bempedoic acid、高リスクのスタチン不耐患者の1次予防に有効／JAMA

　心血管イベントのリスクが高いスタチン不耐の患者の1次予防において、bempedoic acidはプラセボと比較して、4項目の主要有害心血管イベント（MACE：心血管死、非致死的心筋梗塞、非致死的脳卒中、冠動脈血行再建）の発生率が有意に低く、有害事象の頻度は全般に同程度であることが、米国・クリーブランドクリニックのSteven E. Nissen氏らが実施した「CLEAR Outcomes試験」で示された。研究の成果は、JAMA誌オンライン版2023年6月24日号に掲載された。

32ヵ国1,250施設の無作為化臨床試験

　CLEAR Outcomes試験は、32ヵ国1,250施設が参加した無作為化臨床試験であり、2016年12月～2019年8月の期間に、患者の登録が行われた（Esperion Therapeuticsの助成を受けた）。

　対象は、年齢18～85歳、LDLコレステロール（LDL-C）値が100mg/dL（2.59mmol/L）以上で、初発の心血管イベントのリスクが高い臨床的特徴を有し、スタチン不耐で臨床的イベントの既往歴のない1次予防の患者であった。

　被験者は、bempedoic acid（180mg、1日1回）またはプラセボを経口投与する群に無作為に割り付けられた。

　有効性の主要アウトカムは、無作為化から、4項目MACEのいずれかが最初に発生するまでの期間であった。

　スタチン不耐の1万3,970例（最大の解析対象集団）のうち、4,206例（30％）が1次予防の基準を満たした。2,100例がbempedoic acid群に、2,106例はプラセボ群に割り付けられた。1次予防患者全体の平均年齢は67.9（SD 6.8）歳、59.0％が女性で、66.1％は糖尿病であり、19.3％はスタチン、8.0％はエゼチミブの投与を受けていた。平均LDL-C値は142.5mg/dL、平均HDL-C値は51.0mg/dL、トリグリセライドの中央値は161.8mg/dLだった。

6ヵ月でLDL-C値が21.3％、hsCPRが21.5％減少

　治療開始から6ヵ月後に、LDL-C値は、bempedoic acid群ではベースラインの142.2mg/dLから108.2mg/dLへと34.0mg/dL（最小二乗平均[LSM]）低下し、プラセボ群では142.7mg/dLから138.6mg/dLへと3.8mg/dL（LSM）低下しており、プラセボ群と比較してbempedoic acid群は30.2mg/dL（LSM）（21.3％）低かった。

　また、高感度C反応性蛋白（hsCRP）は、bempedoic acid群ではベースラインの2.39mg/Lから6ヵ月後には1.75mg/Lへと0.34mg/L（LSM）低下し、プラセボ群では2.44mg/Lから2.52mg/Lへと0.01mg/L（LSM）増加しており、プラセボ群と比較してbempedoic acid群は0.56mg/L（LSM）（21.5％）低かった。

　フォローアップ期間中央値39.9ヵ月の時点で、主要エンドポイント（4項目MACE）の発生率は、プラセボ群が7.6％（161イベント）であったのに対し、bempedoic acid群は5.3％（111イベント）と有意に低かった（補正後ハザード比[HR]：0.70、95％信頼区間[CI]：0.55～0.89、p＝0.002）。

　副次エンドポイントである3項目MACE（心血管死、非致死的心筋梗塞、非致死的脳卒中）の発生率は、bempedoic acid群が良好であった（bempedoic acid群4.0％ vs.プラセボ群6.4％、HR：0.64［95％CI：0.48～0.84］、p＜0.001）。また、致死的または非致死的心筋梗塞（1.4％ vs.2.2％、HR：0.61［95％CI：0.39～0.98］）、心血管死（1.8％ vs.3.1％、0.61［0.41～0.92］）、全死因死亡（3.6％ vs.5.2％、0.73［0.54～0.98］）の発生率も、bempedoic acid群で優れた。

　一方、致死的または非致死的脳卒中（bempedoic acid群1.3％ vs.プラセボ群1.8％、HR：0.76［95％CI：0.46～1.26］）と、冠動脈血行再建（2.4％ vs.3.2％、0.71［0.49～1.03］）の頻度には両群間に差を認めなかった。

　重篤な有害事象（bempedoic acid群19.9％ vs.プラセボ群20.8％）や投与中止をもたらした有害事象（9.9％ vs.9.9％）の頻度は両群間で同程度であった。肝酵素上昇（4.5％ vs.2.6％）や腎臓の有害事象（10.3％ vs.8.1％）はbempedoic acid群で多かった。また、高尿酸血症（12.1％ vs.6.3％）、痛風（2.6％ vs.2.0％）、胆石症（2.5％ vs.1.1％）もbempedoic acid群で高頻度だった。

　著者は、「この研究は大規模臨床試験のサブグループのアウトカムを報告したものであり、今回の結果は有益性の決定的なエビデンスというより、仮説を生成するものとして解釈すべきである」としている。

（医学ライター　菅野 守）