区首位に並ばれました（現地8月24日現在、25日には再び首位に）。投手陣、とくにリリーフ陣の弱さがポストシーズンに向けて最大の弱点になっています。大谷 翔平選手で視聴率を稼いできたNHKも気が気でないでしょう。開幕時はワールドシリーズ出場間違いなしと言われたスター軍団のあと1ヵ月余りの戦いぶりと、ダルビッシュ 有投手擁するパドレスのさらなる追い上げに注目したいと思います。さて、今回も前回に引き続き、三党合意（自民・公明・維新）で決まったOTC類似薬の保険外しについて書いてみたいと思います。前回は、日本医師会が8月6日の記者会見で、OTC類似薬の保険外しの動きに対し強い反対の意向を改めて表明、その理由として「経済的負担の増加」と「自己判断・自己責任での服用に伴う臨床的なリスク」を挙げたこと、その一方で、今年7月、日本経済新聞社と日経メディカル Onlineが共同で医師に対して行った調査では「OTC類似薬の保険外しに医師の賛成6割」という意外な結果が出たことについて書きました。日本医師会は、記者会見でこの結果に対し、「調査対象に偏りが見受けられるため、調査結果については詳細な分析が必要」と苦言を呈したのですが、そんなに”偏った”調査だったのでしょうか。もう少しその内容を見てみましょう。「保険適用から外してもよい」と考える薬効群分類は「総合感冒薬」「湿布薬」「ビタミン剤」など日経メディカル Onlineは7月30日付けで「医師7,864人に聞いたOTC類似薬の保険適用除外への賛否」という記事を配信しました。対象は日経メディカル Onlineの医師会員で総回答者数は7,864人、調査期間は参議院選挙前の2025年7月1～6日です。同記事によれば、調査に回答した医師の過半数である62％が「OTC類似薬の保険適用除外」に対し賛成（「賛成」20％、「どちらかと言えば賛成」42％の合計）でした。なお、回答した医師の内訳は、病院勤務医70.1％、診療所勤務医15.2％、病院経営者1.5％、診療所開業医10.8％、研究者・行政職1.1％、その他2.4％です。病院勤務医が7割と最も多く、診療所開業医が実際の割合（病院長含め開業医の割合は医師全体の約2割程度）よりも若干低かったのですが、大きな「偏り」というほどのものではないでしょう。立場別での賛否では、病院勤務医が「賛成」の率が最も高く（69％）、次いで診療所勤務医（54％）、病院経営者（51％）の順でした。診療所開業医は「賛成」36％、「反対」が63％でした。「反対」が多いとはいえ約4割が保険適用除外に「賛成」とは、ある意味意外な結果でした。OTC類似薬のうち、「保険適用から外してもよい」と考える薬効群分類について聞いた質問では、「総合感冒薬」（51％）、「外用消炎鎮痛薬（湿布薬）」（41％）、「ビタミン剤」（37％）、「外用保湿薬（ヘパリン類似物質など）」（31％）が上位を占めました。保険適用から除外してよいと考える理由については、「増え続ける国民医療費を抑制するため」52％、「医薬品目的で受診する人を減らすため」31％、「OTC薬と効果に大きな違いがないため」27％、「多忙な診療業務の負担を軽減するため」16％という結果でした。つまり、勤務医を中心に現場の医師たちの実に半数が、増え続ける医療費をなんとかせねばと考えており、さらに、医師の働き方改革や医師偏在によって多忙を極める医師たちの一定数が、OTC類似薬の保険適用除外は医薬品目的で受診する人を減らし、診療業務を効率化するためにプラスになると考えているわけです。日本医師会の主張と現場の医師の意向のズレは、「軽症でも患者を手放さず、初診料・再診料を柱に診療報酬を確保する」ことを第一義とする（診療所開業医中心の）日医と、「本当に診療が必要な患者だけを効率的に診たい」現場医師との間にある、”診療方針のズレ”といえるかもしれません。OTCよりも危険な処方薬ですらきちんと説明が行われず、ポリファーマシーによる健康被害も起こっている日本医師会は「自己判断・自己責任での服用に伴う臨床的なリスク」を反対の理由に挙げ、「OTC類似薬の保険適用除外は、重複投与や相互作用の問題等、診療に大きな支障を来たす懸念がある」とその危険性を指摘していますが、現実問題として重複投与や相互作用を常に気にしながら処方箋を書いている医師はどれくらいいるのでしょうか。以前（第270回　「骨太の方針2025」の注目ポイント[後編]）にも書いたことですが、そもそも現状、処方箋を発行する医師は薬の説明をほぼ薬局薬剤師に丸投げし、その薬局薬剤師も印刷された薬剤情報提供書を右から左へ受け流しているだけ、というところが少なくありません（私や家族の経験からも）。OTCよりも危険な処方薬ですらきちんと説明が行われず、ポリファーマシーによる健康被害も起こっている状況はそのままに、「OTC類似薬の保険適用除外は、診療に大きな支障を来たす懸念がある」とはやや言い過ぎではないでしょうか。「経済的負担の増加」は税制などの制度変更とマイナ保険証を活用したDXで改善できるのでは？OTC類似薬の保険適用除外のもう一つの問題と言われる患者の「経済的負担の増加」ですが、こちらは税制などの制度変更とマイナ保険証を活用したDXで改善できるのではないでしょうか。今年5月の三党協議の場で、使用額が大きいOTC類似薬の上位6品目と湿布薬1品目について、通常の使用日数で患者負担額がどれくらい違うかについての厚生労働省の試算が示されています。それによれば、「ヘパリン類似物質クリーム」で市販薬はOTC類似薬の5.4倍、その他の薬でも1.1〜3.4倍という結果でした。日本医師会の江澤 和彦常任理事は8月6日の記者会見でOTC類似薬を保険適用外にすることで、患者の自己負担額で比較すると30倍以上になると指摘、「経済的な問題で国民の医療アクセスが絶たれる」と懸念を示しています。しかし、患者負担の面からみれば増加ですが、国の医療費負担の面からは削減になるわけで、セルフメディケーション税制（特定市販薬を年1万2,000円超購入した場合、超過分を8万8,000円まで控除できる制度）の限度額や対象薬剤を拡充したり、医療費控除との併用を認めるような改革を行ったりすれば、患者の経済的負担増はいくらでも軽減できると思います。セルフメディケーション税制は現行の医療費控除の「特例」のため、重複控除を避ける必要があるため「選択適用」となっていますが、それこそ今の時代に合っていない制度と言えるでしょう。なお、セルフメディケーション税制については2026年12月に制度の期限を迎えるものの、国は制度の恒久化と対象薬剤（インフルエンザ検査を追加など）の拡大を検討しています。3党合意と骨太の方針でOTC類似薬の保険適用除外が決まっているのですから、それに合わせて同制度の抜本的な見直しを期待したいところです。セルフメディケーション推進で職能の重要性が増すと考えられる薬剤師、しかし日本薬剤師会はOTC類似薬の保険適用除外になぜか「反対」また、薬局等でOTCを購入しているのが患者本人なのか、家族など第三者用なのか、というチェック等もマイナンバーカードを活用し、お薬手帳の情報などと紐付けることで、より効率的に行うことができるのではないでしょうか。さらに、セルフメディケーション税制に基づく所得控除の申告もe-Tax（国税電子申告・納税システム）で簡単にできるようにすれば、OTCの活用は今まで以上に進むはずです。要はそうした制度・仕組みをつくろう、セルフメディケーションを推進しようという意欲や熱意が国や各ステークホルダーにあるかどうかだと思います。その意味では、診療と処方権を絶対に手放したくない日本医師会はさておいて、セルフメディケーション推進でその職能の重要性が増すと考えられる薬剤師を束ねる日本薬剤師会が、OTC類似薬の保険適用除外に対して「今までの仕組みを壊すことになる」（岩月 進・日本薬剤師会会長）などとして「反対」の立場を表明（2025年2月段階）しているのがまったく解せません。薬剤師は自分たちの職能を高めたり、仕事を増やしたりすることが嫌いなのでしょうか。AIやロボットに仕事を奪われてもいいのでしょうか。OTC類似薬の保険適用除外は、2025年末までの予算編成過程を通じて具体的な検討を進め、早期に実現可能なものは2026年度から実行される予定です。そうした動きを阻止するべく日本医師会、日本薬剤師会など守旧派勢力が今後、どんなアクション起こすかが注目されます。

五百九十四の段　夢の中でも熱血指導一瞬涼しくなったと思ったら再び猛暑が……外来の患者さんたちとも、熱中症談義をすることが多くなりました。とくに高齢者は、脱水になっても喉が渇かないからでしょうか。気付いたら発熱して動けなくなっていたというパターンをよく聞きます。ある高齢女性は、喉が渇いていなくても水分を摂るよう心掛けているのだとか。しかも、水、お茶、炭酸水、スポーツドリンクなどのボトルを並べておいて、順に飲んでいるそうです。確かに、同じものばかり飲んでいたら飽きてしまいますよね。さて、今回は先日見た夢について語りたいと思います。夢の中でも私は病院で働いていました。何やら研修医レクチャーがあって、そこで指導しているのです。ワイワイ、ガヤガヤとあまり話を聴いてもらえないので、声を張り上げなくてはなりません。 中島 「今日はコッツン外傷の話をするぞー！」 研修医A 「コッツン外傷って何ですか？」 中島 「ちょっと頭を打ったけど、心配だから診てほしいって人だ」 研修医B 「救急外来に来ます、そういう患者さん！」 2、3人は私の話を聴いてくれています。 中島 「何を見て何を判断するか。3つあるから順番に言ってみろ」 研修医C 「わかりませーん」 中島 「まずは頭部CTを撮影するか否かだろ」 一見大したことなさそうに見えても、患者さんが吐いたりボーッとしていたりしたら、頭部CTを撮影したほうがいいですね。 中島 「次は何だ。順不同でいいから言ってくれ！」 研修医A 「うーん、難しいです」 中島 「入院させるか、帰すかだ」 研修医B、C 「ワイワイ、ガヤガヤ」 夢の中とはいえ、もはや誰も耳を貸してくれません。でも、入院か帰宅かというのは必ず決めなくてはならないので、慎重な判断が必要。患者さんを自宅に帰した後で急変した、などということがあったら最悪です。私自身は高齢者、抗血栓療法中、飲酒後、脳神経外科手術の既往など、リスクがある人は入院の上、一晩の経過観察をお勧めしています。そういった明らかなリスクがなくても、付き添いの家族が入院を懇願する、一人暮らし、何だか嫌な予感がする、といった些細な理由も無下に扱ってはなりません。 中島 「3つある中の最後、何を判断する？」 研修医B 「わーかりーませーん！」 中島 「頭の医者を呼ぶか否か、だろ。しっかりしてくれよ」 大阪医療センターでは脳当直というのがあって、脳神経外科医か脳神経内科医のどちらかが、必ず院内に待機しています。なので、脳外科医を自宅から呼び出すとか、他院に転送するとかいう必要はありません。でも、午前3時にコッツン外傷で脳当直を叩き起こすのは、研修医にとってハードルが高いことでしょう。ただ、私が研修医にいつも言っているのは「こんなことで呼ぶなよ！」と怒鳴られるほうが、「何でオレに連絡しなかったんだ！」と怒られるよりも100倍マシだということです。後者の場合は、すでにトラブルが起こってしまっているわけですから。ということで、夢の中でも研修医指導してしまったというお話です。考えてみれば、平成半ば頃は当直体制もあまりしっかりしておらず、トラブルが頻発していました。でも、令和の今ではCT撮影もスムーズ、脳当直も爽やか対応で入院・帰宅の判断をしてくれるし、研修医にとってははるかに働きやすくなったことと思います。そうそう、働き方改革で当直明けにすぐに研修医が帰れるのも大きな変化ですね。とはいえ、いつも何かしら困ったことが起こるのが人の世の常。新たなトラブルについては、また改めてお話しする機会を持ちたいと思います。最後に1句 夜が更けて　残暑の中で　診療す

　高齢者の薬物療法に関するエビデンスは乏しく、薬物動態と薬力学の加齢変化のため標準的な治療法が最適ではないこともある。こうした背景を踏まえ、高齢者の薬物療法の安全性を高めることを目的に作成された『高齢者の安全な薬物療法ガイドライン』が2025年7月に10年ぶりに改訂された。今回、ガイドライン作成委員会のメンバーである小島 太郎氏（国際医療福祉大学医学部 老年病学）に、改訂のポイントや実臨床での活用法について話を聞いた。11領域のリストを改訂　前版である2015年版では、高齢者の処方適正化を目的に「特に慎重な投与を要する薬物」「開始を考慮するべき薬物」のリストが掲載され、大きな反響を呼んだ。2025年版では対象領域を、1.精神疾患（BPSD、不眠、うつ）、2.神経疾患（認知症、パーキンソン病）、3.呼吸器疾患（肺炎、COPD）、4.循環器疾患（冠動脈疾患、不整脈、心不全）、5.高血圧、6.腎疾患、7.消化器疾患（GERD、便秘）、8.糖尿病、9.泌尿器疾患（前立腺肥大症、過活動膀胱）、10.骨粗鬆症、11.薬剤師の役割　に絞った。評価は2014～23年発表の論文のレビューに基づくが、最新のエビデンスやガイドラインの内容も反映している。新薬の発売が少なかった関節リウマチと漢方薬、研究数が少なかった在宅医療と介護施設の医療は削除となった。　小島氏は「当初はリストの改訂のみを行う予定で2020年1月にキックオフしたが、新型コロナウイルス感染症の対応で作業の中断を余儀なくされ、期間が空いたことからガイドラインそのものの改訂に至った。その間にも多くの薬剤が発売され、高齢者にはとくに慎重に使わなければならない薬剤も増えた。また、薬の使い方だけではなく、この10年間でポリファーマシー対策（処方の見直し）の重要性がより高まった。ポリファーマシーという言葉は広く知れ渡ったが、実践が難しいという声があったので、本ガイドラインでは処方の見直しの方法も示したいと考えた」と改訂の背景を説明した。「特に慎重な投与を要する薬物」にGLP-1薬が追加【削除】・心房細動：抗血小板薬・血栓症：複数の抗血栓薬（抗血小板薬、抗凝固薬）の併用療法・すべてのH2受容体拮抗薬【追加】・糖尿病：GLP-1（GIP/GLP-1）受容体作動薬・正常腎機能～中等度腎機能障害の心房細動：ワルファリン　小島氏は、「抗血小板薬は、心房細動には直接経口抗凝固薬（DOAC）などの新しい薬剤が広く使われるようになったため削除となり、複数の抗血栓薬の併用療法は抗凝固療法単剤で置き換えられるようになったため必要最小限の使用となっており削除。またH2受容体拮抗薬は認知機能低下が懸念されていたものの報告数は少なく、海外のガイドラインでも見直されたことから削除となった。ワルファリンはDOACの有効性や安全性が高いことから、またGLP-1（GIP/GLP-1）受容体作動薬は低体重やサルコペニア、フレイルを悪化させる恐れがあることから、高齢者における第一選択としては使わないほうがよいと評価して新たにリストに加えた」と意図を話した。　なお、「特に慎重な投与を要する薬物」をすでに処方している場合は、2015年版と同様に、推奨される使用法の範囲内かどうかを確認し、範囲内かつ有効である場合のみ慎重に継続し、それ以外の場合は基本的に減量・中止または代替薬の検討が推奨されている。新規処方を考慮する際は、非薬物療法による対応で困難・効果不十分で代替薬がないことを確認したうえで、有効性・安全性や禁忌などを考慮し、患者への説明と同意を得てから開始することが求められている。「開始を考慮するべき薬物」にβ3受容体作動薬が追加【削除】・関節リウマチ：DMARDs・心不全：ACE阻害薬、ARB【追加】・COPD：吸入LAMA、吸入LABA・過活動膀胱：β3受容体作動薬・前立腺肥大症：PDE5阻害薬　「開始を考慮するべき薬物」とは、特定の疾患があった場合に積極的に処方を検討すべき薬剤を指す。小島氏は「DMARDsは、今回の改訂では関節リウマチ自体を評価しなかったことから削除となった。非常に有用な薬剤なので、DMARDsを削除してしまったことは今後の改訂を進めるうえでの課題だと思っている」と率直に感想を語った。そのうえで、「ACE阻害薬とARBに関しては、現在では心不全治療薬としてアンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬（ARNI）、β遮断薬、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）、SGLT2阻害薬が登場し、それらを差し置いて考慮しなくてもよいと評価して削除した。過活動膀胱治療薬のβ3受容体作動薬は、海外では心疾患を増大させるという報告があるが、国内では報告が少なく、安全性も高いため追加となった。同様にLAMAとLABA、PDE5阻害薬もそれぞれ安全かつ有用と評価した」と語った。漠然とした症状がある場合はポリファーマシーを疑う　高齢者は複数の医療機関を利用していることが多く、個別の医療機関での処方数は少なくても、結果的にポリファーマシーとなることがある。高齢者は若年者に比べて薬物有害事象のリスクが高いため、処方の見直しが非常に重要である。そこで2025年版では、厚生労働省より2018年に発表された「高齢者の医薬品適正使用の指針」に基づき、高齢者の処方見直しのプロセスが盛り込まれた。・病状だけでなく、認知機能、日常生活活動（ADL）、栄養状態、生活環境、内服薬などを高齢者総合機能評価（CGA）なども利用して総合的に評価し、ポリファーマシーに関連する問題点を把握する。・ポリファーマシーに関連する問題点があった場合や他の医療者から報告があった場合は、多職種で協働して薬物療法の変更や継続を検討し、経過観察を行う。新たな問題点が出現した場合は再度の最適化を検討する。　小島氏らの報告1,2）では、5剤以上の服用で転倒リスクが有意に増大し、6剤以上の服用で薬物有害事象のリスクが有意に増大することが示されている。そこで、小島氏は「処方の見直しを行う場合は10剤以上の患者を優先しているが、5剤以上服用している場合はポリファーマシーの可能性がある。ふらつく、眠れない、便秘があるなどの漠然とした症状がある場合にポリファーマシーの状態になっていないか考えてほしい」と呼びかけた。本ガイドラインの実臨床での生かし方　最後に小島氏は、「高齢者診療では、薬や病気だけではなくADLや認知機能の低下も考慮する必要があるため、処方の見直しを医師単独で行うのは難しい。多職種で協働して実施することが望ましく、チームの共通認識を作る際にこのガイドラインをぜひ活用してほしい。巻末には老年薬学会で昨年作成された日本版抗コリン薬リスクスケールも掲載している。抗コリン作用を有する158薬剤が3段階でリスク分類されているため、こちらも日常診療での判断に役立つはず」とまとめた。

五百九十三の段　画期的AI活用法！8月7日の立秋を境に、厳しい暑さが少し和らいできました。まもなく迎える終戦記念日は、戦後80年の節目でもあります。太平洋戦争をアメリカ側から見れば、真珠湾への奇襲攻撃を行った日本を正義の鉄槌で無条件降伏させ、占領後に民主国家へと生まれ変わらせた……そんな「美しい物語」ではないでしょうか。しかし、日本には日本の正義があったはず。敗者になったがために戦勝国に言われ放題なのは、やはり複雑な思いがあります。とはいえ、これはあくまでも私の感じていることであり、他の人に自分の考えを押しつけるつもりは毛頭ありません。ただ一つ心掛けたいのは、あの戦争で命を落とした先祖に恥じない生き方をしなくては、ということです。さて、本題の「画期的AI活用法」に移ります。私は以前からChatGPTを利用してきましたが、最近になって臨床現場での非常に有効な使い方を見つけました。それは、薬剤処方のチェックです。高齢患者に10種類前後の薬を処方することは珍しくありません。いわゆるポリファーマシーですね。しかし多剤併用には大きく2つの課題があります。1つは薬物相互作用による副作用リスク。たとえば10種類の薬なら、2剤間の組み合わせは10C2＝45通りにものぼります。もう1つは、副作用が疑われた際に原因薬を特定する難しさ。外来の限られた診察時間内でこれを突き止めるのは、きわめて困難です。ここでAIの出番！たとえば、ある80代男性（架空症例）に以下の薬を処方していたとします。アムロジピン、ワルファリン、アトルバスタチン、メコバラミン、ソリフェナシン、ゾルピデム、プレガバリン、レボドパ・ベンセラジド、ブロモクリプチン、ミコナゾールChatGPTに「この中でリスクの高い薬剤の組み合わせは？」と尋ねると瞬時に以下の回答が返ってきました（簡略化しています）。高リスクワルファリン＋ミコナゾール（重篤な出血リスク）中リスクゾルピデム＋プレガバリン（転倒・せん妄・呼吸抑制）、ゾルピデム＋レボドパ・ベンセラジド／ブロモクリプチン（認知機能悪化・転倒）、ソリフェナシン＋パーキンソン薬（便秘・尿閉・せん妄）実際、私はワルファリン＋ミコナゾールで口腔内出血や血尿を来した症例を経験したことがあります。次に「この患者さんの言動が急におかしくなって薬剤有害事象を疑った場合の被疑薬をリスクで順位付けしてください」と尋ねると、これまた即座に以下の結果が返ってきました。1位：ゾルピデム（せん妄・幻覚・記憶障害）2位：プレガバリン（めまい・傾眠・意識変容）3位：レボドパ・ベンセラジド／ブロモクリプチン（幻覚・妄想・衝動制御障害）4位：ソリフェナシン（せん妄・記憶障害）5位：ワルファリン＋ミコナゾール（脳出血による意識変容）これらの副作用は私も実際に経験したことがあり、いずれも薬剤中止によって改善しました。プレガバリンやソリフェナシンの中枢神経症状は意外に思われるかもしれませんが、私はそれぞれ複数症例で見たことがあります。なので決して珍しいものではありません。また、このように被疑薬の候補が多い場合でも、症状出現と薬剤開始の時期を照らし合わせることによって、絞り込むことが可能かと思います。このような形でAIを使う時に注意すべきは、薬剤名を商品名でなく一般名で入力すること。商品名で試してみると、似た名称のまったく異なる薬が他国にあるためか、しばしば見当外れの答えが返ってきたからです。ということで、ポリファーマシーが避けられない現代、AIは非常に心強い味方ですね。読者の皆さまも、どうぞご活用ください。最後に一句 盆来たる　AI我らの　戦友ぞ

　冠動脈疾患の女性患者は、心血管リスクが男性患者に比べて高いにもかかわらず、いわゆる抗血栓療法への反応の違いを理由に、薬物療法やインターベンションを受ける機会が男性患者より少ないという。ジェンダーに基づくアウトカムに関する無作為化試験のデータは十分でないため、心血管治療における男女間の格差が今後も広がる可能性が指摘されている。イタリア・University of Naples Federico IIのRaffaele Piccolo氏らは、冠動脈疾患に対する抗血栓療法において、全死因死亡や心筋梗塞の発生、大出血のリスクに性差はないことを示した。研究の成果は、BMJ誌2025年7月29日号で報告された。有効性と安全性の性差の存在をメタ解析で評価　研究グループは、冠動脈疾患を有する患者における抗血栓療法（抗血小板薬、抗凝固薬）の有効性と安全性に性差が存在するかを評価する目的で系統的レビューとメタ解析を行った（イタリア教育省の助成を受けた）。　2025年4月の時点で、医学関連データベースに登録された文献を検索した。冠動脈疾患患者において抗血栓療法の比較を行い、性別に基づくアウトカム（虚血イベント、大出血イベントなど）の記述がある無作為化対照比較試験を対象とした。　主要アウトカムは、全死因死亡、心筋梗塞、大出血（BARC基準のタイプ3または5）とした。抗血栓療法のレジメンを、高強度と低強度に分類（未分画ヘパリン±GP IIb/IIIa阻害薬vs.bivalirudin、抗凝固薬vs.プラセボ、静注P2Y12受容体阻害薬vs.クロピドグレル、長期DAPT vs.短期DAPTなど）して解析した。死亡、心筋梗塞に性別関連の異質性はない　1999～2025年に33件の試験に登録された27万4,433例を解析の対象とした。13万1,014例（52.4％）が高強度、11万9,189例（47.6％）が低強度の抗血栓療法に割り付けられた。7万2,601例が女性で、33試験の女性の比率中央値は25％（四分位範囲[IQR]：22～30.7）であった。全体の年齢中央値は64.5歳（IQR：62～67）だった。　22試験の参加者18万7,580例のうち6,018例が死亡した（高強度群3,064例、低強度群2,954例）。男性患者では、低強度群に比べ高強度群で全死因死亡のリスクがわずかに低かった（ハザード比[HR]：0.94［95％信頼区間[CI]：0.88～1.00］、p＝0.05）が、女性患者ではこのような差はなかった（0.99［0.90～1.09］、p＝0.90）。全体として、死亡の発生に関して性別に関連した異質性は認めなかった（交互作用のHR：1.06［95％CI：0.94～1.19］、pinteraction＝0.33、I2＝0.00％、pheterogeneity＝0.76）。　心筋梗塞は、21試験の17万2,504例で7,558件発生した。男性患者では、低強度群に比べ高強度群で心筋梗塞のリスクが低く（HR：0.85［95％CI：0.80～0.90］、p＜0.001）、女性患者でも有意に低かった（0.89［0.82～0.97］、p＝0.01）。全体として、心筋梗塞の発生に関して性別に関連した異質性はみられなかった（交互作用のHR：1.05［95％CI：0.95～1.17］、pinteraction＝0.36、I2＝14.05％、pheterogeneity＝0.28）。性別に依拠しない選択を　大出血は、28試験の24万4,179例で4,003件発現した（高強度群2,384件、低強度群1,619件）。男性患者では、低強度群に比べ高強度群で大出血のリスクが高く（HR：1.48［95％CI：1.37～1.60］、p＜0.001）、女性患者でも有意に高かった（1.47［1.30～1.66］、p＜0.001）。全体として、大出血のリスクに関して性別に関連した異質性はなかった（交互作用のHR：0.99［0.86～1.15］、pinteraction＝0.93、I2＝33.56％、pheterogeneity＝0.05）。　著者は、「これらのデータは、虚血保護効果と出血リスクの程度は男女間でほぼ同じであると示唆している」「本研究の知見は、冠動脈疾患患者における抗血栓療法の選択は性別に依拠して行うべきではないとの考え方を裏付けるものである」「女性患者における抗血栓療法戦略の最適化に向けたさらなる研究の必要性が浮き彫りとなった」としている。

　心房細動による脳塞栓症の再発予防に直接経口抗凝固薬を開始する適切なタイミングは確立されていなかった。本研究は、脳梗塞後の開始時期が4日以内と5日以後の効果を比較した4件の無作為化比較試験（TIMING、ELAN、OPTIMAS、START）のメタ解析である。1次評価項目は、30日以内の脳梗塞再発、症候性脳内出血、または分類不能の脳卒中であった。　結果は、4日以内に開始したほうが1次評価項目の複合エンドポイントが有意に少なく、脳梗塞の再発は少なく、脳内出血は増加しなかった。日本脳卒中学会の『脳卒中治療ガイドライン2021（改訂2025）』でも、「非弁膜症性心房細動を伴う急性期脳梗塞患者に、出血性梗塞のリスクを考慮して発症早期（例えば発症後4日以内）から直接作用型経口抗凝固薬（DOAC）を投与することは妥当である（推奨度B、エビデンスレベル中）」となっており、このメタ解析により推奨度とエビデンスレベルは確実に上昇した。ちなみに、日本で行われた観察研究であるSAMURAI-AFとRELAXEDの統合解析から、DOACの開始時期はTIA、軽症、中等症、重症別に「1-2-3-4 day rule」が提唱されている。

電話相談って困るんだけど…Point受診時期、受診可能な施設、搬送手段が明確になるような相談をしよう。相手の現状理解や、今後どう行動するかを確認する丁寧な対応を心がけよう。電話相談で診断をつけず、病態から予想されうる疾患の徴候を伝えて、再相談・受診の目安をわかりやすく伝えよう。症例その日の深夜帯は忙しく、立て続けに心筋梗塞やクモ膜下出血が搬送され、当直帯のスタッフは処置につきっきりだった。そんな時、2歳男児の母親から受診相談の電話がかかってきた。その日の午後に近医を受診し、嘔吐、下痢、腹痛で受診し胃腸炎と診断されたが、まだ、痛がっているので救急外来に受診したい旨の電話だった。母親によると前日に男児の4歳の姉も胃腸炎と診断され、姉は元気になったが、兄は痛がって寝つけないため心配だとの相談だった。当直医は処置に追われていることもあり、すでに診断されて内服薬もあるのだから大丈夫だろうと、やや早口で「胃腸炎でしたら、様子をみてもらえば大丈夫です」とだけ告げて電話を切った。翌日に小児科を受診し、腸重積と診断されそのまま入院となった。男児の両親から、「すぐに入院が必要な状態だったのに前日の電話対応はなんだ」と怒りのクレームを受けることになった。おさえておきたい基本のアプローチ昨今、電話救急医療相談（救急安心センター事業#7119）は全国的に広まりつつあり、日本国民の79％をカバーしている1）。一方で、多くの地域ではサービスが利用できず、またかかりつけ医に直接電話で相談する患者もいるだろう。夜中の電話相談は、なかなか難しいものだ。診察なしに、患者本人や家族からの情報だけで適切な判断を求められる、「これは何かの罠だろうか？ あー、早く偉い人がAIとか進歩させて患者相談が全自動になって、この原稿もお役御免にならないかなー」と流れ星に願いをかけてみるも、もうしばらくは電話相談と付き合っていかなければならなさそうだ。そもそも、電話相談で大事なポイントは何だろうか？ 相談相手が適切な受診行動をとることが最重要だ。（1）受診時期、（2）受診可能な施設、（3）搬送手段が相手に伝わるようにしよう。まず、受診時期については、病態の緊急度が相関する。今すぐに治療が必要な病態で、急いで救急外来を受診すべき状態か、今すぐの受診は必要ないが2、3日以降にかかりつけ医を受診して診察・治療が必要な状態か、かかりつけ医の次の予約外来の診察で間に合うのか、われわれの判断で患者の受診行動が大きく変わり、患者の転帰が変わることもある。前医の診断を鵜呑みにして判断すると、痛い目にあうのが電話相談の大きな落とし穴だ。実際に診察しないと、はっきりしたことは言えないとしっかり電話越しに伝える必要がある。夜中だと電話を受ける側も楽な疾患に飛びつきやすく、バイアスに陥りやすいものだ。受診可能な医療機関については、その地域ごとのルールを参照してほしい。とくに精神科、小児科、歯科については特別なルールがあることが多いだろう。かかりつけ医での対応なのか、対応する専用の施設があるのか、輪番病院での対応なのか。また、休日や夜間帯によっても、対応施設が変わるので、そこも考慮してほしい。搬送手段についても病態に応じたアドバイスが必要だ。酸素投与やルート確保も必要で救急車による搬送が考慮される病態、公共交通機関で受診が可能な病態、病態は緊急ではなくともADLの低下などで歩行不可能な高齢者で民間の介護タクシーなどの手段が必要な病態などが考えられる。病態に応じた搬送手段を提案しよう。上記を考慮に入れた電話相談のポイントを表に示す。表　電話相談のポイント画像を拡大する落ちてはいけない・落ちたくないPitfalls「電話対応で心配いらない旨を伝えたのですが、もう一度電話がかかってきて、別のスタッフにまた同じ相談をしていました賢明な読者は、普段の病状説明では紙に病名や対応を大きな文字でわかりやすく書き、ときに図示して工夫されていることだろう。一方、電話相談では音声でのコミュニケーションに限られる（今後オンライン診療やWeb会議システムで相談が置き換わるようであれば変わるかもしれないが）。普段は文字で書けば通じる言葉でも、音声だと一気に難易度アップ！ まして、難聴の高齢者からの電話相談ではなおさらだ。ちゃんとこちらの伝えたい意図が伝わっているかを確認するうえで、現在の状態をどう理解したのか、これからどう行動するのかを相手から言ってもらって（復唱してもらって）、相談の終わりに確認しよう。これで不要な受診や電話が減って、平和な夜が過ごせること請け合いだ。Point電話相談は音声伝達であるため、相手の理解、どう行動するかを確認しよう話を聞いたら、前医で診断、処方があって外来でのフォロー予定も入っていたので、そのまま経過をみるように伝えました前医で診断を受け処方をされ外来でのフォローの予定が決まっていても、何か様子が変わったところがあったり、別の症状が出現したりで、心配になり電話をかけてきたのだろう。その心配な点を聞かずに、ただ経過を見なさいでは、相談者も納得がいかないだろう。相手の不安な点、ニーズを丁寧に聞き取ると、実は見逃してはいけない疾患が隠れていたなんてこともあるだろう（いや、これが結構あるんだよ。今回の症例でも腹痛がメインになる「胃腸炎」なんて誤診もいいところ！）。前医の診断をそもそも電話で聞いただけで信じてはいけない。診察なしに診断なんてできないと、明確に電話相談者に伝えるべきである。でもつっけんどんに冷たくあしらうのではダメ。共感的声色をもって対応しよう。落とし穴にはまらないよう、カスタマーセンターのスタッフになったつもりで聞いてみよう。日中、自分の病院にかかっている場合は、日中見逃されていた可能性もあり、ハイリスクと考えて受診してもらうほうが無難なんだよ。Point相手の不安に思う点を丁寧に聴取して、解消に努め、必要があれば再受診を促そう前医の診断は疑ってかかれ！不眠の訴えで電話があったので、翌日受診をお勧めしたのですが、自殺企図で救急搬送されました不眠の訴えの裏に、うつ病などの希死念慮を伴う精神疾患が存在することもある。緊急性のある精神疾患が隠れていないか確認して、場合によっては精神科救急への受診を勧めることも必要になる。また精神疾患があっても、生命を脅かすのは器質的疾患や外因によるものだから、精神疾患で片づけてしまってはいけない。Pointメンタルヘルスの電話相談にも緊急性のある疾患を考慮して適切に受診を促す電話で小児の母親から「嘔吐と下痢と腹痛があって周囲に流行もある」と聞いたので感染性胃腸炎と診断し、伝えましたあくまで電話相談では、現在の病態が受診すべきどうかを判断して、受診時期や施設、搬送手段についてアドバイスすることが求められる。限られた情報での診断は難しいし危険である。疑われる疾患やありうる疾患と徴候などを伝え、どうなったら再相談、受診したほうがよいのかを丁寧にアドバイスしよう。そのうえで、実際に診察しない電話だけでは診断はなかなかわからないものなので、適切なアドバイスができなくてすみませんと伝えよう。「どうせ電話でなんて診断がわかるわけがないんだから、心配ならきちんと受診しなさいよ！」なんて高圧的な態度で対応するのはダメチンだよ。また、高齢者や小児の家族からの相談は自分でうまく症状が伝えられないことが多く、訴えが聴取しにくい。高齢者では急にいつもと様子が違う状態になったならば、感染症などの背景疾患からせん妄になっていることも考えられるため、高齢者の受診の閾値は下げるべきだ。高齢者では、症状をマスクする解熱鎮痛薬、循環作動薬、抗凝固薬、抗血小板薬、抗がん薬やステロイドなどの免疫抑制薬を定期内服していることも多い。カルテなどの情報がなければ、内服の丁寧な聴取も病態判断に重要だ。また、小児では予備能が低く血行動態が破綻しやすいため、重症になるまでの時間が成人よりも急激であることが多い。症状が持続しているならば受診を勧めよう。親にとって、子供は自分の命に代えても大事な宝物なのだから。Point電話相談だけで診断はつけられない。予想される疾患や再相談や受診の目安を伝えようワンポイントレッスン電話相談の小ネタ〜これであなたも電話相談したくなる!?電話相談では、どんな相談が多い？スウェーデンの80歳以上の高齢者の電話医療相談の研究では、全体の17%が薬剤関連で、自分の入院に関連した情報（既往歴や内服などの情報照会）、尿路関連、腹痛といった相談が続く2）。薬剤関連が多いのは高齢者という特性が大きく関連しているだろうが、皆さんの実感とも近いだろうか。電話相談で不要な診察はどのくらい減らせる？デンマークの研究では、電話相談による介入で不適切な頻回受診が16%減らせるとの報告がある3）。また、英国の電話相談サービス“NHS111”にかかってきた救急外来受診相談にgeneral practitionerが介入することで、73％が救急外来受診以外の方針（1次医療機関や軽傷対応施設の受診：45.2％、経過観察など：27.8％）となったことが報告された4）。適切な電話相談で相当数の不要不急の診察が減らせそうだ。電話相談だけで済ませることになっても有害事象は起こっていない？電話相談を行っている地域と行っていない地域とで比較した報告によると、有害事象や死亡の転帰をたどった率はそれぞれ、0.001％、0.2〜0.5％だった3）。適切な電話相談が行われれば、相談者に有害な転帰をたどる可能性はきわめて低いといえる。 電話相談による医療コストは減らせる？これだけ不要な診察を減らして有害事象も起こさない電話相談なら、医療費削減にもよいのでないかと思うだろう。しかし、現在のところ英国の研究によれば、議論の余地があるところだ。救急医療コストの29％を減らしたとする一方、そのうちの75％は電話相談サービスの運営コストで相殺される。今後AIなどの発達によって相談サービスのコストが削減できると結果は変わってくるだろう。電話相談で患者の救急医療の満足度は変わる？ 認識は変わる？電話相談によって大幅なコストダウンは見込めないが、患者満足度はどうだろうか？イギリスの電話相談サービス“NHS 111”のあるエリアとないエリアで比較して、救急外来を受診した患者の満足度や救急医療に対する認識に変化があるか調査したが、救急医療への満足度、認識に変化はないとの報告だった5）。こちらも相談サービスの質向上によって改善しうるだろう。勉強するための推奨文献 Ismail SA, et al. Br J Gen Pract. 2013;63:e813-820. Knowles E, et al. BMJ Open. 2016;6:e011846. 石川秀樹 ほか. 日本臨牀. 2016;74:p.303-313. 参考 1） 総務省消防庁HP. 救急安心センター事業（#7119）関連情報 2） Dahlgren K, et al. Scand J Prim Health Care. 2017;35:98-104. 3） Ismail SA, et al. Br J Gen Pract. 2013;63:e813-820. 4） Anderson A, Roland M. BMJ Open. 2015;5:e009444. 5） Knowles E, et al. BMJ Open. 2016;6:e011846. 執筆