糖尿病網膜症、アフリベルセプトの早期投与で長期の視力改善は？／JAMA

　中心窩を含む糖尿病黄斑浮腫（CI-DME）を伴わない非増殖糖尿病網膜症（NPDR）患者において、アフリベルセプトを予防投与し視力を脅かす合併症が生じた場合にアフリベルセプトによる治療を開始しても、予防投与なし（シャム投与）で同合併症発生時に治療を開始した場合と比較し、4年後に増殖糖尿病網膜症（PDR）またはCI-DMEの発生率は有意に低下したが視力の改善は認められなかった。米国・インディアナ大学のRaj K. Maturi氏らが、米国およびカナダの64施設で実施した無作為化比較試験「DRCR Retina Network Protocol W試験」の結果を報告した。本試験では、少なくとも2年間は糖尿病による視力を脅かす合併症の発生を抑制できることが示されていたが、早期投与が長期的な視力改善につながるかどうかは不明であった。著者は、「本試験で用いられた予防戦略としてのアフリベルセプトは、CI-DMEを伴わないNPDR患者には通常不要だろう」とまとめている。JAMA誌2023年2月7日号掲載の報告。

中等度～重度の増殖糖尿病網膜症399眼、アフリベルセプト予防投与vs.シャム

　研究グループは、1型または2型糖尿病を有する成人で、CI-DMEを伴わない中等度～重度のNPDR（糖尿病網膜症重症度尺度［DRSS］レベル43～53）を少なくとも1眼有し、最高矯正視力が79文字以上（スネレン換算20/25以上）の患者を対象に試験を実施した。

　患者をアフリベルセプト（2.0mg硝子体内投与）群またはシャム群に1対1の割合に無作為に割り付け、ベースライン、1、2および4ヵ月目、その後2年目までは4ヵ月ごとに投与。3～4年目は、軽度以下のNPDR（DRSSレベル≦35）と判定された場合に4ヵ月ごとの予防投与を延期できることとし、視力低下（1回の診察で10文字以上、または連続した2回の診察で5文字以上）を伴う高リスクPDR（DRSSレベル≧71）またはCI-DMEが生じた場合には、両群ともDRCR Retina Networkのアルゴリズムに従ってアフリベルセプトによる治療を開始することとした（PDRはプロトコルS、CI-DMEはプロトコルT）。

　主要アウトカムは、視力低下を伴うPDRまたはCI-DMEの発生、およびベースラインから4年後までの最高矯正視力（ETDRS文字数）の平均変化量とした。

　2016年1月～2018年3月に計399眼（328例）が登録され、最終追跡調査日は2022年5月11日であった。患者背景は、平均年齢56歳、女性が42.4％、アジア人5％、黒人15％、ヒスパニック系32％、白人45％であった。

PDR/CI-DMEの4年累積発生率は有意に低下も、4年後の視力は両群で差はなし

　視力低下を伴うPDRまたはCI-DMEの4年累積発生率（Kaplan-Meier法による推定）は、アフリベルセプト群33.9％、シャム群56.9％であった（補正後ハザード比[HR]：0.40、97.5％信頼区間[CI]：0.28～0.57、p＜0.001）。

　ベースラインから4年後までの最高矯正視力の平均変化量（±SD）は、アフリベルセプト群－2.7±6.5文字、シャム群－2.4±5.8文字であった（補正後群間平均差：－0.5文字、97.5％CI：－2.3～1.3、p＝0.52）。

　Antiplatelet Trialists' Collaborationによる心血管/脳血管イベントの発生率は、アフリベルセプト群の両眼被験者で9.9％（71例中7例）、片眼被験者で10.9％（129例中14例）、シャム群の片眼被験者で7.8％（128例中10例）であった。

（ケアネット）